Семейная энциклопедия здоровья

Клиническая картина

Признаки: ложные позывы на мочеиспускание, сильная боль и чувство переполнения в области мочевого пузыря.

Определение

Это результат задержки ротации и перемещения почки из таза в поясничную область в период эмбрионального развития. Дистопированная почка имеет дольчатое строение, малоподвижна, сосуды короткие.

Различают дистопию грудную, поясничную, подвздошную, тазовую и перекрестную.

Клиническая картина

Симптомы: тупая боль при физической нагрузке соответственно локализации дистопированной почки, нарушение пассажа мочи приводит к развитию гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза.

Диагностика

Диагностика основывается на данных ангиографии почки, экскреторной урографии, сканирования, ультразвукового исследования. Дифференциальная диагностика с опухолью почки, нефроптозом, опухолями кишечника.

Лечение

При неосложненной дистопии лечения не требуется, хирургические операции применяются при гидронефрозе, мочекаменной болезни, опухолях.

Прогноз зависит от осложнений (пиелонефрит, гидронефроз, вазоренальная гипертония, новообразования).

Определение

Диурез – объем мочи, образуемый за определенное время. В нефрологии обычно пользуются измерением суточного диуреза – объемом мочи, выделенным за 24 ч, и минутным диурезом, величину которого используют для исследования функции почек методом клиренса.

У здорового взрослого человека суточное выделение мочи составляет 67–75 % от количества выпитой жидкости. Минимальный объем мочи, необходимый для выделения почкой всех продуктов метаболизма, составляет 500 мл, поэтому объем потребления жидкости не должен быть менее 800 мл/сут. В условиях стандартного водного режима (потребление 1,5–2 л жидкости) величина суточного диуреза составляет 800—1500 мл, что соответствует минутному диурезу 0,55—1 мл.

При патологических состояниях количество выделенной мочи может значительно меняться. Различают полиурию – суточный диурез превышает 3000 мл на фоне обычного водного режима, олигоурию – выделение менее 400–500 мл мочи в сутки; анурию – выделение менее 200 мл мочи в сутки. Различают диурез дневной и ночной. У здорового человека отношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1 или 4:1. При заболеваниях это соотношение меняется в сторону ночного диуреза, т. е. никтурии.

В зависимости от количества выделенных осмотически активных веществ и объема мочи различают осмотический диурез (большой объем мочи с высокой концентрацией осмотически активных веществ), антидиурез (малый объем мочи с высокой концентрацией осмотически активных веществ), водный диурез (большой объем мочи с очень низкой экскрецией осмотических веществ).

Определение

Это выделение гипоосмолярной мочи. При водном диурезе блокировано выделение антидиуретического гормона, дистальные канальца и собирательные трубочки непроницаемы для воды, осмолярность интерстиция почки невелика. Отношение концентрации осмотически активных веществ в моче к концентрации их в крови менее 1. У здоровых людей водный диурез следует за потреблением большого количества жидкости, отмечается при переходе от обычной двигательной активности к строгому постельному режиму, к состоянию невесомости, развивается при истинном и почечном несахарном диабете, гипокалиемии, гиперкальциемии, хроническом алкоголизме, при первичной, психогенной или постэнцефалической полидипсии. В нефрологической практике у больных в фазу схождения отеков, в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, при острой почечной недостаточности.

Определение

Это выделение большого объема мочи в результате повышенной экскреции осмотически активных веществ, развивается в результате чрезмерной загрузки проксимального отдела нефрона осмотически активными веществами эндогенного (глюкоза, мочевина) или экзогенного происхождения (маннит, сахара). Присутствие в просвете проксимальных канальцев эндогенных осмотически активных веществ в концентрациях, превышающих максимальную способность к их реабсорбции, или экзогенных нереабсорбируемых осмотически активных веществ приводит к снижению проксимальной реабсорбции воды. В результате в петлю нефрона и дистальные канальцы поступает большой объем жидкости. Ускоренный ток жидкости через нефрон препятствует созданию высокого осмотического градиента интерстиция, в результате чего снижается реабсорбция воды в собирательных трубочках и выделяется большой объем жидкости с высоким содержанием осмотически активных веществ в ней. Концентрация натрия в моче находится в пределах 50–70 ммоль/л. Осмотический диурез развивается при сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, после применения осмотических диуретиков.

Определение

Это воспаление семявыносящих протоков, наблюдается при эпидидемите, простатите и везикулите.

Этиология и патогенез

Причины: грамположительная и грамотрицательная микробная флора, вегетирующая в мочеиспускательном канале.

Клиническая картина

Признаки: боль в паху, по ходу семенного канатика, в крестце. Семенной канатик утолщен, при пальпации болезненный.

Лечение

Лечение консервативное: антибактериальные средства и тепловые процедуры. Прогноз благоприятный.

Определение

Добавочная почка располагается ниже нормальной, имеет собственное кровообращение и мочеточник.

Симптомы – боль, дизурические расстройства, изменения в анализах мочи при развитии в такой почке пиелонефрита, гидронефроза или мочекаменной болезни. При пальпации в подвздошной области определяется опухолевидное образование.

При рентгенологическом исследовании выявляется добавочная почечная артерия, лоханка и мочеточник.

Лечение

Нормально функционирующая добавочная почка лечения не требует, показания к оперативному вмешательству: гидронефроз, опухоль, мочекаменная болезнь, эктопия устья мочеточника добавочной почки.

З

Определение

Это внезапно появившаяся невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, сопровождающаяся мучительными резкими и бесплодными позывами на мочеиспускание, сильными болями внизу живота. Часто боли распространяются по всему животу, рефлекторно возникает парез кишечника, вздутие живота, могут появиться симптомы раздражения брюшины.

Этиология и патогенез

Причиной острой задержки мочи чаще всего служит механическое препятствие по ходу мочеиспускательного канала. У женщин она развивается крайне редко в связи с малой длиной и шириной уретры. У мужчин она чаще всего развивается на основе аденомы предстательной железы и вызывается ее отеком вследствие венозного стаза, который может быть спровоцирован алкоголем или острой пищей, запорами, сидячим образом жизни. Реже причиной острой задержки мочи может быть рак предстательной железы, острый простатит, повреждение мочеиспускательного канала, закупорка его камнем, стриктура мочеиспускательного канала. У мальчиков острая задержка мочеиспускания вызывается чаще всего камнем или инородным телом мочевого пузыря, резко выраженным фимозом, острым циститом (ребенок не может помочиться из-за сильных болей при мочеиспускании).

Распознавание острой задержки мочеиспускания обычно несложно. Если больной худой, то при осмотре внизу живота видно округлое выбухание. Пальпация его резко болезненна и вызывает позыв на мочеиспускание. Перкуссия нижних отделов живота выявляет притупление перкуторного звука. Окончательно диагноз подтверждается при катетеризации мочевого пузыря.

Лечение

Лечение заключается в опорожнении мочевого пузыря при его катетеризации, если при острой задержке мочеиспускания попытки катетеризации мочевого пузыря не эффективны, то производят надлобковую пункцию мочевого пузыря.

И

Определение

Это состояние, при котором максимальная осмотическая концентрация мочи становится равной осмотической концентрации плазмы крови, свидетельствует о полном прекращении функции осмотического концентрирования почек. Максимальная осмотическая концентрация мочи при изостенурии составляет 270–330 ммоль/л, а максимальная относительная плотность мочи – 1010–1012 ммоль/л.

Определение

Встречаются сравнительно нередко, чаще у женщин. Инородные тела самые разнообразные: головные шпильки, карандаши, термометры, марлевые тампоны, наконечники резиновые, эластические катетеры.

Этиология и патогенез

Причины попадания инородных тел в мочевой пузырь:

– введение инородного тела самим больным в результате шалости, с целью мастурбации, вследствие психического заболевания;

– случайное попадание инородного тела в мочевой пузырь в результате технических ошибок при инструментальных манипуляциях;

– попадание инородного тела в мочевой пузырь при огнестрельном ранении;

– миграция инородного тела в мочевой пузырь из соседних органов или тканей в результате гнойно-некротического процесса в них. Наиболее частый путь – по уретре, обычно при мастурбации у женщин.

Клиническая картина

Клинические проявления инородных тел мочевого пузыря зависят от их величины и формы. Инородные тела наименьших размеров могут выделяться наружу при мочеиспускании. Длинные, неправильной формы, особенно остроконечные инородные тела (термометры, карандаши, кусочки стекла) иногда проявляются резко выраженной дизурией, нередко гематурией. В дальнейшем присоединяется инфекция мочевого пузыря. Воспалительный процесс протекает по типу шеечного цистита. Недержание мочи может наблюдаться в тех случаях, когда инородное тело одной своей частью располагается в мочевом пузыре, а другой – в задней части мочеиспускательного канала.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза, цистоскопии, рентгенологического исследования. Но дети могут скрывать факт мастурбации. Женщины, пытавшиеся произвести внебольничный аборт, не указывают на возможность такого вмешательства. Цистоскопия вносит полную ясность в диагноз, кроме случаев полной инкрустации солями инородного тела, которое в таких случаях выглядит как камень мочевого пузыря. При расположении инородного тела в стенке мочевого пузыря под слизистой оболочкой (непроникающее ранение мочевого пузыря), при намечающейся перфорации паравезикального абсцесса выявляется буллезный отек и гиперемия. Обзорная рентгенография выявляет инородное тело мочевого пузыря в случае его рентгеноконтрастности. В таком случае диагноз может быть подтвержден цистографией, выявляющей дефект наполнения в мочевом пузыре.

Лечение

Инородное тело мочевого пузыря подлежит удалению эндовезикальным или оперативным путем. Эндовезикальное удаление инородных тел следует считать методом выбора, хотя возможна неудача. Во всех случаях наличия в мочевом пузыре инородных тел остроконечной или неправильной формы, стеклянных или небольших размеров извлечение их эндоскопическим путем противопоказано, производят высокое сечение мочевого пузыря. Прогноз благоприятный.

Определение

Встречаются почти исключительно у мужчин.

Этиология и патогенез

Инородные тела чаще попадают в мочеиспускательный канал через его наружное отверстие, реже из мочевого пузыря (иголки, булавки, металлические осколки, костные секвестры). Через наружное отверстие инородные тела вводят в уретру из озорства, в состоянии алкогольного опьянения или для мастурбации. Вводят камешки, горошины, шпильки, иголки, булавки, карандаши, восковые свечи, куски проволоки, термометры. Извлечь их обратно больному, как правило, не удается. Реже инородные тела могут быть оставлены после манипуляций, проводимых с лечебной целью: катетеры, эластичные бужи, проводники.

Клиническая картина

Инородное тело в момент попадания его в уретру чаще всего вызывает боль. Болевой симптом отсутствует при инородном теле небольшой величины, с гладкой поверхностью и правильной формы. Длительное нахождение инородного тела в мочеиспускательном канале приводит к уретриту, что вызывает постоянные колющие боли, а также боли, появляющиеся в момент мочеиспускания и эрекции. Через несколько дней наступает затрудненное мочеиспускание, обусловленное отеком слизистой оболочки (моча выделяется тонкой струей, иногда по каплям, вплоть до полной задержки мочеиспускания). Изредка наблюдается обильная уретроррагия, чаще выявляется незначительное выделение крови из мочеиспускательного канала. В дальнейшем в результате присоединения воспалительного процесса появляются обильные кровянисто-гнойные выделения из уретры. При длительном нахождении инородного тела отек слизистой оболочки распространяется по всему мочеиспускательному каналу и может привести к флегмоне, мочевой инфильтрации, абсцессу, мочевому свищу.

Лечение

Удаление инородного тела из мочеиспускательного канала. Маленькие, круглые, мягкие инородные тела часто самопроизвольно выделяются из уретры со струей мочи. Для этого нужно как можно дольше воздержаться от мочеиспускания и затем помочиться, сильно натуживаясь, а во время акта мочеиспускания вначале зажать пальцами наружный отдел уретры с целью вызвать растяжение ее, а затем внезапно разжать его. При этом иногда инородное тело выделяется из уретры со струей мочи. Если инородное тело плотно охватывается стенками уретры и не выводится со струей мочи, врач пытается удалить его через наружное отверстие уретры, используя различные уретральные щипцы или другие инструменты. При безуспешности таких попыток приходится удалять инородное тело путем наружного сечения уретры над фиксированным между пальцами инородным телом. При отсутствии значительного воспалительного процесса рану ушивают наглухо, больной мочится самостоятельно 3–4 раза в день. При значительном гнойно-воспалительном процессе в мочеиспускательном канале производится эпицистостомия. Инородные тела почки попадают в почечную паренхиму или чашечно-лоханочную систему при проникающих слепых ранениях (пули, дробь, металлические осколки).

Попавшее в почку инородное тело первоначально проявляется гематурией, в дальнейшем инородное тело либо инкапсулируется, в таком случае клинические симптомы отсутствуют, либо вокруг него развивается воспалительный процесс и появляется пиурия.

Диагностика

В большинстве случаев на обзорных урограммах тени инородных тел почки бывают отчетливо видны. При наличии наружного гнойного свища можно произвести фистулографию. Для определения функционального состояния почки и определения локализации инородного тела показаны экскреторноая урография и радиоизотопные методы исследования. Лечение. Небольшие инкапсулированные инородные тела (дроби, мелкие осколки) при отсутствии клинических проявлений лечения не требуют. При наличии гнойного воспаления, гематурии, признаков нарушения функции почки и пассажа мочи показано оперативное лечение – удаление инородного тела. Если в результате травмы и последующих осложнений наступила гибель почечной паренхимы, то выполняется нефрэктомия. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Распознавание инородного тела мочеиспускательного канала не представляет затруднений. Оно легко определяется в висячей части уретры или на промежности при наружном прощупывании, а в перепончатой части – при исследовании через прямую кишку. Большую помощь в распознавании могут оказать обзорная рентгенография и уретрография.

Определение

Это воспалительное, чаще иммуновоспалительное поражение почек, протекающее с преимущественным поражением канальцев и межуточной ткани почек.

Этиология и патогенез

Может возникнуть при приеме лекарственных препаратов (чаще антибиотиков, реже сульфаниламидов, диуретиков), воздействии вирусов, бактерий, иммунных нарушениях. В основе патологии – лимфогистиоцитарная инфильтрация межуточной ткани почек после повреждения базальной мембраны канальцев с образованием иммунных комплексов и аутоантител к белкам базальной мембраны. Воспаление и отек межуточной ткани мозгового слоя почек приводят к механическому сдавлению сосудов, канальцев, снижают почечный кровоток, повышают внутриканальцевое давление, что приводит к олигоурии.

Симптомы: острое начало, лихорадка, гипостенурия, полиурия, часто гематурия, острая почечная недостаточность, иногда боли в пояснице. Первым клиническим признаком острого лекарственного интерстициального нефрита является повторное повышение температуры тела, иногда в сочетании с кожными высыпаниями, эозинофилией. Характерна гематурия, протеинурия обычно умеренная, олигоурия редко.

Острые вирусные интерстициальные нефриты наиболее часто наблюдаются при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

Клиническая картина

Клиническая картина бактериальных интерстициальных нефритов соответствует таковой при остром пиелонефрите; паразитарные интерстициальные нефриты отмечаются при лептоспирозе; иммунные острые интерстициальные нефриты наблюдаются при остром отторжении трансплантата, редко при системной красной волчанке и криоглобулинемии; морфологически характеризуются отложением иммунных комплексов вдоль канальцевой базальной мембраны.

Диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с острым гломерулонефритом, почечнокаменной болезнью; при развитии острой почечной недостаточности необходимо исключить другие ее причины.

Хронические тубулоинтерстициальные нефриты связаны с бактериальной инфекцией, лекарственным воздействием, иммунными нарушениями. В ряде случаев причину установить невозможно.

Симптомы – постепенно прогрессирующие канальцевые расстройства, относительно быстро развиваются водно-электролитные нарушения (ацидоз, гиперкалиемия), нарушения концентрационной функции почек, по которым и устанавливается диагноз. Выраженная протеинурия, гипертония редки. Нефротический симптом обычно отсутствует, но по мере прогрессирования заболевания интерстициальный нефрит практически невозможно различить от гломерулонефрита. Среди лекарств, приводящих к развитию хронических интерстициальных нефритов, первое место занимают аналитические препараты – фенацетин, ацетилсалициловая кислота, анальгин. Анальгетический интерстициальный нефрит можно заподозрить у женщин старше 35–40 лет, страдающих депрессией, мигренью, язвенной болезнью желудка. Характерно сочетание стойкой асептической лейкоцитури с эпизодами почечной колики с макрогематурией при отсутствии нефролитиаза, полиурия, уменьшение размеров почек, анемия, не соответствующая степени хронической почечной недостаточности.

К ятрогенным интерстициальным хроническим нефритам относится также лучевой нефрит.

Хронический интерстициальный нефрит развивается при некоторых заболеваниях с четким иммунным патогенезом (системная красная волчанка, хронический активный гепатит).

Дифференциальный диагноз хронических интерстициальных нефритов проводят с хроническим гломерулонефритом, почечнокаменной болезнью, опухолью и туберкулезом почек. В диагностике помогает анамнез, изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия при умеренной протеинурии), данные функциональных исследований почек (преобладание канальцевых нарушений над клубочковыми), анемия, не соответствующая степени почечной недостаточности, характерные для интерстициального нефрита.

Бактериальная инфекция может наслаиваться на абактериальный интерстициальный нефрит, что следует помнить при постановке диагноза бактериального пиелонефрита.

Лечение

Лечение этиологическое: при бактериальном поражении борьба с инфекцией. При лекарственных поражениях – прекращение приема медикаментов, обильное питье, диета, обогащенная витаминами. При отсутствии эффекта применяют глюкокортикоиды, при лстрой почечной недостаточности проводят гемодиализ, диуретики противопоказаны. Рекомендуется обильное питье, следует избегать чрезмерного употребления анальгетиков.

Определение

Это состояние недостаточности кровообращения, которое обусловлено внезапным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм больного.

Этиология и патогенез

Развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин. Бактериемическому шоку предшествует возникновение гнойного очага в мочевых или половых органах (пиелонефрит, простатит), чаще в среднем или преклонном возрасте, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм (сахарный диабет, сердечно-легочная, печеночная, почечная недостаточность). В результате лоханочно-почечных рефлюксов огромное количество микроорганизмов и микробного эндотоксина попадает в кровь. Воздействие эндотоксина на сосудистую стенку и организм больного приводит к шоку с гиповолемией, снижением артериального давления, тяжелой интоксикацией, часто сопровождающейся острой почечной недостаточностью.

Клиническая картина

Признаки: потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, падение артериального давления. Больной бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое, циркулирующая кровь сгущена, выявляется гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперазотемия. Выделяют стадии в течении бактериемического шока у урологических больных: ранняя (продромальная), развитая и необратимая.

Первая стадия наблюдается в первые сутки после провоцирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением состояния (озноб, повышение температуры тела, умеренное снижение артериального давления).

Вторая стадия наступает в первые часы либо в течение первых суток и характеризуется коллапсом, ознобом, повышением температуры, резким ухудшением состояния. Для третьей стадии характерна тяжелая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, не поддающаяся коррекции лекарственными препаратами. Летальность от бактериемического шока достигает 40–50 %.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, данных лабораторных исследований (повышение количества лейкоцитов крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение гематокрита, малое количество тромбоцитов, повышение количества эритроцитов и гемоглобина). О прогрессировании шока свидетельствует гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, гиперазотемия. Производится посев крови и мочи.

Лечение

Лечение должно быть интенсивным, необходима массивная антибактериальная терапия, а при закрытом очаге воспаления – экстренное его дренирование хирургическим путем. При остром пиелонефрите и окклюзии мочеточника следует срочно произвести катетеризацию мочеточника; если провести катетер выше препятствия невозможно, то показана срочная декапсуляция почки, нефростомия. Инфузионная терапия включает переливание плазмы, плазмозамещающих жидкостей, назначаются вазопрессоры, кортикостероиды, корригируется кислотно-щелочной и электролитный баланс.

Профилактика. Своевременное начало лечения гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов, экстренное дренирование замкнутых гнойных очагов, правильное ведение послеоперационного периода.

Прогноз относительно благоприятен только в случае применения необходимых мер в ранней стадии бактериемического шока, при других исследованиях прогноз чаще плохой.

Определение

Это полная невозможность произвольного опорожнения переполненного мочевого пузыря при самопроизвольном выделении мочи по каплям.

К

Определение

Это воспаление пещеристых тел полового члена.

Этиология и патогенез

Инфекция может проникать в кавернозные тела извне, через кожные покровы полового члена, или из мочеиспускательного канала при его воспалении, или гематогенным путем из отдаленных очагов воспаления, встречается относительно редко. Может быть острым или хроническим.

Клиническая картина

Развивается внезапно и быстро, сопровождается высокой температурой тела, болями в половом члене, болезненными, длительными эрекциями, при которых половой член искривлен, так как процесс чаще развивается с одной стороны. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат в кавернозном теле, иногда с участком флюктуации.

Хронический кавернит может быть исходом острого или развиваться постепенно, при этом в толще кавернозных тел появляются и увеличиваются очаги уплотнения, в результате чего происходит деформация полового члена при эрекции и половая функция делается невозможной.

Диагностика

Диагностика при остром каверните сравнительно проста. Хронический кавернит необходимо дифференцировать с саркомой кавернозных тел, которая отличается более быстрым ростом, отсутствием воспалительных явлений, с гуммами полового члена, которые менее плотные по консистенции, округлы и дают положительную реакцию Вассермана, с фибропластической индурацией полового члена, при которой уплотнения располагаются по периферии кавернозных тел, имеют форму пластинки и хрящевую консистенцию, туберкулезом.

Лечение

При остром каверните – массивная антибактериальная терапия, местно – вначале холод, затем тепло, при признаках нагноения – вскрытие абсцесса, при хроническом каверните применяют антибиотики и химиопрепараты, рассасывающее лечение (экстракт алоэ, стекловидное тело), физиотерапию (диатермия, грязевые аппликации).

Прогноз не всегда благоприятный в отношении выздоровления, так как рубцы, оставшиеся на месте воспалительных очагов в кавернозных телах, нарушают эрекцию.

Камни мочевого пузыря бывают первичными, но чаще спускаются из почки. В мочевом пузыре камни растут, значительно увеличиваясь в размерах. Камни мочевого пузыря бывают множественные или одиночные, по составу чаще смешанные.

Клиническая картина

Признаки: боль и дизурические расстройства; боль острая, особенно в момент ущемления камня в шейке мочевого пузыря. Больной испытывает необходимость опорожнить мочевой пузырь, но не может. После ликвидации ущемления камня отмечается терминальная гематурия. Тупая боль в области мочевого пузыря бывает при движениях, особенно вечером.

Дизурические расстройства отмечаются в течение всего дня. При небольших подвижных камнях струя мочи прерывается, возобновляясь при изменении положения тела. Заклинивание камня в шейке мочевого пузыря сопровождается недержанием или задержкой мочи. Гематурия наблюдается в течение дня и вечером. В утренней порции мочи количество эритроцитов резко уменьшается. Камни мочевого пузыря всегда осложняются циститом, который плохо поддается лечению при нарушении опорожнения мочевого пузыря.

Диагностика

Диагностика основывается на анализе жалоб, результатах обзорной рентгенографии мочевых органов, цистоскопии.

Определение

Камни попадают в мочеиспускательный канал, по разным причинам вызывая острую боль при мочеиспускании.

Клиническая картина

Признаки – затрудненное прерывистое мочеиспускание, недержание мочи, боль в промежности, малого таза, гематурия, пиурия.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерных симптомов, данных осмотра, пальпации камня в мочеиспускательном канале. Величину камня определяют по обзорному снимку.