Справочник по травматологии и ортопедии
ModernLib.Net / Корж А. / Справочник по травматологии и ортопедии - Чтение
(стр. 2)
|
Автор:
|
Корж А. |
|
Жанр:
|
|
|
-
Читать книгу полностью
(615 Кб)
- Скачать в формате fb2
(183 Кб)
- Скачать в формате doc
(187 Кб)
- Скачать в формате txt
(178 Кб)
- Скачать в формате html
(189 Кб)
- Страницы:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
|
|
Здесь уместно привести приемы и правила только первого этапа, так как манипуляции второго этапа к травматологии непосредственно не относятся.
Первый этап реанимации включает:а) восстановление проходимости дыхательных путей; б) искусственное дыхание; в) восстановление кровообращения путем наружного массажа сердца. Проведение реанимационных мероприятий следует начинать максимально быстро. Создаваемое искусственное кровообращение и вентиляция легких обеспечивают лишь минимальный кровоток и минимальную оксигенацию, поэтому необходимо сделать все возможное для быстрейшего подключения специализированной помощи для проведения второго этапа реанимации и интенсивной терапии, для закрепления первоначальных результатов оживлении.
Восстановление проходимости дыхательных путей.Закрытие дыхательных путей может быть обусловлено большей частью рвотными массами, кровью, слизью, от которых больной, находясь в бессознательном состоянии, не может избавиться отхаркиванием или проглатыванием. Кроме того, при отсутствии сознания, когда мышцы расслаблены, при согнутой кпереди шее корень языка может упереться в заднюю стенку глотки. Поэтому, первым делом следует отогнуть голову назад. При этом нижнюю челюсть следует выдвинуть вперед, рот открыть, что приводит к перемещению корня языка от задней стенки глотки. Если язык все же западает, а лишних рук для удержания челюсти в выдвинутом кпереди положении нет, можно проколоть язык булавкой или прошить иглой, вытянуть его изо рта и закрепить нитку или булавку за ухо пострадавшего. При наличии инородного содержимого нужно очистить рот и глотку пальцем, обернутым бинтом, носовым платком и др. Для этого надо повернуть голову и плечи больного (если больной лежит на спине) несколько набок, открыть рот больного, очистить полость рта пальцем (или отсосом, если он есть). При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника отгибать голову кзади не нужно из-за опасности усугубления повреждения спинного мозга. В этом случае ограничиваются фиксацией вытянутого языка или вводят воздуховод.
Искусственное дыхание.Вентиляцию дыхательных путей нужно начинать нагнетанием воздуха через рот. Если через рот продуть воздух в легкие не удается из-за закрытия носоглотки, тогда пытаются вдувать воздух в нос. Вдувая воздух в рот, как указывалось выше, необходимо выдвинуть челюсть пострадавшего кпереди и запрокинуть голову назад. Для предупреждения утечки при этом воя-духа через нос нужно его зажать одной рукой или своей щекой прикрыть носовые ходы. Прямая вентиляция выдыхаемым воздухом по системе рот в рот или рот в нос может быть проведена более гигиенично, если вдувание производить через наложенный па нос и рот больного платок или марлю. Следует произвести глубокий вдох, расположить свои губы плотно вокруг рта больного и сделать резкий выдох. При нагнетании воздуха необходимо следить за тем, приподнимается ли грудная клетка от вдуваемого в легкие воздуха. Далее создают условия для пассивного выдоха: грудная клетка, спадаясь, приведет к выталкиванию порции воздуха из легких. После энергично проведенных 3-5 глубоких вдуваний воздуха в легкие пострадавшего прощупывают пульс на сонной артерии. Если пульс определяется, продолжают раздувать легкие с ритмом 12 дыханий в 1 мин (одно дыхание за 5с). Для проведения искусственного дыхания через нос рот больного должен быть закрыт в момент вдувания, при выдохе рот нужно открыть для облегчения выхода воздуха из дыхательных путей. Иногда воздух при вдувании попадает не только в легкие, но и в желудок, что можно определить по вздуванию эпигастральной области, Для удаления воздуха следует прижать область желудка рукой. При этом может вместе с воздухом из желудка в глотку и ротовую полость попасть его содержимое, в таком случае поворачивают голову и плечи пострадавшего в сторону и очищают рот (см. выше),
Искусственное кровообращение (массаж сердца).Диагноз остановки сердца ставят на основании следующих признаков: потеря сознания, остановка дыхания, расширение зрачков, отсутствие пульс;) на крупных сосудах - сонной, бедренной. Последний признак наиболее достоверно свидетельствует об остановке сердечной деятельности. Пульс следует определять с ближайшей к оказывающему помощь стороны. Для определения пульса на сонной артерии надо пользоваться следующим приемом: указательный и средний палец укладывают на щитовидный хрящ больного, а затем продвигают на боковую поверхность шеи, стараясь пальпировать сосуд плашмя, а не копчиками пальцев. Восстановить кровообращение при остановке сердца можно с помощью наружного массажа сердца, то есть ритмичным сжатием сердца между грудиной и позвоночным столбом. При сжатии кровь из левого желудочка по сосудам поступает в мозг и сердце. После прекращения давления на грудину она вновь заполняет полости сердца.
Техника наружного массажа сердца.Ладонь одной руки кладут на нижнюю часть грудины, ладонь другой руки кладут сверху на первую. Грудину прижимают по направлению к позвоночному столбу, налегая па руки и массой тела (у детей сдавливание грудины осуществляют только руками). Придавив грудину максимально, нужно на 1/2 с задержать сжатие, после чего быстро снимают давление. Повторять сжатие грудины нужно не реже 1 раза в 1 с, ибо более редкое надавливание не создает достаточного кровотока. У детей частота сжатий грудины должна быть выше - до 100 надавливаний в 1 мин. Б промежутках между надавливаниями руки с грудины снимать не нужно. Об эффективности массажа судят по: а) пульсовым толчкам на сонной артерии в такт массажу; б) сужению зрачков; в) появлению самостоятельных дыхательных движений. Учитывается также изменение окраски кожных покровов.
Сочетание массажа сердца с вентиляцией легких.Наружный массаж сам по себе, без одновременного вдувания воздуха в легкие, не может привести к реанимации. Поэтому оба эти метода оживления должны сочетаться. В том случае, если оживление проводит 1 человек, необходимо через каждые 2 быстрых вдувания воздуха в легкие (по системе рот в рот или рот в нос) производить 15 сдавлений грудины в течение 15 с. Голову больного необходимо запрокинуть, Если же реанимационные мероприятия проводят 2 человека, то один из них производит одно глубокое раздувание легких после каждой пятой компрессии грудной клетки. Сердечно-легочная реанимация продолжается до возникновения спонтанного пульса; после этого нужно продолжать искусственное дыхание до возникновения спонтанного дыхания. При перемещении пострадавшего на транспортное средство, переносе на носилках, транспортировке реанимационные мероприятия, если они необходимы, необходимо продолжать в том же режиме: на 2 глубоких интенсивных вдувания воздуха производить 15 сдавлений грудины.
Принципы оказания помощи на месте несчастного случая
Общие положения
Первая помощь на месте должна начинаться с освобождения тела пострадавшего или части его от сдавления. Для этого нужно осторожно извлечь пострадавшего из автомобиля, из завала, снять с него упавшую и сдавившую тяжесть (обвалившаяся стену, столб и др.).
Уложив пострадавшего на пол. топчан, землю (сухую), быстро осмотрев его, определяют локализацию повреждений, вид травмы и принимают решение о первоначальном оказании помощи.
При тяжелой травме, осложненной шоком, поступают вначале так, как описано в соответствующем разделе (см. шок). Одновременно принимают меры к остановке кровотечения. Накладывают повязки на раны; при переломах, размозжениях, сдавлениях производят транспортную иммобилизацию. Пострадавшего транспортируют в соответствующее лечебное учреждение.
Остановка кровотечения. Наложение повязки
При ранах с повреждением кровеносных сосудов па месте возникновения несчастного случая производят временную остановку кровотечения. Окончательную остановку кровотечения осуществляют при хирургической обработке раны. К способам временной остановки кровотечения относят давящую повязку, пальцевое прижатие сосуда по его ходу, наложение кровоостанавливающего зажима на зияющий сосуд в ране и наложение кровоостанавливающего жгута. Для давящей повязки лучше всего использовать индивидуальный перевязочный пакет или стерильный бинт. Если же под руками нет ни индивидуального перевязочного пакета, ни стерильного бинта, то для повязки используют любую чистую ткань - полотенца, простыни, сорочки и др. Повязка должна, во-первых, закрыть рану, чтобы предупредить дальнейшее ее загрязнение, во-вторых, сдавить мягкие ткани и приостановить кровотечение. Поэтому накладывать повязку необходимо с известным усилием, так, чтобы она равномерно сдавила поврежденный сегмент.
Для сдавления краев раны целесообразно использовать пелот из бинта или подушечку индивидуального перевязочного пакета, которые сверху придавливаются турами бинта.
При повреждении крупных сосудов кровотечение может продолжаться, повязка быстро пропитывается кровью. В таких случаях накладывают жгут. Жгут нельзя применять без подкладки, непосредственно на голос тело.
Жгут, лучше всего резиновый или пневматический фабричного изготовления (можно также использовать ремень, шарф, полотенце и др.), накладывают всегда выше раны, стремясь сдавить с его помощью магистральные артериальные и венозные сосуды. Затягивать жгут нужно до тех пор, пока не остановится кровотечение. Слабо затянутый жгут может даже усилить кровотечение, так как в таком случае сдавлены будут только поверхностные венозные сосуды, а глубже расположенные артериальные стволы окажутся проходимыми для крови. Чрезмерно туго наложенный жгут усиливает боль. Держать жгут на конечности нужно как можно меньше, не дольше 2 ч, а в холодное время года не дольше 1 ч. Наложив жгут, нужно предпринять мероприятия для быстрейшей транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Нужно письменно и устно предупредить людей, которым передается больной для транспортировки и лечения, о том, что жгут наложен, указав при этом время наложения его.
Если окончательную остановку кровотечения за 1-2 ч произнести не удается, можно полностью ослабить жгут и восстановить кровообращение в дистальной части конечности больного на несколько минут. Появление свежей крови па повязке, потепление конечности будет свидетельствовать о кратковременном восстановлении кровотока.
Транспортная иммобилизация
Заподозрив перелом или любую тяжелую травму конечности, следует ее иммобилизировать, свести к минимуму подвижность отломков при транспортировке пострадавшего. Подвижность отломков может привести к развитию шока, дальнейшему повреждению окружающих отломки мягких тканей, вплоть до превращения закрытого перелома в открытый.
Иммобилизация достигается обычно наложением транспортных шин, при их отсутствии - импровизированных.
Если у пострадавшего открытый перелом, сначала накладывают давящую повязку, останавливают кровотечение, затем производят иммобилизацию конечности шиной. Основное правило временной (транспортной) фиксации - фиксировать не только поврежденный сегмент, но и ближайшие к перелому суставы.
Первую помощь больному с переломом костей следует оказывать осторожно, не. поворачивать, не двигать, по возможности, поврежденную часть конечности.
Иногда, в тех случаях, когда есть уверенность в прибытии скорой медицинской помощи, можно иммобилизирующую повязку не накладывать, дать спокойно потерпевшему полежать на полу или земле, обложив поврежденную конечность, чтобы она не двигалась, подушками, свернутым одеялом.
Эвакуация пострадавшего в лечебное учреждение
Чем тяжелее и сложнее повреждение, тем ответственнее момент эвакуации пострадавшего на догоспитальном этапе организации травматологической помощи. При травмах, не сопровождающихся экстремальными состояниями (потеря сознания, шок, клиническая смерть и Др.), эвакуацию пострадавшего производят после оказания всего положенного объема помощи па месте: остановки кровотечения, наложения повязки на рану, иммобилизации поврежденного участка тела транспортной шиной или другим каким-либо пригодным для этого средством. Для доставки используют любой пригодный для этого транспорт, в городах обычно эту функцию выполняет транспорт скорой медицинской помощи.
При повреждениях позвоночного столба, костей таза нужна большая осторожность при перекладывании и транспортировке пострадавшего, чтобы не вызвать вторичного смещения отломков и возможных осложнений в виде параличей, повреждения мочеполового аппарата, кровеносных сосудов.
В тех случаях, когда пострадавший находится в тяжелом состоянии (продолжающееся кровотечение, потери сознания, клиническая смерть), идеальной следует считать такую первую помощь и эвакуацию пострадавшего, при которой догоспитальный период будет максимально сокращен, а реанимационные и противошоковые мероприятия будут предприняты или продолжены непосредственно на том транспортном средстве, на котором осуществляют эвакуацию (санитарный специализированный автомобиль, вертолет и др.). Эвакуировать пострадавших целесообразно с учетом районирования в то лечебное учреждение, которое несет в данный момент дежурство и где возможно оказание специализированной помощи в полном объеме.
Переломы костей
Перелом - нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы.
Классификация
Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.
Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:
· травматические и
· патологические.
Патологический перелом - это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.
Переломы делятся на:
· закрытые и
· открытые (огнестрельные).
Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.
Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их. Переломы без смещения отломков (правильнее говорить - без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.
Виды смещения отломков:
по ширине;
по длине;
под углом;
ротационные;
комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.
В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:
· первичные - от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
· вторичные - возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.
По характеру излома различают переломы:
поперечные;
косые;
оскольчатые;
винтообразные;
двойные;
раздробленные;
компрессионные;
вколоченные;
отрывные.
Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.
По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные
.К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.
Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений- переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче
-запястный
,тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.
У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами
.
Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами
.
К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.
Надлом - плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина - плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани. Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа
Патологическая анатомия перелома
Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь. Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.
Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.
В костных отломках могут происходить структурные макро- и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.
Заживление перелома
При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома-это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.
С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости-фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.
С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.
Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).
Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).
Четвертая стадия - стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.
Лечение переломов (общие принципы)
Главная задача любого метода лечения переломов-получить не только сращение отломков, но и добиться функционального восстановления. «Функциональный результат - через анатомический» - так можно сформулировать главный принцип лечения переломов. Другими словами, отломки должны быть сопоставлены, фиксация их должна быть идеальной, но движения в близлежащих суставах не должны пострадать, мышцы должны сохранить свой тонус и сократительную способность.
Сопоставление отломков как обязательная предпосылка для оптимального течения процессов регенерации является одной из определяющих составных успешного восстановления целости поврежденной кости, а следовательно, и функциональных свойств поврежденной конечности. Каждый перелом со смещением отломков должен быть репонирован- таково правило. Но для успешной репозиции необходимо прежде всего преодолеть 2 препятствия: боль и мышечную ретракцию. Основным средством для этого является хорошее обезболивание. Прекратив поток болевых импульсов, добиваются не только возможности свободно манипулировать поврежденной конечностью, но ч снижают мышечную ретракцию до минимума. Обезболивание может быть местное, проводниковое или общее; выбор обезболивания обусловливается рядом моментов общего и частного порядка (наличие конкретных условий, состояние больного, состояние тканей в облает перелома и др.).
В историческом плане сложилось несколько основных методов лечении переломов у больных: фиксационный, экстензионный, оперативный.
Фиксационный методзаключается в наложении на поврежденную конечность, фиксирующей повязки, например, гипсовой или из полимерных материалов. Перед наложением повязки, если отломки смещены, предпринимают их сопоставление хирургом, с помощью какого-либо специального аппарата или скелетного вытяжения. Последнее может быть применено как кратковременно, так и длительно. Фиксационный метод, несмотря на успехи хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и применяется примерно у 70-75% всех больных с переломами. Основным показанием к применению этого метода являются переломы без смещения, переломы со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки, например, перелом лучевой кости в мета-диафизарной области, многие переломы лодыжек, плечевой кости.
Экстензионный методзаключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При лечении переломов способом постоянного вытяжения различают 2 фазы: репозиционную и ретенционную. Во время I фазы - репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает и фаза-ретенционная. Несколько уменьшив грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов.
Оперативный методсостоит из открытого, через операционную рану, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.). Все остальные способы лечения переломов костей, которые применяют и клинике или пока в эксперименте, можно отнести к одному из названных методов или к их комбинации. К примеру, сварка или склеивание костей считается оперативным методом лечения переломов, так как сопоставление и фиксацию отломков поврежденной кости осуществляют через операционную рану.
Закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении, осуществляемое с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов, относят к экстензионному методу лечения переломов.
Методы лечения переломов не следует противопоставлять друг другу, ибо каждый метод имеет свои показания, свои достоинства, как и свои недостатки. И только к совокупности, дополняя друг друга, указанные методы позволяют врачу добиваться высоких результатов лечения в каждом отдельном случае.
Патологические переломы
Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др.). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.
Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,
Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.
Внутрисуставные переломы (общие сведения)
К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей па участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе-наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Клиника, диагностика.Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.
Рентгенодиагностика.Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.
Лечение.Внутрисуставной перелом - прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.
Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.
Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.
Ранние движения в суставе - залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.
Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.
Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др.).
Страницы:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
|
|
