Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи на фоне острого холецистита. Это осложнение грозит больному холангитом, повреждением клеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитием печеночно-почечной недостаточности. Механическая желтуха развивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма у которых весьма ограничены. Раннее оперативное вмешательство на фоне острого холецистита с механической желтухой представляет у них довольно большой риск. В такой ситуации довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой дуоденальный сосочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. Камни из протоков отходят либо самостоятельно, либо их удаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. Впоследствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке. Холецистэктомия--основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов-- удалению желчного пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационньш исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных сопутствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером изменений во внепеченочных желчных протоках. Необходимо лишь удалить воспалительно измененный желчный пузырь, ликвидировать (если она выявлена во время операции) желчную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в общем желчном протоке. Холецистостомия с удалением камней и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии больного и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных приходится повторно оперировать. Летальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а Холецистэктомия при остром холецистите сопровождается летальностью в 6--8% случаев, достигая у людей пожилого и старческого возраста 25%. БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Выделяют острый и хронический бескаменный холецистит. Острый бескаменный холецистит. В его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные протоки и желчный пузырь, различные препятствия оттоку желчи из желчного пузыря (длинный извитой пузырный проток, спазм сфинктера Люткенса и др.), атеросклеротическая окклюзия пузырной артерии. Клинические проявления острого бескаменного стенке желчного пузыря (катаральный, флегмонозный, гангреноз-холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холецистите, так же как и степень морфологических изменений в ный холецистит). В диагностике и выборе способа лечения больного решающее значение принадлежит данным объективного обследования больного, динамике клинической картины болезни на фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита прибегают к хирургическому лечению. Операция выбора -- холецистэк-томия с интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Необходимость интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, что требует расширения объема выполняемой операции. Довольно часто острый бескаменный холецистит сочетается с воспалительными изменениями и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит). Увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего желчного протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время операции необходимо дренирование желчных путей для ликвидации желчной гипертензии. Хронический бескаменный холецистит. Клиника бескаменного хронического холецистита похожа на клинику хронического калькулезного холецистита. Однако боли в правом подреберье не носят столь интенсивного характера, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усиливаются после погрешности в диете. В диагностике наиболее информативны холецистохолангиография, ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. Сходную клиническую картину могут давать многие заболевания других органов пищеварительной системы -- гастрит, язвенная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит и др. Вот почему при подозрении на хронический бескаменный холецистит необходимо тщательное разностороннее обследование больного. При длительном упорном течении хронического бескаменного холецистита, при неэффективности медикаментозного лечения показана холецистэктомия. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У подавляющего большинства больных желчнокаменной болезнью хирургическое лечение приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Иногда у больных сохраняются некоторые симптомы болезни, которые были у них до операции или появляются новые жалобы. Причины этого весьма разнообразны, но тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием "постхолецистэкто-мический синдром". Сам термин неудачен, так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния больного. Основными условиями развития так называемого постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни органов желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома, 2) органические поражения желчных путей: оставленные при холецистэктомии камни в желчных протоках (так называемые "забытые камни"), стриктура большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха, длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни, ятрогенные повреждения гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стриктуры Эта группа причин связана с дефектами как оперативной техники, так и недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков; 3) заболевания органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. Лишь причины второй группы можно прямо или косвенно поставить в связи с выполненной ранее холецистэктомией, другие причины связаны с дефектами дооперационного обследования больных и своевременно недиагностированными заболеваниями системы органов пищеварения. В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогает тщательно собранный анамнез заболевания, данные инструментальных методов исследования органов пищеварительной системы. Наиболее информативны при исследовании состояния внепеченочных желчных протоков инфузионная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при механической желтухе -чрескожная чреспеченочная холангиография, ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны,требуют высокой квалификации хирурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря производят их удаление, при холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или тощей кишкой. В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции с выявлением сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы, а также тщательной методике операции при желчнокаменной болезни с обязательным исследованием состояния внепеченочных желчных путей во время операции. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные -папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезного холецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокаменной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвуковой эхолокации В отличие от камня желчного пузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура не меняют своего положения при изменении положения тела больного Опухоль желчного пузыря является показанием к операции -- к холецистэктомии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение. Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузыря занимает 5--6-е место в структуре всех злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмечено увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитых стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчного пузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря существенная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак желчного пузыря в 80--100% случаев сочетается с желчнокаменной болезнью По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим путям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитию механической желтухи. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и скирр, реже -- слизистый, солидный и низкодифференцированный рак. Клиника и диагностика: на ранних стадиях рак желчного пузыря протекает бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь в фазе генерализации рака наблюдаются как общие признаки ракового процесса (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха). Холецистография не имеет большой информативности в диагностике рака желчного пузыря, так как и наличие дефекта наполнения и "отключенный" желчный пузырь могут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите Большая информация может быть получена при использовании ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболее ценный метод исследования -- лапароскопия, позволяющая определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию. Лечение: хирургическое. Радикальные операции удается выполнить у незначительного числа больных раком желчного пузыря (менее чем у 30%). К радикальным операциям при раке желчного пузыря относят холецистэктомию с резекцией прилежа щего участка печени, реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомии или гемигепатэктомии. Во время радикаль ной операции необходимо удалить лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Послеоперационная летальность достигает 35% Отдаленные результаты радикальных операций плохие, 5-летняя выживаемость составляет несколько процентов. Паллиативные операции выполняют при иноперабельном раке желчного пузыря с механической желтухой. Используют наружное дренирование желчных протоков или внутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в очень редких случаях. Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются редко По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Проявляются симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Пооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальный диагноз со злокачественными образованиями может быть проведен только интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опухоли Лечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха Рак желчных протоков встречается редко, но чаще, чем рак желчного пузыря. Опухоль может локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков -- от ворот печени до терминального отдела общего желчного проток. Макроскопически выделяют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков: аденокарцинома и скирр. У 30% больных отмечается сочетание с желчнокаменной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отметить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень. Клинически рак желчных протоков проявляется при обтурации просвета протока и нарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Основной симптом заболевания -- механическая желтуха. Желтушность кожного покрова появляется без предшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие от механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Быстро нарастает интенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер, что связано с распадом ткани опухоли и временным улучшением проходимости желчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоединяются общие симптомы ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), нередко развивается холангит, что существенно утяжеляет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий печеночный проток можно пропальцировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При локализации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха не развивается, что затрудняет постановку правильного диагноза. Диагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковая эхолокация, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, лапаро-скопическая пункция желчного пузыря с последующей холангио|графией. Морфологическое подтверждение диагноза возможно только во время операции после холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов. Лечение: хирургическое -- иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока, или наложением билиодигестивного анастомоза (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При локализации опухоли в терминальном отделе общего желчного протока единственной радикальной операцией валяется панкреатодуоденальная резекция (см. раздел "Рак поджелудочной железы"). Паллиативные операции выполняются в запущенных стадиях заболевания, они направлены на ликвидацию механической желтухи. Применяют реканализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные анастомозы. Рак большого дуоденального сосочка наблюдается в 40% случаев злокачественного поражения панкреатодуоденальной зоны. Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока поджелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покры вающей большой дуоденальный сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и скирр. Рак большого дуоденального сосочка растет относительно медленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Клиника и диагностика: в начале болезни до разви тия механической желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь, нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро прогрессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением белковосинтетической функции печени возникают холемические кровотечения. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография. Лечение: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5 см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов, приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делах здоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной кишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняют панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом состоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы -- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживаемость при радикальных операциях составляет около 5--8%. ЖЕЛТУХА Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного количества бплирубина. Уровень билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желтухи, особенности клинического течения и диагностики различного вида желтух. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух. Гемолитическая (надпеченочная) желгуха возникает в результа те итенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером' могут служить различные гемолитические анемии При этом образование непрямого билирубина настолько велико, что печень не. успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные факторы, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом. Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать сво бодный билирубин крови и переводить его в билирубин глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этом образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми причинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз (болезнь Васильева - Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов (четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.). Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желче-выводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник Механическая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают довольно значительные сложности. При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можно определить некоторую бледность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел "Гиперспленизм") может быть выявлена выраженная спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а по происшествии 3--4 нед и более окраска кож ного покрова приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна пальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки). В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень транс аминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче реакция на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночной паренхимы нет билирубинурии Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи. При механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях -- характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменнои болезнью, в начале заболевания появляются характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха по является на фоне острого холецистита. При опухолях панкреато дуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих бо левых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии. Печень у большинства больных не увеличена. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при механической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны (более 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). При холедохолитиазе, особенно при так называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно. Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связано со значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно. Концентрация протробина в крови снижена. Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике желтух. Кроме выше перечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль принадлежит рентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоскопическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования позволяющим получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух. В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с механической желтухой, реже -- с паренхиматозной, вызванной холеста-тическим гепатитом, холангитом. Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и прежде всего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертывающую систему крови, нередко сопровождается холангитом. Вследствие этого в предоперационнном периоде во время обследования больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направленный на нормализацию нарушенных функций организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами, обусловленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови. Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить хирургическое вмешательство в более безопасных условиях, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
      ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см. Масса железы в среднем 70--90 г. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью -- bursae omentalis задняя поверхность притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae. Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе. Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части до 2--8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку самостоятельно открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris, расположенном на 2--3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В 10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%). Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы. Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v.