Справочник по травматологии и ортопедии

       При переломах со смещениемпроводят одномоментную ручную репозицию под местной анестезией.
      Методика следующая: больной усаживается на стул, рука отводится в плечевом суставе, предплечье помещается на стол так, чтобы кисть находилась за пределами стола. Один ассистент фиксирует плечо. Второй ассистент проводит вытяжение двумя руками за пальцы. Направление вытяжения-по оси предплечья, к тылу и в локтевую сторону. Хирург становится спиной к пострадавшему и захватывает предплечье таким образом, что большие пальцы размещаются на дистальном фрагменте, а остальные по ладонной поверхности нижней трети предплечья. Вначале хирург давлением большими пальцами устраняет смешение в лучевую сторону, ассистент при этом усиливает локтевое отклонение кисти. Затем оба пальца переводятся на тыл и давлением на фрагмент он перемещается дистально и в ладонную сторону. При этом ассистент одновременно осуществляет резкое ладонное сгибание кисти. Руки укладывают на край стола таким образом, чтобы кисть находилась за его пределами. Фиксацию осуществляют тыльной гипсовой шиной от головок пястных костей до локтевого сустава. Продолжительность иммобилизации -4 нед. Через 2-2,5 нед от начала иммобилизации необходимо уменьшить степень ладонной флексии кисти, так как указанное положение функционально неудобное. Для смены положения кисти предплечье укладывают на стол и плотно к нему прижимают. Тыльную гипсовую шину снимают и больной самостоятельно, активно изменяет положение кисти.
      Новое положение фиксируют тыльной шиной. Если кисть не удается вывести до среднефизиологического положения, через несколько дней повторяют этап.
      Больным необходимо с первых дней травмы рекомендовать активные движения пальцами, в локтевом и плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
       При многооскольчатом переломедистального эпифиза лучевой кости проводят одномоментную ручную репозицию. Учитывая большую опасность вторичного смещения, после репозиции накладывают циркулярную гипсовую повязку до средней трети плеча на 2 нед. Затем локтевой сустав освобождают. Продолжительность иммобилизации- 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
      Если закрытое сопоставление отломков оскольчатого перелома дистального эпиметафиза лучевой кости не удается, показана репозиция с применением аппарата Илизарова: проводят 2 пары взаимоперекрещивающихся спиц - через диафиз лучевой кости в средней трети предплечья и через пястные кости. Спицы через пястные кости проводят таким образом, что одна из них проходит через II и III, а другая через III, IV и V пястные кости. Спицы фиксируют в кольцах, последние соединяют растяжными стержнями. Осуществляют дистракцию по 1 мм в сутки до устранения смещения, В режиме фиксации аппарат применяют в течение 4 нед. В этот период проводят активную и пассивную разработку движений в суставах пальцев. После снятия аппарата проводят лечебную гимнастику в кистевом суставе.
       При сгибательном переломелучевой кости в типичном месте репозицию осуществляют следующим образом: один ассистент фиксирует плечо, второй осуществляет тракцию по оси предплечья в положении супинации кисти. Хирург охватывает дистальную четверть предплечья таким образом, что большие пальцы его укладываются на смещенный фрагмент, а остальные на дистальный конец проксимального фрагмента. Одновременно с тракцией по оси предплечья хирург давлением на сместившийся фрагмент отодвигает его дистально и к тылу, а центральный фрагмент - в ладонную сторону. Второй ассистент при этом переводит кисть в положение тыльной флексии. Иммобилизацию осуществляют ладонной гипсовой шиной. Для предупреждения вторичного смещения на дистальный конец центрального фрагмента помещают ватномарлевый пелот, который плотно фиксируют к гипсовой шине мягким бинтом. Иммобилизацию продолжают в течение 4-5 нед. Показаны ранние движения в суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
 

Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости

      Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза у детей старшего возраста и подростков наступает при типичном для перелома лучевой кости в классическом месте механизме травмы. У детей младшего возраста чаше наблюдается перелом, проходящий через метафизарный отдел кости. Смещение эпифиза происходит к тылу и в лучевую сторону. Вместе с эпифизом открывается часть метафизарной пластинки. Бывают остеоэпифизеолизы без смещения.
       Клиника.При выраженном смешении клиника характерна для повреждения лучевой кости в классическом месте. При остеоэпифизеолизах без смещения клинические проявления выражены нерезко- умеренная боль, незначительная припухлость. При пальпации - боль по линии эпифиза. Для уточнения диагноза целесообразно провести сравнительные рентгенограммы обоих луче-запястных суставов.
      При сомнении в диагнозе лучше всего диагностировать остеоэпифизеолиз.
       Лечение.При остеоэпифизеолизах без смещения иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой шиной в среднефизиологическом положении предплечья в течение 2-3 нед. При смещении эпифиза проводят репозицию, как при переломе лучевой кости в типичном месте. Ведение больного после вправления такое же. Продолжительность иммобилизации-3-4 нед.
 

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

      Наступает преимущественно от действия прямой силы и у большей половины больных локализуется в средней трети. В зависимости от уровня перелома лучевой кости наблюдаются типичные смещения фрагментов. При переломе в верхней трети сильно выражено ротационное смещение, так как к проксимальному фрагменту прикреплены супинаторы, а к дистальному - пронаторы. Наблюдается и угловая деформация с углом, открытым кзади.
      При переломе в средней трети прикрепление супинаторов и пронаторов не нарушается, предплечье находится в обычном среднем положении, а при переломе в нижней части дистальный фрагмент пронирован.
       Клиника.Боль, припухлость, деформация, нарушение функции, кисть в положении пронации. При пальпации у худощавых лиц можно определить сместившиеся фрагменты. Рентгенограмма в 2 проекциях всего предплечья обязательна.
       Лечение.Закрытое сопоставление отломков перелома лучевой кости проводят под местной или, что лучше, проводниковой анестезией. Большая физиологическая длина лучевой кости 'обусловливает ее смещение по длине, устранить которое можно длительным вытяжением за кисть. Для облегчения вытяжения кисть больного смазывается клеолом. После ликвидации смещения по длине устраняется ротационное смещение дистального фрагмента. Причем при переломе в верхней трети предплечье супинируется, а при переломах на более дистальных уровнях устанавливается а среднее положение между супинацией и пронацией. Смещение по ширине и угловые деформации устраняют давлением на костные фрагменты. Для репозиции отломков нужны два ассистента, один из которых осуществляет противотягу за плечо, второй - вытяжение и ротацию предплечья. Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 2-2, 5 мес. При неудаче закрытой репозиции-оперативное лечение. Открытая репозиция закапчивается накостным остеосинтезом пластинкой, предупреждающей ротационное смещение. Продолжительность иммобилизации - 2-2, 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. У детей продолжительность иммобилизации составляет 3-6 нед.
      При переломах без смещения продолжительность иммобилизации для взрослых - 6-8 нед, для детей - 2-4 нед. У взрослых при переломах без смещения первую половину срока иммобилизации следует проводить гипсовой повязкой до средней трети плеча. Иммобилизация до локтевого сустава не препятствует ротационным движениям и, следовательно, будет недостаточной. У детей при переломах без смещения можно ограничиться гипсовой шиной.
 

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

      Возникает от прямой травмы и может быть без и со смещением. Характерны смещения угловые и по ширине. При целой лучевой кости смещение по длине произойти не может.
       Клиника.Припухлость и гематома зависят от тяжести травмы и степени смещения, пальпаторно определяется боль и смещенные костные отломки. Движения в локтевом и кистевом суставах сохранены, как и ротационные. Этот факт, особенно при отсутствии смещения, определяемого пальпаторно, часто служит поводом для неиспользования рентгенологического метода исследования, что приводит к диагностическим ошибкам. Рентгенограмма должна быть проведена на протяжении предплечья.
       Лечение.При переломах без смещения у взрослых осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 6-8 нед. У детей применяют гипсовую тину на 2- 4 нед. При переломах со смешением производят закрытую репозицию, которая не удается только при наличии интерпозиции. Иммобилизацию осуществляют в течение 8-10 нед. Если репозиция не удалась, переходят к открытому вправлению и остеосинтезу. Трудоспособность восстанавливается через)0-12 нед.
 

Перелом обеих костей предплечья

      Может быть результатом прямой и непрямой травмы. Переломы могут сопровождаться смещением отломков по ширине, длине, вокруг продольной оси, под углом.
      Эти виды смещений могут быть устранены консервативным путем. Более тяжелые виды смещений - смещения во фронтальной плоскости с нарушением параллелизма костей. При этом наблюдаются переломы с расхождением костей (дивергирующие) и со схождением (конвергирующие). Возможны переломы без смещения.
       Клиникаперелома обеих костей предплечья со смещением выражена отчетливо: заметна деформация, припухлость, функция руки нарушена, на протяжении диафиза определяется подвижность. При переломах без смещения клиника менее выражена: гематома и припухлость незначительны, нет деформации предплечья, однако функция руки нарушена, при пальпации определяется локальная боль. На рентгенограмме в 2 проекциях на всем протяжении предплечья уточняются локализация повреждения и характер смещения.
       Лечениедиафизарных переломов костей предплечья без смещения состоит в иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча при сгибании в локтевом суставе под прямым углом и среднем положении между супинацией и пронацией в течение 8-10 нед у взрослых и 4 нед - у детей. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. При переломах со смещением проводят репозицию перелома закрытым и открытым способом.
      Закрытое сопоставление отломков показано при переломах с угловой деформацией, переломах со смещением по ширине и длине при поперечной плоскости излома без интерпозиции мягких тканей. Более благоприятны для закрытой репозиции переломы костей предплечья на одном уровне. Сопоставление отломков может быть осуществлено под местной и проводниковой анестезией у взрослых и под общим обезболиванием у детей.
      При переломах с неблагоприятной угловой деформацией (угол открыт к тылу и в лучевую сторону) репозицию осуществляют вытяжением по оси, центральные фрагменты фиксирует помощник, а хирург отклоняет дистальный отдел предплечья в сторону, противоположную углу.
      Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча при сгибании в локтевом суставе под прямым углом в среднем положении между супинацией и пронацией. Если при контрольной рентгенографии при рентгеноскопии окажется, что угловая деформация исправлена не полностью, можно провести ее этапное устранение в гипсовой повязке. Для этого повязку рассекают па уровне перелома, из нее удаляют клин на стороне вершины угла и исправляют ось сегмента. Целость гипсовой повязки восстанавливается. Продолжительность иммобилизации- 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.
      При переломах со смещением по длине проводят репозицию в следующей последовательности: устраняют ротационное смещение, далее смещение по длине, затем по ширине и, наконец, угловое. Для устранения смещения по длине применяют ручное или аппаратное вытяжение. При переломе костей в верхней трети сопоставление отломков проводят при супинации предплечья, при переломах в средней трети Б положении, среднем между супинацией и пронацией, и при переломах в дистальной трети в небольшой пронации. После достижения сопоставления отломков по длине устраняют смещение по ширине непосредственным давлением на фрагменты. После удавшейся репозиции прекращение вытяжения по длине не должно приводить к смещению фрагментов. Если сопоставление неустойчиво, то угроза вторичного смешения существует даже в тщательно отмоделированной гипсовой повязке. Иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой проводят от головок пястных костей до верхней трети плеча. Рентгенологический контроль в гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации - 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 14-16 дней.
      После сопоставления отломков возможно нарастание отека конечности, и это требует своевременного рассечения гипсовой повязки во избежание сдавления конечности. С первых дней после травмы необходимо осуществлять движения пальцами, а затем и движения в плечевом суставе.
      Открытая репозиция отломков костей предплечья показана при интерпозиции мягких тканей, при косой плоскости излома, при конвергирующих или дивергирующих смещениях, при двойных переломах со смещением промежуточного фрагмента, при переломах костей предплечья на разных уровнях, вторичном их смещении или неудаче закрытого сопоставления. Открытая репозиция отломков заканчивается интрамедуллярным или накостным остеосинтезом. После оперативного лечения иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча осуществляют к течение 12 нед. Продолжительность иммобилизации у детей при переломах обеих костей предплечья со смещением после репозиции от 4 до 8 нед в зависимости от возраста.
 

Переломо-вывихи костей предплечья

      Эти повреждения называют еще «парирующими» повреждениями и обусловлены они прямой травмой. При этом может наступить перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости - повреждение Монтеджиа или перелом лучевой кости и вывих в дистальном луче-локтевом сочленении - повреждение Галеацци. Последний вид повреждения может быть результатом и непрямой травмы.

Перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтеджиа)

      Относится к тяжелым повреждениям предплечья. Результаты лечения этого вида повреждений часто неудовлетворительны. Различают 2 типа повреждения - сгибательный и разгибательный. При сгиба тельном типе локтевая кость смещается под углом, открытым в ладонную сторону, а головка лучевой кости вывихивается кзади. При разгибательном типе, который встречается значительно чаще, головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Туда же направлена и вершина углового искривления локтевой кости.
       Клиника.Имеются признаки повреждения локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением и симптомы внутреннего повреждения локтевого сустава. Диагноз уточняется по рентгенограмме в 2 проекциях. Важно помнить, что изолированный перелом локтевой кости в верхней трети встречается крайне редко.
       Лечение.При переломах сгибательного типа хорошие результаты дает закрытая репозиция, У детей она осуществляется под общим обезболиванием, у взрослого возможно применение местной и проводниковой анестезии. Проводят вытяжение за предплечье по длине и полное разгибание локтевого сустава. Если угловая деформация локтевой кости полностью не устраняется, осуществляют ручную коррекцию. Иммобилизацию конечности проводят циркулярной гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья до угла 160-170° от головок пястных костей до верхней четверти плеча. После репозиции - рентгенографический контроль. Продолжительность иммобилизации определяется сроком сращения л от свой кости для данного возраста. Трудоспособность восстанавливается спустя 1-1,5 мес после прекращения иммобилизации. При разгибательных переломах закрытое сопоставление отломков дает хорошие результаты у детей. Проводят вытяжение предплечья давлением на вершину деформации локтевой кости и сместившуюся головку лучевой кости, устраняется смещение отломков и вывих головки. При этом в локтевом суставе проводят сгибание до прямого угла или угла в 80°. Фиксация гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней четверти плеча у взрослых-до 2,5 месяцев, у детей - 4-6 нед. Если устранить смещение не удается, показано открытое сопоставление в ранний срок. Суть оперативного вмешательства состоит в открытой репозиции отломков локтевой кости и прочной ее фиксации. Операция закапчивается закрытым устранением вывиха головки лучевой кости. Если закрытое устранение вывиха головки лучевой кости не удается, осуществляют открытое вправление. Для предупреждения рецидива вывиха головки после закрытого и открытого устранения вывиха целесообразно применять трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера. Иммобилизацию осуществляют при сгибании в локтевом суставе под прямым углом в положении небольшой пронации. При стабильном остеосинтезе локтевой кости продолжительность иммобилизации не должна превышать 4-5 нед, после чего целесообразно начинать лечебную гимнастику в локтевом суставе, используя для иммобилизации в этот период съемную гипсовую шину.
      При благоприятном результате продолжительность нетрудоспособности после консервативного лечения - 3,5-4 мес, при оперативном- 2,5-3 мес. При развитии осложнений (повреждение глубокой ветви лучевого нерва, рецидив вывиха головки лучевой кости, несращение локтевой кости, ограничение движений в локтевом суставе) функция локтевого сустава может быть существенно нарушенной.
 

Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (повреждение Галеацци).

      При этом повреждении треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону.
       Клиника.Определяются признаки перелома лучевой кости на границе нижней и средней трети, заметно лучевое отведение кисти и выстояние головки локтевой кости. Рентгенограмма и 2 проекциях уточняет характер смещения.
       Лечение.При свежем повреждении показано закрытое сопоставление отломков, которое проводят под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Местная анестезия менее желательна: она не в состоянии обеспечить достаточную анестезию повреждения на 2 уровнях и не обеспечивает мышечную релаксацию. Репозицию осуществляют путем вытяжения за кисть. После устранения смещения по длине смещение по ширине устраняют непосредственным давлением на костные фрагменты лучевой кости. Кисть устанавливают в положение, среднее между супинацией и пронацией, и ей придают максимальное локтевое отведение. Для предупреждения рецидива вывиха головки локтевой кости следует проводить чрезкожную фиксацию ее к эпифизу лучевой кости. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча продолжают до полной консолидации перелома лучевой кости. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после прекращения иммобилизации.
      При переломах типа Монтеджиа и Галеацци обязателен рентгенологический контроль через 2 нед и 4 нед после закрытой репозиции для диагностики возможного вторичного смещения. При неудаче закрытой репозиции или вторичном смещении показано оперативное лечение: проводят открытое сопоставление отломков лучевой кости и закрытое устранение вывиха в дистальном радиоульнарном сочленении. Дальнейшее ведение аналогично ведению больных после закрытой репозиции.
 

Переломы костей кисти

Перелом ладьевидной кости

      Перелом ладьевидной кости встречается чаще всего среди переломов костей запястья. Травма происходит в результате падения на кисть в положении ее тыльной флексии. Перелом ладьевидной кости может наступить на уровне ее нижней трети, на уровне бугорка ладьевидной кости, в средней трети, и на уровне проксимального конца кости. Переломы нижней трети кости и бугорка являются внесуставными и хорошо срастаются. Переломы срединные и проксимальной трети ладьевидной кости часто заканчиваются асептическим некрозом центрального фрагмента из-за нарушения его кровоснабжения.
       Клиника.Необходимо обратить внимание на механизм травмы, что позволяет заподозрить возможность повреждения ладьевидной кости. Больного беспокоит боль в области луче-запястного сустава, усиливающаяся при движениях, особенно при лучевом отведении кисти и сжатии кисти в кулак. Припухлость в области анатомической табакерки умеренна, пальпация этой области болезненна, как и осевое давление на I и II пальцы. Особенности анатомического положения кости, а также различные плоскости перелома ее обусловливают трудности рентгенологической диагностики перелома. Рентгенологическое исследование при переломе ладьевидной кости должно включать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также рентгенограмму в передне-задней проекции при наружной ротации на 15-20° и локтевом отведении кисти. При таком положении кисти отломки разъединяются и щель перелома становится видной. В сомнительных случаях необходимо повторить рентгенограмму спустя 2-3 нед после травмы, когда щель перелома становится более широкой из-за рассасывания кости по плоскости излома.
       Лечение.Свежие переломы ладьевидной кости лечат консервативно: осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца до локтевого сустава в положении тыльной флексии кисти и лучевого ее отклонения и отведения большого пальца. Продолжительность иммобилизации - от 8-10 нед при переломах дистальной трети и переломах бугорка кости до 3-4 месяцев - при переломах а средней и проксимальной частях. Если определяется асептический некроз проксимального фрагмента, продолжать иммобилизацию нет смысла и необходимо предпринять оперативное лечение - удаление некротизированного фрагмента. При развитии ложного сустава ладьевидной кости показано оперативное лечение - костная аутопластика.
      Трудоспособность при переломах ладьевидной кости определяется сроком сращения перелома, к которому необходимо добавить время на восстановление движений в кистевом суставе после его иммобилизации. Весь период иммобилизации больной должен проводить активные движения пальцами.
 

Перелом трехгранной кости

      Возникает в результате падения на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть или как следствие прямой травмы.
       Клиника.Местная припухлость, особенно на тыле кисти, боль при движениях и пальпации. Локализация перелома уточняется по рентгенограмме.
       Лечение.Продолжительность иммобилизации кисти в зависимости от тяжести повреждения кости составляет 3-6 нед. Накладывают лонгетную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении кисти. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед.
 

Переломы других костей запястья

      Переломы других костей запястья встречаются редко и возникают, как правило, от прямой травмы. Диагноз повреждения ставят на основании клиники ушиба кисти, а локализация повреждения уточняется по рентгенограмме, чтение которой иногда составляет определенные трудности. В сомнительных случаях необходимо прибегать к сравнительным рентгеноснимкам кистей в одинаковых проекциях или к первично увеличенному рентгеновскому снимку.
       Лечение.Осуществляют иммобилизацию кисти лонгетной гипсовой повязкой в течение от 3 до 6 нед в зависимости от тяжести перелома. Трудоспособность восстанавливается в сроки 4-7 нед.
 

Переломы пястных костей

      Частый вид травмы на производстве. Наиболее неблагоприятный функциональный прогноз при недостаточной репозиции перелома бывает при повреждении I пястной кости.

Перелом I пястной кости

      Перелом I пястной кости чаще всего происходит у ее основания.
       Клиника.Выражена припухлость и гематома в области пястной кости, функция пальца нарушена. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет локализацию и характер перелома.
       Лечение.При закрытых переломах кости со смешением показано сопоставление отломков, которое проводят под местной анестезией. Иммобилизация гипсовой повязкой пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца в положении отведения до локтевого сустава в течение 4 нед. При неустойчивом сопоставлении отломков показано применение постоянного вытяжения за дистальный конец пястной кости. Вытяжение осуществляется путем «закрутки» к проволочной шине, вгипсованной в повязку на предплечье. Продолжительность вытяжения - 3 нед, иммобилизация - 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.
      При открытых переломах пястной кости проводят репозицию перелома во время проведения первичной хирургической обработки раны. При неустойчивой репозиции осуществляют остеосинтез спицами Киршнера. Иммобилизация гипсовой повязкой обязательна.
 

Переломы II-V пястных костей

      Происходят, как правило, в результате прямого насилия. Переломы бывают без смещения и со смещением. Неблагоприятны для функции выраженные смещения по длине и угловые смещения с углом, открытым к тылу.
       Клиника.На тыле кисти выражена припухлость и гематома, при пальпации боль, определяются костные отломки, осевая нагрузка на соответствующий палец вызывает усиленную боль, при смещении заметно «укорочение» пальца и пястной кости, Рентгенограмма кисти в 2 проекциях обязательна.
       Лечение.При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой тиной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднефизиологическом положении поврежденных пальцев и кисти в течение 2-3 над. При угловых смещениях осуществляют закрытую репозицию под местной анестезией путем вытяжения за соответствующий палец и давления на вершину деформации. Продолжительность иммобилизации 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
      При переломах со смещением по длине проводится одномоментная репозиция вытяжением за палец с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Если сопоставление неустойчиво, а рецидив смещения по длине значителен, показана открытая репозиции и остеосинтез спицами. Вытяжение за основную фалангу технически трудно и применяется редко.
      При открытых переломах пястных костей со смещением операция первичной хирургической обработки должна быть закончена остеосинтезом перелома спицами Киршнера, которые можно проводить трансартикулярно. Первичный остеосинтез предотвращает вторичное смещение отломков, которое часто наступает во время перевязок, когда гипсовую повязку снимают. Продолжительность внешней иммобилизации 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Спицы удаляют за выстоящий конец через 3 нед после операции.
 

Переломы фаланг пальцев

      Возникают от прямой травмы и чаще бывают открытыми. Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.
       Клиника.Боль, припухлость и ограничение функции пальца. При наличии смещения заметна деформация. При переломах без смещения признаки повреждения могут укладываться в картину растяжения или ушиба. Поэтому рентгенологическое исследование обязательно даже при подозрении на перелом.
       Лечение.При переломах основной фаланги без смещения осуществляют иммобилизацию пальца гипсовой или алюминиевой шиной при сгибании основной фаланги на 45-50°, средней - на 60°, ногтевой-до 15° в течение 3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику с применением средств физиотерапии. Трудоспособность восстанавливается через 4 нед.
       При переломах основной фаланги со смещением под местной анестезией осуществляют закрытое сопоставление отломков путем вытяжения по оси, давления на сместившийся фрагмент с ладонной поверхности и сгибания основной фаланги до прямого угла. Иммобилизацию пальца осуществляют гипсовой или металлической шиной в указанном выше положении в течение 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
      Если закрытым путем сопоставить фрагменты не удалось, прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу спицей. Спину можно проводить трансартикулярно и оставлять накожно. Внешнюю иммобилизацию осуществляют гипсовой или металлической шиной в течение 4 нед. Спицу извлекают в этот же срок. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 лед.
      При открытых переломах основной фаланги операцию хирургической обработки необходимо закончить репозицией отломков и остеосинтезом.
       При переломах средней фаланги лечение проводят, как и при переломе основной фаланги. Необходимо помнить, что характер смещения зависит от уровня перелома относительно к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца. Если плоскость излома проходит дистальнее места прикрепления сухожилия, то центральный отломок будет отклоняться в ладонную сторону и между фрагментами образуется угол, открытый к тылу. Поэтому при иммобилизации пальца в I межфаланговом суставе устанавливают сгибание в 45°, а ногтевую фалангу сгибают под прямым углом. Если плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальца, то центральный отломок под действием разгибателя находится в положении экстензии, а дистальный фрагмент сгибается и образуется угол, открытый в ладонную сторону. Иммобилизацию после репозиции такого перелома осуществляют при небольшом сгибании (20°) в межфаланговых суставах. Продолжительность иммобилизации при переломах средней фаланги - 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Оперативную стабилизацию отломков при повреждении средней фаланги осуществляют при неудаче закрытой репозиции, а также при открытых переломах.
       При переломах ногтевой фаланги осуществляют иммобилизацию пальца липким пластырем или на палец накладывают циркулярную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении фаланг. Гипсовая повязка позволяет рано приступить к работе-до прекращения иммобилизации. Продолжительность иммобилизации- 10- 15 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.