У женщин при вагннальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно приблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можно выявить признаки, характерные для гнойного процесса. Лечение: хирургическое -- под общим обезболиванием производят насильственное расширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки и вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку. Межкишечный абсцесс развивается в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита. Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота, По вечерам возникает повышение температуры тела до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование. Лечение: хирургическое -- вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку. Отдельные формы перитонита Туберкулезный перитонит в настоящее время встречается редко. Развивается гематогенным путем из экстраабдоминальных источников (легкие, лимфатические узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Клиническое течение туберкулезного перитонита может быть острым, подострим или хроническим, причем последняя форма встречается наиболее часто. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную(псевдоопухолевую) и фиброзную формы. И зависимости от формы процесса в клинической картине преобладают различные симптомы -- нарастающего асцита, частичной или полной кишечной непроходимости, разлитого перитонита. В диагностике помогает анамнез (перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину. Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современных принципов лечения туберкулезного процесса и лишь при появлении симптомов разлитого перитонита или острой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство. Гинекологические перитониты. Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифический перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалительной опухоли придатков матки, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника при перекруте ее ножки. Гинекологические перитониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольнич-ного септического аборта вследствие распространения инфекции из матки (метроэндометрит, метротромбофлебит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита -- попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки и влагалища (перфорация и/разрыв матки, после кесарева сечения и др.). Воспалительный процесс может захватывать полость таза, вызывая так называемый пельвеоперитонит, но может и распространяться на большую часть поверхности брюшины, и тогда возникает разлитой перитонит. Разлитой перитонит гинекологического происхождения протекает так же, как и перитонит при других наиболее частых источниках инфекции. Пельвеоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблюдающиеся в начале болезни тупые боли внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура тела под влиянием массивной антибиотикотерапии через некоторое время уменьшаются, экссудат подвергается рассасыванию, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвеоперитонита постепенно нарастают боли, появляются симптомы гнойной интоксикации, выраженная гипертермия. В этом случае показано хирургическое лечение. Специфический пельвеоперитонит чаще обусловлен гонококковой флорой. У 15% всех больных гонореей развивается пельвеоперитонит. Микробы проникают в брюшную полость из пораженных гонореей придатков матки. Процесс, как правило, не выходит за пределы полости таза. При этом возникают интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышается температура тела. Живот вздут, при пальпации выявляют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина -- Блюмберга. При ректальном и вагинальном исследовании выявляют признаки воспаления тазовой брюшины, из влагалища отмечают серозно-гнойные выделения. Бактериологическое исследование подтверждает диагноз. Лечение: медикаментозное при гонорейном перитоните. Назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, возвышенное положение туловища в кровати. Прогноз: благоприятный. ОПУХОЛИ БРЮШИНЫ Опухоли брюшины бывают двух видов первичные и вторичные (при метастазировании других злокачественных опухолей -- карциноматоз). Первичные опухоли брюшины наблюдаются очень редко К доброкачественным опухолям относят фибромы, нейро-фибромы, ангиомы и др., к злокачественным -- мезотелиому. Лечение: хирургическое -- удаление доброкачественных опухолей брюшины в пределах здоровых тканей. При карциноматозе брюшины хирургическое лечение невозможно. При локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение больного. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Прогноз: плохой, как и при карциноматозе брюшины. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасциеи, сверху--диафрагмой, снизу--мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы почки, надпочечники, мочеточники. поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена Для удобства выделяют в составе забрюшинной клетчатки околопочечное клетчатое пространство (паранефральная клетчатка) и околоободочное (paracolon), так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Наиболее частый вид травмы -- забрюшинные гематомы, возникающие при прямых травмах поясничной области, живота, падении с высоты без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов. Клиника забрюшинной гематомы зависит от количества излившейся крови, а также от характера повреждения костей и внутренних органов При небольших гематомах на первое место выступают симптомы поражения внутренних органов (при сочетан-ной травме). Обширные гематомы обычно дают картину шока и внутреннего кровотечения, симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника. Диагноз: довольно сложен, особенно при сочетанной травме забрюшинной гематомы с повреждением внутренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура под-вздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или ободочной кишки. Лечение: медикаментозное (борьба с шоком и кровопотерей, нормализация нарушенных функций внутренних органов) при забрюшинных гематомах. При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показана люмботомия и ревизия забрюшинного пространства. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ Абсцессы, флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов: ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка, почки. Кроме того, инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путем из более отдаленных гнойных очагов Выделяют параколиты, паранефриты и флегмоны собственно забрюшинной клетчатки. Клиника гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что объясняет определенные трудности в диагностике. На первое место выступают общие симптомы гнойного процесса -- высокая температура тела, ознобы, тахикардия, увеличение количества лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ По мере формирования гнойника и увеличения его в размерах появляются боли в поясничной области, боковых отделах живота или в глубине брюшной полости (при параколите). При контакте гнойника с подвздошно-поясничной мышцей развивается сгибательная контрактура бедра. При прорыве забрюшинного абсцесса через брюшину возникает перитонит. В диагностике помогает рентгенологическое исследование, хотя при этом трудно выявить прямые симптомы гнойной полости. Существенную помощь может оказать ультразвуковая эхолокация. Лечение: медикаментозное при отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей; при выявлении абсцесса или флегмоны-- показано широкое вскрытие и дренирование гнойника люмботомическим доступом. ОПУХОЛИ Выделяют четыре группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, тератомы и кисты. Опухоли бывают доброкачественными (фиброма, липома, невринома, лейомиома) и злокачественными (саркомы различного гистологического типа). У 15% детей опухоли возникают в возрасте до 10 лет. Диагностика: достаточно сложна, так как клинические проявления забрюшинных опухолей появляются довольно поздно, когда опухоль вызывает сдавление того или другого органа с нарушением его функции. Иногда больные сами впервые определяют у себя опухоль в животе. Для постановки диагноза необходимо тщательное исследование органов брюшной полости (рентгенография желудка, ирригоскопия, урография, ангиография) для исключения первичного очага в одном из этих органов и выявления степени его смещения опухолью. Применяют рентгенологическое исследование в условиях ретропневмоперитонеума. Большую ценность имеет ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. Лечение: хирургическое, а злокачественных опухолей комбинированное (хирургическое и лучевое). Прогноз: относительно благоприятный при доброкачественных опухолях, но эти опухоли склонны к рецидивированию, что требует повторных вмешательств. С каждым рецидивом опухоли возможность малигнизации возрастает. При злокачественных опухолях прогноз плохой. В забрюшинном пространстве могут располагаться также опухоли, исходящие из органов, расположенных ретроперитонеально. Среди них наиболее часты опухоли почек и надпочечников. Опухоли почек и мочевыводящих путей относят к урологическим заболеваниям, поэтому в данном разделе будут описаны лишь опухоли надпочечников. В связи с тем что надпочечник является органом, продуцирующим гормоны, то и опухоли, развивающиеся из его ткани, обладают гормональной активностью. Наиболее часто встречаются: кортикостерома, андростерома, кортикоэстерома, альдостерома, смешанные опухоли коры надпочечников, феохромоцитома.. Все эти виды опухолей могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Кортикостерома развивается из пучковой зоны коры надпочечника, опухолевая ткань в избытке продуцирует кортизол. Заболевают чаще женщины (почти 80%) в возрасте 20--40 лет. Клиническая картина: преобладают симптомы, характерные для болезни Иценко -- Кушинга -- ожирение, гипертрихоз (у женщин появляется рост бороды и усов), возникают полосы растяжения на коже груди и живота, нарушения половой функции -- дисменорея, аменорея. Почти у всех больных выявляют артериальную гипертонию; нередко развивается сахарный диабет (стероидный сахарный диабет). У многих больных определяют нарушения психики, что выражается чаще всего в депрессии. Диагноз: решающая роль принадлежит изучению концентрации уровня 17-кортикостероидов (17-КС) в крови и моче. При кортикостероме этот показатель значительно повышен, особенно при злокачественном характере опухоли. Лечение: хирургическое -- удаление опухоли (кортикостеромы). Андростерома развивается из сетчатой зоны коры надпочечника. Клиническая картина: чрезмерная продукция андро-генов. Заболевание возникает в молодом и зрелом возрасте. Чаще болеют женщины. В детском возрасте у девочек появляется гипертрихоз, ускоряется рост, чрезмерно развивается мускулатура, голос становится низким, грубым. У мальчиков наступает преждевременное половое созревание, характерно также усиление развития мускулатуры, невысокий рост, короткие нижние конечности. У женщин заболевание проявляется симптомами маскулинизации с появлением мужских половых признаков -- уменьшение подкожного жирового слоя, усиление развития мускулатуры, атрофия молочных желез, нарушения менструальной функции; часто возникает гирсутизм. При исследовании гормонального профиля больного обращает на себя внимание огромное содержание 17-КС в моче. Для определения локализации опухоли применяют ретропневмоперитонеум с последующей рентгенографией, ангиографию, компьютерную томографию. Лечение: хирургическое Кортикоэстерома (феминизирующая опухоль коры надпочечника) встречается довольно редко В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов. У девочек болезнь проявляется ускорением физического развития с ранним половым созреванием, у мальчиков--отставанием в половом развитии. У мужчин выявляют симптомы феминизации -- гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, нарушения половой функции У женщин гормональные проявления опухолевого роста клинически не выражены В моче выявляют увеличение концентрации эстрогенов. Лечение: хирургическое. Альдостерома (первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна) развивается из клубочковой зоны коры надпочечника У подавляющего большинства больных опухоль носит доброкачественный характер и лишь у 5% выявляют злокачественный характер роста. Опухолевая ткань вырабатывает в избыточном количестве альдостерон. Заболевание чаще поражает женщин зрелого возраста. Симптомы альдостеромы разнообразны. Среди нервно-мышечных симптомов наиболее часто выявляют мышечную слабость, парестезии, судороги. Среди почечных симптомов наиболее часто наблюдаются полиурия, никтурия, гипостенурия В связи с потерей большого количества жидкости с мочой развивается жажда Один из основных симптомов альдостеромы -- гипертония. Значительные нарушения выявляются в водно-электролитном обмене. Для этого заболевания характерна гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия. При исследовании кислотно-щелочного состояния выявляют метаболический алкалоз. Экскреция калия с мочой увеличена, натрия -снижена. Типичные признаки электролитных расстройств и прежде всего гипокалиемии выявляют на электрокардиограмме. В моче обнаруживают повышенное содержание альдостерона. При этом активность ренина плазмы крови значительно снижена. Лечение: хирургическое. Феохромоцитома развивается из мозгового слоя надпочечника или хромаффинной ткани в области вегетативных нервных сплетений Опухоль может быть одиночной и множественной, доброкачественной и злокачественной. Заболевание чаще возникает в зрелом возрасте у мужчин примерно одинаково часто. Имеются сообщения о семейном характере феохромоцитомы Клиническая картина: заболевание. обусловлено гиперпродукцией тканью опухоли адреналина и норадреналина. Кардинальным симптомом феохромоцитомы является гипертония, которая может быть двух типов -- стабильной и пароксизмальной, в связи с чем и выделяют соответствующие типы клинического течения болезни. Систолическое артериальное давление достигает довольно высокого уровня -- до 250 мм рт. ст. и выше. Длительная артериальная гипертония приводит к патологическим изменениям во внутренних органах, которые аналогичны таковым и при эссенциальной гипертонии. Диагноз: ведущая роль в установлении диагноза феохромоцитомы принадлежит исследованию концентрации катехоламинов в моче. Гиперпродукция норадреналина и повышение экскреции этого гормона с мочой при нормальной концентрации адреналина характерны для экстраадреналовой локализации опухоли. Одновременное повышение концентрации обоих гормонов в моче более характерно для надпочечниковой локализации опухоли На практике довольно часто используют определение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Эта кислота является метаболитом обоих гормонов, и ее концентрация в моче в несколько десятков раз превышает концентрацию адреналина и норадреналина Для феохромоцитомы характерно значительное увеличение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Лечение: хирургическое -- удаление опухоли (феохромоцитомы) .