Хирургические болезни

Наиболее частые осложнения бронхоэктатической болезни: повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы головного мозга, менингит. Дифференциальный диагноз: следует проводить с абсцессом (абсцессами) легкого, центральной карциномой легкого, при которой бронхоэктазы могут быть следствием закупорки бронха опухолью, туберкулезом легких. От последнего их отличают значительно большая длительность заболевания с, характерными обос-трениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более часто нижнедолевая локализация процесса, относительно удовлетворительное состояние больных при распространенном поражении легких. Лечение: консервативное, показано больным с заболеванием I стадии, а также тем больным, которым хирургическое лечение противопоказано. Лечение проводят по изложенным выше принципам лечения острых гнойных заболеваний легких. Больному необходимо обеспечить должный санитарно-гигиенический режим, богатое белком высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью флоры, улучшить условия дренирования пораженных отделов легких, проводить санационные бронхоскопии. Эти же мероприятия служат целям подготовки больного к операции. Операция показана больным с заболеванием II--III (а) стадий при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При заболевании III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушений функции внутренних органов. Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее значительно нарушаются. Операция заключается в удалении пораженной части легкого Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмон-эктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне, начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазиями нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа). Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других гнойных заболеваниях легких. После операции даже при большом объеме удаляемой части легкого (или легких) у людей молодого возраста быстро улучшается состояние и восстанавливается трудоспособность. КИСТЫ ЛЁГКОГО Нагноившиеся кисты легкого составляют от 2 до 5% гнойных заболеваний легких. Различают врожденные и приобретенные, солитарные и множественные кисты. Врожденные кисты подразделяют на кисты, развившиеся из бронхиального дерева (бронхиальные кисты), и кисты, имеющие альвеолярное строение При бронхиальных кистах эпителий, выстилающий их изнутри, состоит из цилиндрических или кубовидных клеток. Приобретенные кисты следует отличать от остаточных полостей в легких, образующихся после абсцессов, распада казеомы и других деструктивных процессов К приобретенным кистам относят тонкостенные воздушные кисты, располагающиеся непосредственно под висцеральной плеврой (буллезное легкое) или в междолевой борозде. Они образуются вследствие разрыва альвеол непосредственно под плеврой без повреждения последней. Оболочка такой кисты состоит из фиброзной соединительной ткани и альвеолярного эпителия. Элементов, составляющих стенку бронха (хрящ, мышечные волокна и др.), стенка кисты не содержит. Кисты могут быть полностью замкнутыми, заполненными отделяемым слизистых желез, однако чаще имеют сообщение с бронхиальным деревом. Клиника и диагностика: неосложненные кисты чаще протекают бессимптомно. Лишь гигантские кисты обычно обусловливают боли в груди, кашель, иногда одышку, изредка дисфагию. Клиническая симптоматика появляется при следующих осложнениях: 1) при разрыве кисты, когда развивается спонтанный пневмоторакс; 2) в случаях, когда нарушается проходимость открывающегося в полость кисты бронха. Нередко при этом возникает клапанный механизм, вследствие которого воздух поступает в кисту, но обратно полностью не выходит. Киста быстро увеличивается в размерах, ткань легкого сдавливается, наступают смещение средостения и связанные с ним расстройства дыхания и сердечной деятельности; 3) при инфицировании кисты. Инфицирование кисты (или кист) резко меняет симптоматику заболевания. У больного повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нередко наблюдается кровохарканье. Иногда больные отмечают боли в груди. Данные, получаемые при физикальном исследовании больных, зависят от размеров кисты, характера ее содержимого, осложнений. Наиболее ценную информацию, помогающую поставить диагноз, дает рентгенологическое исследование. При отсутствии осложнений при солитарной кисте обнаруживают округлой формы тонкостенную полость с большим или меньшим количеством содержимого. При наличии поликистоза на фоне неизмененной легочной ткани имеются участки, по своей структуре напоминающие "пчелиные соты". Окружающая легочная ткань, как правило, не имеет инфильтративных и фиброзных изменении, а плевральная полость свободна от плевральных сращений. Наибольшую трудность представляет диагноз, если киста заполнена содержимым. Для уточнения характера шаровидной тени в легком, выявляемой в этом случае, могут потребоваться дополнительные методы исследования. При бронхографии и ангиографии можно обнаружить, что неизмененные бронхиальные и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком. Окончательный диагноз нередко ставят только при торакотомии. При множественных кистах окончательный диагноз может быть поставлен при бронхографии. Йодолипол свободно заполняет множественные полости, в то время как бронхиальное дерево и легочная ткань по соседству с полостями оказываются неизмененными. Присоединившаяся инфекция видоизменяет рентгенологическую картину. Легочная ткань в окружности кист оказывается инфильтрированной, в "сухих" полостях появляется содержимое, образующее уровни. Лечение: операцию производят главным образом при осложненных кистах. При наличии остро развившегося напряженного пневмоторакса показано срочное дренирование плевральной полости с последующей постоянной вакуум-аспирацией. Если последней не удается достигнуть расправления легкого в течение 2--3 дней, целесообразно произвести торакотомию, которая дает возможность обнаружить источник поступления воздуха в плевральную полость и устранить его. Это может быть достигнуто обшиванием и перевязкой бронха, открывающегося в кисту, резекцией кисты или части легкого. При нагноении солитарной кисты производят иссечение кисты с максимальным щажением непораженной легочной ткани. Такая же операция должна быть выполнена при гигантских легочных кистах. При инфицировании множественных кист единственным методом, ведущим к радикальному излечению, является резекция пораженной части легкого, что бывает выполнимо при односторонних поражениях. При противопоказаниях и радикальной операции проводят консервативное лечение по общим принципам терапии гнойных заболеваний легких. ЭХИНОКОКК ЛЕГКОГО Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию развития ленточной глисты (Echinococcus granulosus), окончательным хозяином которой являются домашние (собаки, кошки) и некоторые дикие животные. Промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхинококка, являются крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек. Зародыши ленточной глисты попадают в легкие из желудка и тонкой кишки лимфогенным путем через грудной проток или гематогенно через короткие желудочно-пищеводные вены, служащие анастомозами между воротной и полой венами. Гидатидозный эхинококк. У подавляющего большинства больных эхинококк легкого встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной) формы. По частоте поражения эхинококком легкие занимают второе место вслед за поражением печени и наблюдаются у 10--20% больных, пораженных эхинококком. Патологическая анатомия: зрелая киста эхинококка состоит из двух слоев -наружного, или хитинового, и внутреннего, зародышевого. Хитиновый слой является как бы панцирем и состоит из эластических волокон с участками гиалина. Из внутренней, зародышевой, оболочки произрастают выводковые (дочерние) капсулы с их сколексами. Этот слой обладает беспредельной способностью к размножению и обсеменению организма. Он выделяет жидкость, характерную для эхинококковой кисты. В ответ на местную реакцию, вызываемую паразитом, вокруг хитиновой оболочки образуется соединительнотканная оболочка, называемая фиброзной капсулой. С течением времени она утолщается и достигает 2--7 мм. При определенных условиях наступает гибель паразита. Такими условиями могут быть: нагноение кисты, кровоизлияние в нее, травма и разрыв, иногда старение. При отмирании эхинококка жидкость в кисте мутнеет, частично всасывается, частично превращается в замазкообразную массу; оболочка пропитывается солями извести. Мелкие кисты иногда превращаются в рубцовую ткань. Клиника и диагностика: как правило, эхинококк развивается медленно, иногда в течение нескольких лет не давая клинических проявлений; чаще начинается в молодом возрасте. Обычно различают три стадии развития болезни. Стадия I -- бессимптомная, может тянуться годами. Заболевание обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования. Стадия II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель вначале сухой и обусловлен раздражением нервных рецепторов плевры и бронхов. Затем с развитием пе-рифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и затруднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иногда с прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту. Стадия III характеризуется развитием осложнений -- инфицирования и нагноения эхинококковой кисты, очень часто с прорывом ее в бронх. Осложнения: в результате попадания в бронхи здоровых отделов легких эхинококковой жидкости и оболочек пузырей может наступить асфиксия. Эхинококк иногда прорывается в плевру, перикард, брюшную полость, что сопровождается тяжелым шоком вследствие токсического воздействия на рецепторный аппарат и всасывания токсичной эхинококковой жидкости; в этот период нередко появляются уртикарные высыпания на коже. Впоследствии происходит обсеменение серозной поверхности и развитие воспаления. Разрыв эхинококковой кисты может сопровождаться тяжелым кровотечением. При наличии эхинококка легкого больные нередко отмечают повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении эхинококковой кисты температура тела повышается до 38--39°С и держится долгое время. При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев. Диагностика: при осмотре грудной клетки больного эхинококком легкого иногда'можно видеть выбухание того или иного отдела, изменение межреберных промежутков по сравнению со здоровой стороной. При перкуссии в области прилежания эхинококкового пузыря отмечают притупление. Аускультативные данные очень разнообразны: хрипы -- при перифокальном воспалении; бронхиальное, иногда амфорическое дыхание -- при наличии полости с воздухом. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не дают указанных изменений. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в легком одну или несколько округлых или овальной формы гомогенных теней с ровными контурами. Однако диагностика затруднена потому, что тень кисты не всегда имеет ровные контуры. Нередко они изменяются вследствие перифокального воспаления; сдавление прилежащих бронхов вызывает ателектаз легочной ткани, что затрудняет трактовку выявляемых изменений. При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха ("симптом отслоения"). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования). При прорыве эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой при абсцессе легкого -- выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. Лабораторные данные зависят более от стадии развития заболевания. Нередко можно отметить эозинофилию (более 4%), при нагноении кисты -- повышение СОЭ, лейкоцитоз. Постановке диагноза в значительной мере (более чем у 75% больных) помогает анафилактическая проба Казони, при которой в толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости (антигена), в кожу другого предплечья для контроля вводят такое же количество изотонического раствора хлорида натрия. У больного эхинококком через 30 мин -- Зч вокруг места введения эхинококковой жидкости появляются гиперемия, отек и кожный зуд, которые держатся от нескольких часов до 1--2 сут. Подтверждает диагноз эхинококка также положительная реакция латекс-агглютинации. При ней наблюдают агглютинацию антителами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген. Сочетание наличия округлой формы тени с ровными контурами в легком на рентгеновском снимке и положительной пробы Казони или Латекс-теста делают диагноз несомненным. При отрицательной пробе дифференциальный диагноз проводят между эхинококком, туберкулемой, периферической карциномой, т. е. между заболеваниями, дающими шаровидные образования в легких. Используют весь комплекс специальных методов исследования за исключением пункции. Последняя при подозрении на эхинококк недопустима из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменения паразитом. Лечение: только хирургическое. Могут быть выполнены: 1) эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого эхинококковой кисты. При этом методе после отгораживания салфетками кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают из нее содержимое и рассекают фиброзную капсулу. Удаляют хитиновую оболочку с ее содержимым, протирают полость 5--10% раствором формалина, тщательно ушивают отверстия открывающихся в нее бронхиальных свищей и ушивают образовавшуюся полость. При глубоких больших полостях, когда ушивание представляет большие трудности и резко деформирует легкое, более целесообразно после обработки полости и ушивания бронхиальных свищей максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельными гемостатическими швами. После этого легкое раздувают до тех пор, пока оно не придет в соприкосновение с париетальной плеврой; 2) метод идеальной эхинококкэктомии заключается в удалении эхинококковой кисты без вскрытия ее просвета После отгораживания кисты влажными марлевыми салфетками рассекают ткань легкого и фиброзную оболочку. Повышая давление в системе наркозного аппарата, раздувают легкое; при этом эхинококковая киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле. После ее удаления тщательно ушивают бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления; 3) резекцию легкого при эхинококке производят по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другим заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию выполняют в два эта па с интервалом 2--3 мес. Летальность после операций по поводу эхинококка составляет 0,5--1%, рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных. Альвеолярный эхинококк легких. Встречается у человека в несколько раз реже гидатидозного -- однокамерного эхинококка. Обычно поражение распространяется на легкое из печени через диафрагму и плевру. Течение более тяжелое и быстрое, чем при однокамерном эхинококке. При рентгенологическом исследовании поражение выявляется в виде неправильной формы тени, характер которой обычно определить невозможно. Диагностике помогает торакотомия, при которой удаляют часть пораженного легкого. Гистологическое исследование уточняет диагноз. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО Доброкачественные опухоли легких наблюдаются в 10--12 раз реже злокачественных. Патологическая анатомия: доброкачественные опухоли легких могут развиваться иза) эпителия бронхов (папилло-мы, аденомы); б) мезодермальной ткани (фибромы, миомы, невро-генные и сосудистые опухоли); в) являться дисэмбриологическими--врожденными опухолями (гамартрохондрома, тератома). Наиболее часто в клинике наблюдают аденомы бронхов и га-мартрохондромы. По локализации доброкачественные опухоли могут быть центральными и периферическими. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (I, II и III порядков), могут расти в просвет бронха или перибронхиально; иногда отмечают смешанный характер роста. Клиника и диагностика: при центральном расположении опухоли и росте ее в просвет крупного бронха наиболее частыми симптомами бывают одышка, продуктивный кашель, кровохарканье. Заболевание развивается медленно. По мере роста опухоли вначале появляется преходящая частичная обтурация бронха, сопровождающаяся экспираторной эмфиземой или гиповентиляцией части легкого. Нарушения отхождения мокроты и гноя, образующегося вследствие развития инфекции в бронхиальном дереве, обусловливают периодические повышения температуры, появление кашля, которые трактуют как бронхопневмонии. При откашливаний мокроты и гноя проходимость бронха нередко восстанавливается на несколько месяцев. Постоянное нарушение бронхиальной проводимости постепенно приводит к формированию ретростенотических бронхоэктазов и гнойников в легочной ткани. При дальнейшем росте опухоли наступает полная обтурация бронха с развитием ателектаза доли или всего легкого. Центральные эндобронхиальные опухоли, в большинстве своем аденомы, часто растут из более мелкого бронха в просвет более крупного. Исходя из этого, обычно имеет место ателектаз доли или всего легкого. Физикальное исследование при этом дает возможность определить наличие укорочения перкуторного звука над областью ателектаза, ослабление или отсутствие дыхания, ослабление или исчезновение голосового дрожания. Рентгенологически выявляется гиповентиляция или ателектаз доли или всего легкого. На томограмме видна ампутация крупного бронха. Наибольшую информацию дает бронхоскопия, при которой обнаруживают опухоль с гладкой поверхностью, обтурирующую просвет бронха. Биопсия опухоли позволяет установить окончательный диагноз. Лечение: удаление центральной опухоли через бронхоскоп производить не рекомендуют из за опасности кровотечения и возможной при этом асфиксии. Радикальным вмешательством является резекция бронха, при которой должно быть удалено основание опухоли. Вопрос об удалении части легкого, находившейся ц состоянии ателектаза, решают в зависимости от обнаруженных в ней изменений. При наличии ретростенотических гнойников, бронхоэктазов, фиброзе легочной ткани пораженная часть легкого подле жит удалению. При отсутствии этих изменений в зависимости от объема произведенной резекции бронха (окончатая или циркулярная резекция) дефект в стенке бронха ушивают отдельными швами или накладывают межбронхиальный анастомоз. При опухолях, растущих перибронхиально, клиническая симптоматика развивается медленно, полная обтурация бронха наступает редко. Предоперационный диагноз при таких опухолях крайне труден, характер опухоли устанавливается только во время операции, которая чаще завершается резекцией доли или легкого. Периферическая доброкачественная опухоль обычно очень долго ничем себя не проявляет. В случае, если она вызывает аррозию сосуда, появляется кровохарканье Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызывать боли в груди, затруднение дыхания; при локализации в медиальных отделах легкого -- боли в области сердца При сдавле-нии крупного бронха возникает так называемая "централизация" периферической опухоли. Клиническая картина в этих случаях схожа с клинической картиной центральной опухоли. Диагноз доброкачественной периферической опухоли, как правило, очень труден. Округлая форма, ровные контуры тени опухоли, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, наличие в ней известковых включений не являются патогномоничными для доброкачественного новообразования и могут быть при туберкулезе, периферической карциноме, обызвествлении гематомы. При ангиопульмонографии можно выявить, что сосуды огибают образование в легком, в то время как при злокачественной опухоли наблюдается ампутация ветвей, подходящих к опухоли. При малом размере опухоли это исследование не уточняет диагноз. Бронхоскопически иногда выявляют косвенные признаки периферической опухоли -- смещение бронхиальных ветвей, изменение угла их от-хождения, иногда сужение просвета за счет внешнего давления. Окончательный диагноз может быть поставлен только при пункционной биопсии, которую следует проводить под контролем рентгенологического исследования или ультразвукового сканирования. В тех случаях, когда специальные методы исследования не дают возможности поставить диагноз, выполняют торакотомию, при которой производят биопсию. В случае подтверждения доброкачественного характера опухоли производят ее удаление с минимальной частью легкого (краевая или .сегментарная резекция легкого, лобэктомия). Иногда удается удалить только опухоль без резекции легкого. РАК ЛЕГКОГО Заболеваемость раком легкого в последние десятилетия резко возросла в большинстве стран мира. Особенно велика она в Австрии, Бельгии, Великобритании, США. В структуре онкологических заболеваний в США рак занимает второе (после рака молочной железы) место. В СССР -- четвертое (после рака желудка, матки, кожи). На 100000 населения ежегодно в нашей стране заболевает раком легкого 24--25 человек. В возрасте 40--50 лет заболевают 25% больных, в возрасте 50--60 лет--50%. Более часто заболевают раком легкого мужчины. Соотношение числа заболевающих мужчин к числу женщин составляет 8:1. Этиология: основными факторами, способствующими развитию рака легкого, являются вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического бронхита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его злокачественное перерождение. К веществам, несомненно оказывающим канцерогенное действие, относят продукты, образующиеся при сгорании нефти и ее производных; руды, содержащие радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают продукты, образующиеся при сгорании табака, -- бензпирены. Доказано, что у лиц, длительно и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих. Установление этих фактов требует проведения ряда профилактических мероприятий по очистке воздуха городских районов с живленным автомобильным движением, по устранению дыма ппомышленных предприятий, устранению запыленности воздуха и .лучшению вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заводов, производящих асбест, лаки, горючесмазочные вещества и др. Рабочие этих предприятий не реже 1 раза в 6 мес должны подвергаться тщательному врачебному осмотру и флюорографии для выявления ранних проявлений рака легкого. Санитарно-просветительная работа должна способствовать уменьшению числа курящих. Патологическая анатомия: рак легкого развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желeз. Выделяют три основных гистологических вида: 1) плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцированный); 2) железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак (крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный). Нередко гистологическая структура в разных участках опухоли различна. В этих случаях говорят о диморфных (имеющих два вида опуховых клеток) и триморфных (имеющих три вида клеток) опухолях. Из покровного эпителия бронхов развивается плоскоклеточный рак, из эпителия бронхиальных желез -- железистый. В ранних стадиях рак легкого обнаруживают в виде бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может распространяться в трех направлениях: 1) в просвет бронха, образуя экзофитные разрастания; 2) ин-фильтрует стенку бронха, распространяясь по нему как в направлении более крупных, так и более мелких бронхов; 3) прорастая между хрящевыми кольцами, распространяется затем пери-бронхиально и образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей и сосудов. По локализации карциномы легкого делят на центральные (исходящие из главного, долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких бронхов). Примерно у 60% больных рак локализуется в верхних отделах легких. Более часто отмечают центральный рак, однако у некоторых больных этот рак правильнее отнести к периферическим, проросшим в крупный бронх (так называемая централизация периферического рака). Центральный рак подразделяют на две основные формы: а) эн-добронхиальный (экзофитный и эндофитный), б) перибронхиальный (узловой, разветвленный). Периферический рак делят на четыре формы: а) внутридоле-вои узел, б) субплевральные опухоли (в том числе рак верхушки легкого, или "опухоль Панкоста"), в) полостную форму, г) ми-лиарную и диффузную формы. Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак, характеризующийся быстрым развитием метастазов опухоли в лимфатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком. Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе. Т -- первичная опухоль. ТО нет признаков первичной опухоли Tis -- неинвазивный (внутриэпителиальный) рак Т1 опухоль по наибольшему диаметру 3 см или меньше, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии Т2 опухоль, наибольший диаметр которой превышает 3 см, или опухоль любого размере), вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распростра няющаяся на область корня .При бронхоскопии проксимальное распространение ви димой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины Ателектаз или обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть ТЗ опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии граница опухоли определяется всего в 2 см дистальнее карины, или опухоль вызывает ателектаз или обт)рационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот ТХ-- диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически или недоступна вы явлению (методы исследования не могут быть применены) Регионарные лимфатические узлы. NO нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лим фатических узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли N2 признаки поражения лимфатических узлов средостения NX -- минимальный комплекс исследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов М -- отдаленные метастазы. МО-- нет признаков отдаленных метастазов Ml признаки отдаленных метастазов Четырем стадиям рака легкого по Международной классификации соответствуют следующие сочетания TNM. I стадия: T1--T2NOMO; II стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом исследовании). Для более полной характеристики особенностей заболевания подразделяют рак легкого по сопутствующим осложнениям. Выделяют: 1) неосложненное течение и 2) осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.). Клиника и диагностика: в начальных стадиях заболевания симптоматика скудная, в более поздних -- характеризуется признаками, имеющими место и при других заболеваниях легких Наиболее частые проявления рака легкого -- боли в груди, кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой. Несмотря на многообразие клинических проявлений рака легкого, можно выделить несколько наиболее типичных вариантов его течения. Центральный рак. Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят ча счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При рентгенологическом исследовании в этот период можно отметить появление экспираторной (обусловленной затруднением выдоха) эмфиземы участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх, а также наличие симптома Гольцк-нехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель нередко становится надсадным, в мокроте появляются прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны гиповен-тиляции соответствующей части легкого. В этот период чаще после переохлаждения развивается раковый пневмонит. Он отличается от пневмонии тем, что симптомы заболевания -- высокая температура, появление участка затемнения легочной ткани -- очень быстро, иногда в течение 2--4 дней, разрешаются после применения противовоспалительной терапии и отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после того, как больной откашляет сгусток мокроты в виде пробки, обтурировав-шеи бронх Через короткий период времени симптомы пневмонии появляются снова, что должно заставить врача подумать о центральном раке легкого. При полной закупорке бронха развивается ателектаз части легкого, вентилируемой через пораженный бронх (рис. 21). Ателектаз обычно сопровождается повышением температуры тела. Физикальные симптомы зависят от изменений в легких. При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии--пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти -форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. При локальной эмфиземе перкуторно -- тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе -- укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого. Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию. Перибронхиальные опухоли.