Хирургические болезни

Все это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечно-сосудистой системе. В токсической и терминальной фазах течения перитонита присоединяется непосредственное повреждающее действие токсических агентов на миокард (экзо- и эндотоксинов бактерий). В генезе гемодинамических сдвигов важная роль принадлежит тканевым гормонам и биологически активным веществам -- кининам, серотинину, катехоламинам, гистамину и др. Изменения в системе органов дыхания развививаются в основном на поздних стадиях развития перитонита, они во многом связаны с нарушениями гемодинамики (гиповолемией, нарушением перфузии легких), с выраженными метаболическими расстройствами, гипоксией. Тяжелые изменения со стороны дыхательной системы появляются при нарушении микроциркуляции в легочной ткани, открытии артериовенозных шунтов, появлении интерстициального легочного отека (картина "шокового легкого"). Все эти факторы являются предрасполагающими к развитию легочной или легочно сердечной недостаточности. Особенно неблагоприятны в этом отношении сопутствующие заболевания сердца и легких (ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, эмфизема легких, пневмо склероз) Установлено, что в организме больных перитонитом появляются специфические факторы (факторы угнетения), избирательно нарушающие функции миокарда и легких. Нарушения функции печени можно выявить уже на ранней стадии перитонита. Они развиваются в результате гиповолемии и гипоксии ткани печени При усугублении микроциркуляторных нарушений выделяемые тканевые биологические вещества приводят к еще большей гипоксии печени и к выраженным дистрофическим изменениям в ее паренхиме. Нарушение функции почек. Первопричиной развития нарушений является спазм сосудов и ишемия коркового слоя, возникающие на реактивной стадии течения перитонита как следствие общей реакции организма на стрессорные воздействия. Дальнейшее ухудшение функционального состояния почек происходит за счет гиповолемии, гипотонии. Выраженные расстройства микроциркуляции, наблюдающиеся на поздних стадиях течения перитонита, приводят к дальнейшей ишемии коркового слоя почки. Эти факторы могут привести к острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности, что омрачает прогноз заболевания. Нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта происходит уже в самом начале развития перитонита Возникающая атония кишечника как реакция на имеющийся в брюшной полости воспалитечьный очаг носит рефлекторный характер и может способствовать отграничению патологического процесса. Впоследствии в результате воздействия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в ее стенке, расстройства метаболизма в мышечных волокнах и нервных клетках кишки наступает стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Следствием этого является депонирование большого объема жидкости в просвете кишок, гиповолемия, выраженные нарушения водного и электролитного обмена, расстройства кислотно-щелочного состояния Энтеральное питание больных в этих условиях невозможно При перитоните нарушается белковый, углеводный обмен, появляются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что существенно утяжеляет течения болезни и требует соответствующей коррекции в процессе лечения перитонита Из сказанного выше видно, что перитонит, начавшись как локальное заболевание, довольно быстро вызывает выраженные нарушения деятельности всех органов и систем организма. Разлитой гнойный перитонит занимает одно из ведущих мест в структуре всех перитонитов Источники возникновения и распространения инфекции при разлитом перитоните весьма разнообразны, поэтому и клиника перитонита будет различна при желчном, каловом или аппендикулярном перитоните. Только в терминальной стадии перитонита, когда преобладаюг общие расстройства гомеостаза, клиника заболевания будет идентична. На симптоматику болезни влияет вирулентность микробов, состояние реактивности организма, время, прошедшее с начала воспалительного процесса в брюшной полости. Клиника и диагностика при расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита. На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения тела сопровождается рчстяже нием того или иного участка воспалительно измененной париеталь ной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения брюшны мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений. При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100-- 110 в минуту, артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа понижено. Гипотония при этих состояньях может быть объяснена одновремен ным раздражением большого количества нервных рецепторов и ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями гемодинамики. При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающей ся дегидратацией. При исследовании живота отмечают ограничение подвижности брюшной .стенки, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага При перкуссии можно обнаружить зону болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750--1000 мл) в той или иной области живота. При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа ("доскообразный живот"). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазе, при поражении задней париетальной брюшины В первом случае в диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони на поясничной области больного в положении его на спине и при легком давлении сравнивает тонус мышц справа и слева. При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь). Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина -- Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения воспалительно измененной париетальной брюшины. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. Симптом Щеткина - Блюмберга. можно определить и при воспалении задней париетальной брюшины. В этом случае методика его определения аналогична таковой при определении тонуса мышц задней брюшной стенки. При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются. При перитоните, как и при любом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, необходимо выполнить ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Эти методы довольно часто оказываются весьма информативными в отношении определения характера изменений в брюшной полости и зоны распространения воспалительных изменений на область малого таза. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16--18*109/л, или до 16000--18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ. Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым--или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, сочувственный плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в костодиа-фрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита -уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для паралитической кишечной непроходимости. Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются неинформативными. При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата. Более простым способом исследования является лапароцентез -- прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключение в природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковая эхолокация позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости. В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), нарастает тахип-ноэ, черты лица заострены, язык сухой (как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не только сухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки -вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном перитонитом, отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании. Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабе-ваег за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щетки-на -- Блюмберга становится несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения кислотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемию и ацидоз. В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы -- адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies hyppocratica). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, разлитая болезненность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении защитных сил организма. Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочное состояние достигают максимума. На электрокардиограмме появляются признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании коагуло- и гемостазиограммы выявляют признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что нарушает микроциркуляцию, утяжеляет течение заболевания. Все эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной недостаточности. Дифференциальный диагноз в токсической и терминальной стадии перитонита, как правило, не представляет серьезных затруднений, но именно на этих стадиях лечение перитонита часто оказывается малоэффективным. Распознавание перитонита в его начальной фазе намного труднее, так как его клинические проявления мало отличаются от симптомов заболевания, которое стало источником перитонита (острый аппендицит, острый холецистит и др.). При остром панкреатите можно выявить ряд симптомов, характерных для перитонита. Вместе с тем при панкреатите нет защитного напряжения мышц передней брюшной стенки или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, температура в начале заболевания остается нормальной. При исследовании диастазы крови и мочи обнаруживают повышение концентрации фермента. Острая механическая кишечная непроходимость клинически отличается от перитонита только на ранних стадиях, а впоследствии при отсутствии адекватного лечения и перфорации кишки к кишечной непроходимости присоединяется и разлитой перитонит. В начале кишечной непроходимости боли носят довольно интенсивный схваткообразный характер, а при перитоните боли постоянные. Перистальтика при кишечной непроходимости вначале резко усилена, иногда определяется видимая на глаз перистальтика. Рентгенологически выявляют характерные для кишечной непроходимости признаки -- чаши Клойбера, симптом "органных труб" и др. Для печеночной колики характерны приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью желчи. Мышечное напряжение в правом подреберье. не выражено, отсутствуют симптпмы раздражения брюшины. Применение тепла и спазмолитиков быстро купирует приступ печеночной колики. Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между острым холециститом и перитонитом. При флегмонозном холецистите можно выявить наиболее характерные для местного перитонита симптомы: постоянные боли, защитное напряжение. мышц, симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтической активности кишечника, гипертермию, лейкоцитоз. Тщательное почасовое наблюдение за больным с неоднократным определением объективных признаков воспалительного процесса температуры частоты пульса, величины артериального-давления, лейкоцитоза с учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования позволят врачу правильно сориентироваться в стадии течения острого процесса в желчном пузыре, эффективности проводимого лечения и дальнейшей тактике лечения больного. При обострении язвенной болезни, особенно при крупных кал-лезных и пенетрирующих язвах, когда в воспалительный процесс вовлекается брюшина, можно отметить довольно интенсивные боли в животе постоянного характера, защитное напряжение мышц, иногда слабо положительный симптом Щеткина -- Блюмберга. Вместе с тем в отличие от перитонита можно выявить некоторое уменьшение болей после еды (особенно после приема молока), отсутствие угнетения перистальтики. Температура тела остается нормальной, отсутствует тахикардия, язык -- влажным, изменения в формуле крови, как правило, невелики. Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, задержкой отхождения стула и газов, что бывает и при перитоните. Однако характерная локализация болей (преимущественно в поясничной области, их приступообразный характер и иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие связи болей с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, леикоцитоза, а также характерные изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия) позволяют провести четкую дифференциально-диагностическую грань между этими двумя заболеваниями. Некоторые другие заболевания, не связанные с поражением органов брюшной полости (базальный плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, множественные переломы ребер), могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов исследования и прежде всего рентгенологического. У детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с больным и невозможностью собрать полноценный анамнез заболевания. Следует помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу ги-перергической реакции с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, высокой гипертермией и лейкоцитозом. Существенные трудности может представить диагностика перитонита у лиц старческого возраста, когда также затруднительно собрать атгамнез заболевания, а вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть мало выраженными. Особые трудности в диагностике представляют послеоперационные перитониты, когда это грозное заболевание осложняет течение послеоперационного периода. Основным источником инфекции в данном случае является несостоятельность швов ранее наложенных анастомозов между органами в брюшной полости, скопление крови, экссудата с последующим их нагноением, так как микробы всегда во время операции попадают в операционное поле. Трудность диагностики связана с тем, что в послеоперационном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными. Антибиотикотерапия и использование наркотиков затушевывают клиническую картину развивающегося осложнения. Гипертермия, тахикардия большей или меньшей степени выраженности, напряжение мышц живота, лейкоцитоз всегда отмечаются после операции на органах брюшной полости. И все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардия, гипертермия, усиление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз дают основание заподозрить развитие катастрофы в брюшной полости. Принципы диагностики послеоперационного перитонита такие же, как и при перитоните, вызванном острым хирургическим заболеванием того или иного органа брюшной полости. Лечение: разлитой гнойный перитонит -- абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания. Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны. У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости. В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это технически выполнимо) или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки. Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или синтетическим моющим средством. Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую . кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. В случае, если эти манипуляции оканчиваются неудачей, приходится прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного содержимого. Выполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100--120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращения пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости. При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4--5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом Латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6--8 микроирригаторов для регионарной антибиотикотерапии. В связи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производится в условиях инфицированных тканей, возникают условия для нагноения послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами антисептиков.При таком способе завершения операции частота нагноения послеоперационной раны значительно снижается. Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. С помощью пепитонеального лаважа достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от инфицированных агентов (экссудат, фибринные пленки). Для проведения перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме. В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального диализирующего раствора, являющегося изотоничным по отношению к крови и содержащего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перитонеального лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через нижние дренажи. Такой способ проведения перитонеального лаважа называют проточным. Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества, то переходят на фракционный лаваж, при котором в тот или иной дренаж вводят диализирующий раствор и на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют диализирующую жидкость и экссудат. Такой способ хотя и применяется, но по эффективности уступает проточному лаважу. При проточном способе в брюшную полость вводят 8--10 л/сут раствора, при фракционном 2--3 л/сут. Длительность перитонеального лаважа составляет 2--3 дня. В течение этого срока, как правило, удается хорошо отмыть брюшную полость от инфицированного материала. Кроме того, в это время в брюшной полости образуются рыхлые сращения, препятствующие ирригации большой площади брюшины, и в дальнейшем смысл проведении лаважа пропадает. Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентерально (внутривенно и внутримышечно). В начале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда необходимо сделать во время операции по поводу перитонита) проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают к внутривенному введению растворов антисептиков -- диоксидина, йодполи-винилпирролидона. Дозировка антибактериальных препаратов производится с учетом функционального состояния печени и почек больного. Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции больному 2--3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно - кишечного тракта. Кроме того, проиводят стимуляцию моторной. Деятельности кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и трансфузионной терапией. Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы нарушения гомеостаза с явлениями декомпенсации водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния, белкового обмена с глубоким нарушением функций жизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррекция нарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом количество внутривенно вводимой жидкости должно быть не менее 4--5 л и может быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации кишечного содержимого, с потом. В связи с диз-электролитемией показано введение полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного состояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность кишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, гепарин. Как следует из сказанного выше, лечение перитонита -- не только хирургическая проблема, но и проблема реаниматологическая, хотя, конечно, основной задачей в лечении перитонита является оперативное удаление основного источника инфекции. Прогноз при перитоните зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит, своевременности хирургического вмешательства, адекватности проводимого лечения. Летальность при разлитом гнойном перитоните составляет в среднем 10-- 25%, а при септическом шоке--85--90%. Отграниченные перитониты Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости. Клиника и диагностика: основная жалоба больных -- постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того, беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носит интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100--110 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенки соответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ -- признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя и латеропо-зиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, сочувственный выпот в плевральной полости, оттеснение желудка. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Лечение: хирурическое-- вскрытие и дренирование гнойника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализация этого гнойника--наиболее низкий отдел брюшной полости--область малого таза. Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, в ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена, гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита. Клиника и диагностика: больные жалуются на постоянные довольно интенсивные боли в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов, дизурию. Колебания температуры достигают 2--3°С с повышением до 39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можно про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции.