Справочник по травматологии и ортопедии

      Являются повреждениями внутрисуставными. Губчатая ткань мыщелков хорошо кровоснабжается, поэтому повреждения их сопровождаются выраженным гемартрозом. Большое количество активных остеогенных элементов в губчатой кости мыщелков способствует хорошей консолидации перелома. Однако окончательная перестройка костной мозоли проходит длительный период времени (3-4 мес) и преждевременная нагрузка может привести к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей за счет «оседания» мыщелков. Различают изолированные переломы одного из мыщелков и переломы обоих мыщелков. С клинической точки зрения целесообразно различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы мыщелков, осложненные повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава. Механизм перелома может быть прямым и непрямым.
       Клиника.Боль локализуется в области коленного сустава; обращает на себя внимание сглаженность контуров сустава, выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметно боковое отклонение голени. Активные движения резко ограничены, пассивные болезненны; возможно определение патологической подвижности в суставе. Однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его воспроизводства можно произвести смещение сломанного мыщелка. Обязательно проведение рентгенографического исследования в 2 проекциях.
       Лечение.При переломе мыщелков без смещения лечение можно проводить 2 способами: экстензионным и иммобилизационным. Система постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в почти выпрямленном положении конечности осуществляется в течение 6- 8 нед. В срок образования первичной костной спайки (4 нед) начинают лечебную гимнастику в коленном суставе, интенсивность которой к конку вытяжения нарастает. Дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес с учетом возраста больного, его массы, осевой характеристики нижней конечности (например, при естественном вальгусном отклонении голени нагрузку при переломе наружного мыщелка разрешают в более поздний срок, чем при переломе внутреннего). Эти же факторы учитывают и при разрешении полной нагрузки через 4-5 мес.
      При переломе мыщелков без смещения возможно применение иммобилизации циркулярной или лонгетной гонитной повязкой в течение 4-5 нед. В последующем показана лечебная гимнастика с применением накожного вытяжения в течение 3-4 нед. Дозированную и полную нагрузку разрешают в срок, указанный выше.
      При переломе обоих мыщелков со смещением репозиция отломков достигается применением спиц с опорными площадками, которые могут быть зафиксированы в аппаратах Илизарова, Волкова - Оганесяна. Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранних движений в суставе.
      Репозиция мыщелков может быть достигнута и методом постоянного скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, первоначальный груз - 3- 4 кг, накожное вытяжение на бедро с грузом 3 кг. Конечность укладывают в положение небольшого сгибания. Смещение по длине осуществляют продольной тягой, смешение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми встречными петлями, но после ликвидации смещения по длине. Движения в коленном суставе можно начинать осторожно сразу же после сопоставления. Длительность вытяжения 8 нед, 6 нед скелетное и 2 нед клеевое. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная -через 4,5-5 нес,
      При переломах мыщелков со смешением, осложненных повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава, предпочтительнее оперативное лечение. Операция состоит в открытом сопоставлении мыщелков и фиксации с помощью боковой пластинки и винтов, разорванный связочный аппарат сшивают, поврежденные мениски удаляют. Фиксация гонитной гипсовой повязкой продолжается 4 нед с последующей лечебной гимнастикой. Нагрузка па оперированную конечность-через 3-4 мес.
      При изолированном переломе одного из мыщелков смешение по длине устраняют отклонением голени кнаружи при переломе внутреннего мыщелка или кнутри при переломе наружного, смешение по ширине - сдавливанием мыщелков.
 

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости

      Встречается относительно редко. В зависимости от морфологии перелома выделяют собственно эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается пластинка метафиза. Эпифизеолизы могут быть без смещения и со смещением. Различают экстензионный и флексионный типы смещения. Механизм повреждения бывает прямым и непрямым (внезапная фиксация стопы и голени при продолжении поступательного движения туловища). Эпифизеолиз может наступить во время родов.
       Клиника.При эпифизеолизах без смещения отмечают умеренно выраженную припухлость в области дистального метаэпифиза, умеренно выраженный гемартроз, движения в коленном суставе возможны, но болезненны, иногда выраженная сгибательная рефлекторная контрактура.
      При эпифизеолизе со смешением заметна выраженная деформация коленного сустава, значительная припухлость. При экстензионном типе смещения часто наступает сдавленно сосудисто-нервного пучка, которое сопровождается чувством онемения в диета льном отделе конечности. При тромбозе подколенной артерии - признаки ишемии конечности.
       Лечение.Сопоставление эпифиза может быть достигнуто ручной репозицией, методом постоянного вытяжения и оперативным путем. Ручную репозицию применяют при свежих неусложненных эпифизеолизах. Обязательно применение общего обезболивания. При экстензионном смещении репозицию проводят следующим образом: голень устанавливают под прямым углом к оси бедра, осуществляют тягу за голень по оси бедра до устранения смешения по длине, затем проксимальный отдел бедра смещается кпереди, а эпифиз смещают кзади. При этом целесообразно проводить небольшие ротационные движения голенью. Сопоставление контролируется рентгенограммой. Иммобилизацию проводят в положении сгибания в коленном суставе от 4 до 8 нед в зависимости от возраста пострадавшего. В дальнейшем показано настойчивое проведение физиофункционального лечения, так как внутрисуставный характер повреждения обусловливает ограничение движений в суставе. При флексионном типе эпифизеолиза устранение смещения по длине осуществляют, как и при экстензионном. Смещение по ширине и в передне-заднем направлении устраняют перемещением голени кпереди при одновременном ее разгибании. Иммобилизация - в положении разгибания в коленном суставе.
      Сопоставление эпифиза методом постоянного скелетного вытяжения показано при несвежих повреждениях без сопутствующих сосудистых нарушений. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или через смещенный эпифиз. Вытяжение осуществляют в положении сгибания голени, после устранения смещения по длине, сопоставление по ширине осуществляют с помощью вправляющих петель. После достижения репозиции вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания голени, при флексионном типе осуществляется медленное разгибание до среднефизиологического положения. Длительность вытяжения - до 4 нед. Через 2-3 нед начинают лечебную гимнастику. Нагрузку разрешают через месяц после прекращения иммобилизации или вытяжения. Оперативное лечение показано при повреждении сосудисто-нервного пучка (тромбоз, сдавленно подколенной артерии). Осуществляют открытое сопоставление эпифиза остеосинтез несколькими спицами. Затем восстанавливается магистральное кровоснабжение. После операции обязательна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении, не вызывающем натяжение восстановленного сосуда.
 

Переломы надколенника

      Надколенник является сесамовидной костью в сухожилии прямой мышцы бедра и служит своеобразным блоком, облегчающим функцию разгибания голени. Широкие мышцы бедра своей сухожильной частью вплетаются в передний отдел капсулы коленного сустава и вместе с сухожилием прямой мышцы образуют разгибательный аппарат коленного сустава. Различают переломы надколенника с повреждением и без повреждения разгибательного аппарата. Переломы бывают многооскольчатые и состоящие из 2 фрагментов. Механизм травмы, как правило, прямой.
       Клиника.В области надколенника отмечается припухлость, контуры коленного сустава сглажены, при выраженном гемартрозе выпячивание заворотов коленного сустава. Пальпация вызывает болезненность, при расхождении отломков прощупывается щель между ними. При повреждении надколенника без разрыва разгибательного аппарата смещения фрагментов надколенника по длине нет или оно незначительно, функция разгибания болезненна, но сохранена. При переломе надколенника с разрывом разгибательного аппарата выражено смешение фрагментов по длине, функция активного разгибания невозможна. Рентгенография в 2 проекциях целесообразна, так как возможно смещение по ширине во фронтальной плоскости.
       Лечение.При переломах надколенника без смешения и без разрыва разгибательного аппарата показано консервативное лечение: проводят пункцию коленного сустава, после эвакуации крови в сустав вводят раствор новокаина (20-40 мл 0, 5%), затем накладывают гипсовый тутор на коленный сустав в положении почти полного разгибания на 3-4 нед. Дозированная нагрузка разрешается со 2-й недели, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
      При переломах надколенника с разрывом разгибательного аппарата лечение оперативное, задача которого не только в остеосинтезе надколенника, но и в тщательном восстановлении целостности разгибательного аппарата. Оперативное вмешательство лучше проводить в первые часы или сутки после травмы. Ушить разгибательный аппарат в более поздний срок трудно из-за посттравматического отека тканей и наступающей ретракции разгибателей голени. Отломки надколенника фиксируют круговым шелковым швом (операция Шульца), проволочными швами или винтами. Разгибательный аппарат ушивают шелком или капроном. Фиксацию осуществляют глубокой задней гипсовой шиной или тутором на коленный сустав в течение 4 нед. В последующем проводят активную лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
      При оскольчатом переломе верхнего или нижнего полюсов надколенника (правильнее говорить об отрыве сухожилия прямой мышцы бедра или собственной связки надколенника) проводят удаление осколков, сухожилие прямой мышцы или связку надколенника фиксируют трансоссальным швом, ушивают разгибательный аппарат. Длительность иммобилизации в послеоперационный период - 3- 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
      При оскольчатом переломе тела надколенника проводят полное удаление его (пателлэктомия), восстанавливают сухожилие прямой мышцы и ушивают разгибательный аппарат. Иммобилизация задней гипсовой шиной - в течение 3 нед, дозированная нагрузка на выпрямленную конечность разрешается в конце недели после операции, трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
 

Переломы костей голени

      Различают переломы проксимального эпиметафиза (переломы межмыщелкового возвышения и мыщелков), диафизарные переломы голени и переломы дистального эпиметафиза (переломы лодыжек).

Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

      Как изолированные повреждения встречаются редко. Эти переломы наблюдают при прямом и непрямом механизме травмы. Большинство авторов полагают, что переломы межмыщелкового возвышения (бугорков) носят отрывной характер и наступают вследствие натяжения крестообразных связок.
       Клиника.В анамнезе указание на прямую травму сустава или значительную нагрузку па сустав в движении. Жалобы на боль, припухлость, ограничение движений. Контуры сустава сглажены, при выраженном гемартрозе заметно выпячивание заворотов, симптом «баллотирования надколенника», иногда определяется патологическая подвижность в суставе -симптомы переднего или заднего «выдвижного» ящика. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет характер перелома (перелом бугорков, перелом межмыщелкового возвышения) и смещение (без смещения, со смещением).
       Лечение.Основной метод лечения переломов - консервативный. Осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной на срок от 2 (при переломе бугорков) до 4 (при переломе межмыщелкового возвышения) нед. При наличии патологической подвижности целесообразна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе под углом 165-170°. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава. Разрешают нагрузку конечности в гипсовой повязке. После прекращения иммобилизации осуществляют лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 4 (при переломе бугорков) и 6-8 (при переломе межмыщелкового возвышения) нед.
       Оперативное лечение показано при переломах межмыщелкового возвышения со значительным смещением, с клиникой недостаточности крестообразных связок и блоке коленного сустава сместившимися фрагментами. Фиксацию фрагментов осуществляют трансоссальным швом, винтом. Продолжительность иммобилизации - 4 не л. В последующем проводится восстановительное лечение. Трудоспособность - через 6-8 нед.
 

Переломы мыщелков большеберцовой кости

      Чаще наблюдаются у лиц пожилого и среднего возраста, что связано с инволютивными изменениями костной ткани. Обычно переломы возникают при падении на выпрямленные ноги, реже в результате прямого действия травмы или резкого бокового отклонения голени. Различают изолированные переломы мыщелков и переломы обоих мыщелков. По частоте переломы мыщелков распределяются в такой последовательности: наружный мыщелок, оба мыщелка, внутренний мыщелок. Следует различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы, осложненные разрывом сумочно-связочного аппарата коленного сустава, повреждением менисков.
       Клиника.Переломы мыщелков - это внутрисуставные переломы хорошо кровоснабжаемых отделов кости. Поэтому при них выражен гемартроз: контуры сустава сглажены, завороты выпячиваются. При переломе одного мыщелка со смещением по длине заметно боковое отклонение голени кнаружи (при переломе наружного мыщелка) или кнутри (при переломе внутреннего мыщелка). Пальпация поврежденного мыщелка болезненна, активные движения в суставе ограничены или невозможны. При определении пассивных движений возможно появление патологической боковой подвижности при смещении мыщелков по длине. Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер повреждения.
       Лечение.При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить.
       Лечение переломов без смещения. Возможно применение экстензионного и иммобилизационного способов лечения. Во время применения экстензионного способа лечения накладывается система постоянного клеевого натяжения на голень и бедро в среднефизиологическом положении конечности. Через 3-4 нед начинают лечебную гимнастику. Длительность вытяжения - 6-8 нед. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес с учетом плоскости излома, оси конечности, массы пострадавшего. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 мес.
      Во время применения иммобилизационного способа лечения фиксацию осуществляют циркулярной гонитной гипсовой повязкой или гонитной шиной в течение 4 нед, затем проводят лечебную гимнастику с применением комплекса физиофункционального лечения. Дальнейшее ведение аналогично вышеописанному.
       Лечение переломов со смещением. При переломе одного мыщелка накладывают систему постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в положении разгибания в коленном суставе, голень отклоняется кнаружи (при переломе внутреннего мыщелка) или кнутри (при переломе наружного мыщелка). Такое положение конечности способствует напряжению сумочно-связочного аппарата коленного сустава, чем и достигается устранение смещения по длине; смещение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми петлями. Через 4 нед начинают лечебную гимнастику. Длительность вытяжения - 6-8 нед, дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес, полную - через 4-5 мес.
      Сопоставление смещенного мыщелка может быть достигнуто одномоментной ручной репозицией: проводят вытяжение за голень по длине и плавное отклонение голени в сторону, противоположную смещенному мыщелку. При этом напряжением сумочно-связочного аппарата устраняют смещение мыщелка по длине, смещение по ширине - сдавлением мыщелков. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой продолжают в течение 8 нед, В последующем проводят физиофункциональное лечение. Срок нагрузки и восстановления трудоспособности, как и при экстензионном методе лечения. Иммобилизационный метод лечения менее предпочтителен, так как длительная иммобилизация внутрисуставного перелома приводит к образованию тугоподвижности в суставе. При вколоченном или компрессионном переломе мыщелка консервативными приемами не удастся поднять смещенный мыщелок до уровня суставной щели. В этих случаях показано оперативное лечение: проводят остеотомию вколоченного мыщелка широким долотом, которое вводят в мыщелок параллельно суставной поверхности, рычагообразным движением мыщелок поднимается до положения небольшой гиперкоррекции, и образовавшийся расщеп вводят ауто- или аллотрансплантат. Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют в течение 4-6 нед с последующей лечебной гимнастикой. Срок нагрузки и восстановления трудоспособности, как и при лечении иммобилизационным способом.
       Лечение переломов обоих мыщелков со смещением. При переломе обоих мыщелков со смещением, как правило, метадиафиз большеберцовой кости внедряется между сломанными мыщелками, раздвигая их в стороны. Репозиция состоит в устранении смещения диафиза по длине и смещения мыщелков по ширине. Пункцией коленного сустава удаляют гематому и вводят раствор новокаина. Накладывают систему постоянного скелетного вытяжения за надлодыжечную область и клеевое вытяжение на бедро. Грузы на скелетной тяге доводят от 3 до 6- 7 кг постоянным их наращиванием за 2-3 дня. По устранении смещения по длине устраняют смещение мыщелков по ширине встречными петлями или, при необходимости, проводят ручную репозицию. Длительность вытяжения - 8 нед, через 5- 6 нед начинают лечебную гимнастику, не прекращая вытяжения. Дозированную нагрузку разрешают через 3 мес, полную - через 5- б мес.
       Лечение осложненных переломов мыщелков , как правило, оперативное. При повреждении сумочно-связочного аппарата не только не приходится рассчитывать на устранение смещения мыщелков натяжением его, но и возникает необходимость в восстановлении целости самих связок. При повреждении менисков коленного сустава и их ущемлении возникают затруднения не только при консервативном лечении, но и при восстановлении функции сустава. При интерпозиции между отломками (чаще всего костных отломков) нельзя достичь анатомического сопоставления. Эти обстоятельства заставляют прибегать к открытой репозиции перелома и постановлению связочного аппарата или удалению поврежденных менисков коленного сустава. Оперативное вмешательство целесообразно проводить под общим обезболиванием ввиду значительного объема операции. Стабилизацию фрагментов достигают применением винтов, болтов, спиц с опорными площадками, сшивание связок проводят капроном или шелком, мениски удаляют паракапсулярно. Вид оперативного доступа определяется характером повреждения. Если операция остеосинтеза сочеталась с ушиванием связочного аппарата, в послеоперационный период показана иммобилизация гипсовой повязкой на 6 нед, в других случаях при достижении устойчивого остеосинтеза можно ограничиться иммобилизацией задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед с последующей лечебной гимнастикой. Оперативная стабилизация мыщелков может быть достигнута применением аппаратов для внеочаговой фиксации. Применение этих аппаратов позволяет избегать иммобилизации гипсовой повязкой. Дозированная нагрузка разрешается через 2, 5-3 мес, восстановление трудоспособности наступает через 5-6 мес.
 

Перелом бугристости большеберцовой кости

      Относится к отрывным переломам апофизов и характерен для юношей и девушек, занимающихся спортом. Отрыв происходит при чрезмерном напряжении четырехглавой мышцы бедра. Различают перелом без повреждения разгибательного аппарата коленного сустава и с его повреждением.
       Клиника.Боль появляется внезапно при форсированном напряжении разгибателей голени, в области бугристости заметна припухлость, болезненность при пальпации, определяется смещение бугристости и надколенника кверху.
      Активное разгибание голени при сохранении разгибательного аппарата возможно, хотя и резко болезненно. При повреждении разгибательного аппарата активное разгибание невозможно. Профильная рентгенограмма подтверждает диагноз. При сохранении разгибательного аппарата смещение незначительно.
       Лечение.При апофизеолизах бугристости большеберцовой кости без смещения и без повреждения разгибательного аппарата проводят иммобилизацию гипсовым тутором на коленный сустав сроком на 4 нед в положении полного разгибания голени, дозированная нагрузка разрешается с 3-й недели, полная - по прекращении иммобилизации. Целесообразно воздержаться от активных занятий спортом в течение полугода.
      При переломах со смещением и повреждением разгибательного аппарата показано оперативное лечение, состоящее в ушивании разгибательного аппарата и остеосинтеза бугра винтом или кортикальным аллотрансплантатом. Иммобилизация гипсовым тутором - в течение 4 нед, после чего разрешается дозированная нагрузка, полная нагрузка по истечении 7-8 нед.
 

Переломы диафиза костей голени

      Относятся к наиболее частым переломам длинных трубчатых костей. Переломы наступают от прямого и непрямого (чаще) насилия. При прямой травме возникают многооскольчатые, поперечно-зубчатые переломы; при непрямой травме плоскость излома косая или винтообразная. Различают изолированные переломы берцовых костей, при которых не наблюдается существенного смещения по длине, и переломы обеих костей голени. При прямом механизме травмы перелом обеих костей наступает на одном уровне, при непрямом - на разных. Возможны также двойные переломы костей голени. В зависимости от характера и степени смещения отломков переломы диафиза голени целесообразно разделить на 2 клинические группы: переломы голени без смещения и переломы костей голени со смешением.
       Клиника.Больной отмечает боль в области перелома, на уровне перелома заметна припухлость, иногда выраженная гематома.
      При переломах без смещения ось конечности не нарушена. При изолированном переломе берцовых костей возможно сохранение активных движений конечностью, а при изолированном переломе малоберцовой кости - даже частичная опороспособность конечности.
      При переломах со смещением заметна деформация голени, ее укорочение, нарушение оси- наружная ротация дистального фрагмента.
      При прямом механизме травмы с локализацией перелома в верхней трети голени («бамперные переломы») необходимо целенаправленно исследовать состояние связочного аппарата коленного сустава, который часто бывает поврежден, но клиническая манифестация его нивелируется яркими признаками повреждения костей. Для этой локализации переломов характерно выраженное кровотечение, которое вместе с развивающимся посттравматическим отеком при сохранении целости фасции может привести к выраженному местному гипертензионному синдрому, требующему своевременной фасциотомии. Обязательно определение состояния периферического кровообращения и иннервации. Рентгенографию в 2 проекциях следует проводить на всем протяжении сегмента.
       Лечение переломов костей голени без смещения.При изолированном переломе большеберцовой кости без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой со стопой до коленного сустава при переломах в нижней и средней трети и до средины бедра при переломах в верхней трети. При косой плоскости излома от осевой нагрузки ранее 2 мес после травмы следует воздержаться. При поперечной плоскости излома возможна дозированная нагрузка через 4-6 нед после травмы. Продолжительность иммобилизации- 2, 5-3 мес. Восстановление трудоспособности через 3-3, 5 месяца.
      При изолированном переломе малоберцовой кости в нижней трети накладывают U-образную гипсовую повязку до коленного сустава, а при переломе в верхней и средней трети иммобилизацию осуществляют гипсовым тутором на голень. Длительность иммобилизации - 4 нед, дозированная нагрузка возможна со 2-й недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
      При переломе обеих костей голени без смещения - иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра. Длительность иммобилизации-2, 5-4 мес. Дозированная нагрузка при поперечной плоскости излома возможна через 4 нед, при косой- не ранее, чем через 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 1/2-1 мес после прекращения иммобилизации.
       Лечение переломов костей голени со смещением.При изолированном переломе большеберцовой кости наблюдают 2 основных типа смещения: смещение по длине при косой плоскости излома и смещение по ширине и длине при поперечной (поперечно-зубчатой) плоскости излома. Второй вид смещения характерен для прямого механизма травмы. При косой плоскости излома (косые, винтообразные, оскольчатые переломы) репозицию достигают методом постоянного скелетного вытяжения - спицу проводят только через большеберцовую кость в надлодыжечной области. Сопоставление отломков наступает при грузах в 4- 5 кг. Длительность вытяжения - 4 нед. Затем, не снимая системы вытяжения, накладывают циркулярную гипсовую повязку на 2-3 мес. Через 2-3 мес с момента травмы разрешают локированную нагрузку. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
      При поперечной плоскости излома закрытая репозиция, как правило, не удается. Поэтому приступают к открытой репозиции, отломки фиксируют металлической компрессирующей пластинкой, накладывают циркулярную гипсовую повязку с последующим ведением, как при Изолированном переломе без смещения.
      При переломе обеих костей голени со смещенном выбор метода репозиции определяется плоскостью излома.
      При поперечной плоскости излома проводят одномоментную закрытую, а при ее неудаче-открытую репозицию с последующей фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. Дальнейшее ведение больного аналогично, как и при переломах такого типа без смещения. При косой плоскости излома и многооскольчатых переломах сопоставления отломков достигают методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу проводят за надлодыжечную область (при низком переломе за пяточную кость, чтобы спица не проходила через гематому), на бедро накладывают накожное вытяжение. Первоначальные грузы 3 кг, репозицию достигают на грузах 6- 7 кг. Груз сохраняется в течение 2 нед, затем уменьшается до 5 кг. Продолжительность вытяжения - 4 нед. Затем, не прекращая вытяжения, накладывают циркулярную гипсовую повязку. Продолжительность иммобилизации - 2-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
      При винтообразной плоскости излома достичь репозиции консервативными методами крайне сложно. Наиболее целесообразно открытое сопоставление и остеосинтез винтами. Операцию проводят под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. После операции иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой в течение 2, 5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 мес.
      При переломах костей голени со смещением репозиция и удержание до полной консолидации могут быть достигнуты применением компрессионно-дистракционных аппаратов.
      У детей переломы без смещения лечат иммобилизационным способом- гипсовую повязку накладывают до коленного сустава на 4-6 нед. При наличии смещения проводят ручную репозицию (поперечные плоскости излома) или применяют систему постоянного вытяжения в течение 3 нед. Продолжительность иммобилизации (гипсовая повязка до верхней трети бедра) с момента перелома - 6-8 нед.
 

Двойные переломы костей голени

      Занимают 1-е место по частоте среди двойных переломов длинных трубчатых костей. Механизм двойных переломов, как правило, прямой. Двойной перелом костей голени наступает при значительном внешнем насилии и сопровождается обширным повреждением окружающих кость мягких тканей. Кроме того, промежуточный фрагмент при двойных переломах костей попадает в особо неблагоприятные условия кровообращения: магистральное кровоснабжение его за счет внутренней питающей артерии нарушается, так как артерия при таких переломах повреждается. По существу, промежуточный фрагмент выключен из кровотока и представляет собой аутотрансплантат. Эти факторы обусловливают замедленную консолидацию двойных переломов, частые случаи несращения. Сроки иммобилизации при двойных переломах костей голени удлиняются,
      В зависимости от характера смещения различают 4 типа двойных переломов: I-двойные переломы костей голени без смещения, II-двойные переломы костей голени со смещением на уровне дистального перелома, III-двойные переломы костей голени со смещением на уровне проксимального перелома, IV - двойные переломы костей голени со смещением промежуточного фрагмента.
       Клиника- типична для переломов костей голени, только более выражены признаки повреждении мягких тканей и кровотечения на протяжении диафиза голени. Диагноз уточняют рентгенографией голени па всем протяжении,
       Лечение.При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой за коленный сустав. Длительность иммобилизации - 5 мес.
      При переломах со смещением на уровне дистального перелома проводят репозицию методом постоянного скелетного вытяжения. Длительность вытяжения 1, 5-2 мес. Грузы, применяемые для устранения смещения по длине, в сравнении с используемыми при одинарных переломах будут меньшими, так как значительная травма мягких тканей уменьшает величину мышечной ретракции. После прекращения вытяжения накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра на 3-4 мес. При смещении на уровне проксимального перелома или смещении всего промежуточного фрагмента показано открытое вправление. Учитывая нарушение кровоснабжения промежуточного фрагмента, оперативное вмешательство следует проводить максимально атравматично. Предпочтение необходимо отдать закрытому или открытому сопоставлению отломков с применением аппаратов для внеочагового остеосинтеза или остеосинтезу стержневым фиксатором.