Справочник по травматологии и ортопедии

 

Переломы плюсневых костей

      Составляют около 40% переломов костей стопы. Механизм травмы прямой - падение тяжелых предметов на стопу или падение с высоты на стопу. Различают изолированные переломы и переломы нескольких плюсневых костей. Переломы бывают без смещения и со смещением. Переломы могут локализоваться в области основания плюсневых костей, диафиза, шейки и головки. Переломы головок плюсневых костей часто сочетаются с переломами основных фаланг пальцев.
       Клиника.Боль локализуется в области сломанной кости, выражена припухлость, гематома. Осевая нагрузка болезненна. Диагноз уточняется по рентгенограммам стопы в 2 проекциях.
       Лечение. При переломах плюсневых костей без смещенияпроводят иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. Продолжительность иммобилизации при изолированном переломе I плюсневой кости - 6 нед, при изолированном переломе II-V плюсневых костей - от 4 до 6 нед, при множественных переломах-6-8 нед. В повязку вгипсовывают супинатор и стремя. Дозированную нагрузку разрешают через 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 нед после прекращения иммобилизации. Пользоваться супинатором необходимо в течение 1 г.
       При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию, которую осуществляют под местной или проводниковой анестезией вытяжением за соответствующий палец. Сопоставление достигается также применением постоянного вытяжения за фаланги пальцев с помощью спиц или специальных цапок (Черкес-Заде) и луг. Если консервативно сопоставить отломки не удалось, применяют открытую репозицию с фиксацией их спицами, проведенными чрескожно. Иммобилизацию после операции осуществляют циркулярной гипсовой повязкой в течение 6 нед. Дозированная нагрузка в повязке со стременем и супинатором - черед 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-9 нед. Супинатор необходимо носить в течение 1 г. По прекращении иммобилизации проводят активное физиофункциональное лечение.
 

Переломы фаланг пальцев

      Возникают при падении тяжелых предметов на стопу или сдавлении пальцев. Переломы средних и ногтевых фаланг, если они не осложнены повреждением мягких тканей, не приводят к существенным функциональным нарушениям. В то же время переломы основных фаланг пальцев, особенно внутрисуставные, могут привести к тугоподвижности в плюсне-фаланговом сочленении, что существенно затрудняет ходьбу и сопровождается болевым синдромом.
       Клиника.Боль в пальце, гематома и припухлость, усиление боли при осевом давлении на палец заставляют заподозрить перелом. Диагноз уточняют рентгенографическим исследованием.
       Лечение.При закрытых переломах без смещения проводят иммобилизацию задней гипсовой шиной до коленного сустава. В течение 2-4 нед нагрузка не разрешается. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. При наличии смещения осуществляют закрытую репозицию. Продолжительность иммобилизации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
      При переломе концевых фаланг пальцев можно проводить лечение иммобилизацией липкопластырной повязкой.
 

Перелом сесамовидной косточки I пальца стопы

      Происходит от воздействия прямой травмы и может быть самостоятельным иди сочетаться с переломом головки плюсневой кости.
       Клиника.Больного беспокоит боль в области головки плюсневой кости, пальпация болезненна, нагрузка на головку плюсневой кости из-за боли невозможна.
      При чтении рентгенограммы необходимо помнить о возможности бипарциальной или трипарциальной сесамовидной косточки. Отсутствие локальной боли, гладкость контуров и аналогичное строение сесамовидной кости на другой стопе позволяют провести дифференцировку.
       Лечение- состоит в иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 4 нед. С началом ходьбы назначают ортопедическую стельку с разгрузкой области головки плюсневой кости. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
 

Повреждение менисков сустава колена

      Травма чаще наблюдается у лиц мужского пола в зрелом возрасте. Медиальный мениск повреждается в несколько раз чаще латерального, возможны повреждения обоих менисков коленного сустава при преобладании клиники повреждения одного из них. Повреждения менисков наступают при разных ротационных движениях в коленном суставе. Различают продольные разрывы менисков (паракапсулярный и типа «ручки лейки»), поперечные разрывы частичные и полные, лоскутные. Разрывы менисков могут сочетаться с повреждением связочного аппарата коленного сустава.
       Клиника.Распознавание повреждений менисков коленного сустава в острый период травмы представляет определенные трудности. Исключение составляют больные с четко выраженной «блокадой» сустава. Больные предъявляют жалобы па боль в суставе, изменение его контуров (гемартроз, синовит), возможны указания на проходящие явления «блока» сустава. Контуры сустава сглажены, при пальпации определяется боль по ходу суставной щели. При отсутствии «блока» на основании клинической картины можно лишь заподозрить повреждение мениска. У большинства больных клинически диагноз ставят при динамическом наблюдении за больным, который отмечает периодически возникающие «блокады» сустава - внезапное ограничение движений в суставе, сопровождающееся острой болью. «Блокаду» может устранить сам больной совершением определенных движений в суставе.
      В сомнительных случаях необходимо контрастное исследование коленного сустава, которое уточняет характер повреждения и позволит диагностировать повреждение менисков при недостаточно выраженной клинической картине.
      В промежутке между «блокадой» больные отмечают неопределенную боль в коленном суставе, утомленность, неустойчивость, боль усиливается при ходьбе по лестнице вниз ( симптом «лестницы» ); если надавить пальцем на середину суставной щели при согнутой голени, а затем голень разогнуть, то боль или возникает, или усиливается ( симптом Н. И. Байкова ), у некоторых больных отмечается изменение чувствительности по внутренней поверхности коленного сустава или верхней трети голени ( симптом Г. Н. Турнера ).
       Лечение.При нечеткой клинике повреждения менисков проводится консервативное лечение: при выраженном синовите или гемартрозе- пункция сустава, эвакуация содержимого, в сустав вводят 15- 20 мл 2% раствора новокаина. Осуществляют иммобилизацию гипсовой шиной в течение 10-15 дней. В дальнейшем проводят восстановительную терапию - массаж, разработку движений, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.
      При «блокаде» коленного сустава в момент первичной травмы производят устранение «блока» или оперативное лечение. Последнее является методом выбора при рецидивах блокады сустава.
       Техника устранения «блока» коленного сустава: в полость сустава вводят 20-30 мл 2% раствора новокаина и через 10-15 мин осуществляют «вправление» мениска. При повреждении медиального мениска конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах голень отводят, затем последовательно осуществляют ее наружную, а затем внутреннюю ротацию и разгибание. При повреждении латерального мениска голень приводят, ротируют кнаружи и разгибают.
      Устранение блока можно проводить под общим обезболиванием.
      После устранения блока конечность фиксируют гипсовой повязкой па 2-3 нед, в последующем проводят восстановительное лечение.
       Техника оперативного лечения: при повреждении менисков нужно проводить паракапсулярную резекцию мениска. Удаление части мениска недопустимо, так как нерадикальность операции не избавляет больного от «блокад» сустава.
      Операцию осуществляют под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Разрез кожи проводят параллельно краю ми-шелка бедра. Сустав вскрывают из 2 продольных разрезов в переднем и заднем отделах. Продольные разрезы капсулы и синовиальной оболочки длиной 5- 6 см проводят кпереди и кзади от боковых связок коленного сустава. В переднем и заднем отделе вскрытие сустава позволяет провести хорошую его ревизию. Операция начинается с отсечения передней части мениска. Верхушку переднего рога необходимо оставлять (место прикрепления поперечной связки). Под контролем глаза проводят паракапсулярную резекцию передней части мениска, а затем переднюю часть мениска зажимом выводят и задний отдел сустава и осуществляют отсечение оставшейся части мениска. После операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на 2 нед. В последующем проводит восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
 

Повреждение связок сустава колена

      Такая травма возникает при запредельных движениях в суставе и имеет характер растяжения, частичного и полного разрыва. В связи с тем что пассивная устойчивость в коленном суставе обеспечивается многими образованиями сустава (связки, капсула, мениски), тесно между собой в функциональном отношении связанными, редко наблюдаются «чистые» изолированные повреждения какого-либо одного анатомического образования.

Растяжение связок коленного сустава

      Частое и наиболее легкое повреждение.
       Клиника.Жалобы на боль в медиальном или латеральном отделе сустава, возникшая остро при форсированном запредельном движении в суставе. В месте повреждения появляются припухлость, затем гематома, постепенно в суставе появляется выпот - контуры его сглаживаются, завороты выпячиваются, местно определяется боль, активные движения в суставе ограничены.
       Лечениесостоит в иммобилизация гипсовой повязкой в течение 8-10 дней в положении небольшого сгибания (170°) в коленном суставе, В период иммобилизации рекомендуется тоническое сокращение мышц, разрешается дозированная нагрузка (профилактика атрофии). После прекращения иммобилизации назначают массаж мышц бедра. Трудоспособность восстанавливается через 10-14 дней.
 

Разрыв связок коленного сустава

      Тяжкое повреждение, обусловливающее неустойчивость коленного сустава.
      Разрыв большеберцовой и малоберцовой окольных связок наступает в момент резкого отведения слегка согнутой голени и ее наружной ротации при повреждении большеберцовой связки и приведения, внутренней ротации при повреждении малоберцовой связки. Нередко этот вид травмы сочетается с повреждениями менисков и передней крестообразной связки. Связки разрываются в месте прикрепления или на протяжении.
       Клиника.В анамнезе характерная травма, боль и гематома, гемартроз и реактивный синовит - сглаженность контуров сустава, симптом «баллотирования» надколенника; патологическая боковая подвижность в суставе - увеличено отклонение голени кнаружи или кнутри. При повреждении мениска коленного сустава возможна «блокада», при повреждении передней крестообразной связки - симптом «выдвижного ящика» . Разрыв малоберцовой связки может сопровождаться повреждением малоберцового нерва. Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения связки (частичный или полный разрыв).
       Лечение.При неполном разрыве осуществляют иммобилизацию коленного сустава циркулярной гипсовой повязкой в течение 5-8 нед. При выраженном гемартрозе (синовите) проводят пункцию сустава, эвакуацию содержимого и введение раствора новокаина. В период иммобилизации разрешается дозированная нагрузка, назначается изотоническая ЛФК для мышц бедра. После прекращения иммобилизации проводят активную восстановительную терапию - ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.
      При полном разрыве связки показано оперативное лечение - сшивание связки. При разрыве у места прикрепления связку фиксируют к мыщелкам трансоссально, при разрыве па протяжении - накладывают матрацные швы. Иммобилизацию осуществляют гипсовым тутором в течение 6-8 нед. Зятем проводят восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед после травмы.
 

Разрыв крестообразных связок коленного сустава

      Как изолированное повреждение встречается редко. Чаще повреждается передняя крестообразная связка в сочетании с повреждениями большеберцовой окольной связки. Разрыв связки может произойти на протяжении, у места прикрепления и вместе с костной пластинкой.
       Клиника.Больные отмечают резкую боль в суставе, форсированное смещение голени, иногда хруст. Отмечается выраженный гемартроз и синовит, иногда параартикулярное кровоизлияние. Выраженная боль препятствует выявлению патологической подвижности. Однако определение ее наличия и степени выраженности крайне важно для диагностики и выбора метода лечения. Для снятия болевого синдрома производят пункцию сустава, эвакуируется кровь и синовиальная жидкость и вводят 30-40 мл 1-2% раствора новокаина. После наступления анестезин определяется патологическая подвижность в суставе: избыточная подвижность согнутой под прямым углом голени кпереди ( симптом «переднего выдвижного ящика» ), что характерно для повреждения передней крестообразной связки, или кзади ( симптом «заднего выдвижного ящика» ), что характерно для повреждения задней крестообразной связки. Определяется также патологическая боковая подвижность голени.
       Лечение.При растяжении и частичных разрывах крестообразных связок осуществляют иммобилизацию коленного сустава тутором при умеренном сгибании (160°) в коленном суставе на срок 8 нед. При выраженном гемартрозе (синовите) осуществляется пункция сустава, эвакуация содержимого и введение 1% раствора новокаина 20- 30 мл. После прекращения иммобилизации проводят восстановительную терапию. Особенно важно восстановить силу и тонус мышц бедра.
      При полном разрыве связок (связки) показано оперативное лечение Следует помнить, что изолированные разрывы бывают редкими и во время операции необходимо устранить всю патологию (ушивание окольных связок, удаление поврежденного мениска).
      При разрыве передней крестообразной связки в проксимальной части ее прошивают шелковыми (капроновыми) нитями, а лигатуры выводят через костный канал в наружном мыщелке бедра и фиксируют их к мягким тканям. При разрыве ее в дистальном отделе про«водит трансоссальную ее фиксацию но внутреннем мыщелке голени через костный канал. В полости сустава костные каналы должны выходить к месту прикрепления связки. Доступ к суставу парапателярный. Для проведения каналов в мыщелках производят дополнительные разрезы.
      При разрыве задней крестообразной связки операцию осуществляют из заднего доступа. При отрыве проксимального конца связки его прошивают и лигатуры выводят через костный канал в медиальном мыщелке бедра, при отрыве дистального конца лигатуры выводят через костный канал в большеберцовой кости, идущей сзади наперед и книзу. При отрыве связки с костными пластинками последнюю фиксируют винтом, трансоссальным швом. После операции накладывают гипсовый тутор при сгибании голени под углом 160° на 6-8 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
 

Переломы костей таза

      Переломы костей таза относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата: при изолированных переломах костей таза 30% больных поступают в состоянии травматического шока, летальность составляет 6%; при множественных переломах таза шок наблюдается почти у всех пострадавших, а летальность достигает 20%.
      В последние годы заметно увеличение частоты повреждений таза. Наиболее частой их причиной являются автотранспортные травмы.
       Механизм переломакостей таза у большинства больных прямой: удары или сдавления таза. У лиц молодого возраста, особенно активно занимающихся спортом, наблюдаются отрывные переломы апофизов в результате чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц.
      В зависимости от локализации перелома, степени нарушения целости тазового кольца различают несколько групп повреждений костей таза: 1) краевые переломы костей таза; 2) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3) переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (в переднем отделе, в заднем отделе, в переднем и заднем отделах); 4) переломы вертлужной впадины.
      Кроме того, повреждения таза могут сочетаться с повреждением тазовых органов,
       Клиника и принципы диагностики.Признаки повреждения костей газа могут быть разделены на 2 группы: общие и местные. К общим признакам переломов таза относятся симптомы травматического шока, «острого живота», признаки повреждения мочевыводящих путей и других органов таза. К. местным признакам перелома таза относятся симптомы перелома той или иной кости (боль, гематома или припухлость, костная крепитация при взаимном смещении костных отломков) и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.
       Общие признаки переломов костей таза. Шок при переломах костей таза наблюдается примерно у 30% больных при изолированных переломах и у 100% больных при множественных и сочетанных травмах.
      Причина шока - массивное кровотечение из поврежденных мягких тканей и кости с одновременным повреждением или сдавлением нервных элементов. Мягкие ткани тазовой области и кости таза обладают высокой болевой чувствительностью. Поэтому болевой компонент в генезе травматического шока при переломах таза является одним из ведущих. Хорошее кровоснабжение области таза и анатомические особенности строения сосудистой системы в тазовой области обусловливают значительную кровопотерю, которая при изолированных переломах костей таза достигает 1 л, а при множественных переломах намного больше. Кровотечение при переломах костей таза иногда продолжается 2-3 дня. Клинические проявления шока зависят от темпа кровопотери: при изолированных переломах темп кровопотери небольшой, при множественных переломах кровотечение приобретает профузный характер. Другая причина большой кровопотери при переломах таза - нарушение свертывающей системы крови. В первые 2-3 дня отмечается гипофибриногенемия, повышается фибринолитическая активность крови. Эти особенности геморрагии при переломах таза должны быть учтены при проведении лечебных мероприятий.
       Клиника «острого живота» при переломах костей таза может быть обусловлена гематомой в переднюю брюшную стенку при переломах лобковых костей или забрюшинной гематомой при переломах задних отделов таза, а также повреждением внутренних органов.
      Дифференциальная диагностика причины «острого живота» зависит от степени тяжести пострадавшего, При удовлетворительном состоянии больного осуществляют динамическое наблюдение за клиническими проявлениями «острого живота». Обычно, если причина заключается в гематоме передней брюшной стенки или забрюшинной, клиника не нарастает. Прогрессировать симптомов раздражения брюшины - признак повреждения внутренних органов. Внутритазовая анестезия по Селиванову-Школьникову или анестезия места перелома при повреждениях переднего полукольца приводят к существенному стиханию признаков «острого живота» при благополучии в брюшной полости, что является хорошим дифференциально-диагностическим приемом.
      При тяжелом состоянии больного, когда клиническая картина неблагополучия в брюшной полости может быть смазана, выжидательная тактика недопустима. Необходимо применять объективные методы диагностики. Одними из наиболее достоверных приемов являются лапароцентез, лапароскопия, лаваж брюшной полости шарящим катетером, а в сомнительных случаях - и диагностическая лапаротомия.
       Симптомы повреждения мочевыводящих путей. Во время поступления больных с тяжелой травмой таза при невозможности самостоятельного мочеиспускания независимо от наличия или отсутствия признаков повреждения в порядке общего исследования необходимо выяснить состояние мочевыводящих путей.
      Повреждение мочеиспускательного канала характеризуется триадой симптомов: кровотечение из уретры, задержка мочи и гематома в области промежности. Степень выраженности этих признаков может быть различной в зависимости от локализации повреждения (передняя или задняя уретра), характера повреждения (проникающие или непроникающие). В сомнительных случаях целесообразно провести уретрографию.
       При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря больные отмечают боль над лонным сочленением. Нарушения мочеиспускания могут быть различны: невозможность самостоятельного мочеиспускания, мочеиспускание малыми порциями или слабой струей, иногда больные испытывают частые бесплодные позывы или они заканчиваются выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. Вообще гематурия является признаком повреждения мочевых органов. Принято считать, что инициальная гематурия типична для повреждений мочеиспускательного канала, терминальная - для повреждения моченого пузыря, тотальная - для повреждений почек. Поздними признаками внебрюшинного повреждения мочевого пузыря является развитие мочевой инфильтрации клетчатки таза: появление припухлости над лобком и пупартовыми связками; клиника интоксикации.
       При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие отмечают боль внизу живота, которая затем приобретает разлитой характер. Расстройства мочеиспускания могут быть в виде частых бесплодных позывов, иногда выделяется небольшое количество кровавой мочи или крови. Иногда самостоятельное мочеиспускание сохранено, но струя мочи вялая.
      При подозрении на повреждение мочевого пузыря или при тяжелом состоянии больного, когда пострадавший не в состоянии помочиться самостоятельно, должна быть обязательно проведена катетеризация. При повреждении мочевого пузыря мочи может не быть, она может выделиться слабой струей, можно получить небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Характер повреждения мочевого пузыря уточняется выполнением ретроградной цистографии: после катетеризации мочевого пузыря вводят до 200 мл 10% раствора сергозина с антибиотиками (5000000 ЕД пенициллина), проводят рентгенографию в двух проекциях, затем контрастное вещество удаляют и повторяют рентгенограммы. Повторные снимки позволяют довольно четко определить локализацию затеков, которые могли бы быть перекрыты контурами мочевого пузыря.
       Принципы лечения общих проявлений перелома костей таза.
       Лечение травматического шока. Наиболее важными противошоковыми мероприятиями при повреждениях таза являются общее и местное обезболивание, адекватное возмещение кровопотери и должная иммобилизация перелома.
       Общее обезболивание достигается применением лечебного наркоза. Местное обезболивание осуществляется применением анестезии места перелома, внутритазовой анестезии по Селиванову-Школьникову или внутрикостной анестезии. При краевых переломах таза, переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности или с нарушением непрерывности в переднем отделе целесообразно применение местной анестезии введением концентрированного раствора анестетика (50-60 мл 1-1, 5% раствора новокаина) в область перелома. Анестезию можно повторить при возобновлении болевого синдрома, При переломах таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе, а также в переднем и заднем отделах целесообразно проведение анестезии по Селиванову-Школьникову или внутри-костной анестезии. Однако надо помнить, что новокаин обладает гипотензивным эффектом и поэтому введение большого количества его при шоке до восполнения объема циркулирующей крови является небезразличным.
       Методика проведения внутритазовой анестезии: на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой проводят анестезию кожи, затем длинной иглой (12-И см) проникают во внутреннюю подвздошную ямку. При этом игла обращена срезом к крылу подвздошной кости и продвижение ее в глубину осуществляется рядом с костью при одновременном введении раствора новокаина, При одностороннем переломе вводят 200-300 мл 0, 25% раствора новокаина, При двустороннем переломе вводят по 150-200 мл раствора анестетика с каждой стороны.
      Внутрикостную анестезию осуществляют путем инъекции раствора анестетика через иглу, введенную в гребень крыла подвздошной кости. Для замедления рассасывания раствора анестетика В. А. Поляков предложил внутрикостное введение смеси из 10 мл 5% раствора новокаина и 90 мл желатиноля. Раствор вводят по 50 мл в оба крыла. Наступает стойкий анальгетический эффект до 24 ч. Кроме того, заполнение сосудистого русла желатинолем способствует остановке кровотечения.
      Кровотечение при изолированных переломах таза характеризуется более медленным темпом и меньшей величиной кровопотери, больные редко поступают в тяжелом шоке, поэтому переливание крови должно проводиться дробными порциями в течение первых 2-3 дней после травмы.
      При тяжелых степенях шока отмечается значительная кровопотеря, а поэтому близкое к адекватному кровозамещение следует проводить при высокой объемной скорости переливания в первые часы после травмы. При продолжающемся профузном кровотечении из поврежденных тканей показаны хирургические методы остановки кровотечения - перевязка обеих внутренних подвздошных артерий.
      В связи с выраженной гипокоагуляцией, гипофибриногенемией и повышенной фибринолитической активностью крови в первые часы после травмы необходимо принимать меры по повышению свертывающей способности крови, что достигается применением эпсилонаминокапроновой кислоты, фибриногена, прямым переливанием крови.
       Иммобилизация при переломах костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца и смещении костных отломков достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения. Применение только постельного режима с ортопедической укладкой конечностей на стандартных шинах или с помощью валиков в подколенные области без репозиции перелома недопустимо.
       Лечение повреждений мочевыводящих путей. При непроникающих разрывах уретры применяют консервативную терапию: назначают антибактериальные препараты для дезинфекции мочевыводящих путей, обильное питье, холод на промежность. При задержке мочеиспускания больным проводят катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением строжайших правил асептики (опасность внесения инфекции) или вводят постоянный катетер. Заживление повреждения уретры наступает в течение 1, 5-2 нед. Развитие рубцовой ткани при заживлении уретры может привести к образованию стриктуры, что клинически проявляется затрудненным мочеиспусканием. Сужение уретры устраняют бужированием, которое начинают в срок от 2 до 4 нед после травмы. Иногда приходится прибегать к повторным курсам бужирования. При проникающих разрывах уретры лечебные мероприятия должны решить следующие задачи: восстановление анатомической целостности уретры, отведение мочи и устранение мочевой инфильтрации парауретральных тканей. Эти задачи могут быть решены одномоментно и поэтапно. Объем оперативного вмешательства зависит от нескольких факторов: тяжести состояния больного, наличия условий и возможности первичного шва уретры. Первичный шов уретры может быть проведен только при стойком выведении больного из шока, полном возмещении кровопотери и достаточном опыте хирурга в проведении подобных оперативных вмешательств. Оперативное вмешательство, проводимое под общим обезболиванием, целесообразно начинать с надлобкового сечения мочевого пузыря. Эпицистостома позволяет не только отводить мочу в послеоперационный период, но и - ретроградное проведение катетера в мочеиспускательный канал. Место разрыва уретры обнажают промежностным разрезом. Опорожняется парауретральная гематома, уретру сшивают над катетером, парауретральную клетчатку дренируют. В уретре оставляют постоянный катетер на 2-3 нед. Профилактику и лечение уретрита осуществляют ежедневным введением в уретру концентрированного раствора антибиотиков. Если концы уретры сшить не удается, катетер оставляется па 6-8 нед, то есть на весь период образования рубца и восстановления дефекта уретры. Если условий для первичного шва уретры нет (тяжелое состояние больного, отсутствие опытного хирурга), оперативное вмешательство на мочевыводящих путях проводят в 2 этапа. На I этапе проводят оперативное вмешательство для предупреждения опасных для жизни осложнений (мочевые затеки) - эпицистостома и дренирование урогематомы. Восстановление целостности уретры осуществляют после сращения перелома костей таза.
       Лечение повреждений мочевого пузыря. При непроникающих разрывах (разрыв слизистой оболочки) проводят консервативную терапию. Больным назначают препараты для дезинфекции мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания оставляют постоянный катетер или проводят периодическую катетеризацию. При проникающих разрывах мочевого пузыря проводят оперативное лечение, задачей которого является ушивание мочевого пузыря, отведение мочи и дренирование паравезикальной клетчатки при наличии мочевых затеков.
      При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря проводят его ушивание двухэтажными швами. Отведение мочи осуществляют путем введения постоянного катетера на несколько дней. При недостаточной герметичности шва целесообразно его укрепить свободным сальником. При наличии мочевого перитонита проводят дренирование брюшной полости.
      При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря выполняют операцию надлобкового сечения мочевого пузыря. Рану мочевого пузыря ушивают, если доступ к ней не требует широкого обнажения мочевого пузыря. Дренирование околопузырной клетчатки осуществляют различными доступами: через запирательные отверстия, через промежность, над пупартовой связкой, впереди копчика. Способ дренировании определяется распространенностью мочевой инфильтрации и интенсивностью развития гнойной инфекции. Мочу отводят через надлобковый свищ в постоянный катетер. Постоянный катетер удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.