Справочник по травматологии и ортопедии

      Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.
      Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.
 

Открытые внутрисуставные переломы

      При открытых внутрисуставных переломах первичная хирургическая обработка состоит в тщательном иссечении краев раны; рану, если нужно, расширяют, при этом отношение к сосудистым и нервным стволам должно быть самое бережное. Костные отломки удаляют только в том случае, если они очень мелкие, не связаны надкостницей с мягкими тканями и совершенно свободно располагаются в рапе. При своевременно и достаточно методично произведенной операции рану зашивают наглухо. При этом хирург, руководствуясь также рентгеноснимками, решает основную задачу лечения-сохранение конечности и восстановление функции сустава. Тяжесть повреждения позволяет уже при хирургической обработке наметить направление последующего лечения - добиваться анкилоза или же подвижности в суставе.
      Достижения современной хирургии, успехи антибактериальной терапии дают возможность хирургу завершать лечение открытых повреждений суставов в большинстве случаев не анкилозом, а подвижностью.
      После необходимого срока иммобилизации гипсовой повязкой, который зависит от вида повреждения и течения раневого процесса, при благоприятном течении раны накладывают постоянное вытяжение или шарнирно-дистракционный аппарат, начинают постепенно усложняемую лечебную гимнастику.
      При открытых внутрисуставных переломах без наличия загрязнения, когда потребность в резекции суставного конца отпадает, а опасность развития инфекционного процесса невелика, можно сразу же после хирургической обработки применять клеевое или скелетное вытяжение, как при закрытых переломах, добиваясь последующим лечением восстановления функции сустава.
      Произведя первичную обработку раны при открытых переломах суставных концов трубчатых костей и наложив швы на капсулу и кожу, необходимо в первые дни особенно тщательно следить за общим состоянием больного и за местной реакцией вокруг раны и самого сустава.
      Предупреждение осложнений при свежих открытых внутрисуставных переломах заключается в местном и общем применении антибиотиков, а также противостолбнячной и противогангренозной сывороток. Введение при каждом открытом повреждении сустава противостолбнячной сыворотки в дозе 1500-3000 ЕД обязательно. Противогангренозную сыворотку применяют в зависимости от характера повреждения. Обычно ее вводят в тех случаях, когда имеется обширное размозжение мягких тканей и рана сильно загрязнена.
      Действие антибиотиков является вспомогательным и не может заменить хирургического лечения.
      Подъем температуры, сухость языка, отечность и напряжение и области сустава, выпот, а особенно появление красноты в области сустава или в окружности раны, должны служить поводом к тому, чтобы при нарастающих явлениях широко раскрыть рану, дренировать ее, промывать полость сустава раствором антибиотиков, антисептиками.
      При нагноении раны иммобилизация конечности должна быть совершенной и длительной.
      Все больные с открытыми переломами в области суставных концов, а также с ранениями мягких тканей сустава подлежат лечению в стационаре.
      При лечении больных с открытыми повреждениями суставов особенно следует обратить снимание и приложить максимум усилий к восстановлению функции сустава и всей конечности. Совершенно неправы тс врачи, которые после заживления раны считают свою миссию законченной и выписывают больных, прекращая за ними наблюдение. Добиться заживления раны - это только первая, хотя и важнейшая, задача. Конечной целью лечения должно быть максимально возможное восстановление функции сустава и работоспособности больного.
      В связи с этим методику постоянного вытяжения, лечебную физкультуру, физиотерапию и другие методы следует широко применять не только при лечении закрытых, но и открытых повреждений суставов.
 

Открытые переломы

      Открытые переломы длинных трубчатых костей являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. В последние годы заметно возрос удельный вес и тяжесть открытых переломов.
      Открытыми принято считать переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей соединены между собой, то есть представляют единое целое. Различают первично открытыепереломы, когда рана мягких тканей и кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой. Вторично открытыепереломы возникают при непрямом механизме травмы и нарушение целости покровных тканей наступает сместившимися костными фрагментами - повреждение тканей происходит «изнутри». Первично открытые переломы в сравнении с вторично открытыми характеризуются более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением и, как правило, худшим результатом. Тяжесть открытого перелома определяется обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных образований.
       Классификация.Наибольшее распространение и признание получила классификация Каплана-Марковой. В зависимости от размеров раны различают переломы I, II, III типа. При переломе I типа размер раны мягких тканей до 2, 5 см, при переломе II типа - от 2,5 до 9 см и при переломе III типа-более 9 см. Характер повреждения мягких тканей обозначается буквами; А - раны колотые, резаные и рубленые; Б -раны ушибленные и В - раны размозженные. Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности отнесены к IV типу. Придерживаться классификации открытых переломов необходимо, так как она довольно точно определяет тяжесть открытого перелома, особенности хирургической тактики и позволяет проводить сравнительную оценку результатов лечения.
       Лечение.Лечение открытого перелома включает в себя мероприятия по превращению открытого перелома в закрытый, что достигается проведением хирургического туалета раны и операцией первичной хирургической обработки.
       Хирургический туалет раныпроводят при небольших ее размерах (до 2, 5 см) и отсутствии размозжения мягких тканей. Кожу вокруг раны очищают от грязи: применяют мытье щетками с мылом, нашaтырем. Обезжиривание кожи достигают применением бензина, эфира или спирта. Затем кожные покровы обрабатывают спиртом и йодом. Рану обкладывают стерильным бельем. Производят обильное промывание рапы растворами антисептиков, а затем выполняют первичную хирургическую обработку.
       Первичная хирургическая обработка (ПХО)ран при открытых переломах является одним из важнейших этапов лечения. Кожу обрабатывают, как и при хирургическом туалете, рану обкладывают стерильным бельем. Осуществляют послойную ревизию раны для выяснения соответствия размеров кожной раны зоне повреждения мягких тканей. В случаях, если повреждение глубжележащих тканей больше по протяженности кожной раны, проводят увеличение размеров кожной раны - рассечение. Если этого не сделать, возникнут затруднения в проведении обработки а глубине раны, а, значит, пострадает качество ПХО, Затем проводят обильное промывание раны растворами антисептиков (фурацилин, риванол, перекись водорода). Наиболее рационально сочетать промывание раны с одновременным «вакуумированием» и последующим активным ее дренажем. Для этой цели применяют электроотсос, которым отсасывают не только промывную жидкость, но и убирают сгустки крови, свободно лежащие посторонние предметы, мелкие костные отломки и поврежденные отторгнутые ткани. Применение электроотсоса позволяет провести механическое очищение раны в глубине, освободить «карманы». Обильное промывание раны, кроме того, позволяет до некоторой степени отдифференцировать поврежденные ткани, которые от длительного контакта с промывной жидкостью изменяют внешний вид. По окончании промывания раны производят смену белья. Затем приступают к иссечению поврежденных тканей с поверхности в глубину раны.
       Кожные края раны при открытых переломах иссекают крайне экономно - буквально в несколько миллиметров, а при резаных и рваных ранах их можно не иссекать. В то же время следует обратить внимание на жизнеспособность кожных лоскутов, особенно при их отрывах и отслойках. Жизнеспособным является лоскут с сохраненным кровоснабжением. Определение границы кровоснабжения осуществляют путем нанесения уколов толстой иглой от края лоскута к его основанию. Граница появления кровотечения может служить критерием достаточного кровоснабжения лоскута. Аваскулярная часть лоскута должна быть иссечена, В последующем ее расщепляют на дерматоме и используют для закрытия раны.
       Подкожную поврежденную клетчатк у иссекают радикально. При этом не следует забывать, что она является местом прохождения сосудов, питающих кожу. Поврежденная фасция подлежит полному иссечению. Кроме того, необходимо провести ее рассечение по длине за пределы повреждения, то есть осуществить профилактическую фасциотомию. Опасность появления «мышечных грыж» явно преувеличена.
       Мышечная ткань . Оставление в ране поврежденных мышц наиболее опасно. Поэтому радикальное иссечение поврежденных мышц во многом определяет успех операции. Критерием жизнеспособности их - розовый цвет, фибриллярные сокращения при дотрагивании, сохранение в них капиллярного кровоснабжения; иссечение мышц проводят до его появления.
       Костная ткань. Механическую очистку костной ткани от загрязнения проводят обильным промыванием. Недопустима резекция концов костных фрагментов из-за их загрязнения. Мелкие костные отломки (менее 0, 5 см2), лежащие свободно, можно удалить. Крупные отломки удалять нецелесообразно, так как это приведет к костному дефекту, а значит и нарушению процессов регенерации.
      По окончании иссечения поврежденных тканей осуществляют тщательный гемостаз и рану повторно промывают растворами антисептиков с применением «вакуумирования».
      Можно ли рану открытого перелома зашивать наглухо? Глухой шов раны желателен, но не всегда возможен. В случаях, когда ПХО проведена не радикально, рану следует оставить открытой, то есть рыхло ее дренировать. Но необходимо костную рану покрыть хорошо кровоснабжаемыми тканями (лучше мышцами), Вопросы мышечной и кожной пластики при ПХО открытых переломов (как, впрочем, и больших глубоких ран) имеют первостепенное значение. Нельзя во время операции ПХО оставлять полости в рапе. Методом сближения краев раны, но 6c: i натяжения, а чаще путем местной мышечной пластики за счет перемещения мышечных массивов и подкожной жировой клетчатки в глубине раны нужно прикрыть кость и, по возможности, заполнить просвет раны мягкими тканями,
      Кожную пластику нужно производить во всех случаях, когда 6oi натяжения края раны сблизить невозможно. Для этого используют приемы местной кожной пластики встречными лоскутами, надсекают кожу вдоль краев раны для уменьшения ее напряжения, применяют свободную и несвободную кожную аутопластику, добиваясь полного закрытия операционной раны без натяжения.
      Очень важно помнить об обязательном бактериологическом исследовании тканей при открытых переломах до и после ПХО. Нерадикальность хирургической обработки может быть обусловлена тяжелым общим состоянием больного, когда у хирурга ограничено время для оперативного вмешательства, или особенностями повреждения.
      Если ПХО проведена радикально - рану ушивают наглухо. Однако ее глухой шов отличается от такового после планетой операции, Он должен быть более редким. Фасцию не следует ушивать. Рану дренируют поэтапно, дренажи должны быть активными.
       Выбор метода лечения открытого перелома.При лечении открытых переломов применяют те же методы, что и при лечении закрытых: иммобилизационный, экстензионный и оперативный. Однако применение каждого из них требует учета локализации, тяжести и протяженности повреждения мягких тканей, кости, нервно-сосудистых образований.
       Иммобилизационный метод лечения показан при поперечной, поперечно-зубчатой плоскости излома. В процессе ПХО производят репозицию отломков и по окончании операции накладывают гипсовую повязку. Если сопоставление отломков и их удержание неустойчивое или есть опасность вторичного смещения в процессе гипсования, целесообразно прибегать к применению диафиксации спицами Киршнера. Чаще всего иммобилизационный метод применяют на уровне голени и плеча. На сегментах бедра и предплечья он не обеспечивает удержания фрагментов. Гипсовую повязку после операции ПХО можно применить и при отсутствии сопоставления отломков как метод временной иммобилизации (необходимость транспортировки больного, двигательное возбуждение).
       Экстензионный метод лечения применяют при переломах с большой плоскостью излома (косые, многооскольчатые). Следует помнить, что величина грузов при открытых переломах должна быть меньшей в 1,5-2 раза, чем при закрытых, так как значительная травма мышечной ткани уменьшает мышечную ретракцию.
      Метод постоянного вытяжения может быть применен как этап в лечении открытого перелома (например, при переломах голени) до образования первичной костной спайки с последующим применением гипсовой иммобилизации и как окончательный метод - при переломах бедра, внутрисуставных переломах. Экстензионный метод может быть применен как временное мероприятие при подготовке больного к операции, при наличии определенных местных и общих условий. Главное местное условие - отсутствие раны по задней поверхности сегмента. Общие условия - активное участие больного в процессе лечения и возможность соблюдения им постельного режима.
      Экстензионный метод противопоказан при тяжелых размозжениях, когда невозможен глухой шов; при повреждении сосудисто-нервного пучка, когда проводилось его восстановление; при двигательном возбуждении больного, повреждениях позвоночника с нарушением функции спинного мозга.
       Оперативный метод лечения открытых переломов предусматривает первичную стабилизацию отломков как этап операции ПХО, или её проводят «отсроченном порядке по заживлении рапы мягких тканей. Оперативная стабилизация перелома может быть абсолютно показанным оперативным вмешательством и операцией, дающей лучшие результаты лечения в сравнении с другими методами. Первичная стабилизация открытого перелома абсолютно показана при повреждении сосудисто-нервного пучка при его восстановлении, реплантации конечности, тяжелых травмах конечностей, когда операция ПХО возможна при условии устойчивого остеосинтеза.
      Способов остеосинтеза много. Каждый из них имеет определенные преимущества в зависимости от условий местного и общего характера. Интрамедуллярный остеосинтез предпочтительнее при диафизарных переломах бедра и предплечья при поперечной плоскости излома. Остеосинтез с помощью винтов показан при переломах с косой и винтообразной плоскостью изломов па уровне диафиза и мета-эпифиза. В клинической практике для фиксации отломков широко применяют, особенно при переломах пястных, плюсневых костей и фаланг, при некоторых внутри- и околосуставных переломах, спицы Киршнера, спицы с упорными площадками. Экстракортикальные фиксаторы в виде компрессионных пластин применяют на плече. Аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции (Гудушаури, Илизарова, Сиваша, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.) показаны тогда, когда необходим обзор сегмента по всей окружности (циркулярные раны), когда необходимо проводить постепенную коррекцию длины конечности; при открытых переломах с дефектом мягких тканей или кости; при дефекте мягких тканей проводят фиксацию костей со смещением по длине, что позволяет ушить рану; при дефекте кости проводят стабилизацию сегмента аппаратом, а по заживлении раны осуществляют восполнение костного дефекта. Дистракционно-компрессионные аппараты, особенно при открытых переломах костей голени, позволяют обеспечить хорошую фиксацию отломков на весь период лечения осложненной нагноением раны.
       Антибактериальная терапия при открытых переломах.Применение антибактериальных препаратов осуществляют с лечебно-профилактическими целями. Существует несколько способов введения антибактериальных препаратов: местное обкалывание раны, внутри-костный путь введения, внутриартериальный, внутривенный и внутримышечный. Местную инфильтрацию антибиотиками тканей вокруг раны применяют как однократный прием в случаях, когда операция ПХО задерживается по сроку при незначительных разрушениях тканей и небольших ранах.
      Внутрикостный путь введения показан при обширных загрязненных ранах на уровне диафизов в момент проведения операции ПХО (метод Сызганова-Ткаченко) и ближайшие дни после операции (5- 7 дней).
      Внутриартериальное введение антибиотиков покачано при обширных размозжениях тканей в активном раннем развитии воспалительного процесса. Антибиотики вводят путем пункции артерии или ее катетеризации.
      Внутривенный или внутримышечный путь введения предпочтителен при генерализации инфекции, так как обеспечивает распространение антибактериального препарата по всему телу. Оправданно также подведение антибиотиков через ирригаторы.
      В первые сутки после травмы показаны большие дозы (20- 40 млн. ЕД) пенициллина, ибо загрязнение ран происходит «уличными» штаммами микробов, обычно чувствительными к таким препаратам. В последующем антибактериальные препараты назначают с учетом результатов бактериального контроля. Если операцию ПХО откладывают на значительный срок, необходимо применять препараты, к которым чувствительна флора, высеваемая в отделении, так как обычно наступает вторичное инфицирование раны.
      В комплексе профилактических мероприятий против таких грозных осложнений при открытых переломах, как столбняк и анаэробная инфекция, важное место занимают противостолбнячная и противогангренозная сыворотки. Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка в этом комплексе всегда должна занимать ведущее место. Всем непривитым к столбняку пострадавшим при открытых переломах и ранах следует вводить подкожно противостолбнячную сыворотку (3000 ME взрослым и 1500 ME детям) и столбнячный анатоксин (I мл взрослым и 0, 5 мл детям). Повторно вводят анатоксин в дозе 0, 5 мл через 30-40 дней. Пострадавшим, привитым против действия столбняка, вводят только анатоксин (0, 5 мл).
      Профилактика анаэробной инфекции складывается из ПХО, раннего введения поливалентной противогангренозной сыворотки и ранней химиотерапии, включая антибиотики. Профилактическая доза сыворотки составляет 30000 ME, которую вводят внутримышечно предварительно разведенной в троекратном количестве физиологического раствора. Перед введением сыворотки определяют чувствительность пострадавшего к инородному белку внутрикожной пробой сыворотки, разведенной 1:1000.
 

Переломы костей верхней конечности

Переломы лопатки

      Обычно возникают от прямой травмы. Различают переломы тела лопатки, переломы шейки и суставного отростка, переломы верхнего или нижнего углов и переломы отростков лопатки - акромиального, клювовидного и ости. Чаще всего наблюдают переломы шейки лопатки.
       Клиника.При переломе тела и углов лопатки отмечается локальная боль и припухлость, функция верхнего плечевого пояса ограничена, движения рукой возможны в полном объеме, но болезненны. Поэтому часто ставят диагноз ушиба, сомнения должны быть разрешены рентгенографическим исследованием.
      При переломах акромиального, клювовидного отростков и гребня лопатки выражена припухлость в области перелома, гематома, при пальпации определяется боль и крепитация отломков. При переломе клювовидного отростка боль усиливается при попытке сгибания предплечья с преодолением сопротивления (прикрепление короткой головки двуглавой мышцы плеча).
      Перелом шейки лопатки сопровождается смещением дистального фрагмента книзу и кпереди вместе с проксимальным концом плечевой кости, что внешне имеет признаки вывиха.
      Переломы суставного отростка лопатки проявляются клиникой ушиба плечевого сустава, если нет существенного смещения фрагментов.
      Переломы лопатки часто сочетаются с переломами ребер. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании. При переломах клювовидного отростка и шейки лопатки обязательна рентгенограмма к аксиальной проекции.
       Лечение.При переломах тела лопатки, верхнего и нижнего углов, а также ости лопатки лечение состоит в обезболивании введением раствора анестетика и место перелома и иммобилизации конечности на клиновидной подушке в течение 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломах акромиального отростка, когда дистальный фрагмент смещается вместе с ключицей кверху, показано применение повязки типа «портупеи» (см. вывихи акромиального копии ключицы) или отводящей шины. Продолжительность иммобилизации - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
      При переломах клювовидного отростка осуществляют иммобилизацию конечности в положении умеренного сгибания в плечевом суставе и приведения плеча. Это положение приводит к расслаблению мышц, связанных с клювовидным отростком. Продолжительность иммобилизации- 3-4 нед, трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
      Если закрытое сопоставление клювовидного отростка не удается- показана открытая репозиция. Остеосинтез осуществляется трансоссальным швом, винтом или спицей.
      При переломах шейки и суставного отростка лопатки без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 4 нед. В последующем проводят восстановительную терапию, продолжительность нетрудоспособности 5-6 нед. При переломах со смешением - методом репозиции может быть применение системы постоянного скелетного вытяжения, что предпочтительнее, или проводится ручная репозиция и иммобилизация конечности на отводящей шине или торако-брахиальной повязкой. Продолжительность вытяжения или иммобилизации 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед, у лиц, занимающихся физическим трудом, срок восстановления трудоспособности равен 10-12 нед.
      При невправимых переломах суставного отростка лопатки, обусловливающих вывих плеча, показано оперативное лечение - открытое сопоставление отломков с фиксацией спицами, винтом.
 

Переломы ключицы

      Переломы ключицы являются довольно частым повреждением и встречаются как у новорожденных, так и у людей и зрелом возрасте. Чаще всего они встречаются в молодом возрасте. Переломы ключицы у новорожденных могут произойти как при применении ручного пособил в родах, так и без такового. У детей переломы ключицы чаще бывают поднадкостничными, у взрослых-со смещением. Чаще переломы ключицы локализуются в средней трети или на границе средней и дистальной трети. Переломы происходят в результате падения на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча или при непосредственной травме ключицы. Близость сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность его повреждения и той или иной степени, что требует обязательного обследования больного. Реже наблюдаются переломы акромиального конца ключицы, которые манифестируют вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении.
       Клиника.Переломы ключицы у новорожденных нередко диагностируют, когда появляется костная мозоль, хорошо заметная и пальпируемая. Поднадкостничные переломы у детей проявляются припухлостью, гематомой, болью, нарушением функции конечности. При переломах у взрослых заметна не только гематома и припухлость, но и деформация, обусловленная смещением отломков: надплечье укорачивается по ширине и опускается. При пальпации определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный - книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения.
       Лечениепереломов ключицы не является трудной задачей. Практически все переломы ключицы, леченные консервативно, срастаются. Сращение ключицы даже в положении смешения фрагментов не приводит к существенным функциональным нарушениям, а косметический изъян в виде деформации со временем уменьшается, особенно при переломах у детей и лиц молодого возраста.
      При переломах ключицы у новорожденных осуществляют иммобилизацию прибинтовыванием ручки к туловищу на 5-7 дней. У детей иммобилизация достигается фиксацией конечности на клиновидной подушке при поднадкостничном переломе без смещения. При переломах со смещением у детей и взрослых сопоставление отломков осуществляют путем разведения и приподнимания надплечий, удерживаемой в этом положении 8-образной бинтовой повязкой, туры которой перекрещиваются на спине. Для увеличения степени разведения надплечий под местом перекреста бинта укладывают ватномарлевый пелот, высотой 5- 6 см, который, во избежание смещения, приклеивают к коже клеолом. Для предупреждения ослабления повязки туры бинтов прошивают. Репозиция и иммобилизация при переломах ключицы могут быть достигнуты на шине Кузминского, овале Титовой, гипсовой повязке М.И. Ситенко. Продолжительность иммобилизации - у детей 2 нед, у взрослых - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед. Оперативное лечение переломов ключицы имеет ограниченные показания: переломы ключицы с выраженным смешением при угрозе перфорации кожи или значительном диастазе между отломками, интерпозиции, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка или при угрозе его повреждения в процессе закрытой репозиции. Оперативное лечение состоит в открытой репозиции и остеосинтезе толстой спицей. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
 

Переломы плечевой кости

      Различают переломы проксимального конца, переломы диафиза плечевой кости и переломы дистального метаэпифиза.

Переломы проксимального конца плечевой кости

      Переломы проксимального конца плечевой кости делят на переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки. Возможны также изолированные переломы большого и малого бугорков плеча. Чрезбугорковые переломы у детей проходят по зоне роста и носят характер эпифизеолизов или остеоэпифизеолизов.
       Клиника.Клинические проявления переломов проксимального конца плечевой кости не имеют четкого различия и характерны общими признаками переломов: боль, нарушение функции плечевого сустава и верхней конечности, гематома, припухлость.

Переломы головки и анатомической шейки

      При переломах головки плеча определяют гемартроз, болезненность при ощупывании головки и осевой нагрузке па плечевую кость. Переломы головки, как и переломы анатомической шейки, клиника которых сходна, являются внутрисуставными повреждениями. Переломы анатомической шейки могут сопровождаться не только смещением головки по ширине, но и ротационным со смешением, которое наиболее неблагоприятно. Диагноз уточняют рентгенографией в 2 проекциях; передне-задней и аксиальной.
       Лечение.При переломах головки плечевой кости без смещения отломков осуществляют иммобилизацию конечности на клиновидной подушке в течение 4-5 нед. С 3-й недели начинается лечебная гимнастика для плечевого сустава, интенсивность которой нарастает; движения в луче-запястном и локтевом суставах осуществляют с первых дней травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6- 8 нед. При сколоченном переломе анатомической шейки плеча иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке или косынке в течение 3-4 нед. Активные движения в плечевом суставе начинают с 5-7-го дня после травмы, то есть по миновании острой боли. Трудоспособность восстанавливается в течение 4-5 нед. При переломе анатомической шейки со смещением по ширине осуществляют закрытую репозицию под внутрисуставной анестезией. При ротационном характере смешения закрытая репозиция, как правило, не удается и приходится прибегать к открытой репозиции. Фиксация фрагментов достигается применением балки-крючка Климова, штифтов из аллотрансплантатов, спиц. Иммобилизацию после репозиции осуществляют торако-брахиальной повязкой или отводящей шиной. При устойчивом соединении фрагментов возможна иммобилизация на клиновидной подушке. Продолжительность иммобилизации - 4- 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.
 

Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки

      Являются метафизарными переломами и сопровождаются выраженной гематомой, часто распространяемой на плечо и грудную клетку. Они возникают в результате непосредственной травмы проксимального конца плеча или падения на вытянутую руку или локоть при направлении силы по оси плеча. Переломы могут носить характер сколоченных и с разобщением фрагментов, со смещением по длине, ширине и под углом, Угол бывает открытым кпереди и кзади, кнаружи (абдукционные переломы) и кнутри (аддукционные переломы). У детей в этой области наблюдаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения и со смещением.
       Лечение.При переломах без смещения или сколоченных переломах иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Активные движения в луче-запястном и локтевом суставах проводят с первых дней травмы, в плечевом суставе- с 2-3-й недели. По прекращении иммобилизации назначают массаж, физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
      При переломах со смещением проводят одномоментную репозицию или сопоставление отломков осуществляют экстензионным методом. Для одномоментной репозиции показаны переломы с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Сопоставление проводят под местной анестезией. При этом соблюдается принцип установки дистального фрагмента по оси проксимального. При аддукционном переломе конечность устанавливают и удерживают в положении отведения и отклонения кпереди от фронтальной плоскости в соответствии с положением центрального фрагмента.