М.И.Кузин
      Хирургические болезни
      СОДЕРЖАНИЕ
      Шея. Щитовидная железа и паращитовидные железы О.С.Шкроб, В.А.Голубков Шея Пороки развития Повреждения органов шеи Абсцессы и флегмоны шеи Щитовидная железа Методы исследования Эндемический и спорадический зоб Тиреотоксикоз Воспалительные заболевания Опухоли щитовидной железы Паращитовидные железы и их заболевания
      Грудная стенка. Молочная железа. О.С.Шкроб, А.М. Кулакова Грудная стенка Острые воспалительные заболевания грудной стенки Хронические специфические воспалительные заболевания грудной стенки Опухоли грудной стенки Молочная железа Методы исследования Специальные методы исследования Пороки развития молочной железы Повреждения молочной железы Неспецифические воспалительные заболевания молочной железы Хронические специфические воспалительные процессы молочной железы Нарушение лактации Дисгормональная гиперплазия молочной железы Доброкачественные опухоли молочной железы 3локачественные опухоли молочной железы Рак молочной железы Саркома молочной железы
      Трахея. Легкие. Плевра. О.С.Шкроб Методы исследования Функциональные методы исследования Пороки развития трахеи Травматические повреждения трахеи Воспалительные заболевания трахеи Стенозы трахеи Трахеопищеводные свищи Опухоли трахеи Пороки развития легких Пороки развития бронхов и паренхимы легкого Пороки развития сосудов легких Повреждения легких Заболевания легких Специфические воспалительные заболевания легких Гнойные заболевания легких Абсцесс и гангрена легкого Хронический абсцесс легкого Стафилококковая деструкция легкого Бронхоэктатическая болезнь Кисты легкого Эхинококк легкого Доброкачественные опухоли легкого Рак легкого Плевра Травматические повреждения плевры Эмпиема плевры (острая) Хроническая эмпиема плевры Опухоли плевры Злокачественные опухоли плевры
      Средостение. М.И.Кузин,Н.М.Кузин Повреждение средостения Воспалительные заболевания Опухоли и кисты средостения Методы исследования Клиника, диагностика и лечение отдельных форм опухолей и кист средостения
      Сердце. Перикард. М.И.Кузин,А.Н.Кайдаш,Л.В.Успенский Специальные методы исследования Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах Ранения сердца и перикарда Врожденные пороки сердца Приобретенные пороки сердца Хроническая ишемическая болезнь сердца Перикардиты Острые перикардиты Хронические перикардиты Аорта и периферические артерии. О.П.Кургузов Специальные методы исследования Травмы артерий конечностей Врожденные пороки развития сосудов Аневризмы аорты и артерий Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты Хронические нарушения висцерального кровообращения Вазоренальная гипертензия Заболевания артерий нижних конечностей Облитерирующий эндартериит Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) Облитерирующий атеросклероз (артериосклероз) Диабетическая ангиопатия нижних конечностей Тромбозы и эмболии Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей Вены и лимфатические сосуды конечностей Врожденные венозные дисплазии (флебоангиодисплазии) Повреждения магистральных вен конечностей Варикозное расширение вен нижних конечностей Острый тромбофлебит поверхностных вен Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей Острый тромбоз подключичной вены (синдром Педжета -- Шреттера - Кристелли) Посттромбофлебитический синдром Болезни лимфатических сосудов
      Пищевод. О.С.Шкроб, Л.В.Чистов Специальные методы исследования Врожденные аномалии развития пищевода Повреждения пищевода Повреждения пищевода Инородные тела пищевода Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и лечение в остром периоде Нарушение моторики пищевода Пептические язвы пищевода Дивертикулы пищевода Доброкачественные опухоли и кисты пищевода Рак пищевода Саркома пищевода
      Диафрагма. Л.В.Чистов, М.А.Чистова Методы исследования Повреждения диафрагмы Диафрагмальные грыжи Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Релаксация диафрагмы
      Живот. М.А.Чистова Методы исследования Острый живот Травмы живота Заболевания брюшной стенки
      Грыжи живота. М.А.Чистова, В.В.Сергеев Наружные грыжи живота Паховые грыжи Бедренные грыжи Пупочные грыжи Грыжи белой линии живота Травматические и послеоперационные грыжи Редкие виды грыж живота Осложнения наружных грыж живота Виды ущемлений грыж и их распознавание Внутренние грыжи живота
      Желудок и двенадцатиперстная кишка. М.А.Чистова Специальные методы исследования Пороки равития Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка Повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки Пептическая язва Общие сведения Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь желудка Осложнения пептической язвы Желудочно кишечные кровотечения Перфорация язвы Пиородуоденальный стеноз Пенетрация язвы Oстрые гастродуоденальные язвы Острые стрессовые эрозии и язвы Лекарственные язвы Ульцерогенные эндокринные заболевания Болезни оперированного желудка Рецидив пептической язвы Постгастрерзекционные и постваготомические синдромы Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки Опухоли желудка Опухоли двенадцатиперстной кишки
      Тонкая кишка. П.М.Постолов Аномалии развития Дивертикулы тонкой кишки Болезнь Крона Опухоли тонкой кишки Травмы тонкой кишки Кишечные свищи
      Червеобразный отросток. П.М.Постолов Острый аппендицит Хронический аппендицит Опухоли червеобразною отростка
      Ободочная кишка. П.М.Постолов Аномалии и пороки развития Болезнь Гиршпрунга Воспалительные заболевания Неспецифический язвенный колит Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки Полипы и полипоз ободочной и прямой кишки Рак ободочной кишки
      Прямая кишка. П. М .Постолов Врожденные аномалии Травмы прямой кишки Геморрой Трещина заднего прохода Парапроктит и свищи прямой кишки Выпадение прямой кишки Рак прямой кишки
      Кишечная непроходимость. Л.В Успенский Острая кишечная непроходимость Обтурационная непроходимость кишечника Странгуляционная кишечная непроходимость Динамическая кишечная непроходимость
      Печень. М.И. Кузин, Н.М.Кузин Пороки развития Травмы печени Абсцессы печени Эхинококкоз печени Непаразитарные (ретенционные) кисты печени Хронические специфические воспалительные заболевания печени Доброкачественные опухоли печени Злокачественные опухоли печени Синдром портальной гипертензии Печеночная недостаточность
      Желчный пузырь и желчные протоки. М.И.Кузин, Н.М.Кузин Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков Повреждения желчных путей Желчнокаменная болезнь Хронический калькулезный холецистит Острый холецистит Бескаменный холецистит Постхолецистэктомический синдром Опухоли желчного пузыря и желчных протоков Желтуха
      Поджелудочная железа. Л.В.Успенский Специальные методы исследования Аномалии и пороки развития поджелудочной железы Повреждения поджелудочной железы Острый панкреатит Хронический панкреатит Кисты и свищи поджелудочной железы Опухоли поджелудочной железы Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Рак поджелудочной железы
      Селезенка. М.И.Кузин, Н.М.Кузин Пороги развития селезенки Повреждения селезенки Заболевания селезенки Гиперспленизм
      Брюшина. Забрюшинное пространство. М. И. Кузин, Н.М.Кузин Брюшина Аномалии развития брюшины Повреждения брюшины Перитониты Отграниченные перитониты Отдельные формы перитонита Опухоли брюшины Забрюшинное пространство Повреждение тканей забрюшинного пространства Гнойно воспалительные заболевания забрюшинной клетчатки Опухоли
      Шея. щитовидная железа и паращитовидные железы
      ШЕЯ Границы шеи верхняя -- проходит по нижнему краю нижней челюсти через вершину сосцевидного отростка до наружного затылочного бугра, нижняя проходит по яремной вырезке грудины, ключицам и далее к остистому отростку VII шейного позвонка, который легко пальпируется при наклоне головы. Отделы шеи: передний отдел -- или шея в узком смысле слова, задний отдел -- выйная область. В задней области шеи наряду с шейным отделом позвоночника расположены начинающиеся от него мышцы с их сосудами и нервами. В передней области шеи расположены органы шеи. гортань, переходящая в трахею, к трахее прилежат спереди и с боков щитовидная железа и паращитовидные железы, а позади гортани и трахеи находится глотка, продолжающаяся в пищевод. В переднебоковых отделах шеи проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Кривошея (torticollis) -- деформация шеи, сопровождающаяся неправильным положением головы. Различают кривошею артрогенную, обусловленную вывихом или подвывихом шейных позвонков; гипопластическую -- связанную с гипоплазиеи трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцы; дерматогенную, обусловленную рубцовыми изменениями кожи шеи; компенсаторную, развивающуюся при снижении слуха и зрения вследствие вынужденного положения головы; костную--обусловленную поражением позвонков; неврогенную -- развивающуюся при поражении нервно-мышечных образований шеи; рефлекторную и спастическую, связанную с сокращением мышц шеи одной стороны. Наиболее частой является врожденная кривошея вследствие гипертрофии грудиноключично-сосцевидной мышцы с ее рубцовым перерождением, ведущим к укорочению мышцы. Причиной врожденной мышечной кривошеи считают неправильное положение головы плода в период внутриутробного развития или родовую травму. Сосцевидный отросток со стороны искривления приближается к ключице, а конец подбородка направляется в противоположную, здоровую, сторону. Лечение: в первый год после рождения консервативное -- массаж, лечебная физкультура. Хирургическое лечение проводят в возрасте после 1 года. Операция заключается в пересечении ключичной части мышцы и лежащей сзади претрахеальной фасции. Срединные кисты и свищи шеи. Срединные кисты и свищи шеи-- эмбриональные дисплазии, связанные с незаращением щитовидно-язычного протока. Клиника и диагностика: срединные кисты шеи располагаются по средней линии шеи между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща, иногда в подчелюстном треугольнике, но обязательно связаны с подъязычной костью. Растет киста медленно и имеет вид безболезненного округлого выпячивания, смещается при глотании. Кожа над кистой не изменена, подвижна. Киста имеет гладкую поверхность, упругоэластичную консистенцию; удается определить плотный тяж, идущий от кисты к подъязычной кости. Размеры ее могут периодически изменяться, если сохранено сообщение с полостью рта через щитовидно-язычный проток. При воспалении кисты появляется боль при глотании, возникает болезненный без четких границ инфильтрат в области кисты. При нагноении кисты происходит разрушение ее оболочки, расплавление мягких тканей над ней, образуется свищ. Иногда последний формируется в связи с хирургическим вмешательством, произведенным при образовании гнойника. Боковые кисты и свищи шеи. Этиология: не уточнена, считают, что они образуются вследствие аномалии развития зобно-глоточного протока, жаберных дуг, щелей и глоточных карманов. Клиника и диагностика: киста локализуется в верхнем отделе шеи впереди грудиноключично-сосцевидной мышцы, на уровне бифуркации общей сонной артерии, чаще слева; представляет собой округлое образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Инфицирование кисты приводит к образованию полных и неполных свищей. При полных свищах имеется наружное и внутреннее отверстие. Внутреннее отверстие чаще всего располагается в небной миндалине, наружное -- на шее; последнее часто бывает открыто уже при рождении ребенка. Лечение: хирургическое -- иссечение кисты или кисты вместе со свищевым ходом и участком подъязычной кости (при срединной кисте) после предварительного прокрашивания свищевого хода метиленовым синим. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ Повреждения органов шеи являются результатом тупой травмы, ранений (колотых, резаных, огнестрельных), ожогов. Повреждения крупных артерий сопровождаются массивным кровотечением, а при повреждениях вен, кроме кровотечения, возможна воздушная эмболия. Лечение: временная остановка кровотечения осуществляется прижатием кровоточащего сосуда пальцем, тампоном; окончательная -- перевязкой поврежденного сосуда, наложением сосудистого шва, пластикой сосуда. Повреждение гортани и трахеи сопровождается кровотечением в просвет трахеи, нарушением дыхания, асфиксией. Лечение: интубация трахеи, наложение трахеостомы, остановка кровотечения, хирургическая обработка раны. Повреждение пищевода в шейном отделе, помимо симптомов, связанных с повреждением сосудов, гортани или трахеи, характери зуется болями при глотании, выхождением слюны и проглоченной пищи и жидкости в рану. Лечение: при. небольших повреждениях дефект в стенке ушивают двухрядным швом. При обширных повреждениях края раны подшивают к коже для формирования стомы и последующей пластики. Для кормления больного накладывают гастростому. Недиагностированное повреждение пищевода при колотых ранах шеи приводит к развитию медиастинита. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, слизистых оболочек полости рта, среднего уха, полости носа и его придаточных полостей. Подфасциальные глубокие абсцессы и флегмоны шеи опасны из-за таких развивающихся осложнений, как сепсис, тяжелая интоксикация, переход нагноения на стенки кровеносных сосудов с последующим их разрушением и массивным кровотечением, развитие тромбоза вен, тромбосинуситов и абсцессов мозга. Распространение флегмоны шеи в переднее и заднее средостения нередко приводит к смертельному исходу. Предупредить распространение флегмон шеи можно только путем своевременного вскрытия и создания условий для оттока гноя. Карбункулы шеи чаще развиваются в заднем отделе шеи. Гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, иногда захватывает фасцию и мышцы. Лечение: в раннем периоде антибиотики. При тяжелых формах необходимо широкое иссечение некротизированных тканей, впоследствии кожная пластика. Часто карбункул шеи развивается у больных сахарным диабетом, поэтому у них необходимо исследовать мочу на сахар. При наличии сахарного диабета проводят соответствующую корригирующую терапию. Ангина Людвига--флегмона полости рта. Заболевание обычно возникает как осложнение при гнойном остеомиелите нижней челюсти, одонтогенных воспалительных процессах. Клиника: быстро прогрессирующий, острый воспалительный процесс распространяется на язык, гортань, шейную клетчатку. Последняя некротизируется и принимает почти черный цвет. Наблюдаются тризм, слюнотечение, затруднение глотания, зловонный запах изо рта. Иногда из-за отека гортани возникает удушье. Нередко ангина Людвига осложняется развитием медиастинита. Лечение: хирургическое -- глубокие разрезы со стороны полости рта и широкие наружные разрезы в подчелюстной области и на шее. Необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия. Туберкулезный лимфаденит чаще бывает у людей молодого возраста. На ранних стадиях заболевания вовлеченные в процесс лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, определяются в виде четок. Чаще поражаются подчелюстные лимфатические узлы и лимфатические узлы, располагающиеся по ходу яремных вен. Нередко поражение бывает двусторонним. При прогрессировании заболевания присоединяются явления периаденита -- лимфатические узлы становятся болезненными, подвижность их ограничена, контуры нечеткие. Возникают абсцессы и свищи с выделением творожисто-гнойного содержимого. Диагностика: основывается на выявлении очагов туберкулеза в легких, на данных цитологического исследования пунктата из лимфатического узла или отделяемого из свища. Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия. Опухоли шеи. Различают: а) органные опухоли, б) внеорганные опухоли, в) опухолевые поражения лимфатических узлов шеи (первичные и вторичные--метастатические). Внеорганные опухоли шеи являются производными мезенхимы, мышечной и нервной ткани. Могут быть доброкачественными (фиброма, липома, невринома) или злокачественными. Клиническая картина: зависит от вида опухоли, ее локализации, стадии. Большинство опухолей мягких тканей доброкачественные, медленно растущие, причиняют лишь косметические неудобства. Злокачественные опухоли исходят главным образом из органов шеи. Лечение: при доброкачественных опухолях хирургическое, при злокачественных комбинированное. Поражение лимфатических узлов шеи наиболее часто встречается при заболеваниях кроветворной ткани (ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфогранулематоз--болезнь Ходжкина). Поражение лимфатических узлов шеи у большинства больных является лишь выражением системного заболевания, поэтому лечение таких больных производится в специализированных онкологических или гематологических стационарах. Принцип лечения -- лучевая терапия, сочетающаяся с химиотерапией. Хирургическое лечение ограничивается биопсией или удалением лимфатического узла для гистологического исследования. Хемодектома (нехромаффинная параганглиома). Опухоль исходит из каротидного синуса, располагается ниже угла нижней челюсти в. сонном треугольнике. Субъективные симптомы скудные. При исследовании шеи определяется опухоль плотноэластической консистенции, смещаемость ее ограничена и возможна лишь в горизонтальном направлении при небольших размерах. При аускультации над образованием слышен систолический шум. Основное значение для диагностики имеет каротидная ангиография. На ангиограммах видно характерное раздвигание внутренней и наружной артерий с дугообразным отклонением кзади и кнаружи внутренней сонной артерии. Просвет последней сужен, однако внутренние контуры сосуда четкие. Характерно обилие мелких сосудистых ветвей в месте расположения образования. При злокачественных хемодектомах отмечают значительное снижение васкуляризации. Лечение: хирургическое. При удалении хемодектомы в случае вынужденной резекции внутренней или общей сонной артерии необходимо протезирование сосуда. При резекции только наружной сонной артерии надобности в протезировании сосуда нет. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА Щитовидная железа (glandula thyroidea) расположена на передней поверхности шеи и состоит из двух долей и перешейка.Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижним полюсом до стигают V--VI трахеального кольца. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет 25--30 г. Дополнительные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться от корня языка до дуги аорты (рис 1) Железа покрыта четвертой фасцией шеи, состоящей из тонкого внутреннего и более мощного наружного листков. Между лтими листками проходят артериальные и венозные сосуды. От капсулы внутрь железы распространяются соединительно тканные прослойки, которые де лят железу на дольки.Дольки состоят из фолликулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, состоящим из жидкости, включающей рибонуклеин, протеиды, тиреоглобулин, йод, цитохромоксидазу и другие ферменты. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями двумя верхними щитовидными (a thyreoidea superior), отходящими от наружной сонной артерии, и двумя нижними щитовидными артериями (a thyreoidea inferior), которые берут начало от щитошейного отдела подключичной артерии Иногда имеется пятая непарная артерия (a thyreoidea ima), отходящая от безы мянной артерии или от дуги аорты Щитовидные артерии проходят рядом, а иногда перекрещиваются с возвратным нервом Это следует иметь в виду во время операции, так как при перевязке нижней щитовидной артерии возможно повреждение нерва, что приводит к ларингоспазму или параличу голосовых связок Соответственно артериям имеются парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения. Иннервацию щитовидной железы осуществляют симпатические и парасимпатические нервы. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны -- тироксин (Т4) и трийодтиронин (Тз), а также нейодированный гормон--тиреокальцитонин. Основными компонентами для образования гормонов служат иод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, воздухом в виде органических и неорганических соединении. Баланс иода в организме подвержен значительным колебаниям. Избыточное количество иода выделяется из организма с мочой (98%) и желчью (2%). В крови органические и неорганические соединения йода образуют иодиды калия и натрия. Под действием окислительных ферментов пероксидазы и цитохромоксидазы иодиды превращаются в элементарный йод. В щитовидной железе начинается присоединение йода к белку (органификация). Атомы йода включаются в тирозил (остаток аминокислоты тирозина). Йодированные тирозины МИТ и ДИТ (монойодтирозин и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования йодированных тиреоидных гормонов: тироксина (Т4--тетрайодтиронин) и трийодтиронина (Тз). Трийодтиронин в 5--6 раз превосходит тироксин по активности и в 2--3 раза по скорости кругооборота в организме, образование его происходит в основном не в щитовидной железе, а в периферических тканях и осуществляется путем частичного дейодирования тироксина, теряющего один атом йода. Тироксин, поступивший из щитовидной железы в сосудистое русло, связывается с белками сыворотки, вследствие чего концентрация протеинсвязанного йода в крови (БСЙ) часто используется как показатель секреторной активности щитовидной железы. В настоящее время многие исследователи считают Тз и Т4 формами единого тиреоидного гормона, причем тироксин (Т<) следует считать прогормоном, или транспортной формой, а Тз -- основной формой гормона. Регуляция синтеза и секреции гормонов щитовидной железы осуществляется центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку тиреотропина (ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует ее рост и функцию. Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и обратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза понижается, а при их дефиците повышается. Повышение продукции ТТГ приводит не только к усилению функции щитовидной железы, но и к диффузной или узловой ее гиперплазии. Тироксин и трийодтиронин стимулируют процессы окисления и усиливают расход кислорода в тканях, необходимый для нормального роста организма, играют важную роль в солевом и водном обмене, стимулируют синтез белка. Они увеличивают всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и расход их в клетках; увеличи, вают распад гликогена и уменьшают его содержание в печени; оказывают существ венное влияние на жировой обмен. Гормон щитовидной железы тиреокальцитонин совместно с паратгормоном паращитовидных желез регулирует обмен кальция и фосфора. Патологическая анатомия. Большинство заболевании щитовидной железы вызывает увеличение ее размеров. Это может быть обусловлено гиперплазией ткани щитовидной железы за счет чрезмерного накопления коллоида в фолликулах, развитием воспалительного процесса, разрастанием опухоли. Зоб -- ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы, имеющее в основе гиперпластические или дегенеративные изменения. Различают две основные формы гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпителия (обычно макроили микрофолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сформированных фолликулов (диффузный токсический зоб). Строго их разграничивать нельзя, поскольку они часто сочетаются. Гиперплазия эпителия бывает диффузной, равномерной по всей железе, и очаговой в отдельных участках, из которых могут развиваться узлы. Коллоидным называют зоб, если резко выражено расширение фолликулов и накопление в них коллоида. Кроме того, выделяют регрессивные формы, к которым относят фиброзный, кистозный и оссифицирующий зоб. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объективные данные о форме, размерах, консистенции и подвижности щитовидной железы можно получить при осмотре и пальпации железы. Даже при небольшом увеличении щитовидной железы осмотр позволяет установить наличие зоба, его локализацию (правая или левая доля, перешеек железы, "ныряющий" зоб), его подвижность при глотательных движениях, характер гиперпластического процесса (узловой, диффузный зоб). При загрудин-ном зобе часто видно набухание вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Кроме того, уже осмотр позволяет выявить симптомы, характерные для нарушения функции щитовидной железы (беспокойное поведение больного, глазные симптомы, дрожание рук и др.). Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, со слегка наклоненной головой вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию. Четыре пальца каждой руки располагают на железе, а большие пальцы охватывают шею сзади. Во время пальпации железы больного просят делать глотательные движения. При загрудинном положении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложенной под плечи подушкой. Основной обмен является ориентирующим тестом в диагностике нарушений функции щитовидной железы. Его определяют с помощью непрямой калориметрии, основанной на подсчете количества поглощенного кислорода и образования углекислоты. В норме основной обмен составляет +-10%. Уровень белковосвязанного йода (БСЙ) в крови отражает действительное функциональное состояние щитовидной железы. У здоровых людей БСЙ в крови составляет 3,5--7,5 мкг. Исследование с радиоактивными веществами позволяет изучить неорганическую и органическую фазы йодного обмена, судить о периферическом этапе йодного и гормонального обмена. В норме накопление I131 в щитовидной железе через 2 ч составляет от 5 до 10%, через 24 ч 20--30%. При повышенной функции щитовидной железы (гипертиреозе) оно значительно выше. Сцинтиграфия позволяет определить контуры и размеры щитовидной железы (рис. 2), выявить опухолевидные образования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. При узловом зобе повышенное накопление I131 узлом указывает на его функциональную гиперактивность (так называемый "горячий" узел). Узел, не поглощающий I131, называют "холодным" узлом (рис. 3). Такие узлы часто бывают злокачественной природы. Не накапливают I131 также кисты, кальцификаты,кровоизлияния и участки фиброза щитовидной железы. Исследование гормонов производят с помощью радиоиммунных методов. Возможно определение тироксина (Т4), коэффициента активного тироксина в сыворотке крови, трийодтиронина (Тз) и соотношения Тз : Т4 тиреотропного гормона. Эти исследования помогают установить взаимосвязь функции гипофиза и щитовидной железы. Проба с тиреотропным рилизинг-гормоном (TRH) дает точную информацию о расстройствах, которые могут возникнуть на уровне гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы. Особенно важен тест с тиреотропным рилизинг-гормоном при гипотиреозе. После операции на щитовидной железе и терапии I131 частота гипотиреоза составляет 1,5-- 3%, достигая, по некоторым статистическим данным, в отдаленные сроки 20--40%. Сохранение нормального ба-зального уровня ТТГ и увеличение его после стимуляции TRH расценивают как скрытый (латентный) первичный гипотиреоз, вызванный поражением самой щитовидной железы. При вторичном гипотиреозе (гипофизарный гипотиреоз) ТТГ низкий или нормальный, а реакции на введение TRH нет. При третичном гипотиреозе, связанном с поражением гипоталамуса и нарушением продукции эндогенного TRH, стимулированный уровень ТТГ повышается под действием TRH. Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на рак щитовидной железы, но и при всяком узловом зобе. Ее следует производить перед операцией путем чрескожной пункции железы или интраоперационно, так как результат биопсии определит объем оперативного вмешательства и дальнейшего лечения. Ларингоскопия проводится у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. Может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных нервов. ЭНДЕМИЧЕСКИЙ И СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ
      Эндемический зоб -- заболевание, поражающее население в географических районах, биосфера которых бедна йодом. Недостаточное поступление йода в организм приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов,, что неизбежно сопровождается ком-пенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к образованию зоба. Такая гиперплазия вначале восполняет недостаток тиреоидных гормонов. При выраженной зобной эндемии характерна почти равная заболеваемость мужчин и женщин. Спорадический зоб возникает у людей, проживающих вне районов зобной эндемии, вследствие недостаточного всасывания йода в кишечнике, гормональных нарушений и др. Наблюдается у женщин в 8--10 раз чаще, чем у мужчин. Клиника и диагностика: ведущим симптомом эндемического и спорадического зоба является увеличение щитовидной железы. Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы: -- О степень -- железа не видна и не пальпируется; -- I степень -- железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях; -- II степень--во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена; -- III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи" ; -- IV степень -- явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; -- V степень -- увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания. По функциональному состоянию зоб может быть: а) гипертиреоидный -- функция щитовидной железы повышена; б) эутиреоидный -- функция щитовидной железы не нарушена; в) гипотиреоидный -- функция щитовидной железы снижена. По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный, позадипищеводный зоб и зоб корня языка. У большинства больных нарушений функции щитовидной железы нет, однако у людей, проживающих в местах выраженной зобной эндемии, заболевание иногда протекает с явлениями гипотиреоза. У этих больных замедлены реакции на внешние раздражители, понижена умственная и физическая работоспособность. Больные отмечают вялость, зябкость. При исследовании выявляется брадикардия, снижение рефлексов. Врожденный гипотиреоз сопровождается развитием кретинизма, который характеризуется резким отставанием физического и психического развития. Симптомы: наиболее часто больные отмечают "чувство неловкости" в области шеи при движении, застегивании воротника, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания. Последнее связано с трахеомаляцией -- истончением стенки трахеи вследствие постоянного давления зоба с нарушением нервной регуляции трахеи и гортани при смещении их в сторону. Нарушение дыхания -- наиболее частый симптом загрудинного зоба. Нередко (особенно при загрудинном зобе) больные жалуются на состояние тяжести в голове при наклонах тела. При осмотре этих больных можно отметить расширение вен шеи, характерный рисунок "голова медузы" в области верхней части грудной стенки. Нарушение дыхания обусловливает развитие изменений, характеризующихся как "зобное сердце". Сдавление симпатического ствола вызывает появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), изменение потоотделения половины тела на стороне сдавления. При подъязычном зобе вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При зобе, расположенном позади пищевода, отмечается затрудненное глотание, особенно при повороте головы. Рентгенологическое исследование позволяет установить задержку бария на уровне аберрантного зоба, смещение пищевода кпереди или в латеральном направлении. Аберрантный зоб -- патологически увеличенная добавочная щитовидная железа, часто подвергается злокачественному перерождению. Нередко за аберрантный зоб принимают метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи. Лечение: при небольших диффузных зобах назначают тиреоидин. При большом диффузном зобе, вызывающем сдавление трахеи и сосудов, показана резекция щитовидной железы. При всех формах узлового зоба, если учитывать возможность малигнизации узлов, необходимо хирургическое вмешательство -- резекция щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием, которое определяет дальнейшую тактику. Профилактика эндемического зоба заключается в применении йодированной поваренной соли, проведении комплекса санитарно-гигиенических мероприятий. ТИРЕОТОКСИКОЗ Тиреотоксикоз (тиреотоксический зоб, базедова болезнь) -- эндокринное заболевание, которое возникает вследствие повышенной секреции тиреоидных гормонов и сопровождается тяжелыми нарушениями в различных органах и системах. Этиология; причинами тиреотоксикоза являются воздействия экзогенных факторов (острая или хроническая психическая травма, инфекция) на организм при наличии предрасполагающих конституциональных и генетических факторов, нарушений функций органов эндокринной системы. У больных тиреотоксикозом в крови был обнаружен длительно действующий стимулятор LATS, который активирует функцию щитовидной железы. Доказано, что LATS является антителом, специфическим по отношению к щитовидной железе. Антигеном, к которому возникают тиреостимулирующие аутоантитела, служат рецепторы тиреотропина, локализующиеся в плазматической мембране тиреоцитов. Вследствие этого LATS вызывает такое же возбуждение щитовидной железы, как и тирео-тропин, поскольку связывается с теми же рецепторами, что и последний. Повышение накопления Тз и Т4 в организме нарушает процессы окислительного фосфорилирования в тканях, что проявляется расстройствами всех видов обмена, функции центральной нервной системы, сердца и других органов. Тиреотоксикозом чаще болеют женщины в возрасте от 20. до 50 лет. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1. Большая частота заболевания у женщин объясняется более частыми у них нарушениями нормального взаимоотношения функций половых желез и гипоталамо-гипофизарной системы, что сопровождается усиленным синтезом гормонов щитовидной железы. Клиника и диагностика: проявления, характерные для тиреотоксикоза, могут быть при трех патологических процессах: токсическом диффузном зобе, токсическом узловом зобе, который может быть многоузловым или характеризоваться разрастанием фолликулярного эпителия в виде одиночного узла (так называемая тиреотоксическая аденома). Многоузловой токсический зоб обычно является результатом трансформации ("базедовифи-кации") длительно существующего многоузлового эутиреоидного зоба. Увеличение щитовидной железы при тиреотоксикозе может достигать различной степени, размеры ее не соответствуют тяжести клинических проявлений. Иногда увеличения щитовидной железы вообще не определяется. Наиболее выраженные клинические проявления тиреотоксикоза отмечают при диффузном токсическом зобе. Основными симптомами тиреотоксикоза являются изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. Расстройства со стороны центральной нервной системы проявляются повышенной психической возбудимостью, беспокойством, немотивированными колебаниями настроения, раздражительностью и плаксивостью. Резкое повышение активности симпатической нервной системы сопровождается потливостью, тремором всего тела и осо бенно пальцев рук (симптом Мари). Лицо часто краснеет, покрывается красными пятнами, которые распространяются на шею и грудь. Температура тела постоянно субфебрильная. Сухожильные рефлексы живы и гиперкинетичны. Выпадают волосы, изменяется их цвет, отмечается ломкость ногтей. Пульс лабильный, учащается при малейших психических и физических нагрузках. Наблюдаются изменения артериального давления -- систолическое давление повышается вследствие увели чения сердечного выброса и объема циркулирующей крови, а диа-столическое снижается в связи с уменьшением сосудистого тонуса в результате надпочечниковой недостаточности. При тяжелых формах заболевания в сердечной мышце наступают резко выраженные изменения, приводящие к декомпенсации сердечной деятельности, что сопровождается тахикардией, мерцанием предсердий, увеличением печени, появлением отеков. Застойные явления в легких обусловливают одышку. Ранним признаком тиреотоксикоза является мышечная слабость, которую больные расценивают как быструю утомляемость или общую слабость. Эти признаки тиреотоксической миопатии обусловлены расстройствами метаболизма и энергетического обме на. Часто больные отмечают выраженные изменения функции желудочно-кишечного тракта. Они проявляются приступами болей в животе, рвотой, неустойчивым стулом со склонностью к поносам. Половая функция ослабевает. У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи, может наступить гипоплазия яичников, матки, атрофия молочных желез. Нередко эти изменения ведут к бесплодию. Нарушения функции надпочечников приводят к снижению сосудистого тонуса, появлению пигментации вокруг глаз (симптом Еллинека). Увеличение обменных процессов при тире-отоксикозе приводит к повышенному распаду белков и жиров, в результате чего прогрессирует снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит. Расстройства водного обмена (повышение диуреза и усиление потоотделения), нарушение функции поджелудочной железы (скрытый сахарный диабет) вызывают чрезмерную жажду. У части больных имеются "глазные симптомы". Экзофтальм обусловлен отеком и разрастанием ретробульбарной жировой ткани под влиянием экзофтальмирующей субстанции, продуцируемой передней долей гипофиза. Замещение ретробульбарной клетчатки фиброзной тканью приводит к необратимой офтальмопатии. При экзофтальме наблюдается расширение глазной щели с появлением белой полоски между радужной оболочкой и верхним веком (симптом Дельримпля). Редкое мигание век (симптом Штельвага -- объясняют понижением чувствительности роговицы--слабость конвергенции, т. е. потерю способности фиксировать взгляд на близком расстоянии (симптом Мебиуса), связывают со слабостью глазных мышц. Отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещаемого вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры (симптом Грефе), обусловлено повы шением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Экзофтальм при тиреотоксикозе необходимо дифференцировать со злокачественным экзофтальмом, который связывают с поражением промежуточного мозга и избыточной продукцией тиреотропного гормона передней доли гипофиза. Злокачественный экзофтальм наблюдается преимущественно у людей среднего возраста, может быть одно- и двусторонним. Выпячивание глазного яблока достигает такой степени, что происходит его вывихивание из орбиты. Больных беспокоят сильные боли в области орбиты, диплопия и ограничение движения глаз. Характерно наличие конъюнктивита и особенно кератита с наклонностью к изъязвлениям и распаду роговицы. Изменение внутриорбитального давления приводит к изменениям зрительного нерва вплоть до его атрофии. Специальные методы исследования. Основной обмен при тиреотоксикозе повышен и при тяжелых его формах может превышать +60%. Поглощение йода щитовидной железой резко увеличено по сравнению с нормой, особенно в первые часы исследования. В крови больных повышено содержание T3,Т4 и ТТГ. Сцинтиграфия показывает распределение накопления изотопа и дает возможность провести дифференциальный диагноз между диффузным зобом и тиреотоксической аденомой, при которой выявляется "горячий узел".Диффузный токсический зоб различают по степени увеличения щитовидной железы (0 -- V степени) и по тяжести течения болезни -- легкая, средняя и тяжелая формы. Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести. Легкая форма тиреотоксикоза -нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность, плаксивость, обидчивость). Увеличение щитовидной железы, лабильный пульс--от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Небольшое похудание (менее Г0% массы тела). Снижение трудоспособности во второй половине дня. Основной обмен не превышает +30%. Тиреотоксикоз средней тяжести -- выраженные расстройства функций центральной нервной системы (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100--120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I степени по Лангу. Значительное снижение массы тела, снижение трудоспособности в течение дня. Основной обмен повышен до +60%. Тяжелая форма тиреотоксикоза -- наряду с расстройствами нервной системы, характерными для тиреотоксикоза средней степени тяжести, развиваются резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 в минуту и больше, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II--III степени по Лангу. Основной обмен +60% и более, масса тела резко снижается. Трудоспособность утрачена. Лечение: существуют три основных вида лечения тиреотоксикоза--медикаментозная терапия, лечение I131, хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия направлена на регуляцию функций центральной нервной системы, гипоталамуса, вегетативной нервной системы. Применяют нейроплегические и седативные средства (седуксен, эуноктин и др.), резерпин по 0,1--0,25 мг 3 раза в день. При выраженной тахикардии назначают бета-блокаторы.которые уменьшают гиперфункцию миокарда за счет снижения артериального давления, минутного выброса крови, замедляют ритм синусового узла. Для снижения гормональной функции щитовидной железы необходимо применение препаратов йода в комбинации с тиреостати-ческими препаратами (мерказолил). который назначают в дозах до 40--60 мг/сут; при наступлении ремиссии устанавливают поддерживающую дозу препарата 5--10 мг/сут. При предоперационной подготовке или в момент тиреотоксического криза при над-почечниковой недостаточности используют кортикостероиды, которые блокируют периферическое действие тироксина и задерживают его экскрецию. Мерказолил является синтетическим антитиреоидным средством. Препарат ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, угнетает активность ферментных систем, участвующих в окислении и превращении йодидов в йод, что тормозит йодирование тиреоглобулина и задерживает превращение дийодтирозина в тироксин. Малые дозы йода оказывают тормозящее влияние на образование ТТГ в передней доле гипофиза. Резерпин уменьшает нейровегетативные расстройства, вызывает урежение пульса. Приведенную терапию используют при лечении тиреотоксикоза, подготовке к операции или лечению I. Воздействие I131 под влиянием бета-частиц ведет к гибели клеток фолликулярного эпителия щитовидной железы и замещению их соединительной тканью. Показания к радиоизотопному лечению I131: тиреотоксикоз, протекающий с психическими возбуждениями, крайне тяжелая (кахектическая) форма заболевания ,тиреотоксикоз у пожилых людей с кардиосклерозом и сердечной недостаточностью, с необратимыми изменениями со стороны почек и печени, формы тиреотоксикоза при отсутствии зоба. После приема больших доз I131 возможно развитие бурной тиреотоксической реакции со смертельным исходом, появление постоянной, тяжелой микседемы, трудно поддающейся лечению, развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, изменение функций половых желез, увеличение экзофтальма. Показания к хирургическому вмешательству: диффузный токсический зоб средней и тяжелой формы, узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома), большой зоб, сдавливающий органы шеи независимо от тяжести тиреотоксикоза. До операции обязательно надо привести функции щитовидной железы к эутиреоидному состоянию. Противопоказания к хирургическому вмешательству: легкие формы тиреотоксикоза, у старых истощенных больных в связи с большим операционным риском, у больных с необратимыми изменениями печени, почек, сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями. При диффузном и многоузловом токсическом зобе производят двустороннюю субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы, при токсической аденоме -- резекцию соответствующей доли железы. Послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения: кровотечения, воздушная эмболия, повреждение возвратного нерва, удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием гипопаратиреоза. При повреждении обоих возвратных нервов у больного наступает острая асфиксия и только немедленная интубация трахеи или трахеостомия могут спасти больного. У больных тиреотоксикозом в послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение -- развитие тиреотоксического криза. Первый признак тиреотоксического криза -- быстрое повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся нарастающей тахикардией. Артериальное давление сначала повышается, а затем снижается, наблюдаются нервно-психические расстройства. В развитии криза главную роль играет недостаточность функции коры надпочечников, обусловленная операционным стрессом. Лечение криза должно быть направлено на борьбу с надпочечнико-вой недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, гипер-термией и кислородной недостаточностью. Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно при ретростернальном, позадитрахеальном и позадипищеводном, вследствие постоянного давления его на трахею происходят дегенеративные изменения в трахеальных кольцах и их истончение -- Трахеомаляция. После удаления зоба сразу вслед за экстубацией трахеи или в ближайшем послеоперационном периоде может произойти ее перегиб в участке размягчения или сближение стенок и сужение просвета. Наступает острая асфиксия, которая может привести к гибели больного, если не выполнить срочную трахеостомию (см. "Воспалительные заболевания трахеи"). Послеоперационный гипотиреоз -- недостаточность функции щитовидной железы, обусловленная полным или почти полным ее удалением во время операции, развивается у 9--10% оперированных больных. Гипотиреоз характеризуется общей слабостью, постоянным чувством усталости, апатичностью, сонливостью, общей заторможенностью больных. Кожа становится сухой, морщинистой, отечной. Начинают выпадать волосы, появляются боли в конечностях, половая функция слабеет. Лечение: назначают тиреоидин и другие препараты щитовидной железы. С развитием микрохирургической техники и успехами иммунологии стали выполнять аллотрансплантацию щитовидной железы, используя трансплантат на сосудистой ножке. Применяют и свободную подсадку кусочков ткани железы под кожу, в мышцу, однако эти операции обычно дают временный эффект, поэтому на практике применяют в основном заместительную терапию. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Воспалительный процесс, развивающийся в неизмененной до этого щитовидной железе, называют тиреоидитом, а развивающийся на фоне зоба -- струмитом. Причиной развития тиреодита и струмита является острая или хроническая инфекция. Острый тиреоидит или струмит начинается с повышения температуры тела, головной боли и сильной боли в щитовидной железе. Боль иррадиирует в затылочную область и ухо. На передней поверхности шеи появляется припухлость, смещаемая при глотании. Тяжелым осложнением тиреоидита является развитие гнойного медиастинита. Иногда развивается сепсис. Вот почему всем больным показана госпитализация с целью активного лечения. Лечение: назначают антибиотики; при образовании абсцесса показано его вскрытие во избежание распространения гнойного процесса на шею и средостение. Негнойный тиреоидит (гранулематозный тиреоидит де Кервена--Крайла) обусловлен вирусной инфекцией. Заболевание по клиническим проявлениям сходно с гнойным тиреоидитом. Отличается тем, что кожа над железой не изменена и в период обострения имеются признаки гипертиреоза (повышен БСЙ). Лечение: назначают гормоны коры надпочечников (20-- 30 мг преднизолона в день в течение 4--6 нед). При повторных рецидивах показана рентгенотерапия на область щитовидной железы. Прогноз: обычно благоприятный. Заболевание быстро заканчивается выздоровлением. Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото. Заболевание относят к аутоиммунным органоспецифическим патологическим процессам, при которых антитела, образующиеся в организме, специфичны по отношению к компонентам одного органа. При тиреоидите Хашимото под влиянием неизвестных причин щитовидная железа начинает продуцировать измененные гормонально-неактивные йодпротеины, отличающиеся от тиреоглобулина. Проникая в кровь, они становятся антигенами и образуют антитела против ацинарных клеток щитовидной железы и тиреоглобулина. Последние инактивируют тиреоглобулин. Это приводит к нарушению синтеза нормальных тиреоидных гормонов, что обусловливает повышение секреции ТТГ гипофиза и гиперплазию щитовидной железы. В поздних стадиях заболевания тиреоидная функция железы понижена, накопление в ней йода понижается. Клиника и диагностика: тиреоидит Хашимото чаще возникает у женщин в возрасте старше 50 лет. Заболевание развивается медленно (1--4 года). Единственным симптомом на протяжении длительного времени является увеличение щитовидной железы. На ощупь она плотная, но не спаяна с окружающими тканями и подвижна при пальпации В дальнейшем появляются дискомфорт, признаки гипотиреоза Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Большое значение в диагностике имеет обнаружение в сыворотке больного антитиреоидных аутоантител Окончательный ответ получают при пункционной биопсии. Лечение: консервативное, включает назначение тиреоидных и глюкокортикоидных гормонов Дозу тиреоидных гормонов избирают индивидуально, средняя суточная доза тиреоидина 0,1--0,3 г Суточная доза преднизолона 20--40 мг в течение 1 1/2 - 2 мес с постепенным уменьшением дозы. При подозрении на злокачественное перерождение, при сдавлении органов шеи большим зобом показана операция. Производят субтотальную резекцию щитовидной железы. После операции необходимо лечение тиреоидином вследствие неизбежно развивающегося гипотиреоза. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя. Заболевание характеризуется разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму, вовлечением в процесс окружающих тканей. Этиология заболевания не установлена. Клиника и диагностика. Щитовидная железа диффузно увеличена, каменистой плотности, спаяна с окружающими тканями. Отмечаются умеренные признаки гипотиреоза. Давление на пищевод, трахею, сосуды и нервы обусловливают соответствующую симптоматику. Лечение: до операции практически невозможно исключить злокачественную опухоль щитовидной железы, поэтому при тиреоидите Риделя показано хирургическое вмешательство. Производят максимально возможное иссечение фиброзирующей тиреоидной ткани с последующей заместительной терапией. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы 1. Доброкачественные опухоли а) эпителиальные эмбриональные, коллоидные, папиллярные, б) неэпителиальные фиброма, ангиома, лимфома, невринома, хемодектома 2. Злокачественные опухоли а) эпителиачьные папиллярная аденокарцинома фолликулярная аденокарии нома, опухоль Лангханса, солидный рак, плоскоклеточный и недифференцированный рак, б) неэпителиальные опухоли -- саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома Рак щитовидной железы составляет 0,4--1% всех злокачественных новообразований. Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией и очень редко в диффузном токсическом зобе У 15--20% больных при гистологическом исследовании узлового зоба обнаруживают рак В 3--4 раза чаще рак наблюдается у женщин, чем у мужчин К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят травму, хронические воспалительные процессы, рентгеновское облучение области щитовидной железы, длительное лечение I133 или тиреостатическими препаратами. Доброкачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются редко. Существует Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM, однако в практике чаще используют классификацию по стадиям. Клинические стадии рака щитовидной железы I стадия -- одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации, прорастания в капсулу и ограничения смещаемости IIA стадия одиночная или множественные опухоли щитовидной железы, вызы вающие ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют II Б стадия -- одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без прорастания в капсулу и без ограничения смещаемости, но при наличии смещае мых метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи III стадия опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость опухоли ограничена, имеются метастазы в смещаемые лимфатиче ские узлы IV стадия опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы Метастазы в лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы Регионарное лимфогенное метастазирование происходит в глубокие шейные, предгортанные, пре- и паратрахеальные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование наблюдается в отдаленные органы, чаще поражаются легкие и кости. Клиника и диагностика: ранние клинические симптомы -- быстрое увеличение размеров зоба или нормальной щитовидной железы, увеличение ее плотности, изменение контуров Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные регионарные лимфатические узлы. Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотания. При сдавлении возвратного нерва происходит изменение голо са, развивается охриплость, связанная с парезом голосовых связок В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные метастазированием опухоли. Часто больные жалуются на боли в области уха и затылка Для дифференциального диагноза новообразований щитовидной железы основное значение имеют данные цитологического и гистологического исследования пунктата опухоли, которые дают возможность не только установить диагноз заболевания, но и определить морфологический тип опухоли Ложнонегативные результаты при пункции злокачественной опухоли щитовидной железы получают примерно у 30% больных Лечение: основной метод лечения рака щитовидной железы хирургический. При папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы (I--II стадии) показаны экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и удаление их при выявлении метастазов. При III стадии заболевания проводят комбинированную терапию: предоперационную гамма-терапию, затем субтотальную или тотальную тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки с обеих сторон. При раке III--IV стадий, если не проводилась предоперационная лучевая терапия, целесообразно провести послеоперационное облучение. Для воздействия на отдаленные метастазы при дифференцированных формах рака назначают I133. Прогноз благоприятный при фолликулярной и папиллярной формах рака щитовидной железы. При солидных и недифференцированных формах рака прогноз плохой даже при относительно раннем хирургическом вмешательстве. ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ Околощитовидные железы (glandulae parathyreoideae) -- железы внутренней секреции. Расположены на задней поверхности щитовидной железы, вне ее капсулы, чаще всего по две на каждой стороне. Их величина и количество значительно варьируют. Продуктом внутрисекреторной деятельности желез является паратгормон, который с тиреокальцитонином играет основную роль в регулировании кальциево-фосфорного обмена. Околощитовидные железы поддерживают постоянное содержание кальция в крови посредством гормона, воздействующего на все три эффекториых органа кальциево-фосфорного обмена: кости, почки, кишечник. Паратгррмон активизирует остеобласты, которые переходят в остеокласты и вызывают усиленную резорбцию костей и деминерализацию костей скелета. В результате в кровь поступает большое количество кальция, чем объясняется гиперкальциемия и гиперкальциурия. При гиперкальциемии под действием паратгормона реабсорбция в почечных канальцах подавляется и избыток кальция выводится с мочой из организма. Паратгормон угнетает реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев и усиливает его экскрецию в дистальных отделах. Он также усиливает резорбцию кальция в кишечнике. Его действие противоположно эффекту витамина D, который способствует прохождению ионов кальция через стенку кишечника. Таким образом, недостаточность паратгормона приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и понижению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражение костей и почек. Гиперпаратиреоидизм. Первичный гиперпаратиреоидизм (болезнь Реклингхаузена или генерализованная фиброзно-кистозная дистрофия) характеризуется генерализованным остеопорозом, кистами, деформациями и патологическими переломами костей, появлением камней и кальциноза в почках. Заболевание встречается обычно в возрасте старше 30 лет, чаще болеют женщины. Морфологическим субстратом гиперпаратиреоидизма является одиночная аденома железы или ее гиперплазия. Клиника и диагностика: клиническая картина разнообразна. Чаще всего наблюдаются симптомы со стороны почек, костей и желудочно-кишечного тракта. Клинические формы гиперпаратиреоидизма: почечная, костная, смешанная, висцеропатическая и острый гиперпаратиреоз. При почечной форме симптоматика сходна с мочекаменной болезнью. Больного беспокоят почечные колики, гематурия, полиурия. Присоединение инфекции и дегенеративные изменения в паренхиме почек приводят к пиелонефриту, уросепсису, азотемии и уремии. Для костной формы характерны боли в суставах, костях и позвоночнике, не исчезающие даже в состоянии покоя. Ранним диагностическим признаком являются поднадкостничные разрушения коркового слоя кости на фалангах пальцев кисти, расплавление дистальной части III фаланги, которое не обнаруживается ни при каком другом заболевании костей. Наблюдается сильно выраженный остеопороз с полным или частичным сплющиванием грудных и поясничных позвонков. Часто гиперпаратиреоидизм сочетается с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, (см. раздел "Пептическая язва"). Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных симптомов, данных рентгенологического исследования и лабораторных показателей гиперкальциемии, гипофосфатемии и гиперкальциурии. Сцинтиграфия околощитовидных желез с помощью 57Со позволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морфологические изменения. Лечение: единственный радикальный метод лечения гиперпаратиреоза -- удаление паратиреоаденом. Гипопаратиреоз. Заболевание, обусловленное недостаточностью паратгормона. Причины гипопаратиреоза: воспалительные заболевания околощитовидных желез, кровоизлияния во время травмы, врожденная неполноценность, случайное удаление при резекции щитовидной железы. Клиника и диагностика: гипопаратиреоз характеризуется приступами тонических судорог. Чаще всего судороги возникают в мышцах лица, верхних конечностей, захватывая симметричные группы мышц. Судороги сопровождаются болями в животе, обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника. Может возникнуть ларингоспазм с асфиксией. Характерны симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека -- сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при поколачивании пальцем или перкуссионным молоточком в области проекции лицевого нерва впереди козелка ушной раковины. Симптом Труссо -- тоническая судорога кисти в виде "руки акушера", возникающая в ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече. Дифференциальный диагноз: проводят с приступами эпилепсии, отличительной чертой которой является потеря сознания. Лечение: приступы купируют внутривенным введением раствора хлорида кальция. Для предотвращения приступов больные постоянно принимают препараты кальция, витамин D, паратиреоидин.
      ГРУДНАЯ СТЕНКА. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ГРУДНАЯ СТЕНКА ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Фурункул и карбункул наиболее часто бывают на коже спины при ее загрязнении, в местах трения одежды, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом. Клиника и диагностика: при фурункуле и особенно при карбункуле спины температура тела значительно повышена, отмечаются озноб, боли в спине, затруднение дыхания, лейкоцитоз. В течение нескольких дней происходит созревание и размягчение фурункула с некрозом волосяного фолликула и отторжением некротических тканей. При карбункуле процесс отторжения некротических тканей происходит более длительно. Воспалительный инфильтрат может распространяться на подкожную клетчатку и фасцию, вести к образованию абсцесса или флегмоны. Состояние таких больных становится более тяжелым: температура тела высокая, пульс частый, коллапс. Местно -- инфильтрат, возвышающийся над поверхностью гиперемированной кожи, резкая болезненность при пальпации. Лечение: в период образования инфильтрата консервативное (антибиотикотерапия, общеукрепляющая терапия). При прогрессировании процесса и абсцедировании показана операция: вскрытие абсцесса или иссечение некротических тканей при карбункуле, антибиотики, общеукрепляющая терапия. Субпекторальнын абсцесс и субпекторальные флегмоны. Гнойный процесс, развивающийся в соединительной ткани, располагающийся под большой грудной мышцей, нередко начинается с воспаления субпекторальных лимфатических узлов. Возбудителем чаще является гемолитический стрептококк. Источником инфекции служат воспалительные процессы кожи кисти, плеча, предплечья, молочной железы, шеи или головы. Вследствие глубокого расположения воспаленных лимфатических узлов нагноительный процесс распространяется по лимфатическим путям вглубь, может перейти на плевру и средостение. Иногда, наоборот, субпекторальная флегмона является следствием воспалительного процесса в плевре. Клиника: общее состояние тяжелое, высокая температура тела, озноб. Покраснения кожи обычно не бывает; в подключичной области припухлость, болезненность при пальпации. Лечение: широкое вскрытие гнойника по краю большой грудной мышцы и дренирование субпекторального пространства двухпросветным дренажем, антибиотики. Острый гематогенный остеомиелит ребер наблюдается чаще у детей. Как правило, возбудитель заболевания -- золотистый стафилококк. Заболевание начинается сильными болями на ограниченном участке грудной клетки, повышением температуры тела. В дальнейшем появляется утолщение ребра, гиперемия кожи над ним. При прорыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. При остром остеомиелите рентгенологически почти никогда не выявляется патологических изменений; при переходе в хронический процесс на рентгенограммах видна деструкция ребра, секвестр. При наличии абсцесса и свища диагноз подтверждают бактериологическое и бактериоскопическое исследования гноя. Лечение: при остром гематогенном остеомиелите ребра в начале заболевания -антибиотикотерапия, при сформировании гнойника -- вскрытие его, антибиотики. При хроническом остеомиелите со свищом и наличием секвестра -- резекция ребра. Инфекционные хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа, паратифа. Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части ребер, вызывает картину перихондрита или периостита. В дальнейшем наступает ограниченная оссификация хряща, образуются абсцесс и свищ. Иногда воспалительный процесс переходит с одного хряща на другой, возникает множество свищей. Клиника: субфебрильная температура, умеренная болезненность и припухлость в области реберного хряща, наличие свища с гнойным отделяемым. Лечение: консервативная терапия не дает результатов. Радикальная операция состоит в тотальном удалении пораженного хряща с частью ребра. ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще вторично при туберкулезном поражении других органов. Заболевание начинается с периплеврального ограниченного абсцесса. Воспалительный процесс переходит на ребро, хрящ, грудину или ключицу. Поражаются чаще нижние ребра, хрящи III--V ребер. Обращенная к плевре поверхность ребра, хряща, ключицы или грудины узурируется, подвергается гнойному расплавлению. Затем образуется свищ с гнойным отделяемым, содержащим микобактерии туберкулеза. Клиника и диагностика: в анамнезе -- перенесенный ранее сухой или экссудативный плеврит; температура тела субфебрильная, на ограниченном участке ребер или хряща, ключицы или грудины определяется утолщение, локальная болезненность. Кожа не изменяется длительное время. Лечение: противотуберкулезная терапия (стрептомицин, парааминосалицилат и др.), общеукрепляющее лечение, пункция гнойника и отсасывание гноя. При неуспехе терапии -- удаление пораженного ребра и иссечение свищевого хода. Актиномикоз грудной стенки развивается вторично при распространении процесса из легкого на плевру, мышцы и кости грудной стенки. Клиника и диагностика: в грудной стенке определяется плотный инфильтрат, с которым спаяна кожа багрово-синюшного цвета. Часто образуются мелкие абсцессы, свищи со скудным отделяемым. В гное при микроскопии находят мицелий и друзы грибка. Лечение: по общим принципам лечения актиномикоза (антибиотикотерапия, актинолизаты и др.). ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Доброкачественные мягкотканные опухоли (липомы, фибромы, лимфангиомы) развиваются медленно, не вызывая болезненных симптомов. Гистологическое исследование удаленных опухолей обязательно. Лечение: хирургическое, главным образом по косметическим соображениям. Остеома, остеохондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и грудины. Как правило, доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, однако иногда перерождаются в саркому, начинают быстро расти и дают метастазы. Опухоли переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не вызывая боли и заметных расстройств общего состояния. Иногда хондрома превращается в хондромиксосаркому, прорастающую внутрь грудной клетки, что вызывает боль в груди, одышку. Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки, чаще всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плотную консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом. Лечение: хирургическое. При хондросаркоме лопатки показано полное удаление лопатки с окружающими тканями. Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей грудной стенки) характеризуются быстрым ростом, достигают больших размеров, подвергаются распаду в центре, изъязвлениям. Рост опухоли сопровождается общей интоксикацией, повышением температуры тела. При саркоме костей на рентгенограммах видно разрежение или разрушение костной ткани. Лечение: комбинированное--сочетание радикального хирургического вмешательства с лучевой и химиотерапией. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Молочная железа -- парный орган. Молочные железы развиваются из эктодермы и являются видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами, располагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI ребра между передней подмышечной и около-грудинной линиями соответствующей стороны. Каждая молочная железа состоит из 15--20 долей, расположенных в радиарном направлении и окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. Каждая доля представляет собой альвеолярно-трубчатую железку с млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей (аrеola mammae). Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, образующемся из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинки. окружающие молочную железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи направляется большое количество плотных соединительных тяжей (куперовы связки), являющихся продолжением междолевых перегородок, от задней поверхности молочной железы тяжи идут к фасции большой грудной мышцы. Между задней поверхностью фас-циального футляра и собственной фасцией большой грудной мышцы расположен слой рыхлой жировой клетчатки. Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica lateralis) и 3--7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают артерии и впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межреберные вены, частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены эпигастральнои области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами соседних областей и противоположной молочной железы. Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2--7 веточек межреберных нервов. Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны и к регионарным лимфатическим узлам противоположной молочной железы.
      Основная функция молочной железы -- синтез и секреция молока. Строение и функция молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. Эти изменения определяются функцией эндокринных органов. С 10--12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться фолликулин-стимулируюший и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза, которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые, секре-тирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание половых органов и молочных желез.. С наступлением менструального никла включается и прогестерон гормон желтого тела В предменструальном периоде количество железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, дольки отечны, местами обнаруживаются сл\щенные клетки, эпителиальный слой набухает, вакуолизируется В послеменструальном периоде отечность долек, инфильтра ция вокруг крупных ходов исчезают При беременности на состояние молочных желез оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, -- хорионический гонадотропин, пролактин, а также гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен В молочной железе происходит гиперплазия железистых долек После родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция аденогипофиза Под влиянием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начинается лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается уровень фолликулин стимулирующего гормона гипофиза Молочная железа уменьшается, железистая ткань замещается фиброзной и жировой. Внезапная инволюция молочной железы при абортах и прекращение лактации может вести к дисплазии клеточных структур железистой ткани МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование женщин с заболеваниями молочных желез комплексное. В анамнезе -жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнения, выделения из сосков, изменения кожи и др.), изменение этих симптомов в динамике, изменения в молочных железах, связанных с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Необходимо обратить внимание на характер менструального цикла, течение беременностей, родов, характер лактации, гинекологические заболевания, операции на половых органах, количество абортов. Осмотр молочных желез производят в светлом помещении, женщина должна быть раздета до пояса. Исследование производят в положении стоя с опущенными руками и наклоном вперед, с поднятыми руками и в положении лежа на спине с подложенным под лопатки валиком и лежа на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол, симметричность, состояние кожи, сосков, ареол (сосудистый рисунок, окраска кожи, наличие втяжений, деформаций, изъязвлений, форма и контуры соска и ареолы). Пальпацию производят в положении больной стоя, лежа на спине и боку. Исследование начинают с поверхностной пальпации, кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы молочной железы последовательно, начиная от верхненаружного квадранта (верхневнутренний, нижневнутренний, нижненаружный). В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, поверхность, подвижность по отношению к коже. После осмотра и пальпации молочных желез производят пальпацию подмышечных лимфатических узлов, подключичных и надключичных областей. Больная должна расслабить руки, поло жив их себе на талию или на плечи исследующего. При ощупывании надключичных лимфатических узлов лучше стоять сзади больной; больная должна слегка наклонить голову в сторону обследования для расслабления гру-диноключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов. Методика самообследования молочных желез. Для раннего выявления предопухо-левых изменений и опухолей молочных желез все женщины старше 25 лет должны сами следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить 1 раз в месяц в любой день 1-й недели после менструального цикла (рис. 8.) Женщина должна раздеться до пояса, осмотреть белье, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска, которые появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связанные с беременностью и лактацией. Затем производится осмотр молочных желез перед зеркалом сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, а затем влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, втяжения кожи, набухания. Ощупывание молочных желез и подмышечных впадин. Пальпация облегчается в положении на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища. Ощупывание производят кончиками пальцев левой руки. Мягкими круговыми движениями руки, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем ощупывают ее, следуя от соска в направлении к наружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности -от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Маммография -- рентгенологическое исследование молочных желез. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы в двух проекциях, при необходимости делают прицельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет установить наличие изменений структуры ткани молочной железы, наличие микрокальцинатов и изменений в подмышечных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром до 10 мм, т. е. узел такого размера, который врач, как правило, не может определить при пальпации, особенно если узел расположен в глубоких отделах молочной железы большого размера. Контрастная маммография (дуктография) дает возможность выявить изменения в протоках железы. Показана больным, у которых наблюдается выделение сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5--8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим давлением в проток вводят 0,3--1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков. Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения с помощью специального прибора термографа (тепловизора). Термографию применяют для дифференциальной диагностики при пальпируемых образованиях. Температура кожи над злокачественной опухолью на 1,5--2°С выше по сравнению с температурой кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой молочной железы. Термография в условиях гипербарической оксигенации повышает возможности метода. Ультразвуковая эхография. Метод дает возможность проводить дифференциальный диагноз между раком и доброкачественными процессами молочной железы, поскольку в злокачественных опухолях содержится больше плотных структур, отражающих звуковые волны, чем в доброкачественных. С появлением совершенных аппаратов метод находит все большее применение. Морфологическое исследование является основным методом диагностики характера новообразований молочной железы. Применяют цитологическое исследование пунктата опухоли или выделений из соска. Отрицательный ответ не исключает возможности наличия злокачественной опухоли, поэтому окончательный ответ в этих случаях может быть получен после гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухолевидное образование. Биопсию следует производить в учреждении, где в случае необходимости может быть выполнена радикальная операция. Обнаружение при пункционной биопсии раковых клеток дает возможность обосновать план лечения больной до операции. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Амастия -- полное отсутствие обеих молочных желез, мономастия -- одностороннее отсутствие железы. При аплазии одной железы может появиться компенсаторная гиперплазия второй -- анизомастия. Увеличение количества сосков (полителия) или молочных желез (полимастия) наблюдается редко. Добавочные молочные железы или добавочные соски располагаются от подкрыльцовой впадины до паховой области, но наиболее часто локализуются в подкрыльцовых впадинах. В предменструальном периоде, во время беременности и лактации они набухают, становятся болезненными. В добавочных молочных железах чаще, чем в нормальных, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Лечение: хирургическое. При добавочных молочных железах их удаляют, по поводу других аномалий делают пластические операции. Гипомастия -- симметричное недоразвитие молочных желез -- бывает при эндокринных заболеваниях детского возраста. Лечение: заключается в коррекции эндокринных нарушений. У взрослых женщин следует рекомендовать пластические операции с косметической целью. Гипермастия -- увеличение молочных желез -- бывает особенно выражено в детском возрасте, в пубертатном периоде и во время беременности. В репродуктивном периоде гипермастия наблюдается в менее выраженной форме. Гипермастия у девочек в возрасте до 10 лет обусловлена заболеванием эндокринной системы, вызывающим преждевременное половое созревание. У мальчиков гипермастию можно наблюдать при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Гипермастия, возникшая в пу-бертатном периоде и во время беременности, быстро прогрессирует. Молочная железа может достигать громадных размеров. При гипермастии, наступающей в активном репродуктивном периоде жизни женщины вне беременности, рост молочной железы не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном периоде и во время беременности. Гипермастия может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (чрезмерное развитие жировой ткани) Лечение: у детей направлено на лечение эндокринных заболеваний Если гипермастия возникла вне беременности у взрослых женщин, проводят резекцию молочной железы и пластические корригирующие операции. Мастоптоз -- опущение молочных желез. Потеря упругости тканей с возрастом способствует прогрессированию заболевания у тучных женщин, а также при резком похудании Появляется боль вследствие нарушения кровообращения, лимфостаза, отека, мацерации кожи в складках под молочной железой. Лечение: при умеренно выраженном мастоптозе рекомендуют ношение свободных лифов, изготовленных по индивидуальным заказам Молодым женщинам можно рекомендовать пластические операции с косметической целью. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Трещины сосков возникают после родов и в первые месяцы лактации. Этиология: особенности строения сосков (втянутые, недоразвитые), легкая ранимость кожи соска при кормлении ребенка, недостаточный гигиенический уход за сосками во время кормления Трещины могут быть одиночными и множественными, поверхностными и глубокими. При глубоких трещинах возможны кровотечения. Лечение: направлено на ускорение заживления трещин -- 1) до и после кормления тщательно обрабатывают соски дезинфицирующими растворами (40 50% спирт, раствор фурацилина 1-5000), 2) после кормления прикладывают мазевые повязки (с ланолином, вазелином, мазями, содержащими кортикостероиды, 5% метилура циловой мазью), мазь перед кормлением удаляют, 3) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение области сосков) Профилактика: проводится до родов (регулярный массаж сосков и молочной железы, обмывание молочных желез поочередно теплой и холодной водой, протирание грубым полотенцем). Лифчики и нательное белье должны быть чистыми, хлопчатобумажными. Ушиб молочных желез может вызвать развитие подкожных или глубоких гематом. При глубоко расположенных гематомах воз можно развитие псевдокист. При инфицировании гематомы нагнаиваются Замещение рубцовой тканью жировых некрозов вызывает деформацию молочной железы, втяжение кожи. Эти изменения могут быть приняты за признаки рака молочной железы. Молочной железе придают приподнятое положение с помощью повязки При образовании псевдокист, Рубцовых изменений проводят резекцию пораженного участка молочной железы с обязательным гистологическим исследованием макропрепарата. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
      Мастит -- воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюдается редко. Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после первых родов. Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции -- трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40--41°С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие сепсиса, эмпиемы плевры. Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эстрогенов с андрогенами). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается. Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудным гнойным отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования. Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойника иссечение измененных тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии воспалительного инфильтрата -- физиотерапевтическое лечение (УВЧ) ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Туберкулез молочных желез чаще является вторичным. Микобактерия туберкулеза проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путям из корня легкого, средостения, подмышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при остром милиарном туберкулезе. Формы туберкулеза молочной железы узловатая, язвенная, склеротическая и свищевая. Клиника и диагностика втяжение соска, плотный инфильтрат без четких контуров, инфильтрирующий кожу, в подмышечной области плотные, увеличенные лимфатические узлы. На основании этих признаков туберкулез молочной железы можно принять за рак. Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (туберкулез легких, лимфатических узлов и др ) и гистологического исследования пунктата или удаленного сектора молочной железы. Лечение хирургическое -- иссечение инфильтрата и проведение специфической противотуберкулезной терапии. Сифилис молочной железы встречается редко. Клиника и диагностика первичное поражение в об ласти соска, ареолы (твердый шанкр) ограниченная язва с плотным инфильтратом. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, но неплотные Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и сыпь на коже Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, который по мере увеличения инфильтрирует кожу, образуется язва, напоминающая распадающуюся раковую опухоль или туберкулез. Постановке диагноза помогает реакция Вассермана, цитологическое исследование отпечатков из краев язвы. Лечение противосифилитическое. Актиномикоз молочной железы встречается редко, может быть первичным и вторичным При первичном актиномикозе возбудитель попадает в молочную железу через кожу или по выводным млечным протокам При вторичном актиномикозе возбудитель по падает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных актиномикозом ребер, плевры, легкого. Клиника и диагностика заболевание начинается с появления на месте внедрения грибка мелких узелков и абсцессов В последующей стадии узелки сливаются в плотные инфильтраты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия гнойников образуются длительно незаживающие свищи. Диагноз ставят на основании анамнеза (актиномикоз других органов) и обнаружения скоплении друз лучистого грибка в выделениях из свищей. Лечение: резекция пораженного участка молочной железы, актинолизаты, большие дозы пенициллина, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия, витаминотерапия. Нарушение лактации Агалактия -- полное отсутствие молока у кормящей женщины Важное значение придается нейроэндокринной регуляции лактации. Агалактия может развиться вследствие врожденного отсутствия железистой ткани или нарушения секреции пролактина гипофизом. Гиполактия встречается у 10--15% кормящих женщин. Различают первичную и вторичную гиполактию. При первичной гипо-лактии с самого начала после родов отмечается недостаточное количество молока. При вторичной гиполактии выделение молока в послеродовом периоде постепенно уменьшается или совсем прекращается. Причинами гиполактии могут быть функциональная недостаточность молочных желез, заболевания матери, связанные с беременностью, направильный уход за молочными железами, трещины сосков, мастит. Имеют значение также переутомление, нарушение сна, психическая травма. Галакторея -- самопроизвольное выделение молока вне физиологической лактации. Галакторея может быть умеренной, обильной, односторонней, двусторонней. В основе лежит нарушение функции гипофиза (длительная секреция пролактина, окситоцина) или снижение эстрогенной активности яичников. Женщины, как правило, не испытывают никаких беспокойств, иногда отмечается набухание молочных желез, тупые боли. При обильном выделении молока или молозива может развиться маце рация кожи, экзема. Лечение: выяснение причин и их устранение. Галактоцеле. При значительном выделении молока и скоплении его в молочных ходах происходит расширение млечных протоков. Появляются кистозные образования различной величины. При надавливании на образование из соска выделяется секрет; при закупорке выводного протока надавливание на образование не сопровождается выделением секрета из соска. Кисты имеют округлую или овальную форму, четкие контуры, плотноэластическую консистенцию. Лечение: хирургическое. ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Мастодиния изменения молочных желез с преобладанием болевого синдрома, с наличием невроза и функциональных измене ний. Заболевание чаще наблюдается у нерожавших или малорожавших женщин, особенно у женщин с лабильной нервной системой и с заболеваниями гениталий. В предменструальный период в одной или обеих молочных железах появляется припухлость, напряжение, интенсивная боль с иррадиацией в подкрыльцовую, надключичную, подключичную области, плечо. При пальпации диффузное уплотнение, резкая болезненность После прекращения менструации боли, напряжение молочных желез уменьшаются, а иногда исчезают. С возрастом железистая ткань замещается жировой, боли прекращаются. Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др ) Некоторые формы мастопатии трудно дифференцировать от рака, иногда рак развивается на фоне мастопатии. Масто патия встречается в возрасте 30--50 лет. Этиология: нарушение центральной нервной регуляции, функции гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и щитовидной железы. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной функции, нарушение детород ной функции. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогесте рона, а также повышению уровня фолликулостимулирующего гор мона гипофиза Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития дисгормональной гиперплазии. Патологическая анатомия: разрастания плотной соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых расположены рыхлые серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью Различают диффузную и узловую, пролиферативную формы мастопатии. Клиника и диагностика: боль в молочных железах появляется в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть: колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, болезненность. После менструаций при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определяют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей, с соском, подвижны, в положении лежа больной не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении менструального цикла очаги уплотнения не изменяются. На маммограммах видна тень, на фоне которой определяются тяжи, иногда -отложения солей кальция. Затемнения нередко чередуются с участками просветления, обусловленными наличием кист. При развитии на фоне мастопатии рака плотность тени, ее гомогенность становятся более интенсивными, тени тяжей также усиливаются и становятся беспорядочными. Морфологическое исследование пунктата из уплотнений молочной железы, выделений из соска помогают поставить диагноз. Достоверный диагноз при узловой мастопатии может быть поставлен только при гистологическом исследовании удаленного сектора молочной железы. Лечение: при узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При диффузной мастопатии лечение должно быть направлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней секреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление пролиферативных процессов в молочной железе. Для снятия болевых ощущений назначают электрофорез с новокаином и йоди-дом калия. Для уменьшения пролиферативных процессов в молочной железе у людей в возрасте до 40 лет рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25% йодида калия в течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1 года). Применение микродоз йода основано на стимуляции лютеинизирующего гормона гипофизом. Лютеинизирующий гормон нормализует функцию яичников с нарушенной лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной железе Если основной причиной возникновения мастопатии является наличие фолликулярных кист яичников, продуцирующих большое количество эстрогенов, лечение оказывает выраженный эффект. Иногда лечение йодом усиливает пролифератив-ные процессы в молочной железе, что может быть связано с гипер плазией интерстициальной ткани яичников и увеличением выработки эстрогенов. Лечебный эффект в этом случае может быть достигнут андрогенами (метилтестостерон или метиландростендиол тестостерон пропионат). При недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла применяют прогестерон. Профилактика: своевременное лечение нарушений функций желез внутренней секреции, расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению мастопатии. Гинекомастия -- дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. У мальчиков гинекомастия может наблюдаться при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Развитие гинекомастии может наблюдаться при нарушении функции гипофиза, коры надпочечников, встречаться при циррозе печени. Клинические формы гинекомастии: диффузная характерна для юношей, узловая встречается у людей зрелого возраста. Лечение: должно быть направлено на нормализацию функций эндокринных органов. При формах, не поддающихся гормональному лечению, удаляют молочную железу с сохранением соска Необходимо срочное гистологическое исследование макропрепарата. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Фиброаденома. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям Встречается чаще в возрасте 15--35 лет, у большинства больных (у 90%) в виде одиночного узла. Патологическая анатомия: опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских Клиника и диагностика: фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом KfHHJ'a положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Лечение: удаление опухоли с окружающей ее тканью молочной железы (секторальная резекция). Листовидная (филлоидная) фиброаденома -- разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый процесс. Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опухоли -- секторальная резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение определяется данными патоморфологического исследования лимфатических узлов. Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата. Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и в более мелких протоках. Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые; иногда небольшие боли в груди. Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы. Липома -- доброкачественная опухоль неэпителиального происхождения; располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани. Лечение: хирургическое -- удаление опухоли. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак молочной железы Во многих странах (Великобритания, Канада, Австрия, Дания, США) рак молочной железы находится на первом месте среди злокачественных новообразований у женщин. В СССР заболеваемость в различных республиках варьирует. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Эстонской ССР, Латвийской ССР, Литовской ССР, низкие -- в Таджикской ССР, Туркменской ССР. У женщин рак молочной железы находится на втором месте после рака матки. Рак молочной железы у мужчин встречается редко (0,2 на 100000 мужского населения). Наиболее часто рак молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50--60 лет. Этиология: причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы. Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует пролиферацию эпителия молочных желез с его атипией. Хронические воспалительные изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют большое значение в возникновении рака молочной железы. Вирусная природа рака молочной железы у человека не доказана. Наследственно-генетический фак тор изучен еще недостаточно. Патологическая анатомия: рак молочной железы чаще развивается из млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия альвеол и встречается в 1--2% всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, при дольковой форме рака несколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический характер. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме, рака: в верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный) поражаются одинаково часто. Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру. Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда опухоль выявляют неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2--5 см. Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезненный, поверхность его неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера опухолевого узла куперовы связки вовлекаются в процесс на большем протяжении и происходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" --признак распространения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью. Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом Пайра) указывает на прорастание в нее опухоли. Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак. Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро прогрессирует увеличение уплотнения участка молочной железы без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы. Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин требует особого внимания, так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия. Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангоит). Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клетчатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь. Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе. Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кровоточащие язвочки), деформация соска, разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при исследовании корочек, чешуек, содержимого пузырьков. Диагностика: трудности при постановке диагноза рака молочной железы возникают только в начальных стадиях заболевания. Опухоль молочной железы диаметром 5--10 мм, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации. Ранняя диагностика возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска (женщины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом на молочной железе; страдающие заболеваниями матки, придатков, дисменореей; женщины, у которых во время массового профилактического обследования были обнаружены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной наследственностью). Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию. В раннем выявлении рака молочной железы важная роль принадлежит самообследованию, чему необходимо научить женщин. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. Принесомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе. При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску, втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести (микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы тень узла часто не определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяется дефект наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация. При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке. Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочной железы с целью дифференциальной диагностики. Метод позволяет определить повышение температуры кожи над лимфатическими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым узлом на 1,5--2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми участками молочных желез. Особенности секторальной резекции при непальпируемых образованиях молочной железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании анализа рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях и точно указывающих на локализацию патологического очага. В день операции производят внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения 0,5--1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества (60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы. Чтобы проверить правильность удаления намеченного участка, делают рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для гистологического исследования, после которого решается вопрос о дальнейшей тактике. Международная классификация рака молочной железы При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса (Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М--metastasis). Т -- первичная опухоль. Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутрипротоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно опухоль в молочной железе не определяется. ТО -- опухоль в молочной железе не определяется. Т1 -- опухоль диаметром до 2 см. Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за пределы соска. ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см. Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли. N -- регионарные лимфатические узлы. NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются. N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные. N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны между собой, ограниченно подвижные. N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения. М -- отдаленные метастазы. M0 -признаков отдаленных метастазов нет. M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы. В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в которой выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса. I стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы; Па стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружающую клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные лимфатические узлы. 116 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечные лимфатические узлы; Ilia стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, прорастающая кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы; 1116 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами в подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы; П1в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы надключичной области: IV стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами. Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия. Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации. I стадия -- Т1 --2NOMO II стадия -- Т1 -- 2NIMO III стадия -- Т1 -- 2N2 - ЗМО IV стадия--любое сочетание Т и N при значении Ml. Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследовании удаленного препарата. Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности процесса, морфологического строения опухоли, возраста больной, состояния менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих заболеваний. Методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой терапией или с лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормональной терапией). Ведущим в лечении рака молочной железы является хирургический метод. В I и Па стадиях показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распространение получила радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, -- удаление молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (с лимфатическими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей. При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, IIа стадий, у пожилых людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти -удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с лимфатическими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Выживаемость больных после операции по Пейти не уступает результатам операции Холстеда. Лучшие функциональные и косметические результаты дают возможность шире использовать операцию Пейти У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и повышенным риском операции выполняют простую мастэктомию с удалением клетчатки подмышечной области. В I и IIа стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах молочной железы некоторые онкологи применяют расширенную (подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточными, подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу внутренних грудных артерий и вен. Эта операция не получила широкого распространения из-за травма тичности. Тот же эффект может быть получен при учете возможного наличия метастазов в парастернальные лимфатические узлы, проведением после радикальной мастэктомии по Холстеду или по Пейти лучевой терапии. При раке молочной железы IIб, IIa, IIIб стадий операцию сочетают с лучевой или химиотерапией. При раке IIIб стадии показано комплексное лечение: лучевая терапия, радикальная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия. Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1--3 и ТЗ--4N1M1, при тотальном поражении молочной железы, фиксации ее к грудной стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать сочетание лучевой, химио- и гормонотерапии. Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при менопаузе до 10 лет заключается в подавлении экстрогенной. активности путем введения гормональных препаратов, а при быстро прогрессирующем заболевании -двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу после овариэктомии больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в половине наблюдений. Химиотерапия -- применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении первично-операбельного рака молочной железы, а также при лечении больных с рецидивами рака. Противоопухолевые препараты: винкристин, метотрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиотерапию -сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом действия. Лучевая терапия -- применяют в комплексном лечении рака молочной железы, используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), на крыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключичную и парастернальную области облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад). При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем лечении. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки, бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и противовоспалительную терапию. С развитием микрохирургической техники стали находить применение операции создания лимфовенозного анастомоза. Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3--5 лет после операции. Лечение: лучевая, химио-, гормонотерапия. Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столько от метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены при лечении непальпируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5 мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ), так и рака с начальными признаками инвазии. Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I и Па стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пб стадии 60--65%, а при опухолях III стадии всего 35--40%. Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто развивается на фоне гинекомастии, характеризуПо Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, показатель поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазов показана комбинированная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами. САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачественных опухолей молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз. Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и химиотерапией при соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.
      ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА Правое и левое легкие занимают большую часть грудной клетки и по форме похожи на рассеченный в сагиттальной плоскости конус. Каждое легкое заключено в плевральный мешок. Наружный (париетальный) его листок выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью легкого В области корня легкого оба листка плевры переходят один в другой, причем книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры плевры легочная связка. Внизу свободным краем она почти доходит до диафрагмы. В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части. Реберная плевра покрывает изнутри ребра, межребер ные мышцы и фасцию, с которой она связана слоем рыхлой клетчатки. Это облегчает выделение легкого вместе с плеврой при сращениях. В нижних отделах грудной полости имеются пространства, объем которых изменяется при дыхании. Эти пространства образуются листками париетальной плевры К ним относят реберно-диафрагмальный синус, расположенный в месте перехода диафрагмальной плевры в реберную, реберно-срединный синус, лежащий у места перехода реберной плевры в средостенную. Между листками плевры в норме содержится 20-25 мл жидкости, обеспечи вающей беспрепятственное движение легкого при акте дыхания. Комплекс образований, расположенных между плевральными мешками с боков, грудиной спереди, позвоночником сзади и сухожильной частью диафрагмы снизу, называют средостением. Трахея и бронхи. На уровне VI VII шейных позвонков гортань переходит в трахею. Трахея -- отрезок дыхательной трубки от гортани до главных бронхов Гортань, кроме фонации, обеспечивает предупреждение аспирации в трахею инородных частиц, играет большую роль в механизме кашля. Трахея - фибро-мускулярная трубка длиной в среднем 10--12 см и шириной 13--22 мм Просвет ее сохраняется благодаря наличию в стенке 15--20 трахеальных хрящей, занимающих 2/3,4/5 ее окружности и образующих передние и боковые отделы Задний отдел называется перепончатой частью. Между хрящами расположены кольцевидные связки Снаружи трахея покрыта соединительнотканным футляром, изнутри -- ели зистой оболочкой, располагающейся на рыхлом подслизистом слое В последнем находятся лимфоидные фолликулы и альвеолярно трубчатые железы, продуцирую шие белково-слизистый секрет. Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных хрящей. Эпителий слизистой оболочки -- многорядный цилиндрический с поверхност ным мерцательным слоем Постоянные колебательные движения его ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и образующейся слизи в направлении гортани. Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо женные вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения щитовидной железы, непарную и полунепарную вены. Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении. Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва цию Часть нервных волокон спинномозговые (от С, до Dg) Различают шейный и грудной отделы трахеи. Последний делят на верхне грудную и надбифуркационную части Расположение трахеи на шее и в грудной полости обусловливает ее взаимосвязи с органами шеи и грудной клетки На шее спереди ее прикрывают перешеек щитовидной железы, передние щитовидные вены, сбоку -- доли щитовидной железы и сонные артерии (аа carotis), сзади пищевод с возвратными нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей В грудном отделе спереди трахеи расположено начало безымянной артерии (а апопута) и левой сонной артерии, сзади пищевод, слева дуга аорты, левая общая сонная артерия, левый возвратный нерв, справа -- безымянная артерия, правый блуждающий нерв. У пожилых людей в трахее откладываются соли кальция. Она при рентгенологическом исследовании дает более плотную тень. Расширенная аорта, анев ризмы, опухоли могут сместить ее в сторону. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и является как бы ее продолжением Это ведет к более частому попаданию в ветви правого главного бронха инородных тел, затеканию рвотных масс Лимфатические узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, при наличии в них метастазов делают угол деления бронхов более тупым, закругляют его вершину Над левым бронхом находится дуга аорты, над правым, перекидываясь через него, непарная вена (v. azygos), которая вливается в верхнюю полую вену. Главные бронхи делятся на долевые, правый -- на три, левый - на две ветви Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные, они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы. Легкие глубокой бороздой легкие делятся на две неравные доли - верхнюю и нижнюю. Кроме того, в правом легком верхняя доля делится дополнительно на верхнюю и среднюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется не отделенный четкой междолевой бороздой язычковый сегмент верхней доли Легочный сегмент основная морфологическая единица легочной ткани В ее состав входит анатомический комплекс, имеющий отдельный бронх, артерию, вены, нервы и лимфатические сосуды По форме сегмент напоминает неправильной формы конус или многогранную пирамиду с вершиной, направленной к корню, и основанием к периферии легкого. Бронхиолы пограничные и воздухоносные (терминальные и респираторные) вет вятся внутри долек легкого. Деление заканчивается альвеолярными ходами, Таблица 1: Классификация сегментов легких
      Правое легкоеЛевое легкое
      доля
      сегментдолясегмент
      Верхняя
      Средняя
      Нижняя
      1. Верхний
      2. Задний
      3. Передний
      4. Латеральный
      5. Медиальный
      6. Верхний
      7. Медиобазальный
      (сердечный)
      8 Переднебазальный
      9 Латерально-базальный
      10 ЗаднебазальныйВерхняя
      Язычковый
      сегмент
      Нижняя
      1--2. Задневерхушечный
      3. Передний
      4. Верхний
      5, Нижний
      6. Верхний
      7 Отсутствует
      8. Переднебазальный
      9. Латеральнобазальный
      10. Заднебазальный
      переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваются и образуют альвеолы. Стенки альвеол имеют три слоя. Изнутри альвеола выстлана однослойным альвеолярным эпителием, расположенным на базальной мембране, основу стенки составляет интерстициальная ткань из эластических коллагеновых волокон. На ружным слоем является базальная мембрана капилляра и его эпителии Таким образом, кровь, протекающая по сосудам, отделена от воздуха, находящегося в альвеолах, очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется газообмен. Кровообращение в легких: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый желудочек, а затем через легочную артерию и ее ветви -в легкие. Каждому бронху соответствует веточка легочной артерии, которая и ит вместе с бронхами и в конце концов распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы На этом уровне происходит обмен газов, после чего обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные вены верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсердие, откуда богатая кислородом кровь поступает в левый желудочек и затем в большой круг кровообращения. Стенки бронхов и интерстициальная ткань легкого снабжаются артериальной кровью из бронхиальных артерий. Отток крови из сосудов крупных бронхов происходит по бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов непосредственно в ветви легочных вен Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериовенозные шунты, которые в норме не функционируют и открываются лишь при наличии ряда патологических состояний. Как из легочных сосудов в бронхиальные, так и наоборот, из бронхиальных артерий в легочные сосуды, возможен сброс крови Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из: 1) начальных сетей лимфатических капилляров, 2) внутриорганных сплетений, 3) отводящих сосудов, которые вливаются в лимфатические протоки. Выделяют четыре группы трахсобронхиальных лимфатических узлов: 1) внутрилегочные, расположенные в паренхиме легких и в местах разделения бронхов, 2) бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax разделения главного и долевых бронхов, 3) трахеобронхиальные, расположенные в месте бифуркации трахеи, 4) паратрахеальные, расположенные вдоль трахеи. Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатический проток проходит хотя бы через один из лимфа гических узлов. Большая часть лимфы оттекает из легких в правый лимфатический проток, только от верхней части левого легкого отток лимфы осуществляется по левой паратрахеальнои цепи лимфатических узлов Из нижних долей обоих легких лимфа оттекает также по сосудам, идущим вниз в листках легочных связок к узлу, расположенному в заднем средостении позади пищевода и диафрагмы. Легкие имеют парасимпатическую, симпатическую и чувствительную иннервацию. Чувствительная иннервация легких происходит главным образом за счет гпинальных нервов. Все перечисленные нервы образуют у корня легких мощные переднее и заднее легочные сплетения. Расширение легких при вдохе обеспечивается наличием отрицательного давления в плевральной полости (2--5 мм рт ст.). Во время уменьшения объема грудной клетки альвеолы спадаются, давление них превышает атмосферное и происходит выдох В результате легочной вентиляции обновляется альвеолярный воздух. Для нормального газообмена требуется, чтобы давление кислорода в альвеолярном воздухе составляло 110 мм рт. ст., а углекислоты 40 мм рт. ст. Газообмен в альвеолах происходит по физическим законам диффузии. Газы проходят через альвеолярную стенку под воздействием разницы давления газов в крови и альвеолярном воздухе. Диффузионная способность углекислого газа значительна, выше (в 25--30 раз), чем у кислорода. В составе альвеолярного воздуха кислород содержится в количестве 15 об %, а углекислота -- 6 об. % Разница напряжения кислорода в альвеолах и крови также мала (6 9 мм рт. ст.). В связи с этим поглощение кисло рода нарушается легче, чем отдача углекислоты В норме поглощение кислорода в крови почти равно потреблению его в тканях. Довольно значительные расстройства дыхания и кровообращения могут быть компенсированными и не проявляться ничем при спокойном состоянии больного Однако нагрузка, обусловленная оперативным вмешательством на легких, обострение заболевания вызывают расстройства функции внешнего дыхания, приводят к нарушению гемодинамики МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо тщательного клинического обследования, у значительной части больных с заболеваниями органов дыхания необходимо выполнение ряда специальных методов исследования. Рентгенологическое исследование показано всем больным. Обязательно выполнение и рентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостях -- прямой и боковой. Часто они дают возможность поставить окончательный диагноз патологического процесса (наличие полости абсцесса, выпота в плевре и др.), определить локализацию поражения для проведения направленного исследования. Томография -- послойное рентгенологическое исследование легких дает возможность установить изменение просвета трахеи и бронхов (для этого, кроме томографии в прямой проекции, необходимо также исследование в боковой проекции), наличие полостей в рентгенологически выявляемых участках затемнения легкого, увидеть секвестр в полости, уточнить характер контуров тенеобразования. Диагностические возможности метода увеличиваются при применении так называемой томографии с прямым увеличением. Трахеобронхоскопия -- исследование с помощью бронхоскопа -- наряду с томографией является основным методом исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. Абсолютными показаниями к ее применению являются заболевания трахеи и бронхов, подозрение на рак легкого, инородные тела в трахее и бронхах. При трахеобронхоскопии с помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или подозрительный на нее кусочек ткани для гистологического исследования, с помощью специальной щеточки получить соскоб слизистой оболочки бронха (так называемая браш-биопсия) для гистологического и цитологического исследования, влажным тампоном взять мазок для цитологического исследования. Специальные бронхоскопы с фиброволоконной оптикой (фирмы "Olimpus" или аналогичных систем) дают возможность исследовать бронхиальные ветви 4--5 порядков и получить из них материал для цитологического исследования. Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию должны подвергаться мокрота, плевральный экссудат, материал, получаемый браш-биопсией и с помощью тампона при бронхоскопии, медиастиноскопии. Остальные методы исследования применяют по определенным показаниям для уточнения диагноза, определения связи опухоли легкого с окружающими тканями, выявления метастазов, получения биопсийного материала. Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью. На поперечных срезах в зависимости от плотности ткани, т. е. от степени поглощения рентгеновского излучения, можно четко различить опухоли (более плотные участки), кисты, абсцессы, скопление жидкости в плевральной полости, наличие изменений в средостении при прорастании в него опухоли легкого или метастазов в лимфатические узлы. Бронхография -- рентгенологическое исследование после заполнения бронхов контрастным веществом -- имеет большое значение для диагностики и уточнения локализации бронхоэктазов, остаточных полостей после перенесенного абсцесса легкого, бронхоплевральных свищей, Рубцовых стенозов бронхов. Одновременная видеозапись или киносъемка (бронхокинематография) значительно расширяют возможности метода. При необходимости детально изучить лишь определенный участок бронхиального дерева применяют направленную бронхографию, которую производят с помощью специального катетера Метра или "управляемого" катетера. Для предупреждения так называемых йодолипольных пневмоний, которые могут развиться после исследования, целесообразно использовать йодолипол в смеси с сульфаниламидным препаратом или водорастворимые контрастные вещества. Ангиопульмонография -- контрастное исследование сосудов легкого. Может быть общей и селективной, когда катетеризируют определенный сосуд и после введений небольшой дозы контрастного вещества (15--20 мл) делают рентгеновский снимок лишь ограниченного участка легкого. Ангиопульмонографию применяют главным образом для уточнения операбельности при раке легкого. Симптом ампутации крупной ветви легочной артерии или дефект ее наполнения свидетельствует о том, что легкое неудалимо. Метод используют также для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, аномалий развития сосудов легкого, артериовенозных аневризм. Верхняя кавография -- контрастное исследование верхней полой вены. Применяется при подозрении на прорастание в нее опухоли легкого или средостения, наличии метастазов рака легкого в средостение. Артериография бронхиальных артерий -- рентгеновское исследование, выполняемое при заполнении бронхиальных артерий контрастным веществом. Показана главным образом для уточнения локализации источника кровотечения и как метод исследования, предшествующий эмболизации артерии при легочном кровотечении. Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование грудной клетки после введения в клетчатку средостения газа (обычно 150--200 мл кислорода) через прокол над грудиной или во втором межреберье слева. Метод позволяет диагностировать прорастание опухоли легкого в средостение, определить увеличенные лимфатические узлы в области корня легкого и средостения, метастазы в средостение. Плеврография -- рентгенологическое исследование плевральной полости после введения в нее контрастного вещества. Используются только водорастворимые контрастные вещества. Для определения размеров полости необходимо исследование минимум в трех позициях: в вертикальном положении, на спине и на боку (на стороне поражения). По определенным показаниям, главным образом с целью получения материала для цитологического или гистологического исследования, применяют торакоскопию и медиастиноскопию. Торакоскопию производят специальным инструментом -- торакоскопом. Она дает возможность получить для исследования плевральное содержимое, увидеть париетальную и висцеральную плевры, опухоль, прорастающую до поверхности легкого, взять для гистологического исследования кусочек патологического образования. Вводят торакоскоп обычно по среднеаксиллярной линии в четвертом -пятом межреберьях. Медиастиноскопия -- осмотр передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью специального инструмента. Применяется медиастиноскопия с целью получения для гистологического исследования пунктатов из лимфатических узлов, располагающихся по ходу трахеи, при подозрении на наличие в них метастазов рака легкого, диагностики системных заболеваний (лимфогранулематоз и др.). Радиоизотопное сканирование с ксеноном служит для определения кровотока и участия различных отделов легкого в дыхании. Исследование производят с помощью мультидетектора "VAIMET" или аналогичного прибора, имеющего 16 датчиков, каждый из которых дает информацию с участка поля легкого, составляющего 1/8 его часть. При вдыхании 133Хе последний распределяется в легких по бронхам, что дает возможность определить долю участия каждого легочного поля в дыхании. По времени полувыведения препарата судят о состоянии бронхиальной проходимости. Увеличение времени полувыведения изотопа свидетельствует об обструктивном процессе в бронхе. При внутривенном введении препарата регистрируют его распределение (перфузию) в легких и время выведения, что говорит о состоянии капилляроальвеолярного барьера. Метод уточняет истинный объем пораженной легочной ткани. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Электрокардиография, определение показателей внешнего дыхания раздельно для каждого легкого, пневмотахометрия, определение минутного и ударного объемов и другие исследования необходимы для решения вопроса о физиологической дозволенности операции, оптимальных методах подготовки к операции, возможных послеоперационных осложнениях и методах их профилактики. У большинства больных, поступивших в хирургическую клинику с заболеваниями легких, имеются нарушения дыхания. Основным признаком дыхательной недостаточности является состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм необходимым количеством кислорода и вывести углекислоту. Состояние внешнего дыхания характеризуют ряд его показателей: воздух, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном спокойном дыхании, называют дыхательным; он составляет примерно 500 мл. При максимальном вдохе в легкие может войти еще 1500 мл воздуха, который называется дополнительным. Воздух, который выходит при максимальном форсированном выдохе (до 1500 мл), называется резервным. Воздух, получаемый после максимального вдоха и последующего выдоха, составляет жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Количество воздуха, выдыхаемого в минуту при спокойном дыхании, составляет минутный объем дыхания (МОД). Для суждения о максимальной вентиляционной способности легких определяют максимальную вентиляцию легких (МВЛ). Последние три показателя определяют в процентах к должным показателям по таблицам Гарриса и Бенедикта. Важным показателем является также коэффициент использования кислорода, так как он указывает на диффузионные возможности альвеолярно-капиллярных мембран. В норме он равен 40. На основании указанных показателей (табл. 2), а также исследования с 133Хе (см. выше) может быть определена степень дыхательной недостаточности, что имеет большое значение при решении вопроса о возможности операции на легких. Исследование иммунологической реактивности. Любая тяжелая инфекция, хирургическая травма, послеоперационное осложнение обусловливают дефицит иммунной системы. При этом угнетаются Таблица 2 Клиническая и лабораторная характеристика степеней дыхательной недостаточности
      Симптомы и функ циоиальные показатели
      Степень дыхательной недостаточности
      ОдышкаIIIIII
      Во время и после движений, кратковременная
      После легкого физического напряженияПостоянная в покое
      Число дыхании в минутуВ покое 16-24, при физической нагрузке учащение на
      10--12 в минуту, быстро прихо дит к норме (не позже чем через 7 мин)Длится
      дольше 24-28 при физической на грузке, учащение на 12--16 в минуту,
      восстановление медленное30 и больше в минуту Нагрузка невоз можна
      УтомляемостьНаступает быстроВыраженаВыражена резко
      Глубина дыханияВ покое нормальная. При физической нагрузке отмечается как
      углубленное дыхание, так и более поверх ностное. После нагрузки быстро
      приходит к норме (не позже чем через 7 мин)Поверхностное дыхание Медленно
      приходит к нормеПостоянно по верхностное дыхание Нагрузка не- возможна
      ЦианозОтсутствует. Появляется после движенийУ большинства имеется в покое,
      усиливается после движенийРезко выражен
      Участие вспомо гательных мышц в дыханииНетВ небольшой степениОтчетливое
      ПульсНе учащенИногда учащенЗначительно учащен, (иногда замедлен)
      МВЛ, % к должной50--9040--80Менее 40
      ЖЕЛ, % к должной60--9040--80Менее 50
      МОД, % к должному110- 150Более 150Более 170
      КИОг (коэффициент использования кислорода)Менее 34 с возвра щением к
      норме при дыхании ОдМенее 30Менее 30
      Резервный воздух, мл800-300Менее 300Менее 300
      НЬО; артериальной крови, %94-9694-96Менее 94
      факторы как гуморального, так и клеточного иммунитета. Вот почему, начиная лечение больного с заболеванием легкого или плевры, часто сопровождающимися большой потерей белка и тяжелой интоксикацией, целесообразно провести исследование этих факторов иммунитета для своевременной коррекции и контролировать их динамику в процессе лечения. Для изучения гуморального иммунитета определяют комплемент и концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) Для оценки клеточного иммунитета обязателен подсчет абсолютного и относительного количества лимфоцитов, циркули рующих в крови Т-клеточныи иммунитет оценивают по реакции розеткообразования с эритроцитами барана. Необходим при этом расчет абсолютного количества розеткообразующих лимфоцитов в 1 мкл крови. Распространенным методом является также реак ция бласттрансформации лимфоцитов in vitro под влиянием фито гемагглютинина или в миксткультуре. Довольно точное представление о состоянии иммунологическои реактивности больных дает исследование показателей фагоцитоза с тест культурой стафилококка. Определяют следующие показатели: 1) фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) периферической крови (в процентах активных лейкоцитов на 100 подсчитанных), 2) показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) процентное отношение числа дезинтегрированных микробов к общему числу фагоцитированных (на 100 фагоцитов), 3) фагоцитарное число (ФЧ) -- среднее число микробов, захваченных фагоцитом Снижение этих показателей при динамическом исследовании свидетельствует о снижении иммуноло гической защиты организма и указывает на необходимость ее стимуляции. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ Атрезия трахеи заключается в частичном или полном отсутствии трахеи. Ребенок с этим пороком развития погибает сразу после рождения. Врожденный стеноз трахеи может быть первичным вследствие сужения просвета трахеи или вторичным при ее сдавлении извне увеличенной вилочковой железой, врожденными кистами средостения, аномальными сосудами и т. д. При первичных стенозах полностью или частично отсутствует перепончатая часть, трахея плотная, с деформированными хряще выми кольцами Различают три вида стеноза, ограниченный циркулярный, воронкообразный и распространенный Основные клинические проявления возникают в разные сроки и заключаются в затруднении дыхания, которое резко нарастает при простудных заболеваниях, что обусловливает отек слизистой оболочки трахеи Отмечают также цианоз, осиплость голоса, кашель. Нередко присоединяются вторичные бронхолегочные процессы. Диагноз ставят при томографическом исследовании, проведенном обязательно в прямой и боковой проекциях, и трахеоскопии. Лечение при первичном локальном стенозе в случае врожденной внутритрахеальной перепонки возможно ее удаление через бронхоскоп, при циркулярном сужении иногда успех дает бужирование с помощью специальных бужей. Радикальным методом лечения является резекция суженного участка трахеи При вторичных стенозах лечение может заключаться в удалении кисты или опухоли средостения; при компрессии двойной дугой аорты -- в перевязке и рассечении одной из дуг. Прогноз: неблагоприятный при распространенном стенозе, достигшем значительной степени. Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновидность жаберных или бронхиогенных свищей шеи. Могут быть полными (открываться на кожу и в трахею) или неполными (открываться только на кожу -- наружные свищи, или в трахею -внутренние свищи). Чаще наблюдаются неполные наружные свищи. Диагноз: основывается на данных фистулографии При введении контрастного вещества в свищевой ход уточняют его связь с просветом трахеи. Внутренние неполные свищи, как правило, специального лечения не требуют В остальных случаях показаны иссечение свищевого хода или его коагуляция. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ Наиболее частой причиной травматических повреждений грудного отдела трахеи является транспортная травма. При небольших надрывах трахеи состояние больных остается удовлетворительным Кашель, "эмфизема на шее" появляются не сразу Затем развиваются явления медиастинита. Иногда первые симптомы заболевания обусловлены стенозом трахеи вследствие образования рубца При полных или больших поперечных разрывах состояние больных тяжелое: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При разрывах вблизи бифуракции трахеи или одновременном разрыве бронха, пищевода возможно наличие пневмоторакса Рентгенологическое исследование дает возможность выявить наличие газа в средостении, нередко в виде полоски вдоль трахеи. Диагноз ставят на основании трахеобронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи Лечение: хирургическое -- ушивание разрыва трахеи. Доступ определяется локализацией разрыва, после его ушивания следует дренировать средостение через разрез над яремной вырезкой Во время операции необходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены в результате травмы. Некоторые хирурги для снижения внутритрахеального давления рекомендуют наложение трахеостомы. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАХЕИ Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфическими (туберкулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими. К неспецифическим воспалительным заболеваниям относят подслизистый абсцесс трахеи, хондриты, трахеальные дивертикулы и хронический трахеит при трахеомегалии. Этиология этих заболеваний в достаточной мере не изучена. Клиническая картина зависит от фазы воспаления, характеризуется кашлем, одышкой, присоединением воспалительного процесса в легких. Основным методом диагностики является трахеоскопия. Лечение: при подслизистых абсцессах наряду с антибактериальной терапией показано вскрытие абсцесса через бронхоскоп, при приобретенном дивертикуле иногда возможна его резекция. СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть первичными -обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее (туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и др.), и вторичными (компрессионные) --обусловленными ее сдавлением извне. Выделяют, кроме того, так называемый экспираторный стеноз. По степени выраженности нарушений дыхания различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз трахеи. При компенсированном стенозе затруднения дыхания выражены нерезко; при субкомпенсации больные беспокойны При осмотре видно втяжение податливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенсированном стенозе наступают резко выраженные расстройства дыхания вплоть до асфиксии. Первичные стенозы. Наиболее часто наблюдаются рубцовые стенозы трахеи после трахеостомии, особенно тогда, когда длительное время проводилась ИВЛ. Диагноз: основывается на данных анамнеза и появлении приступов затруднения дыхания. Позже появляется стридорозное дыхание. Уточнить особенности поражения помогает томография, произведенная обязательно в прямой и боковой проекциях, а также ларингоскопия, а при наличии трахеостомы -- нижняя трахеоскопия. Лечение: проводят через суженный участок и оставляют (сроком до 1 года) трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный участок трахеальными бужами. При неуспехе этих мероприятий показана операция. При сужении трахеи в шейной части возможно выполнение реконструктивной операции с исполь зованием кожного лоскута, свободных хрящевых и костных трансплантатов. При локализации сужения в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного участка трахеи с последующим восстановлением ее анастомозом конец в конец. Вторичные (компрессионные) стенозы. Могут быть обусловлены пороками развития, а также патологическими процессами, развивающимися в прилежащих органах и тканях (зоб, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс, опухоли шеи и средостения). Наиболее частой причиной компрессионного стеноза трахеи у взрослых является зоб. Наряду с постепенным нарушением проходимости трахеи при нем может возникнуть острая асфиксия, обусловленная быстрым увеличением размеров зоба при кровоизлиянии или воспалении (струмите). Аналогичная картина может иметь место при так называемом ныряющем зобе вследствие его внедрения между трахеей и рукояткой грудины. Расстройства дыхания могут возникнуть и после операции струмэктомии при трахеомаляции -- истончении стенок трахеи вследствие постоянного давления зоба При трахеомаляции зоб является как бы внешним каркасом, сохраняющим просвет трахеи. Удаление зоба приводит к спадению стенок трахеи; просвет ее становится щелевидным и возникает угроза асфиксии. В этих случаях необходима интубация трахеи с последующей длительной фиксацией стенок трахеи со стороны ее просвета трахеостомической трубкой или наружная фиксация подшиванием передней и боковой стенок к грудиноключично-сосцевидной мышце. Используют и другие методы операций, предупреждающие спадение просвета трахеи. Экспираторный стеноз трахеи. Возникает вследствие ослабления широкой перепончатой части трахеи Во время выдоха она прола бирует в просвет трахеи, резко его суживая. Нарушается дыхание. Значительную роль в развитии заболевания играют хронический бронхит, эмфизема легких. Больные обычно жалуются на одышку, приступы удушья, кашель, чувство инородного тела в трахее. В положении лежа, а также при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление, эти явления уменьшаются. Диагноз: установлению диагноза помогает трахеобронхоскопия, при которой во время вдоха можно отметить выпячивание перепончатой части трахеи в дорсальном направлении. Лечение: радикальное хирургическое. Операция заключается в укреплении перепончатой части трахеи костным трансплантатом. ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ Свищи между трахеей и пищеводом могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные трахеопищеводные свищи являются результатом неполного закрытия щелевидного хода из первичной кишки в дыхательную трубку, образуются в процессе эмбриогенеза из общей закладки. Чаще свищи локализуются на 1--2 см выше бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Могут наблюдаться различные варианты тра-хеопищеводных свищей. Врожденные трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода наблюдаются реже, расположены на уровне C7 -- D1 позвонков. Основные клинические проявления трахеопищеводных свищей: приступы кашля при кормлении, развитие асфиксии, аспирационная пневмония. Диагноз уточняют методом контрастной эзофагографии через катетер, введенный в пищевод. При этом наблюдают поступление контраста из пищевода в трахеобронхиальное дерево. При установлении диагноза врожденного трахеопищеводного свища необходима ранняя неотложная реконструктивная операция, которую лучше выполнять в первые же сутки после рождения. Приобретенные трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода или трахеи при распаде опухоли. Реже их причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пищевода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужиро-вании пищевода, распад пораженных туберкулезом лимфатических узлов. Еще более редко наблюдают перфорацию в трахею дивертикула пищевода, пролежень от трахеостомической или наркозной трубки. Симптомы трахеопищеводного свища зависят от размеров, направления хода свища, наличия или отсутствия в нем клапанного механизма. При достаточно широком свище характерно возникновение приступов кашля во время приема пищи. Кашель может сопровождаться удушьем и цианозом, выделением мокроты с кусочками пищи. При свище с клапанным механизмом кашель во время еды может отсутствовать. Иногда больные отмечают боли в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью; часто развивается пневмония, которая принимает хроническое течение. Диагноз: прямым указанием на наличие свища является поступление в дыхательные пути окрашенного метиленовым синим молока, введенного через зонд, установленный на 20 см от края резцов. При этом возникает кашель с мокротой, окрашенной метиленовым синим. Однако проба может не дать результатов при узких свищах, а также при заболеваниях гортани и нарушениях глотательного рефлекса. Наиболее информативно рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастных веществ в пищевод, особенно с применением рентгенотелевидения или рентгенокинематогрчфии. Дополнительную информацию дает эндоскопическое исследование пищевода и трахеи, помогающее обнаруживать отверстие в стенке пищевода или трахеи. Лечение: хирургическое -- рассечение свищевого хода с последующим ушиванием дефектов в стенке трахеи и пищеводе. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом опухоли, операцию ограничивают гастростомией, которую применяют также как временное мероприятие при необходимости на некоторый срок исключить питание через рот. ОПУХОЛИ ТРАХЕИ Опухоли трахеи составляют 4--5% трахеобронхиальных опухолей, они могут быть первичными и вторичными. К вторичным опухолям (более частым) относят новообразования, прорастающие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а также редко наблюдаемые метастатические опухоли. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи и могут быть доброкачественными и злокачественными. Развиваются чаще у главных бронхов на перепончатой части. К доброкачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангиому, аденому, к злокачественным рак, цилинд-рому и саркому. Злокачественные опухоли трахеи составляют 0,1 0,2% всех злокачественных новообразований; чаще наблюдаются у мужчин. Клиника и диагностика: наиболее часто больные с опухолями тракеи жалуются на кашель, усиливающийся при перемене положения тела и смещения трахеи при ее ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли принимает гнилостный характер. Кровохарканье наблюдается обычно в виде прожилок крови, чаще возникает как поздний симптом, однако при гемангиомах может быть интенсивным и является основным симптомом заболевания. Позже, обычно при сужении просвета трахеи на 2/3, появляются другие симптомы: изменение голоса, затруднение дыхания, иногда принимающего характер стридорозного, одышка. Одышка чаще бывает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиальной астме. Боли в груди бывают редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в груди. В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характерные при развитии опухолей других локализаций: слабость, снижение аппетита, похудание. Основными методами диагностики являются томография трахеи, особенно в боковой проекции, и трахеобронхоскопия, при которой определяют характер роста опухоли, производят биопсию и берут отпечаток для цитологического исследова-ния. Для обнаружения экстратрахеальной части опухоли используют контрастирование пищевода бариевой взвесью. При этом методе исследования выявляется протяженность трахеопищеводного разобщения, соответствующего величине опухоли Распространение опухоли за пределы трахеи хорошо определяется при компьютерной томографии. Лечение: эндоскопические вмешательства показаны при наличии доброкачественных опухолей на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем или иным причинам противопоказана. При большинстве доброкачественных опухолей трахеи показана открытая операция иссечения новообразования. При злокачественных опухолях I--III стадий радикальной операцией является резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, производят трахеостомию каудальнее опухоли При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную трахеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применяют дистанционную гамма-терапию, имплантацию в ткань опухоли радиоактивных препаратов -- кобальта, иридия.
      ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ Пороки развития легких могут формироваться как в антенатальном периоде, так и в течение первых лет жизни оебенка. Различают: 1) пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы; 2) пороки развития сосудов легкого ПОРОКИ РАЗВИТИЯ БРОНХОВ И ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКОГО Агенезия (полное отсутствие легкого) и аплазия (отсутствие легкого при наличии рудиментарного бронха, заканчивающегося слепо) могут быть одно- и двусторонними Эти пороки несовместимы с жизнью, встречаются редко. Агенезия и аплазия доли встречаются еще реже, специального лечения не требуют. Гипоплазия -- недоразвитие всего легкого или его доли; различают простую и кистозную формы. При простой форме легкое или его доля уменьшены в размерах, бронхи сужены При ангиографии выявляют обеднение кровотока в 3--4 раза по сравнению с нормой При кистозной форме, кроме того, отмечают расширение сегментарных и субсегментарных бронхов, резкое уменьшение объема легочной паренхимы. Клинические проявления обусловлены присоединением инфекции и развитием воспаления в расширенных бронхах. Больные отмечают кашель с мокротой, частые простудные заболевания, одышку. Наиболее информативным методом лечения при гипоплазии легкого или его доли является бронхография. При простой гипоплазии четко выявляется уменьшение объема легкого или его доли, сужение просвета бронхов. При кистозной гипоплазии, помимо уменьшения объема легкого или его доли, видны кистозные полости, которыми заканчиваются сегментарные и субсегментарные бронхи. Лечение: излечение возможно только путем резекции измененной части легкого. Врожденные стенозы бронхов. Этот порок развития наблюдается редко. Как и при стенозе трахеи, различают две формы- компрессионные стенозы, возникающие при давлении извне (ветвями сосудов и др ), и стенозы, обусловленные образованием внутренней диафрагмы, препятствующей нормальной вентиляции легкого или его доли. Симптомы заболевания зависят от локализации стеноза. Более выражены нарушения дыхания при стенозе крупного бронха. Присоединение инфекции, развитие ретростенотических бронхоэктазов обусловливают клиническую картину, характерную для бронхо эктатической болезни (см. ниже) Секвестрация. Аномалии кровоснабжения доли или сегмента легкого, не имеющих дренирующего бронха, называют секвестра цией "Секвестрированный" отдел легкого кровобснабжается аномальной артерией, отходящей от аорты Различают внутридолевую секвестрацию, при которой участок легкого, не связанный с бронхиальным деревом, находится в толще доли, и внелегочную секвестрацию, при которой этот участок отшнурован от основной части легкого и соединен с ним лишь фиброзной перемычкой. Секвестрация обычно наблюдается в заднемедиальных отделах нижних долей легкого, чаще слева. Клинически она проявляется при развитии осложнений, главным образом воспаления. В секвестрированном отделе легкого появляются кисты, заполненные содержимым. Они хорошо видны при рентгенологическом исследовании. При бронхографии отмечают отсутствие заполнения контрастным веществом бронхов соответствующего отдела легкого. Аортография, при которой обнаруживают отходящую от аорты ветвь к части легкого, дает возможность поставить окончательный диагноз порока развития Лечение: при наличии воспалительного процесса в секвестрированной части легкого показана ее резекция. Врожденная (лобарная) эмфизема. При этом пороке развития имеет место дефект развития хрящевых колец долевого или сегментарного бронха. Возможны также перегиб бронха, сдавление его сосудов, гипертрофия слизистой оболочки, приводящие к частичной обструкции. Образование вентильного механизма ведет к резкому вздутию паренхимы легкого. Острое вздутие части легкого приводит к сдавлению соседних его отделов, смещению средостения. Клинические симптомы могут появиться сразу после рождения. Характерны одышка, кашель, приступы асфиксии при кормлении. Нередко отмечается присоединение инфекции и развитие пневмонии. При хроническом течении наступает адаптация организма к условиям, обусловленным лобарной эмфиземой, которая, достигая определенного объема, перестает нарастать. Физикальное исследование в большинстве случаев дает воз можность поставить предположительный диагноз при осмотре отмечают выбухание грудной клетки соответственно области эмфиземы, расширение межреберных промежутков, при перкуссии обна руживают тимпанический звук. При рентгенологическом исследовании видно повышение прозрачности и обеднение легочного рисунка в области эмфиземы. Лечение- удаляют измененный отдел легкого При развитии "синдрома напряжения", резких расстройствах дыхания и гемодина мики удаление производят экстренно. Если заболевание принимает хроническое течение, при учете возможности нормализации элементов стенки бронха в процессе роста и развития ребенка с операцией не следует спешить и применять ее лишь при явлениях дыхательной недостаточности ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ Агенезия и гипоплазия сосудов легкого Недоразвитие сосудов легкого обычно сочетается с недоразвитием или отсутствием доли или всего легкого, эмфиземой, пневмосклерозом, бронхоэктазами. При развитии воспалительного процесса в измененном легком состояние больного ухудшается. Лечение: при удовлетворительной функции второго легкого показано удаление измененного его отдела. Артериовенозные аневризмы и свищи. Порок заключается в наличии функционирующих артериовенозных шунтов на уровне артериол и венул или более крупных сосудов Иногда при этом образуются аневризмы или конгломераты аневризматически расши ренных сосудов по типу гемангиомы. Различают локализованные и диффузные поражения. Вследствие наличия артериовенозных шунтов происходит сброс неоксигенированной крови из легочных артерий в вены. Основной симптом заболевания гипоксия, проявляющаяся одышкой, резким цианозом, изменением пальцев рук в виде барабанных палочек. Диагноз, установлению диагноза артериовенозной аневризмы помогает томографическое исследование с увеличением или ангиопульмонография. Лечение: в последние годы при артериовенозных свищах и аневризмах легких с успехом применяют эндоваскулярные операции Используя методику по Сельдингеру, проводят специальный катетер в область аневризмы или соустья и вводят специальную пружинку с клубком нитей Образующийся при этом тромб ведет к закрытию соустья Сброс неоксигенированной крови в легочную вену прекращается, наступает выздоровление С помощью такой методики можно добиться ликвидации нескольких артериовенозных свищей и аневризм, локализующихся в различных отделах легких. При неуспехе эндоваскулярного вмешательства и локализации артериовенозных соустий в одной доле легкого показана резекция пораженной его части. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ Повреждения легких могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения бронхов, так же как и повреждение трахеи, чаще бывают следствием закрытой травмы при ушибах и сдавлениях грудной клетки во время атомобильных аварий и других дорожных происшествий. Симптомы иногда появляются только при развитии стеноза бронха, возникшего на месте разрыва При поперечном разрыве бронха исходом может быть ателектаз легкого или доли, пневмония, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании В других наблюдениях травма обусловливает тяжелое состояние пациента: шок, кашель, кровохарканье, развитие напряженного пневмоторакса, медиастинальной эмфиземы Окончательный диагноз ставят на основании данных бронхоскопии. Лечение зависит от сроков постановки диагноза при разрыве бронхов При раннем диагнозе, если позволяет состояние боль ного, производят экстренную операцию -ушивание разрыва или при обширных повреждениях реконструктивную операцию. При невозможности ее выполнения в связи с тяжестью состояния пострадавшего вначале дренируют плевральную полость, сре достение, проводят противошоковую терапию Если разрыв бронха диагностируют поздно при развившемся ателектазе, производят операцию, объем которой определяется состоянием легкого или его доли В случае необратимых изменений показана резекция доли или всего легкого. Повреждения паренхимы легкого могут быть результатом как закрытой травмы, так и проникающих ранений (огнестрельные, ножевые ранения) Открытые повреждения сочетаются с гемотораксом или с пневмогемотораксом (см. раздел "Повреждения плевры"). Симптомы: при ушибе легкого боли в груди, усиливающиеся при вдохе, кашель с кровянистой мокротой, боли при пальпации грудной клетки на месте поражения, перкуторно -- укорочение перкуторного звука. Рентгенологически устанавливают затемнение участка легкого. При повреждении легкого фрагментами сломанных ребер, кроме перечисленных симптомов, характерно скопление воздуха и крови в плевральной полости, появление подкожной и медиастинальной эмфиземы. Лечение- мероприятия должны быть направлены на профилактику развития воспалительного процесса (антибиотики, отхаркива ющие средства) При проникающих ранениях необходима срочная операция Рану легкого ушивают или при обширных повреждениях производят резекцию части легкого. Необходима тщательная ревизия крупных сосудов и сердца, которые могут быть повреждены одновременно с легким. Рану грудной клетки ушивают наглухо В плевральной полости оставляют подводный или вакуум-дренаж на 2--3 дня для удаления плеврального экссудата и воздуха
      ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Туберкулез легких. В связи с распространенностью заболева ния, многообразием морфологических изменении, клинических форм течения, особенностями лечения туберкулез легких рассматривается в специальных руководствах. Необходимо, однако, подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между туберкулезом и рядом других заболеваний легких, часто требующих применения хирургического лечения, представляет зна чительные трудности Кроме того, нередко те или иные патологические процессы (рак, бронхоэктазы, стойкий ателектаз доли или всего легкого и др.) развиваются на фоне туберкулеза или последний даже является непосредственной причиной из развития В этих случаях хирургическое лечение часто бывает необходимо сочетать с интенсивной противотуберкулезной медикаментозной терапией Все изложенное делает необходимым тщательное исследование каждого больного с заболеванием легких с целью выявления у него туберкулеза легких. Большинству больных с различными формами туберкулеза легких показано хирургическое вмешательство -- удаление пораженной части легкого Показания к резекции легкого при туберкулезе могут быть сведены в следующие группы. 1. Наличие открытых каверн а) с выделением мокроты, содержащей бактерии, при неуспехе медикаментозного лечения в течение 3--6 мес, б) угрожающие жизни кровотечения из каверн, в) постоянное или повторное кровохарканье, г) толстостенные полости, образовавшиеся из каверн, при которых рубцевание каверны невозможно, постоянно имеется угроза инфекции и рецидива, д) реактивация процесса. 2. Наличие значительных остаточных очаговых процессов без бактерионосительства ("блокирование" полости, туберкулема, распространенный фиброказеоз) Противотуберкулезные средства не проникают в эти очаги через фиброзную ткань и не обеспечивают их стерилизацию. 3. Рубцовые стриктуры бронхов после туберкулезного поражения. 4. Наличие очагов инфекции, обусловленных атипичными кисло тоустойчивыми палочками, поскольку у таких больных инфекция устойчива к медикаментозным средствам. 5. Осложнение очагового поражения эмпиемой плевры и коллапсом легкого (при этом нередко требуется резекция легкого и декортикация). 6. Подозрение на развитие на фоне туберкулеза новообразования. При туберкулезе легких, помимо резекции пораженного отдела легкого, по специальным показаниям могут быть выполнены кавернотомия, торакопластика, резекция стенозированного бронха, удаление казеозных лимфатических узлов, декортикация легкого. Сифилис легкого относят к редким формам легочной патологии Он наблюдается преимущественно в сочетании с другими висцеральными проявлениями сифилиса, главным образом с поражениями сердца и сосудов Чаще встречается в виде склеротической формы, возможно развитие и солитарных гумм Наиболее частая локализация сифилиса легкого -- нижняя доля правого легкого. Патолотическая анатомия- изменения разнообразны (пневмонии, гуммы, бронхоэктазии) Характерной особенностью сифилитических поражений легких являются соединительнотканные образования вокруг сосудов, разрастания междолевой и межальвеолярной соединительной ткани. Клиника и диагностика: обычно больные жалуются на боли в боку, за грудиной, чаще наиболее интенсивные по ночам Развитие процесса начинается, как правило, исподволь, без острых явлений, при нормальной или субфебрильной температуре тела. Мокроты обычно мало, она неприятного запаха, нередки кровохарканья. Рентгенологическая картина сифилиса легких многообразна. Признаками сифилиса считают: тяжистость легких, петлистый рисунок, соответствующий бронхоэктазиям, ограниченные, не очень интенсивные затемнения при гуммах, более выраженные затемнения при пневмониях. Обращают также внимание на наличие изменений в области корня легкого Выраженные фиброзные и полост ные изменения, обнаруженные при рентгеноскопии, часто находятся в явном противоречии с хорошим состоянием больного. Окончательному диагнозу помогает серологическое исследование -резкоположительная реакция Вассермана. При трудностях в дифференциальном диагнозе применяют специфическую терапию, которая при сифилисе дает быстрый терапевтический эффект. Лечение: консервативное. Хирургическое вмешательство по казано при необратимых последствиях сифилиса: при стойких рубцовых изменениях бронхов с образованием ателектазов или стенозов бронхов, бронхоэктазии. Актиномикоз легких может быть вызван лучистым грибком Actinomyces bostroem, который попадает в дыхательные пути при жевании колосков злаков; однако чаще его возбудителем является анаэробный Actinomyces Wolf -- Israel, который сапрофитирует в полости рта у корней зубов, в кариозных зубах и отсюда попадает в дыхательные пути. Считают, однако, вероятным более частое распространение актиномикоза в легкие из брюшной полости через диафрагму или через пищевод, глотку и миндалины. Актиномикоз легких, судя по большинству статистических данных, составляет 1 2% от всех хронических гнойных заболеваний легких, хотя некоторые исследователи считают этот процент равным 15 20 У некоторых больных начало его развития можно связать с травмой. грудной клетки или наличием воспалительного процесса в легком, что ведет к нарушению санации легких от имеющихся в дыхательных путях актиномицет. Патологическая анатомия: актиномикоз представляет собой гранулему, развившуюся вокруг грибка, внедрившегося в ткань. Рост грибка сопровождается мощным развитием фиброзной ткани, вследствие чего актиномикотический очаг образует очень плотный и резкоболезненный (при прорастании грудной стенки и кожных покровов) инфильтрат. Среди плотной рубцовой ткани в нем расположены очаги гнойного расплавления, содержащие друзы грибка. Клиника и диагностика: наиболее часто больных беспокоят мучительный кашель со скудной мокротой, кровохарканье, невралгические боли в плече и лопатке, иногда наличие "огневой болезненности" на ограниченном участке грудной клетки соответственно месту поражения легкого. Кашель со зловонной обильной мокротой наблюдается редко. При осмотре иногда выявляют отставание пораженной стороны при дыхании, плотный багрово-синюшный болезненный инфильтрат на грудной стенке. Рентгенологическая картина в начальных стадиях поражения малохарактерна и может трактоваться как абсцесс или хроническая пневмония, особенно когда актиномикоз развивается на фоне этих заболеваний. Однако определяемое рентгенологически наличие интерстициального процесса с грубой петлистостью, исходящей из корня легкого или средостения, вовлечение в процесс и резкое утолщение костальной или медиастинальной плевры, малые изменения со стороны бронхиального дерева, несмотря на длительное течение заболевания, изменения ребер в области инфильтрации должны заставить врача предположить актиномикоз легких и пройести целенаправленный диагностический поиск. Диагноз бесспорен при нахождении друз и мицелий грибка в комочках мокроты и крошковатых массах, выскобленных из свищей в случае их образования. Лечение: консервативное -- повторные курсы лечения актинолизатом, большими дозами пенициллина или сульфадимезина; необходимы также стимулирующая и общеукрепляющая терапия (переливание крови, препараты железа и др.). Оперативное лечение применяют только при изолированных формах поражения, когда можно ограничиться резекцией части легкого. Иногда для уменьшения интоксикации следует прибегать к вскрытию гнойников. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Гнойные заболевания легких составляют большую группу патологических процессов, развивающихся в легочной ткани. Они многообразны по причинам возникновения, морфологическим изменениям, клиническим проявлениям. Какой-либо специфической для гнойных заболеваний микрофлоры нет. Они могут быть обусловлены стрептококком, стафилококком, диплококком, протеем, фузобактериями и другими видами микрофлоры. Большое значение в развитии гнойных заболеваний легких имеют неклостридиальные бактерии группы Bacteroides (В. Fragilis и др.), Peptostreptococcus anaerobicus и др. При специальной методике посевов, исключающей контакт микроорганизмов с воздухом, и длительном выращивании культуры в термостате их удается выявить у 80--90% больных с гнойными заболеваниями легких. Бактероиды нечувствительны к широко используемым антибиотикам, чувствительны к метронидазолу и аналогичным ему препаратам Различают следующие формы гнойных заболеваний легких: Классификация гнойных заболевании легких I Инфекционная деструкция легких По характеру патологического процесса: а) абсцесс гнойный или гангренозный, б) гангрена легкого По наличию осложнений они могут быть неосложненные и осложненные(пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, кровотечением, сепсисом). Абсцессы по локализации бывают периферические и центральные, одиночные и множественные, односторонние и двусторонние II Стафилококковая деструкция легких III Нагноившиеся кисты легких (с характеристикой по наличию осложнений и локализации) АБСЦЕС И ГАНГРЕНА ЛЁГКОГО Абсцесс и гангрена легкого -- качественно различные патологические процессы. При абсцессе имеет место ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Ограничение воспалительного очага и переход гнилостного распада в нагноение свидетельствуют о выраженной защитной реакции организма, в то время как распространенная гангрена является результатом прогрессирующего некроза в результате слабой реактивности или полной ареактивности организма. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30--35 лет, женщины болеют в 6--7 раз реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к нарушению дренажной функции верхних дыхательных путей. Этиология и патогенез: основными факторами, обусловливающими развитие абсцессов и гангрены легкого, являются убезвоздушность легочной ткани (вследствие обтурации бронха,ателектаза и воспаления) расстройства кровообращения в ней, непосредственное влияние токсинов на безвоздушную легочную ткань с нарушенным кровообращением. Различают бронхолегочный, гематогенно-эмболический, лимфогенный и травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены. Бронхолегочный путь. Одной из наиболее частых причин возникновения абсцессов и гангрены является нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов, обусловленное попаданием в их просвет инфицированного материала из ротоглотки. При бессознательном состоянии (вследствие алкогольного опьянения, после операции), при тяжелых инфекционных заболеваниях функция реснитчатого эпителия бронхов нарушается, кашлевой рефлекс подавлен и инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна) может фиксироваться в бронхе столько времени, сколько необходимо для развития ателектаза и воспалительных явлений в соответствующем участке легкого. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI) и чаще в правом легком. Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха в этих случаях нередко приводят к быстрому излечению больного. Метапневмонические абсцессы возникают у 1,2--1,5% больных пневмонией. Их развитию благоприятствуют снижение реактивности организма, резко выраженные нарушения вентиляции и кровоснабжения легкого, нередко обусловленные предшествующими заболеваниями легких, недостаточно активное лечение легочного процесса. Гематогенно-эмболический путь. Этим путем развиваются 7-- 9% абсцессов легкого. Попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии, остеомиелите, гнойном тромбофлебите и др. Инфицированные эмболы закупоривают сосуды легкого, -- развивается инфаркт легкого, который подвергается гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение, чаще локализуются в нижних долях; они множественны. Лимфогенный путь развития легочных абсцессов и гангрены наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном гнойнике и др. Абсцессы и гангрены травматического происхождения являются результатом закрытой травмы грудной клетки с повреждением легочной ткани и проникающих ранений. Патологическая анатомия: в момент абсцедирования в легочной ткани на фоне морфологических изменений, характерных для пневмонии, появляется один или несколько участков некроза. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление некротических масс, -- образуется полость, заполненная гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящихся в зоне некроза, обусловливает поступление гноя в бронхиальное дерево. В дальнейшем морфологические изменения определяются состоянием реактивности больного, условиями дренирования абсцесса и его размерами, течением воспалительного процесса в окружающей легочной ткани. При одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями, на месте абсцесса формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших плохо дренирующихся полостях, длительном гнойном расплавлении некротических тканей, наличии воспалительного процесса в окружающих отделах легкого освобождение полости от некротических масс происходит медленно, в стенке абсцесса формируется плотная рубцовая ткань, мешающая заживлению. Формируется хронический абсцесс. Множественным абсцессам обычно предшествует распространенный воспалительный процесс в легком. На этом фоне в нескольких участках происходит некроз легочной ткани. Участки некроза подвергаются гнойному расплавлению в разное время, прорыв гнойников в бронхиальное дерево происходит неодновременно. При множественных абсцессах исходом острого периода являемся образование нескольких полостей, окруженных толстой оболочкой из некротической и грануляционной ткани. Ткань легкого между абсцессами не восстанавливает своей нормальной структуры. Для гангрены легкого характерно отстствие ограничения измененной легочной ткани от здоровой. Участок гангренизированной ткани без резких границ переходит в рамягченную легочную ткань темного цвета, которая также без четких границ переходит в здоровую ткань. Клиника и диагностика: при типично протекающих формах заболевания в клинической картине можно выделять два периода: 1) период до вскрытия абсцесса в бронх, 2) период после вскрытия в бронх. Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для пневмонии: повышается температура тела, появляются боли в боку при глубоком вдохе, кашель. При физикальном исследовании выявляют отставание при дыхании части грудной клетки, cooтветствующей пораженному отделу легкого, болезненность при пальпации; здесь же определяют укорочение перкуторного звука. На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна больших или меньших размеров плотная тень. Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается и приобретает затяжной характер. Высокая температура сопровождается ознобами и проливные потом. Иногда больные отмечают неприятный запах изо рта. При исследовании крови выявляют высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево. Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. В тех случаях, когда опорожнение его происходит через крупный бронх, сразу отходит большое количество гноя, иногда с примесью крови. Состояние больного быстро улучшается. Однако чаще опорожнение гнойника происходит не прямым путем, через крупный бронх, а через образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхней части абсцесса. Исходя из этого, освобождение его от гноя идет медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, а при стоянии в банке делится на три слоя. Нижний состоит из гноя, средний -- из серозной жидкости и верхний -- пенистый. Иногда в мокроте можно видеть мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При микроскопическом ее исследовании обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, множество бактерий. Данные физикального исследования изменяются по сравнению с первым периодом. По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспалительного процесса исчезает зона укорочения перкуторного звука. При наличии большой полости, свободной от гноя, над ней может определяться тимпа-нический звук, более отчетливо выявляемый, если при перкуссии больной открывает рот. При значительных размерах абсцесса выслушиваются амфорическое дыхание над полостью и разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно в прилежащих отделах легкого. При рентгенологическом исследовании после опорож нения гнойника определяют полость, иногда с уровнем жидкости. Вначале она имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. По мере опорожнения гнойника и стихания воспалительного процесса в окружности границы абсцесса становятся более четкими. Если происходит закупорка отверстия, ведущего в бронх, температура тела вновь повышается. При хорошем дренаже состояние постепенно улучшается и наступает выздоровление. Более тяжело протекают множественные абсцессы легкого. 0бычно они бывают метапневмоническими и возникают на фоне воспалительной инфильтрации обширных участков легочной тк.ани. Прорыв одного из образовавшихся абсцессов в бронхиальное дерево не приводит к существенному уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного, поскольку в легочной ткани остаются очаги некроза и гнойного расплавления. Утяжеляет состояние развивающийся гнойны бронхит с обильным отделением зловонной мокроты. Физикальное исследование определяет отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения, тупость при перкуссии соответственно одной, или двум долям легкого; аускультативно -множество хрипов разного калибра. Рентгенологическое исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком; по мере опорожнения гнойников от содержимого на фоне затемнения становятся видны полости с уровнями жидкости. Выздоровления больного, как правило, не наступает. Заболе вание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность, застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Все это быстро приводит к смерти. Гангрена--наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов приводит к резчайшей интоксикации больного. При гангрене легкого рано начи нает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей вид "мясных помоев" вследствие примеси крови из аррозированных легочных сосудов. В процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. При исследовании больного обращают на себя внимание выраженная одышка, анемия, цианоз, значительная зона укорочения перкуторного звука над пораженным легким; при аускультации слышно множество влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически выявляют обширное затемнение в легком, ко-торое увеличивается с каждым днем. До появления антибиотиков больные с гангреной легкого обычно погибали в течение первых дней заболевания. Лечение: острые гнойные заболевания легких следует лечить комплексно; оно направлено на повышение сопротивляемости организма, улучшение условий дренирования абсцесса, борьбу с инфекцией, нормализацию сердечной деятельности, функции внутренних органов 1. Повышение сопротивляемости организма достигается: а) соответствующим гигиеническим режимом, б) усиленным питанием Больные с мокротой теряют большое количество белка и в первую очередь альбумина. Общая калорийность питания должна составлять 3500--4000. Питание должно быть белковым; для возмещения энергетических затрат целесообразно полноценное парентеральное и энтеральное (в том числе зондовое) питание. 2. Улучшения условий дренирования абсцесса удается достигнуть: (а) применением отхаркивающих средств, (б) введением в бронхиальное дерево растворов протеолитических ферментов, муко-лигических средств в виде аэрозоля, путем заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, при пункции гнойника через грудную стенку в случае субплеврального его расположения,(в) назначением лечебной физкультуры в сочетании с постуральным дренажем (приданием больному положения, при котором содержимое абсцесса будет оттекать вследствие тяжести). 3. Рациональная антибактериальная терапия должна быть построена с учетом чувствительности флоры, высеваемой из мокроты. При отсутствии данных о чувствительности флоры целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия (амино-гликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами, метронидазолом (трихопол). Помимо введения антибиотиков внутривенно, внутримышечно или через рот, необходимо вводить их в бронхиальное дерево или полость абсцесса (в виде аэрозоля, через бронхоскоп при бронхо скопни, в полость абсцесса при пункции гнойника). 4. Нормализации сердечной деятельности достигают примене нием сердечных средств. Для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции следует использовать гемодез, реополиглюкин. 5. Большое значение имеет иммунокорригирующая терапия. Повторные переливания крови, плазмы, введение IgG (гамма-глобулина), лечебных сывороток повышают реактивность организма. Этому способствуют и некоторые медикаментозные средства: левамизол, тимозин, продигиозан и др. При стафилококковых деструкциях необходимо также введение липофундина или других жировых эмульсий, используемых для парентерального питания. Вводимый в кровяное русло жир связывает бактериальные энзимы и уменьшает их разрушающее действие на легочную ткань. Хирургическое вмешательство показано при гангрене легкого (пульмон- или лобэктомия); при остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани при огсутствии достаточно удовлетворительного дренирования У этих больных выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двух моментную (при отсутствии сращений) пневмотомию. В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошего дренирования абсцесса можно достигнуть при использо вании пункции его через грудную стенку введении в полость абсцесса дренажа с помощью троакара (рис 16 а б) Последую щая аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков обычно дают хороший эффект. Консервативное печение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см очень толстой капсуле абсцесса выявляемой при рентгенологическом исследовании интоксикации не уступающей) полноценной комплексной терапии В этих случаях можно рекомендовать резекцию легкого в остром периоде. Исходы острого абсцесса легкого 1) полное выздоровление при котором наряду с исчезновением клинической симптоматики исчезают и рентгенологические симптомы абсцесса легкого 2) клиническое выздоровление которое характеризуется полным исчезновением клинических проявлений заболевания однако рент генологически в легком выявляется сухая полость 3) клиническое улучшение к моменту выписки больного остается субфебриальная температура тела больной выделяет небольшое количество ели зисто гнойной мокроты Рентгенологически обнаруживается полость с инфильтрацией легочной ткани в ее окружности 4) без улучшения у этих больных без какой либо ремиссии острая форма заболе вания переходит в хроническую Быстро нарастает интоксикация развивается легочно сердечная недостаточность дистрофия парен химатозных органов 5) летальный исход. Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде нередко обусловливающими летальный исход являются а) прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пневмоторакса б) кровотечение в бронхиальное дерево вследствие которого мо жет наступить асфиксия в) аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов г) образование гнойников в отдаленных органах чаще всего в головном мозге. Лечебные мероприятия определяются характером осложнений а) при развитии напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости б) при кровотечении в бронхи альное дерево в качестве экстренного мероприятия показана сроч ная интубация двухпросветнои трубкой что позволяет предупредить затекание крови в бронхи непораженного легкого. В дальнейшем проводится гемостатическая терапия. При наличии соответствующих условии целесообразна эндоваскулярная операция -- эмболи зация бронхиальных артерий пораженного легкого аррозия которых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пути в) вновь образовавшиеся абсцессы в легком лечат в соот ветствии с изложенными выше принципами, терапии абсцессов легкого г) метастатические абсцессы лечат по общепринятой схеме (раннее вскрытие абсцесса рациональная антибактериальная терапия иммунотерапия и др ) ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЁГКОГО К хроническим относят абсцессы легких, при которых патологический процесс не завершается в течение 2 мес. Этиология причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы. 1 Обусловленные особенностями течения патологического процесса. а) очень большие, диаметром более 6 см, полости в легком, б) наличие секвестров в полости; в) плохие условия для дренирования (узкий извитой дренирующий бронх; ход из полости, начинающийся в верхней ее части), локализация абсцесса в нижней доле, г) вялая реакция организма на воспалительный процесс. 2 Обусловленные ошибками в лечении больного: а) поздно начатая антибактериальная терапия; б) малые дозы антибиотиков, применение антибиотиков без учета чувствительности флоры; в) недостаточное использование мероприятий, направленных на улучшение условий для дренирования абсцесса; г) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Наиболее часто хроническое течение принимают абсцессы с медленным формированием гнойника; абсцессы, развивающиеся на фоне распространенной пневмонической инфильтрации легочной ткани, особенно у старых и пожилых людей Патологическая анатомия: хронический абсцесс является продолжением острого гнойно-деструктивного процесса, последствия которого составляют основу изменений в легочной ткани. Периодически возникающие обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани в окружности абсцесса и по ходу бронхов, тромбозу сосудов Возникают условия для развития новых абс цессов, распространенного бронхита. Расплавление тромбов и изъ язвления в бронхах ведут к аррозионным кровотечениям из ветвей бронхиальных артерий. Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиночном или множественных) исключает возможность полного выздоровления больного Клиника и диагностика: выделяют две основные формы, или типа, течения хронических абсцессов. Первый тип. Острая стадия завершается клиническим выздоровлением больного или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с "сухой полостью". После выписки состояние остается удовлетворительным, и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый' период снова повышается температура тела, усиливается кашель Через 7--12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения становятся более длительными и частыми Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения в органах. Второй тип. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют до 500 мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя. Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приводящая к общему истощению и дистрофии паренхиматозных органов Чаще такой тип течения заболевания имеет место при множественных абсцессах легкого У больных характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны, вначале отмечается одутловатость лица, затем появляются отеки на стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функции почек Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают. При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, которые присущи острому периоду заболевания Диагностика хронического абсцесса, помимо данных анамнеза, основывается на рентгенологическом исследовании Оно позволяет установить инфильтрацию легочной ткани в окружности полости, наличие в ней содержимого. При проведении дифференциального диагноза хронического абсцесса легкого следует иметь в виду туберкулез и актиномикоз легкого, рак легкого (особенно так называемую полостную форму периферического рака). Большое значение в дифференциальном диагнозе этих заболеваний имеют клиническая картина, данные исследования мокроты. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различ ной давности туберкулезные очаги; мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза. При актиномикозе легких в мокроте находят мицелий и друзы лучистого грибка. При раке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли проведение дифференциального диагноза может представлять трудности (см раздел "Рак легкого"). Лечение: результаты консервативного лечения хронических абсцессов легких малоутешительны Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию обострения процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают излечению В связи с этим при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность компенсаторных процессов, при хронических абсцессах легких показана операция. Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения,быстронарастающая интоксикация При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция--удаление доли легкого или всего легкого. Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса, изменения легочной ткани в окружности его будут препятствовать ликвидации полости. Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, по которой проводится лечение больных с острыми абсцессами легких Перед операцией необходимо снять острые воспалительные явления, добиться уменьшения количества мокроты, устранить на р\шения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания Операции проводят под интубационным наркозом Для преду преждения затекания мокроты и гноя из абсцесса в бронхи непо раженных отделов необходимо применение специальных двухпро светных интубационных трубок Карленса, Мейджила, Гордона, Грина. Абсцесс нередко бывает расположен близко к поверхности легкого, поэтому возможно вскрытие гнойника и бактериальное об семенение плевры с последующим развитием эмпиемы Исходя из этого, в области гнойника целесообразно экстраплевральное выде ление легкого Спайки и сращения между висцеральной и париетальной плеврой могут достигать большой плотности, кровоточить при рассечении, в этих случаях целесообразно при выделении легко го использовать электронож или ультразвуковой волновод. Послеоперационная летальность достигает до сих пор 4--6% У большинства больных, перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через 3 4 мес после операции После пульмонэктомии в течение первого полугодия необходим перевод больных на инвалидность, затем использование на физически легкой работе в теплом помещении без производственных вредностей. Пневмосклероз после абсцесса легкого. Клиническое излечение у большинства больных с абсцессом легкого завершается образо ванием в легком рубцовой ткани с "сухой" полостью большего или меньшего размера. Эти полости достаточно удовлетворительно дренируются бронхом, который деформируется рубцовой тканью Стенки полости покрываются тонкой соединительнотканной оболочкой и нередко эпителием, наползающим из бронхов В паренхиме легкого сколько нибудь значительные, инфильтративные изменения при этом отсутствуют. Клиника и диагностика больные чувствуют себя практически здоровыми работают. Однако если проследить их судьбу, у них чаще, чем у других групп людей, бывают кашель, выделение слиизистой мокроты, повышенная температура тела, которые трактуются как простудные заболевания, обострения бронхита или бронхоэктазы. Физикальное исследование не дает четких данных, помогающих поставить диагноз. Диагноз основывается на анамнезе (перенесенный ранее острый абсцесс легкого) и данных рентгенологического исследования, при котором может быть установлено наличие участка пневмосклероза или тонкостенной полости в легком Окончательный диагноз дается поставить при проведении бронхографии и особенно бронхокинематографии. При последнем методе хорошо выявляются полости,чаще во II или VI сегменгах правого легкого, деформация бронхов, дренирующих полость.
      Основными признаками,отличающими очаговый пневмосклероз от абсцесса легкого, являются значитель но меньшая частота и тяжесть обострения заболевания, отсутствие гнойной интоксикации и инфильтративных изменений в легких Больные месяцами и даже годами могут чувствовать себя хорошо и сохранять работоспособность. Лечение в периоды обосгрения применяют противовоспали тельное лечение, отхаркивающие средства Показания к операции (удаление доли легкого) возникают при ухудшении дренирования полостей, частых обострениях, нарушающих трудоспособность больного. СТАФИЛОКОКОВАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЁГКОГО Под стафилококковой деструкцией легких (СДЛ) понимают на личие у больного сливной или мелкоочаговой пневмонии, имеющей тенденцию к деструкции легочной ткани с развитием плевральных осложнений плеврита, пневмоторакса, пиопневмоторакса Этиология СДЛ может быть первичной, когда она возникает после перенесенной пневмонии, или вторичной вследствие гематогенного или лимфогенного заноса инфекции из внелегочного очага. Заболевание чаще наблюдается у детей, лиц молодого и сред него возраста и является одной из главных причин летальных ис ходов в период вспышки эпидемии гриппа А Патологическая анатомия изменения при СДЛ у взрослых характеризуются пневмонией, носящей крупно- и мелко очаговый характер Зона воспаления бывает обильно инфильтрированой лейкоцитами с наличием участков некроза легочной ткани и разрушением межальвеолярных перегородок. В паренхиматозных органах развиваются изменения, характерные для сепсиса. Можно выделить две стадии СДЛ первую, для которой характерно наличие в одном или обоих легких участков ателектаза инфильтрации, не имеющих четких границ. Для метастатической-- вторичной -- СДЛ характерно наличие множественных различной величины очагов ателектаза-инфильтрации Первая стадия заболевания при молниеносном течении переходит во вторую стадию стадию некроза (лизиса) легочной ткани в первые 2 сут. Клиника и диагностика: СДЛ протекает тяжело В начале заболевания ее трудно отличить от сепсиса Аускультативная картина часто скудная и не отражает тяжелых изменении в легких. Наибольшее значение для диагностики заболевания имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляют уплотнение в одной или нескольких долях (чаще в нижней и средней), а также наличие множественных мелкоочаговых теней в легких При поражении сегментов одной доли легкого определяется треугольная тень, соответствующая пораженной доле, -- гнойный лобит. Лечение: должно быть активным и комплексным. При вторичной СДЛ лечение должно быть прежде всего направлено на ликвидацию первичного источника инфекции (вскрытие и дренирование гнойника в молочной железе, брюшной полости, остеомие-литического очага и др.). Большая роль в начале заболевания принадлежит антибиотикотерапии. Антибиотики вводят внутривенно в больших дозах с учетом чувствительности флоры. При отсутствии эффекта от при менения антибиотиков назначают фурагин, сульфаниламидные препараты. Для борьбы с дыхательной недосгаточностью, обусловленной изменениями в легочной ткани и плохим отхождением мокроты, показано наложение микротрахеостомы для введения лекарственных веществ и стимуляции кашля, при ее несостоятельности проводят обычную трахеостомию. Дезинтоксикационная терапия предусматриваег введение крис таллоидных растворов и низкомолекулярных декстранов до 3 5 л/сут. Необходимы переливания плазмы, аминокислот, назначение витаминов, сердечных средств, оксигенотерапия. Иммунная терапия включает переливания гнпериммунной антистафилококковой плазмы (до 10 раз), переливание свежей крови от иммунизированных стафилококковым анатоксином доноров, введение IgG (гамма глобулина) ежедневно по 2--3 раза в сутки до 10 доз на курс лечения. В период реконвалесценции рекомендует ся стафилококковый анатоксин. Считают, что стафилококк может утилизировать легочный сурфактант и липиды легочной паренхимы, что ведет к разрушению легкого, поэтому в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать внутривенные введения через день по 500 мл жировых эмульсий (липофундина или интралипида), блокирующих часть бактериальных ферментов. При возникновении реактивного плеврита делают пункции плевры с последующим введением антибиотиков. При эмпиеме, если пункции не дают результата, дренирукп плевру для постоянной аспирации. Гнойники легкого, расположенные субплеврально, также пунктируют или вводят в них через иглу тонкий полиэтиленовый катетер для аспирации гноя и введения антибиотиков. При неэффективности лечения с помощью пункций и дренирования при быстром прогрессировании процесса производят торакотомию с удалением секвестров, вскрытием гнойных полостей в легком и их дренированием. Результаты лечения СДЛ пока нельзя считать удовлетворительными, летальность даже при применении своевременно начатого активного комплексного лечения составляет до 20%. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Бронхоэктазиями называют стойкие патологические расширения просвета средних и мелких бронхов с нарушением способности эвакуации бронхиального секрета и развитием воспаления. Патологическое расширение бронхов может быть вторичным -- при туберкулезе, опухоли, хронических абсцессах или самостоятельным патологическим процессом. В этом случае говорят о первичных бронхоэктазиях, или о бронхоэктатической болезни. Заболевание обычно возникает в молодом возрасте. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Этиология и патогенез: редко бронхоэктазии имеют врожденное происхождение. Обычно в таких случаях они сочетаются с другими пороками развития, например, с синуситом, обратным расположением органов, поликистозом поджелудочной железы (синдром Картагенера); пороками развития позвонков и ребер, расширением пищевода (синдром Турпина) и рядом других пороков развития. Однако у подавляющего большинства больных бронхоэктазии являются приобретенным заболеванием, развивающимся часто после перенесенной коревой пневмонии, коклюша, бронхита, аспирации инородных тел. Развитию бронхоэктазии способствуют следующие факторы: 1) изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного характера; 2) закупорка просвета бронха вследствие отека слизистой оболочки, опухолью, гнойной пробкой, инородным телом; 3) повышение внутрибронхиального давления. В зависимости от преобладания того или иного фактора возникают бронхоэктазии, сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него. При наличии воспалительного процесса в стенке бронха последняя меняет свои эластические свойства, этому же способствуют воспалительные процессы в легких, при которых могут поражаться внутрилегочные бронхиальные нервные узлы. Стенка бронха теряет тонус, становится легкорастяжимой Нарушение дренажной функции бронхов обусловливает кашель, который сопровождается повышением внутрибронхиального давления. В результате указанных факторов образуются бронхоэктазы. При закупорке бронха инородным телом, нарушении проходимости его вследствие отека слизистой оболочки и др. развивается ателектаз легкого, его доли или сегмента. При достаточной продолжительности ателектаза легкого часть легкого сморщивается, нарастает отрицательное внутриплсвральное давление, что наряду с повышением внутрибронхиального давления может способствовать расширению концевых отделов бронхов. Таким путем, вероятно, развиваются бронхоэктазы, сочетающиеся с ателектазом легкого. Застои слизи в расширенных бронхах и развитие инфекции в свою очередь вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и перибронхиальной ткани, метаплазию ворсинчатого эпителия бронхов в многослойный плоский, соединительнотканную индурацию и потерю эластических элементов стенками бронхов. Вследствие этого функциональные вначале изменения переходят в необратимые анатомические изменения, нарастающие при каждом обострении заболевания. Патологическая анатомия: различают цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы, бронхоэктазии, сочетающиеся с ателектазом и без ателектаза. Морфологические особенности бронхоэктазии, сочетающихся с ателектазом, следующие: пораженная доля (или сегмент) легкого значительно уменьшена в размерах по сравнению с нормой, име ет более светлую розовую окраску по сравнению с другими отделами легкого, лишена угольного пигмента, что свидетельствует о ее гибели в функциональном отношении На разрезе видны резко расширенные приближенные друг к другу бронхи. При отсутствии ателектаза цвет и размеры пораженной доли не изменены. На разрезе видны нормально расположенные бронхи с расширенными в различной степени концевыми отделами. При микроскопическом исследовании легких находят следующие изменения: поражение ограничено определенной морфологической структурной единицей (легкое, доля, сегмент); мелкие бронхи расширены, стенки их утолщены и инфильтрированы полиморфно-ядерными клетками с фиброзными разрастаниями и отсутствием эластической ткани. Местами имеются мешковидные полости с фиброзом и рубцовым перерождением легочной ткани. Стенки мешковидно расширенных бронхов гладкие, покрыты плоским эпителием. Последний местами совершенно отсутствует и замещен грануляционной тканью. В некоторых местах в мешковидных расширениях видны папилломатозные выросты эпителия. Различают три стадии развития бронхоэктазии: в I стадии изменения ограничиваются расширением мелких бронхов до диаметра 0,5--1,5 см. Стенки бронхов выстланы цилиндрическим эпителием. Полости расширенных бронхов наполнены слизью. Нагноения в этой стадии нет. Во II стадии присоединяются воспалительные изменения в стенках бронхов и нагноение. Расширенные бронхи содержат гной. Целостность эпителия нарушается, цилиндрический эпителий местами заменяется многослойным плоским Местами он слущивается, образуются изъязвления слизистой оболочки В подслизистом слое развивается рубцовая соединительная ткань. В III стадии нагноительный процесс из бронхов переходит на окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза Бронхи значительно расширены, в их утолщенных стенках имеются явления некроза и воспаления с мощным развитием склероза периброн-хиальной соединительной ткани. Полости расширенных бронхов за полнены гноем. В этой стадии отмечаются значительные дистрофи ческие изменения м.иокарда и паренхиматозных органов, обусловленные хронической гнойной интоксикацией. Левое легкое поражается в 2--3 раза чаще, чем правое Наиболее часто бронхоэктазии развиваются в нижней доле левого легкого. При этом у 70% больных имеется поражение и язычкового сегмента Одновременное поражение нижней и средней долей справа наблюдается у 40% больных. Примерно у 30% больных, страдающих бронхоэктатической болезнью, имеет место двустороннее поражение. Клиника и диагностика: для бронхоэктазии характерно длительное, многолетнее течение с периодическими обострени-ями. Некоторых больных многие годы беспокоит только кашель с постоянно увеличивающимся количеством мокроты. Однако у большинства больных периоды относительного благополучия сменяются периодами обострении, во время которых повышается температура тела, отмечается отделение значительного количества мокроты, -- обычно оно составляет от 50 до 200 мл/сут, у тяжелобольных достигает 500 мл и более. Мокрота слизисто-гнойная или гнойная, делящаяся при стоянии в сосуде на три слоя (нижний -- гной, средний -- серозная жидкость, верхний -- слизь): нередко в мокротe видны прожилки крови. Примерно у 10% больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и кровотечений являются гиперемированная слизистая оболочка расширенных бронхов и аневризматические расширения сосудов в стенках брон-хоэктазов. Особенно много мокроты у больного отделяется по утрам, когда он .начинает откашливаться после сна в положении, наиболее удобном для дренирования пораженного отдела легкого. Частыми симптомами обострения патологического процесса являются боли в груди, одышка. Классическим признаком бронхоэктазии считают пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стеклышек". Нередко этим изменениям сопутствуют ломящие боли в конечностях (синдром гипертрофической остеоартро-патии, описанный Пьером Мари и Бамбергером). При осмотре грудной клетки обычно можно отметить отставание при дыхании части грудчой клетки, соответствующей области поражения легкого; особенно четко оно бывает выражено у больных бронхоэктазами, сочетающимися с ателектазом части легкого. При перкуссии в этой области обычно легочный звук бывает укороченным или определяется тупость. Данные, которые удается получить при аускультации, весьма разнообразны Особенно много крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов выслушивают обычно по утрам, до того, как больной откашляется После откашливания нередко выслушивают лишь сухие хрипы. В период ремиссии данные исследования крови и мочи могут не отличаться от нормы В период обострении воспалительного процесса повышается число лейкоцитов, отмечаются сдвиг формулы крови влево, увеличения СОЭ При тяжелых формах заболевания обнаруживается гипопротеинемия, гипоальбуминемия; в моче появляются белок, цилиндры. Рентгенологическое исследование значительно дополняет клини ческую симптоматологию. Обнаруживаемые изменения особенно выражены, если бронхоэктазы сопровождаются ателектазом В этих случаях пораженный отдел легкого выявляется на рентгенограмме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер ее значительно меньше соответствующего отдела (доли, сегмента) легкого. При наличии ателектаза нескольких сегментов можно отметить также смещение тени средостения в сторону ателектаза, повышения купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда на рентгенограммах видны кольцевидные тени (просветы расширенных бронхов), тяжистый легочный рисунок, обусловленный имеющимся при бронхоэктазах перибронхитом. Бронхография дает возможность точно характеризовать особенности патологического процесса и его распространенность. Бронхоэктазы выявляются в виде множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими контурами. В области расположения бронхоэктазий мелкие разветвления бронхов и альвеолы контрастным веществом не заполняются. При наличии сопутствующего ателектаза расширенные бронхи сближены между собой, в то время как при отсутствии ателектаза они занимают свое обычное положение. Клиническая симптоматика при бронхоэктатической болезни меняется в зависимости от стадии ее развития. Можно выделить три стадии развития заболевания, в общем соответствующие приведенным выше стадиям морфологических изменений в легких Стадии развития бронхоэктатической болезни Начальная стадия. Кашель непостоянный, мокрота слизисто-гнойная. Обострения заболевания с клинической картиной бронхопневмонии редкие. При бронхографии выявляются цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента. II. Стадия нагноения бронхоэктазов. Может быть подразделена на два периода: а) заболевание протекает клинически как гнойный бронхит с обострениями в виде бронхопневмоний, б) заболевание протекает с выраженными симптомами бронхоэктатической болезни, кашель постоянный, с выделением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сут, нередко бывают кровохарканья и кровотечения; обострения в виде бронхопневмоний 2--3 раза в год. Появляется гнойная интоксикация, дыхательная недостаточность При рентгенологическом исследовании обнаруживают распространенное +поражение (1--2 доли), участки фиброза легочной ткани; в периоды обострения -- фокусы пневмонии. III. Стадия деструкции. Также может быть подразделена на два периода: а) тяжелое течение заболевания с выраженной гнойной интоксикацией Мокрота гнойная до 500--600 мл/сут; часто кровохарканье, легочные кровотечения, появляются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляют множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение средостения в сторону пораженного легкого; б) то же, а также тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, необратимые дистрофические изменения печени и почек У больных с бронхоэктатической болезнью во II стадии развития трудоспособность резко снижена, в III стадии -- больные нетрудоспособны, часто нетерпимы в быту вследствие неприятного запаха выдыхаемого воздуха и выделения большого количества мокроты. Наиболее частые осложнения бронхоэктатической болезни: повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы головного мозга, менингит. Дифференциальный диагноз: следует проводить с абсцессом (абсцессами) легкого, центральной карциномой легкого, при которой бронхоэктазы могут быть следствием закупорки бронха опухолью, туберкулезом легких. От последнего их отличают значительно большая длительность заболевания с, характерными обос-трениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более часто нижнедолевая локализация процесса, относительно удовлетворительное состояние больных при распространенном поражении легких. Лечение: консервативное, показано больным с заболеванием I стадии, а также тем больным, которым хирургическое лечение противопоказано. Лечение проводят по изложенным выше принципам лечения острых гнойных заболеваний легких. Больному необходимо обеспечить должный санитарно-гигиенический режим, богатое белком высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью флоры, улучшить условия дренирования пораженных отделов легких, проводить санационные бронхоскопии. Эти же мероприятия служат целям подготовки больного к операции. Операция показана больным с заболеванием II--III (а) стадий при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При заболевании III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушений функции внутренних органов. Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее значительно нарушаются. Операция заключается в удалении пораженной части легкого Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмон-эктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне, начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазиями нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа). Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других гнойных заболеваниях легких. После операции даже при большом объеме удаляемой части легкого (или легких) у людей молодого возраста быстро улучшается состояние и восстанавливается трудоспособность. КИСТЫ ЛЁГКОГО Нагноившиеся кисты легкого составляют от 2 до 5% гнойных заболеваний легких. Различают врожденные и приобретенные, солитарные и множественные кисты. Врожденные кисты подразделяют на кисты, развившиеся из бронхиального дерева (бронхиальные кисты), и кисты, имеющие альвеолярное строение При бронхиальных кистах эпителий, выстилающий их изнутри, состоит из цилиндрических или кубовидных клеток. Приобретенные кисты следует отличать от остаточных полостей в легких, образующихся после абсцессов, распада казеомы и других деструктивных процессов К приобретенным кистам относят тонкостенные воздушные кисты, располагающиеся непосредственно под висцеральной плеврой (буллезное легкое) или в междолевой борозде. Они образуются вследствие разрыва альвеол непосредственно под плеврой без повреждения последней. Оболочка такой кисты состоит из фиброзной соединительной ткани и альвеолярного эпителия. Элементов, составляющих стенку бронха (хрящ, мышечные волокна и др.), стенка кисты не содержит. Кисты могут быть полностью замкнутыми, заполненными отделяемым слизистых желез, однако чаще имеют сообщение с бронхиальным деревом. Клиника и диагностика: неосложненные кисты чаще протекают бессимптомно. Лишь гигантские кисты обычно обусловливают боли в груди, кашель, иногда одышку, изредка дисфагию. Клиническая симптоматика появляется при следующих осложнениях: 1) при разрыве кисты, когда развивается спонтанный пневмоторакс; 2) в случаях, когда нарушается проходимость открывающегося в полость кисты бронха. Нередко при этом возникает клапанный механизм, вследствие которого воздух поступает в кисту, но обратно полностью не выходит. Киста быстро увеличивается в размерах, ткань легкого сдавливается, наступают смещение средостения и связанные с ним расстройства дыхания и сердечной деятельности; 3) при инфицировании кисты. Инфицирование кисты (или кист) резко меняет симптоматику заболевания. У больного повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нередко наблюдается кровохарканье. Иногда больные отмечают боли в груди. Данные, получаемые при физикальном исследовании больных, зависят от размеров кисты, характера ее содержимого, осложнений. Наиболее ценную информацию, помогающую поставить диагноз, дает рентгенологическое исследование. При отсутствии осложнений при солитарной кисте обнаруживают округлой формы тонкостенную полость с большим или меньшим количеством содержимого. При наличии поликистоза на фоне неизмененной легочной ткани имеются участки, по своей структуре напоминающие "пчелиные соты". Окружающая легочная ткань, как правило, не имеет инфильтративных и фиброзных изменении, а плевральная полость свободна от плевральных сращений. Наибольшую трудность представляет диагноз, если киста заполнена содержимым. Для уточнения характера шаровидной тени в легком, выявляемой в этом случае, могут потребоваться дополнительные методы исследования. При бронхографии и ангиографии можно обнаружить, что неизмененные бронхиальные и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком. Окончательный диагноз нередко ставят только при торакотомии. При множественных кистах окончательный диагноз может быть поставлен при бронхографии. Йодолипол свободно заполняет множественные полости, в то время как бронхиальное дерево и легочная ткань по соседству с полостями оказываются неизмененными. Присоединившаяся инфекция видоизменяет рентгенологическую картину. Легочная ткань в окружности кист оказывается инфильтрированной, в "сухих" полостях появляется содержимое, образующее уровни. Лечение: операцию производят главным образом при осложненных кистах. При наличии остро развившегося напряженного пневмоторакса показано срочное дренирование плевральной полости с последующей постоянной вакуум-аспирацией. Если последней не удается достигнуть расправления легкого в течение 2--3 дней, целесообразно произвести торакотомию, которая дает возможность обнаружить источник поступления воздуха в плевральную полость и устранить его. Это может быть достигнуто обшиванием и перевязкой бронха, открывающегося в кисту, резекцией кисты или части легкого. При нагноении солитарной кисты производят иссечение кисты с максимальным щажением непораженной легочной ткани. Такая же операция должна быть выполнена при гигантских легочных кистах. При инфицировании множественных кист единственным методом, ведущим к радикальному излечению, является резекция пораженной части легкого, что бывает выполнимо при односторонних поражениях. При противопоказаниях и радикальной операции проводят консервативное лечение по общим принципам терапии гнойных заболеваний легких. ЭХИНОКОКК ЛЕГКОГО Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию развития ленточной глисты (Echinococcus granulosus), окончательным хозяином которой являются домашние (собаки, кошки) и некоторые дикие животные. Промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхинококка, являются крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек. Зародыши ленточной глисты попадают в легкие из желудка и тонкой кишки лимфогенным путем через грудной проток или гематогенно через короткие желудочно-пищеводные вены, служащие анастомозами между воротной и полой венами. Гидатидозный эхинококк. У подавляющего большинства больных эхинококк легкого встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной) формы. По частоте поражения эхинококком легкие занимают второе место вслед за поражением печени и наблюдаются у 10--20% больных, пораженных эхинококком. Патологическая анатомия: зрелая киста эхинококка состоит из двух слоев -наружного, или хитинового, и внутреннего, зародышевого. Хитиновый слой является как бы панцирем и состоит из эластических волокон с участками гиалина. Из внутренней, зародышевой, оболочки произрастают выводковые (дочерние) капсулы с их сколексами. Этот слой обладает беспредельной способностью к размножению и обсеменению организма. Он выделяет жидкость, характерную для эхинококковой кисты. В ответ на местную реакцию, вызываемую паразитом, вокруг хитиновой оболочки образуется соединительнотканная оболочка, называемая фиброзной капсулой. С течением времени она утолщается и достигает 2--7 мм. При определенных условиях наступает гибель паразита. Такими условиями могут быть: нагноение кисты, кровоизлияние в нее, травма и разрыв, иногда старение. При отмирании эхинококка жидкость в кисте мутнеет, частично всасывается, частично превращается в замазкообразную массу; оболочка пропитывается солями извести. Мелкие кисты иногда превращаются в рубцовую ткань. Клиника и диагностика: как правило, эхинококк развивается медленно, иногда в течение нескольких лет не давая клинических проявлений; чаще начинается в молодом возрасте. Обычно различают три стадии развития болезни. Стадия I -- бессимптомная, может тянуться годами. Заболевание обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования. Стадия II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель вначале сухой и обусловлен раздражением нервных рецепторов плевры и бронхов. Затем с развитием пе-рифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и затруднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иногда с прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту. Стадия III характеризуется развитием осложнений -- инфицирования и нагноения эхинококковой кисты, очень часто с прорывом ее в бронх. Осложнения: в результате попадания в бронхи здоровых отделов легких эхинококковой жидкости и оболочек пузырей может наступить асфиксия. Эхинококк иногда прорывается в плевру, перикард, брюшную полость, что сопровождается тяжелым шоком вследствие токсического воздействия на рецепторный аппарат и всасывания токсичной эхинококковой жидкости; в этот период нередко появляются уртикарные высыпания на коже. Впоследствии происходит обсеменение серозной поверхности и развитие воспаления. Разрыв эхинококковой кисты может сопровождаться тяжелым кровотечением. При наличии эхинококка легкого больные нередко отмечают повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении эхинококковой кисты температура тела повышается до 38--39°С и держится долгое время. При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев. Диагностика: при осмотре грудной клетки больного эхинококком легкого иногда'можно видеть выбухание того или иного отдела, изменение межреберных промежутков по сравнению со здоровой стороной. При перкуссии в области прилежания эхинококкового пузыря отмечают притупление. Аускультативные данные очень разнообразны: хрипы -- при перифокальном воспалении; бронхиальное, иногда амфорическое дыхание -- при наличии полости с воздухом. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не дают указанных изменений. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в легком одну или несколько округлых или овальной формы гомогенных теней с ровными контурами. Однако диагностика затруднена потому, что тень кисты не всегда имеет ровные контуры. Нередко они изменяются вследствие перифокального воспаления; сдавление прилежащих бронхов вызывает ателектаз легочной ткани, что затрудняет трактовку выявляемых изменений. При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха ("симптом отслоения"). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования). При прорыве эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой при абсцессе легкого -- выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости. Лабораторные данные зависят более от стадии развития заболевания. Нередко можно отметить эозинофилию (более 4%), при нагноении кисты -- повышение СОЭ, лейкоцитоз. Постановке диагноза в значительной мере (более чем у 75% больных) помогает анафилактическая проба Казони, при которой в толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости (антигена), в кожу другого предплечья для контроля вводят такое же количество изотонического раствора хлорида натрия. У больного эхинококком через 30 мин -- Зч вокруг места введения эхинококковой жидкости появляются гиперемия, отек и кожный зуд, которые держатся от нескольких часов до 1--2 сут. Подтверждает диагноз эхинококка также положительная реакция латекс-агглютинации. При ней наблюдают агглютинацию антителами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген. Сочетание наличия округлой формы тени с ровными контурами в легком на рентгеновском снимке и положительной пробы Казони или Латекс-теста делают диагноз несомненным. При отрицательной пробе дифференциальный диагноз проводят между эхинококком, туберкулемой, периферической карциномой, т. е. между заболеваниями, дающими шаровидные образования в легких. Используют весь комплекс специальных методов исследования за исключением пункции. Последняя при подозрении на эхинококк недопустима из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменения паразитом. Лечение: только хирургическое. Могут быть выполнены: 1) эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого эхинококковой кисты. При этом методе после отгораживания салфетками кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают из нее содержимое и рассекают фиброзную капсулу. Удаляют хитиновую оболочку с ее содержимым, протирают полость 5--10% раствором формалина, тщательно ушивают отверстия открывающихся в нее бронхиальных свищей и ушивают образовавшуюся полость. При глубоких больших полостях, когда ушивание представляет большие трудности и резко деформирует легкое, более целесообразно после обработки полости и ушивания бронхиальных свищей максимально иссечь фиброзную капсулу и обшить ее края отдельными гемостатическими швами. После этого легкое раздувают до тех пор, пока оно не придет в соприкосновение с париетальной плеврой; 2) метод идеальной эхинококкэктомии заключается в удалении эхинококковой кисты без вскрытия ее просвета После отгораживания кисты влажными марлевыми салфетками рассекают ткань легкого и фиброзную оболочку. Повышая давление в системе наркозного аппарата, раздувают легкое; при этом эхинококковая киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле. После ее удаления тщательно ушивают бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления; 3) резекцию легкого при эхинококке производят по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другим заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию выполняют в два эта па с интервалом 2--3 мес. Летальность после операций по поводу эхинококка составляет 0,5--1%, рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных. Альвеолярный эхинококк легких. Встречается у человека в несколько раз реже гидатидозного -- однокамерного эхинококка. Обычно поражение распространяется на легкое из печени через диафрагму и плевру. Течение более тяжелое и быстрое, чем при однокамерном эхинококке. При рентгенологическом исследовании поражение выявляется в виде неправильной формы тени, характер которой обычно определить невозможно. Диагностике помогает торакотомия, при которой удаляют часть пораженного легкого. Гистологическое исследование уточняет диагноз. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО Доброкачественные опухоли легких наблюдаются в 10--12 раз реже злокачественных. Патологическая анатомия: доброкачественные опухоли легких могут развиваться иза) эпителия бронхов (папилло-мы, аденомы); б) мезодермальной ткани (фибромы, миомы, невро-генные и сосудистые опухоли); в) являться дисэмбриологическими--врожденными опухолями (гамартрохондрома, тератома). Наиболее часто в клинике наблюдают аденомы бронхов и га-мартрохондромы. По локализации доброкачественные опухоли могут быть центральными и периферическими. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (I, II и III порядков), могут расти в просвет бронха или перибронхиально; иногда отмечают смешанный характер роста. Клиника и диагностика: при центральном расположении опухоли и росте ее в просвет крупного бронха наиболее частыми симптомами бывают одышка, продуктивный кашель, кровохарканье. Заболевание развивается медленно. По мере роста опухоли вначале появляется преходящая частичная обтурация бронха, сопровождающаяся экспираторной эмфиземой или гиповентиляцией части легкого. Нарушения отхождения мокроты и гноя, образующегося вследствие развития инфекции в бронхиальном дереве, обусловливают периодические повышения температуры, появление кашля, которые трактуют как бронхопневмонии. При откашливаний мокроты и гноя проходимость бронха нередко восстанавливается на несколько месяцев. Постоянное нарушение бронхиальной проводимости постепенно приводит к формированию ретростенотических бронхоэктазов и гнойников в легочной ткани. При дальнейшем росте опухоли наступает полная обтурация бронха с развитием ателектаза доли или всего легкого. Центральные эндобронхиальные опухоли, в большинстве своем аденомы, часто растут из более мелкого бронха в просвет более крупного. Исходя из этого, обычно имеет место ателектаз доли или всего легкого. Физикальное исследование при этом дает возможность определить наличие укорочения перкуторного звука над областью ателектаза, ослабление или отсутствие дыхания, ослабление или исчезновение голосового дрожания. Рентгенологически выявляется гиповентиляция или ателектаз доли или всего легкого. На томограмме видна ампутация крупного бронха. Наибольшую информацию дает бронхоскопия, при которой обнаруживают опухоль с гладкой поверхностью, обтурирующую просвет бронха. Биопсия опухоли позволяет установить окончательный диагноз. Лечение: удаление центральной опухоли через бронхоскоп производить не рекомендуют из за опасности кровотечения и возможной при этом асфиксии. Радикальным вмешательством является резекция бронха, при которой должно быть удалено основание опухоли. Вопрос об удалении части легкого, находившейся ц состоянии ателектаза, решают в зависимости от обнаруженных в ней изменений. При наличии ретростенотических гнойников, бронхоэктазов, фиброзе легочной ткани пораженная часть легкого подле жит удалению. При отсутствии этих изменений в зависимости от объема произведенной резекции бронха (окончатая или циркулярная резекция) дефект в стенке бронха ушивают отдельными швами или накладывают межбронхиальный анастомоз. При опухолях, растущих перибронхиально, клиническая симптоматика развивается медленно, полная обтурация бронха наступает редко. Предоперационный диагноз при таких опухолях крайне труден, характер опухоли устанавливается только во время операции, которая чаще завершается резекцией доли или легкого. Периферическая доброкачественная опухоль обычно очень долго ничем себя не проявляет. В случае, если она вызывает аррозию сосуда, появляется кровохарканье Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызывать боли в груди, затруднение дыхания; при локализации в медиальных отделах легкого -- боли в области сердца При сдавле-нии крупного бронха возникает так называемая "централизация" периферической опухоли. Клиническая картина в этих случаях схожа с клинической картиной центральной опухоли. Диагноз доброкачественной периферической опухоли, как правило, очень труден. Округлая форма, ровные контуры тени опухоли, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, наличие в ней известковых включений не являются патогномоничными для доброкачественного новообразования и могут быть при туберкулезе, периферической карциноме, обызвествлении гематомы. При ангиопульмонографии можно выявить, что сосуды огибают образование в легком, в то время как при злокачественной опухоли наблюдается ампутация ветвей, подходящих к опухоли. При малом размере опухоли это исследование не уточняет диагноз. Бронхоскопически иногда выявляют косвенные признаки периферической опухоли -- смещение бронхиальных ветвей, изменение угла их от-хождения, иногда сужение просвета за счет внешнего давления. Окончательный диагноз может быть поставлен только при пункционной биопсии, которую следует проводить под контролем рентгенологического исследования или ультразвукового сканирования. В тех случаях, когда специальные методы исследования не дают возможности поставить диагноз, выполняют торакотомию, при которой производят биопсию. В случае подтверждения доброкачественного характера опухоли производят ее удаление с минимальной частью легкого (краевая или .сегментарная резекция легкого, лобэктомия). Иногда удается удалить только опухоль без резекции легкого. РАК ЛЕГКОГО Заболеваемость раком легкого в последние десятилетия резко возросла в большинстве стран мира. Особенно велика она в Австрии, Бельгии, Великобритании, США. В структуре онкологических заболеваний в США рак занимает второе (после рака молочной железы) место. В СССР -- четвертое (после рака желудка, матки, кожи). На 100000 населения ежегодно в нашей стране заболевает раком легкого 24--25 человек. В возрасте 40--50 лет заболевают 25% больных, в возрасте 50--60 лет--50%. Более часто заболевают раком легкого мужчины. Соотношение числа заболевающих мужчин к числу женщин составляет 8:1. Этиология: основными факторами, способствующими развитию рака легкого, являются вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического бронхита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его злокачественное перерождение. К веществам, несомненно оказывающим канцерогенное действие, относят продукты, образующиеся при сгорании нефти и ее производных; руды, содержащие радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают продукты, образующиеся при сгорании табака, -- бензпирены. Доказано, что у лиц, длительно и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих. Установление этих фактов требует проведения ряда профилактических мероприятий по очистке воздуха городских районов с живленным автомобильным движением, по устранению дыма ппомышленных предприятий, устранению запыленности воздуха и .лучшению вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заводов, производящих асбест, лаки, горючесмазочные вещества и др. Рабочие этих предприятий не реже 1 раза в 6 мес должны подвергаться тщательному врачебному осмотру и флюорографии для выявления ранних проявлений рака легкого. Санитарно-просветительная работа должна способствовать уменьшению числа курящих. Патологическая анатомия: рак легкого развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желeз. Выделяют три основных гистологических вида: 1) плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцированный); 2) железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак (крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный). Нередко гистологическая структура в разных участках опухоли различна. В этих случаях говорят о диморфных (имеющих два вида опуховых клеток) и триморфных (имеющих три вида клеток) опухолях. Из покровного эпителия бронхов развивается плоскоклеточный рак, из эпителия бронхиальных желез -- железистый. В ранних стадиях рак легкого обнаруживают в виде бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может распространяться в трех направлениях: 1) в просвет бронха, образуя экзофитные разрастания; 2) ин-фильтрует стенку бронха, распространяясь по нему как в направлении более крупных, так и более мелких бронхов; 3) прорастая между хрящевыми кольцами, распространяется затем пери-бронхиально и образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей и сосудов. По локализации карциномы легкого делят на центральные (исходящие из главного, долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких бронхов). Примерно у 60% больных рак локализуется в верхних отделах легких. Более часто отмечают центральный рак, однако у некоторых больных этот рак правильнее отнести к периферическим, проросшим в крупный бронх (так называемая централизация периферического рака). Центральный рак подразделяют на две основные формы: а) эн-добронхиальный (экзофитный и эндофитный), б) перибронхиальный (узловой, разветвленный). Периферический рак делят на четыре формы: а) внутридоле-вои узел, б) субплевральные опухоли (в том числе рак верхушки легкого, или "опухоль Панкоста"), в) полостную форму, г) ми-лиарную и диффузную формы. Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак, характеризующийся быстрым развитием метастазов опухоли в лимфатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком. Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе. Т -- первичная опухоль. ТО нет признаков первичной опухоли Tis -- неинвазивный (внутриэпителиальный) рак Т1 опухоль по наибольшему диаметру 3 см или меньше, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии Т2 опухоль, наибольший диаметр которой превышает 3 см, или опухоль любого размере), вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распростра няющаяся на область корня .При бронхоскопии проксимальное распространение ви димой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины Ателектаз или обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть ТЗ опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии граница опухоли определяется всего в 2 см дистальнее карины, или опухоль вызывает ателектаз или обт)рационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот ТХ-- диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически или недоступна вы явлению (методы исследования не могут быть применены) Регионарные лимфатические узлы. NO нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лим фатических узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли N2 признаки поражения лимфатических узлов средостения NX -- минимальный комплекс исследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов М -- отдаленные метастазы. МО-- нет признаков отдаленных метастазов Ml признаки отдаленных метастазов Четырем стадиям рака легкого по Международной классификации соответствуют следующие сочетания TNM. I стадия: T1--T2NOMO; II стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом исследовании). Для более полной характеристики особенностей заболевания подразделяют рак легкого по сопутствующим осложнениям. Выделяют: 1) неосложненное течение и 2) осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.). Клиника и диагностика: в начальных стадиях заболевания симптоматика скудная, в более поздних -- характеризуется признаками, имеющими место и при других заболеваниях легких Наиболее частые проявления рака легкого -- боли в груди, кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой. Несмотря на многообразие клинических проявлений рака легкого, можно выделить несколько наиболее типичных вариантов его течения. Центральный рак. Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят ча счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При рентгенологическом исследовании в этот период можно отметить появление экспираторной (обусловленной затруднением выдоха) эмфиземы участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх, а также наличие симптома Гольцк-нехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель нередко становится надсадным, в мокроте появляются прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны гиповен-тиляции соответствующей части легкого. В этот период чаще после переохлаждения развивается раковый пневмонит. Он отличается от пневмонии тем, что симптомы заболевания -- высокая температура, появление участка затемнения легочной ткани -- очень быстро, иногда в течение 2--4 дней, разрешаются после применения противовоспалительной терапии и отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после того, как больной откашляет сгусток мокроты в виде пробки, обтурировав-шеи бронх Через короткий период времени симптомы пневмонии появляются снова, что должно заставить врача подумать о центральном раке легкого. При полной закупорке бронха развивается ателектаз части легкого, вентилируемой через пораженный бронх (рис. 21). Ателектаз обычно сопровождается повышением температуры тела. Физикальные симптомы зависят от изменений в легких. При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии--пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти -форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. При локальной эмфиземе перкуторно -- тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе -- укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого. Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию. Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха при этих опухолях длительное время остается хорошо проходимым, поэтому, кроме усиления кашля, больных ничто не беспокоит. При рентгенологическом исследовании в этот период можно обнаружить расширение корня легкого, наличие узла опухоли, неоедко имеющего вид "гусиной лапки". При бронхоскопии вначале выявляется лишь ригидность стенки бронха, что затрудняет диагностику. По мере сужения просвета бронха опухолью развивается гиповентиляция, а затем ателектаз легочной ткани с типичными для них проявлениями: повышением температуры тела, одышкой и др. При перибронхиальном раке нередко первым выражением заболевания, обращающим на себя внимание больного, являются симптомы, обусловленные метастазированием опухоли в лимфатические узлы средостения или отдаленные органы (нередко позвоночник, головной и спинной мозг с характерной неврологической симптоматикой) . Периферический рак. Внутридолевой опухолевый узел. В начале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2--5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычно присоединяется перифокальный воспалительный процесс. При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, однако тень в легком остается. Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины. Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов. При локализации опухоли в медиальных отделах легкого могут появиться боли, напоминающие стенокардитические. К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (опухоль Панкоста). При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем росте опухоли иногда присоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключичной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекается симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. "Полостная" форма периферического рака представляет собой результат распада опухолевого узла. По мере роста в центре периферической опухоли намечается распад, хорошо выявляемый при томографии. При разрушении стенки крупного бронха происходит дренирование полости распада, в результате чего клиническая картина заболевания и рентгенологические данные бывают сходными с таковыми при абсцессе легкого. Часто заболеванию сопутствуют явления неспецифической остеоартропатии. Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими отличить его от банального абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты Больной обычно отделяет 100--150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются на личие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, эти полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. Бронхоскопическое исследование при периферическом раке до прорастания его в крупный бронх выявляет лишь косвенные признаки опухоли: смещение бронхиальных ветвей, сужение их просвета, изменение формы. Получить гистологическое подтверж дение диагноза помогает биопсия опухоли, проводимая путем пункции ее тонкой иглой через грудную стенку. Атипичные формы рака легкого. Медиастинальная форма. Клиническую картину при этой форме определяет наличие множественных метастазов в лимфатических узлах средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком Первые симптомы, обращающие на себя внимание больного: внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное появление афонии за счет сдавления возвратного нерва. В далеко зашедшей стадии клиническая картина определяется наличием медиастинального синдрома, основные компоненты которого сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода. Рентгенологически отмечают расширение тени средостения, чаще более выраженное с одной стороны, контуры тени полициклические, что указывает на увеличение лимфатических узлов. Важную роль в уточнении диагноза играют медиастинотомия с биопсией и ангиографическое исследование. Милиарная форма. Для этой формы характерно отсутствие выявляемого первичного очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине весьма напоминает милиарный туберкулез легких. Диагноз может быть поставлен при цитологическом исследовании мокроты, иногда при торакоскопии. Дифференциальная диагностика: заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз, часто являются осложнениями рака легкого или фоном, на котором он развивается. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду воспалительные заболевания легких, доброкачественные опухоли и кисты легких, средостения, грудной стенки, метастазы опухолей другой локализации. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, наличие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка измененной стенки бронха или цитологического исследования мокроты, отпечатка или скарификата слизистой оболочки бронха. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную центральную опухоль. Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен только на основании пунк-ционнои биопсии образования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация образования в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выявляемая при рентгенологическом исследовании. Последнее объясняется различием патоморфологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до обызвествленного казеоза). Доброкачественные опухоли легких периферические гамарто-мы--долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования. Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с горизонтальным уровнем. Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных теней в легком с ровными контурами, наличие "симптома отслоения", феномена "субкапсулярно-го контрастирования"), положительной реакции Казони или теста латекс-агглютинации. Иногда возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между раком легкого и опухолью средостения. Тератомы и дермоидные кисты отличаются медленным течением, на рентгенограммах имеют вид округлых или дольчатых образований, располагающихся в переднем средостении. В опухолях иногда обнаруживают зубы, фрагменты костей, в стенках кисты очаги обызвествления. Тимомы располагаются в переднем средостении, имеют овальную форму. Невриномы располагаются большей частью в заднем средостении, медленно увеличиваются в размерах, имеют округлую форму, тесно связаны с грудной стенкой, что выявляется при введении в плевральную полость небольшого количества воздуха. Нередко бывает трудно отличить лимфогранулематоз средостения от перибронхиального узлового рака в корне легкого. При лимфогранулематозе часто увеличены и другие группы лимфатических узлов. Нахождение в пунктате из них клеток Березовского-Штернберга подтверждает диагноз лимфогранулематоза. При отсутствии увеличенных периферических лимфатических узлов для уточнения диагноза показана медиастиноскопия с биопсией одного из пораженных лимфатических узлов. Лечение: основным видом лечения является оперативное (радикальная пневмонэктомия, лобэктомия). Противопоказания к нему могут быть обусловлены общим состоянием больного: 1) резкое истощение, что обычно свидетельствует о метастазах в другие органы; 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии легочно-сердечная или сердечная недостаточность; 3) необратимые, резко выраженные изменения функции печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии выраженных возрастных изменений. Операция при раке легкого имеет ряд особенностей, обусловленных необходимостью мер профилактики гематогенного, имплантационного и лимфогенного метастазирования. При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличивается выброс в сосудистое русло раковых клеток и эмболов, что нередко приводит к гематогенной диссеминации опухоли. Профилактика гематогенного метастазирования во время операции должна заключаться в предварительной (в самом начале операции после установления операбельности) перевязке вен, несущих кровь от пораженных отделов легкого. Целесообразно интра- и послеоперационное применение цитостатиков, снижающих биологическую активность раковых клеток. Профилактика имплантационного метастазирования заключается в тщательной санации бронхиального дерева во время операции, что достигается применением для наркоза двухпросветных интуба-ционных трубок, через каналы которых различными катетерами производят аспирацию мокроты и слизи из здорового и пораженного легкого, обработке бронхиального дерева и плевры цитостатическими препаратами. Профилактика лимфогенного метастазирования достигается удалением вместе с легким или долей его лимфатических узлов двух ближайших этапов метастазирования. Лучевую терапию при раке легкого используют главным образом при лечении больных, не подлежащих операции, и в послеоперационном периоде при мелкоклеточном недифференцированном раке, если гистологический диагноз установлен только при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Суммарная очаговая доза лучевого воздействия составляет 60--70 Гр (6000--7000 рад) в течение 8-10 нед лечения. Химиотерапия может быть сочетанна с операцией, проводиться в комбинации с лучевым лечением или как самостоятельный вид лечения. Последние два вида лечения используют при неоперабельных формах рака. Наиболее часто для лечения рака легкого используют циклофосфан, метотрексат, нитрозометилмочевину. Прогноз: нелеченные больные после установления диагноза живу-t примерно 1 год. После радикальной операции прогноз определяется главным образом стадией и гистологической структурой опухоли. Особенно неблагоприятны результаты хирургического лечения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным раком. При дифференцированных формах рака после операции, произведенной при заболевании I стадии, 5-летняя выживаемость достигает 60--70%, II стадии -30--40%, III стадии 10--15%. ПЛЕВРА Патологические процессы, вызывающие морфологические ее из менения и нарушения функции, многообразны Различают трав матические повреждения плевры, воспалительные процессы, пара зитарные заболевания и новообразования плевры ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕВРЫ Повреждения плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих ее ранениях, могут сопровождаться одно временно повреждением грудной стенки, легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха (пневмото раке), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс), хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидро торакс), гноя (пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс) Пневмоторакс. Развитие пневмоторакса с последующим накоп лением крови или экссудата в плевральной полости может произой ти вследствие травмы, а также при прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого, разрушении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного оча га и др Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или расхождения их при нагноении На конец, он может быть создан искусственно с диагностической или лечебной целью По характеру сообщения с внешней средой разпичают закры тый и открытый пневмоторакс В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение плевральной полости с атмосферным вочду хом Сдавление легкого атмосферным воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так называемого парадоксального дыхания При вдохе воздух в легкое здоровой стороны попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне повреждения, при выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне повреждения, несколько раздувая его Таким образом, при открытом пневмотораксе спав шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому на здоровой стороне В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия. Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает флотация средостения Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной деятельности. Лечение: первая помощь сводится к наложению оклюзионной повязки, герметично закрывающей рану, ведущую в плевральную полость. Необходимым лечебным мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого) Клапанный пневмоторакс. Возникает при гаком виде раневого канала или повреждения легкого, когда воздух входит в плевральную полость, но выходить из нее не может, так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки (при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем клапанном пневмотораксе) В результате этого в плев ральнои полости скапливается воздух, давление в ней постепенно возрастает, что приводит к развитию напряженного пневмоторакса, сопровождающегося сдавлением легкого, вен средостения, смещением средостения в здоровую сторону, тяжелыми расстройствами дыхания и гемодинамики (рис 23, а,б). Kлиника и диагностика: напряженный пневмоторакс проявляется бысгро нарастающими расстройствами дыхания и сердечной деятельности Нарастают цианоз, одышка, пульс становится частым, мапого наполнения При перкуссии на стороне напряжен ного пневмоторакса определяют высокий тимпаническии звук, сме щение органов средостения в здоровую сторону. Лечение первая помощь заключается в срочной пункции плевральной полости для уменьшения напряжений в ней. Последующие лечебные мероприятия зависят от характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного механизма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого. Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого либо производящего фактора. Этиология: обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом внутрилегочного давления. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных с резким повышением внутрилегочного давления. Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтан ного пневмоторакса у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний: сердечной недостаточности, распространенной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает кровоизлияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс. Клиника и диагностика: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившею в плевральную полость, не превышает 5--15% ее объема. При более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы. 1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстройствам дыхания, поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного пространства 2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты, через которые происходит сброс крови из ле1очных артерий в вены, минуя капиллярное русло, где она обогащается кислородом. При наличии клапанною механизма, образующегося из разорвавшейся стенки кисты или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе покупает в плевральную полость, но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает. Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими нарушениями дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце. Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает. В зависимости oт степени указанных расстройств больной может жаловаться на одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют бледность, холодный Hoi, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью скопления воздуха определяют тимпанит, дыхание не проводится или резко ослаблено. Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших размеров, воздушность легочной ткани сохраняется. Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном небольшом пневмотораксе (в пределах 5-- 20% плевральной полости) специальных лечебных мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо ускорить эвакуацию воздуха 1--2 плевральными пункциями. Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удерживается, необходимо на 2--3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во втором -- третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспечивает сброс воздуха из плевры под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении -- в плевральную полость. Может быть применен также любой вакуум-аппарат, обеспечивающий отрицательное давление в 20--30 см вод. ст. Использовать вакуум-аспираторы, создающие высокое отрицательное давление, при спонтанном пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких. Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого срока он начинает служить входными воротами для инфекции. При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемоторакса, обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция. Она заключается'в широкой торако-томии, тщательном ушивании дефектов легочной ткани, резекции участков, пораженных буллами или кистами. После тщательной проверки аэростаза рекомендуют с помощью скальпеля или марлевых тампонов удалить поверхностные слои мезотелия с висцеральной и париетальной плевры, что способствует спаянию поверхности легкого с грудной стенкой и тем самым предупреждает рецидивы пневмоторакса. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ОСТРАЯ) Различные по своему происхождению и особенностям течения воспалительные процессы плевры объединяют одним названием -- плеврит (pleuritis). Известны четыре основных вида реакции плевры в ответ на действие повреждающих агентов: развитие фибринозного, серозного, геморрагического и гнойного плеврита. В хирургической клинике лечат преимущественно больных с гнойными плевритами. Поскольку при гнойном плеврите накопление гноя происходит в анатомически предуготовленной полости, его называют эмпиемой плевры. Этиология ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от источника инфицирования различают- а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет место первичное инфицирование плевры при проникающих ранениях или трансплевральных операциях, а также бактериемия и б) вторичные, при которых источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в организме. Различают следующие пути распространения инфекционного агента по протяжению (парапневмонические -- развивающиеся одновременно с пневмонией и метапневмонические -- развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры, эмпиемы при гнойных заболеваниях средостения и грудной стенки), гематогенный и лимфогенный занос инфекции при гнойных заболеваниях отдаленных органов. Наиболее частым источником вторичной эмпиемы является абсцесс легкого или нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную полость, а также пневмония Эти процессы служат причиной развития заболевания более чем у 90% больных Гематогенный занос инфекции в плевру (при маститах, остеомиелите, карбункулах и др ) наблюдается примерно у 5% больных. Вид возбудителя при острой эмпиеме плевры в значительной мере определяется характером первичного заболевания. При первичных эмпиемах, обусловленных проникающим ранением грудной клетки, микробная флора может быть разнообразной, особой тяжестью отличаются эмпиемы, вызванные анаэробной флорой. При вторичных эмпиемах наиболее часто из гноя высевают стафилококки, грамотрицательную палочку, стрептококк как в виде монокультур, так и в различных сочетаниях. Эмпиемы подразделяют на А. Острые (длительность заболевания до 8 нед) и Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следующие группы I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные. II По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, актиномикотические и др ); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др ), в) вызванные смешанной флорой III По происхождению: а) первичные; б) вторичные. IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс). V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные (прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками) Патологическая анатомия гноеродная бактериальная инфекция, попавшая в плевральную полость, вызывает ответную реакцию. Начинается слущивание мезотелия с поверхности плевры, гибель ее клеточных элементов, поверхность плевры ста новится шероховатой, тусклой В ответ на повреждение разви ваются гиперемия, нарушения микроциркуляции (атония капилляров, застой крови в капиллярах, повышение проницаемости их стенки, экссудация), в зоне воспаления появляется в большом количестве экссудат На месте слущенного эндотелия образуются фиброзные наложения, а в толще плевры возникает типичная воспалительная лейкоцитарная реакция. В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Лимфатические щели, "всасывающие" люки париетальной плевры, как бы закупориваются свернувшимся фибрином, сдавливаются в связи с отеком Всасывание из плевральной полости резко сокращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения. В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки и оставляет их в соприкосновении, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет выпавшего фибрина Вскоре в спайках начинают развиваться соединительнотканные элементы Так происходит образование осумкованных и многокамерных эмпием К концу 1-й--началу 2-й недели процессы продуктивною воспаления в плевре нарастают, усиливается коллагенизация воло кон молодой соединительной ткани, прорастающей фибринные пленки. Эти процессы распространяются на грудную стенку и легочную ткань -- формируется своего рода пиогенная мембрана,отраничивающая воспалительный очаг в плевре. Если накопление экссудата происходит быстро, спайки могут не образоваться и гнойный экссудат заполняет большую часгь плевральной полости. На 3-й неделе начинается оформление грануляционной ткани идет интенсивное развитие коллагеновых волокон в поверхност ных и глубоких слоях плевры, нарушается архитектоника ее слоев. Фиброзные рубцовые наложения уплотняются, сдавливаюг легкое, ограничивают дыхательные движения. Межуточная легочная ткань также уплотняется В этом периоде острая эмпиема переходит в хроническую В рубцово-измененной плевре в поздней стадии болезни появляется отложение солей. Гнойно-деструктивный процесс в плевре (своевременно не леченный) обусловливает развитие в организме ряда тяжелых изменений со стороны сердца, печени, почек, характерных для длительной гнойной интоксикации. При разрушении пиогенной оболочки бактериальными ферментами гной может выйти за пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей или вскрывается наружу (empyema necessitatis). Возможен также спонтанный прорыв гнойного скопления в полость перикарда, пищевод, через диафрагму. Патогенез: развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных органов. Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникающий при этом пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как шок. Причинами шока являются раздражение рецепторов плевры атмосферным воздухом, бактериальными токсинами, сдавление верхней полой вены, расстройства дыхания. Поступление токсинов в плевральную полость и последующее их всасывание вызывает общую тяжелую токсемию с поражением миокарда, печени, почек. Токсемия приводит к выбросу катехоламинов, прямой стимуляции симпатико-адреналовой системы, этому же способствует гиповолемия, развивающаяся вследствие экссудации в плевральную полость. Под влиянием продуктов аутолиза бактерий происходит освобождение плазменных кининов, что обусловливает нарушения микроциркуляции, гемодинамические нарушения, из которых основными являются увеличение периферического сопротивления, уменьшение сердечного выброса. Ухудшение кровообращения почек и органов брюшной полости быстро приводит к метаболическим расстройствам-декомпенсированному ацидозу. Острое сдавление верхней полой вены развивается при наличии напряженного пневмотаракса, который возможен, если стенка полости вскрывшегося абсцесса легкого образует подобие клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость. Повышение давления в плевральной полости ведет к смещению средостения и сдавлению сосудов его и в первую очередь наиболее податливой верхней полой вены. В результате нарушается приток крови из сосудов верхней половины тела в правое предсердие, резко снижается объем циркулирующей крови. Уменьшение или отсутствие вентиляции сдавленного экссудатом и воздухом легкого нарушает доставку кислорода и удаление углекислоты из альвеолярного воздуха. Кроме того, в результате сдавления легкого происходит сброс крови из артериол в венулы, минуя капиллярное русло, что также уменьшает содержание кислорода в крови, оттекающей от легкого. Большие нарушения возникают в белковом и гидроионном обмене. Потери белка и в первую очередь альбумина с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что приводит к потерям жидкости и увеличивает гиповолемию. Потери жидкости связаны с потерями натрия. Вследствие этого почка начинает задерживать натрий и вместо него выделять с мочой калий, что ведет к гипокалиемии. Нарушается процесс мышечного сокращения, в том числе сократительная способность мышцы сердца. Таким образом, при эмпиеме плевры наступают тяжелые нарушения функции ряда систем организма, оказывающие большое влияние на течение заболевания. Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты--для них типичны интоксикация, кашель, нерейко с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания, осложнением которого является эмпиема плевры. Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягких тканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине грудной клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, перемене положения тела. Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большое количество мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку. Одышка обусловлена рядом факторов (см. "Патогенез"). Необходимо отметить, что она может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральной полости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокое дыхание невозможно из-за резких болей. При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первые дни заболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема, больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение. Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью фиксировать плечевой пояс и тем самым включить в акт дыхания вспомогательные мышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, У большинства больных имеется одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также является признаком ацидоза. Пульс обычно учащен до 110--120 в минуту. Температура, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостных инфекциях, имеет гектический характер. Отсутствие температурной реакции свидетельствует обычно об ареактивности организма, однако может быть и при развитии эмпиемы на фоне лечения пневмонии антибиотиками. При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной ее половины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить данные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на пораженной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно. При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани грудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптом флюктуации. Исследование голосового дрожания помогает провести дифференциальный диагноз между ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление или отсутствие голосового дрожания всегда соответствует скоплению экссудата. Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверенностью можно определить при содержании в ней не менее 250-- 300 мл экссудата. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса--Дамуазо--Соколова Очень большие скопления гноя в плевре приводят к смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника на непораженной стороне определяется треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко--Раухфусса). По мере накопления в плевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого выражается появлением над линией Дамуазо при перкуссии тимпанического звука (феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретает характерный звук разбитого горшка. При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя перкуторно установить иногда очень трудно. При пневмотораксе перкуторные данные типичны -- тупость с верхней горизонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплению воздуха. Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов в местах наибольшего скопления экссудата. У больных с эмпиемой плевры при наличии бронхоплеврального свища, если полость хорошо дренируется через бронх, можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что обусловлено резонансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ. Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса; количество лейкоцитов обычно превышает 10 109 (10000), отмечаются резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет место анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50--60 г/л (5--6 г%) главным образом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а1- и а2-глобулинов. Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты, свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателей является признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма. Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее имеют свои особенности. Пиопневмоторакс. Различают три формы пиопневмоторакса :острую, мягкую и стертую. Острая форма бывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, нередко вследствие образования клапанного механизма -- напряженный пневмоторакс с типичной для него картиной. Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, не имеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях не сопровождается явлениями шока и резкими расстройствами дыхания. Больного беспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляют зону укорочения перкуторного звука с участком тимпанита над ней. Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожилых людей, перенесших ранее заболевания легких. Она обусловлена вскрытием в ограниченный спайками отдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса. Ограниченные эмпиемы. Помимо общих симптомов, для них характерно наличие болезненности и укорочения перкуторного звука в области скопления гноя. При верхушечной эмпиеме нередко отмечаются отек руки и надключичной области, явления плексита, в застарелых случаях -- синдром Горнера. При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередко иррадиируют в лопатку, плечо. Глубокий вдох невозможен. Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку, развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневым сепсисом, от которого больной погибает. В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широко открытый пневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симптоматике сходна со свободным пиопневмотораксом другого происхождения. Диагностика: основной метод диагностики -- рентгенологическое исследование. Для получения полной информации о локализации и распространении процесса оно должно быть выполнено минимум в двух проекциях в положении стоя, а также на латероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловленная экссудатом, перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провести дифференциальный диагноз с пневмонией. В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентгенологическая картина грудной клетки при эмпиеме различна. При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление дает интенсивное, гомогенное затемнение, верхняя граница которого представляет почти прямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттеснена книзу и купол ее не дифференцируется. При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое. Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать тень различной формы (треугольную, полушаровидную и др.) Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическая картина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем и просветлением над ним в результате скопления воздуха, это особенно хорошо выявляется в латеропозиции. Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода лечения. Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследование, является радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень нарушения кровообращения в легком. Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссудат, полученный при пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и др.). При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом -седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения. Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильной иглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды, расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой пользуются шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой, чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят вакуум-отсосом или шприцем Жане. Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости. При появлении головокружения, учащении пульса откачивание плеврального содержимого должно быть прекращено. Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении ее необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удаление экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление экссудата быстро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому расправиться и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприятий, направленных на скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная физкультура), чем достигается соприкосновение висцерального и париетального листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведение рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса (пневмония, абсцесс, остеомиелит и др.), послужившего причиной развития эмпиемы; 4) проведение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональное питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещающих потери белка; сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и др.). Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости являются повторные пункции с отсасыванием максимально возможного количества экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вводить канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или антисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др ). С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не расправится. При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свернувшегося гемоторакса, фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного воздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара, которым делают прокол грудной стенки в месте скопления экссудата. Наилучшие результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной аспирации с помощью вакуум-отсоса. Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично резецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5 см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полость рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметр обеспечивает хорошие условия для дренирования При свободных эмпиемах плевры получил распространение также метод постоянного промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный лаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье) антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются полного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстро справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево. Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков крови в плевральной полости, а также при анаэробной эмпиеме. ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2 мес. Этиология: хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены: 1) особенностями патологического процесса и 2) ошибками, допущенными при лечении больного с острой эмпиемой плевры К первой группе причин относят: наличие большого бронхоплев-рального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры, распространен ную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров, резкое уменьшение эластичности висцеральной плевры, многополостные эмпиемы, снижение реактивности организма больного. Ко второй группе причин относят, недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций; нерациональную антибактериальную терапию, недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры, ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости. Патогенез: длительное воспаление плевры ведет к образованию толстых неподатливых рубцовых шварт, которые удержи вают легкое, в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу. В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или менее выраженные нарушения кровообращения и дыхания. Клиника и диагностика: температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко больного беспокоит кашель с отделением гнойной мокроты Если оно становится особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить наличие бронхоплеврального свища. При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации бледность больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах Грудная клетка деформирована на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья оказываются суженными .У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в неповрежденную сторону. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем При наличии бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук При аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание. Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает введение в эмпиематозную полость 0,3--0,5 мл эфира Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе свидетельствует о наличии свища. Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо обычной рентгенограммы, необходимо произвести плеврографию в положении больного лежа на спине, а затем на боку Применяют любое водорастворимое контрастное вещество При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или полости в ткани легкого необходимо выполнение бронхографии. Лечение, при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести гщательное дренирование плевральной полости с последующим ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией Одновременно проводят дыхательную гинастику, направленную на расправление легкого (раздувание резиновых баллонов и др ) Иногда эффект дает эндоскопическая тампонада бронха, имеющего дефект, прижигание свища через торакоскоп. При неуспехе этих юроприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть остигнута путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких Торакопластика Цель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость. Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу. Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецированных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидируется полость. Мышечную тампонада применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного через контрапертуру. Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается. При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует тщательной оценки общего состояния больного и хорошей предоперационной подготовки. ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первичные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными, вторичные представляют собой метастазы саркомы или рака других органов в плевру. Первичные опухоли плевры составляют небольшое число опухолевых поражений и среди других новообразований их частота не превышает 1%. Они могут быть как мезенхимальными, так и мезотелиальными. Большинство доброкачественных опухолей относится к мезенхимальным и развивается из субмезентелиального слоя плевры (фиброма, липома, фибролипома, фибромиома, невринома, хондрома, остеофиброма, ангиома и др.). Злокачественные опухоли развиваются из мезотелия с преобладанием эпителиального (рак) или фиброзного (саркома) компонентов. Иногда злокачественные опухоли имеют смешанный характер и содержат в структуре элементы рака и саркомы (саркокарци-номы). Доброкачественные опухоли плевры встречаются в 10 раз реже злокачественных. Большинство из них может быть отнесено к солитарным мезотелиомам по своей гистологической картине, в значительной степени представленной фибропластическими элементами. Локализованные мезотелиомы представляют собой круглое или овальное образование, заключенное в хорошо васкуляризированную капсулу. Различают две формы этих опухолей: а) свободно расположенные в плевральной полости (обычно доброкачественные) и б) сращенные с легочной тканью (чаще злокачественные). При небольших размерах локализованные мезотелиомы протекают обычно бессимптомно. По мере увеличения опухоли в размерах возможно появление болей в груди, одышки, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Нередко по мере роста опухоли развивается неспецифическая остеоартропатия (симптом Мари -Бамбергера). При значительных размерах опухоли видно выбухание грудной стенки соответственно месту ее локализации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой области. Наибольшую информацию дает рентгенологическое исследование и пункция новообразования с последующим цитологическим или гистологическим исследованием, а также торакоскопия, при которой может быть произведена биопсия. При доброкачественных мезенхимальных опухолях клиническая картина определяется локализацией и размерами образования. При опухолях больших размеров возможно развитие синдрома Мари -- Бамбергера и симптомов, обусловленных компрессией прилежащих органов (сдавление легкого, межреберная невралгия, синдром верхней полой вены). Лечение: возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают явления остеоартропатии и симптомы, обусловленные компрессией органов. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ Первичный рак плевры составляет около 0,3% заболеваний раком всех локализаций. Патологическая анатомия: диффузный рост опухоли обусловливает ее обширное распространение по плевре и лимфатическим путям последней, что сопровождается образованием узлов. Нередко опухоль прорастает по междолевым щелям, вовлекает в процесс внутригрудную фасцию, прорастает иногда ребра и мышцы. Для диффузных мезотелиом характерно раннее поражение обращенных друг к другу висцерального и париетального листков, вследствие чего происходит их срастание и облитерация участка плевральной полости. При отсутствии облитерации в ней рано скапливается экссудат -- вначале серозный, затем вследствие десквамации опухоли и повреждения мелких сосудов геморрагический. Клиника и диагностика: заболевание развивается быстро и, как правило, в течение нескольких месяцев завершается летальным исходом. Наиболее характерными симптомами являются раннее возникновение болей, не связанных вначале с дыханием, имеющих упорный ноющий характер. При локализации опухоли в области купола плевры могут быть боли в надплечье, отмечают появление синдрома Горнера. Характерно быстрое накопление экссудата в плевральной полости, постепенное нарастание одышки, которая не уменьшается при удалении экссудата и усиливается при перемещении тела из горизонтального в вертикальное положение. Развитие опухолевой ткани приводит к сжатию легкого, нарушению проходимости бронхов, смещению трахеи и средостения в противоположную поражению сторону. При перкуссии выявляют тупость на стороне поражения без границ, характерных для расположения экссудата при плеврите Тупость не уменьшается после удаления экссудата. Диагностика основана на особенностях клинической картины, данных многоосевого рентгенологического исследования, при котором обнаруживают на стороне поражения плоскую пристеночную тень. При пункции плевры и получении экссудата цитологическое исследование подтверждает диагноз. Первичная саркома плевры распространяется диффузно по ходу сосудов легкого и плевры. Считают, что клиническая симптоматика при ней развивается быстрее, чем при раке. Лечение: единственным методом лечения злокачественных опухолей плевры является плеврэктомия -- при поражении париетальной плевры или плевропульмонэктомия в тех случаях, когда поражена висцеральная плевра. Результаты операции, как правило, малоутешительны. Лучевая терапия существенного улучшения не дает, поэтому применяется только при неоперабельных опухолях и после паллиативных операций. Вторичные метастатические опухоли. Возможны три пути распространения опухоли на плевру: 1) имплантационный (с окружающих органов и тканей), 2) лимфогенный (наиболее часто при раке молочной железы, желудка, матки) и 3) гематогенный. Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде ракового лимфангоита или в виде множественных или солитарных узелков. В начальной стадии клиническая картина вторичного опухолевого процесса в плевре схожа с таковой при сухом плеврите -- появляются боли на пораженной стороне, иногда шум трения плевры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретающий геморрагический характер; возникает одышка, не соответствующая количеству экссудата. Окончательный диагноз может быть поставлен на основании выявления при цитологическом исследовании экссудата опухолевых элементов, идентичных по структуре первичной опухоли. Лечение: симптоматическое.
      СРЕДОСТЕНИЕ Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой, спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этого верхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость, проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобно выделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы. В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода, вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче ский проток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении между перикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жировая ткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы. ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Клиника и диагностика: клинические проявления травмы зависят от того, какой орган средостения поврежден, интенсивности внутреннего или наружного кровотечения При закрытом повреждении средостения практически всегда бывают внутренние кровоизли яния с формированием гематомы, которая может приводить к сдав-лению жизненно важ ных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного симпатического ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника, диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны в соответствующих разделах. Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике симптомов болезни (развитие подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы. Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца, легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений) применяют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением. Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что сопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях средостения показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения, степени инфицирования раны, общего состояния больного. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Острый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения. Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Характерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локализация болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавливании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения. Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит. При открытых повреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторые хирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному ("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа. Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый. Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудная -- температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз основывают на данных анамнеза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расширении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, верхней полой вены. Лечение: у большинства больных медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирургическому лечению -удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхождению опухоли средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы, симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы); мезенхимального происхождения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли, развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы (лимфоидные, эпителиальные, смешанные). Кроме того, опухоли средостения возникают в результате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы, медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие нарушения эмбриогенеза, паразитарные (эхинококковые). Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сходная клиническая картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих новообразований. Для. упрощения диагностического поиска необходимо учитывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист средостения. Наиболее частая локализация опухолей и кист средостения приведены в табл. 3.
      Верхнее средостение
      Переднее средостение
      Среднее средостение
      Заднее средостениеТимомы, загрудинный зоб, лимфомы
      Тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли
      Кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы
      Неврогенные опухоли, энтерогенные кисты
      Клиника: на ранних стадиях развития опухоли и кисты средостения протекают бессимптомно и могут быть выявлены только при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки. До 40% опухолей средостения в момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечают боли в грудной клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхательных путей. При сдавлении симпатического нервного ствола появляется симптом Горнера'; сдавление опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности, парезами, параличами, нарушением функции тазовых органов. При значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиями средостения развивается характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой вены". В 93% случаев причиной синдрома являются злокачественные опухоли легких и средостения, в 7% -- доброкачественные. Клинически отмечают отек и цианоз лица, шеи, рук, верхней половины туловища Вследствие повышения давления и разрыва стенок истонченных соответствующих мелких вен нередко возникают носовые, пищеводные, тра-хеобронхиальные кровотечения. Характерны также головные боли, спутанность сознания, галлюцинации. Основной способ диагностики -- верхняя кавография. Для выяснения этиологии синдрома верхней полой вены используют полипозициоцную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию, медиастиноскопию, компьютерную томографию.
      Кроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в рядом лежащие образования, могут быть симптомы, зависящие от структуры самого новообразования. При опухолях вилочковой железы нередко на первое место выступают симптомы миастении. Некоторые группы опухолей вызывают различные гормональные нарушения. Так, для ганглионевром характерна артериальная гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостения, нередко появляется выпот в плевральных полостях, характерно повышение температуры тела. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основным методом диагностики является комплексное рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография). Иногда уже характерные локализация, форма, размеры опухоли с учетом пола, возраста больного и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный диагноз. Уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами помогает в большинстве случаев компьютерная томография.Она дает возможность получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне. При затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствии возможностей для ее выполнения, необходимости полу чения биопсийного материала для уточнения характера патологического процесса показано применение специальных метопов исследования Эти методы могут быть подразделены на две группы в зависимости от целей, которые они преследуют. Для уточнения локализации, размеров, контуров образования, его связи с соседними органами средостения могут быть применены следующие методы Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование средостения после введения в него газа В зависимости от расположения опухоли газ вводят через прокол кожи над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не находился вблизи нее Вначале газ распространяется по клетчатке переднего средостения, через 45--60 мин проникает и в заднее На фоне введенного газа опухоль хорошо контурируется, может быть выявлено ее спаяние с сосудами или их деформация вследствие прорастания опухоли Искусственный пневмоторакс -- введение газа в плевральную полость -- накладывают на стороне поражения После спадения легкого становится возможным по рентгенограмме отличить опухоль от опухолей и кист средостения. Ангиография -- контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных стволов Ангиография дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных сосудов, выявить сдав юние верхней полой вены. Для получения биопсийного материала и установления окончательного диагноза могут быть использованы следующие методы исследования, выполняемые в условиях операционной. Чрезбронхиальная пункция применяется чаще всего для биопсии лимфатических узлов, вызывающих компрессию бронха Под контролем фибробронхоскопа определяют место сдавления бронха и производят пункцию патологического образования. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из лимфатических узлов средостения или опухоли, располагающейся непосредственно под медиастинальной плеврой. Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения, расположенных в непосредственной близости от грудной стенки. Медиастиноскопия -- через небольшой разрез кожи над рукояткой грудины обнажают трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении для введения жесткой оптической системы Медиастиноскопия позволяет взять биопсию из лимфати ческих узлов средостения Эффективность данного метода достигает 80%. Парастернальная медиастинотомия параллельно краю грудины делают разрез длиной 5--7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфатический узел переднего средостения для морфологического исследования Парастернальная медиастинотомия показана при наличии опухоли или поражения лимфатических узлов переднего средостения. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения) по частоте среди всех опухолей и кист средостения. Возникают они в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация -- заднее средостение Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки. Нейролеммомы--из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы -- из симпатического ствола и содержат как ган глиозные клетки, так и нервные волокна. Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки, часто обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертонией с частыми кризами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными. Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой также нейробластомы (симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионей-робластомы, нейрогенные саркомы). Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы сдавления спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу "песочных часов", с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной полости на стороне поражения. До операции получить клеточные элементы опухоли, как правило, не удается из-за трудности пункции опухоли заднего средостения. Лечение: хирургическое--удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу "песочных часов" дополнительно резецируют дужки нескольких позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала. Внутригруднои зоб -- самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения. На его долю приходится 10--15% всех опухолей средостения. В 15--20% случаев узел расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущественно у женщин (у 75%) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному зобу, развивающемуся из дистопирован-ного зачатка щитовидной железы. У подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения. Клинически заболевание может проявиться сдавлением трахеи, крупных сосудов, нервов. Иногда наблюдают симптомы тиреоток-сикоза. У некоторых больных верхний полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного при глотании. При рентгенологическом исследовании определяют округлую тень с четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в противоположную сторону. Наиболее информативно для диагностики -- сканирование с I. В ткани щитовидной железы, расположенной загрудинно, накапливается изотоп, что проявляется на сканограмме. В связи с "компрессионным синдромом", возможностью малигнизации показано оперативное лечение -- удаление зоба шейным или трансстернальным доступом. Тимомы встречаются у 10--12% больных с опухолями средостения, а среди всех опухолей и кист переднего средостения они составляют 20%. Тимомы встречаются в основном у людей зрелого возраста. Термин "тимома" является собирательным и включает в себя несколько разных типов опухолей -- лимфоэпителиомы, веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипо-мы и др. По степени дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными (у 50--65% больных) и злокачественными. Однако гистологическое понятие "доброкачественная тимома" не всегда соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего роста доброкачественных тимом с врастанием их в соседние органы. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. У 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно. В клинике заболевания, кроме I "компрессионного синдрома", выявляют боли в грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную анемию, агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. У 10--50% больных с тимомами выявляют симптомы миастении: резкую слабость скелетной мускулатуры и преобладание нарушений жевания, глотания, речи, дыхания, развитие мышечной гипотрофии. Для миастении характерно уменьшение слабости после введения больному антихолинэстеразных препаратов. Наиболее информативным методом диагностики считают пневмо медиастинографию, при которой выявляют опухолевый узел, исходящий из вилочковой железы. У детей из вилочковой железы могут развиваться кисты, которые длительное время протекают бессимптомно Возможна гиперплазия вилочковой железы, которая возникает в основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождается миастенией. Этиология и патогенез этого заболевания полностью еще не раскрыты, но тем не менее выявлена четкая взаимосвязь гиперплазии вилочковой железы и миастении Удаление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью у 70--75% больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния. Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения) Наиболее частая их локализация -- правый или левый (реже) кардиодиафрагмальный угол. Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты с полостью перикарда говорят о его дивертикуле Течение заболевания бессимптомное, как правило, его выявляют при про филактическом флюорографическом обследовании. При больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле могут возникать нарушения сердечной деятельности аритмии, кардиалгии Лечение оперативное -- удаление кисты. Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5--8% больных с опухолями средостения. Эти новообразования возникают вследствие нарушения эмбриогенеза. Дермоидные кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой волокнистой соединительной ткани. В полости этих кист часто обнаруживают бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волосы. У 10% больных выявляют кальцинаты Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе несколько различных по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) Хотя эти заболевания врожденные, их обычно диаг ностируют у больных только в зрелом возрасте при появлении болей или "компрессионного синдрома". У 95% больных эти опухоли расположены в переднем средостении. Лечение оперативное -- удаление кисты или опухоли. Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7--8% опухолей средостения). Появляются в период внутриутробного развития и формируются из дистопированных зачатков кишечного или бронхиального эпителия. Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам, обычно позади бифуркации трахеи Клиническая симптоматика возникает по достижении кистами большие размеров. Наиболее характерные симптомы подавления дыхательных путей -- сухой кашель, одышка, стридороз-ное дыхание. Рентгенологически выявляется округлая тень, примыкающая к трахее. Особенно хорошо она видна при пневмомедиастинографии. Редко киста имеет связь с просветом дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете виден уровень жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в бронхиальное дерево оно заполняет полость кисты. Лечение хирургическое -- иссечение кисты Показания к нему возникают вследствие опасности нагноения кисты, перфорации ее стенки с развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечения Из стенки кисты может начаться рост злокачественной опухоли. Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов первичной кишечной трубки, локализуются в нижних отделах заднего средостения, примыкая к пищеводу. По микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка пищевода, тонкой кишки. В связи с тем что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления стенки, кровотечение из язв и перфорация их Кроме того, энтерогенные кисты могут подвергаться нагноению с последующим прорывом их в полость перикарда, плевры, полых органов средостения. Наиболее информативный способ диагностики -пневмомедиастинография. При этом выявляют связь патологического образования с трахеей, бронхами, пищеводом. В связи с реальной возможностью развития осложнений показано оперативное лечение -- удаление кисты. Мезенхимальные опухоли наблюдают у 4--7% больных с опухолями средостения. Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы. Излюбленная их локализация -- правый кардиодиафрагмальный угол. На рентгенограмме определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца. При проведении дифференциального диагноза с опухолью легкого, кистой перикарда наиболее информативны искусственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При использовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование (липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и . диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в основном бессимп-томно, по мере роста могут достигать очень больших размеров, вызывая при этом симптомы сдавления органов средостения. Лечение хирургическое -- удаление опухоли. Лимфомы встречаются в 35% больных с опухолями средостения и у 20--25% больных со всеми злокачественными новообразованиями средостения. Лимфомы развиваются из медиасти-нальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом -переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы любого отдела средостения. Все три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз характеризуются злокачественным течением. Симптомы заболевания обусловлены вначале интоксикацией общее недомогание, слабость, субфебрильная или фебрильная температура тела, похудание, кожный зуд (см. раздел "Заболевания селезенки"). При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавления органов средостения. В диагностике наиболее информативны рентгенологическое исследование, медиастиноскопия, парастернальная медиа- м стинотомия с биопсией лимфатического узла. Хирургическое лечение показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более поздних стадиях заболевания применяют лучевую терапию и химиотерапию. Вторичные опухоли средостения -- метастазы злокачественных опухолей органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Наиболее часто возникают при раке легкого, пищевода, проксимального отдела желудка. Клинически протекают чаще всего бессимптомно. На первое место выходят симптомы основного заболевания и общие признаки ракового процесса. Лишь при достижении метастазами больших размеров возникают различные компрессионные синдромы -- чаще всего синдром верхней полой вены, синдром Горнера. Принципы диагностики аналогичны таковым при первичных опухолях средостения. Наличие метастазов опухоли в средостении существенно снижает эффективность хирургического лечения и его целесообразность. Прогноз, как правило, неблагоприятный.
      СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД Верхняя и нижняя полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины туловища и несут ее в правое .предсердие в количествах 40 и 60% минутного объема соответственно. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек через предсердно-желудочковое отверстие, снабженное трехстворчатым клапаном В клапане различают переднюю, заднюю и септальную створки, которые своими основаниями прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный их край удерживается хордами, соединенными с тремя папиллярными мышцами. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делится на правую и левую легочные артерии. Пройдя через легкие, артериальная кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое венозное отверстие и двухстворчатый митральный клапан в левый желудочек. Передняя (аортальная) и задняя (муральная) створки митрального клапана также удерживаются хордами, прикрепленными к двум папиллярным мышцам -- передней и задней. В левом желудочке различают приточный и выводной отделы, условно разделяемые открытой в полость желудочка передней створкой митрального клапана. Выход в аорту снабжен клапаном, состоящим из трех полулунных створок. Свободные края створок имеют аранциевы бугорки треугольной формы, способствующие герметичному смыканию створок аортального клапана в диастолу. Правое и левое предсердие разделены межпредсердной перегородкой. В центре ее имеется овальная ямка, реже одноименное отверстие диаметром с клапаном до 5 мм Ниже овальной ямки расположено устье коронарного синуса, между последним и основанием септальной створки трикуспидального клапана находятся важнейшие анатомические образования -- предсердно-желудочковый узел (атрио-вентрикулярный узел Ашоффа--Тавара ) и предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) Межпредсердная перегородка продолжается в межжелудочковую перегородку. В последней различают мышечную и мембранозную части. Септальная створка трикуспидального клапана у комиссуры с передней створкой делит мембранозную часть межжелудочковой перегородки на предсердно-желудочковую и межжелудочковую части. Кровоснабжение сердца. От аорты отходят две коронарные артерии. Левая коронарная артери-я начинается от задней поверхности луковицы аорты из левого коронарного синуса Вальсальвы, проходит между легочным стволом и левым предсердием и направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая ветвь, отдав веточку к выводному отделу правого желудочка, располагаясь в передней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, поворачивает на диафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходящую ветвь, идущую по задней межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь проходит у осно вания левого ушка по левой венечной борозде и заканчивается 1 2 ветвями на задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия начинается от правого синуса Вальсальвы устьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде, отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу правого желу ючка, проходит к краю сердца. Затем она по задней правой венечной борозде достигает задней межжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая анастомозирует с передней межжелудочковой артерией Вены сердца впадают в коронарный синус или непосредственно в правое предсердие и правый желудочек. Сердечная мышца состоит из двух отличающихся по структуре и функции элементов -сократительного миокарда и проводящей системы. Синусовый узел (Кейта--Флака) находится в стенке правого предсердия между устьями полых вен. Это скопление богатых саркоплазмой многоядерных эмбриональных волокон, расположенных в грубоволокнистой соединительнотканной сетке. Импульс от синусового узла распространяется к предсердно-желудочковому узлу (атриовентрикулярному узлу Ашоффа--Тавара ). Предсердно-желудочковый узел имеет такое же строение, как и синусовый, но содержит меньше соединительно-тканных и эластических элементов. Предсердно-желудочковый узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, состоящий из волокон, проводящих импульс. Предсердно-желудочковый пучок через мембранозную часть межжелудочковой перегородки проходит на левую сторону, где образует правую и левую ножки. Правая ножка на правой стороне перегородки делится на переднюю среднюю и заднюю ветви. Левая ножка разветвляется по левой стороне перегородки и образует густую сеть волокон Пуркинье Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердии вызывая их сокращение, через 0,02--003 с возбуждение достигает предсердно желудочкового узла и после предсердно желудочковой задержки на 0,04--007 с передается на предсердно желудочковый пучок Через 0,03--0,4 с возбуждение достигает миокарда желудочков после чего наступает систола. Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой совершается систола предсердий. Объем крови, выбрасываемый желудочком сердца называют ударным, или систолическим объемом сердца а произведение ударного объема на частоту сер дечных сокращений в минуту -- минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца деленный на площадь поверхности тела, выраженную в квадратных метрах (м2) обозначают сердечным индексом Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м2 по верхности тела [л (мин м2)] Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют ударным индексом и выражают в миллиметрах в минуту на 1 м2 [мл (мин м2)] В покое у взрослого человека величина сердчного индекса равна 35 4 л/(мин м2) При физической нагрузке минутный объем может увеличиваться в 5-10 раз. Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт ст а в правом желудочке и в легочной артерии -- 25 мм рт ст В норме как между левым желудочком и аортой так и между правым желудочком и легочной артерией разницы (градиента) давления нет. Появление градиента давлений может быть обусловлено затруднением на пути оттока крови или сбросом крови на уровне предсердии желудочков и легочной артерии через дефекты в перегородках и ано мальные межсосудистые сообщения. Общее периферическое сосудистое сопротивление составляет около 1000 дин/(с см 5) ив 3--4 раза превышает общее легочное сопротивление. Этим обусловлена разница давления в правом и левом желудочках, в аорте и чегочнои артерии. Коронарное кровообращение В покое сердце поглощает до 75% кислорода из протекающей через миокард крови (скелетная мышца поглощает 40%) Коронарный кровоток составляет 80 100 мл/мин на 100 см3 массы миокарда (5% сердечного выброса) Коронарный кровоток регулируется изменением сопротивления коронар ных артерий При повышении потребности в кислороде коронарный кровоток воз растает (иногда в 4--5 раз) а поглощение кислорода остается почти постоянным. Количество поглощаемого миокардом кислорода является доминирующим фактором в регуляции коронарного кровотока. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для установления точного анатомического диагноза, состояния гемодинамики, степени нарушения сократительной функции миокарда применяют неинвазивные (электрокардиография, фонокар диография, эхокардиография, рентгенография) и инвазивные (зон дирование, ангиокардиография) методы исследования. Эхокардиография дает возможность визуализировать на экране внутрисердечные структуры и с помощью компьютера вы числять основные показатели гемодинамики. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать дефекты в перегородках сердца, фиброз и кальциноз кла панов, нарушения сократительной функции миокарда вследствие Рубцовых изменений, гипертрофию миокарда и опухоли (миксомы) сердца. Зондирование сердца Во время исследования полостей сердца и сосудов с помощью катетера, соединенного электромагнитным датчиком с мингографом, записывают кривые давления, берут про бы крови для исследования газового состава, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенокиносъемку Для исследования левых отделов сердца через катетер, проведенный до правого пред сердия, проводят длинную тонкою изогнутую на конце иглу, кото рой пунктируют межпредсердную перегородку и проникают в левое предсердие (транссептальная пункция) Удалив иглу, катетер про водят в левый желудочек и аорту. Катетером, проведенным через бедренную или локтевую артерию, достигают восходящей аорты, левого желудочка Применяя специальные катетеры, выполняют селективную коронарографию и левую вентрикулографию. Кинокардиография имеет большое значение для установления точного диагноза многих врожденных пороков сердца. Селективная коронарография имеет целью определение прохо димости коронарных артерий При хронической ишемической бо лезни сердца ее производят в нескольких проекциях и одновременно выполняют левую вентрикулографию для определения обширности зон гипо , дис и акинезии. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХ Предоперационная подготовка кардиохирургических больных складывается из лечебных мероприятий, направленных на умень шение явлений сердечной недостаточности, улучшение функции паренхиматозных органов, ликвидацию нарушений водно электро литного и белкового обмена. Искусственное кровообращение На период выполнения внут рисердечного этапа операции кровообращение и газообмен обес печивают с помощью аппарата для искусственного кровообраще ния (АИК), который состоит из роликового насоса, оксигенатора, теплообменника и системы управления. По трубкам, введенным в верхнюю и нижнюю полые вены, кровь вследствие гравитации оттекает в оксигенатор Используют пузырь ковый оксигенатор, в котором кровь смешивается с подаваемым кислородом, и мембранный, в котором газообмен осуществляется через специальную пластмассовую пленку, разделяющую кровь и нагнетаемые газы Это резко уменьшает травму форменных эле ментов и белков крови Насос нагнетает оксигенированную кровь в восходящую аорту или в бедренную артерию Заполняют всю экстракорпоральную систему донорской кровью при операциях у детей и кровезаменителями, плазмой, раствором альбумина для операции у взрослых, корригируя электролитный состав и кислотно-щелочное состояние На каждый литр объема заполнения добавляют 60--80 мг гепарина. Перед подключением магистралей в вену больному также вводят гепарин из расчета 4 мг/кг. По окончании экстракорпорального кровообращения гепарин нейтрализуют введением раствора протамина сульфата под контролем показателей процессов свертывания крови. При операциях у взрослых используют искусственное кровообращение (при температуре 28--24°С), а при коррекции некоторых сложных врожденных пороков у детей применяют гипотермию Снижение температуры позволяет значительно уменьшить объемную скорость перфузии, а при температуре тела 16--18°С даже остановить кровообращение на 30--40 мин По окончании внутри-сердечного этапа операции температуру крови постепенно повышают и заканчивают перфузию после полного согревания больного до 37°С. Кардиоплегия. Практически все внутрисердечные операции в условиях искусственного кровообращения выполняют на временно остановленном, расслабленном сердце Для достижения такой обратимой остановки сердца используют специальные кардиоплеги-ческие растворы, которые после пережатия восходящей аорты вводят непосредственно в коронарные артерии через специальные канюли или в корень восходящей аорты Сохранение энергетических ресурсов достигается моментальной остановкой сердца и быстрым его охлаждением с последующим поддержанием темпе ратуры миокарда на уровне 12--16°С В кардиоплегический раствор входят: калий, натрий, хлор, кальций, глюкоза, маннитол, альбумин. Применяют также препараты, защищающие мембрану миоцита, предотвращающие отек и гипоксическое повреждение После операции и возобновления коронарного кровообращения миокард согревается и сердечные сокращения восстанавливаются. РАНЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюш ной стенке вне проекции сердца Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого. Клиника и диагностика, ранения сердца и перикарда характеризуются следующими признаками -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца -сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны. Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. Последняя в ряде случаев едва заметна. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом--пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких Прогноз: при ранениях сердца тяжелый. Исход зависит от локализации и размеров раны, тяжести симптомов тампонады, ве личины кровопотери, сроков выполнения операции и полноты реанимационных мероприятий ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Врожденные пороки сердца образуются вследствие нарушений процессов эмбриогенеза сердца или задержки его нормального формирования в постнатальном периоде. Среди всех заболеваний сердца они встречаются в 1--2% случаев Около 0,3--0,4% всех детей рождаются с аномалиями развития сердца и магистральных сосудов Существует более 100 различных видов врожденных пороков Врожденные пороки сердца условно можно объединить в следующие группы Первая группа -- пороки с внутрисердечными патологическими сообщениями, обусловливающими сброс венозной крови в артериальное русло (справа налево, первично-синие). В эту группу входят- триада, тетрада и пентада Фалло, артезия трехстворчатого клапана, смещение трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка с дефектом межпредсердной перегородки, транспозиция сосудов и др. Вторая группа -- пороки сердца с внутрисердечными патологическими сообщениями, обусловливающими сброс артериальной крови в венозное русло (слева направо, первично-белые)- дефект (незаращение) межпредсердной перегородки, дефект межжелудоч-ковой перегородки, открытый артериальный проток, аортолегочный свищ, митральный стеноз с дефектом межпредсердной перегородки и др. Третья, группа -- врожденные пороки сердца, при которых нарушения кровообращения вызваны сужением магистральных сосудов сердца изолированный с-Геноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты. В данном разделе приводятся сведения о наиболее частых формах врожденных пороков сердца, знания которых необходимы врачу широкого профиля. Изолированное сужение легочной артерии. Изолированный стеноз легочной артерии составляет 2,5--5% от всех больных с врожденными пороками сердца. Различают клапанный и подклапанный стенозы легочной артерии При клапанном стенозе отсутствует разделение клапана на створки. Клапан представляет собой воронку с отверстием, обращенным в просвет легочной артерии Отверстие округлой формы расположено в центре воронки или несколько сбоку Диаметр его колеблется от 2 до 10 мм Всегда имеется постстенотическое расширение основного ствола легочной артерии, достигающее нередко большого диаметра При подклапанном (инфундибулярном) стенозе имеется разрастание фиброзной ткани в виде кольца в области наджелудочкового гребня или в выводном тракте правого желудочка. Стеноз легочной артерии является препятствием на пути тока крови из правого желудочка в малый круг кровообращения Для обеспечения нормального минутного объема правому желудочку приходится выполнять большую работу. Это приводит к выраженной гипертрофии правого желудочка и затем к тоногенной и миогенной дилатации Со временем развивается недостаточность правых отделов сердца с декомпенсацией по большому кругу кровообращения. Клиника и диагностика: при обследовании обнаруживают одышку, усиливающуюся при физической нагрузке^ сердцебиения, быструю утомляемость При исследовании отмечают наличие сердечного горба, систолическое дрожание во втором--третьем межреберьях у левого края грудины, грубый систолический шум и ослабление II тона над легочной артерией. Артериальное давление понижено до 90/50--95/65 мм рт ст Венозное давление повышено. На электрокардиограмме правограмма, иногда увеличение зубца Р, укорочение интервала P--Q На фонокардиограмме в точке легочной артерии регистрируется систолический шум в виде ромба При рентгенологическом исследовании имеется увеличение тени сердца за счет правого желудочка, увеличение второй дуги по левому контуру сердца вследствие постстенотического расширения легочной артерии Во втором косом положении -- заполнение аортального окна расширенной легочной артерией Легочный рисунок нормальный На рентгенокимограмме видно увеличение зубцов пульсации по контуру правого желудочка, снижение пульсации корней легких. Окончательный диагноз порока ставят на основании результатов внутрисердечного исследования, при котором обнаруживают повышение давления в полости правого желудочка Оно может достигать 300 мм рт ст; отмечают высокий градиент давления между правым желудочком и легочной артерией. Записи давления в правом желудочке и легочной артерии и селективная ангиокар-диография позволяют провести дифференциальный диагноз между клапанным и подклапанным стенозами, определить степень сужения, а также характер дилатации правых отделов сердца. Прогноз- без операции неблагоприятный Продолжительность жизни больных не более 20 лет. Лечение: хирургическое Операцию выполняют в условиях гипотермии и искусственного кровообращения. При клапанном стенозе рассекают начальный отдел ствола легочной артерии и производят комиссуротомию ножницами или скальпелем -- до стенок легочной артерии При инфундибулярном стенозе рассекают выводной тракт правого желудочка, радикально иссекают фиброзное кольцо Если расширить инфундибулярный отдел не удается, то производят вшивание в кардиотомическое отверстие заплаты из синтетического материала. Врожденный стеноз аорты. Стеноз устья аорты встречается у 5--6% от числа всех больных с врожденными пороками сердца Различают клапанный, подклапанный и надклапанный стенозы. При клапанном стенозе имеется сращение полулунных створок по комиссурам. Сросшиеся створки имеют форму купола с отверстием на вершине. Часто вместо обычных трех полулунных створок имеются только две. Над суженным клапаном наблюдается пост-стенотическое расширение восходящей аорты Подклапанный стеноз имеет вид фиброзно-мышечного валика или тонкой соединительно-тканной диафрагмы с отверстием в центре Надклапанный стеноз локализуется в нижней трети восходящей аорты и обусловлен гипоплазией ее стенки на ограниченном участке или сужением типа диафрагмы. Стеноз устья аорты препятствует выбросу крови из левого желудочка в большой круг кровообращения, что способствует выраженной перегрузке левого желудочка и создает условия для его гипертрофии и последующей дилатации. Нарушения гемодинамики, обусловленные стенозом, проявляются в первую очередь расстройствами коронарного и церебрального кровообращения Левожелудочковая недостаточность в связи с большими компенсаторными возможностями миокарда левого желудочка возникает сравнительно поздно, но, возникнув, очень быстро приводит больного к смерти. Клиника и диагностика при значительном стенозе характерны симптомы, одышка, быстрая утомляемость, приступы сердечной астмы, боли стенокардитического характера, головокружение, обмороки При объективном исследовании обнаруживают резко усиленный и смещенный влево верхушечный толчок, грубое систолическое дрожание в проекции устья аорты Во втором межреберье справа слышен систолический шум, который проводится на сосуды шеи. Пульс слабого наполнения и напряжения, пульсовое давление снижено, систолическое не превышает 80/90 мм рт ст , диастолическое в норме или несколько повышено. При сфигмографии обнаруживают, что кривая каротидного пульса имеет крутой подъем с зазубриной на вершине в виде петушинного гребня. На электрокардиограмме -левограмма, признаки ишемии миокарда, иногда мерцание предсердий Фонокардиографическая запись систолического шума имеет ромбовидную форму . Рентгенологическое исследование выявляет типичную аортальную конфигурацию сердца с выраженной талией, гипертрофированным и увеличенным левым желудочком, расширение аорты в восходящей ее части На рентгенограмме видны грубые зубцы по контуру левого желудочка Ангиокардиография позволяет точно установить анатомические особенности, место и размеры сужения, а одновременное определение давления в аорте и левом желудочке -- цифровое значение градиента давления, вызванного стенозом. При незначительном сужении устья аорты больные нередко доживают до 40--50 лет При выраженном стенозе прогноз неблагоприятный Больные часто погибают от внезапной остановки сердца вследствие тяжелых нарушений коронарного кровообращения. Лечение- хирургическое Оно показано при градиенте давления, превышающем 30 мм рт ст Операцию проводят в условиях гипотермии и искусственного кровообращения При клапанном стенозе в случае сохраненных створок и выраженных комиссурах последние рассекают, в результате чего достигается восстановление подвижности створок Подобная комиссуротомия возможна у детей У взрослых вследствие обызвествления и утолщения створок устранение стеноза становится возможным путем иссечения клапана с последующим его протезированием При надклапанном стенозе аорту над местом сужения рассекают в продольном направлении, производят иссечение фиброзного кольца или соединительноткан-ной диафрагмы, и просвет сосуда расширяют за счет вшивания заплаты из синтетического материала в разрез стенки аорты При подклапанном стенозе эффект может быть достигнут лишь путем частичного иссечения суженного участка Необходимо учитывать, что рядом находятся волокна предсердно-желудочкового пучка, повреждение которых может вызвать полную поперечную блокаду сердца. Открытый артериальный проток. В изолированном виде составляет 16 24% от числа всех больных с врожденными пороками сердца У 5--20% больных сочетается с другими врожденными пороками сердца. Артериальный проток расположен между стволом легочной артерии и начальным отделом нисходящей аорты Он открывается в аорту на уровне отхождения подключичной артерии или отступя 1 2 см от него Длина протока около 1 см, диаметр 0,5--1 см Стенки функционирующего протока по своему строению отличаются от строения стенок аорты и легочной артерии наличием большого количества фиброзной соединительной ткани, в которой заключены отдельные пучки мышечных волокон В стенках протока нередко обнаруживают воспалительные и дегенеративные изменения Иногда вместо протока между тесно прилегающими друг к другу аортой и легочной артерией имеется свищ. Открытый артериальный проток в эмбриональном периоде -- нормальное физиологическое состояние. Плацентарная кровь из правого желудочка и начального отдела легочной артерии по более короткому пути, минуя сосуды нефункционирующих легких, поступает в аорту и в большой круг кровообращения Вскоре после рождения проток закрывается и замещается соединительной тканью. В постнатальном периоде при функционирующем протоке значительная часть крови из левого желудочка и восходящей аорты поступает по протоку в легочную артерию и затем из малого круга кровообращения по легочным венам вновь возвращается в левые камеры сердца Таким образом, часть циркулирующей крови совершает кругооборот по укороченному пути, минуя большой круг кровообращения Направление и величина сброса крови из аорты в легочную артерию определяется разностью давления в этих сосудах, диаметром и величиной протока. При открытом артериальном протоке в первую очередь увеличивается нагрузка на левый желудочек Ударный и минутный объем последнего увеличивается на количество крови, сбрасываемой в малый круг кровообращения Сброс артериальной крови может достигать 50--70% ударного объема левого желудочка, что приводит к увеличению кровотока в сосудах легкого Развивается ответная легочная гипертензия Последняя вначале имеет функциональный характер и бывает обусловлена рефлекторным спазмом артерий легкого Этот спазм имеет защитный характер, так как предотвращает переполнение легких кровью и развитие отека Впоследствии в сосудах малого круга кровообращения развиваются вторичные необратимые изменения, заключающиеся в гиперплазии капилляров, гипертрофии мышечного слоя артериол, утолщении интимы, сужении просвета сосудов вплоть до полной их облитерации В результате прогрессирующей легочной гипертензии возрастает также нагрузка и на правый желудочек. Со временем давление в легочной артерии возрастает настолько, что становится равным системному или даже превышает его Сброс крови становится двунаправленным, т. е. наряду со сбросом из аорты в легочную артерию появляется сброс из легочной артерии в аорту В далеко зашедших- случаях сброс крови происходит в основном из легочной артерии в аорту. Клиника и диагностика: основные симптомы--одышка, усиливающаяся при нагрузке, сердцебиение. Ребенок отстает в физическом развитии, часто болеет пневмонией. В связи с наличием артериовенозного сброса цианоз у большинства больных не выражен. Последний появляется при развитии так называемого синдрома Эйзенменгера, в основе которого лежит резкая легочная гипертензия, появление двунаправленного сброса крови При объективном исследовании над областью сердца выслушивается непрерывный систоло-диастолический "машинный" шум, лучше всего определяемый во втором межреберье слева от грудины. При нарастании легочной гипертензии диастолический компонент шума исчезает и тогда над легочной артерией выслушивается только систолический шум. На электрокардиограмме -- нормограмма или признаки гипертрофии левого желудочка. При стойкой легочной гипертензии появляются признаки правограммы При рентгенологическом исследовании выявляют симптомы увеличенного кровенаполнения сосудов малого круга кровообращения усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, появление "ампутированных" артериальных ветвей. При зондировании сердца наряду с увеличением давления в правом желудочке и в легочной артерии в последней обнаруживают увеличение степени насыщения крови кислородом по сравнению с насыщением ее в полости желудочка. При селективной аортографии определяют поступление контраста из аорты в легочную артерию и заполнение контрастированной кровью сосудистой сети обоих легких. Осложнения открытого артериального протока: подострый бактериальный эндокардит, аневризматическое расширение протока с последующим разрывом и кровотечением. Лечение: только оперативное. Операцию выполняют под интубационным наркозом с автоматической вентиляцией легких из левостороннего трансторакального доступа. Артериальный проток выделяют, перевязывают двумя лигатурами и прошивают третьей лигатурой, которую накладывают между двумя первыми или прошивают с помощью специального аппарата (рис. 34). При широком протоке его пересекают, а концы ушивают обвивным швом В случае аортолегочного свища операцию производят в условиях искусственного кровообращения Дефект закрывают путем вшивания заплаты из синтетического материала после продольного разреза восходящей аорты. Дефект межпредсердной перегородки. В изолированном виде среди всех врожденных пороков, по данным разных авторов, данный дефект наблюдается у 7--25% больных Дефект межпредсердной перегородки возникает в результате недоразвития первичной или вторичной перегородки. Исходя из этого, различают первичный и вторичный дефекты меж-предсердной перегородки. Первичные дефекты расположены в нижней части меж-предсердной перегородки и сочетаются-с дефектом межжелудочковой перегородки и рас щеплением передневнутренней створки митрального клапана Диаметр дефекта колеблется от 1 до 5 см Вторичные дефекты встречаются более часто (у 75--95% больных) Они локализуются в задних отделах межпредсердной перегородки. Среди них выделяют: высокие дефекты (в области впадения верхней полой вены), низкие дефекты (в области впадения нижней полой вены) и дефекты в области овального окна Вторичные дефекты часто сочетаются с впадением правых легочных вен в правое предсердие примерно у 30% больных. Нарушение гемодинамики при дефектах межпредсердной перегородки обусловлено сбросом (шунтированием) артериальной крови из левого предсердия в правое. В среднем величина сброса составляет 8--10 л/мин и достигает иногда 15--20 л/мин. Особенно большим сброс артериальной крови бывает в случае, если одна или две легочные вены впадают в правое предсердие. При наличии дефекта в перегородке значительная часть арте риальной крови выключается из нормального кровотока, так как, минуя левый желудочек, она поступает из левого в правое предсердие, в правый желудочек, в сосуды легких и затем вновь возвращается в левое предсердие. Возникает перегрузка правого желудочка, что ведет к его гипертрофии, последующей дилатации и переполнению сосудистой системы легких избыточным количеством крови, а это вызывает легочную гипертензию. Последняя на ранних стадиях имеет функциональный характер и обусловлена рефлекторным спазмом артериол. Со временем спазм сосудов сменяется их облитерацией. Легочная гипертензия становится необратимой и прогрессирует При первичном дефекте межпредсердной перегородки нарушения гемодинамики выражены в большей степени. Этому способствует "митральная регургитация", при которой кровь в период каждой систолы из левого желудочка поступает обратно в левое предсердие Поэтому при первичном дефекте перегородки имеется больший объем артериального шунтирования, быстро развивается перегрузка левого желудочка, приводящая к его расширению. Клиника и диагностика: наиболее частые симптомы одышка, приступы сердцебиения, быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, отставание в росте, склонность к пневмониям и простудным заболеваниям При объективном исследовании определяют наличие сердечного горба. Во втором межреберье слева выслушивают систолический шум, обусловленный усилением легочного кровотока и относительным стенозом легочной артерии. Над легочной артерией II тон усилен. Имеется расщепление II тона вследствие перорузки правого желудочка, удлинения его систолы, неодновременного закрытия клапанов аорты и легочной артерии. Электрокардиограмма характеризуется деформацией зубца Р, удлинением интервала Р--Q, блокадой правой ножки предсердно-желу-дочкового пучка. При первичном дефекте имеется отклонение электрической оси влево, а при вторичном -- вправо. На рентгенограммах в прямой проекции отмечают расширение границ сердца, увеличение второй дуги по левому контуру сердца, усиление легочного рисунка. При вторичном дефекте обнаруживают увеличение только правого желудочка, а при первичном -- обоих желудочков и левого предсердия. Эхокардиографическое сканирование выявляет изменение размеров желудочков, парадоксальное движение межпредсердной перегородки, увеличение амплитуды задней стенки левого предсердия. Диагноз ставят на основании данных катетеризации сердца, при которой устанавливают повышение давления в правом предсердии, в правом желудочке и легочной артерии. Между желудочком и артерией может быть градиент, не превышающий 30 мм рт. ст. Одновременно с этим обнаруживают повышение насыщения крови кислородом в правых отделах сердца и легочной артерии по сравнению с насыщением в полых венах. Для определения размеров дефекта применяют специальные баллонные катетеры, заполненные контрастным веществом. Зонд проводят через дефект и по диаметру баллона судят о величине дефекта. Направление шунта и величину сброса изучают путем введения в левое и правое предсердия конт-' раста, и на кинограмме определяют последовательность заполнения отделов сердца контрастированной кровью. Лечение: только хирургическое. Операцию проводят в условиях гипотермии и экстракорпорального кровообращения. Доступ к дефекту осуществляют путем широкого вскрытия правого предсердия. При незначительных размерах дефекта его ушивают. Если размеры дефекта превышают 1--2 см, закрытие дефекта производится с помощью синтетической заплаты. При впадении легочных вен в правое предсердие один из краев заплаты подшивают не к латеральному краю дефекта, а к стенке правого предсердия таким образом, чтобы кровь из легочных вен после реконструкции поступала в левое предсердие. Первичный дефект всегда устраняют с помощью заплаты. Перед закрытием дефекта обязательно производят пластику расщепленной створки митрального клапана путем тщательного ушивания. Таким путем ликвидируют митральную недостаточность. Дефект межжелудочковой перегородки -- один из наиболее частых врожденных пороков сердца. В изолированном виде встречается приблизительно у 30% от всех больных с врожденными пороками сердца. Дефекты могут располагаться в различных местах межжелудочковой перегородки. Наиболее часто они локализуются в краниальной или так называемой мембранозной части и расположены под септальной створкой трехстворчатого клапана. Дефекты в мышечной части перегородки встречаются редко. Размеры дефекта от нескольких миллиметров до 1--2 см, однако иногда достигают жачительной величины и межжелудочковая перегородка почти полностью отсутствует. Примерно у 50% больных имеются сочетанные пороки сердца (чаще с коарктацией аорты). Нарушения гемодинамики связаны со сбросом артериальной крови из левого желудочка в правый и затем в малый круг кровообращения. Направление артериовенозного шунта обусловлено более высоким давлением в левом желудочке, чем в правом, значительным превышением системного сосудистого сопротивления над сопротивлением в малом круге кровообращения. Величина сброса определяется размерами дефекта. При дефектах диаметром до 0,5 см сброс крови составляет 2,5--3 л/мин, при дефектах в 1,5-- 2 см и более сброс достигает 15--20 л/мин. Наличие артериовенозного шунта в первую очередь приводит к перегрузке левого желудочка и его гипертрофии. Вся сбрасываемая кровь, попадая в легкие, переполняет сосуды малого круга кровообращения. В ответ на это возникает легочная гипертензия, которая вначале бывает обусловлена рефлекторным спазмом легочных артериол. Впоследствии в сосудах легких развиваются необратимые изменения вплоть до облитерации их просвета. Легочная гипертензия становится постоянной, давление в легочной артерии становится равным системному или превышает его. Развивается синдром Эйнзенменгера. Направление шунта меняется. Сброс крови через дефект идет справа налево В большой круг кровообращения начи нает поступать венозная кровь, что приводит к появлению цианоза Стойкая и высокая легочная гипертензия в этот период приводит к перегрузке правого желудочка и впоследствии к правожелудоч-ковой недостаточности Клиника и диагностика у новорожденных и у детей первых лет после рождения заболевание протекает тяжело с явле ниями декомпенсации, проявляющейся одышкой, увеличением печени, гипотрофией У детей более старшего возраста симптомы забо левания выражены не так резко. При обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов, задержка в физическом развитии, асимметрия грудной стенки за счет наличия "сердечного горба" К 14--15 годам развиваются необратимые изменения в сосудах легких Давление в легочной артерии и в правом желу дочке превышает системное Возникает венозно-артериальный шунт, у больных возникает правожелудочковая недостаточность. В третьем--четвертом межреберьях слева от грудины выслушивают грубый систолический шум При нарастании легочной гипертензии и уменьшении сброса крови шум становится короче и может исчезать В этот период обычно появляется цианоз Одно временно во втором межреберье по левому краю грудины появля ется диастолический шум, который свидетельствует о присоедине нии относительной недостаточности клапана легочной артерии. На электрокардиограмме при умеренных степенях легочной гипертен зии определяют перегрузку и гипертрофию левого желудочка, при повышении сосудисто-легочного сопротивления и нарастании ле гочной гипертензии начинают преобладать признаки перегрузки правого желудочка. При рентгенологическом исследовании выявляют признаки увеличения кровотока в малом круге кровообращения усиленный ле гочный рисунок, увеличение калибра легочных сосудов, увеличение II дуги по левому контуру сердца, которое увеличено в попереч нике за сче1 обоих желудочков При катетеризации полостей сердца вблизи дефекта межжелудочковой перегородки обнаруживают рез кое повышение содержания кислорода в крови Достоверным счи тают повышение насыщения крови кислородом в правом желудочке на 6--10% выше, чем в правом предсердии При введении катетера в левый желудочек (транссептальным путем или по методу Сельдингера) определяют поступление контраста через дефект в пере городке в правый желудочек и легочную артерию. Лечение только хирургическое. Операция должна быть вы полнена до появления синдрома Эйзенменгера, при котором оперативное закрытие дефекта эффекта, как правило, не дает и приводит к быстрой недостаточности правого желудочка и летальному исход} в ближайшие сроки после операции, так как правый желудочек не справляется с высоким давлением в сосудах легкого Оперативное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки производят в условиях гипотермии, искусственного кровообращения и кардиопле гии Доступ к дефекту осуществляют путем продольного вскрытия стенки правого желудочка или предсердия Небольшие дефекты устраняют наложением П-образных швов. При больших дефектах (диаметром более 1 см) порок ликвидируют путем закрытия отверстия заплатой из синтетического материала Тетрада Фалло. Составляет 14--15% от всех наблюдений врожденных пороков сердца. Тетрада Фалло характеризуется следующими признаками: 1) сужением легочной артерии, 2) дефектом межжелудочковой перегородки, 3) смещением аорты вправо и расположением ее устья над дефектом в межжелудочковой перегородке; 4) гипертрофией стенки правого желудочка. Могут быть следующие варианты сужения легочной артерии 1) инфундибулярный стеноз--фибромускулярное сужение выход ного отдела правого желудочка протяженностью от нескольких миллиметров до 2--3 см; 2) клапанный стеноз (срастание створок, неправильное формирование клапана), 3) комбинация клапанного и инфундибулярного стенозов; 4) гипоплазия основного ствола или атрезия устья легочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки при тетраде Фалло больших размеров, по диаметру он равен устью аорты и расположен в мембранозной части перегородки под септальной створкой трехстворчатого клапана Декстрапозиция устья аорты может быть различной выраженности Нередки случаи, когда более 80% площади его сечения находится над межжелудочковой перегородкой и просвет аорты сообщается с правым и левым желудочками. Тетрада Фалло часто сочетается с дефектом меж-предсердной перегородки (пентада Фалло), открытым артериальным протоком, двойной дугой аорты и др. Нарушения гемодинамики при тетраде Фалло в первую очередь определяются степенью сужения легочной артерии. В результате сопротивления на пути тока крови из правого желудочка в легочную артерию правый желудочек выполняет большую работу, что приводит к его гипертрофии. Значительная часть венозной крови, минуя малый круг кровообращения, поступает в левый желудочек и аорту. Величина минутного объема малого круга кровообращения резко уменьшается, а большой круг кровообращения перегружается венозной кровью Снабжение организма кислородом снижается, развивается гипоксия органов и тканей. Клиника и диагностика: новорожденный с тетрадой Фалло развит нормально, так как в период плацентарного кровообращения имеющиеся аномалии сердца не препятствуют нормальному кровообращению плода Первые признаки порока появляются через несколько дней или недель после рождения. Во время крика ребенка или в периоды кормления отмечают появление синюшно-сти Цианоз и одышка становятся с каждым месяцем все более выраженными В возрасте 1--2 лет кожные покровы приобретают синеватый оттенок, становятся видны расширенные темно-синего цвета венозные сосуды. Особенно резко цианоз выражен на губах, конъюнктивах, ушных раковинах, ногтевых фалангах рук и ног Пальцы имеют вид "барабанных палочек", ребенок отстает в физическом развитии. Нередко тетраде Фалло сопутствуют другие пороки развития: "воронкообразная" грудь, незаращение верхней губы и мягкого неба, плоскостопие и др. Для больных с тетрадой Фалло характерно положение "сидя на корточках". После нескольких шагов ребенок вынужден для отдыха садиться на корточки, ложиться на бок Нередко больные полностью прикованы к постели. При выраженной картине заболевания часто развиваются приступы одышки с синюхой, во время которых больные часто теряют сознание. Причина этих приступов у больных с фибромускулярным инфун-дибулярным стенозом -- внезапный спазм мышц выводного отдела правого желудочка, что еще больше уменьшает количество крови, поступающей из сердца в легочную артерию, и снижает насыщение артериальной крови кислородом. Без операции большинство больных умирают до совершеннолетия. При объективном исследовании нередко виден "сердечный горб". Перкуторно определяют умеренное увеличение границ сердца, а при аускультации -- укорочение I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во втором--третьем межреберьях у левого края грудины выслушивается систолический шум. В анализах крови отмечается увеличение количества эритроци тов до б--10 Ю^/л (6--10 млн.), повышение уровня гемоглобина до 130--150 г/л (13--16г%). На фонокардиограмме часто регистрируется два шума: один -- над легочной артерией, второй -- над областью дефекта в межжелудочковой перегородке. Электрокардиография выявляет признаки гипертрофии правого желудочка. При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки, характерные для тетрады Фалло: уменьшение интенсивности рисунка корней легких, обеднение легочного рисунка в связи с недогрузкой малого круга кровообращения, увеличение тени сердца, смещение верхушки сердца влево и вверх, западение контура сердца на уровне дуги легочной артерии, расширение восходящей части и дуги аорты. Сердце при этом приобретает форму "деревянного башмака". При катетеризации сердца катетер из правого желудочка без труда проникает через дефект в перегородке в восходящую часть аорты. При введении контрастного вещества в правый желудочек контрастированная кровь одновременно заполняет легочную артерию и восходящую аорту. На рентгенокинограмме становится хорошо видным пульмональный стеноз; по характеру и форме изображения можно судить о виде и размерах сужения. Лечение: только хирургическое. Различают радикальные и паллиативные методы коррекции порока. Радикальное устранение порока осуществляется в условиях гипотермии, экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии. Операция состоит в закрытии межжелудочкового дефекта и устранении пульмонального стеноза. В зависимости от вида стеноза производят рассечение сросшихся створок клапана легочной артерии по их комиссурам, иссечение фиброзно-мышечного валика выводного отдела правого желудочка, вшивание заплаты из синтетического материала в про дольный разрез выводного тракта правого желудочка и ствола ле гочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки устраняют с помощью заплаты путем подшивания ее к краям отверстия. Паллиативные операции заключаются в наложении обходных межартериальных анастомозов. Наиболее распространенным типом операции является соединение правой или левой ветви легочной артерии с подключичной артерией путем наложения прямого анастомоза по типу конец в конец или с помощью аутовенозного трансплантата или синтетического протеза, вшиваемого между указанными сосудами. Применяют и другие виды межартериальных анастомозов. Цель паллиативных операций -дополнительная ок-сигенация крови, поступающей из правого желудочка в аорту. Паллиативные операции применяют у новорожденных и у детей младше 3 лет, у которых имеются тяжелые приступы одышки с цианозом. Цель операции -- дать детям возможность пережить опасный период с тем, чтобы впоследствии произвести радикальную операцию ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Наиболее частой причиной поражения клапанов сердца и развития порока является ревматизм, далее следуют септический эндокардит, инфаркт миокарда, обусловливающий постинфарктные пороки (дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность, аневризма сердца, блокады), травмы грудной клетки. Вследствие поражения соединительной ткани при ревматизме створки митрального, аортального, трикуспидального клапанов утолщаются, срастаются, что приводит к стенозированию, или вследствие истончения, деформации, изъеденности краев и отложения солей кальция возникает недостаточность клапана. Различают стеноз или недостаточность митрального, аортального, трикуспидального клапанов или комбинированный порок, когда имеется сращение створок и их недостаточность одновременно. В последнем случае может быть преобладание стеноза или недостаточности. Клапан легочной артерии поражается ревматическим процессом редко. Митральный стеноз. Изолированный митральный стеноз составляет 44--68% от всех митральных пороков сердца. В норме площадь левого предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) отверстия.составляет 4--6 см2. Суженное митральное отверстие является препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому давление в левом предсердии повышается до 20--25 мм рт. ст. Прогрессирующее уменьшение размеров левого предсердно-желудочкового отверстия вызывает дальнейший рост давления в полости левого предсердия (до 40 мм рт. ст.), что приводит к повышению давления в легочных сосудах и в правом желудочке. Если величина капиллярного давления превысит онкотическое давление крови, развивается отек легких. Спазм артериол системы легочной артерии предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и повышает сопротивление в системе легочной артерии. Давление в правом желудочке может достигать 150 мм рт. ст. Значительная нагрузка на правый желудочек при митральном стенозе приводит к неполному опорожнению его во время систолы, повышению диастолического давления и развитию относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Застой крови в венозной части большого круга кровообращения приводит к увеличению печени и появлению отеков. Клиника и диагностика: при незначительном сужении митрального клапана нормальная гемодинамика поддерживается усиленной работой левого предсердия, и больные могут не предъявлять никаких жалоб. При прогрессировании сужения и повышении давления в малом круге кровообращения появляются одышка, приступы сердечной астмы, кашель, сухой или с отделением мокроты, содержащей прожилки крови, слабость, повышенная утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение (у 10% больных), реже боли в области сердца. При объективном исследовании обращает внимание характерный румянец с лиловым оттенком на бледном лице, цианоз кончика носа, губ и пальцев. При пальпации области сердца отмечают дрожание в области верхушки -- "кошачье мурлыканье". При аус-культации I тон усилен (хлопающий). На верхушке слышен тон открытия митрального клапана. Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия создают на верхушке сердца характерную трехчленную мелодию "ритм перепела". При повышении давления в легочной артерии во втором межреберье, слева от грудины слышен акцент II тона. К характерным аускультативным симптомам при митральном стенозе относят диастолический шум, который может возникать в различные периоды диастолы. На электрокардиограмме электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Р увеличен и расщеплен. Фонокардиографическое исследование регистрирует громкий I тон, диастолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией, митральный щелчок. Характерными эхокардиографическими особенностями порока являются однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана, снижение скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки, снижение общей экскурсии движения митрального клапана, уменьшение диастолического расхождения митральных створок и увеличение размера полости левого предсердия. При рентгенологическом исследовании сердца в переднезадней проекции видно сглаживание талии сердца, выбухание III дуги левого контура сердца за счет увеличения левого, предсердия. При высокой легочной гипертензии выявляют увеличение второй дуги левого контура -- выбухание дуги легочной артерии. Для определения степени сужения предсердно-желудочкового отверстия проводят зондирование и внутрисердечное контрастное исследование. По специальным формулам и таблицам вычисляют площадь отверстия в квадратных сантиметрах (см2). Полученные результаты сопоставляют с должными для больного величинами и определяют степени стеноза. Течение митрального стеноза зависит от степени сужения мит- . рального отверстия и значительно ухудшается при развитии осложнений: мерцательной аритмии, грубого фиброза и кальциноза створок митрального клапана, образовании тромбов в левом предсердии с эпизодами артериальной эмболии, легочной гипертензии и атеросклероза легочных артерий с присоединением относительной или органической недостаточности трикуспидального клапана. Смерть наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности, отека легких, истощения. Лечение: выбор метода лечения митрального стеноза определяется тяжестью состояния больных, степенью нарушения гемодинамики. В кардиохирургии в зависимости от состояния больных выделяют пять стадий, или классов, развития порока сердца .(классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, 1951--1964,,гг.). I стадия -- "бессимптомная", площадь клапана 2--2,5 см2 Клинические признаки заболевания отсутствуют При аускультации над проекцией клапана выслушивают шум. Больные этой стадии операции не подлежат. II стадия -- "статической несостоятельности", площадь клапана 1,5--2 см2 Нарушения при повышенной физической нагрузке Операция предотвращает прогрессирование процесса и дает наилучшие результаты. III стадия -- "прогрессирующей несостоятельности", площадь клапана 1 1,5 см2 Нарушения в покое, нарастают при обычной активности Присоединяются осложнения: мерцательная аритмия, образование пристеночных и шаровидных тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легкого Медикаментозное лечение дает временное облегчение Наиболее ' благоприятные сроки для операции пропущены, однако она является необходимой. IV стадия "терминальной несостоятельности", площадь кла пана менее 1 см2 Нарушения в покое и при малейшей активности Медикаментозное лечение дает незначительный и кратковременный эффект Последняя стадия, когда еще возможна операция, но она ненадолго продлевает жизнь V стадия -- "необратимая" У больного имеются тяжелые деге неративные изменения в паренхиматозных органах и в сердце Медикаментозное лечение неэффективно. Операция противопоказана. При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза митрального клапана у больных с синусовым ритмом выполняют закрытую митральную комиссуротомию (рис 38) В осложненных случаях показана операция в условиях искусствен ного кровообращения Пластическая операция при митральном стенозе направлена на восстановление функции створок и подклапанных структур При выраженных изменениях клапана, обусловленных кальцинозом и сопутствующей регургитацией, выполняют протезирование клапана. Митральная недостаточность. Причиной возникновения органической формы митральной недостаточности у 75% больных является ревматизм. Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из желудочка в предсердие во время систолы желудочков Величина обратного тока (регургитация) определяет тяжесть митральной недостаточности. Левый желудочек вынужден постоянно выбрасывать большее количество крови, так как часть ее в систолу возвращается в левое предсердие и вновь поступает в левый желудочек Увеличенный приток крови в левый желудочек вызывает его гипертрофию и последующую дилатацию. Порок длительное время компенсируется мощным левым желудочком. Постепенно развивается значительное увеличение левого предсердия и желудочка. Давление в полости левого предсердия повышается и далее ретроградно передается на легочные вены; повышается давление в легочной артерии, развивается гипертрофия правого желудочка. Клиника и диагностика: в стадии компенсации порока больные могут выполнять значительную физическую нагрузку и заболевание врач часто выявляет случайно при профилактическом осмотре. При снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения могут появляться одышка в покое и приступы сердечной астмы. Область сердечного толчка увеличена до 3--4 см. Верхушечный смещен влево. При аускультации I тон ослаблен, акцент II тона над легочной артерией умеренно выражен и возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон. Наиболее характерным аускультативным симптомом при митральной недостаточности является систолический шум. При незначительно и умеренно выраженном пороке на электрокардиограмме наблюдаются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. На фонокардиограмме амплитуда I тона значительно уменьшена. Систолический шум начинается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть (рис. 39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме характеризуется ди-латацией левых отделов сердца, избыточной экскурсией межжелу-дочковой перегородки, разнонаправленным диастолическим движением утолщенных митральных створок и заметным отсутствием их систолического смыкания. При рентгенологическом исследовании в переднезадней проекции наблюдается закругление IV дуги по левому контуру сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание III дуги. Увеличение левого предсердия особенно четко выявляется в первой косой или левой боковой проекции, где этот отдел сердца смещает контрастированный пищевод по дуге большого радиуса (больше 6 см). При большом увеличении левого предсердия тень последнего может выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. При рентгеноскопии в случаях выраженной митральной недостаточности можно наблюдать систолическое выбухание левого предсердия. При внутрисердечном исследовании определяют объем регурги-тации из левого желудочка в левое предсердие, площадь митраль-ного отверстия, давление в полостях сердца и в легочной артерии. По количеству контрастированной крови, поступающей в момент систолы из левого желудочка в предсердие, различают четыре степени регургитации. Увеличение сердца, развитие мерцательной аритмии, приступы отека легких приводят к выраженной декомпенсации кровообращения, кахексии и смерти от острой сердечной недостаточности. Лечение: выбор метода лечения митральной недостаточности определяется стадией развития болезни (см. Лечение митрального стеноза). Больные с заболеванием I стадии хирургическому лечению не подлежат. Операция показана преимущественно при II и III стадиях. При IV стадии операция плохо переносится больными и стойкого положительного эффекта не дает. При V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхиматозных органах операция противопоказана. При неосложненных формах митральной недостаточности, при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур выполняют реконструктивную операцию. Клапаносохраняющая операция заключается в суживании фиброзного предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) кольца опорным кольцом, укорочении хорд, за счет чего достигают сопоставления створок митрального клапана. При наличии кальциноза и фиброза в области клапана показана замена митрального клапана протезом. Все операции при митральной недостаточности выполняют в условиях искусственного кровообращения. Аортальные пороки сердца. Наблюдаются у 15--20% больных. Причиной возникновения аортальных пороков сердца могут быть ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз. Наиболее часто возникают ревматические поражения аортального клапана. По частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан стоит на втором месте после митрального. Заболевание у мужчин наблюдается в 3--5 раз чаще, чем у женщин. Створки аортального клапана подвергаются обызвествлению, нередко массивному, с переходом кальциноза на фиброзное кольцо клапана, стенку аорты, миокард левого желудочка, переднюю створку митрального клапана. Различают стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана и комбинированные поражения, когда одновременно имеется стенозирование и недостаточность. Клиника и диагностика: больные жалуются на наличие одышки, болей стенокардитического характера в области сердца, сердцебиения и перебои, головокружения и обмороки. Одышка может носить пароксизмальный характер (приступы сердечной астмы) и завершаться развитием отека легких. При аортальных пороках смерть иногда наступает внезапно на фоне кажущегося благополучия. При осмотре больных обнаруживают разлитой приподымающий верхушечный толчок сердца, который смещен вниз и влево в шестом--седьмом межреберье по передней аксиллярной линии. При выраженной недостаточности аортального клапана наблюдают усиленную пульсацию всех артерий; хорошо заметна каротидная пульсация. При недостаточности аортального клапана систолическое давление повышено, характерно снижение диастолического давления (нередко до нуля) и соответственно значительное увеличение пульсового давления. В проекции аортального клапана при аортальном стенозе слышен грубый систолический шум, который распространяется на сонные артерии. На фонокардиограмме этот шум имеет ромбовидную форму При недостаточности аортального клапана выслушивают и регистрируют фонокардиографически диастолический шум, который следует сразу за II тоном и может занимать всю диастолу. Этот шум, обычно убывающий, распространяясь вдоль левого края грудины, образован струей крови, возвращающейся из аорты в полость левого желудочка во время диастолы При записи пульсации сонной артерии (сфигмографии) отме чают замедленное повышение восходящего колена кривой, зазубрины на ее верхушке ("петушиный гребень") при аортальном стенозе и, наоборот, быстрый, крутой подъем и такой же крутой спад кривой с острой вершиной при аортальной недостаточности. Рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца за счет увеличения левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце приобретает так называемую аортальную конфигурацию Исследование с электронно-оптическим преобразователем позволяет увидеть отложение солей кальция в проекции аортального клапана. Эхокардиографическое исследование помогает определить степень расширения аорты и левого желудочка, преобладание процесса гипертрофии или дилатации миокарда, оценить его сократимость, диагностировать обызвествление клапана и его распространение на соседние структуры сердца. Катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию применяют для уточнения степени стеноза или недостаточности и оценки состояния сократимости миокарда, выявления зон акинезии левою желудочка. При стенокардии выполняют коронарографию для вы явления сопутствующих нарушений проходимости коронарных артерий. При аортальных пороках прогрессирующая гипертрофия миокарда левого желудочка приводит к относительной коронарной недостаточности, стенокардии, очаговым Рубцовым изменениям миокарда и смерти от острой левожелудочковой недостаточности. Лечение: оперативное лечение аортальных пороков проводится в основном во II и III стадиях развития болезни. При изолированном стенозе операция показана при градиенте давления между левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм рт. ст., при недостаточности -- регургитация II степени. Операцию производят в условиях искусственного кровообращения. При аортальном стенозе, если створки клапана изменены незначительно, возможна клапаносохраняющая операция -- разделение сращенных створок по комиссурам. При обызвествлении створок, аортальной недостаточности, сочетании стеноза и недостаточности клапана производят протезирование аортального клапана. В настоящее время исполь зуют шаровые и дисковые аортальные искусственные клапаны сердца, биологические протезы из аортальных гомо- и гетероклапа-нов или клапаны, сформированные из перикарда на опорных каркасах. Имплантированные протезы полностью устраняют имевшиеся нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствуют норма лизации работы сердца, уменьшению его размеров, исчезновению алевшихся до операции нарушений. При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие нарушения проходимости коронарных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат хирургической коррекции, -- производят одномоментное аортокоронарное аутовенозное шунтиро вание стенозированных коронарных артерий. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужению и уменьшению кровоснабжения миокарда. В начале ишемической болезни сердца решающее значение имеет спазм венечных артерий с развитием ишемических болей при нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). По мере сужения коронарной артерии наступает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки, которая лимитируется сниженным коронарным кровотоком. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коронарных артерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитию коронарокардиосклероза и инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и иногда к внезапной смерти Клиника и диагностика: симптомы--жалобы на приступы загрудинных болей, .которые временно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступы сердцебиений. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслу шивается. Важную информацию дает тщательное изучение электрокардиограммы, произведенной в покое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре. Анализ электрокардиограммы дает возможность определить выраженность ишемических изменений миокарда, степень нарушения проводимости, очаговость изменений, характер аритмий. Однако электрокардиограмма не дает полной информации об анатомических изменениях коронарных артерий. Для уточнения степени и локализации сужения коронарных артерий, состояния периферического и коллатерального кровообращения производят селективную коронарографию. Обязательно также выполнение левой вентрикулографии, дающей возможность определить степень нарушения сократительной функции миокарда и состояние клапанного аппарата. Радиоизотопное исследование по степени накопления изотопа помогает уточнить распространенность очага поражения миокарда. Прогрессирующее сегментарное сужение коронарных артерии неизбежно приводит к инфаркту миокарда. Судьба больного зависит от обширности и локализации инфаркта, степени нарушения функции внутренних органов. Лечение: при сегментарном сужении, превышающем 50% просвета, или окклюзии коронарных артерии, обусловленной постепенным увеличением атеросклеротической бляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарное шунтирование. Отрезок аутовены вшивают в восходящую аорту и соединяют с коронарной артерией дистальнее сужения или окклюзии. Иногда возможно соединить анастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию. При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полной реваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования одним аутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далее последовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей, диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективно восстанавливает коронарное кровообращение, избавляет больного от приступов стенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. В настоящее время проводятся поиски новых сосудистых протезов для аортокоронарного шун-тирования, в том числе и синтетических. У 80--90% больных после операции уменьшаются или исчезают явления стенокардии. В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгеноангиохирургии для лечения стриктур коронарных сосудов стали применять их растяжение с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллон контрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии и восстановления ее проходимости. При развитии у больного предынфарктного состояния для обнаружения локализации тромбоза выполняют экстренную коронарографию и в коронарную артерию к месту закупорки вводят стрептокиназу. Таким путем, удается добиться реканализации коронарной артерии, уменьшить зону ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование. При развитии у больного инфаркта миокарда с явлениями кардиогенного шока используют метод временной контрпульсации, позволяющий улучшить гемодинамику, выполнить диагностические исследования и коронарог-рафию, а затем операцию аортокоронарного шунтирования. Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру -- пульс-дупликатор, соединенный с катетером, снабженным раздувающимся баллончиком, и синхронизированный с работой сердца. Через бедренную артерию катетер с баллончиком проводят в грудную аорту. Пульс-дубликатор синхронно с работой сердца подает углекислоту по катетеру к баллончику, который раздувается в диастолу и благодаря сложному гидродинамическому механизму создает дополнительную гемодинамическую волну, улучшающую коронарное кровообращение. Улучшаются показатели гемодинамики и функция сердца. Контрпульсацию продолжают в течение всей операции, за исключением периода кардиоплегии, а в раннем послеоперационном периоде до нормализации показателей гемодинамики, затем постепенно отключают. Контрпульсация в сочетании со своевременно выполненной эффективной операцией позволяет спасти крайне тяжелобольных в состоянии кардиогенного шока. Постинфарктная аневризма сердца. Заболевание является результатом перенесенного инфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта и может достигать величины сердца больного. Некротизированный участок миокарда замещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием давления крови в полости левого желудочка образуется выпячивание. Внутреннюю поверхность аневризматического мешка часто выстилают тромбы. Отрыв кусочка тромба приводит к артериальной эмболии. Аневризма может развиться в течение первых недель после перенесенного инфаркта (острая аневризма сердца) и привести к разрыву стенки и тампонаде сердца излившейся в перикард кровью. Длительно существующая -хроническая -- аневризма опасна возникновением эмболий, снижением функции миокарда и развитием недостаточности кровообращения. Клиника и диагностика: жалобы больного на боли в области сердца, загрудинные боли, одышку, перебои наряду с анамнестическими данными, указывающими на перенесенный инфаркт и длительно существующую коронарную недостаточность, позволяют заподозрить аневризму сердца. При осмотре и ощупы-вании иногда удается определить прекардиальную патологическую пульсацию в четвертом межреберье слева отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум, связанный с изменениями папиллярной мышцы, .пролабированием створки мит-рального клапана в левое предсердие с возникновением митраль-ной недостаточности. Основные электрокардиографические признаки аневризмы сердца: наличие зубца QS, стойкого подъема интервала S--Т и отрицательного зубца Т в грудных отведениях. При рентгеноскопическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания, которое в систолу совершает движение, называемое парадоксальной пульсацией. При наличии тромба в полости аневризмы пульсация ее резко снижена. По рентгенокинограмме определяют характер пульсации стенки аневризмы миокарда желудочков сердца. Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзии коронарной артерии, оценить изменения сосудистого коронарного русла, а левая вентрикулография дает возможность точно установить величину аневризмы, локализацию, изменение миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократительную способность оставшейся части миокарда левого желудочка. Эти данные необходимы для установления показаний к операции. В течение первых 2--3 лет после образования аневризмы больные умирают. Наиболее часто причиной смерти является повторный инфаркт миокарда, эмболия в артериальную систему и сердечная недостаточность. Лечение: операция заключается в иссечении стенки аневризмы и ушивании образовавшегося дефекта. При наличии стенозирующего процесса в коронарных артериях одномоментно обязательно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием митральной недостаточности показано протезирование митрального клапана. Нарушения ритма и проводимости. Сердечные аритмии могут возникать в результате: 1) нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3) комбинированных нарушений образования и проведения импульсов. Основным методом диагностики аритмий является электрокардиография в обычных 12 отведениях со скоростью движения бумаги 50--25 мм/с. Для обнаружения и определения характера и происхождения нарушений ритма и проводимости осуществляют запись электрокардиограммы на магнитную ленту в течение длительного периода времени (12--24 ч). В нормальных условиях "водителем ритма" является синусовый узел. Вследствие атеросклероза, инфаркта миокарда, повреждения проводящих путей во время внутрисердечной операции может возникнуть предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада с редким пульсом (20--40 в минуту). В подобных случаях на электрокардиограмме через равные промежутки времени регистрируются зубцы Р и комплексы QRS, однако между ними никакой зависимости нет. При полной предсердно-желудочковой блокаде сокращения желудочков периодически прекращаются, и если возобновляются через 5--8 с, то больной теряет сознание (приступ Морганьи--Адамса-Стокса). Такой приступ может закончиться смертью. При возобновлении сокращений желудочков к больному постепенно возвращается сознание. Лечение: стойкие, не купирующиеся консервативными методами лечения расстройства ритма (полная поперечная блокада сердца, тахиаритмии), обусловленные нарушениями образования и проведения импульсов, подлежат хирургическому лечению. В зависимости от причины, вызвавшей блокаду, и ее характера применяется временная или постоянная, синхронная или асинхронная электрокардиостимуляция. .Наибольшее распространение получила эндокардиальная электрокардиостимуляция, при которой электрод электрокардиостимулятора, содержащий токопроводную сталь, с помощью иглы достаточно большого диаметра, проводников и специального венорасширителя вводят через магистральную вену (чаще всего подключичную) в правые отделы сердца до соприкосновения концевого контакта с эндокардом правого желудочка. Наружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором. Последний при постоянной электрокардиостимуляции импланти-руется в мягкие ткани подключичной области или передней брюшной стенки. Отличие синхронных стимуляторов от асинхронных состоит в том, что первые отключаются при возобновлении спонтанного ритма, а вторые генерируют импульсы постоянной частоты. Существуют и другие типы стимуляторов, предназначенные для одновременной стимуляции предсердий и желудочков при сложных нарушениях ритма. Источник питания в электрокардиостимуляторе химический или ядерный. ПЕРИКАРДИТЫ Перикардит -- воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Различают первичные перикардиты и вторичные, возникающие как осложнения патологических процессов в миокарде, легких, плевре, пищеводе и других органах. В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острые и хронические перикардиты. ОСТРЫЕ ПЕРИКАРДИТЫ Этиология: острые воспаления сердечной сумки наиболее часто бывают ревматического или туберкулезного происхождения. Хирурги чаще наблюдают вторичные перикардиты, которые возникают при тяжелых воспалительных заболеваниях соседних органов или сепсисе. Значительно реже причиной острого перикардита бывает военная или бытовая травма. Фибринозный (сухой) перикардит. Характеризуется отложениями фибрина на висцеральном и париетальном листках перикарда. Заболевание протекает с небольшим и кратковременным повышением температуры тела. Частым симптомом являются колю-Щие или режущие боли в области сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе, кашле, умеренная тахикардия и учащенное дыхание. Основной симптом фибринозного перикардита -- шум трения перикарда. Шум имеет грубый характер, синхронен с сердечными сокращениями, усиливается при наклоне больного вперед и в отличие от плевральных шумов не исчезает при задержке дыхания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих фазах сердечного цикла. Имеется выраженное усиление шума в перистоле. На электрокардиограмме обнаруживают смещение интервала 5--Т вверх в I и II стандартных отведениях, деформации зубца Т, которые свидетельствуют о нарушениях кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда. Исход заболевания благоприятный. Однако острый фибринозный перикард нередко является начальной стадией других форм заболевания. Серозный перикардит. Наряду с воспалительными изменениями характеризуется образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного выпота. Основными симптомами являются боль и одышка. Боли по своему характеру острые, нарастают в своей интенсивности, иррадиируют в спину и надплечья. Из-за болей больной принимает вынужденное согнутое кпереди положение. При сдавлении перикар-диальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут наблюдаться затруднения при глотании, икота, охриплость голоса. При обследовании выявляют умеренный цианоз, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не прощупывается. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, шум трения перикарда может сохраняться. При рентгенологическом исследовании находят расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровидную форму. Рентгенокимограмма регистрирует снижение пульсации сердца. На электрокардиограмме по мере накопления экссудата определяют снижение вольтажа основных зубцов, смещение интервала S--Т и деформацию зубца Т, что свидетельствует об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении питания миокарда. При лабораторных исследованиях находят лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ. Течение острого выпотного перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким цианозом, набуханием шейных вен, увеличением печени, симптомами развивающегося отека легких. Гнойный перикардит. Первичный гнойный перикардит возникает в результате инфицирования перикарда при ножевых и огнестрельных ранениях. Вторичный -- в результате заноса инфекции лимфогенным или гематогенным путем. К гнойному перикардиту могут вести медиастиниты, плевриты, распадающиеся опухоли легких и пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остеомиелитах, пневмококковых пневмониях, дифтерии и др. Клинические проявления: такие же, как и любого другого экссудативного перикардита. Однако течение заболевания более тяжелое. Преобладают симптомы интоксикации и выраженные нарушения гемодинамики. В целях дифференциальной диагностики с другими формами перикардита производят пробные пункции перикарда. Прогноз: плохой. Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания. Лечение: при острых формах заболевания у большинства больных консервативное -назначают анальгетики, сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, мочегонные. По показаниям проводят специфическую противовоспалительную терапию. При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца производят однократные или повторные пункции перикарда, которые предпринимаются с целью эвакуации выпота и местного введения антибактериальных препаратов. Наиболее часто пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу. После инфильтрационной анестезии под прямым углом прокалывают кожу и мягкие ткани на глубину 2--2,5 см. Затем направление иглы меняют и, продвигая ее вдоль заднего края грудины еще на 3--5 см, достигают перикарда. В этот момент прокола перикарда появляется чувство провала. В целях профилактики ранения сердца пункцию осуществляют под контролем электрокардиограммы. При соприкосновении кончика иглы с эпикардом меняется нормальный вид электрокардиографической кривой. Если повторные пункции эффекта не дают, производят перикардиотомию: после резекции VII реберного хряща широко рассекают париетальный листок перикарда; выпот аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют. ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИКАРДИТЫ Различают хронический выпотной и сдавливающий, перикардиты. Хронический выпотной перикардит. Наиболее частая причина заболевания -ревматизм. Обычно хронический перикардит является исходом острого экссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение. Патологическая анатомия: хронический выпотной перикардит характеризуется резким утолщением париетального листка перикарда, который претерпевает соединительнотканное перерождение, спаивается с окружающими тканями, становится ри-гидным и не спадается после повторных удалений экссудата. Оболочки перикарда не соприкасаются друг с другом, в полости последнего может скапливаться от 2 до 4 л жидкости. Клиника и диагностика: наиболее частые симптомы заболевания -- одышка, колющие боли в области сердца, приступы сердцебиения. При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей Эти симптомы обычно возникают после длительного лежания на спине. В таком положении происходит большее сдавление верхней полой вены Верхушечный толчок исчезает или ослаблен перкуторно, область сердечной тупости значительно расширена. Тоны сердца глухие. Пульс у больных обычно учащен, системное артериальное давле ние снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечается увеличение печени, небольшой асцит. При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение контуров сердца, снижение амплитуды сердечных сокращений на рентгенограмме (рис. 41). На электрокардиограмме видно снижение вольтажа основных зубцов, что свидетельствует о нарушении обменных процессов в миокарде. Течение заболевания ремиттирующее. Периоды ухудшения сменяются периодами относительного благополучия Лечение: хирургическое. Операцией выбора является перикардэктомия -- широкое иссечение париетального листка перикарда, подвергшегося необратимым изменениям. Сдавливающий перикардит. Является одной из наиболее частых форм хронического заболевания сердечной сумки, приводит к стойким расстройствам сердечной деятельности и нарушениям кровообращения, которые нередко заканчиваются летальным ис ходом. Этиология: причиной сдавливающего перикардита чаще всего является туберкулез,, на втором месте находится ревматизм, реже -- неспецифическая инфекция Сдавливающий перикардит может также развиваться после перенесенной травмы груди и перикарда, которые сопровождались образованием гемоперикарда. Нередко причина заболевания остается невыясненной Патологическая анатомия: сдавливающий перикардит представляет собой конечную (склеротическую) стадию перенесенного ранее фибринозного, серозно-фибринозного или гнойного перикардита. В результате перехода процесса в фазу продуктивного хронического воспаления наступает фиброзное изменение париетального и висцерального листков перикарда. Эти оболочки утолщаются, теряют свою эластичность и нередко обызвествляются. При этом листки перикарда срастаются друг с другом на широком протяжении и полость сердечной сумки облитерируется. Нередко между двумя склерозированными, утолщенными и сморщенными оболочками перикарда образуется еще третья, которая появляется вследствие организации и обызвествления фибрина и сухого детри та, остающегося в полости после рассасывания перикардиального экссудата. Эти оболочки могут достигать толщины в 1,5 2 см и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирное сердце), который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани сдавливает сердце Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать все отделы сердца или локализоваться только в области верхушки сердца, предсердно-желудочко-вой борозды или устья полых вен Одновременно с внутрипери-кардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими тканями, что ведет к развитию медиастиноперикардита. Медиастиноперикардиальные сращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам, позвоночнику, что значительно затрудняет работу сердца и приводит к еще большему сдавлению и перегибам его сосудов. Патогенез: интра- и экстраперикардиальные сращения, претерпевая процессы постоянного рубцового сморщивании, постепенно сдавливают сердце и его сосуды и препятствуют нормальным сердечным сокращениям. В большей степени при сдавливающем перикардите нарушается расслабление сердца в фазу диастолы. Это ведет к затруднению притока крови к правым отделам сердца, повышению венозного давления и появлению симптомов недостаточности кровообращения. В большинстве случаев течение сдавливающего перикардита бывает прогрессирующим. Состояние больных постепенно ухудшается и со временем они становятся инвалидами. В миокарде и в паренхиматозных органах (печени, почках и др.) развиваются вторичные необратимые изменения, и больные погибают от сердечной или печеночной недостаточности. Клиника и диагностика: основные жалобы: чувство давления в области сердца, одышка, общая слабость. При осмотре отмечают умеренный цианоз, расширение подкожных вен, увеличение живота (асцит) и в далеко зашедших случаях отеки на ногах. Нередко имеется систолическое втяжение межреберных промежутков, расширение и пульсация вен шеи, что связано с наличием у больных экстраперикардиальных сращении. Пульс обычно слабого наполнения и напряжения. Часто отмечается парадоксальный пульс: на вдохе наполнение пульса уменьшается, а на выдохе увеличивается. Это указывает на резкое снижение диастоличе-ского наполнения правых отделов сердца У '/з больных наблюл ч-ются явления мерцательной аритмии. Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный толчок на глаз и пальпаторно не определяется. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Печень застойная, значительно увеличена в размерах. В брюшной полости определяют наличие асцита. Системное артериальное давление снижено. Характерно для сдавливающего перикардита стойкое повышение венозного давления, величина которого может достигать 300--400 мм вод. ст. В биохимических анализах крови определяют гипопротеинемию и снижение общего белка плазмы крови до 20 г/л (2 г%). При рентгенологическом исследовании находят малое с четкими контурами сердце. I дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены. Часто имеются отложения извести в перикарде в виде отдельных островков или сплошной пластины (рис. 42). На рентгенокимограмме снижение амплитуды зубцов сердечных сокращений. В плевральных полостях умеренный выпот. На электрокардиограмме регистрируют значительное снижение вольтажа кривой, смещение интервала S--Т вниз от изоэлектриче-ской линии, отрицательный зубец Т. При ультразвуковом сканировании сердца обнаруживают различную толщину перикардиальных сращений над разными отделами сердца, участки обызвествления в толще миокарда предсердий и желудочков. Аналогичные результаты получают при компьютерной томографии. При неуверенности в диагнозе производят катетеризацию правых отделов сердца. Для сдавливающего перикардита характерно наличие признаков уменьшения диастолического наполнения сердца: резкое и быстрое снижение внутрисердечного давления в начале диастолы с последующим быстрым его повышением и образованием плато на уровне 30--40 мм рт. ст. Дифференциальный диагноз следует проводить с выпотным перикардитом, пороками сердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями, сопровождающимися декомпенсацией кровообращения по большому кругу (портальной гипертензией, опухолями средостения). Лечение: хирургическое. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные оболочки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия. Обязательно выделение из сращений аорты, легочной артерии и устья полых вен. После такого высвобождения сердца из сращений оно получает возможность полноценно сокращаться. При выполнении операции следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и коронарных артерий. В области сращений с коронарными артериями допустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков. Положительный эффект от радикальной перикардэктомии наступает уже в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больных возвращаются к обычной жиз ни, труду и учебе.
      АОРТА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АРТЕРИИ Физиологическое предназначение артерии состоит в обеспечении органов и тканей кровью, богатой кислородом и питательными веществами, необходимыми для жизнедеятельности организма. Стенки артерии состоят из трех слоев наружного (tunica adventitia), среднего (tunica media) и внутреннего (tunica mtima). Адвентиция образована продольными пучками коллагеновых волокон, включающих и эластические волокна, которые особенно выражены на границе со средней оболочкой. Наружный слой более развит в артериях крупного и среднего калибра, мелкие сосуды имеют слабо выраженную адвентицию. Средняя оболочка представлена несколькими слоями циркулярно расположенных гладких мышечных волокон, среди которых расположена сеть эластических волокон, образующих с эластическими элементами адвентиции и интимы обший эластический каркас артериальной стенки. Мышечный слой более развит в сосудах среднего калибра, с уменьшением диаметра артерии уменьшается и число мышечных элементов. Интима артерии образована слоем эндотелиальных клеток и имеет гладкую поверхность. К ней предлежит субэндотелиальный слой, включающий тонкие эластические волокна и звездчатые клетки За ним располагается сеть толстых эластических волокон, образующих внутреннюю эластическую мембрану. В зависимости от преобладания в стенках сосудов тех или иных морфологических элементов различают артерии эластического, мышечного и смешанного типов. Артериями эластического типа являются аорта, плечеголовной ствол, подключичные, сонные, подвздошные артерии, испытывающие большое давление крови, поступающей во время систолы из левого желудочка. К сосудам мышечного или смешанного типа относят меньшие по калибру артерии, развитый мышечный слой которых способствует активному продвижению крови к периферии. Стенки артерий имеют собственные артериальные и венозные сосуды (vasa vasorum) а также лимфатические сосуды (vasa lymphatica vasorum). Питание артериальной стенки осуществляют ветви мелких периартериальных сосудов Они проникают через адвентицию и, доходя до средней оболочки, образуют в ней капиллярную сеть. Интима не имеет кровеносных сосудов. Иннервацию артерий осуществляют симпатическая и парасимпатическая нервная система. Важная роль в регуляции сосудистого тонуса принадлежит хемо-, прессо- и механорецепторам, находящимся в большом количестве в стенках артерии. Непосредственным продолжением артериальной сети является система микроциркуляции, объединяющая сосуды диаметром от 2 до 100 мкм. Каждая морфологическая единица микроциркуляторной системы включает пять элементов- 1) артериолу, 2) прекапиллярную артериолу, 3) капилляр, 4) посткапиллярную венулу и 5) венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен, обеспечивающий жизненные функции организма. Он осуществляется на основе фильтрации, реабсорбции, диффузии и микровезикулярного транспорта Фильтрация происходит в артериальном отделе капилляра, где сумма величин гидростатического давления крови и осмотического давления тканевой жидкости превышает значение онкотического давления плазмы в среднем на 9 мм рт. ст. В венозном отделе капилляра имеются обратные взаимоотношения величин указанных давлений, что способствует реабсорбции интерстициальной жидкости с отработанными продуктами метаболизма. Исходя из этого, любые патологические процессы, сопровождающиеся повышенной проницаемостью капиллярной стенки для белка, ведут к уменьшению онкотического давления, а следовательно, и к снижению реабсорбции. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Наибольшую информацию о состоянии периферических артерий дают реовазография, ультразвуковые методы, термография и ангиография. Реовазография основана на регистрации колебании электрического сопротивления тканей, меняющегося в зависимости от кровенаполнения конечности. Она позволяет судить о состоянии магистрального кровотока и коллатерального кровообращения. Запись производят с помощью реографической приставки к электрокардиографу с нескольких симметричных сегментов пораженной и непораженной конечностей. Реографическая кривая в норме характеризуется крутым и быстрым повышением пульсовых волн, четкой вершиной, наличием двух дополнительных зубцов в нисходящей части (катакроте). Наиболее информативный показатель реограммы -величина реографического индекса, являющегося производным от отношения амплитуды основной волны реографической кривой к высоте калибровочного сигнала (К). Ультразвуковая флоуметрия основана на эффекте Допплера и состоит в регистрации пучка ультразвуковых колебаний, отраженных от поверхности движущейся в сосуде крови. Чрескожный ультразвуковой датчик позволяет определить проходимость магистральных артерий конечностей, измерить давление в артерии, определить линейную скорость кровотока. Термография основана на регистрации собственного инфракрасного излучения того или иного участка человеческого тела и трансформации его в электронные импульсы. На термограмме для участков тела с высоким тепловым излучением характерен светлый тон, а для зон с более низкой температурой -- темный или серый тона. Ангиография необходима для точной топической диагностики заболеваний сосудов. Различают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводят непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую), 2) аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты ретроградно через периферическую артерию (бедренную, плечевую) проводят специальный рентгеноконтрастный зонд, нагнетают через него контрастное вещество и получают серию снимков, позволяющих изучить изменения аорты и ее ветвей, 3) транслюмбальную аортографию, при которой аорту пунктируют специальной иглой на уровне XII грудного -- I поясничного позвонков, вводят контрастное вещество и выполняют рентгеновские снимки. ТРАВМЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Повреждения артерий встречаются в условиях как военного, так и мирного времени. В мирное время они возникают в результате ранений колющими и режущими предметами, при ушибах мягких тканей, огнестрельных ранениях, вследствие травм, при дорожно-транспортных происшествиях и т. д. Чаще повреждаются бедренные, плечевые артерии и артерии предплечья. Патологическая анатомия: повреждения артерий делят на открытые и закрытые При открытых повреждениях раневое отверстие в стенке сосуда является непосредственным продолжением раневого канала, начинающегося с кожных покровов Различают колотые раны с минимальным повреждением стенки сосуда, резаные раны с полным или частичным нарушением целостности артерии и рваные раны со значительной зоной разрушения Для закрытых повреждений артерий характерно отсутствие наружной раны, а следовательно, и раневого канала. Они могут проявляться в повреждениях как интимы (контузия), так и всех трех слоев сосудистой стенки (разрывы, размозжения) Ранения артерий нередко сочетаются с обширными повреждениями мягких тканей, вен, костей, нервных стволов. Клиника и диагностика- клиническая картина ранений артерий характеризуется многообразием клинических проявлений и зависит от характера травмы, вида и степени повреждения сосудов, их калибра. Основным симптомом открытых повреждений артерий является кровотечение. При достаточно широких размерах наружной раны кровотечение принимает угрожающий характер, приводя к развитию геморрагического шока. Когда размеры кожной раны небольшие, кровь изливается в окружающие ткани, способствуя образованию обширных гематом, сдавливающих коллатерали и ухудшающих, следовательно, кровообращение в конечности Вот почему и в том, и в другом случаях появляются симптомы ишемии пораженной конечности Больные начинают испытывать боли в дистальных ее отделах, которые становятся бледными и холодными на ощупь Исчезает или значительно снижается периферическая пульсация, нарушается чувствительность (от гипостезии до полной анестезии) При тяжелой ишемии наступают параличи, мышечная контрактура и развивается гангрена. Закрытые повреждения артерий также сопровождаются симптомами ишемии. У пострадавших с контузиями артерий кровоснабжение конечности нарушается вследствие тромбоза сосуда, возникающего в ответ на повреждение интимы. При разрыве или размозжении артерий образуется пульсирующая гематома, заполненная по периферии тромботическими массами, а в центре -- жидкой кровью, поступающей во время систолы из поврежденного сосуда При осмотре становится заметной пульсирующая припухлость, над которой при аускультации выслушивается дующий систологический шум. Гематома, прогрессивно увеличиваясь, нередко достигает огромных размеров Сдавливая сосуды, она обусловливает резкое ухудшение кровоснабжения конечности, что в конечном итоге может привести к развитию гангрены. Анамнестические и клинические данные позволяют поставить правильный диагноз у большинства больных Однако при тупых травмах, сочетающихся с переломами костей, повреждениями нервов, распознавание ранений сосудов нередко представляет определенные трудности. В этих случаях значительно облегчают диагностику реовазография, ультразвуковая флоуметрия, а также артериография. Лечение- пострадавшие с ранениями сосудов подлежат срочному хирургическому леченмо, которое может быть выполнено лишь в условиях квалифицированного лечебного учреждения. Время, которое протекает от момента ранения сосуда до доставки пострадавшего в стационар, имеет большое значение для жизни пострадавшего Чрезвычайно важным мероприятием является временная остановка кровотечения на месте происшествия. В одних случаях с успехом может быть использована асептическая давящая повязка, в других применена тампонада раны, в третьих проведено пальцевое прижатие кровоточащей артерии, в четвертых наложен жгут. Следует помнить, что оставление жгута в течение длительного времени недопустимо, так как усугубляется тяжесть ишемии пораженной конечности. Кроме того, сдавливая периферические нервы, жгут вызывает парезы и стойкие параличи В лечебном учреждении при необходимости должны быть проведены мероприятия, направленные на борьбу с кровопотерей (переливание крови и плазмозамещающих растворов), по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства, гормоны, ингаляции кислорода. Операция при травматических повреждениях артерий предусматривает первичную хирургическую обработку раны и восстановление целостности сосуда При этом объем оперативного вмешательства зависит от вида и характера повреждения сосуда. Так, при небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов с помощью атравматической иглы. Когда дефект в стенке сосуда достигает 1--3 см, производят его мобилизацию, иссечение поврежденного участка артерии и наложение циркулярного сосудистого шва. Наличие значительного диастаза между концами поврежденной артерии является показанием к пластическому замещению образовавшегося дефекта аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены или синтетическим протезом. Реконструкция артерии малого калибра (пальцев, кисти, предплечья, голени) возможна лишь при использовании микрохирургической техники, когда сосудистый шов выполняют под микроскопом. Результаты хирургического лечения ранений артерий во многом определяются тяжестью ишемии. Так как необратимые изменения в мышечной ткани возникают нередко уже после 6--8 час гипоксии, то на этот период времени и следует ориентироваться при оказании своевременной хирургической помощи у большинства пострадавших. Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то восстановления кровотока по поврежденной артерии следует добиваться независимо от срока, прошедшего с момента травмы. Наличие необратимой ишемии, о чем в первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и контрактура мышц ди-стальных отделов конечности, является показанием к ампутации ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса Вебера--Рубашова) -- наиболее частый порок развития периферических сосудов. Характеризуются наличием патологических соустий (фистул) между артериями и венами. Артериовенозные соустья часто бывают множественными, имеют разнообразный калибр и форму. В зависимости от диаметра различают макрофистулы, заметные невооруженным глазом, и микрофистулы, которые выявляются только при гистологическом исследовании тканей конечности. Патологические соустья чаще располагаются в зоне бедренной, ветвей подколенной артерии, а также по ходу большеберцовых артерий. Интенсивный сброс артериальной крови через артерио-венозные свищи ведет к повышению давления крови в венах Из-за повышенной функциональной нагрузки изменяется гистологическая структура венозной стенки. Происходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование внутренней эластической мембраны ("артериализация" вены). Значительная часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное русло, минуя капиллярную сеть, поэтому возникает тяжелая гипоксия в тканях и нарушаются обменные процессы. Из-за венозной гипертензии усиливается нагрузка на сердце, что постепенно приводит к расширению его границ и сердечной декомпенсации. Клиника и диагностика: клиническая симптоматика обусловлена нарушениями регионарного кровообращения и центральной гемодинамики. Конечность удлинена на 3--8 см, мягкие ткани ее гипертрофированы. Удлинение конечности обусловлено продуктивной перестройкой костной ткани из-за усиленной васкуляризации эпифи-зарных линий. Характерно наличие варикозно расширенных поверхностных вен на нижней или верхней конечности. Их появление связано с высокой венозной гипертензией вследствие заброса крови из артерии. Стенки вен плотноэластической консистенции, с трудом сжимаемые. Расширенные вены не исчезают после придания конечности возвышенного положения. Иногда при осмотре над ними определяется пульсация. Рука, приложенная к месту проекции артериовенозного соустья, ощущает вибрацию (симптом "кошачьего мурлыкания"). При аускультации в этой области выслушивают непрерывный систоло-диа-столический шум, усиливающийся в момент систолы. Наиболее ранний и постоянный симптом заболевания -- повышение температуры кожи конечности, особенно значительное над местом расположения артериовенозных соустий. Разница в температуре симметричных участков непораженной и пораженной конечности достигает 4--8°. Нарушения микроциркуляции, связанные с регионарными гемодинамическими расстройствами, в ряде случаев приводят к образованию язв и некрозов дистальных отделов конечностей. Из язв часто возникают повторные обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии. Нередко бывает гипертрихоз и гипергидроз. Ряд клинических симптомов связан с изменениями центральной гемодинамики. При значительной венозной гипертензии увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, следствием ее являются гипертрофия сердечной мышцы, увеличение ударного и минутного объема сердца Однако по мере прогрессирования заболевания сократительная функция сердца начинает ослабевать, происходит миогенная дилатация сердца с расширением его полостей Развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками, застойной печенью, асцитом, анасаркой Для врожденных артериовенозных свищей характерно урежение пульса, наступающее после пережатия приводящей артерии. Реографическая кривая, записанная с сегмента конечности, где расположены артериовенозные соустья, характеризуется высокой амплитудой, отсутствием дополнительных зубцов на катакроте, увеличением реографического индекса. В дистальных сегментах конечности амплитуда кривой, напротив, снижена. Артериализация венозной крови ведет к увеличению насыщения ее кислородом, содержание которого в расширенных венах увеличивается на 20--30%. Наиболее важным методом диагностики врожденных артериовенозных свищей является ангиография. Различают прямые и косвенные ангиографические признаки артериовенозных свищей Наличие на ангиограммах контрастированного соустья или сосудистой полости, сообщающейся с артерией и веной, относят к прямым признакам. Косвенно о наличии свища свидетельствуют одновременное контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводящей артерии, обеднение сосудистого рисунка дистальнее расположения артериовенозного свища. Лечение: хирургическое, заключается в перевязке патологических соустий между магистральными артериями и венами. Однако в ряде случаев даже перевязка нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в пораженной конечности остаются множественные микрофистулы, являющиеся причиной рецидивов. Тем больным, у которых изменения конечности настолько велики, что функция ее полностью утрачена и такая операция практически бесперспективна, производят ампутацию конечности. Гемангиомы -- доброкачественные сосудистые опухоли. Их возникновение обусловлено нарушением эмбриогенеза сосудистой системы. Известно, что формирование сосудов у эмбриона происходит на 5--10-й неделе его жизни, когда из ангиобластических клеток образуется сеть капилляров, дифференцирующихся впоследствии в артерии и вены. Если избыток первоначальной капиллярной сети со временем не редуцируется, то под влиянием дизэмбриологических факторов он может приобрести связь с концевыми артериальными или венозными сосудами, вследствие чего образуется зачаток гемангиомы. Травмы, инфекции, гормональные нарушения способствуют дальнейшему росту гемангиом. Патологическая анатомия: Различают капиллярные, кавернозные, рацемозные и смешанные формы гемангиом. Капиллярные гемангиомы поражают только кожу конечностей и состоят из расширенных, извитых, тесно расположенных капилляров, выстланных хорошо дифференцированным эндотелием. Кавернозные гемангиомы состоят из расширенных кровеносных сосудов и множества разнообразных по размерам полостей, покрытых однослой-ным эпителием, наполненных кровью и сообщающихся друг с другом анастомозами. Рацемозные гемангиомы представляют сплетения утолщенных, расширенных и змеевидно извитых сосудов, среди которых часто встречаются обширные кавернозные полости. Обе последние формы гемангиом располагаются не только в коже и подкожной клетчатке, но и в глубжележащих тканях, включая мышцы и кости. Клиника и диагностика: окраска кожи в области ангиомы изменена. При капиллярных гемангиомах она приобретает ярко-красный цвет, а при неглубоко расположенных кавернозных и рацемозных ангиомах варьирует от синюшной до ярко-багровой. Температура кожи в области расположения гемангиом повышена, что объясняется усиленной васкуляризацией кожи. Поверхностно расположенные кавернозные и рацемозные гемангиомы обычно мягкой консистенции, напоминающей губку, легко сжимаемые. Осложнением гемангиом, расположенных в толще кожи и подкожной клетчатки, являются кровотечения, наступающие чаще при травмах. Кровотечения бывают значительными, если опухоль сообщается с крупными сосудами. Возможны озлокачествления гемангиом. Основными симптомами глубоких гемангиом, прорастающих мышцы и кости, являются боли в пораженной конечности, обусловленные сдавленном или вовлечением в патологический процесс нервных стволов, а также наличие опухоли мягкоэластической или плотноэластической консистенции без четких границ. При артериальных рацемозных гемангиомах иногда удается заметить пульсацию обнаруженной припухлости, определить симптом "кошачьего мурлыканья". Обширные гемангиомы нередко сопровождаются гипертрофией мягких тканей, некоторым удлинением конечности и ведут к нарушению функции опорно-двигательного аппарата. Диагностика гемангиом основывается на данных клинической картины и результатах дополнительных методов исследования, среди которых наиболее информативной является артериография. Она позволяет выявить строение опухоли, ее протяженность и связь с магистральными артериями. Для уточнения состояния глубоких вен пораженной конечности, возможной связи их с гемангиомами применяют флебографию. При рентгенологическом исследовании костей конечностей в случае давления сосудистой опухоли на костную ткань на рентгенограммах обнаруживают неровность контуров кости, истончение коркового слоя, наличие костных дефектов, иногда остеопороз костной ткани с мелкими очагами разрежения. Лечение: применяют криотерапию, введение склерозирующих препаратов и электрокоагуляцию. Хирургическое лечение состоит в иссечении гемангиомы. Удаление глубоко расположенных и обширных гемангиом связано с риском массивного кровотечения, поэтому в профилактических целях оправданы предварительная перевязка артерий, питающих опухоль, прошивание и обшивание гемангиом. У ряда больных проводят комбинированное лечение, которое начинают с введения в сосудистую опухоль склерозирующих средств и криовоздействия. Коарктация аорты -- врожденное сегментарное сужение аорты, создающее препятствие кровотоку в большом круге кровообращения; составляет 6--7% врожденных пороков сердца. Заболевание у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. Этиология и патогенез: причина развития коарктации аорты -- неправильное слияние аортальных дуг в эмбриональном периоде. Сужение располагается у места перехода дуги аорты в нисходящую аорту, что обусловливает появление в большом круге кровообращения двух его режимов. Проксимальнее места препятствия имеется гипертензия, дистальнее -- артериальная гипотензия. Включается ряд компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с гемодинамическими нарушениями. Одним из них является гипертрофия миокарда левого желудочка, ведущая к увеличению ударного и минутного объема сердца, другим -- расширение сети коллатералей. При хорошем развитии коллатеральных сосудов в нижнюю половину тела поступает достаточное количество крови. Это объясняет отсутствие у детей значительной гипер-тензии. В период полового созревания на фоне быстрого роста организма имеющиеся коллатерали не в состоянии обеспечить адекватный кровоток, и артериальное давление Проксимальнее места коарктации резко повышается. В патогенезе гипертензионно-го синдрома имеет значение и уменьшение пульсового давления в почечных артериях, влияющего на юкстамедуллярный аппарат почек, ответственный за включение вазопрессорного механизма. Патологическая анатомия: сужение аорты располагается, как правило, дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Протяженность поражения обычно составляет 1--2 см. Расширяются восходящая аорта и ветви дуги аорты. Значительно увеличивается диаметр и истончаются стенки артерий, участвующих в коллатеральном кровообращении, что предрасполагает к образованию аневризм. Последние нередко возникают и в артериях головного мозга; чаще встречаются у больных старше 20 лет. От давления расширенных и извитых межреберных артерий на нижних краях ребер образуются узуры. При гистологическом исследовании участка коарктации выявляют уменьшение количества эластических волокон, замещение их соединительной тканью. Возможно сочетание коарктации с врожденными пороками сердца. Клиника и диагностика. Часто до периода полового созревания заболевание протекает скрыто. По мере роста ребенка организмом к кровообращению предъявляются все большие требования, по^гому в проксимальном отделе аорты усиливается гипертензия, повышается нагрузка на миокард и клиническая картина становится более четкой. Вследствие гипертензии у больных появляются головные боли, плохой сон, раздражительность, тяжесть и ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения, ухудшается память и зрение. Из-за перегрузки левого желудочка они испытывают боли в области сердца, сердцебиения, перебо'и, иногда одышку. Недостаточное кровоснабжение нижней половины тела становится причиной быстрой утомляемости, слабости, похолодания нижних конечностей, болей в икроножных мышцах при ходьбе. При осмотре выявляют диспропорцию в развитии мышечной системы верхней и нижней половины тела за счет гипертрофии мышц плечевого пояса, усиленную пульсацию артерий верхних конечностей (подмышечной и плечевой), более заметную при поднятых руках, и грудной стенки (межреберных и подлопаточных). Всегда видна усиленная пульсация сосудов шеи, в подключичной области и яремной ямке. При пальпации отмечается хорошая пульсация на лучевых артериях и ее отсутствие или ослабление на нижних конечностях. Для коарктации аорты характерны высокие показатели систолического артериального давления на верхних конечностях, составляющие у больных в возрасте 16--30 лет в среднем 180-- 190 мм рт. ст. при умеренном повышении диастолического давления (до 100 мм рт. ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не определяется, или систолическое давление более низкое, чем на верхних конечностях, диастолическое соответствует норме. При перкуссии границы относительной тупости сердца смещены влево, сосудистый пучок расширен. Аускультативно над всей поверхностью сердца слышен грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи, в межлопаточное пространство и по ходу внутренних грудных артерий. Над аортой выслушиваегся акцент II тона. Данные реографических исследований указывают на существенную разницу в кровенаполнении верхних и нижних конечностей. В то время как на верхних конечностях реографические кривые характеризуются крутым подъемом и спуском, высокой амплитудой, на нижних конечностях они имеют вид пологих волн небольшой высоты. Ряд признаков, присущих коарктации аорты, выявляется уже при рентгеноскопии. У больных старше 15 лет определяют волнистость нижних краев III--VIII ребер вследствие узур. В мягких тканях грудной стенки могут быть видны тяжи и пятнистость-- тени расширенных артерий. В прямой проекции видно, что тень сердца увеличена влево за счет гипертрофии левого желудочка, имеет место сглаженность левого и выбухание правого контура сосудистого пучка. При исследовании во второй косой проекции наряду с увеличением левого желудочка сердца видно выбухание влево тени расширенной восходящей аорты. Аортография по Сельдингеру помогает уточнить диагноз. На аортограммах выявля ют сужение аорты, локализующееся на уровне IV--V грудных позвонков, значительное расширение ее восходящего отдела и левой подключичной артерии, которая часто достигает диаметра дуги аорты, хорошо видна сеть коллатералей, через которые ретроградно заполняются межреберные и нижние надчревные артерии. Лечение: средняя продолжительность жизни больных с коарктацией аорты около 30 лет; 2/3 из них умирают в возрасте до 40 лет от сердечной недостаточности, кровоизлияния в мозг, разрыва аорты и различных аневризм, поэтому лечение только хирургическое. Лучше оперировать детей в возрасте 6--7 лет. При коарктации аорты существуют четыре типа хирургических вмешательств. 1. Резекция суженного участка аорты с последующим наложением анастомоза конец в конец, что выполнимо, если после резекции измененного участка без натяжения удается сблизить концы аорты (рис. 44, а). 2. Резекция коарктации с последующим протезированием показана при длинном суженном сегменте аорты или аневризматическом ее расширении (рис. 44, б). 3. Истмопластика -- при прямой истмопластике место сужения. Рассекают продольно и сшивают в поперечном направлении с целью создать достаточный просвет аорты. При непрямой истмопластике после рассечения стенки аорты в ее разрез, чтобы расширить просвет до нормальных размеров, вшивают заплату из синтетической ткани. 4. Шунтирование с использованием синтетического протеза является операцией выбора при длинной коарктации аорты, кальцинозе или резком атеросклеротическом изменении стенки аорты. Применяется редко (рис. 44, в). АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ Под аневризмами понимают ограниченное или диффузное расширение сосуда с увеличением его диаметра не менее чем в 2 раза. Аневризмы грудной аорты. По данным патологоанатомических вскрытии, частота аневризм указанной локализации варьирует в пределах 0,9--1,1%. Этиология и патогенез: к развитию аневризм приводят врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Мар-фана, врожденная извитость дуги аорты) и приобретенные (атеросклероз, сифилис, неспецифический аортоартериит, ревматизм). Образование аневризмы грудной аорты может быть связано с травмой грудной клетки. При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, изменяется обратная диастолическая волна, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникает недостаточность аортального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений. Патологическая анатомия: по форме аневризмы бывают мешковидными и веретенообразными. Для первых характерно локальное выпячивание стенки аорты, занимающее не более половины ее диаметра, для вторых--диффузное расширение всей окружности аорты. Аневризмы в зависимости от строения стенки делят на истинные и ложные. При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется, при ложных -- она представлена рубцовой соединительной тканью. Примером ложных аневризм служит травматическая аневризма. При атеросклерозе первоначальные изменения развиваются в интиме, в которой формируются атеросклеротические бляшки. Со временем наступает разрушение эластического каркаса средней оболочки, ее атрофия, истончение, что и ведет к образованию аневризмы. При сифилисе в первую очередь страдает средняя оболочка аорты, мышечные и эластические волокна которой подвергаются деструкции. Для неспецифического аортоартериита, являющегося аутоиммунным заболеванием, характерно поражение всех слоев сосудистой стенки, в которых вначале отмечают явления продуктивного воспаления, а затем и склероза. При синдроме Марфана (см. далее) наблюдают недоразвитие эластики и очаги медионекроза. Клиника и диагностика: клиническая картина зависит от локализации аневризмы, которая может располагаться в области дуги, восходящем и нисходящем отделах грудной аорты, и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявлений может не быть. Характерны боли обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты больные отмечают боли за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты -- в спине. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, больные жалуются на головные боли и отек лица. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса вследствие сдавления возвратного нерва, иногда появляется дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда они испытывают затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При больших аневризмах, разрушающих грудину и ребра, видно пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки. Иногда осмотр позволяет выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, отечность шеи, цианоз лица, обусловленные затруднением венозного оттока из верхней половины туловища. При сдавлении шейного симпатического ствола появляется синдром Горнера. Больные с синдромом Марфана обычно высокого роста, имеют узкое лицо, непропорциональную длину конечностей и "паукообразные" пальцы, у них иногда отмечают кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку; у 50% больных имеется поражение глаз, вызванное эктопией хрусталика. Асимметрия пульса на верхних конечностях наблюдается лишь у тех больных с аневризмами грудной аорты, у которых имеется поражение брахицефальных сосудов. При перкуссии нередко выявляется расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум. Рентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней. Аневризмы восходящего и нисходящего отделов аорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием. Изотопная ангиография на гамма-камере с 99-mТc пертехнетатом позволяет установить повышенное контрастирование аневризматического мешка. Ангиография дает возможность подтвердить диагноз. Методом выбора является ангиография с катетеризацией грудной аорты по Сельдингеру. Она позволяет уточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями легких и средостения. Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Большинство больных умирает в течение первых 2--3 лет от разрывов аневризмы или сердечной недостаточности. Самый тяжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, для которых характерно расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованием диффузных аневризм. Процесс начинается с надрыва и отслойки ннтимы, вследствие чего образуется дополнительный канал (ложный просвет), в нем возникает тромб, суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый рост аневризматического мешка, заканчивающийся его разрывом с последующим смертельным кровотечением. Лечение: наличие аневризмы грудной аорты является показанием к операции. При небольших мешковидных аневризмах возможна краевая резекция с последующим швом аорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. У остальных больных выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшие технические трудности представляют оператив ные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и реконструкцию брахицефальных артерий. Расслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийся расслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Они составляют 20% от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Наиболее частой причиной их развития является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Процесс начинается с надрыва и отслойки интимы, вследствие чего образуется дополнительный канал в стенке аорты (ложный просвет) и формируется расслаивающая аневризма. Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип -- расслоение восходящего, грудного и брюшного отделов аорты; II тип -- расслоение восходящего отдела; III тип -- расслоение нисходящего и брюшного отделов аорты. Клиника и диагностика: начало заболевания, связанное с надрывом интимы и образованием пристеночной гематомы, характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда. Когда расслоение начинается с восходящей аорты (первый и второй типы расслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности с появлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс коронарных артерий. Нарушение кровотока по брахицефальным артериям ведет к тяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметрии пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления висцеральных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты со смертельным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда. Выделяют три формы клинического течения расслаивающих аневризм: острую, подострую и хроническую. Для острой формы характерно быстрое нарастание симптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут. При подострой форме длительность течения заболевания варьирует от нескольких дней до 2--4 нед. Хронические аневризмы развиваются на протяжении нескольких месяцев. В диагностике расслаивающих аневризм важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тени средостения, аорты, а иногда и наличие гемоторакса. Эхокардиография дает возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, недостаточность аортального клапана. Ангиографическими признаками расслаивающих аневризм являются расширение, деформация, двойной контур аорты, отсутствие контрастирования ее ветвей. Электрокардиографическое исследование помогает исключить инфаркт миокарда. Лечение: в остром периоде основные мероприятия должны быть направлены на снятие боли, снижение артериального давления. В ряде случаев это позволяет перевести острые расслоения в хронические и оперировать больных в более благоприятных условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальной недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или разрыв аневризмы являются показаниями к экстренной операции. В зависимости от размеров аневризмы у одних больных производят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец, у других -- резекцию с протезированием участка аорты. При наличии аортальной недостаточности операцию дополняют протезированием аортального клапана. Аневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в 0,16--1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз. У подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже отхождения почечных артерий. Клиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоянный симптом, локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть постоянными, ноющими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют в поясничную или паховую область. У некоторых больных боли локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторых больных снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание. Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенку видна усиленная пульсация аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней ее линии, определяюта-пульсирующее опуходевцаное образование плотноэластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием слышен систолический шум. проводящийся на бедренные артерии. Обнаружение опухолевидного образования нередко служит причиной диагностических ошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако обнаружение у больных систолического шума при аускультации (75%) помогает поставить правильный диагноз. Обследование больных с подозрением на аневризму брюшной аорты следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости. У половины больных на рентгенограммах можно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка на снимках видна изъеденность-переднего края тела II--V поясничных позвонков. Изотопная аортография на гамма-камере с 99mТс пертехнетатом выявляет хорошее контрастирование аневризматического мешка даже при наличии в нем большого количества тромботи-ческих масс. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография позволяют выявить аневризмы небольших размеров. Обычные общеклинические и инструментальные методы исследования дают возможность поставить правильный диагноз у больший ства больных Вот почему показания к аортографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают четких данных, подозревается поражение висцеральных и почечных артерий, необходимо уточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографии используют методику Сельдингера. Прогноз при аневризмах брюшной аорты неблагоприятный. Почти все больные погибают в течение первых 3 лет от разрыва аневризмы аорты, сопровождающегося кровотечением Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже -- в брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризма аорты в органы желудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую вену При разрывах аневризм аорты больные отмечают внезапное появление интенсивных болей в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. При больших гематомах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой пузырь, боли могут иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда возникают дизурические расстройства. Как правило, развивается тяжелое коллаптоидное состояние, сопровождающееся снижением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом. При этом у больных с прорывом аневризмы аорты в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. При осмотре у большинства больных определяется вздутие живота. Если прорыв аневризмы аорты произошел в забрюшинное пространство, живот чаще мягкий, при прорыве ее в свободную брюшную полость появляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинства больных в брюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Лечение: хирургическое. Выполняют резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим ее протезированием. При больших аневризмах аорты стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты . Аневризмы периферических артерии бывают нетравматическими и травматическими. Этиология: наиболее частыми причинами нетравматических аневризм являются атеросклероз и сифилис. Травматические аневризмы, которые называют также ложными, образуются после огнестрельных и колотых ранении, реже -- вследствие тупой травмы. Их развитие возможно при узком раневом канале, небольшой зоне поражения мягких тканей, прикрытии раневого отверстия кожей или мягкими тканями. В этих условиях изливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающих тканях, расслаивая их, и возникает периартериальная пульсирующая гематома. Образующиеся в ней сгустки оттесняются струей артериальной крови к периферии, спрессовываются и впоследствии организуются, в результате чего образуется соединительнотканная капсула. Пульсирующая гематома таким образом превращается в ложную аневризму аорты. Патологическая анатомия: различают три основных типа травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные . Артериальная аневризма имеет аневризматический мешок, сообщающийся с просветом артерии. Артериовенозная аневризма является следствием одновременного повреждения артерии и вены, которое приводит к образованию либо артериовенозного свища, либо промежуточной аневризмы. При комбинированных аневризмах наблюдают сочетание указанных видов аневризм. При длительном существовании артериовенозной аневризмы наступают значительные изменения стенки приводящей артерии, проявляющиеся в истончении мышечного слоя, фрагментации и очаговой деструкции внутренней эластической мембраны, гиперэластозе адвентиции, что обусловливает увеличение диаметра артерии. В стенке вены, отходящей от аневризмы, напротив, происходит гипертрофия мышечной оболочки и развитие внутренней эластической мембраны. Эти изменения иногда ведут к значительному увеличению калибра вены. Патогенез: артериовенозные и комбинированные аневризмы вызывают тяжелые гемодинамические расстройства, для которых характерны нарушения как периферического кровообращения, так и центральной гемодинамики. Патологический сброс артериальной крови в венозную систему ведет, с одной стороны, к затруднению оттока венозной крови из пораженной конечности, а с другой -приводит к увеличению объема крови, поступающей к правому сердцу. Вследствие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникает отек и появляются трофические изменения ди-стальных отделов конечностей Из-за повышенного притока крови сердцу приходится выполнять значительно большую нагрузку, чем в норме. Развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией с сердечной декомпенсацией. Клиника и диагностика: основная жалоба больных наличие пульсирующего образования
      в том или ином сегменте конечности. При осмотре на месте артериальной аневризмы видна припухлость, нередко пульсирующая При пальпации она, как правило, плотноэластической консистенции, четко ограниченная, округлой или овальной формы, пульсирует синхронно с сокращениями сердца При аускультации над областью аневризмы слышен систолический шум, который исчезает при сдавлении приводящей артерии Пульсация к периферии от аневризмы часто снижена При артериовенозных аневризмах ввиду постоянного сброса артериальной крови в венозную систему аневризматический мешок обычно небольшой и менее напряжен, чем при артериальных аневризмах Часто наблюдается расширение подкожных вен в области аневризмы, которые иногда пульсируют, как артерия Рука, приложенная к месту расположения артериовенозной аневризмы, ощущает дрожание или журчание (симптом "кошачьего мурлыканья") При аускультации над этим участком выслушивается постоянный "дующий" шум, усиливающийся в период систолы Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы является урежение пульса на 15--30 в минуту, сочетающееся с повышением артериального давления при пережатии приводящей артерии (симптом Добровольской). Замедление пульса обусловлено улучшением сердечной деятельности вследствие уменьшения притока крови к правому сердцу. Осложнения аневризм разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением, тромбоэмболии тромботическими массами, содержащимися в аневризме При трав-мачической аневризме возможна вспышка дремлющей инфекции и развитие флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноение аневризмы") У ряда больных при аневризмах возникают тяжелые трофические расстройства и сердечные нарушения, лишающие их трудоспособности. Диагноз: не представляет трудностей, когда налицо пульсирующая припухлость и сосудистый шум. Для уточнения истинных размеров и формы аневризмы, локализации, состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития коллатерального кровообращения необходима артериография. Лечение: хирургическое. Наиболее оптимальным методом лечения аневризмы является резекция аневризматического мешка с замещением удаленного участка артерии сегментом большой подкожной вены или синтетическим протезом Лишь при небольших дефектах сосудистой стенки операция может быть закончена наложением бокового или циркулярного шва на пораженные сосуды В тех случаях, когда удалить аневризматический мешок не представляется возможным, объем операции может быть ограничен наложением шунта после тщательной перевязки всех коллатералей, сообщающихся с полостью аневризматического мешка. ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ Сущность заболевания, состоит в облитерации ветвей дуги аорты, приводящей к ишемии головного мозга и верхних конечностей. Этиология и патогенез: наиболее частыми причинами поражения ветвей дуги аорты являются атеросклероз и неспецифический аортоартериит. Реже к нарушению проходимости экстракраниальных сосудов дуги аорты приводят экстравазальные компрессии: сдавление подключичной артерии между лестничными мыш цами или ключицей и I ребром, добавочным шейным ребром, сдавление позвоночной артерии остеофитами при выраженном шейном остеохондрозе и др Одной из причин нарушения проходимости брахицефальных артерий может быть их патологическая извитость. В патогенезе возникающих расстройств основная роль принадле жит большей или меньшей ишемии участков головного мозга, кровоснабжаемых пораженной артерией. При этом степень мозговой сосудистой недостаточности определяется темпом развития окклюзии, ее уровнем и состоянием коллатерального кровообращения При поражении одной из четырех артерий головного мозга (внутренней сонной или позвоночной) кровоснабжение соответствующих участков мозга становится возможным вследствие ретроградного перетока крови по артериальному кругу большого мозга (виллизиеву кругу) и включения внечерепных коллатералей. Однако подобная перестройка кровотока иногда приводит к парадоксальному эффекту, ухудшая мозговое кровообращение Так, при окклюзии проксимального сегмента подключичной артерии кровь в ее дистальный отрезок, а следовательно, в верхнюю конечность, начинает поступать из системы артериального круга большого мозга через позвоночную артерию, обедняя кровоснабжение мозга, особенно при физической нагрузке (рис. 48) Этот феномен получил название синдрома подключичного обкрадывания. Быстрое разви тие окклюзии экстракраниальных артерий, связанное с присоединившимся острым тромбозом, ведет к тяжелой ишемии и размягчению тех или иных отделов головного мозга -- ишемическому инсульту. Клиника и диагностика, клиническая картина слагается из признаков недостаточности кровоснабжения головного мозга, глаз и верхних конечностей. Отмечается многообразие симптомов, обусловленных общемозговыми, кохлеовестибулярными, стволовыми и стволово-мозжечковыми нарушениями Больные часто жалуются на головные боли, головокружения, звон в ушах, ухудшение памяти, кратковременные приступы потери сознания, пошатывание при ходьбе, двоение в глазах. У них можно наблюдать заторможенность, снижение интеллекта, дизартрию, афазию, дис-фонию, слабость конвергенции, птоз, нистагм, изменения координации движений, расстройства чувствительности, моно- и гемипарезы. Зависимости от степени сосудистой недостаточности мозга указанные неврологические нарушения имеют либо преходящий, либо постоянный характер. Нарушения зрения возникают при поражении как сонных, так и позвоночных артерий. Они варьируют от легкого его снижения до полной слепоты. Нередки жалобы больных на наличие пелены, сетки перед глазами. У большинства больных с поражением сонных артерий отмечают преходящую одностороннюю слепоту, птоз, миоз. Недостаточное кровоснабжение верхних конечностей проявляется их повышенной утомляемостью, слабостью, зябкостью Выраженные ишемические расстройства встречаются лишь при окклюзии дистальных сосудов руки. Пульсация дистальнее места поражения сосуда, как правило, отсутствует или ослаблена При поражении подключичной артерии артериальное давление на соответствующей руке снижается до 80--90 мм рт. ст., над стенозированными артериями слышен систолический шум При стенозе бифуркации и внутренней сонной артерии он отчетливо определяется у угла нижней челюсти, при сужении брахицефального ствола -- в правой подключичной ямке позади грудиноключичного сочленения. В диагностике поражений ветвей дуги аорты наряду с общеклиническими методами используются и инструментальные методы исследования, позволяющие оценить пульсацию магистральных артерий, кровоснабжение головного мозга и верхних конечностей (реовазография, термография верхних конечностей, сфигмография сонных и поверхностных височных артерий, электроэнцефалография, ультразвуковая флоуметрия). Точный топический диагноз возможен лишь при рентгеноконстрастном исследовании брахице-фальных сосудов -- панаортографии. С этой целью производится чрескожная пункция бедренной артерии и ретроградная катетеризация восходящей аорты. Для уточнения состояния позвоночных зртерий выполняют ретроградную артериогрфию подключичной зртерии Изучение ангиограмм позволяет установить локализацию, степень поражения сосудов (стеноз, окклюзия), протяженность патологического процесса и характер коллатерального кровообращения. Лечение ввиду высокой частоты ишемических инсультов поражения брахицефальных сосудов требуют хирургической коррекции. При сегментарных окклюзиях общей и внутренней сонных артерий, облитерации устья позвоночной артерии производят эн-дартериэктомию При поражении подключичной артерии выполняют резекцию измененного сегмента с последующим протезированием или шунтирующую операцию (наложение шунта между восходящей аортой и неизмененным участком подключичной артерии в подмышечной ямке). При распространенном поражении общей сонной артерии операцией выбора является ее резекция с протезированием При множественных поражениях ветвей дуги аорты производят одномоментную реконструкцию нескольких артерий (рис 49) У больных с нарушениями проходимости сосудов, обусловленными экстравазальным сдавлением, необходимо устранить фактор компрессии. Это достигается операцией. По показаниям производят скаленотомию, резекцию I ребра, пересечение малой грудной или подключичной мышцы и др. При патологической извитости сосудов чаще производят их резекцию с последующим наложением прямого сосудистого анастомоза. Если выполнить реконструктивную операцию невозможно, целесообразны хирургические вмешательства на симпатической нервной системе--верхняя шейная симпатэктомия (С1-С2), стеллэктомия (C7) и грудная симпатэктомия (Т2--T4). После них уменьшается периферическое сопротивление и наступает улучшение кровообращения в коллатералях ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Заболевание характеризуется ишемическими расстройствами кровообращения органов брюшной полости. Развивающаяся при этом клиническая картина называется абдоминальной ангиной (angina abdominalis). Этиология и патогенез: наиболее частыми причинами поражения мезентериальных сосудов являются атеросклероз и неспецифический аортоартериит, реже бывают фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазии, аномалии развития висцеральных артерий Нарушение их проходимости возникает и при экстравазальном сдавлении, которому чаще подвергается чревный ствол Его компрессию способны вызвать серповидная связка и медиальная ножка диафрагмы, главным образом в случаях высокого отхождения артерии от аорты или низкого прикрепления диафрагмы При низком отхождении чревного ствола возможно сдавление его уплотненно поджелудочной железой. В норме адекватное кровоснабжение органов брюшной полости обеспечивается развитой сетью многочисленных коллатеральных анастомозов системы трех висцеральных артерий. При поражении одной из них направление кровотока по коллатералям изменяется Так, например, при окклюзии верхней брыжеечной артерии кровоснабжение соответствующих участков кишечника осуществляется по панкреатодуоденальным анастомозам из чревной артерии, а по дуге Риолана из системы нижней брыжеечной артерии. При окклюзии чревного ствола происходит сброс крови из бассейна верхней брыжеечной эртерии. При облитерации нижней брыжеечной арте рии кровоснабжение соответствующей зоны осуществляется за счет дуги Риолана и маргинальной артерии. Наиболее серьезные нарушения гемодинамики возникают при одновременном поражении нескольких висцеральных артерий При этом гемодинамические расстройства становятся особенно выраженными на высоте пищеварения, когда существующий кровоток не в состоянии обеспечить должного кровоснабжения тех или иных участков желудочно-кишечного тракта, в которых и развивается ишемия К гипоксии наиболее чувствительны слизистый и подслизистый слои, поэтому железистый аппарат подвергается дистрофии, что ведет к снижению продукции пищеварительных ферментов и нарушению всасывания Одновременно нарушается функция печени и поджелудочной железы. Одним из последствий синдрома хронической абдоминальной ишемии является острое нарушение висцерального кровообращения, которое возникает вследствие тромбоза пораженной артерии. Клиника и диагностика: атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий чаще наблюдается у людей сред него и пожилого возраста, неспецифический аортоартериит этой локализации, как правило, встречается в молодом возрасте Экстра вазальное сдавление сосудов наблюдается одинаково часто в лю бой возрастной группе Основная жалоба больных с хронической абдоминальной ишемией боли в животе Они обычно возникают через 20--40 мин после приема пищи и продолжаются в течение 1 1/2--2 1/2 т.е. на протяжении всего периода максимальной функциональной активности желудочно-кишечного тракта. Боли появляются вследствие скопления в ишемизированных тканях недоокисленных продуктов, воздействующих на внутриорганные нервные окончания. Чаще боли локализуются в эпигастральной области, реже в мезогастральной и левой подвздошной областях. Они редко сопровождаются рвотой. Больные отмечают уменьшение болей при ограничении приема пищи. Дисфункция кишечника выражается во вздутии живота, неустойчивом стуле, запорах. В каловых массах нередко обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь Прогрессивное похудание объясняется, с одной стороны, нарушением секреторной и абсорбционной способности кишечника, а с другой -- тем, что больные ограничивают себя в еде из-за боязни возникновения болевого приступа. Этот симптом обычно встречается при поражении Чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Изолированное поражение висцеральных артерий встречается редко, чаще оно сочетается с поражением других сосудистых бассейнов, поэтому большое значение в диагностике приобретает правильная интерпретация жалоб больных. При аускультации живота в эпигастральной области нередко выслушивается характерный систолический шум, обусловленный стенозом чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. При рентгенологическом исследовании обращают на себя внимание медленное прохождение бария по кишечнику, метеоризм, сегментарные спазмы кишечника Лабораторные методы исследования указывают на снижение абсорбционной и секреторной функции кишечника. Копрограмма показывает большое количество слизи, нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Результаты радиоизотопных исследований обычно указывают на уменьшение абсорбции 131 I-триолена и всасывания 131 I-масляной кислоты. С прогрессированием заболевания развивается диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбуминов и повышением глобулинов, увеличивается активность АЛТ и ЛДГ, возрастают показатели тимоловой пробы. Аортография, произведенная в переднезадней и боковой проекциях позволяет оценить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной артерий. На ангиограмме при хронической абдоминальной ишемии выявляются как прямые признаки поражения висцеральных артерий (дефекты наполнения, постстенотическое расширение, сужение, окклюзия сосудов), так и косвенные (ретроградное заполнение пораженной артерии, расширение коллатералей). Лечение: в легких случаях больные подлежат консервативной терапии, включающей диету, спазмолитические и антисклеротические препараты, средства, улучшающие метаболизм тканей и реологические свойства крови. При поражении двух из трех висцеральных артерий необходима операция. При поражении одной висцеральной артерии следует учитывать тяжесть ишемических расстройств и степень развития коллатерального кровообращения. Для устранения наружной компрессии чревного ствола достаточно рассечения рубцово-измененных медиальных ножек диафрагмы, серповидной связки или волокон солнечного сплетения. При стенозах и окклюзиях в области устьев висцеральных артерии эффективна эндартериэктомия, а в случаях распространенных поражений операцией выбора является либо резекция пораженного участка с последующим его протезированием, либо шунтирование ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Вазоренальная гипертензия -- заболевание, развивающееся вследствие сужения почечных артерий. Оно встречается у 3--5% больных, страдающих артериальной гипертонией, и особенно часто поражает лиц молодого и среднего возраста. Этиология и патогенез: причины, вызывающие поражение почечных артерий: атеросклероз, неспецифический аортоар териит, фиброзно-мышечная дисплазия, тромбоз и эмболии, сдав-ления артерий опухолями и др. На первом месте по частоте стоит атеросклероз (40--65%), на втором--фиброзно-мышечная дисплазия (15--30%), на третьем--неспецифический аортоартериит (16--22%). Эти патологические процессы приводят к уменьшению пульсового давления в почках, вызывая тем самым гиперплазию юкстагломерулярных клеток. Последние в этих условиях выделяют большое количество ренина, что способствует образованию ангиотензина, обладающего мощным вазопрессорным действием. Определенное значение в развитии вазоренальной гипертензии придают и уменьшению некоторых депрессорных и вазодилататорных субстанций, которые могут вырабатываться почками (простагландины, кинины и др.). Клиника и диагностика: больные жалуются на головные боли, ноющие боли в области сердца, головокружение, шум в ушах, ощущение приливов, тяжесть в голове, ухудшение зрения, сердцебиение. Атеросклероз и неспецифический аортоартериит нередко поражают и другие сосудистые бассейны, поэтому у больных могут быть симптомы, обусловленные сочетанной локализацией патологического процесса. Артериальное давление резко повышено. Систолическое давление у большинства больных выше 200 мм рт. ст., а диастолическое 100 мм рт. ст. и выше. Гипертензия носит стойкий характер и практически не поддается консервативной терапии. Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен. На аорте определяется акцент II тона. У некоторых больных в проекции брюшной аорты и почечных артерий выслушивается систолический шум. Заболевание характеризуется быстрым прогрессирующим течением, приводящим к нарушению мозгового кровообращения, выраженной ангиопатии сетчатки глаз, коронарной и почечной недостаточности. Большое значение для диагностики имеет экскреторная урография и радиоизотопная ренография. На серии урограмм можно выявить замедление контрастирования сосудов пораженной почки, которая удерживает контрастное вещество дольше, чем здоровая почка. Последняя нередко имеет большие размеры. При изотопной ренографии отмечают замедление выведения изотопа на стороне поражения. При неясном диагнозе применяют биопсию почек, определение активности ренина в периферической крови и в крови, оттекающей от почек, ангиографию сосудов почек. При атеросклеротическом поражении на ангиограмме видно характерное сужение устья и начального отдела почечной артерии на протяжении 1,5--2 см. При неспецифическом аортоартериите сужение более протяженное, одновременно поражаются брюшная аорта и ее висцеральные ветви. При фиброзно-мышечной дисплазии сужение локализуется в среднем и дистальном отделах почечной артерии; участки расширения при этом чередуются с зонами кольцевидного сужения, и ангиографическая картина имеет характерный вид, напоминая нить с бусами. Лечение: только хирургическое. При изолированном атеросклеротическом поражении почечных артерий обычно выполняют чрезаортальную эндартериэктомию; удаляют измененную интиму вместе с атеросклеротической бляшкой, что достигается выворачиванием артерии в просвет аорты. При фиброзно-мышечной дисплазии выполняют резекцию пораженного участка артерии с последующей аутопластикой сегментом большой подкожной вены или артерии (внутренней подвздошной или глубокой артерии бедра). При небольшой протяженности поражения резецируют измененный участок артерии с реплантацией ее культи в аорту по типу конец в бок или восстанавливают проходимость сосуда анастомозом конец в конец. Лечение вазоренальной гипертензии, обусловленной неспецифическим аортоартериитом, сложно. Как правило, приходится выполнять корригирующую операцию не только на почечных артериях, но и на аорте. Вот почему чаще применяют резекцию почечных артерий с протезированием. При наличии сморщенной почки, поражении внутрипочечных ветвей, старом тромбозе почечной артерии и ее ветвей производят нефроэктомию. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ В основе заболевания лежит дистрофическое поражение артерий, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомокомплекса. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20--30 лет. Соотношение мужчин и женщин при облитерирующем эндартериите составляет 99:1. Этиология и патогенез: развитию эндартериита способствуют длительные переохлаждения-отморожения, травмы нижних конечностей, курение, авитаминозы, тяжелые эмоциональные потрясения, психические расстройства, инфекции, нарушения ауто-иммунных процессов и другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов. Ряд авторов считает, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией, обусловленной повышенной функцией коры надпочечника. Длительно существующий спазм артерий и сопровождающих их vasa vasorum ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего наступают гиперплазия интимы, фиброз адвентации и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы образуется тромб, происходит сужение и обли.щзация. просвета сосуда. Если в начале заболевания поражаются преимущественно дисталь-ные отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии голени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные) . Резкое ослабление кровотока по артериям ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла, обеспечивающего тканевый обмен, снижается доставка кислорода тканям и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают вязкость крови и ее коагуляционная активность, усиливается агрегация эритроцитов, повышаются адгезивно-агрегационные и снижаются дезагрегационные свойства тромбоцитов. Образуются тромбоцитарные агрегаты, которые, блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженной конечности и могут стать причиной дессиминированного внутрисосудистого тромбообразования. Прогрессирование местных нарушений метаболизма вызывает дистрофические изменения в тканях. В них увеличивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз^гканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется к продуктам распада белков. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усиливающие местную гипоксию и некроз тканей. Клиника и диагностика: в зависимости от степени и недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита. I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, v повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску* становятся холодными на ощупь. При прохождении со скоростью 4^5 кда^ч^ва с стояния более 1000 м У больных возникает перемежающаяся хромота. Она заключается в том, что больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться. В патогенезе данного симптома имеет значение ряд факторов и, в частности, недостаточное кровоснабжение мышц, нарушение утилизации кислорода, накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. II стадия -- стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает и при указанном темпе ходьбы она возникает уже после прохождения 200 м (Па стадия) или несколько раньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкедатоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется. III стадия -- стадия декомпенсации. Появляются боли в пораженной конечности в покое, ходьба становится возможной на расстоянии 25--50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: подъем ее сопровождается побледнением, опускание -- покраснением кожи. Последняя истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для облегчения страданий больные придают конечности вынужденное положение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена. IV стадия -- стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутствовать вследствие восходящего артериального тромбоза. Трудоспособность у больных в этой стадии полностью утрачена. Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются в осенний и весенний периоды времени. Выделяют две основные клинические формы течения заболевания: 1) ограниченную, при которой, как правило, поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно, развивающиеся изменения прогрессируют медленно и 2) генерализованную. характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и висцеральных сосудов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и церебральных артерий. Для диагностики облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные пробы и специальные методы исследования. Среди функциональных, проб, свидетельствующих о недостаточности артериального кровоснабжения конечностей, наиболее показательны симптом плантарной ишемии Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом прижатия пальца. Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. В зависимости от быстроты появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности; при тяжелой ишемии оно наступает в течение ближайших 4--6 с. Проба Гольдфлама. Ее выполняют следующим образом: больному, находящемуся в положении на спине с приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10--20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп. Проба Шамовой. Больному предлагают поднять вверх на 2-- 3 мин выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4--5 мин манжетку снимают. У здоровых людей в среднем через 30 с появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1 1/2 мяч- то имеется сравнительно небольшая недостаточность кровоснабжения конечности, при задержке ее до 1 1/2--3 мин--более значительная и более 3 мин--значительная. Коленный феномен Панченко. Больной сидя, запрокинув больную ногу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. Симптом прижатия пальца. При сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5--10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности побледнение держится более длительное время и появление нормальной окраски кожи наступает с задержкой. Установить правильный диагноз помогают реовазография, ультразвуковая флоуметрия, термография и ангиография нижних конечностей. Для облитерирующего эндартериита характерны снижение амплитуды основной волны реографической кривой в отведениях с голени и особенно стопы, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности, при декомпенсации кровообращения пред ставляют собой прямые линии. Данные ультразвукового исследования обычно свидетельствуют о выраженном снижении давления в артериях стоп, уменьшении линейной скорости кровотока и помогают уточнить уровень поражения сосуда. При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом выявляется снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах пораженной конечности (рис. 51, а, б). Решающее значение имеет ангиографическое, исследование. На ангиограммах обычно видна нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий; подколенная артерия сужена (рис. 52, а, б), нередко окклюзирована, артерии голени, как правило, облитерированы, прослеживается сеть мелких штопорообразных коллатералей. Если контрастное вещество заполняет пораженные сосуды, то на себя обращает внимание, что контуры их, как правило, ровные, отсутствуют "фестончатость" краев, столь характерная для облитерирующего атеросклероза. Лечение: в ранних стадиях заболевания целесообразно проводить консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Основные принципы консервативного лечения облитерирующего эндартериита: 1) устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и др.); 2) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, галидор, вазодилан, баметан сульфат и др.) и ганглиобдокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний); 3) снятие болей (анальгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина, эпидуральные блокады, блокады пара-вертебральных симпатических ганглиев на уровне Lg--1,3); 4) улучшение метаболических процессов в тканях (витамины В1, B6, В15, B12, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов --ангинин, продектин, пармидин); 5) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях-- гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), при показаниях -- противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум, френолон и др.), физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др., родоновые, сероводородные ванны и др.). Целесообразно применение гипербарической оксигенации, санаторно-курортного лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к операции. Наиболее эффективны-операции на симпатической нервной системе, в частности поясничная симпатэктомия, устраняющая спазм периферических артерий. Вследствие этого улучшается коллатеральное кровообращение. В настоящее время, большинство хирургов ограничивается резекцией участка пограничного симпатического ствола в пределах 2--3 поясничных ганглиев. В зависимости от локализации процесса выполняют либо одностороннюю, либо двустороннюю поясничную симпатэктомию. Для выделения поясничных ганглиев чаще применяют внебрюшинный доступ. Следует помнить, что эффективность операции наиболее высока у больных с умеренной степенью ишемии пораженной , конечности (II стадия заболевания). В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды верхних конечностей, производят грудную симпатэктомию (Т2--T4), реже стеллэктомию (С7). Ввиду поражения сосудов, имеющих малый диаметр, и распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем эндартериите находят ограниченное применение. При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации. Объем оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализирован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев,трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном предплюсневом сочленении (сочленение Шопара). Иногда возникают показания к ампутации стопы на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Развитие влажной гангрены стопы, сопровождающейся отеком, лимфангоитом и лимфаденитом, является показанием к более высокой ампутации. Стремление хирургов выполнить во что бы то ни стало в этих условиях ампутацию на уровне голени порой является неоправданным из-за возможности развития некроза мягких тканей культи. Исходя из этого, в ряде случаев возникает необходимость в проведении ампутации бедра. Предпочтение следует отдавать ампутации бедра по Каллендеру. Прогноз: во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному. Все больные с облитерирующим эндартери-итом поэтому должны находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные осмотры необходимо проводить через каждые 3-- 4 мес. Существенное влияние на течение заболевания оказывает назначение курсов профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год. Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ (БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА) Заболевание отличается от облитерирующего эндартериита более злокачественным течением и сочетанием с тромбофлебитом поверхностных вен мигрирующего характера. В период обострения заболевания тромбозы возникают как в артериальном, так и венозном русле (возможно поражение глубоких вен конечностей). В период ремиссии идет развитие коллатералей, обеспечивающих кровоснабжение периферических отделов конечности. Лечение: принципы лечения облитерирующего тромбангиита такие же, как и при облитерирующем эндартериите (см. выше). ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ (АРТЕРИОСКЛЕРОЗ) Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей находится на первом месте среди других заболеваний периферических артерий. Поражая в основном мужчин старше 40 лет, он нередко вызывает тяжелую ишемию конечностей, обрекает больных на мучительные страдания и лишает трудоспособности. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные). Этиология: атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза; в их возникновении имеют значение те же этиологические факторы и патогенетические механизмы, которые ответственны за формирование атеросклероза любой другой локализации. Патологическая анатомия: основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме артерий. В окружности очагов липоидоза появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формированию фиброзной бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. При обильном накоплении липидов происходит нарушение кровообращения в бляшках, некроз которых обусловливает появление атером, т. е. полостей, заполненных атероматозными массами и тканевым детритом. Атероматозные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в дистальное кровеносное русло, они могут стать причиной эмболий. Одновременно в измененных тканях бляшек, в участках дегенерирующих эластических волокон откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда. Клиника и диагностика: в течении облитерирующего атеросклероза различают те же четыре стадии, что и при облитерирующем эндартериите (см. выше). На протяжении нескольких лет облитерирующий атеросклероз может протекать бессимптомно, однако с момента первых клинических проявлении нередко быстро прогрессирует В ряде случаев из-за присоединившегося тромбоза клинические проявления заболевания возникают внезапно В анам незе у больных нередко гипертоническая болезнь, приступы стенокардии, перенесенные инфаркты, нарушения мозгового кровообра щения, сахарный диабет. Симптомы облитерирующего атеросклероза перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха При атеросклеротических поражениях терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. Обычны зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах Вследствие ишемии изменяется окраска кожных покровов ног, которые в начальных стадиях заболевания становятся бледными, имеют у больных с синдромом Лериша цвет слоновой кости В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. Развитие трофических расстройств ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при облитерациях аортоподвздошной области зона облысения распространяется и на дистальную треть бедра С прогрессированием заболевания присоединяются язвенно-некротические изменения мягких тканей дистальных сегментов пораженной конечности, сопровождающиеся отеком и гиперемией стоп Одним из проявлений окклюзий аортоподвздошного сегмента является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий Указанный симптом встречается у 50% больных. Иногда больные с синдромом Лериша жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бедренной артерии, т е. с "синдромом мезентериального обкрадывания". При осмотре у больных облитерирующим атеросклерозом не редко отмечается гипотрофия или атрофия мышц нижних конечностей. Существенную информацию о характере патологического про цесса дают пальпация и аускальтация сосудов ноги При облите-рирующем атеросклерозе наиболее часто поражается бедренно подколенный сегмент, поэтому, начиная от места отхождения глу бокой артерии бедра, пульсация у подавляющего большинства больных не определяется ни на подколенной артерии, ни на арте риях стоп При окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий она не определяется и на бедренных артериях У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию не удается обнаружить даже при пальпации аорты через перед нюю брюшную стенка Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под пупартовой связкой Реовазография при облитерирующем атеросклерозе регистрирует снижение магистрального кровотока на нижних конечностях При тяжелой степени ишемии нижних конечностей реографические кривые приобретают вид пря мых линий, на катакроте исчезают дополнительные зубцы, умень шаются величины реографического индекса. У больных с умеренными нарушениями регионарного кровообращения изменения реографического индекса более значительны в проксимальных сегментах конечностей Однако с прогрессированием заболевания он значительно снижается, а порой не определяется и в дистальных отделах. В поздних стадиях и при распространенных поражениях интенсивность инфракрасного излучения, регистрируемая теплови-зором, снижается вплоть до полного затемнения терморисунка, усиливается термоасимметрия Ультразвуковое исследование дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности Основным методом топической диагностики при облитерирующем атеросклерозе является ангиография Она позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла. К ангиографическим признакам атесюсклероза относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерий с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзий с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей. Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом. Эндартериитом в отличие от атеросклероза заболевают люди молодого возраста Его развитию способствуют переохлаждения, отморожения, нервные перенапряжения. Поражаются в основном артерии дистальных сегментов конечности, характерно длительное волнообразное течение. У больных с облитерирующим атеросклерозом могут иметь место симптомы поражения других сосудистых бассейнов (сердце, мозг, почки и др ), гиперхолестеринемия, сахарный диабет, что при эндартериите встречается крайне редко. Дифференциальный диагноз между облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом обычно не вызывает затруднений Основные различия заключаются в том, что тромбангиит встречается преимущественно у молодых мужчин и характеризуется сочетанием симптомов артериальной недостаточности и мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен. Лечение, применяют как консервативную терапию, так и хирургическое лечение В ранних стадиях облитерирующего атеросклероза показано консервативное лечение, оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер, принципиально не отличается от терапии, проводимой больным облитерирующим эндартериитом (см выше). Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования. Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7--9 см, показан эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Операцию можно выполнить как закрытым (из поперечного разреза), так и открытым способом. При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки. Кроме того, после удаления интимы в просвете сосуда могут остаться ее обрывки, благоприятствующие развитию тромбоза Вот почему предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом Для предупреждения сужения просвет рассеченной артерии должен быть расширен путем вшивания заплатки из стенки вены. При операциях на артериях крупного калибра используют заплаты из синтетических тканей (дакрон, терилен, лавсан и др.). Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно подколенное или бедренно-тибиальное щунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр большой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях В качестве пластического материала с упехом может быть использована консервированная вена пупочного канатика. Синтетические протезы находят более ограниченное применение, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное щунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием. При диффузном атеросклеротическом поражении артерии, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения следует выполнить поясничную симпатэктомию. Эффективность поясничных симпатэктомий более высока при атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже пупартовой связки, чем при локализации патологического процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты операции хуже в более поздних стадиях заболевания. Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает, прогрессирует гангрена -- показана ампутация бедра. Болезнь Рейно. Заболевание представляет собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Сопровождается резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наблюдается, как правило, у молодых женщин. Заболевание характеризуется спазмом сосудов пальцев рук и ног и очень редко кончика носа и ушей. Процесс локализуется преимущественно на верхних конечностях; поражение обычно бывает двусторонним и симметричным. Этиология: основными причинами развития болезни Рейно являются длительные ознобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение функций некоторых эндокринных органов (щитовидная железа, половые железы), тяжелые . эмоциональные стрессы. Пусковым механизмом в развитии заболевания служат нарушения сосудистой иннервации. Клиника и диагностика: различают три стадии болезни. I стадия (ангиоспастическая) характеризуется выраженным повышением сосудистого тонуса. Возникают кратковременные спазмы сосудоЬ концевых фаланг. Пальцы (чаще II и III пальцы кистей или I--II! пальцы стоп) становятся мертвенно-бледными, холодными на ощупь и нечувствительными. Через несколько минут спазм сменяется расширением сосудов. Вследствие активной гиперемии наступает покраснение кожи и пальцы теплеют. Больные отмечают в них сильное жжение и резкие боли, появляется отечность в области межфаланговых суставов. Когда сосудистый тонус нормализуется, окраска пальцев возвращается к обычной и боли исчезают. II стадия (ангиопаралитическая). Приступы побледнения ("мертвого" пальца) в этой стадии повторяются редко, кисть и пальцы приобретают синеватую окраску. При опускании рук книзу она усиливается и принимает лиловый оттенок. Отечность и пастоз-ность пальцев становятся постоянными. Указанные стадии длятся в среднем 3--5 лет. Ill стадия (трофопаралитическая). В этой стадии на пальцах появляются панариции и язвы. Происходит образование очагов некроза, захватывающих мягкие ткани 1--2 концевых фаланг, реже -- всего пальца. С развитием демаркации наступает отторжение некротических участков, после чего остаются медленно заживающие язвы, рубцы от которых бледной окраски, болезненные, спаянные с костью. Дифференциальный диагноз: проводится с облитерирующим эндартериитом и заболеваниями, при которых нарушение кровообращения в верхней конечности обусловлено экстрава-зальной компрессией подключичной артерии. В противоположность облитерирующему эндартерииту при болезни Рейно пульсация на артериях стоп и лучевых артериях сохраняется. Заболевание характеризуется более доброкачественным течением. Сдавление подключичной артерии может быть вызвано добавочным шейным ребром (синдром шейного ребра) или высоко расположенным I ребром (реберно-ключичный синдром), гипертрофированной передней лестничной мышцей и ее сухожилием (синдром передней лестничной мышцы), патологически измененной малой грудной мышцей (синдром малой грудной мышцы). При перечисленных синдромах происходит компрессия как артерии, так и плечевого сплетения, поэтому клиника их складывается из сосудистых и неврологических нарушений. Больные обычно жалуются на боли, зябкость, парестезии, слабость мышц руки; нередко отмечают акроцианоз, отек кисти. Характерно, что при определенных положениях руки и головы усугубляются симптомы артериальной недостаточности, что проявляется в усилении болей и парестезией, появлении чувства тяжести в руке, резком ослаблении или исчезновении пульса на лучевой артерии. Так, у больных с синдромами передней лестничной мышцы и шейного ребра наиболее значительное сдав-ление подключичной артерии и ухудшение кровоснабжения наступает при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону, у больных с реберно-ключич-ным синдромом -- при отведении руки кзади и книзу, а у больных с синдромом малой грудной мышцы -- при поднимании и отведении больной руки, а также запрокидывании ее на затылок. Постоянная травматизация артерии приводит к рубцовым изменениям ее стенки, периартерииту и может закончиться тромбозом сосуда. Следствием тяжелых нарушений кровоснабжения верхней конечности являются трофические нарушения. Правильная оценка клинической картины, результатов проб с изменением положения конечности позволяет провести дифферен циальный диагноз указанных синдромов с болезнью Рейно. У больных с добавочным шейным ребром, а также реберно-ключичным синдромом ценное значение в диагностике приобретают рентгенографические данные. Лечение: требуется комплекс консервативных лечебных мероприятий, применяемых при других облитерирующих заболеваниях сосудов. При неуспехе консервативного лечения показана грудная симпатэктомия, стеллэктомия, при некрозе фаланг пальцев -- некр эктомия. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Заболевание развивается у людей, страдающих сахарным диабетом. Характеризуется поражением как мелких сосудов (микроангиопатии), так и артерий среднего и крупного калибра (макроан-гиопатии). Основной причиной сосудистых поражений являются метаболические нарушения, вызванные инсулиновой недостаточностью. При диабетических микроангиопатиях (капилляропатиях) наиболее существенные морфологические изменения возникают в сосудах микроциркуляторного русла (артериолах, капиллярах и вену-лах). Они выражаются в утолщении базальных мембран, пролиферации эндотелия, отложении в стенках сосудов PAS-положительных веществ, что ведет к сужению их просвета и облитерации. В результате этих изменений ухудшается микроциркуляция и наступает гипоксия тканей. При диабетических макроангиопатиях в стенках магистральных артерий обнаруживаются изменения, характерные для облитерирующего атеросклероза. Это связано с тем, что на фоне сахарного диабета создаются благоприятные условия для развития атеросклероза, который поражает более молодой контингент больных, чем обычно, и быстро прогрессирует. Клиника и диагностика: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей встречается в различных возрастных группах. Клиническая картина сходна с таковой при облитерирую-щем эндартериите. В то же время в течении ангиопатий имеются некоторые специфические особенности: 1) раннее присоединение симптомов полиневрита различной степени выраженности (от чувства жжения и онемения отдельных участков или всей стопы до выраженного болевого синдрома); 2) появление трофических язв и даже гангрены пальцев стоп при сохраненной пульсации периферических артерий; 3) ангиопатия нижних конечностей, как правило, сочетается с ретино- и нефропатиями. Клиническая картина диабетических макроангиопатий складывается из сочетания симптомов микроангиопатий и атеросклероза магистральных артерий. Среди последних чаще поражаются подколенная артерия и ее ветви. В отличие от облитерирующего атеросклероза диабетическая макроангиопатия нижних конечностей характеризуется более тяжелым и прогрессирующим течением, нередко заканчивающимся развитием гангрены. В связи с высокой подверженностью больных сахарным диабетом инфекции гангрена часто бывает влажной. Наличие симптомов ишемии нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом, дает возможность заподозрить диабетическую ангиопатию. Для уточнения диагноза используются те же специальные инструментальные методы исследования, что и при других облитерирующих заболеваниях артерий. Лечение: основным условием успешного-лечения диабетических ангиопатий является оптимальная компенсация сахарного диабета, а также нормализация нарушенного метаболизма углеводов, жиров, белков. Это достигается назначением индивидуальной физиологической диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров, а также адекватной терапии инсулином и его аналогами. Для улучшения кровообращения в нижних конечностях применяют комплекс тех же консервативных мероприятий, что и при других облитерирующих заболеваниях. Наличие сухой гангрены не является противопоказанием к проведению консервативной терапии, которая нередко ведет к мумификации ограниченных некротических участков и их самоотторжению. На ранних стадиях заболевания хорошие результаты дает поясничная симпатэктомия. При диабетических макроангиопатиях выполнимы реконструктивные операции на сосудах, позволяющие не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей. Распространение некротического процесса с пальцев на стопу, развитие влажной гангрены, нарастание симптомов общей интоксикации являются показаниями к ампутации конечности. При этом уровень ампутации зависит от степени поражения магистральных артерий и состояния коллатерального кровообращения. ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ Тромбозы и эмболии ведут к развитию острой артериальной непроходимости, сопровождающейся ишемией тканей, выключенных из кровообращения. При поздней диагностике и несвоевременном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз у большинства больных неблагоприятный. Тромбоз -- патологическое состояние, характеризующееся образованием сгустка крови в участке сосудистого русла. Этиология: непременными условиями возникновения артериальных тромбозов являются нарушения целостности сосудистой стенки, изменения системы гемостаза и замедление кровотока. Этим объясняется высокая частота тромбозов у людей, страдающих об-литерирующим атеросклерозом, эндартериитом, сахарным диабетом. Нередко развитию тромбозов способствуют повреждения стенок артерий при ушибах мягких тканей, вывихах и переломах костей конечностей, компрессия сосудистого пучка опухолью или гематомой. Острым артериальным тромбозам могут предшествовать ангиографические исследования, реконструктивные операции на сосудах, внутриартериальные переливания крови. Тромбозы возникают также на фоне некоторых гематологических (полицитемия) и инфекционных (сыпной тиф) заболеваний. Патогенез: во всех указанных случаях ответной реакцией на повреждение эндотелия сосудистой стенки является адгезия и последующая агрегация тромбоцитов. Образующиеся агрегаты имеют тенденцию к дальнейшему росту, что связано с воздействием физиологически активных веществ, освобождающихся из тромбоцитов (простагландинов Cg и Hg, тромбаксана Ag, АДФ, серотонина, адреналина). Вместе с тем интенсивность образования тромбоцитарных агрегатов зависит и от способности эндотелия вырабатывать ингибиторы агрегации, в частности простагландин 1(простациклин). Освобождающиеся из кровяных пластинок тромбо-цитарные факторы и биологически активные вещества не только способствуют агрегации тромбоцитов, но и ведут к активации свертывающей системы крови, снижению ее фибринолитической активности. Таким образом, тромбоцитарные агрегаты становятся функционально активным полем, на котором происходит активация и взаимодействие факторов свертывающей системы крови. В результате на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина и образуется сетчатая структура, которая, задерживая форменные элементы крови, превращается в кровяной сгусток. При значительном угнетении литического звена системы гемостаза тромбоз может принять распространенный характер. Эмболия -- закупорка просвета артерии эмболом, который обычно представлен частью тромба, "оторвавшейся" от основного источника и мигрирующей с током крови по кровеносному руслу. Этиология: у 92--95% больных причинами артериальных эмболий являются заболевания сердца и в первую очередь инфаркт миокарда (особенно первые 2--3 нед заболевания), осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой или хронической аневризмой левого желудочка. Причиной эмболий может быть ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, осложненный внутрипредсердным тромбозом вследствие мерцательной аритмии. Реже ведут к артериальной эмболии подострый бактериальный эндокардит и врожденные пороки сердца. Источниками эмболов могут быть аневризмы брюшной аорты и крупных магистральных артерий (у 3--4% больных с эмболиями), язвенный атероматоз грудного и брюшного отделов аорты. Патогенез: как правило, эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным артериальным спазмом, ответственным за формирование продолженного тромба, который блокирует коллатеральную сеть. При тромбозах и эмболиях магистральных артерий конечностей в соответствующих сосудистых бассейнах наступает острая гипоксия тканей, основной причиной которой является нарушение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. В пораженных тканях образуется избыток недоокисленных продуктов обмена, что ведет к развитию метаболического ацидоза. Последний способствует адгезии тромбоцитов и формированию в просвете капилляров тромбо-цитарных агрегатов, усугубляющих тяжесть ишемии и создающих благоприятные предпосылки для внутрисосудистого тромбообразо-вания. Нарастание гипоксии отрицательно сказывается на течении окислительно-восстановительных процессов в тканях. В них увеличивается содержание мембранотоксинов -- гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, повышающих проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. В результате нарушенной клеточной проницаемости появляется субфасциальный отек мышц, кровоток в которых еще больше ухудшается из-за сдавления костно-фасциальными футлярами. Изменения клеточного метаболизма и гибель клетки ведут к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих ткани. Следствием этого является развитие некроза мягких тканей. Из ишемизированных тканей в общий кровоток поступают недоокисленные продукты обмена, приводящие к метаболическому ацидозу, токсические продукты, калий, миоглобин. Возникают тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся ухудшением показателей сердечной деятельности, расстройствами ритма сердечных сокращений, грубыми изменениями центральной гемодинамики. Нарастает циркуляторная гипоксия, снижается почечная фильтрация. ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Клиника и диагностика: симптомы острой артериальной непроходимости достигают наибольшей выраженности при эмболиях. Начало заболевания характеризуется болями в пораженной конечности, которые при эмболиях возникают внезапно и становятся невыносимыми. В их происхождении первостепенное значение имеет спазм как магистральной артерии, так и коллатералей. Спустя 2--4 ч спазм уменьшается и интенсивность болей несколько снижается. К болям присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы пораженной конечности приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мраморностью. Вены запустевают ("симптом канавки"). Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значительно снижена, особенно в дистальных отделах конечности. Одновременно нарушается болевая и тактильная чувствительность. При этом вначале снижается поверхностная, а затем и глубокая чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическими расстройствами нередко развивается полная анестезия. Функция конечности нарушена вплоть до вялого паралича. В тяжелых случаях наступает резкое ограничение пассивных движений в суставах, иногда развивается мышечная контрактура. Появляется субфасциальный отек мышц, являющийся причиной болевых ощущений, испытываемых больными при пальпации. С прогрессированием местных симптомов ухудшается и общее состояние больных. Это связано с поступлением из ишемизированных тканей в общий кровоток токсических продуктов, оказывающих пагубное влияние на функции жизненно важных органов. Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают уровень окклюзии, интенсивность артериального спазма, степень обтурации просвета артерии эмболом, особенности коллатерального кровообращения и размеры продолженного тромба. Крайне тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних конечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность. "Мраморный рисунок" кожи в течение ближайших 1--2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки. В связи с нарушением кровообращения органов малого таза возможны дизури-ческие явления и тенезмы. Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушенной чувствительности достигает нижних отделов живота. Быстро исчезает двигательная функция конечности, развиваются мышечные контрактуры и наступают необратимые изменения в тканях. Клиника острого артериального тромбоза напоминает таковую при эмболиях, однако характерным для нее является более постепенное развитие симптомов. Это особенно относится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферических артерий, у которых нередко тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии пораженной конечности. Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две формы -- "а" и "б" (В. С. Савельев). При ишемии I а степени появляются чувство онемения, похолодания, парестезии, а при ишемии Iб степени пряееединяются боли. Для ишемии II степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (IIа степень) до плетии (II б степень). Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что проявляется в виде субфасциального отека в случаях Ilia степени и мышечной контрактуры при ишемии III б степени. Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности. Диагностика: тщательно собранный анамнез часто дает возможность поставить правильный предварительный диагноз. Если у больного с заболеванием сердца, осложненным мерцательной эритмией или аневризмой, внезапно возникают интенсивные боли в конечности, диагноз артериальной эмболии не подлежит сомнению. В то же время острое нарушение кровообращения в пораженной конечности у больных, ранее страдавших тем или иным облитерирующим заболеванием, позволяет предположить артериальный тромбоз. Наибольшую информацию о характере и протяженности патологического процесса, состоянии коллатералей при тромбозах и эмболиях дает ангиография. При полной обтурации артерии эмболом на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. При неполной, закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные, гладкие; у больных с атеросклероти-ческим поражением артерий они изъеденные, неровные. Лечение: эмболии брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижних конечностей являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. Это обусловлено тем, что консервативная терапия не способна привести к полному лизису эмбола, который часто представляет собой тромб с явлениями организации. Консервативное лечение может быть назначено лишь больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности. Острые тромбозы крупных магистральных артерий с декомпенсацией кровообращения в пораженной конечности подлежат хирургическому лечению и последующей консервативной терапии. Чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем лучше ее результаты. Медикаментозная терапия нередко дает положительные результаты у больных с артериальными тромбозами (исключая травматические) при компенсации кровообращения в конечности. Она достаточно эффективна и у больных с острой непроходимостью артерий предплечья и голени. Консервативное лечение должно быть направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии. В комплекс лечебных мероприятий следует включать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным, дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно должны быть назначены лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения. Среди тромболитических препаратов наиболее широкое распространение получил фибринолизин, представляющий собой профибринолизин плазмы крови ,активированный трипсином. Препарат растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и вводят внутривенно капельно. Суточная доза его составляет 40 000-- 60 000 ЕД. Наибольший эффект достигается при введении фибринолизина 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. Одновременно назначают и гепарин, который добавляют к раствору из расчета 10000 ЕД на каждые 20000 ЕД фибринолизина. Гепарин вводят в перерывах между инфузиями фибринолизина. Лечение проводят под контролем показателей коагулограммы, а при невозможности ее выполнения ориентируются на значение времени свертывания крови, которое должно быть длиннее исходного уровня в 2--21/2 раза. Через 3--5 сут в случае достижения клинического эффекта сочетанное применение фибринолизина и гепарина заканчивают, продолжая использование гепарина, а затем антикоагулянтов непрямого действия. Эффективность фибринолизина недостаточно высока, так как он быстро нейтрализуется антиплазмином, содержащимся в плазме крови. Гораздо эффективнее применение препаратов, непосредственно активирующих профибринолизин (плазминоген), -- стрептокина-зы и урокиназы. Стрептокиназа -- продукт жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка--является непрямым активатором плазминогена. Ее вводят внутривенно капельно в дозе от 800 000 до 1 750 000 ЕД/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического эффекта. Урокиназа -- прямой активатор плазминогена, выделенный из мочи, обладает высокой тромболитической активностью. Вводят внутривенно капельно, разовая доза от 400 000 до 800 000 ЕД. Эффективность препарата увеличивается при одновременном применении небольших доз гепарина. Выраженное тромболитическое и антикоагулянтное действие оказывает тромболитин, являющийся соединением трипсина с гепарином. Назначают его по 100 мг через каждые 8 ч внутривенно или внутримышечно в течение нескольких дней до получения клинического эффекта. Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого действия, используемых для лечения больных с острой артериальной непроходимостью, является гепарин. Он препятствует образованию тромбина, блокируя тем самым процесс свертывания крови. Антикоагулянтный эффект гепарина наступает сразу же после внутривенного и через 10--15 мин после внутримышечного введения и продолжается в течение 4--5 ч. Суточная доза гепарина составляет 30 000--50 000 ЕД. Гепаринотерапия считается эффективной, если время свертывания крови превышает исходный уровень в 2--2'/з раза. При передозировке гепарина может возникнуть геморрагический синдром, который устраняют путем введения 1% раствора протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует эффект 100 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 7-10 дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. При этом суточную дозу гепарина постепенно снижают в Г/2--2 раза за счет уменьшения его разовой дозы. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин и др.) подавляют биологический синтез протромбина в ретикулоэндотелиальной системе печени. Действие их начинается через 18--48 ч от начала применения и сохраняется в течение 2--3 дней после отмены препарата. Критерием эффективности проводимой терапии служит величина протромбинового индекса. Оптимальной дозой препарата Следует считать такую, ко-горая снижает протромбиновый индекс до 45--50%. Наиболее ранним симптомом передозировки служит появление микрогематурии. Антидотом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (викасол). Повышение у больных с острой артериальной непроходимостью адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов делает необходимым назначение препаратов, обладающих дезагрегационным действием, в частности трентала и курантила. Указанные средства наибольший эффект оказывают при внутривенном введении. Целесообразно также использование низкомолекулярного декстрана реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию, обладающего дезагре-гационными свойствами и усиливающего фибринолиз. Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, галидор) предпочтительнее вводить внутривенно. Метаболический ацидоз, который нередко развивается у больных, требует контроля за показателями кислотно-щелочного состояния и их своевременной коррекции с введением 4% раствора бикарбоната натрия. Для улучшения метаболических процессов в тканях целесообразно назначение витаминов, компламина, солкосерила. При соответствующих показаниях должны быть назначены сердечные гликозиды и антиаритмические препараты. Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключается в удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. Последний представляет собой гибкий эластический проводник диаметром 2--2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом -- резиновый баллончик с тонким направителем. При поражении артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации артерий верхних конечностей -- бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную ар-териотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают баллончик, и катетер удаляют (рис. 59). Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы и при восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. С помощью баллонного катетера тромботические массы могут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркации аорты. При тяжелой ишемии, сопровождающейся отеком мышц. (III a степень) или мышечной контрактурой (III б степень), с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия. Если тромбоз или эмболия возникли на фоне органического поражения артериального русла, выполняют различные виды реконструктивных операций. При гангрене нижней конечности показана первичная высокая ампутация, чаще в средней трети бедра. При начинающейся гангрене верхней конечности не следует спешить с ампутацией, так как интоксикация у таких больных, как правило, не выражена, уровень развития коллатералей лучше и в ряде случаев удается ограничиться некрэктомией. Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Сущность заболевания состоит в окклюзии брыжеечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения кишки вплоть до ее омертвения. Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так и эмболом; вен--лишь тромбом. Наиболее часто поражается верхняя (90%), реже--нижняя брыжеечная артерия (10%). Эти1.логия: основной причиной эмболий являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов. К возникновению тромбоза мезентериальных артерий предрасполагают изменения сосудистой стенки на фоне атеросклероза или артериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойных процессов в брюшной полости, в частности при пилефлебите, при портальной гипертензии, сопровождающейся застоем крови в воротной вене, сепсисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями. Заболевание одинаково часто наблюдают у мужчин и женщин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Патологическая анатомия: вследствие нарушения кровообращения в сосуде наступает ишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые изменения, варьирующие от ишеми-ческого до геморрагического инфаркта. Степень поражения кишечника зависит от локализации патологического процесса. При окклюзии небольшой артериальной ветви страдает лишь ограниченный участок кишки, при облитерации основного ствола омертвевают все отделы кишечника в зоне его кровоснабжения. Клиника и диагностика: тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов имеют сходные клинические симптомы. Заболевание начинается внезапно с приступа интенсивных болей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. При поражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастральной или околопупочной области или распространяются по всему животу. При эмболии подвздошно-толсто-кишечной артерии, участвующей в кровоснабжении терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли нередко возникают в правой подвздошной области, симулируя картину острого аппендицита. Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерно появление болей в левом нижнем квадранте живота. Боли при острой мезентериальной непроходимости чаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые при кишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежать неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболевания у 50% больных. Впоследствии эти симптомы становятся постоянными. Частый жидкий стул появляется у 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В начале заболевания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, не вздут, малоболезненный. С прогрессированием заболевания развивается картина паралитической кишечной непроходимости, характеризующейся вздутием живота, отсутствием перистальтики, задержкой стула и газов, частой рвотой. Язык становится сухим, живот болезненным, отмечается напряжение мышц. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Финалом .заболевания является развитие перитонита. Наиболее частой причиной тромбоза мезентериальных артерий является атеросклероз, поэтому развитию катастрофы в брюшной полости нередко предшествуют явления хронической абдоминальной ишемии, выражающиеся в появлении болей в животе после приема пищи, вздутии живота, неустойчивом стуле, похуда-нии. Важно выяснить наличие сопутствующих заболеваний сердца, способных обусловить эмболию мезентериальных артерий, помн.ить о возможности развития тромбоза мезентериальных вен при гнойных процессах в брюшной полости, портальной гипертензии, травмах живота, сепсисе, сдавлении сосудов новообразованиями. Рентгенологическое исследование брюшной полости дает определенную информацию лишь в поздней стадии патологического процесса, когда имеется паралитическая кишечная непроходимость. При окклюзии основного ствола верхней брыжеечной артерии рентгенологическое исследование выявляет раздутые петли тонкой и правой половины толстой кишки. Одновременно в просвете тонкой кишки появляются горизонтальные уровни жидкости, которые в отличие от уровней при механической кишечной непроходимости не перемещаются из одного колена кишки в другое. Необходимо проводить обследование больных на латероскопе, обращая внимание на изменения рентгенологической картины при поворотах туловища. В то время как раздутые-кишечные петли у больных с механической кишечной непроходимостью остаются фиксированными при повороте туловища с одного бока на другой, у больных с паралитической кишечной непроходимостью, обусловленной острым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются в вышележащие отделы живота. Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую ценность. Достоверным признаком тромбоза брыжеечных сосудов является отсутствие контрастирования основного артериального ствола или его ветвей. Дифференциальный диагноз: следует проводить с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз с механической кишечной непроходимостью. В ряде случаев поставить правильный диагноз помогают анамнез, характер болей при резком ослаблении перистальтики. У больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки часто имеется характерный анамнез. В отличие от острой мезентериальной непроходимости сразу с возникновением болей появляется выраженное "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки. Перкуторно на месте печеночной тупости у большинства больных определяется тимпанит, а при рентгенологическом исследовании -- газовый пузырь в виде серпа воздуха под куполом диафрагмы. В противоположность острому панкреатиту боли при тромбозах и эмболиях мезентериальных сосудов никогда не носят опоясывающего характера. Важное значение в дифференциальной диагностике приобретают результаты лабораторных методов исследования (повышение диастазы мочи, содержания протеолитических ферментов, липазы, амилазы в крови). У больных с острым холециститом в анамнезе могут быть указания на приступы печеночных колик с характерной иррадиацией болей, желтушное окрашивание кожи и склер. Нередко удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь. Проводя дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, следует помнить, что последний обычно не сопровождается столь бурной клинической картиной, при которой состояние больных становится тяжелым уже с первых часов заболевания. Иногда картину, сходную с острой непроходимостью мезентериальных сосудов, дает инфаркт миокарда с атипичной локализацией болей. В этих случаях диагностическое значение приобретают тщательно собранный анамнез и данные электрокардиографических исследований. При проведении дифференциального диагноза большую помощь может оказать лапароскопия. Лечение: только хирургическое, позволяющее спасти жизнь больного. При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах. При этом операция сводится к удалению эмбола (эмболэктомии) или тромба (тромбэктомии, эндартериэктомии). Pe'&e возникают показания к аортомезентериальному шунтированию. При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей. У отдельных больных целесообразно сочетать ее с реконструктивной операцией на сосудах. Прогноз: послеоперационная летальность достигает почти 80%, что обусловлено не только трудностями диагностики и тяжестью операции, но и наличием основного заболевания, приведшего к развитию эмболии. ВЕНЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Различают поверхностные и глубокие вены нижних конечностей. Связь между ними осуществляют коммуникантные вены. Поверхностные вены представлены большой и малой подкожными венами. Большая подкожная вена ноги (vena saphena magna) начинается от внутренней краевой вены стопы и поднимается по внутренней поверхности голени и бедра до овального отверстия, где на уровне нижнего рога серповидного края широкой фасции бедра впадает в бедренную вену. В самый верхний сегмент ее впадают v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis и v. curcumflexa ileum superficialis. Дистальнее на 0,5--2,5 см в нее вливаются две более крупные добавочные вены -- v. saphena accessorla medialis и v. saphena accessoria lateralis. Эти два притока нередко хорошо выражены и иногда имеют такой же диаметр, как и основной ствол большой подкожной вены. Малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) является продолжением латеральной краевой вены стопы, она поднимается по задней поверхности голени до подколенной ямки, где впадает в подколенную вену. Между малой и большой подкожными венами на голени имеется множество анастомозов. Глубокая сеть вен нижних конечностей представлена парными венами, сопровождающими артерии пальцев, стопы, голени. Передние и задние большеберцовые вены образуют непарную подколенную вену, переходящую в ствол бедренной вены. Одним из крупных притоков последней является глубокая вена бедра. На уровне нижнего края пупартовой связки бедренная вена переходит в наружную подвздошную, которая, сливаясь с внутренней подвздошной веной, дает начало общей подвздошной вене. Поверхностные вены соединяются с глубокими посредством коммуникантных вен. Различают прямые и непрямые коммуникантные вены. Первые из них непосредственно соединяют подкожные вены с глубокими, вторые осуществляют эту связь через посредство мелких венозных стволов мышечных вен. Прямые коммуникантные вены располагаются преимущественно по медиальной поверхности нижней трети голени, где нет мышц, а также на стопе. В норме диаметр коммуникантных вен не превышает 1--2 мм. Вены имеют клапаны, которые, препятствуя обратному току крови, способствуют движению ее в центростремительном направлении. Продвижению крови способствуют также сокращения сердца и мышц голени и бедра, присасывающее действие грудной клетки, внутрибрюшное давление. Важная роль принадлежит и тонусу венозной стенки. Корнями лимфатической системы нижней конечности являются лимфокапилляры, образующие лимфокапиллярную сеть, которая дает начало лимфатическим сосудам. Различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые собирают лимфу от кожи и подкожной клетчатки, следуют в основном по ходу большой и малой подкожных вен и изливаются главным образом в поверхностные паховые лимфатические узлы. Вторые отводят лимфу от глубжележащих тканей, располагаются по ходу соответствующих кровеносных сосудов и впадают в подколенные и глубокие паховые лимфатические узлы. Последние принимают лимфу и от поверхностных лимфатических узлов. Лимфоотток из глубоких паховых лимфатических узлов осуществляется в поясничные узлы через сеть подвздошных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, образующих соответствующие сплетения. В итоге формируются правый и левый поясничные лимфатические стволы, которые, сливаясь, образуют грудной проток. В стенке лимфатических сосудов содержатся мышечные элементы, способствующие активному току лимфы в проксимальном направлении. Обратному ее движению препятствуют клапаны, которых особенно много в дистальных отделах. На интенсивность лимфооттока оказывают влияние такие факторы, как тонус и сократительная активность мышц, передаточная пульсация артерий, присасывающее действие грудной клетки. ВРОЖДЕННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ (ФЛЕБОАНГИОДИСПЛАЗИИ) Флебоангиодисплазии -- пороки развития вен, клинически проявляющиеся в детском и молодом возрасте. Они сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями пораженной конечности, являясь причиной ранней инвалидизации больных. Дисплазии глубоких вен нижних конечностей (синдром Клиппеля--Треноне) -- одна из врожденных форм ангиодисплазий нижних конечностей, в основе которой лежит частичная или полная непроходимость магистральных вен (обычно подколенной или бедренной). Этиология и патогенез: наиболее частыми причинами блока глубоких вен являются врожденные странгуляции вен фиброзными тяжами, аберрантными артериальными ветвями, лимфэк-тазиями, сдавления подколенной вены атипично расположенными мышцами, тянущимися от внутреннего мыщелка бедра к наружному краю большеберцовой кости. Следующую группу причин составляют врожденное отсутствие (аплазия) или недоразвитие (гипоплазия) глубоких вен. Реже причиной блока магистральных вен могут быть флебэктазии, представляющие собой полости с множественными перегородками, затрудняющими венозный отток. Основную роль в обеспечении оттока крови при синдроме Клиппеля--Треноне выполняют венозные коллатерали, не подвергшиеся обратному развитию в эмбриональном периоде. Однако этот механизм венозного оттока не устраняет регионарной венозной гипертензии, в результате которой кровь из глубоких вен через систему расширенных коммуникантных устремляется в подкожную венозную сеть. Повышение давления в венозных отделах микроцирку-ляторного русла ведет к раскрытию артериоло-венулярных анастомозов, что ухудшает кровообращение в терминальном сосудистом русле. Возникают тяжелая гипоксия, трофические изменения тканей, отек, лимфостаз пораженной конечности. Клиника и диагностика: как правило, при рождении ребенка родители обращают внимание на наличие пигментно-сосудистых пятен на коже конечности, а иногда и за ее пределами. Ко 2--3-му году жизни появляются резко расширенные вены, локализующиеся преимущественно на наружной поверхности конечности, к 6--7 годам присоединяются гипертрофия мягких тканей, лимфостаз, удлинение конечности. Впоследствии развивается варикозное расширение в бассейнах большой и малой подкожных вен и к 10--12 годам конечность становится функционально недееспособной. Диагноз ставят на основании клинической картины и данных флебографического исследования, позволяющих определить локализацию блока глубоких вен, а также состояние подкожных, коммуникантных и эмбриональных вен. Дифференциальный диагноз должен быть проведен с синдромом Паркса Вебера--Рубашова, исключить который помогают результаты артерио- и флебографического исследований (отсутствие артериовенозных свищей). Лечение: хирургическое. В последние годы считают необходимой ревизию блокированных вен с целью уточнения причин их непроходимости. Доказано, что своевременное устранение странгуляций, обусловленных фиброзными тяжами, аберрантными артериями и мышцами, ликвидация флебэктазий приводит к регрессу таких осложнении, как удлинение конечности и варикозное расширение вен. При обнаружении аплазий или гипоплазий магистральных вен хирургическая коррекция крайне сложна или невозможна. Дисплазии подкожных и межмышечных вен характеризуются наличием врожденных венозных узлов или конгломератов расширенных вен в подкожной клетчатке и мышцах конечностей. Клиника и диагностика: основной симптом заболевания -- варикозное расширение подкожных вен, которые имеют вид извитых стволов или конгломератов из венозных узлов, заметных уже в первые годы после рождения ребенка Клиническая картина становится особенно отчетливой у детей в возрасте 8--10 лет. К этому времени появляются диффузное расширение подкожных вен, увеличение окружности и деформация конечности, атрофия и укорочение трубчатых костей, ограничение движений в суставах. При флебографии на фоне проходимых глубоких вен определяются различные по величине и форме флебэктазий подкожных, межмышечных и коммуникантных вен. Лечение, поэтапное хирургическое удаление подкожных варикозно-расширенных вен, что улучшает трофику тканей. Радикальное удаление измененных вен, расположенных в толще скелетных мышц, считается нецелесообразным, так как является очень травматичным вмешательством, сопровождающимся массивной кровопотерей. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ К ранениям магистральных вен ведут те же причины, которые обусловливают и повреждения артерий (см раздел "Травмы артерий конечностей"). Отдельную группу составляют случаи ятро-генных повреждений вен при различных хирургических вмешательствах -- реконструктивных операциях на артериях, пульмонэктоми-ях, мастэктомиях, нефрэктомиях, грыжесечениях, ортопедических и гинекологических операциях. Возможны также ранения вен при катетеризации верхней и нижней полых вен через периферические вены (подключичную, внутреннюю яремную, подмышечную). Клиника и диагностика: клиническая картина повреждений магистральных вен зависит от вида повреждения сосуда, давности ранения и наличия сочетанных повреждений. Наиболее частыми симптомами повреждения вен являются кровотечение и образование гематом. При ранениях крупных венозных стволов кровотечения нередко бывают массивными, и больные поступают в лечебные учреждения в состоянии тяжелого коллапса. Особенно опасны кровотечения из полых и подвздошных вен. Они носят профузный характер и иногда приводят к смертельным исходам уже на догоспитальном этапе. Кровотечения из более мелких вен в ряде случаев могут остановиться самопроизвольно в результате спадения их стенок, тромбообразования, сдавления сосуда паравазальнои гематомой. При сочетанном ранении вен и одноименной артерии исчезает или значительно снижается пульсация в дистальных отделах конечности и присоединяются симптомы ише мии. Однако иногда и при изолированном ранении вены пульсация может быть ослаблена или отсутствовать вследствие артериоспазма. При закрытых повреждениях вен создаются благоприятные условия для образования паравазальных гематом Как правило, они не имеют четких границ и менее напряжены, чем артериальные ге матомы. В отличие от последних пульсация над проекцией венозных гематом обычно отсутствует, не определяется и систолический шум Больших размеров гематомы достигают при повреждении вен забрюшинного пространства из-за значительной рыхлости его клетчатки В этих случаях на первое место выступают симптомы острой массивной кровопотери: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, адинамия, одышка. Более редким осложнением повреждений магистральных вен является воздушная эмболия Наиболее часто она возникает при боковых ранениях подкрыльцовой, подключичной, яремной или безымянной вен в местах фиксации их в фасциальных влагалищах Зияние просвета сосуда ведет к засасыванию воздуха, который с кровотоком попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию, вызывая эмболию ее ветвей. Клиническая картина воздушной эмболии характеризуется обильным кровотечением, сопровождающимся клокотанием и засасыванием воздуха в такт дыхательным движениям Больной бледнеет, дыхание становится по верхностным и неровным, расширяются зрачки, снижается артериальное давление, появляются судороги и быстро наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. В диагностике повреждений вен основное внимание уделяют правильной оценке клинических симптомов. В то же время при за крытых сочетанных повреждениях конечности, особенно сопровождающихся переломами костей, диагноз сложен. В подобных случаях ценное значение имеет флебография, позволяющая определить характер, локализацию и протяженность повреждения стенки вены. Лечение хирургическое. В зависимости от степени и характера ранения накладывают боковой или циркулярный сосудистый шов или производят пластику поврежденного сосуда аутовеной. Шов может быть как ручным с использованием атравматических игл, так и механическим с применением сосудосшивающих аппаратов. Перевязка магистральной вены в качестве способа окончательной остановки кровотечения нежелательна, так как часто ведет к развитию посттромбофлебитического синдрома. Показаниями к ней являются крайне тяжелое состояние больного, наличие гнойной раны, ранение парных или подкожных вен при сохранении кровотока по глубоким магистралям, отсутствие соответствующего ауто-пластического материала. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Варикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. Оно наблюдается у 17--25% населения. В стационарах больные с варикозным расширением вен составляют 2--3,3% от общего числа хирургических больных. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез: предложен ряд теорий для объяснения развития варикозного расширения вен. Сторонники механической теории объясняют возникновение заболевания затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. В доказательство приводятся статистические данные о сравнительно большой частоте варикозного расширения вен у людей определенных профессий (продавцы, хирурги, грузчики и др.), у людей, страдающих запорами и кашлем, у беременных. Однако с позиций данной теории невозможно объяснить, почему у половины всех больных имеется лишь одностороннее варикозное расширение вен, хотя обе конечности находятся в одинаковых условиях. Сторонники теории клапанной недостаточности считают, что заболевание возникает либо вследствие врожденного отсутствия венозных клапанов, либо вследствие их функциональной недостаточности при недоразвитии. Однако прямых доказательств в пользу врожденной недостаточности клапанов мало. Сторонники нейроэндокринной теории важное значение в развитии варикозного расширения вен придают нарушению (ослаблению) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки в организме (беременность, менопауза, период полового созревания и др.). Однако эта теория также не в состоянии исчерпывающе объяснить сложный патогенез болезни, так как у большинства больных варикозное расширение вен не сопровождается нейроэндокринными расстройствами. По мнению некоторых авторов, существенное значение в возникновении варикозного расширения вен имеют наследственные факторы. Так замечено, что данное заболевание довольно часто встречается у людей, у родителей которых было аналогичное заболевание. Ряд исследователей считают, что в развитии варикозного расширения вен ведущая роль принадлежит артериоло-венулярным анастомозам. В норме они имеются у всех людей, но в обычных условиях закрыты и не функционируют. Под влиянием неблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением, затрудняющим отток крови из нижних конечностей; сдавление вен опухолями; гормонально-нервная перестройка организма при беременности, менопаузе; инфекции и интоксикации; запоры, кашель) артериоло-венулярные анастомозы раскрываются и становятся в функциональном отношении активными. Вследствие этого в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови под более высоким давлением, просвет вен расширяется, развивается вторичная клапанная недостаточность и появляются варикозные узлы. Приведенные данные свидетельствуют о том, что возникновение варикозного расширения вен обусловлено одновременным воздействием ряда факторов, которые можно разделить на две группы: а) предрасполагающие--врожденные или приобретенные изменения вен; наличие нефункционирующих артериоло-венулярных анастомозов; нейроэндокринные расстройства, понижение тонуса стенок вен; б) производящие -- факторы, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей и затруднение оттока венозной крови. Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркуляции, что ведет к раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. В результате этого снижается кровоток в капиллярах, уменьшается перфузия тканей и снабжение их кислородом (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемость капилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. В просвете сосудов уменьшается содержание альбуминов и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменные элементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло; Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока как за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока по ним, так и сдавления их извне вследствие повышения внутритканевого давления. В перикапилляр-ном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной клетчатке, вызывает гиалиноз и склероз стенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитием трофических расстройств (преульцерозный дерматит, экзема, язвы). Клиника и диагностика: при компенсации венозного кровообращения больные предъявляют жалобы лишь на наличие расширенных вен. Последние обычно отчетливо выявляются в вертикальном положении больных в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. У 75--80% больных поражается ствол и ветви большой подкожной вены, у 5--10% -- малая подкожная вена; обе вены вовлекаются в патологический процесс у 7--10% больных. По внешнему виду различают цилиндрическую, змеевидную, мешотчатую и смешанные формы варикозного расширения вен. При пальпации они упругоэластичной консистенции, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизонтальном положении больного напряжение вен уменьшается.
      По мере прогрессирования заболевания присоединяются жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру после ходьбы и длительного стояния на ногах, полностью исче зают к утру следующего дня после ночного отдыха. Со временем появляются пигментация кожных покровов нижней трети голени, более выраженная над внутренней лодыжкой (рис. 60), кожа теряет свою эластичность, становится блестящей, сухой, легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной жировой клетчаткой. Осложнения варикозного расширения вен: трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из варикозных узлов. Язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности нижней трети голени, в надлодыжечной области. Их появлению нередко предшествует дерматит, сопровождающийся мокнущей экземой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множественные, как правило, плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, пологие, выделения скудные, серозные или гнойные. Длительно не заживающие и рецидивирующие язвы приносят больным мучительные страдания. Язвы становятся особенно болезненными при присоединении инфекции. Нарастает индурация подкожной клетчатки. Больные не могут долго стоять и ходить из-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают. При развитии острого тромбофлебита появляется болезненное уплотнение по ходу расширенной вены, затруднение при ходьбе. При обследовании обращает на себя внимание гиперемия кожных покровов над тромбированными венами, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Разрыв варикозно-расширенной вены может происходить от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; иногда кровопотеря может быть довольно значительной. Диагностика варикозного расширения вен при правильной оценке жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования не представляет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеют пробы, отражающие функциональное сйстояние различных звеньев венозной системы. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова--Тренделенбурга и Гаккенбруха. Проба Троянова-- Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая от стопы к паху, врач способствует опорожнению поверхностных вен. После этого сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную и, не отнимая пальца, просят больного встать. Ствол большой подкожной вены вначале остается пустым. Однако через 20--30 с видно, что варикозные узлы на голени начинают наполняться кровью снизу вверх. Пока палец продолжает сдавливать ствол, наполнение узлов не бывает таким напряженным, каким оно было до исследования. Только после отнятия пальца вена быстро наполняется кровью сверху вниз и напряжение узлов увеличивается. Положительный симптом Троянова--Тренделенбурга указывает на недостаточность венозных клапанов и, в частности, остиаль-ного клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. При проведении данной пробы сдавление вены можно осуществлять и жгутом, накладываемым в верхней трети бедра. Проба Гаккенбруха. Руку прикладывают на бедро к месту впадения большой подкожной вены в бедренную и просят больного покашлять; при этом приложенные пальцы отмечают толчок. Положительный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность остиального клапана и является следствием повышения давления в системе нижней полой вены. Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса и пробу Тальмана. Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают эластичный бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедро под пупартовой связкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый -- нижний -- бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток в 5--6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с недостаточными клапанами. Их отмечают раствором бриллиантового зеленого. Трехжгутовая проба В. Н. Шейниса. Больного укладывают на спину и приподнимают ему ногу, как при пробе Троянова--Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое набухание вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом отделе коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии измененных коммуникантных вен ниже жгута. Перемещая последний вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. Проба Тальмана. Вместо трех жгутов используют один длинный (2--3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно быть 5--6 см. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе-- Пертеса и проба Пратта-1. Маршевая проба. Больному в положении стоя, когда у него максимально наполняются подкожные вены, на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 3--5 мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), наличия ниже жгута несостоятельных коммуникантных вен, от наличия резкого склероза вен, препятствующего спадению их стенок. Проба Пратта-1. После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больному предлагают ходить в течение 10 мин. Появление боли указывает на поражение глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен, важное место принадлежит функционально-динамической флебоманометрии, при которой измерение венозного давления проводится с различными динамическими пробами -пробой Вальсальвы (натуживание) и мышечной нагрузкой (10-- 12 приседаний). Для исследования давления в глубоких венах на голень накладывают эластичный бинт до сдавления подкожных вен, пунктируют одну из вен тыла стопы и иглу соединяют с электроманометром. При оценке флебо-тонограмм учитывают следующие показатели: исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, "систолический подъем" (при сокращении мышц голени) и "диастолический спад" (при их расслаблении), "систоло-диастолический" градиент в начале и конце мышечной нагрузки, а также время возврата давления к исходному уровню. При проходимых глубоких венах давление повышается при пробе Вальсальвы на 10--15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45--50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. После мышечной нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню. Флебография позволяет судить о характере изменений и проходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен. Необходимость в этом исследовании особенно остро возникает в тех случаях, когда клинические данные и функциональные пробы не дают четкого представления о функции вен. В настоящее время обычно применяют прямую внутривенную флебографию, которая бывает дентальной и проксимальной. При дистальнои флебографии контрастное вещество (верографин, уротраст и др.) вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Чтобы контрастировались глубокие вены, в нижней трети голени, над лодыжками, накладывают резиновый жгут. Исследование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Применяют серийную рентгенографию: первый снимок делают сразу же после инъекции (фаза покоя), второй -- при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий-- после 10--12 приподниманий на носках (фаза релаксации). В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества (рис. 62). На флебограммах по задержке контраста удается четко определить локализацию несостоятельных коммуникантных вен. При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем либо пункции, либо катетеризации через подкожную вену по Сельдингеру. Она позволяет уточнить состояние клапанного аппарата бедренной вены и проходимость подвздошных вен. Термография помогает обнаружить невидимые глазом участки расширенных вен, уточнить локализацию несостоятельных коммуникантных вен. На термограммах расширенные вены определяются в виде светлых участков на более сером фоне. В формулировке развернутого клинического диагноза первичного варикозного расширения вен нижних конечностей должны быть отражены особенности клинического течения (неосложненное, осложненное), конкретно указаны вены с несостоятельным клапанным аппаратом (поверхностные, коммуникантные, глубокие или те и другие), определена стадия заболевания (компенсации, декомпенсации). Дифференциальный диагноз: следует проводить в первую очередь с посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное варикозное расшире-иие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания -синдромы Паркса Вебера и Клиппеля--Треноне. Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля--Треноне на основании характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у соустья с бедренной может быть принято за бедренную грыжу (см. раздел "Грыжи живота"). Лечение: применяющиеся способы лечения можно разделить на консервативные, склерозирующие, хирургические. Консервативное лечение преследует профилактику дальнейшего развития заболевания. Проведение консервативного лечения оправдано во всех случаях, когда имеются противопоказания к применению других способов, при отказе больных от оперативного лечения, у людей, страдающих облитерирующими заболеваниями, у беременных. Больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок. Им следует носить удобную обувь на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелых физических напряжений. Если по характеру работы приходится длительное время сидеть, пораженной ноге надо придать горизонтальное положение. Целесообразно через каждые 1--1 1/2 ч немного походить или 10--15 раз подняться на носки. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшают кровообращение, усиливая венозный отток. Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозного расширения вен принадлежит лечебной физкультуре; при неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30--35°С) ножные ванны из 5--10% раствора хлорида натрия. Склерозирующая терапия заключается во введении в варикозные узлы или расширенные вены склерозирующих растворов (ва-рикоцида, вистарина, сотрадекола, тромбовара и др.). В ответ возникает деструкция интимы. Процесс заканчивается склеиванием стенок вен, облитерацией просвета их с образованием плотного фиброзного тяжа. Пункцию вены производят в вертикальном положении больного или в положении сидя. Сразу после пункции ноге придают горизонтальное или возвышенное положение и производят инъекцию раствора в запустевшую вену по методу воздушного блока (препарат вводят вслед за 1--2 мл воздуха). Место инъекции прижимают марлевым шариком или поролоновой губкой, на конечность накладывают эластичный бинт. Больному предлагают ходить.в течение 2--3 ч. Склерозирующая терапия должна применяться по строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадии заболевания при отрицательном симптоме Троянова -- Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Не рекомендуется применять лечение склерози-рующими растворами у больных с резко выраженным расширением просвета вен при наличии тромбофлебита, облитерирующих и гнойничковых заболеваний. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Противопоказанием к его применению является наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, легких, печени и почек, исключающих возможность выполнения любой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у дряхлых стариков, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения. Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова--Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей (рис. 64). Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра; оставление их также является частой причиной рецидивов. Удаление большой подкожной вены целесообразнее производить по методу Бэбкокка. С этой целью в дистальный отдел пересеченной большой подкожный вены вводят зонд Бэбкокка или аналогичные ему инструменты. Иногда зонд удается продвинуть до верхней трети голени и ниже. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удается удалить весь венозный ствол. Желательно использовать зонд Гризенди, имеющий на верхнем конце конический наконечник с острым нижним краем. При подтяги-нии все боковые ветви большой подкожной вены пересекают на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вены. Обязательной является перевязка несостоятельных коммуникантных вен, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени, в надлодыжечной области. При отсутствии трофических расстройств оправдана надфасциальная перевязка комму-никантных вен по Коккету. Выраженные трофические изменения кожи и подкожной клетчатки не позволяют отыскать коммуникантные вены без значительной отслойки подкожной клетчатки в стороны. Это вызывает нарушения лимфо- и кровообращения в области операционного разреза, что приводит к лимфорее и некрозу краев раны в послеоперационном периоде. У таких больных целесообразна субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12--15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. Целость глубокой фасции восстанавливают путем сшивания ее край в край или в виде дубликатуры. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней и наружной сторонах голени следует выполнить субфасциальную перевязку коммуникантных вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы перфорантных вен голени. После операции ноге больного придают возвышенное положение. Со 2-го дня на голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательств по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7--8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8-- 12 нед. ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Среди причин, способствующих развитию заболевания, важное значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования. Нередко тромбофлебит осложняет течение варикозного расширения вен нижних конечностей. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза. Клиника и диагностика: основной симптом заболевания -- боли по ходу тромбированной вены, усиливающиеся при движениях, физической нагрузке. При осмотре в области тромба отмечают гиперемию и отек кожных покровов, а пальпаторно по ходу вены определяют болезненное уплотнение, обычно четко отграниченное от окружающих тканей; реже воспалительный инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку и кожу. Объем пораженного отдела конечности или не изменяется, или увеличивается на 1--2 см. Общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела чаще бывает субфебрильной. Лишь у некоторых больных наступает гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния. При прогрессирующем течении заболевания возможно распространение тромбоза по системе большой подкожной вены в проксимальном направлении за пределы сафенобедренного соустья, и тогда тромб может флотировать в просвете бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии (1%). Лечение: определяют локализацией заболевания. Если патологический процесс не выходит за пределы голени, больных можно лечить консервативно в амбулаторных условиях. В комплекс медикаментозной терапии наряду с антикоагулянтами должны быть включены препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию и оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон, индометацин), обладающие неспецифическим противовоспалительным свойством (реопирин, бутадион) и дающие десенсибилизирующий эффект (диазолин, димедрол, супрастин). Целесообразно местное применение гепариновой мази, обязательны бинтование конечности эластичным бинтом, дозированная ходьба. При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней и средней трети), для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову--Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, одновременно должны быть иссечены тромбированные поверхностные) вены вместе с участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчатки. ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей -- наиболее частая локализация острых окклюзий сосудов, что обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями. Интенсивность кровообращения в глубоких венах нижних конечностей в значительной степени зависит от сокращений мышц голени, являющихся своеобразным "мускульным" насосом или помпой. Любые патологические процессы, снижающие функцию мышечно-венозной помпы, ведут к замедлению кровотока в нижних конечностях, что в сочетании с изменениями венозной стенки и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятные условия для тромбообразования. Исходя из этого, послеоперационные тромбозы особенно часто бывают у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы глубоких вен часто осложняют травматические повреждения, сопровождающиеся переломами костей. В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важное значение имеет тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло и при участии плазменного фактора VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция, фактором V и фактором 3 тромбоцитов способствует превращению протромбина в тромбин. Существует и второй путь образования тромбина, при котором активированный на месте травмы фактор VII (фактор Хагемана) обусловливает последовательную цепь активации факторов XI, IX, VIII и, наконец, X, а последний вызывает образование тромбина. Местом действия тромбина становится участок венозной системы с замедленным кровотоком (чаще вены голени). Тромбин вызывает агрегацию тромбоцитов, способствуя образованию тромбоцитарных агрегатов, из которых освобождаются биологически активные вещества (простагландины Cg и Нг, тромбаксан Ag, АДФ, серотонин, адреналин). Они усиливают агрегацию тромбоцитов и дальнейший рост агрегата. На его поверхности адсорбируются нити фибрина, что в конечном итоге ведет к образованию тромба. Острые тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебите тромб образуется на участке сосудистой стенки, измененной в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы, поэтому он рано и достаточно плотно фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии. Такой тромб обычно не полностью обтурирует просвет вены, в связи с чем клинические проявления при флеботромбозах скудные. Однако через 2--3 дня в эндотелии сосуда наступают вторичные изменения, обусловленные повреждающим действием биологически активных веществ, происходит фиксация тромба, и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются. Ряд исследователей считают, что тромбоз вен голени протекает по типу флеботромбоза, наступающего вследствие гемодинами-ческих расстройств в конечности и изменений коагуляционных свойств крови. Однако этих причин недостаточно для развития острых тромбозов в более крупных сосудах, в частности в бедренной вене, так как тромб будет легко смыт интенсивной струей крови. Необходимо наличие факторов, препятствующих оттоку крови, или изменение стенки вены. Известно, что тромбоз подвздошных вен возможен при сдавлении их опухолями, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой; в развитии тромбоза левой общей подвздошной вены немаловажную роль играет сдавление ее правой подвздошной артерией. Клиника и диагностика: наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются вены голени. Если процесс локализуется в венах икроножных мышц или захватывает лишь 1--2 глубокие вены голени, клиническая картина часто бывает стертой. Общее состояние больных остается удовлетворительным, и единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях. При осмотре может быть виден небольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожной температуры, а при пальпации Отмечается болезненность икроножных мышц. Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг предложил в диагностических целях производить компрессию средней трети голени манжеткой аппарата Рива-Роччи, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке до 150--180 мм рт. ст. не вызывает никаких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления. Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все, три парные глубокие вены голени. Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения, отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных покровов, повышается температура тела. При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра. Последний никогда не бывает значительным, если не блокировано устье глубокой вены бедра, имеющей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе, определяется симптом "баллотирования" надколенника. Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов. Илеофеморальный тромбоз -- больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2--3 сут отек становится настолько плотным, что после надавливания пальцем не остается характерной ямки. Иногда заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, напоминая картину артериальной эмболии. Уже с первых часов развивается отек конечности, вызывающий ощущение сильного распирания. Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выраженным артериальным спазмом. В других случаях развивается синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются после придания ноге возвышенного положения. Кожные покровы становятся напряженными, блестящими, не собираются в складку, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены. Восходящий тромбоз нижней полой вены -- осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли, которые появляются у некоторых больных в поясничной и ги-погастральной области, сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее простой и безопасный метод обнаружения флебо-тромбозов -- радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного радиоактивным изотопом125I, обладающим длительным периодом полураспада (60 дней). Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромба в просвете вены. Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Она показана для дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами). Флебографии принадлежит решающее значение в диагностике флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Предпочтение следует Отдавать внутривенной флебографии, которая противопоказана при развившейся венозной гангрене. Рентгенологические признаки острого тромбоза: отсутствие контрастирования или "ампутации" магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неок-клюзирующем тромбозе. Косвенные признаки непроходимости подвздошных вен, выявляемые при дистальной флебографии: расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, длительная задержка в них контрастного вещества. Характер патологического процесса при этом помогает определить проксимальная флебография. Лечение: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток в сосудах и сохранить их клапанный аппарат. Однако радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. При этом выполнение операции возможно лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер, начинаясь в венах икроножных мышц и берцовых венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо, поэтому при манипуляциях на 'более крупных венах высок процент ранних послеоперационных ретромбозов. Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространении процесса на нижнюю полую вену. В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы). При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблюдение мер по предупреждению тромбоэмболий легочной артерии -- введение второго баллона-обтуратора со здоровой стороны в нижнюю полую вену при закрытом способе операции или наложение на полую вену провизорного турникета при открытом способе. Медикаментозная терапия острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей аналогична проводимой при артериальных тромбозах (см. "Консервативное лечение артериальных тромбозов и эмболий"). Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи зацией больных. Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15--20°. Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показана дозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисков тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят людей с предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом бедренно-подколенного ceгмента справа, а также больных с илеофеморальным венозны тромбозом, распространившимся на нижнюю полую вену. Профилактика: имеет большое значение, так как избавляет больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей от таких грозных осложнений,- как тромбоэмболия легочной артерии и посттромбофлебитический синдром. Необходимость в проведении мероприятий по предупреждению тромбозов особенно велика у больных пожилого возраста, у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде (особенно после травматических и онкологических операций). Указанному контингенту больных должны быть назначены препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическая профилактика тромбозов: бинтование конечностей эластичными бинтами, электрическая стимуляция мышц голеней, гимнастические упражнения, улучшающие венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройства-ми. ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ (СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА-КРИСТЕЛЛИ) Развитию заболевания способствуют топографоанатомические особенности подключичной вены,- расположенной в окружности костных и сухожильно-мышечных образований. При сильных напряжениях мускулатуры плечевого пояса, сочетающихся с движениями в плечевом суставе, уменьшаются размеры подключичного пространства и вена оказывается сдавленной между ключицей и I ребром. Особенно благоприятные условия для нарушения оттока по подключичной вене, а следовательно, и тромбообразования возникают при высоком стоянии I ребра, гипертрофиях подключичной мышцы и мышечно-сухожильной части малой грудной мышцы. Клиника и диагностика: синдром Педжета -- Шреттера-Кристелли наблюдается преимущественно у людей в возрасте 20--40 лет с хорошо развитой мускулатурой, занимающихся спортом или тяжелым физическим трудом. Основными клиническими признаками острого тромбоза подключичной вены являются выраженный отек, цианоз, напряжение и расширение подкожных вен верхней конечности и плечевого пояса соответствующей стороны (чаще справа), боли. Появлению этих симптомов обычно предшествует значительная физическая нагрузка. Отек характеризуется плотностью и отсутствием ямок при надавливании. Нередко он захватывает не только руку и плечевой пояс, но и переходит на верхнюю половину грудной клетки. Расширение и напряжение подкожных вен в ранние сроки заболевания заметно лишь в области локтевой ямки. Впоследствии локализация расширенных вен соответствует границам распространения отека. Цианоз кожных покровов наиболее выражен в области кисти и предплечья. При распространении тромбоза на подкрыльцовую и плечевую вены течение заболевания становится тяжелым. Нарастающий отек тканей в ряде случаев ведет к сдавливанию артериальных стволов, вследствие чего ослабевает пульс на лучевой -артерии и снижается температура конечности. Нарушения артериального кровообращения иногда настолько значительны, что возникает опасность развития гангрены. После стихания острых явлений наступает обратное развитие клинической картины. Однако у некоторых больных полного регресса симптомов заболевания не происходит, что позволяет выделить хроническую стадию синдрома. Диагностика острого тромбоза подключичной вены в большинстве случаев не представляет трудностей. Она основывается на указанных выше симптомах и на частой связи заболевания с физической нагрузкой. Ценным методом исследования, позволяющим судить о локализации и распространенности тромбоза, о степени развития коллатеральных сосудов, является флебография, при которой контрастное вещество вводят в кубитальную вену или в одну из поверхностных вен тыльной поверхности кисти. Лечение: в основном консервативное. Показания к тромбэктомии возникают при угрозе развития венозной гангрены, выраженных регионарных гемодинамических нарушениях. Чтобы устранить компрессию подключичной вены, одновременно производят вмешательства на мышцах, сухожилиях или костях. В хронической стадии заболевания выполняют реконструктивные сосудистые операции, направленные на создание дополнительных путей венозного оттока из верхней конечности путем анастомозирования подмышечной вены или дистального отрезка подключичной вены с наружной яремной веной. В качестве шунтов используют трансплантаты, выкроенные из большой подкожной вены бедра. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Посттромбофлебитический синдром -- симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Согласно статистическим данным, в различных странах им страдает от 1,5 до 5% населения. Патогенез: формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом является реканализация, реже наблюдается облитерация тромбированных глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2--3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией, наступающей в сроки от нескольких месяцев до 3--5 лет. В результате происходящих изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Подобные грубые анатомические изменения клапанного аппарата и стенки вены ведут к тяжелым гемодинамическим нарушениям в конечности. Вследствие повышения давления в пораженных глубоких венах увеличивается давление в системе коммуникантных вен, которые становятся функционально несостоятельными. Исходя из этого, при вертикальном положении больного, а также при ходьбе кровь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в подкожные вены дистальных отделов конечности, т. е. возникает извращенный рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией организма является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних обусловливает запустевание капилляров, идентичное ишемии. Наибольшие изменения микроциркуляции развиваются в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются самые крупные перфорантные вены. Через них при сокращениях икроножных мышц или ортостатическом положении больного высокое давление из глубоких вен передается в систему поверхностных, способствуя появлению локальной венозной гипертензии в нижней трети голени. Нарушения микроциркуляции (см. "Варикозное расширение вен нижних конечностей") становятся причиной образования трофических язв. Клиника и диагностика: наиболее ранний симптом -- чувство тяжести и боли в пораженной конечности, усиливающиеся при длительном пребывании на ногах. Чаще боли тянущие и лишь изредка интенсивные, как правило, успокаиваются в горизонтальном положении больного с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, при надавливании на внутренний край подошвы (симптом Пайра) или сдавливании тканей между берцовыми костями (симптом Мейера). Отеки бывают часто, не исчезают полностью даже после длительного лежания. При поражении подвздошных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренной вены -- голень и нижнюю треть бедра, при тромбозе глубоких вен голени -- область лодыжек и стопу. У 65--75% больных развивается варикозное расширение вен, которое обычно захватывает оба подкожных венозных бассейна. Часто видны мелкие, извитые вены. При поражении подвздошных вен расширены подкожные вены передней брюшной стенки. Характерным выражением посттромбофлебитического синдрома является индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Особенно резко она выражена в области медиальной лодыжки. Кожа и подкожная клетчатка пораженной конечности становятся плотными и неподвижными по отношению к глубжележащим тканям. Одновременно с индурацией кожа принимает бурую или темно-коричневую окраску. Нередко зона пигментации кольцом охватывает нижнюю треть голени. Часто на измененном участке кожи возникает мокнущая экзема, сопровождающаяся мучительным зудом. Тяжелым осложнением заболевания являются трофические язвы, которые обычно располагаются над внутренней лодыжкой и характеризуются опорным, рецидивирующим течением. Чаще они одиночные, реже множественные, имеют склерозированные края, плоское дно, покрытое вялыми грануляциями, отделяемое из них скудное с неприятным запахом. Диаметр язв от 1--2 см до занимающих всю окружность нижней трети голени. При присоединении инфекции они становятся резко болезненными. Различают четыре клинические формы посттромбофлебитического синдрома: отечно-болевую, варикозную, язвенную и смешанную. Указания на перенесенный в прошлом тромбоз глубоких вен при наличии соответствующей клинической симптоматики, как правило, являются доказательством посттромбофлебитического синдрома. Подтверждают диагноз результаты функциональных проб Дельбе--Пертеса и Пратта-1, указывающие на нарушение проходимости глубоких вен. При флебоманометрии отмечают высокие показатели систолического и диастолического давления, отсутствие выраженной динамики в величинах систолодиастолического градиента в начале и конце физической нагрузки, быстрый возврат давления к исходному уровню. При недостаточности клапанов глубоких вен давление в момент проведения пробы Вальсальвы увеличивается в 2 раза по сравнению с нормой. Наиболее информативна функциональная динамическая флебография. При реканализации глубоких вен голени на флебограмме видна неровность их контуров, рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные через расширенные коммуникантные вены, замедление эвакуации контрастного вещества при физической нагрузке. Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен делает необходимым выполнение проксимальной внутривенной флебографии. Если контрастное вещество заполняет бедренную вену, следует предположить несостоятельность ее клапанного аппарата. Отсутствие контрастирования подвздошных вен свидетельствует об их облитерации, обычно при этом выявляются и расширенные венозные коллатерали, через которые осуществляется отток крови из пораженной конечности . Дифференциальный диагноз: проводят с варикозным расширением вен и врожденными венозными дисплазиями (синдромами Паркса Вебера и Клиппеля--Треноне). Отек пораженной конечности у больных с посттромбофлебитическим синдромом может навести на мысль о заболевании сердца или почек. Однако "сердечные" отеки бывают на обеих ногах, распространяются на область крестца и боковые поверхности живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах, одутловатостью лица по утрам, обнаруживают изменения в моче. И в том и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофических расстройств. Развитие отека конечности возможно вследствие затруднения оттока лимфы при метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Трудности возникают в дифференциации отека, обусловленного посттромбофлебитическим синдромом и слоновостью. При слоновости отечные ткани твердые, отек не уменьшается после придания ноге возвышенного положения. В отличие от посттромбофлебитического синдрома окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкожных вен нет. Лечение: обязательно ношение эластичных бинтов. Усиливая кровоток в глубоких венах, уменьшая количество крови в коже, снижая внутритканевое давление, бинтование препятствует образованию отека, способствует нормализации обменных процессов в тканях, улучшает микроциркуляцию. Если, несмотря на бинтование, сохраняется отек конечности, целесообразны назначения мочегонных средств (триампур, фуросемид, гипотиазид). Необходимо рациональное трудоустройство. Для лечения длительно не заживающих язв применяют местно антисептики и антибиотики широкого спектра действия, протеолитические ферменты (мазь "Ируксол"), солкосерил, комбутек. Эффективно лечение в камерах с регулируемой средой. Для ликвидации дерматита и мокнущей экземы используют болтушку из цинка, талька и глицерина в равных соотношениях с тронным количеством дистиллированной воды, борнонафталановую пасту, флуцинар, фторокорт. Необходимо назначать больным десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле (венорутон, трентал). Лечение: хирургическое. Предложены многочисленные хирургические вмешательства при этом заболевании. Стремление восстановить разрушенный клапанный аппарат реканализованной вены и устранить выраженные гемодинамические нарушения в пораженной конечности побудило хирургов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов(среди существующих методик заслуживает внимания операция по созданию экстравазального клапана подколенной вены предложенная Псатакис.Сущность ее состоит в выкраивании узкой полоски на ножке из сухожилия m. gracilis, которую проводят между подколенной артерией и веной и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Во время ходьбы, когда сокращается m. gracilis, выкроенная из нее тесьма сдавливает подколенную вену, создавая своеобразный вентильный механизм. Операция в настоящее время находит ограниченное применение). При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односторонней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекрестного аутдвенозного надлобкового сафенобедренного шунтирования, предложенную Пальма. Она обеспечивает отток крови из пораженной конечности на здоровую сторону. Недостатком операции является высокая частота тромбоза шунта. С целью профилактики раннего тромбообразования некоторые хирурги дополняют операцию наложением временных артериовенозных фистул, усиливающих объемный кровоток в венах. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента производят операцию шунтирования облитерированного участка аутовенозным трансплантатом, резекцию пораженной вены с аутопластическим замещением ее подкожной веной: накладывают анастомозы неизмеленных отрезков вен (бедренной, подколенной, задней большеберцовой) с большой подкожной веной. Однако эффективность этих операций невысокая. Не нашли широкого применения к лечении данного заболевания и такие операции, как резекция реканализованных вен, направленные на устранение патологического рефлюкса крови. Наибольшее распространение в лечении посттромбофлебитического синдрома получили операции на поверхностных и коммуникантных венах. Они, как правило, служат дополнением к реконструктивным операциям. При частичной и полной реканализации глубоких вен. сопровождающейся расширением подкожных иен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Лишена, Коккета или Фелдера. Фасниоиластика у болыпинства больных невыполнима из-за выраженной индурации кожи и подкожной клетчатки, а также субфасциалыюго отека. Сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен позволяет ликвидировать стаз крови в варикозио-расширенных подкожных венах, устранить извращенный ретроградный кровоток но коммунпкантны.м венам, уменьшить венозную гнпертепзию в области пораженной голени и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. При выписке больным следует рекомендовать постоянное эластическое бинтование оперированной конечности. БОЛЕЗНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ Хронический лимфостаз (слоновость) нижних конечностей. Заболевание, обусловленное нарушением лимфообразовання в коже, подкожной клетчатке и фасции. Встречается чаще у женщин. Этиология и патогенез: различают врожденную и приобретенную формы лимфостаза. Врожденные, или первичные, формы чаше связаны с недоразвитием лимфатической системы, реже - с наличием амниотических перетяжек н тяжей, сдавливающих поверхностные лимфатические сосуды. Известны наследственные формы слоновости, встречающееся у членов одной семьи. Более обширную группу составляют случаи приобретенного, или вторичного, лимфостаза. К его развитию ведут самые разнообразные факторы, ухудшающие отток лимфы из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких тканей, специфические, процессы в лимфатических узлах, изменения в зоне лимфатических узлов после их удаления, лучевой терапии, травматических повреждений, воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке лимфатических сосудах и узлах (рожистое воспаление, лимфангоиты, лимфадениты и др.).
      В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его резорбционная активность. В поверхностных тканях скапливается большое количество жидкости, мукополисахаридов, белка. Белок, стимулируя развитие соединительной ткани. вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов, а также капилляров кожи, подкожной клетчатки и фасции, ухудшая тем самым не только лимфо-, но и кровообращение в пораженной конечности. Увеличение внутритканевого давления, вызванное повышенной гидратацией тканей, усугубляет тяжесть расстройств лимфо- и гемодинамики. В результате снижается степень кровенаполнения сосудов микроциркуляоторного русла, развивается гипоксия тканей, которая ведет к грубым нарушениям окислительно-восстановительных процессов. Происходит утолщение кожи, подкожной клетчатки и фасции, более выраженное вначале и дистальных отделах конечностей: со временем присоединяются и трофические расстройства. Кожа становится легкоранимой, что в условиях застоя лимфы предрасполагает к развитию рожистого воспаления. Рецидивы рожи усиливают расстройства лимфообращения вследствие возникающих лимфангоитов, тромбоза и облитерации лимфатических сосудов, фиброза кожи и подкожной клетчатки. Клиника и диагностика: в течении заболевания различают две стадии. Вначале (I стадия--стадия лимфедемы) появляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, и области голеностопного сустава. Отек чаще мягкий, безболезненный, исчезает к утру после отдыха; кожа над отечными тканями легко собирается в складку. Заболевание развивается медленно, однако через несколько лет начинается II стадия -- стадия фибредемы: отек распространяется на проксимальные отделы конечности, становится плотным и постоянным, не исчезает при длительном горизонтальном положении; собрать кожу в складку не представляется возможным. Конечность увеличивается в объеме, деформируется, снижаются ее функциональные возможности. При длительном течении заболевания развиваются гиперкератоз и гиперпигментация кожи, появляются бородавчатые разрастания. Тяжелые случаи слоновости осложняются трещинами и изъязвлениями кожных покровов, что сопровождается обильной лнмфореей. Разница в окружности пораженной и непораженной конечности может достигать 30-40 см и более. Прямая лимфография позволяет поставить окончательный диагноз. На лимфограммах видны пути оттока лимфы от пораженной конечности, наличие н уровень препятствия при вторичных формах лимфостаза. Методика лимфографии состоит в том, что за 10 -15 мин до исследования, после предварительной местной анестезии, в область первого межнальцевого промежутка стопы впутрикожно вводят 1-2 мл лимфотропного красителя (индигокармин. метилеиовый синий). Затем на уровне средней трети тыла стопы, между 1 н П плюсневыми костями, делают поперечный или косой разрез кожи длиной 1,5-2 см. В подкожной клетчатке находят прокрашенные лимфатические сосуды, в один из которых вводят с помощью иглы или тонкого катетера 5 - 10 мл водорастворимого контрастного вещества (урографин, верографин и др.), после чего производят рентгеновские снимки. Лечение: консервативная терапия лишь на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют стойкие органические изменения мягких тканей пораженной конечности. Комплекс консервативных мероприятий включает: 1) бинтование конечности эластичными бинтами; 2) препараты, улучшающие трофику тканей (витамин В1 аскорбиновая кислота, рибофлавин), периферическое кровообращение (галидор, но-шпа и др.) и микроциркуляцию (компламин, трентал, солкосерил и др.); 3) десенсибилизирующие средства; 4) препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион и др.); 5) препараты гиалуронидазного действия (лидаза) и биологические стимуляторы (стекловидное тело); 6) лечебную физкультуру, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение. Консервативное лечение дает временный и непродолжительный эффект. Единственным обнадеживающим методом лечения слоновости является хирургический. Предложено множество различных способов хирургического лечения данного заболевания, что свиде тельствует о неудовлетворенности хирургов результатами хирургических вмешательств. До последнего времени наибольшей популярностью пользовались пластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечении склеротически измененной подкожной клетчатки и фасции на пораженной конечности. Однако большая травматичность указанных операций, возможность жировой эмболии, опасность инфицирования раны и омертвения кожного лоскута, плохой косметический эффект и нередкие рецидивы обусловили дальнейшие поиски, которые привели к идее создания прямого лимфовенозного анастомоза, т. е. патогенетически обоснованной операции, направленной на улучшение лимфооттока из пораженной конечности. Решающим фактором, обеспечивающим развитие и совершенствование этого хирургического вмешательства, явилось внедрение в практику микрохирургической техники, позволившей достаточно свободно оперировать на сосудах малого диаметра. Прямые лимфовенозные анастомозы накладывают между поверхностными лимфатическими сосудами и вегвями подкожных вен в области треугольника Скарпы на бедре или в области подколенной ямки на голени. Обнаружить лимфатические сосуды можно только после их прокрашивания, поэтому за 1--1 1/2 часа до операции в первый, во второй и в четвертый межпальцевые промежутки вводят лимфотропный краситель (индигокармин, метиленовый синий). Он прокрашивает лимфатические сосуды. Выделяют максимально возможное количество лимфатических сосудов и рядом лежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосуды пересекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют с венами по типу конец в бок или конец в конец. При этом выполняют до 6--10 лимфовенозных анастомозов. Операции, выполненные в начальных стадиях хронического лимфостаза, полностью нормализуют лимфоотток из пораженной конечности, в более поздних стадиях позволяют добиться значительного уменьшения отека кожи и подкожной клетчатки.
      ПИЩЕВОД Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14--16 см ("рот пищевода"). В этом месте имеется первое физиологическое сужение. Анатомически пищевод делят на три отдела: шейный (5-6 см), грудной (16--18 см) и абдоминальный (1-4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см. В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отделам к шейному левосторонний, к среднегрудному -правосторонний трансплев ральный, к нижнегрудному -- левосторонний трансплевральный. Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса. Стенка пищевода образуют четыре слоя- слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мышечная, оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы в верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соедини-тельной чканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы срезную оболочка имеет только абдоминальный отдел пищевода. Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе--за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении из окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу стенки. Отток венозной крови из нижнею отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен. Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы, узлы в области левой желудочной и чревной артерий Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток. Этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных лимфатических узлах Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена. Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, наступающему в норме через 1--2 1/2 с после глотка. Расслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.
      СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для диагностики заболевании пищевода применяют рентгенологическое исследование, эзофагоскопию, изучают двигательную функцию. Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Результаты исследования документируют с помощью рентгенограмм, видеозаписи, рентгенотелевидения. Для уточнения распространенности опухолей пищевода и дифференциальной диагностики их от внепищеводных образований применяют пневмомедиастинографию (рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа). Для оценки состояния стенок пищевода применяют париетографию (рентгенологическое исследование при одновременном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмомедиастинума). При необходимости прибегают к томографии, фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования. Удаленные кусочки ткани подвергают гистологическому исследованию. Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют с лечебной целью для извлечения инородных тел и для форсированного бужирования стриктур пищевода. Важным дополнительным методом диагностики функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.) является эзофаготонокимография (графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров). При дифференциальной диагностике органических и функциональных сужений пищевода применяют фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином. Эзофаготонокимографическое исследование у больных с функциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода. Для определения интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса применяют рН-метрию с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА К врожденным порокам развития пищевода относят: полное отсутствие пищевода (аплазия или полная атрезия), полную непроходимость участка пищевода (атрезия), стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода, врожденный короткий пищевод, врожденную халазию (недостаточность) кардии. Частота -- 1:1000 новорожденных. Атрезия -- полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке его или на всем протяжении. В 40% случаев атрезия сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни после рождения у новорожденных отмечают постоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать сильный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути. С началом кормления молоко срыгивается и поступает в рот нествороженным. Стеноз пищвода может быть в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран. Небольшие стенозы длительное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечается дисфагия, срыгивание во время и после еды. Постепенно происходит развити-е супрастенотического расширения пищевода, пищевые массы задерживаются в нем и подвергаются гниению, появляется гнилостный запах изо рта. Врожденные бронхо-, трахеоэзофагеальные свищи (см. раздел "Воспалительные заболевания трахеи"). Удвоение пищевода -- редкая аномалия. Просвет удвоений может быть изолированным или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Просвет изолированных удвоений заполнен секретом, выделяемым их слизистой, иногда они имеют вид кист, в других случаях сообщаются с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей, у больных развивается дисфагия, появляется кашель, одышка. Врожденная халазия (недостаточность) кардии -- следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода. Врожденный короткий пищевод. При этом пороке развития часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита. Осложнения пороков развития пищевода. Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-дыхательных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести к голодной смерти ребенка, при стенозах развивается застойный эзофагит. Сдавление бронхов увеличивающимся удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов, возможно нагноение и прорыв кисты в дыхательные пути или плевральную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и перфорации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности кардии возникает рефлюкс-эзофагит, развивается пептическая язва, а затем стриктура пищевода, частым осложнением является аспирационная пневмония. Диагноз врожденную аномалию развития пищевода устанавливают с помощью рентгенологического исследования, при котором в просвет пищевода по тонкому катетеру вводят 1--2 мл йодолипола. Исследование позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его расположения, протяженность и величину сужения, супрастенотическое расширение пищевода, наличие сообщения просвета пищевода с бронхами или трахеей. При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе он не имеет изгибов, а часть желудка расположена выше диафрагмы. Недостаточность кардии проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом контрастного вещества во время исследования. Большую роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия. Лечение: особенности хирургического лечения атрезии пищевода определяются ее видом. Если диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см, накладывают прямой анастомоз конец в конец. При значительном диастазе концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, впоследствии производят эзофагопластику. Выбор вида операции при врожденном стенозе пищевода зависит от протяженности сужения. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии производят экстрамукозную мио-томию (операция Геллера) с фундопликацией или пластикой лоскутом диафрагмы. Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах При удвоении пищевода показано вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка. При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости. Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация функции кардии. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые) при проникающих ранениях шеи и грудной клетки. Внутренние повреждения пищевода возможны во время проведения диагностических и лечебных мероприятий: при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации. Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см. "Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки. Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его: опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли. Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами позвонков При этом часто отмечают повреждение соседних органов Прямая травме пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких. Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами предрасполагающими к спонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечным разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой в 5% случаев) Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы. Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок. Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры -- ее эмпиема. При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема, развивается шок, повышается температура тела. При повреждении медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс). Наружные (открыто) травмы пищевода в мирное время встречаются редко. Обычно они сочетаются с множественными поврежде ниями соседних органов (щитовидной железы, трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.). Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются на боль при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развивается эзофагит периэзофагит и медиастинит. При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных -туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфизема шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита. Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита. Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии воспалительного процесса в средостении свидетельствуют ухудшение общего состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела, усиление одышки и тахикардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. При отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни. Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки пищевода Частым осложнением при повреждении медиастинальной плевры является эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник, оболочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, при надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль В отдаленные сроки могут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся дисфагией. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений пищевода Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени, гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. При подозрении на наличие дефекта в его стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые контрастные вещества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке пищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает малоинформативными последующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствует развитию инфекции Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин, кардиотраст и др.). легко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода, не вызываюг воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываются Часто эгого исследования бывает достаточно для оп ределения локализации и размеров перфорационного отверстия В сомнительных случаях используют эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа. Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков, парентеральное питание больных и др.), проводят- 1) до установления окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический стационар, 2) при поверхносгных повреждениях шейного отдела пищевода; 3) как дополнение к хирургическому лечению. Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью. Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давности повреждения пищевода до 1 суток. Ушивание дефекта в стенке пищевода производят двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их от инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают одшиванием вокруг них в зависимости от уровня расположения дефекта мышц шеи, участка париетальной плевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков, антисептиков, протеолитических ферментов. Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций является частое развитие недостаточности швов. Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного и герметичного дренирования средостения. При этом выполняют медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее, и подводят к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводят в стороне от операционной раны. Операционную рану послойно ушивают. В основу метода положен принцип одновременного вливания в зону разрушенной и воспаленной околопищеводной клетчатки средостения антисептического раствора и аспирации этого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматического гнойного воспаления. Существуют различные методы дренирования средостения при повреждениях пищевода. Чреспищеводное дренирование средостения двухпросветным дренажем во время поднаркозной эзофагоскопии возможно при сохранении целостности медиастинальной плевры. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода используют чресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостения двухпросветным дренажем. При ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастиналь-ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременным дренированием средостения и плевральной полости. Внеплевральное (чрезбрюшинное) активное дренирование возможно при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода. Приме-ние активного герметичного дренирования при перфорациях пищевода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудок трансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного. Резекция поврежденного пищевода показана только при опухолях или при резком рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и среднего возраста. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), Небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы желудочно-кишечного тракта и выходит естественным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствуют его патологические изменения (опухоль, доброкачественная стриктура, дивертикул и др.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом. Клиника и диагностика: симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. У больных возникает чувство страха, ощущение стеснения, давления или боли в горле, в области яремной ямки или за грудиной. Эти ощущения усиливаются при проглатывании слюны, жидкости. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена не только инородным телом, но и развитием спазма мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки. В результате возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи. Отмечается повышенное слюноотделение. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. При прободении пищевода может развиться подкожная эмфизема, появляются симптомы гнойного медиастинита -- высокая температура тела, озноб, ухудшение общего состояния. Перфорация пищеводной стенки острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из поврежденных прилежащих крупных сосудов -- общей сонной артерии, яремной вены, аорты и др. При перфорации стенки пищевода возможно повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-дыхательных свищей. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит с последующей перфорацией вследствие изъязвления стенки пищевода. Всем больным с инородным телом пищевода необходимо проведение экстренного рентгенологического исследования. Металлические инородные тела выявляют при обычной рентгеноскопии. При менее контрастных инородных телах показана рентгенография, томография, исследование пищевода с водорастворимым контрастом. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за его контуры, наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей -- попадание контраста в трахеобронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. Лечение: при подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое время суток направить в хирургический стационар. Удаление инородных тел пищевода производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок. При невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операция, которая заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки пищевода. Даже при длительном бессимптомном пребывании инородного тела в пищеводе больным следует настойчиво рекомендовать его удаление, из-за возможности развития тяжелых осложнений. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода), называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества принимают с целью самоубийства или по ошибке. Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия и пергидроль действуют на ткани как окислители. При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей. Патологическая анатомия: наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений -- в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. В результате химического ожога повреждается прежде всего слизистая оболочка полости рта, глотки, пищевода, желудка. Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает некроз тканей. К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (1--2 мес), глубокие заживают с образованием грануляций и соединительной ткани. Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2--6 мес. Это период хронического коррозивного эзофагита. Рубцовые сужения пищевода образуются чаще в нескольких местах, в процесс сморщивания нередко вовлекается окружающая клетчатка. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами. В результате этого у отдельных больных рубцовые сужения пищевода возникают даже по прошествии 10--20 лет с момента ожога. Таким образом, при ожоге можно условно различать четыре стадии патологоанатомических изменений: I стадия -- гиперемия и отек слизистой оболочки, II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия -- рубцевание. При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество оказывает, помимо местного, и общетоксическое действие на организм, от которого в первую очередь страдают сердце, печень, почки. Может развиться тяжелая почечная недостаточность. Клиника и диагностика: клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных местным действием химического вещества, и проявлений интоксикации. Тяжесть поражения зависит главным образом от характера принятого вещества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи. Локализация ожога и глубина поражения зависит также от того, как больной пил агрессивную жидкость. При приеме ее мелкими глотками возникает ожог слизистой оболочки полости рта, надгортанника, верхней трети пищевода; если жидкость выпивают "залпом", повреждается в основном нижняя треть пищевода и желудок. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здооовые участки ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода. Нарушение моторной функции пищевода и акта глотания при химических ожогах обусловлено не только местными изменениями в пищеводе, но и изменениями периферических вегетативных ганглиев и центральных нервных структур, обеспечивающих акт глотания. Условно выделяют четыре стадии клинических проявлений заболевания: I стадия -острая (период острого коррозивного эзофагита); II стадия -- стадия хронического эзофагита (стадия "мнимого благополучия"); III стадия -- стадия образования стриктуры со 2--3 мес до 2--3 лет (органического сужения пищевода); IV стадия -стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: легкую (первая), средней тяжести (вторая) и тяжелую (третья). Первая степень ожога возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи. При этом повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода. Вторая степень ожога характеризуется более обширными некрозами эпителия на всю глубину слизистой оболочки. Третья степень ожога -- некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы. Поражение пищевода кислотой или щелочью может сопровождаться поражением желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки с возникновением участков некроза и перфорацией их, что ведет к развитию перитонита в остром периоде, а также к рубцовым деформациям желудка впоследствии. В I острой стадии заболевания (5--10 сут) больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия. Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120--130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия. В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5--7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия). II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, возможны кровотечения. При глубоких некрозах возникает перфорация пищевода с развитием симптомов медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища. Усиливаются боли за грудиной и в спине, нарастает одышка и тахикардия, температура тела приобретает гектический характер, ознобы сменяются проливными потами, возможно образование подкожной эмфиземы, появление кашля при приеме жидкой пищи. Аспирация, возникшая в остром периоде, может проявляться симптомами острого трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого. В тяжелых случаях при наличии обширных раневых поверхностей на стенках пищевода возможно развитие сепсиса. Латентный период характеризуется нарушением функции паренхиматозных органов, что обусловлено дистрофическими изменениями, белковым голоданием. К концу месяца (стадия образования стриктуры) под влиянием лечения обожженные участки пищевода заживают. У 10--15% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. У 20% больных к концу месяца явления "перемежающейся" дисфагии увеличиваются. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, заживление которых происходит вяло. Раневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат. Формирование рубца возможно в течение последних нескольких месяцев. В отдаленные сроки (до 2--3 лет) после ожога (стадия поздних осложнений) на первое место в клиническом течении выступает дисфагия. От голодания состояние больного прогресивно ухудшается (см. "Рубцовые сужения пищевода"). Помимо стриктур, возможно развитие рака, перфорации стенки пищевода и таких осложнений, как пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикулы, пищеводно-бронхиальные свищи. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Неотложная помощь на месте происшествия. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.). Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Целесообразно промывание полости рта, назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др.). Важным мероприятием, направленным на выведение и нейтрализацию яда, является промывание желудка с помощью резинового зонда. В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами--1--1,5% раствора уксусной кислоты. В первые 6--7 ч вводят антидоты. Лечение: стационарное. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию -- введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3--4 дней. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30--40 мин по 1--2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" бужирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9--11-го дня) бужирования пищевода в течение 1--1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию. Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубины повреждения стенки пищевода формируются стриктуры различной протяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--3 см, трубчатые протяженностью 5--10 см и более, субтотальные и тотальные. Стриктуры могут быть одиночные и множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым, эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода. Клиника и диагностика: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагия, которая появляется с 3--4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагия нерезко выражена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями за грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как поверхность суженного участка подвергается травматизации пищей, что сопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищи вызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушья. При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода, сопровождающихся его супрастенотическим расширением, содержимое пищевода подвергается химическому и, бактериальному разложению, что вызывает воспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода, развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительный промежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового сужения пищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная саливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессирует истощение больных. Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является обтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь (эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. В результате продольного рубцового укорочения пищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. У больных со стенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдается перфорация пищевода во время инструментальных исследований. Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического исследования с жидким и густым контрастным веществом. Сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется. В результате рубцевания и воспаления просвет пищевода в области сужения имеет неправильную форму. Над стриктурой часто имеется супрастенотиче ское расширение, возникает усиленная перистальтика. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов. Оба метода исследования позволяют уточнить степень, локализацию, протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расширения, пищеводно-бронхиального свища. Лечение: основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90-- 95% больных В отличие от раннего (с 9--11-го дня после ожога) позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Начинают бужирование с 7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник. Противопоказания к бужиро-ванию: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. Для достижения стойкого клиническою эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев Применяют: 1) "слепое" бужирование через рот, 2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа, 4) бужирование по принципу "бужирования без конца"; 5) ретроградное бужирование. Бужирование через рот вслепую показано при небольших по протяженности кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделов пищевода. Лечение проводят с помощью специального набора бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера. Методика бужирования была усовершенствована при применении металлических проводников и рентгеноконтрастных полых бужей. Они дают возможность рентгенологического контроля для определения хода стриктуры и продвижения бужа по пищеводу, что повышает эффективность процедуры и уменьшает опасность перфорации пищевода. Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника. "Бужирование без конца" применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К шелковой нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и легче переносится больными У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может привести к образованию эзофагита. Опасным осложнением бужирования является прободение пищевода и развитие медиастинита. Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при бужировании. При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый этап лечения. При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят одноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленных больных. При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластики пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют: наложение обходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец трансплантата анастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужения. При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным) расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента ожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться расширения просвета пищевода консервативными методами НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА Ахалазия кардии (кардиоспазм) нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Частота заболевания по отношению к другим заболеваниям пищевода от 3 до 20%. Первые симптомы болезни чаще проявляются, в возрасте 20 40 лет. Чаще болеют женщины. Этиология и патогенез: этиологические факторы ахалазии кардии -- врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода (дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения); конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений щищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Патогенез: при исследовании внутрипищеводного давления в области пищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическая кардия). У здоровых людей он в покое находится в состоянии тонического сокращения, а после глотания расслабляется. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания, является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, неполное раскрытие и спазм, полная аха-лазия, ахалазия и спазм, исходный гипертонус и др.) имеют один исходный механизм нарушение иннервации пищеводной стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, не могут рассматриваться как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом, нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие расслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии при этом является вторичным и обусловлено реакцией ее на постоянное давление заполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканях терминального отдела пищевода и потерей ими эластичности. При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода. Патологическая анатомия: в выраженных случаях заболевания отмечают расширение пищевода в диаметре до 15-- 18 см, его удлинение, вследствие чего он может принимать S-образную форму. Его вместимость достигает 2--3 л вместо 50--100 мл у здоровых людей. Дистальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживают дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть до их гибели. В мышечном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента, фиброз эндоневрия, расширение сосудов, появление вокруг них инфильтрации из лимфоидных и плазматических клеток. Во всех слоях пищеводной стенки и в окружающих тканях обнаруживают признаки воспалительного процесса. Слизистая оболочка пищевода гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Более выражены изменения вблизи суженного участка пищевода. Клиника и диагностика: для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия -- основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардии наблюдают редко. Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его nepeполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера. Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов Подобные боли чаще наблюдают в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда снимаются атропином или нитроглицерином, что позволяет предположить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом. У больных как с острым, так и с постепенным началом заболевания со временем симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация. Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми. Наиболее частым осложнением заболевания является застойный эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых -- наличием грубых и неравномерных складок, эрозий, язв, которые обычно расположены несколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии. Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспира-ционные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей. Описаны осложнения, вызванные сдавлением расширенным пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены, блуждающего нерва и др Б. В Петровский выделяет четыре стадии заболевания : I стадия -- функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается; II стадия -- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода, III стадия -- рубцовые изменения мышечных ело ев кардии с выраженным расширением пищевода, IV стадия резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом. Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгенологическoe исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы.. При бесконтрастном рентгенологическом исследовании грудной клетки больных с ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсут ствие газового пузыря желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии -- сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламя перевернутой свечи", "мышиный хвост") Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено в различной степени У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извилистость складок. Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, выявить ее осложнения и провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися дисфагией. Эндоскопичеекая картина зависит от длительности заболевания. В начале болезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания его просвет все более расширяется и у некоторых больных становится извитым. Слизистая оболочка имеет признаки воспаления: складки утолщены, артерии и вены расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений в пищеводе. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена. Эзофаготонокимографическое исследование -- главный метод ранней диагностики ахалазии пищевода, так как нарушения сократительной способности пищевода и физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят с помощью специального многоканального зонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутри-пищеводного давления. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, кардия в этот момент открывается и давление снижается. После прохождения перистальтической волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление кардиальною сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение перистальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглота-тельные спасгнческие сокращения, большое количество местных -- вторичных сокращений пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии снижают тонус пищевода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственных препаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными. Дифференциальный диагноз: большие трудности встречаются при проведении дифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. Следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака. При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. При ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно прогрессирующий характер. Для рака не свойственна обильная и ночная регургитация. При ахалазии аппетит у большинства больных бывает сохранен, редко наступает значительное по-худание. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. Решающее значение для постановки диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического и цитологического исследования полученного материала. При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет предположительный диагноз. Больные с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим сто нозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают у них или усиливаются в положении лежа или при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. При рентгенологическом исследовании определяют стриктуру терминального отдела пищевода. При исследовании в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Большое значение в постановке диагноза имеет эзофагоскопия. Для стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой инфекции, травмы характерны соответствующий анамнез и рентгенологическая картина. При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды, нет избирательности к более твердой и сухой пище, дисфагия носит перемежающийся характер, сопровождается болью, возникающей в момент глотания и прохождении пищи но пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение двигательной функции и про ходимости пищевода вне его терминального отдела, механизм раскрытия кардии не нарушен, спастические сокращения нередко причудливо деформируют просвет пищевода (псевдоднвергикулез, штопорообразный пищевод и др.). Расширения пищевода не наблюдают. У некоторых больных дивертикулы пищевода проявляются сими томами, сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз. Лечение: консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механичс ски и термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I--II стадиях заболевания можно добиться путем применения препаратов нитрогруппы -- нитроглицерина, амилнитрита При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пищевода слабым раствором антисептиков Терапевтический эффект отмечают после физиотерапевтических процедур электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др. Основной метод лечения ахалазии кардии -- кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания Противопоказанием к ее использованию являются, портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью Наибольшее распространение в СССР в настоящее время получил пневматический кардиодилататор, который состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон Диаметр баллона от 25 до 45 мм Давление в системе создают грушей и контролируют манометром В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180--200 мм рт ст , впоследствии применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300--320 мм рт ст Длительность процедуры растяжения кардии 30--60 с, промежуток между сеансами 2--4 дня Обычно во время растяжения больные испыты вают умеренную боль за грудиной и в подложечной области После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Об эффективности дилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по данным рентгенологического и эзофаготонокимографического исследования Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30--70% больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения. Оперативное лечение ахалазии кардии является симптоматическим и направлено на устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к нему являются 1) невозможность провести кардиодилатацию, 2) отсутствие терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расширения кардии, 4) выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не поддающиеся консервативной терапии и бужированию, 5) резкое расширение, S-образное искривление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии. Хирургическому лечению подвергаются 15--20% больных ахалазией. В настоящее время из всех предложенных операций приме няют только те, которые основаны на идее внеслизистой кардиомиотомии. Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняют из абдоминального доступа, производя продольное рассечение мы шечной оболочки терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8--10 см Операцию Геллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита Результаты операций при ахалазии кардии зависят от степени дооперационных изменений пищевода (изменения моторики и тонуса, выраженности воспалительных явлений), а также от тщательности выполнения пластической операции Эзофагоспазм (диффузный) -- заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции кардии Чаще возникает у мужчин и в основном у лиц среднего и пожилого возраста. Составляет 6% из всех функциональных заболеваний пищевода. Этиология у ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями (язвенная болезнь, новообразования пищевода и желудка, холецистит, пептический эзофагит, грыжа пищеводного отверстия Диафрагмы, атеросклероз, стенокардия и др ) Вследствие этого он получил название рефлекторного (вторичного) эзофагоспазма. Выделяют также идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной которого являются нарушения функции нервной системы и иннервации пищевода. Патологическая анатомия: макроскопические изменения в пищеводе отсутствуют или имеются признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочки пищеводной стенки. При микроскопическом исследовании выявляют значительные дистрофические изменения ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод. Характер поражения нервных стволов и сплетений пищевода при эзофагоспазме и ахалазии кардии различный, что подтверждает самостоятельность этих заболеваний. Клиника и диагностика: в клинической картине заболевания преобладают боли, которые появляются за грудиной во время прохождения пищи по пищеводу, имеют различную интенсивность, могут иррадиировать в спину, челюсти, шею, руки и др. Иногда боли возникают вне приема пищи, тогда их бывает трудно отдифференцировать от болей, обусловленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянство дисфагии и нередко ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференцировать данное заболевание от рака, стриктур пищевода и ахалазии кардии, при которых хуже проходит плотная пища, а запивание ее водой приносит облегчение. Во время сильных спастических сокращений пищевода может быть регургитация небольшого количества только что принятой пищи в рот. Она никогда не бывает обильной, съеденной за несколько часов до регургитации или накануне. Рентгенологическое исследование выявляет изменения пищевода в виде "четок", "псевдоди-вертикулов", "штопора". Диаметр пищевода выше и ниже суженных участков не изменен, стенки пищевода эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики. Эзофагоскопия при этом заболевании малоинформативна и имеет значение только для исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования. Слизистая оболочка пищевода не изменена или имеются признаки воспаления. Эзофаготонокимографическое исследование позволяет выявить спастические сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно регистрируют и перистальтические сокращения. Постоянно определяется рефлекторное расслабление кардиального сфинктера (раскрытие кардии). Фармакологическая проба с ацетилхолином и карбохолином отрицательна. У больных с эзофагоспазмом часто обнаруживают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, возможно сочетание заболевания с дивертикулом пищевода. Осложнением эзофагоспазма являются эзофагит, приступы рефлекторной стенокардии. Течение заболевания длительное, дисфагия временами то усиливается, то исчезает почти бесследно. При вторичной (рефлекторной) дискинезии пищевода ее симптомы обычно проходят при излечении основного заболевания. Трудоспособность, как правило, не нарушена. Лечение: должно быть направлено на нормализацию моторики пищевода. Комплексное лечение больных с идиопатическим (первичным) эзофагоспазмом включает назначение щадящей диеты, спазмолитических и седативных препаратов, витаминов, физиотерапевтических процедур. При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии производят эзофагомиотомию (по типу операции Геллера) до уровня дуги аорты. Недостаточность кардии (халазия). Заболевание связано с нарушением замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера, что приводит к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию функциональных и органических изменений пищевода. Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней проходимостью". Для продвижения содержимого пищевода через кар-дию достаточно давление в 4 мм рт. ст., в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до 80 мм рт. ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в пищеводе и дне желудка, и равно в среднем 22--28 мм рт. ст. Оно обусловлено тоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующим желудочно-пищеводному рефлюксу. Наибольшее значение имеет поддиафрагмальная часть физиологической кардии, которая препятствует рефлюксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полости. Нормальное анатомическое расположение пищевода по отношению к диафрагме очень важно для правильного функционирования замыкающего механизма физиологической кардии. Попаданию желудочного содержимого в пищевод препятствуют также наличие "слизистой розетки" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, наличие клапана Губарева -- складки слизистой оболочки у места соединения пищевода с желудком, замыкательный рефлекс на кардию при раздражении слизистой оболочки субкардиального отдела желудка пищей и др. Наиболее часто (у 50% больных) недостаточность кардии, приводящую к рефлюкс-эзофагиту и пептической язве пищевода, наблюдают при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы"). Рефлюкс-эзофагит (пептическии эзофагит): заболевание обусловлено повторными воздействиями на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, а также желчи, кишечного или панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое. Этиология и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс, который у части больных связан с нарушением замыкательной функции физиологической кардии, у других возникает после различных хирургических вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, проксимальная резекция желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите. Патологическая анатомия: в легких случаях отмечают умеренную гиперемию и отек слизистой оболочки, в тяжелых -- воспалительные изменения не только слизистой оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъязвлений, рубцы, в ряде случаев происходит укорочение пищевода Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающими значительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными. Клиника и диагностика: наиболее частой жалобой является изжога или ощущение жжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед за изжогой появляется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (симптом "шнурования ботинка"), обусловлены воздействием на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного или кишечного сока с желчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и эзофагото-нокимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спину, между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация пищевых масс и желудочного сока в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностью замыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условия, способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. Это позволяет дифференцировать заболевание от эзофагита другой этиологии. Изжогу и боли можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочных вод, соды, слабых растворов соляной или органических кислот (при забросе в пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой является пустая отрыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дис-фагии, которые вначале обусловлены функциональными нарушениями, а затем выраженным воспалительным отеком слизистой оболочки и развитием рубцовых изменений в пищеводе. Рубцовое сужение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными симптомами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания. Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холецистита и др., то в клинической картине могут преобладать симптомы основного заболевания. При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могут возникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением является кровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (с рвотой или меленой) -- редко. Длительный воспалительный процесс может привести к рубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию грыжи пище водного отверстия диафрагмы. Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает. Диагноз пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, особенно при исследовании больных а положении лежа, симптом.ы эюфагита (сглаженность, или деформация складок слизистой оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводнои стенки, недостаточная эластичность стенки пораженного участка, сужение просвета пищевода и др.) При эзофагоскопии отмечают различной степени и распространенности воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода: 0 стадия _ нормальная слизистая оболочка; I стадия -- солитарные несливающие ся дефекты слизистой оболочки; II стадия -- сливающиеся, но не циркулярные дефекты, III стадия--циркулярные дефекты'слизис той оболочки; IV стадия -- осложнения рефлюксной болезни (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпи' телия). При эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подтвержден данными внутрипи щеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (методику см в разделе "Специальные методы исследования"). Лечение: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пи-лородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют избегать положений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол No 1а, 16, 1 по Певзнеру). Питание должно быть частым (4--6 раз в день), последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях и анемизации проводят кровоостанавливающую терапию, при стенозах -- бужирование. При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной терапии показано хирургическое лечение. Выполняют фундопликацию по Ниссену. Операция заключается в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна желудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими швами. Хорошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных. ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ПИЩЕВОДА Пептические язвы пищевода составляют около 1,5% заболеваний глотки и пищевода. Чаще заболевают мужчины, преимущественно среднего и пожилого возраста. Этиология и патогенез: в развитии язвы пищевода имеет значение действие пептического фактора. Заболевание часто сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным коротким пищеводом, наблюдается после операций, нарушающих функцию физиологической кардии, после наложения эзофагогастро-анастомоза, т. е. в тех случаях когда имеется желудочно-пищевод-ный рефлюкс. Несомненно наличие у больных нарушений нервной регуляции трофики пищеводной стенки и изменений в центральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамиче-ской области, сером бугре). Патологическая анатомия: язвы локализуются в брюшном отделе пищевода непосредственно над кардией или несколько выше. Они обычно одиночные, но могут быть и множественными, имеющими одну и ту же стадию развития. Диаметр их не превышает 0,5--1 см, но бывают язвы больших размеров. Форма язв чаще округлая или слегка овальная. Слизистая оболочка вокруг язвы воспалена, дистальный край язвы подрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимается. Просвет пищевода на уровне язвы сужен вследствие воспалительного отека слизистой оболочки и рубцовой деформации. Заживление язвы сопровождается еще более значительным сужением просвета пищевода. В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Баррета), у некоторых больных отмечается одновременное продольное сморщивание пищевода (синдром Баррета) У 8--10% этих больных на фоне язвы развивается рак. Клиника и диагностика: наиболее частый симптом -- боль за грудиной или в эпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Боль возникает или усиливается во время еды вследствие травмы стенки пищевода проходящим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возникает желудочно-пищеводный рефлюкс. Дисфагия при пептической язве пищевода обусловлена воспалительным отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением эзофагоспазма. Больных часто беспокоят изжога, срыгивания пищеводным со держимым (при стриктуре пищевода) или содержимым желудка при недостаточности кардии). Течение заболевания медленное, однообразное. Обострения чаще возникают в весенний и осенний периоды. Осложнения пептической язвы пищевода: стеноз, перфорация, кровотечение, малигнизация. Выраженный стеноз пищевода развивается у 25% больных, проявляется дисфагией и perypитацией. По мере нарастания стеноза пищевода прогрессирует дисфагия, нарушается питание больных. Рубцово-воспалительные изменения стенки пищевода могут привести к его укорочению ("приобретенный короткий пищевод") и образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 15% больных наблюдается перфорация язвы пищевода в средостение, значительно реже -- в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко -- в брюшную полость Перфорация проявляется внезапной болью за грудиной или мечевидным отростком, усиливающейся при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфиземой, тахикардией При рентгенологическом исследовании определяют затекание контрастного вещества в средостение или в плевральную полость. Кровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% больных. При выделении алой крови изо рта трудно провести дифференциальный диагноз с легочным кровотечением. При попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретать цвет кофейной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотечение от желудочного. Профузное кровотечение может привести к тяжелой анемии и закончиться смертью больного На фоне хронической язвы пищевода может развиться рак. Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить наличие пептической язвы пищевода. Основным рентгенологическим симптомом язвы пищевода является наличие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать усиление перистальтики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над язвой, конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши Подтвердить диагноз пептической язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом и злокачественной опухолью помогает эзофагоскопия с биопсией. Эзофагоскопия, эзофаготонокимографическое исследование и фармакологическая проба помогают провести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии При язве больших размеров следует исключить дивертикул пищевода, для которого характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании постоянство его формы и величины, отсутствие участка спастического сокращения пищевода Следует помнить о возможности развития нервно-трофических язв при опухолях, травме и воспалительных заболеваниях центральной нервной системы, пролежнях, а также язвах, образующихся при туберкулезе, сифилисе и грибковых поражениях пищевода. Лечение: большинству больных с неосложненной пептической язвой пищевода проводят консервативное лечение диета (стол 1а, 1, "пищеводный"), дробное питание, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, антацидные препараты, витамины, седативная терапия В период стихания клинических симптомов и рубцевания язвы проводят физиотерапевтическое лечение. Всем больным рекомендуют избегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. При язвенном кровотечении проводят кровоостанавливающую терапию, коагуляцию кровоточащего сосуда через эзофагоскоп При наличии стриктуры пищевода хороший эффект дают бужирование, дилатация Весной и осенью рекомендуют проведение профилактических курсов лечения Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболевания (перфорация, не прекращающееся обильное кровотечение, распространенные стриктуры, отсутствие эффекта от бужирования), сочетании язвы пищевода с недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или приобретенным коротким пищеводом. Производят фундопликацию по Ниссену в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомических изменениях резекцию пищевода с эзофагопластикой. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Дивертикул пищевода -- ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитие фракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляющее большинство дивертикулов приобретенные, врожденные дивертикулы встречаются крайне редко. При нарушениях моторики пищевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникающие только в момент сокращения пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают. Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе пищевода. Патологическая анатомия: глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы развиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, чаще в области треугольника Ланье--Гаккермана, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнею констриктора глотки, реже--в области треугольника Лаймеpa, ограниченного сверху m.cricopharyngeus, а с боков -- продольными мышечными волокнами пищеводной стенки. Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внутренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или рубцы. Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1--2 см. Дно дивертикула обычно направлено вверх и сращено с соседними органами, стенка имеет строение стенки пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При дивертикулите слизистая его оболочка воспалена, может быть эрозирована. Эпифренальные дивертикулы у большинства больных располагаются на передней или на правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму. Диаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки часто имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в дивертикулах редко отмечается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки пищевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствует Слизистая оболочка у большинства больных не изменена Сращений дивертикулов с соседними органами обычно не отмечается. Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфатией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва При приеме пищи у больных может развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства больных нарушается питание, что приводит их к истощению. Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бессимптомное течение, возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите -- прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого. Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но могут проявляться болями за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пищевода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования. Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигнизация его стенки. При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное кровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака. Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полноценной, механически, химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной пищей После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать положение, способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании полости дивертикула. Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционный доступ: при глоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных -- правосторонний трансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. Применяют дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции составляет 1--1,5%. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА Доброкачественные опухоли пищевода и кисты наблюдаются редко. Патологическая анатомия: опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). По гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные -- в нижних двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место среди доброкачественных интрамуральных образований пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана мерцательным эпителием, энтерогенной -- цилиндрическим или плоскоклеточным эпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода и образуются в результате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров. Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Клинические их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия осложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседние. органы). Наиболее частый симптом -- периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной ножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной, диспепсические явления. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно кровотечение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания опухолью органов средостения (трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов) могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода. Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующие рентгенологические признаки: четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинематографическом исследовании доброкачественное образование пищевода при глотании смещается кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным крупным артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль, осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода. Изъязвление слизистой оболочки при доброкачественных интрамуральных опухолях и кистах пищевода наблюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях. Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития кровотечения, малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах их нагноения и перфорации показано хирургическое лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком основании производят их иссечение с участком стенки пищевода При интрамуральных опухолях и кистах пищевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без повреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие. РАК ПИЩЕВОДА Рак составляет 60--80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др ) приходится около 1%. Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50--60 лет В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе -- женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого. Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболеваемости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а также геолого-минералогическими особенностями почвы и воды. Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронического пептического эзофагита Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см "Пептические язвы пищевода") Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов B2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики. Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте -нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и верхнегрудной (У 10%) По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные формы роста. Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени. Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при прорастании опухоли в аорту. Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10--15 см от видимой границы опухоли. Такой "раковый лимфангоит" чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже -- в легких, костях и других органах. Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания. Гистологически у подавляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы). Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM. Т -- первичная опухоль TIs -- преинвазивная карцинома. ТО -- нет проявлении первичной опухоли. Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет. Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет. ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры. N -- регионарные лимфатические узлы NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения. N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или двусторонние. N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N3 -- фиксированные лимфатические узлы. М -- отдаленные метастазы МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы. M1 -- имеются отдаленные метастазы. M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы. M1b--другие отдаленные метастазы. Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1--2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают при эндофитных опухолях. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы "прилипание" ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пищеводе, чувство "царапания" за грудиной, болезненность на уровне поражения. Боль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за грудиной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмированном пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые схваткообразные боли во время приема пищи возникают при обтурации пищевода опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки пищевода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей могут быть метастазы в позвоночник. Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли. Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок пищевода в области физиологической кардии. Усиленное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, возникает в результате рефлекторного возбуждения слюнных желез при раздражении рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%), анемия) являются следствием голодания и интоксикации. Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни, обычно они свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпатического нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызывать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва сопровождается параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плечевого сплетения -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучания голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает кашель, одышка (у 7,2%). Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствие перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит, медиастинит, перикардит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых воспалительных легочных осложнений. Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности -частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает дисфагия, затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от которых они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологической кардии у больных отмечается тошнота и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота. Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на фоне заднего средостения в косых положениях на фоне газового пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в легкие и средостение. После этого исследуют пищевод с помощью водной взвеси сульфата бария. В начальной стадии рака определяют на вднои из стенок пищевода дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При циркулярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое имеет вид извитого и неровного канала. При блюдцеобразных карциномах определяют овальный дефект наполнения, вытянутый по длиннику пищевода, с депо бария (изъязвлением). При больших опухолях характерными рентгенологическими признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое исследование с помощью электронно-оптического преобразователя. Выше опухоли пищевод несколько расширен. Перистальтика в этом отделе активная или даже несколько усилена. В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, делают томограммы в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование не всегда выявляет ранние стадии рака пищевода. У некоторых больных опухоль обнаруживают лишь при повторных исследованиях. Вот почему отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позволяет исключить рак пищевода. У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Начальные формы рака могут выглядеть как нлотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтрирующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании концом эзофагоскопа. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли видна бугристая масса, покрытая сероватым или кровянистым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при прикосновении. Имеется концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. При язвенной форме определяют изъязвившуюся кровоточащую опухоль с неровными изрытыми краями. Инфильтрирующая форма проявляется выпячиванием неровной кровоточащей слизистой оболочки, сужением просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить для исследования кусочек ткани при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое исследование содержимого пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства больных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака. При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли, туберкулез. Дифференциальный диагноз с ахалазией кардии см. в разделе "Ахалазия кардии". Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерен анамнез. При рентгенологическом исследовании контуры пищевода волнистые, сужение распространяется на большом протяжении. Больным показана эзофагоскопия для исключения малигнизации. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеются указания на наличие язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и другие заболевания, сопровождающиеся симптомами рефлюкс-эзофагита. Большое значение Для дифференциальной диагностики имеет эзофагоскопия с биопсией. При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет. Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение Даже значительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещае-мость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обусловлено склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменением клетчатки средостения), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфатических узлов средостения. В анамнезе у этих больных имеются указания на острые и хронические заболевания легких, беспричинные повышения температуры тела. Дисфагия у них развивается быстро. При рентгенологическом исследовании контуры суженного участка пищевода ровные, реже -- волнистые, рельеф слизистой оболочки сохранен, стенка пищевода при глотании и дыхании не смещается, вокруг пищевода видна тень уплотненной склерозированной клетчатки. При туберкулезе пищевода клиническая и рентгенологическая картина заболевания могут иметь большое сходство с проявлениями рака пищевода. Характерные для туберкулеза изменения в легких могут отсутствовать. Окончательный диагноз возможен только после эзофагоскопии с биопсией. Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний Хорошие результаты хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже во II и III стадиях. Однако рак пищевода редко диагностируют рано, большинство больных обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов заболевания Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прорастание опухолью соседних органов -- аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончательно ясной только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии. При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова-Терека. Из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3--6 мес) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса). При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее . Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30--50 Гр (3000--5000 рад). Воздействуя на основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить сопутствующие воспалительные изменения. Хирургическое вмешательство производят через 2--3 нед после окончания лучевой терапии. При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят: паллиативные резекции, реканализацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезиро-вание), наложение гастростомы. Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения. При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после наложения гастростомы больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр (6000--7000 рад) при ежедневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад). При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад), главная цель которой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли. При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровотечении. При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиативного средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда -- 5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода до настоящего времени малорезультативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам. У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода показано проведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет менее 10%. САРКОМА ПИЩЕВОДА Саркома -- злокачественная неэпителиальная опухоль, составляет 1--1,5% всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (у 75%). Патологическая анатомия: саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они развиваются из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в средней и нижней третях его, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.
      Клиника и диагностика: дисфагия -- основной симптом заболевания. Боли за грудиной, в подложечной об ласти появляются в далеко за шедшей стадии. Другими про явлениями заболевания быва ют слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемиза- ция. При распаде опухоли, прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией. Лечение: принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию. ДИАФРАГМА Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружности нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы). Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухожильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треугольник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (латеральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу -внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому -селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях. Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полунепарной венам, а также по венам пищевода. Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от тонуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При перкуссии можно определить уровень расположения диафрагмы, заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина правого купола диафрагмы спереди располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см. Высокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при беременности, асците, перитоните, паралитической кишечной непроходимости. Высокое стояние одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах. Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции. Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) бывает при параличах и ее релаксации. Для изучения характера движений диафрагмы и ее функционального состояния используют специальные рентгенологические методы исследования: рентгенокимографию, томографию. О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, изменениями ЭКТ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
      Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо промежуток времени. Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости. Клиника и диагностика, в остром периоде преобладают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Имеют диагностическое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полости, затем при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического, ультразвукового исследований и сканирования. Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, заключающаяся в ушивании дефекта отдельными швами из нерассасывающего шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапаро- или торакотомии. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел "Повреждения диафрагмы") и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий). Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы"). Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены). Клиника и диагностика: появление и степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот. Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса. Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отде ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса). Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом межреберье. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др. При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень, выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии"). Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко больных наблюдают терапевты по поводу стенокардии. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите. Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод", "Специальные методы исследования"). Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови. При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки выявляют в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме, изучают состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и ее взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву полип или на рак желудка. Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать большое количество белков. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод"). При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ Релаксация диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва). Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки. Клиника и диагностика: ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно. Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом, подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют с опухолями и кистами легкого, перикарда, печени. Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).
      ЖИВОТ Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота брюшная полость--ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, вверху -диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшнрй фасцией. Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки. Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии. При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе пространственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную стенку. В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три области: верхняя--надчревная (regio epigastrium), средняя -- чревная (regio meso-gastnum) и нижняя--подчревная (regio hypogastrium). Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области. Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревную область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена, нижняя полая вена. На правою подреберную область проецируются: правая доля печени, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой почки. На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой почки. На пупочную область проецируются: петли тонкой кишки, боль той сальник, поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, нижняя полая вена На верхний отдел этой области проецируются: поджелу дочная железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении) На правую боковую область проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником. На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником. В надлонную область проецируются, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка. Hа правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придатки матки, правые подвздошные сосуды. На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды. Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения и меняются с возрастом больного. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль в животе. Выявление вида и происхождения боли дает важные указания на определенные заболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитие боли во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса и артериального давления) По происхождению различают боли висцеральные, соматические и висцеросоматические. Болевое раздражение возникает при возбуждении болевых рецепторов или при воздей ствии на чувствительные нервные волокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являются патологические изменения тканей (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-щелочного состояния и осмолярности) В механизме боли участвуют гистамин, серотонин, плазмокинин.
      Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Вызывают висцеральную боль растяжение, вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевой системы, растяжение оболочек паренхиматозных органов (печень, селезенка). Болевое раздражение, достигая под корковых центров, воспринимается больным в виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии живота. Боль, локализующуюся в надчревной области, вызывают болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени поджелудочной железы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишки червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половины поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникаетпри заболеваниях левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализует боль с правой или левой стороны тела. Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоях стенки органа. Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки, оно обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает при растяжении глубоких слоев стенки органа. Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляющихся коликой (кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль, колика, вызвана усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мящимся преодолеть препятствие для опорожнения его содержимого. При острых приступах боли больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначительно. Во время приступа живот напряжен, между приступа ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью. Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и при раздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину. Соматическую боль вызывают- 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным процессом поверхностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами, 3) повреждения межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль), 4) воспаление нервных корешков Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, что межреберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной брю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиации боли, которая ощущается иногда далеко от места раздражения, облегчает распознавание пораженного органа . Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате раздражения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной избегает движения, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает болезненность. Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину. Примером перехода висцеральной боли в соматическую является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим червеобразным отростком, больной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему? Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которому можно судить о пораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врач определяет, какая боль у больного: при нечеткой локализации -- боль висцеральная, точная локализация возможна только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет, является ли боль периодической, эпизодической, постоянной. Вопросом "почему возникает боль?" выявляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы). Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно предположить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса. Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишечника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах живота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втянутым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии послеоперационных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеоперационные грыжи). В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен ("голова медузы") наблюдают при затруднении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены. Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Розанова). Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости больные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова приобретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов. Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация. Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (инфильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям. Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонтальной вогнутой верхней границей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, указывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на увеличение матки, наличие кисты яичника. Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости. В локализации патологического процесса позволяет ориентироваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера-Грекова) при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, печени. Пальпацию живота производят в различных положениях больного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном небольшом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц -- проявление висцеромоторного рефлекса в результате раздражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брюшины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки. Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением с-ма Щеткина--Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствии растяжения брюшины в момент внезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпацию по методу Образцова--Стражеско. Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями. Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Неприрывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон , характерна для механической кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова кармана) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении". ОСТРЫЙ ЖИВОТ Острый живот (причины, основные клинические признаки, диагностические методы на разных этапах исследования больного). Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производится вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной элементарной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшее время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот надо больного срочно госпитализировать. Причины острого живота следующие. 1. Повреждения органов брюшной полости. 2.Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит. 3. Перфорация полого органа. 4. Механическая кишечная непроходимость. 5.Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью. 6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины. 7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия дичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника. Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок (схема 1). В методы первичного исследования больного входит следующее. Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь). Температура: подкрыльцовая и ректальная. Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок). Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. Не вводить наркотики, антибиотики! Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о проведенном лечении). При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения. В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследо вания по системам. При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс: Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность. Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов. Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа. Дифференциальный диагноз: должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха. Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости. Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в соответствующих разделах. ТРАВМЫ ЖИВОТА Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое проникающее ранение живота может сопровождаться повреждением внутренних органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Вот почему всякое проникающее ранение живота, каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии. При тупой травме живота также возможно повреждение внутренних органов с развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному внутрибрюшному кровотечению. Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с кровотечением в брюшинную полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка кишки. Возможно повреждение фиксированных органов брюшной полости, которые располагаются непосредственно у позвоночника (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут развиваться спустя несколько дней после травмы. К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного от гиповолемического шока. При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого перитонита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография. Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить первыми указаниями для постановки диагноза Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить повреждение селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами внутри-брюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объе ме живот, вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и развитие гиповолемического шока. При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы. Для его развития требуется некоторое время, поэтому больной должен находиться под наблюдением врача При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота необходимо проводить ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность при пальпации. Из дополнительных методов исследования целесообразно использовать лапароскопию и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. При повреждении аорты или подвздошных артерий диагностическую ценность имеет ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок. Дополнительным методом диагностики является ангиографическое исследование. ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения желточно-кишечного протока (ductus omphalomesentericus) или мочевого протока (urachus) При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется свищ с кишечным или слизистым отделяемым Иногда через свищ выпадает слизистая оболочка кишки. Диагностика: затруднений не вызывает. Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке кишки. При нормальном развитии мочевой проток полностью облитерируется, возвышение над ним брюшины носит название срединной пупочной складки (plica umbilicalis mediana) При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение незаращенного мочевого протока- свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в котором зашивают. Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранули рующий дефект на месте отторжения пуповины. От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупочные свищи, когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки. Острые воспалительные процессы брюшной стенки. К первичным воспалительным процессам можно отнести нагноение в подкожной жировой клетчатке и флегмону в области влагалища прямой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натечных абсцессах грудной клетки, паранефритах и др. Лечение, антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие гнойника. Крайне редко встречаются специфические воспалительные про цессы в брюшной стенке (актиномикоз, туберкулез, сифилис). Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злокачественные. В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшинные липомы, которые дают начало грыжам белой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомио-мы и десмоиды брюшной стенки Чтобы отличить опухоль, исходящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо провести пальпацию живота во время напряжения мышц брюшной стенки Для этого больному предлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опухоль брюшной стенки определяется более отчетливо. Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз Эта опухоль встречается только у женщин, характерным для нее является резкое увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и беременностью. Лечение- хирургическое -- доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и производят послойное зашивание раны Злокачественные опухоли брюшной стенки большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.)
      ГРЫЖИ ЖИВОТА Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота -- это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественныеили искусственные отверстия брюшной стенки подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов. Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины. В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации происходит выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки). НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Наружная грыжа живота -- частое заболевание, грыженосители составляют 3--4% всего населения Грыжа ограничивает трудоспособность грыженосителя, представляет опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений (ущемление, воспаление). Элементы наружной грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такими слабыми местами могут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, пупочный канал, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия Грыжевые ворота могут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или поверхностное отверстие. Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной стенки -- в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка -- самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка. Содержимое грыжевого мешка -- внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку. Классификация наружных грыж. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные, травматические искусственные В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные. По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления.
      Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30--40 годам достигает максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота. Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) грыжи, 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бывают паховые грыжи, у женщин -- бедренные и пупочные. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы -- факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберкулез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель). Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вначале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины. Клиника и диагностика: Основными симптомами заболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи (ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой. Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе. К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок--характерный симптом наружной грыжи живота. Для выявления грыж необходимо обследовать все грыжевые зоны. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Скользящие грыжи -- это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1-- 1,5% всех паховых грыж. Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка. Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механического стягивания брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два'| приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистографию. Последняя хможет выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в мочевом пузыре. Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Хирургическое лечение -- основной метод лечения наружных грыж живота. Операция -это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бандажа -- препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи. Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены грудных детей, которая заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления мышц и организма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические состояния нередко благоприятствуют образованию грыж. На предприятиях необходимо правильно подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи составляют 80--90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90--97%, а женщины--3--10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Эмбриологические сведения С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины -- брюшинно-паховый отросток В последующие месяцы внутриутробного развития происходит Дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал В конце VI VII месяцев яички начинают опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке, брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует собственную влагалищную оболочку яичка. Поперечная фасция живота образует общую влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и поперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичко Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовой связки на 1-1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком и у женщин -- круглой маточной связкой Паховый канал проходит наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см. Стенки пахового канала передняя -- апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя пупартова связка, задняя -- поперечная фасция живота, верхняя -- свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая -- к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового канала различна В поперечном диамегре она бывает 1,2--3 см, в продольном -- 2,3-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимы друг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу -- пупартова связка, сверху -- край внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны -- наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области Поперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильными волокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. край внутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговидным волокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряечся в подкожной клетчатке лобковой области. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10--12%). Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая -- через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоге семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней . Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов -симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи. Таблица 4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж
      ПризнакиКосая паховая грыжаПрямая паховая грыжа
      Формы и расположение грыжевого выпячивания
      Задняя стенка пахового канала
      Направление кашлевого толчка
      Отношение грыжевого мешка к семенному канатикуБывает врожденной
      Чаще бывает в детском и среднем возрасте Продолговатой формы при пухлость
      по ходу пахового канала
      Часто опускается в мошонку Чаще односторонняя
      Выражена в начальной стадии образования грыжи
      Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со
      стороны глубокого отверстия пахового канала
      Утолщение семенного канатика на стороне грыжиЧаще бывает у пожилых и
      старых людей
      Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки
      Редко опускается в мошонку Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных)
      Всегда ослаблена
      Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала
      Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика
      Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вьнывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет "ножку", уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо исследовать почки. Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж -- пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Второй этап -- выделение и удаление грыжевого мешка. Третий этап -- ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6--0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое кольцо всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех формах паховых грыж. Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала. Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах, рецидивных) должно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала. Существует несколько способов пластики пахового канала. Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -- верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота При этом способе меньше травмируется паховая связка. Шов Кимбаровоюго. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края Этой же нитью прошивают паховую связку В ре зультате обеспечивается сопоставление одноименных тканей. Способ Бассини --обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослабленной задней сюнки пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительное натяжение швов, что способствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях целесообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея -- Венгловского). Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез длиной 2--2,5 см Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала. Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечиной фасции На влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см, чтобы улучшить подвижность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до бедренных сосудов) Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала. Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, у медиальной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иногда для перемещения семенного канатика более латерально рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы, в образовавшеюся щель помещают семенной канатик в верхнелатеральном направлении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку в области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой) связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранее не были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарпов-ского треугольника По частоте образования они составляют 5--8% всех грыж живота Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30--60 лет составляют 80% Наибольшую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки. Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространтво, которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны мышечную и сосудистую В мышечной лакуне находится подвздошно поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогива --Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху -- паховая связка; снизу--гребешок лобковой кости; снаружи -- бедренная вена; к середине -- жимбернатова связка. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи является грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшнную клетчатку и лимфатический узел Пирогова--Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой клетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы только во время операции. Иногда грыжа выходит через дефект жимбернатовой связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнее сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит толстая кишка (справа -- слепая, слева--сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению. Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра. Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате кратковременного частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Стойкое.ущемление нередко является первым клиническим выражением таких грыж. Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием -- признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть дизурические явления. Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей. При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая -выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная--ниже и кнаружи (симптом Купера). У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком. За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции -- закрытие внутреннего отверстия бедренного канала. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области скарповского треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы). Лимфатический узел можно, захватив пальцами, оттянуть и установить отсутствие его связи с бедренным каналом. Сходство с бедренной грыжей имеет аневризматическое расширение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных при вертикальном положении тела вследствие ретроградного заполнения венозного узла появляется под паховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожной вены являются признаки, приведенные в табл. 5. Таблица 5: Диагностические признаки бедренной грыжи и аневризматического узла большой подкожной вены
      ПризнакиАневризматичсский узел большой подкожной веныБедренная грыжа
      Состояние кожи над выпячиванием Варикозное расширение вен
      Симптом кашлевого толчка
      АускультацияИстончена, синего цвета
      Имеется у большинства больных на голени
      Ощущение обратною тока крови
      Сосудистый шум и симптом жужжанияОбычного цвета
      Отсутствует
      Определяется
      Ничего не определяется
      Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно получить симптом флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника -- болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести рентгенографию позвоночника. Лечение: хирургическое. Способ Бассини -- разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. После высокого выделения грыжевого мешка его вскрывают, прошивают как можно выше и отсекают. Закрывают грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Накладывают 2--4 шва. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. Операция бедренной грыжи паховым способом (по методу Руджи) -- делают разрез как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Закрытие грыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Необходимо обратить внимание на ширину внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости оно должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечную фасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы. Пластику передней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает. К коже непосредственно предлежит пупочная фасция и брюшина. Заболеваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пункта дважды -- первый раз в раннем детстве, а второй раз в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаще бывают небольших размеров. Симптомы: боль в животе, вызывающая беспокойство ребенка, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной госпитализации ребенка при развитии этого осложнения. Лечение: у маленьких детей по мере развития брюшной стенки возможно самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет, иногда к 6 годам. Если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, применяют консервативное лечение. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной нки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевои мешок. Если к 3--5 годам не наступило самоизлечения, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. Таким образом показано хирургическое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров грыжи. Операцию проводят по этапам: выделение и удаление грыжевого мешка, ушивание пупочного кольца кисетным швом (по методу Лексера) или отдельными швами, прошиваемыми за края дефекта в продольном направлении. При больших пупочных грыжах используют метод Сапежко или Мейо (описаны ниже). Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие пупка может нанести психическую травму ребенку. Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин старше 40 лет (80%). Причины развития пупочных грыж: врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой. Симптомы: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка, боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1--3 см до 30 см и более. При больших грыжах размеры грыжевых ворот могут быть значительно меньших размеров, чем само выпячивание брюшной стенки, обусловленное грыжей. Это создает анатомические предпосылки для развития таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечника, копростаз, ущемление. В горизонталь ном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Через истонченную кожу, покрывающую выпячива ние, можно заметить перистальтические волны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот. При покашливании четко определяется кашлевой толчок. Пупочные грыжи часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным. Диагностика пупочных грыж несложна, однако надо иметь в виду, что небольшое уплотнение в области пупка может оказаться ^ртастачпм ряка желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами надо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Лечение: только хирургическое. После удаления грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины производят аутопластику брюшной стенки по методу Сапежко или по методу Мейо. Метод Сапежко: двумя продольными разрезами, окаймляющими грыжу, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой мешок, вправляют отделенные от грыжевого мешка внутренние органы в брюшную полость. Брюшину отслаивают от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают. Отдельными швами захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота и с другой стороны заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов" при этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Метод Мейо: двумя поперечными окаймляющими грыжу разрезами иссекают истонченную кожу вместе с пупком. От грыжевых ворот отпрепаровывают апоневроз от подкожной жировой клетчатки по окружности на расстоянии 5--6 см. После вскрытия грыжевого мешка разделяют сращения, резецируют припаянный большой сальник, вправляют внутренние органы в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают в поперечном направлении. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц до их внутренних краев. П-образными швами подшивают нижний лоскут под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в образовании грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка, образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок. Грыжи белой линии живота редко бывают большими, иногда процесс может остановиться на стадии предбрюшинной липомы. По локализации грыжи белой линии живота могут быть/над-пупочными, околопупочными и подпупочными. Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка. Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объясняют или временным ущемлением грыжи, или натяжением желудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давлением на нервы париетальной брюшины (грыжевого мешка). При исследовании больного обнаруживают плотное болезненное образование в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. Некоторых больных грыжи протекают бессимптомно. Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания внутренних органов, такие, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический анкреатит и др. В связи с этим больным должны быть проведены ответствующие исследования для выявления заболеваний, сопро-ждающихся болями в эпигастральной области. Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого мешка рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождающейся подкожным разрывом подлежащих мышц, фасции и апоневроза. Под влиянием внутрибрюшинного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа. В момент получения травмы больные отмечают сильную боль, которая постепенно проходит в течение нескольких дней. Если больной поступает непосредственно после травмы, то можно обнаружить кровоподтеки, образовавшиеся на месте разрыва тканей брюшной стенки. Нередко боль сопровождается симптомами раздражения брюшины. После травмы травматические грыжи возникают сразу или в ближайшие дни. Грыжевое выпячивание появляется при вертикальном положении больного, натуживании, т. е. при малейшем повышении внутрибрюшного давления. Травматические грыжи могут быть одиночными и множественными. Лечение: если после травмы имеется подозрение на повреждение внутренних органов брюшной полости, больного надо срочно оперировать. После ревизии органов брюшной полости поврежденные ткани сшивают послойно. Во время операции по повода сформировавшейся грыжи удаляют грыжевой мешок и закрывают грыжевые ворота способом, создающим наиболее благоприятные условия для укрепления брюшной стенки. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины образования послеоперационных грыж: завершение операции тампонадой и дренированием брюшной полости нагноение послеоперационной раньы, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде повреждение нервных стволов во время операции. В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой. Распознавание послеоперационных грыж не представляет затруднений. Обнаружение в послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле, является достаточным для постановки диагноза. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, производят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Лечение: хирургическое. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеоперационных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи. При аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др.). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления. Этот метод применяют при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, и ткани брюшной стенки почти не дифференцируются. Закрыть дефект местными тканями не представляется возможным. Профилактика: выбор правильного операционного доступа без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; отказ от применения рассасывающегося шовного материала; ограничение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости; анатомичное послойное зашивание раны брюшной стенки; профилактическое применение антибиотиков во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключение чрезмерной физической нагрузки после операции. РЕДКИЕ ВИДЫ ГРЫЖ ЖИВОТА Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефектов в нем. Через расщелины и отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинные липомы, так и истинные грыжи Диагноз можно поставить на основании обнаруженного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в мечевидном отростке и данных рентгенографии мечевидного отростка. Лечение: хирургическое Удаляют грыжевой мешок и резецируют мечевидный отросток Грыжи полулунной (спигелиевой) линии локализуются по линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости у места перехода мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота в сухожильное растяжение. Лечение: хирургическое. При небольших грыжах грыжевые ворота закрывают послойно путем наложения швов; при больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дубликатуру апоневроза. Поясничные грыжи. Слабыми зонами поясничной области являются треугольник Пети и промежуток Лесгафта--Грюнфельда. Треугольник Пети образован боковым краем широкой мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота основанием треугольника является гребешок подвздошной кости. Промежуток Лесгафта--Грюнфельда находится между внутренней косой мышцей живота спереди и снизу, продольными мышцами позвоночника и квадратной мышцей с середины, нижней зубчатой мышцей и XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота. Через эти промежутки могут выходить поясничные грыжи. По этиологии они бывают врожденными, приобретенными (травматическими и самопроизвольными). Диагностика этих грыж не трудна. Лечение: хирургическое. Запирательные грыжи выходят через дефекты запирательной мембраны запирательного отверстия. Чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте. Это можно объяснить большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней поверхности.бедра. Однако бывают интерстициальные запирательные грыжи, когда видимого на глаз выпячивания нет. Такие грыжи распознаются только при ущемлении во время операции. Лечение: хирургическое. Промежностные грыжи (передние и задние). Передняя промежностная грыжа у женщин начинается из пузырно-маточного углубления брюшины и выходит в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа начинается у мужчин из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин из маточно-прямокишечного углубления, проходит кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины. Задняя промежностная грыжа, выходя в подкожную клетчатку, располагается или спереди, или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, женские половые органы. При диагностике про-межностных грыж существенное значение имеет локализация грыжевого выпячивания. Переднюю промежностную грыжу у женщин необходимо дифференцировать с паховой грыжей, которая также выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище, грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать между влагалищем и седалищной костью. Седалищные грыжи, могут выходить через большое или малое седалищные отверстия. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин в связи с большей шириной женского таза. Содержимым грыжи может быть тонкая кишка, большой сальник. Лечение: хирургическое. ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость, воспаление. Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах). Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей. Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением. Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник. По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или комбинированное, ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким образом возникает смешанная форма ущемления. Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических изменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. При ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки. В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода" прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения прежде всего возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют. Ущемленная кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки, перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита. При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в ущемленной кишке, но и в приводящем отделе кишечника. Вследствие кишечной непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфообращение. Скопление транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация приводящей петли в области странгуляционной борозды. В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на протяжении 10--15 см. Виды ущемлений грыж и их распознавание Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся. Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ. Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация и др ) Внезапно возникает сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением возникшей грыжи. Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости. В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит. При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода. Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия, третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за улучшение течения заболевания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением ущемленной петли кишки. Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют, состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита. Температура тела повышается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота, появляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания увеличивается, появляется гиперемия кожи, развивается флегмона. Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала. При исследовании больного обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. Если ущемлена кишечная петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости. Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель (две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая петля кишки. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации кишки. Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока. Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей окружающих грыжевой мешок У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый лимфаденит или аденофлегмону. Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны, трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его. Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную вену иссекают. Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значительное физическое напряжение, сильный кашель, натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее существовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для локализации грыж. Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при обследовании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное. Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнение грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в результате' расстройства моторной функции кишечника, связанного с резким понижением тонуса кишечной стенки. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах. Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической формы ущемления грыжи.
      КопростазЭластическое ущемление грыжи
      Bозникает медленно, постепенно
      Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,
      незначительно напряженное
      Кашлевой толчок определяется
      Закрытие кишечника неполное
      Рвота редкая
      Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро
      Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное
      Кашлевой толчок не определяется
      Полная непроходимость кишечника
      Рвота частая
      Общее состояние тяжелое, коллапс
      безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластического ущемления приведены в табл 6. Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи. Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента появляются признаки странгуляционной непроходимости кишечника. Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших эпигастральных грыжах. Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах, сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой мочеиспускания, уменьшением диуреза в связи с рефлекторным снижением функции почек. Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи. Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает тщательно собранный анамнез этих заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного. Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в животе, а затем позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи. Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита у больного язвенной болезнью характерно для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера, Мерфи характерны для острого холецистита. Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного ущемления. Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи, важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка (состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную лапаротомию для выявления источника перитонита. Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторожно с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной "грыжевой водой". Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки. Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка. Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клетчатку тампонируют и накладывают эпицистостому. Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникновение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в. брюшную полость. Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки Над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо. Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны). Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком). Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны. Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осуществляют длительное постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами. Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспечение достаточного оттока отделяемого из раны Использование мощных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позволяет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры Достаточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного метода дренирования: техническая простота и доступность. Метод активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов. Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны. Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности к нему возбудителя. Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемления в первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После операций, во время которых производили резекцию кишки, летальность составляет 16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем лапа-ротомии, летальность достигает 24%. Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишечных петлях Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее выявление признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения. Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие: Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта. Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек). Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная. Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность), перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки, примесь крови в содержимом. Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости. Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых массах). Измерение диуреза. Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит). Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз. Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах. Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и отводящей кишечных петлях. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот. Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. Перитонит, внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит"). При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка. При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство. Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут быстро развиться явления кишечной непроходимости и перитонита. Типичный признак ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель между собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и рубцовых стриктур, суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием соединительной ткани и ее рубцеванием. Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные). Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке. Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины. При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункула, повреждения кожи (мацерация, ссадины, расчесы). В этих случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже. Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их осложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции. ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Внутренними грыжами живота называют попадание органов брюшной полости в карманы и щели париетальной брюшины. К внутренним грыжам относят также диафрагмальные грыжи. Грыжи двенадцатиперстно-тощекишечной ямки. В эмбриональный период развития в результате поворота пупочной петли вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется двенадцатиперстно-тошекишечная ямка (recessus duodenojejunalis--ямка Трейтца). Эта ямка может стать грыжевыми воротами с образованием внутренней ущемленной грыжи. . Грыжи ретродуоденальной ямки (recessus retroduodenalis) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки проникают между пластинами брыжейки ободочной кишки вправо или влево. Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины в области слепой кишки (recessus ileocecalis superior et interior, recessus retrocecalis) или сигмовидной кишки (recessus intersigmoideus). Причинами образования грыжевых ворот могут быть повреждения во время операций на органах брюшной полости: неушитые щели в брыжейках, в большом сальнике. Симптомы заболевания при внутренних грыжах возникают при непроходимости кишечника, по поводу которой больных оперируют. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечных артерий). Грыжевые ворота рассекают на заведомо бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают.
      ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется на область левого подреберья и эпигастральную область, а при наполнении желудка его большая кривизна прое цируется на верхний отдел пупочной области. В желудке различают кардиальную часть, дно и тело, антральный отдел, пилорический канал. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является пилорический сфинктер. Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25--30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и нижнюю В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек -- место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока. Артериальное кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Богатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения из язв, даже поражения только слизистой оболочки (эрозии) могут вызывать обильные кровотечения. Вены соответствуют расположению артерий и являются ритоками воротной вены Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии еоединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены При портальной ертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений. Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка. Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуждающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. От правого ствола блуждающего нерва иногда может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угля Гиса ("криминальный" нерв Грасси). Она имеет значение в этиологии рецидивных язв после ваготомии, если осталась непересеченной. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже. функциональная анатомия слизистой оболочки желудка. Во всех отделах желудка поверхность слизистой оболочки выстлана цилиндрически-. ми клетками. Они выделяют "видимую слизь" -- тягучую жидкость желеобразной консистенции. Эта жидкость в виде пленки плотно покрывает всю поверхность слизистой оболочки. Слизь облегчает прохождение пищи, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. Пленка слизи, поверхностный эпителий являются защитными барьерами, защищающими слизистую оболочку от самопереваривания желудочным соком. По секреторной и инкреторной функции различают три железистые зоны. L Кардиальные железы выделяют слизь, благодаря которой обеспечивается скольжение пищевого комка. 2. Фундальные, или главные, железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина -- пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. 3. Антрадьные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток. Четко очерченной границы между фундальными и антральными железами нет. Зону, где расположены оба вида желез, называют переходной. Область переходной зоны слизистой оболочки особенно чувствительна к действию повреждающих факторов, здесь преимущественно возникают изъязвления. С возрастом происходит распространение антральных желез в проксимальном направлении, т. е. к кардии, за счет атрофии фундальных желез. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки между экзокринными клетками расположены эндокринные клетки: G-клетки вырабатывают гастрин, S-клетки -секретин, I-кдетки -- холецистокинин--панкреозимин. У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процессом пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов (психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную. Способность желудочного сока повреждать и переваривать живые ткани связана с наличием соляной кислоты и пепсина. В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию ринятои пищи, слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина. Предохраняют ткани желудка и двенадцатиперстной кишки от аутопереваривния желудочным соком защитный барьер слизистой оболочки, местная тканевая резистентность, интегрированная система механизмов, стимулирующих и тормозящих секрецию соляной кислоты, моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическиефакторы защитного барьера слизистой оболочки: 1) "слизевой барьер", покрывающий эпителий; 2) первая линия защиты -- апикальные мембраны клеток, 3) вторая линия защиты - базальная мембрана слизистой. Механизмы, стимулирующие секрецию соляной кислоты: ацетилходин, гастрин, продукты перевариваемой пищи, гистамин. Ацетилхолин -- медиатор парасимпатической нервной системы высвобождается в стенке желудка в ответ как на стимуляцию блуждающих нервов (в мозговую фазу желудочной секреции), так и на локальную стимуляцию интрамуральных нервных сплетений при нахождении пищи в желудке (в желудочную фазу секреции) Ацетил-холин является средним по силе стимулятором продукции соляной кислоты и сильным возбудителем высвобождения гастрина из G-клеток. Гзстрин -- полипептидный гормон, выделяется из G-клеток антрального отдела желудка и верхнего отдела тонкой кишки, стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками и повышаег их чувствительность к парасимпатической и другой стимуляции. Освобождение гастрина из G-клеток вызывают парасимпатическая стимуляция, белковая пища, пептяды, аминокислоты, кальций, механическое растяжение желудка, щелочное значение рН в антральном отделе. Гистамин -- мощный стимулятор секреции соляной кислоты. Эндогенный гистамин в желудке синтезируют и хранят клетки слизистой оболочки (тучные, энтеро-хромаффинные, париетальные). Секреция, стимулированная гистамином, является результатом активации Н2-рецепторов гистамина на мембране париетальных клеток. Так называемые антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, буримамид, метиамид, цимитидин и др ) блокируют действие гистамина и других стимуляторов желудочной секреции. Механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты: антродуоденальный кислотный "тормоз", факторы тонкой кишки (секретин, гастроингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид. Антральный отдел в зависимости от рН содержимого осуществляет ауторегуляцию продукции соляной кислоты париетальными клетками. Выделяющийся из G-клеток гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты, а ее избыток, вызывая закисление содержимого антрального отдела, тормозит высвобождение гастрина. При низком значении рН<2,0 прекращается высвобождение гастрина и секреция соляной кислоты. По мере разбавления и нейтрализации соляной кислоты щелочным секретом антральных желез при рН 4,0 возобновляется высвобождение гастрина и секреция соляной кислоты. Существует предположение об участии блуждающих нервов в механизме торможения секреции соляной кислоты при закислении содержимого антрального отдела. Поступление кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку является стимулятором для эндокринной функции S-клеток. При рН<4,5 в полости кишки высвобождающийся секретин тормозит секрецию соляной кислоты, стимулирует выделение бикарбонатов и воды поджелудочной железой, печенью, железами Бруннера. При нейтрализации соляной кислоты щелочным секретом в полости двенадцатиперстной кишки повышается значение рН, прекращается высвобождение секретина и возобновляется секреция желудочной кислоты. Мощным ингибитором секреции соляной кислоты является вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Он вырабатывается Д, клетками, относится к семейству секретина. Тормозное действие на секрецию соляной кислоты оказывает желудочный тормозной полипептид (гастроингибирующий полипептид--ГИП). Возрастание концентрации ГИП в крови наблюдается после приема жирной пиши и углеводов. В результате координированного действия стимулирующих и тормозящих секрецию соляной кислоты механизмов продукция соляной кислоты париетальными клетками осуществляется в пределах, необходимых для пищеварения и поддержания кислотно-щелочного состояния в физиологических пределах. Моторная функция Вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц ("рецептивное раслабление") желудочный резервуар может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пиши в желудке наблюдаются два типа движений: тонические и перистальтические. Мышцы тела желудка оказывают постоянное слабое давление на его содержимое. Отдельные перистальтические волны перемешивают пищевую кашицу с соком фундальных желез и перемещают ее в антральный отдел В это время привратниксокращен и плотно закрывает выход из желудка. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод предотвращает сложный физиологический замыкательный механизм, способствующий закрытию пищеводно-желудочного перехода. Пищевой комок перемещается в антральный отдел, который глубоким перехватом перистальтической волны отделяется от полости тела желудка. Далее перистальтическая волна в виде колец странгуляции распространяется в дистальном направлении. Происходит измельчение пищевого комка, смешивание его со щелочным секретом антральных желез Когда перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть содержимого антрального отдела поступает в двенадцатиперстную кишку Затем привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет содержимое двигаться в обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается воздействию соляной кислоты и пепсина. Двенадцатиперстная кишка перед поступлением в нее пищевого химуса несколько расширяется благодаря расслаблению мускулатуры. Таким образом, эвакуация содержимого желудка обусловлена очередностью сокращений и изменений внутриполостного давления в антральном отделе, пилори-ческом канале и в двенадцатиперстной кишке. Антральный отдел и привратник обеспечивают регуляцию длительности переваривания пищи в желудке, являются эвакуаторным и замыкательным аппаратом. Благодаря последнему предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Блуждающие нервы стимулируют перистальтические сокращения желудка и понижают тонус пилорического сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера Симпатическая нервная система оказывает противоположное действие: тормозит перистальтику и повышает тонус сфинктеров. Гастрин снижает тонус пилорического сфинктера, секретин и холецистокинин -- панкреозимин вызывают сокращение пилорического сфинктера. Основные функции желудка и двенадцатиперстной кишки состоят в том, что в желудке принятая пища подвергается первичному перевариванию. Соляная кислота желудочного сока оказывает бактерицидное действие на содержимое желудка. Антральный отдел желудка, пилорический канал, двенадцатиперстная кишка. Представляют единый комплекс моторной активности. В двенадцатиперстной кишке осуществляется переваривание всех пищевых ингредиентов. Двенадцатиперстная кишка имеет сущестценное значение в регуляции секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени, в координации деятельности желчевыделительного аппарата. Желудок и двенадцатиперстная кишка, участвуя в межуточном обмене веществ, обеспечивают регуляцию гомеостаза. Являясь главным звеном в гормональной системе желудочно-кишечного тракта, желудок и двенадцатиперстная кишка оказывают влияние на многообразные функции различных систем организма человека. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудочного сока применяют зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд извлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют "базальную" секрецию в межпищеварительный период и стимулированную секрецию после введения стимулятора. Секреция жел-удочного сока натощак осуществляется преимущественно в результате влияния на секреторный аппарат желудка блуждающих нервов, поэтому по показателям "базальной" секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса блуждающих нервов. В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пен-тагастрин, гистамин, инсулин. Гистамин является физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты фундальными железами. Применение "максимального" гистаминового теста Кея позволяет определить максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии, вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов. Методика "максимального" гистаминового теста Кея. Натощак в течение часа через каждые 15 мин путем активной аспирации собирают отдельные порции желудочного сока. Затем вводят внутримышечно 0,1% раствор дигидрохлорида гистамина в дозе из расчета 0,024 мг/кг. В течение последующего часа через каждые 15 мин извлекают отдельные порции желудочного сока, стимулированного гистамином. Для предупреждения побочных эффектов гистамина за 30 мин до его применения вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора димедрола. В полученных порциях желудочного сока определяют объем секрета в мл, общую кислотность и свободную соляную кислоту в титрационных единицах (ТЕ). Вычисляют дебит свободной соляной кислоты (в ммоль/ч) по формуле: Дебит НС1 (ммоль/ч) = объем желудочного сока (мл) свободная НС1 (ТЕ) 1000 Диагностическая значимость показателей секреции свободной соляной кислоты ограничена, так как широки пределы физиологических колебаний. У женщин показатели секреции свободной соляной кислоты меньше, чем у мужчин. С возрастом уменьшается секреция свободной соляной кислоты. Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты: "базальная" секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция -- 16-25 ммоль/ч. Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции свободной соляной кислоты, выраженный в процентах. Наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке не исключает рака желудка. При ахлоргидрии и выявленной рентгенологически "нише" в желудке речь должна идти о раке желудка, а не о доброкачественной язве желудка. Методика инсулинового теста Голландера. Натощак в течение часа через каждые 15 мин извлекают отдельные порции желудочного сока. Затем вводят внутривенно инсулин в дозе из расчета О 2 ЕД/кг. Желудочную секрецию исследуют в течение 2 ч, собирая каждые 15 мин желудочный сок (8 порций). После введения инсулина через час контролируют уровень сахара крови. Если сахара крови больше 0,5 г/л (50 мг%), тест считают недостоверным. В полученных порциях желудочного сока определяют обьем секрета, общую кислотность и свободную соляную кислоту. Вычисляют дебит свободной соляной кислоты выраженный в ммоль/ч. Применение инсулина позволяет исследовать влияние блуждающих нервов на желудочную секрецию, поэтому инсулиновый тест используют у больных после операции для определения полноты и адекватности ваготомии. Положительный инсулиновый тест (неполная ваготомия) по критериям Голландера: 1 -увеличение показателя свободной соляной кислоты на 20 ммоль/л в любой из 8 проб сока, полученных после введения инсулина по сравнению с показателями базальной секреции соляной кислоты; 2 -- при базальной ахлоргидрии увеличение стимулированной секреции соляной кислоты до 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробе сока. При неполной ваготомии рецидив язвы не возникает в случае адекватности ваготомии, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов, идущие к желудку. Критерий неполной адекватной ваготомии: по сравнению с дебитом базальной секреции соляной кислоты увеличение дебита стимулированной секреции соляной кислоты на 5 ммоль/ч в любой из 2 ч исследования. При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической язвы весьма вероятен. Внутрижелудочная рН-метрия с помощью сурьмянокаломелевых электродов. Метод позволяет изучить концентрацию соляной кислоты в разных зонах желудка как натощак, так и после стимуляции секреции. Целесообразно использовать не менее двух датчиков, положение которых контролируют рентгенологически. Датчик, расположенный в области тела желудка, регистрирует интенсивность кислотовыделения главными желудочными железами, датчик в области антрального отдела желудка отражает суммарный эффект кислотовыделения и ощелачивающей способности пилорических желез. Определяют "базальную кислотность" и кислотность после введения стимуляторов. Рентгенологическое исследование является первым важным методом исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, применяемым для выявления локализации, характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений. Рентгенологическая номенклатура отделов желудка и двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 101. В качестве контрастного вещества применяют водную взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследование производят натощак. После обзорной рентгеноскопии в условиях естественной контрастности больному дают контрастную взвесь. Изучение состояния органов проводят в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного, а при необходимости (по показаниям) и в положении на спине с опущенным головным концом стола (в положении --Тренделенбурга). Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, перистальтику, контуры органа, эластичность стенок, функцию привратника, сроки первоначальной и последующей эвакуации, смещаемость (активную и пассивную), болезненные зоны. Гипертоничный желудок имеет форму рога, гипотонический -- длинного крючка. Перистальтика желудка обусловлена сокращениями циркулярных мышц желудка, начинается в верхней части тела желудка и проходит по стенкам желудка до привратника. Различают перистальтику глубокую (сегментирующую), средней глубины, поверхностную, оживленную (с укороченным ритмом) и вялую (с удлиненным ритмом). Опорожнение желудка от контрастной массы происходит отдельными порциями и заканчивается через 11/2--2 ч. При зиянии привратника эвакуация содержимого желудка завершается быстрее. При сужении выхода из желудка -- значительно медленнее, иногда контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких дней. Для изучения перистальтики желудка применяют рентгенокимографию, используют фармакологические препараты, оказывающие влияние на тонус или перистальтику. Холинолитическое действие оказывает метацин (2--3 мл 0,1% раствора), ганглиоблокирующее--аэрон. Для усиления перистальтики применяют 1 мл 0,05% раствора прозерина. Для диагностики патологических образований, особенно при изучении рельефа слизистой оболочки производят раздувание воз духом, введенным через зонд, или применяют газовыделяющую шипучую смесь [2--3 г лимонной, уксусной или виннокаменной кислоты и 4--5 г гидрокарбоната натрия (питьевой соды)], которую-больному дают внутрь. . Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике злокачественных новообразований в связи с возможностью гастробиопсии для цитологического и гистологического исследования полученного материала. Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка, в двенадцатиперстной кишке. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Пилоростеноз наблюдают чаще других пороков развития. Привратник резко утолщен. У ребенка со 2--4-й недели после рождения наблюдается рвота желудочным содержимом, нарастающее похуда-ние, обезвоживание, олигурия, запор. При осмотре живота видна через брюшную стенку усиленная перистальтика желудка. При рентгенологическом исследовании желудка выявляют стеноз привратника, задержку эвакуации из желудка. Лечение: хирургическое -- внеслизистая пилоромиотомия (в области привратника стенку рассекают в продольном направлении до подслизистого слоя и накладывают швы в поперечном направлении). Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отверстия диафрагмы могут быть причиной изменений формы и положения желудка. При задержке опускания желудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмы формируются пороки развития типа врожденного короткого пищевода, "грудного желудка", параэзофагеальной грыжи. Клинические проявления -- боли в эпигастральной области, за грудиной, изжога, срыгивания, рвота обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функции пищеводно-же-лудочного перехода (см. "Диафрагмальные грыжи"). Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы представляют выпячивание стенки полого органа в форме мешка или воронки. Пульсионные дивертикулы возникают в результате давления на стенки полого органа из полости органа. Образуются они при недостаточности мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности, в результате снижения мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении, а также вследствие атрофии после травмы, воспаления. Дивертикулы имеют мешковидную форму. Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец), они имеют воронкообразную форму. Со временем, увеличиваясь в размерах, могут приобретать мешковидную форму. Величина дивертикулов различна: от едва заметных выпячиваний стенки до 5 см в диаметре; с узким или широким входным отверстием. Дивертикулы бывают одиночными и множественными. Дивертикулы в желудке расположены преимущественно в субкардиальной части на задней стенке (до 70%). В двенадцатиперстной кишке локализуются чаще в нисходящей ее части (до 90%) Дивертикулы могут существовать бессимптомно. Клинические симптомы возникают при дивертикулите, который может быть катаральным, язвенным, флегмонозным. Возможно кровотечение, перфорация с развитием перитонита. Переполнение большого дивертикула содержимым может вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и нарушение ее проходимости. При дивертикулите воспалительный процесс распространяется на соседние органы и ткани. Дивертикулы верхней части двенадцатиперстной кишки при изъязвлении проявляются признаками пептической язвы (боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи). Дивертикулы нисходящей части чаще располагаются на заднемедиальной стенке, прилегающей к головке поджелудочной железы. Такое близкое соседство с дуоденальным (фатеровым) сосочком и протоком поджелудочной железы обусловливает нарушения функции желчного пузыря и поджелудочной железы и может быть причиной развития печеночной колики, желтухи, желчнокаменной болезни, панкреатита. Иногда в полость дивертикула открывается общий желчный проток и панкреатический проток. И хотя дивертикулы редко осложняются развитием желтухи, это надо иметь в виду, так как такие анатомические особенности определят выбор метода операции. Дивертикулы нижней части двенадатиперстной кишки при переполнении и воспалении могут сопровождаться симптомами высокой обтурационной кишечной непроходимости. Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. На рентгенограммах выявляют дополнительную тень овальной или округлой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой или широкой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень может исчезнуть или остается в течение различного времени. Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Выбор метода операции производят в зависимости от характера осложнения, локализации дивертикула. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В желудок и двенадцатиперстную кишку инородные тела могут попадать через рот или через стенки при их повреждении. В желудке находят различные предметы, чаще проглоченные больными в бессознательном состоянии или в состоянии опьянения. Дети, играя, иногда случайно заглатывают мелкие предметы (пуговицы, монеты, гайки и др.). У психически больных в желудке могут скапливаться инородные тела в большом количестве в течение длительного времени. Симптомы: зависят от характера, формы, величины, количества инородных тел. Мелкие инородные тела (пуговицы, монеты и др.) могут, не причиняя болезненных ощущений, выходить естественным путем. Крупные, особенно остроконечные, предметы (иглы, стекла, рыбьи кости и др.) могут вызывать воспалительно-некротические изменения в стенках желудочно-кишечного тракта вплоть до перфорации с развитием перитонита. При ущемлении инородного тела в привратнике или в двенадцатиперстной кишке возникают симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости: схваткообразная боль в верхней половине живота, рвота. Диагноз: ставят на основании анамнеза, обзорного рентгенологического исследования живота, эзофагогастродуоденоскопии. Лечение: при наличии в желудке мелких круглых предметов тактика выжидательная, поскольку они могут отойти естественным путем. Положение инородного тела в желудке и прохождение его по кишечнику контролируют рентгенологически. Инородное тело может быть удалено из желудка или из двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. В случае, когда проглоченный предмет угрожает перфорацией стенки желудка или кишки (острые предметы, иглы и др.), когда инородное тело по величине и форме не может пройти через весь желудочно-кишечный тракт или не может быть извлечено гастроскопом, показана операция -- гастротомия и удаление инородного тела. Попадание инородного тела в желудок (в двенадцатиперстную кишку) через поврежденную стенку органа происходит при огнестрельных ранениях живота. Клинические проявления: признаки кровотечения, развивающегося перитонита. Показана срочная операция: удаление инородного тела, остановка кровотечения, дренирование брюшной полости (см. "Перитониты"). В желудок (в двенадцатиперстную кишку) могут попадать желчные камни в случае перфорации язвы в желчный пузырь, содержащий камни, или в результате пролежня камнем желчного пузыря стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Развитию внутреннего желудочно- или дуоденопузырного свища предшествует усиление боли в эпигастральной области, обусловленное либо обострением язвенной болезни, либо холецистита. Желчные камни, попав в желудок, могут быстро эвакуироваться из него. Заброс желудочного или дуоденального содержимого через свищ в желчный пузырь способствует прогрессированию воспаления в желчном пузыре и желчных протоках. Показана операция: разъединение органов, образующих свищ, холецистэктомия, резекция желудка (при язве желудка), ваготомия с дренирующей желудок операци(при язве двенадцатиперстной кишки). Безоары -- инородные тела, образующиеся в самом желудке. У людей, употребляющих большое количество растительной клетчатки, особенно плоды хурмы с косточками, образуется фитобезоар. У женщин, имеющих привычку грызть свои волосы и проглатывать их, образуется трихобезоар. При наличии в желудке инородного тела из растительной клетчатки или из волос может возникать тупая боль, ощущение тяжести в эпигастральной области после еды. Лечение: при гастроскопии производят разрушение безоара внутри желудка, а затем отмывают его куски. Когда не удается при гастроскопии раздробить крупный безоар, показана операция гастротомия и удаление безоара. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ЖЕЛУДКА Химические ожоги желудка возникают в результате проглатывания растворов кислот или щелочей. В желудке больше всего поражается привратниковый канал и антральный отдел. Распространенность и глубина поражения желудка зависят от концентрации и количества принятого раствора, от наполнения желудка содержимым. При наличии в желудке значительного количества пищевых масс происходит снижение концентрации принятого раствора и в результате уменьшается его повреждающее действие. В пустом желудке тот же раствор оказывает более значительное повреждение стенок желудка. Симптомы: боль в глотке, за грудиной, в эпигастральной области, дисфагия, рвота жидкостью цвета кофейной гущи со слизью и примесью крови алого цвета, явления шока. На слизистой оболочке полости рта и глотки видны следы ожога принятой жидкостью. При пальпации живота выявляется болезненность и напряжение мышц в верхней половине брюшной стенки. При прогла-тывании концентрированных растворов кислот или щелочей может произойти обширный некроз стенки желудка с перфорацией и развитием перитонита. В поздние сроки после химического ожога желудка вследствие рубцевания пораженных участков развивается стеноз выходного отдела желудка. В результате рвоты быстро прогрессирует истощение и обезвоживание больного. Лечение: см. "Химические ожоги и рубцовые стриктуры пищевода". В поздние сроки после ожога при развитии стеноза выходного отдела желудка показана операция -резекция желудка. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть закрытыми, т. е. через неповрежденную брюшную стенку, и открытыми с наличием на брюшной стенке раны, проникающей в брюшную полость. Причины закрытых повреждений: удар большой силы в живот, сдавление живота между массивными предметами, при завалах. Характер повреждений: разрывы стенки (линейные, лоскутные), ушибы и надрывы с образованием гематом, отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки, от связочного аппарата. Причины открытых повреждений: огнестрельные ранения (осколочные, пулевые), колотые и резаные ранения холодным оружием. При закрытых и открытых повреждениях могут повреждаться и другие органы -печень, толстая и тонкая кишка, сосуды брыжейки. Симптомы: шок, резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии живота выявляется в боковых отделах укорочение перкуторного звука (жидкость), в области печени -- тимпанит (свободный газ, вышедший из желудка в брюшную полость). Быстро развивается перитонит. Точный диагноз повреждений при закрытых и открытых травмах живота устанавливают во время операции. Лечение: экстренная операция с одновременным проведением противошоковых мероприятий. Операция заключается в ушивании отверстий в желудке (в двенадцатиперстной кишке), в остановке кровотечения, промывании брюшной полости растворами антисептиков и дренировании брюшной полости (см. "Перитониты"). ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Патологическая анатомия: поверхностный дефект в пределах слизистой оболочки называют эрозией, более глубокий -- язвой. Эрозии бывают одиночными и множественными (эрозивный гастрит, эрозивный бульбит) и могут быть источником обильных кровотечений. Заживают эрозии, не оставляя рубца. Острая язва имеет округлую или овальную форму, диаметр от 2 мм до 3 см. Края острой язвы мягкие, дном является мышечная оболочка, реже -- серозная. Осложнения острой язвы: кровотечение, прободение (сквозное разрушение язвой всех слоев стенки органа). При заживлении острой язвы образуются линейные или звездчатые рубцы. Хроническая язва имеет плотные края (каллезная язва); проникает на разную глубину стенки органа и за его пределы (пенетрирующая язва). Форма хронической язвы округлая или овальная. Диаметр язвы от 0,3 до 5--6 см (гигантская язва). В слизистой олочке выявляют различные стадии хронического гастрита, хро-ического дуоденита. Рубцовые изменения стягивают слизистую олочку в виде складок, конвергирующих к краям язвы. Вокруг язвы внутриорганные сосуды имеют утолщенные стенки, просвет их сужен или облитерирован за счет эндоваскулита, разрастания соеддцительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду, разрастания нервных волокон имеют вид ампутационных невром. В результате рубцевания хронической язвы возникают грубые деформации и сужения (стеноз) просвета органа. Осложнения хронической язвы: кровотечение, прободение, стеноз, пенетрация, малигнизация. Частота заболеваемости язвенной болезнью в экономически развитых странах составляет 400--500 человек на 100000 населения. Выделены две основные нозологические формы: пептическая язва двенадцатиперстной кишки и пептическая язва желудка, имеющие различия в патогенезе и клиническом течении. В связи с чем подход к лечению этих заболеваний должен быть дифференцированным и основываться на особенностях патогенеза каждого заболевания. Локализация язв в двенадцатиперстной кишке более частая, чем в желудке. В европейских странах и в СССР соотношение заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и язвенной болезнью желудка составляет 12,5:1. Городское население болеет примерно в 2 раза чаще сельского. Возникает заболевание в любом возрасте, 70--80% больных заболевают в возрасте до 40 лет. В пре- и пубертатном периодах нет полового различия в частоте заболеваемости язвенной болезнью. По мере полового созревания среди заболевших отмечают преобладание людей мужского пола. В репродуктивном возрасте среди больных язвенной болезнью преобладают мужчины, соотношение мужчин и женщин составляет от 3:1 до 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших женщин увеличивается преимущественно за счет заболеваемости язвенной болезнью желудка. Язвенная болезнь как причина инвалидизации больных занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Частота заболеваемости, утрата трудоспособное в связи с частыми обо-стрениями заболевания, инвалидизация людей наиболее трудоспособного возраста, смертность от тяжелых осложнений (кровотечение, прободение и др.) делают проблему лечения язвенной болезни социальной задачей. Для врача основными направлениями в решении этой задачи должны быть: выявление и лечение предъязвен-ных состояний для предупреждения развития язвенной болезни, комплексное лечение язвенной болезни в ранние сроки заболевания не только в период обострения, но и в период ремиссии для профилактики обострении, при безуспешности медикаментозного и санаторно-курортного лечения своевременное, до развития тяжелых осложнений, применение хирургического лечения, использование оптимальных методов операций. Этиология и патогенез: язвенная болезнь -- заболевание полиэтиологическое, патогенез ее многофакторный. Развитие одинакового морфологического субстрата -язвы могут вызывать различные причины. Современные представления о развитии язвенной болезни учитывают значение нарушений нервных, гормональных и местных механизмов регуляции функций и трофики желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптоматические язвы развиваются главным образом как местный процесс. В этих случаях на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают воздействие химические и физические факторы, лекарственные препараты, а также разнообразные поражения других органов и систем. В результате возникают изменения в слизистой оболочке (нарушения кровообращения, гипоксия и др.), ведущие к образованию язвенного дефекта. Внешние факторы, способствующие возникновению язвенной болезни: длительные нервные и физические перенапряжения, нарушения ритма питания и др. К внутренним факторам относят генетический фактор (генетически обусловленное увеличение массы париетальных клеток, особенности реактивности нервной системы и др.), возрастные нейроэндокринные изменения в организме (особенности полового созревания, климакс), нарушения регуляторных процессов вследствие различных заболеваний (см. ниже). Ульцерогенные факторы Врожденные: увеличение массы париетальных клеток, особенности реактивности нервной системы; группа крови 01. Стрессовые гипергастрозы: профессиональная нагрузка; психическая нагрузка, травма; ожог, сепсис. Гастроз перестройки: повышенная кислотно-пептическая секреция, кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка Антродуоденальная дисмоторика: ускоренная эвакуация из желудка, гастростаз; дуоденогастральный рефлюкс
      Неправильный ритм питания, хроническое голодание
      Медикаменты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, глюкокортикоиды,
      Эндокринные влияния: гипогликемия, хронический панкреатит со снижением внешнесекреторной функции; синдром Золлингера--Эллисона; аденома паращитовидных желез; аденома гипофиза, аденома надпочечника, Хронические заболевания печени (цирроз): нарушение инактивации гистамина, гастрина; изменение состава слизи; нарушение микроциркуляции вследствие застоя в воротной вене Заболевания почек: гипергастринемия, iииеркальциемия, метаболический ацидоз; уремическая интоксикация
      Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью: туберкулез, хроническая пневмония, дмфизема легких
      Острые и хронические нарушения кровообращения: инфаркт миокарда; ншемическая болезнь сердца, атеросклеротические изменения сосудов желудка с амболизацией тромбами Перечисленные факторы в различных сочетаниях создают предпосылки для развития пептической язвы, приводят в действие сложные общие и местные патогенетические механизмы. Общие патогенетические механизмы: нарушения нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Местные патогенетические механизмы: кислотно-пептический фактор, расстройства местных механизмов ауторегуляции кислоте-продукции и моторики, защитный барьер и регенерация слизистой оболочки, морфологическая перестройка слизистой оболочки, органный кровоток. Значение нервного фактора (стрессора) в генезе язвенной болезни огромно. Воздействие стрессоров на гастродуоденальную зону происходит двумя путями -нервным и гормональным. Звенья нервного пути стрессора: кора головного мозга - межуточный мозг - центры блуждающих нервов - блуждающие нервы - гастродуоденальная зона. Звенья гормонального пути стрессора: кора головного мозга -- гипоталамус -гипофиз - кора надпочечников- глюкокортикоиды - гастродуоденальная зона. У здорового человека не происходит самопереваривания желудочным соком слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие резистентности слизистой оболочки и механизма ауторегуляции кислотопродукции и моторики. Образование язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке происходит при нарушении динамического равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Язвы возникают в результате преобладания факторов агрессии над факторами защиты (см. ниже). Факторы защиты и факторы агрессии, влияющие на развитие пептической язвы
      Факторы защиты: Факторы агрессии: 1. Резистентность слизистой оболочки. 1. Соляная кислота и пепсин. 2. Антродуоденальный кислотный 2. Гастродуоденальная дисмоторика. "тормоз". 3. Травма слизистой оболочки. 3. Щелочная секреция. 4. Факторы питания. 4. Пища. 5. Факторы внешней окружающей среды. Основными агрессивными факторами являются соляная кислота и пепсин. Соляная кислота оказывает повреждающее действие на ткани, пепсин переваривает некротизированную ткань. Важнейшими механизмами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от действия повреждающих агентов являются нормальная регуляция секреторной и моторной функции, резистентность слизистой оболочки, зависящая от защитного барьера слизистой оболочки, микроциркуляции, высокой регенераторной способности поверхностного эпителия. Большое значение в обеспечении резистентности слизистой оболочки имеет муцин, который секретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного отдела желудочных желез, пилорические железы, а в двенадцатиперстной кишке -бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью, муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к воздействию различных физических и химических агентов. Слизь покрывает поверхность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта тонким слоем в виде пленки толщиной 1--1,5 мм. Защитный барьер слизистой оболочки составляют: слой слизи ("слизевой барьер"), апикальная мембрана клеток (1-я линия защиты), базальная мембрана слизистой оболочки (2-я линия защиты). В нормальных условиях, несмотря на то что в желудочном соке концентрация Нойонов превышает таковую в крови в 1 млн. раз, лишь незначительное количество Н^-ионов из просвета желудка поступает обратно в слизистую оболочку, в которой нейтрализуется интрацеллюлярной буферной системой. При снижении резистентности слизистой оболочки вследствие повреждения ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия H+-ионов. Возникающий тканевой ацидоз способствует высвобождению гистамина из клеток слизистой оболочки и ацетил-холина из интрамуральных нервных сплетений. В результате стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина, нарушается микроциркуляция. Следствием стаза и нарушения проницаемости капилляров являются отек, кровоизлияния в слизистую оболочку. Такая измененная слизистая оболочка легко подвергается повреждению соляной кислотой и пепсином и другими агентами. Слизистая оболочка желудка повреждается в результате дуоденогастрального рефлюкса. Желчь изменяет свойства муцина, растворяет поверхностный слой слизи. Желчные кислоты при наличии соляной кислоты приобретают способность проникать через клеточные мембраны и повреждают клетки поверхностного эпителия. Резистентность слизистой оболочки снижается при воспалительных и дегенеративных изменениях слизистой оболочки, сопровождающихся уменьшением выделения муцина и изменением его свойств. Резистентность слизистой оболочки зависит от органного кровотока. Нарушению защитного барьера слизистой оболочки могут способствовать гипоксия при шунтировании крови в слизистой оболочке под влиянием повышения тонуса симпатических нервов, глюкокортикоидов, нарушении кровотока в результате спастических сокращений мускулатуры желудка и др. У здорового человека количество эпителиальных клеток на поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной ишки остается постоянным благодаря тому, что потеря клеток аде-ватно восполняется. Повышенное отторжение клеток покровного ктелия может вызывать пища в результате механического и химиского воздействия на слизистую оболочку. Недостаточность регераторнои способности слизистой оболочки создает условия для возрастанияия обратной диффузии Н+-ионов, истощения интрацеллюлярной буферной системы, появления кровоизлияний, эрозий и изъязвлений слизистой оболочки. Пищевые факторы способны усугубить сдвиги в секреторной и моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обусловлены нарушениями нейрогуморальной регуляции. Сама пища может являться и защитным фактором благодаря разбавлению и нейтрализации соляной кислоты, связыванию пепсина белковыми компонентами Вот почему режиму диетического питания отводят определенную роль в лечении язвенной болезни. Язвенная болезнь имеет разные патогенетические механизмы при разных локализациях язв. Выделены две основные нозологические формы язвенной болезни, имеющие хроническое рецидивирующее течение: пептическая хроническая язва двенадцатиперстной кишки и хроническая пептическая язва желудка. Однако желудочные язвы по происхождению неодинаковы. Следует различать медиогастральные язвы (язвы тела желудка), сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, препилорические и пилорические язвы. Симптомы язвенной болезни (основные) боль в верхней половине живота, рвота, кровотечение. Характерными для язвенной болезни являются периодичность обострении заболевания и дневной ритм боли. Периодичность боли: период обострения в течение нескольких недель сменяется периодом ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет Сезонность обострении заболевания (весна, осень) объясняют изменением состояния в различные времена года нейро-эндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Суточный ритм боли: повторяется ежедневно, стереотипно, связан с процессом пищеварения и периодической голодной деятельностью пищеварительного тракта Боли в зависимости от времени появления после приема пищи разделяют ранние, возникающие через 15--40 мин, поздние, появляющиеся через 11/2--3 ч, ночные и голодные. Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пищи, обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса блуждающих нервов и усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка. Ночные боли возникают примерно между 24--3 ч ночи, успокаиваются после приема пищи (молоко) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка Появление болей связано с повыше нием тонуса блуждающих нервов в ночное время Ночные боли в определенной степени могут являться и голодными болями. По происхождению различают боли висцеральные (пептические, спастические) и соматические (воспалительные). Признаками пептических болей являются их связь с приемом пищи, исчезновением боли после приема пищи, антацидов, холинолитиков, после рвоты. Боль спастического характера ослабевает или исчезает от применения тепла, приема спазмолитиков. Висцеральная боль воспринимается как разлитая в эпигастральной области. Характер боли различный: ноющая, сосущая, режущая, жгучая, схваткообразная. Эквивалентом болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области, изжога. Интенсивность болевых ощущений колеблется весьма значительно: от неясных неопределенных до сильных болей. Возникновение болей пептических и спастических обусловлено сочетанием секреторных и моторных расстройств. Слизистая, оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не обладает чувствительной иннервацией. Боль возникает лишь при вовлечении в патологический процесс мышечного, субсерозного и серозного слоев стенки желудка и двенадцатиперстной кишки Эти слои имеют иннервацию чувствительными волокнами симпатических нервов, которые реагируют на спазм, растяжение, изменение внутритканевого рН вследствие повышения обратной диффузии Н+ ионов через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки. Боль может вызвать гиперсекреция кислого желудочного сока, усиление моторной функции желудка, пилороспазм, повышение внутрижелудочного давления. Изжога -- ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной, нередко имеет суточный ритм. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает. Возникновение изжо ги связано с желудочно-пищеводным рефлюксом в результате недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения тонуса мышц желудка и спазма привратника Недостаточность "физиологической кардии" может быть обусловлена и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, нередко сочетающейся с язвенной болезнью. Воспалительная боль (соматическая) обусловлена перивисцеритом; пенетрацией язвы, когда в патологический процесс вовлечены ткани, иннервируемые чувствительными волокнами межреберных нервов (париетальная брюшина, малый сальник, брыжейки поперечной ободочной кишки и тонкой кишки). В этих случаях боль постоянная, четко локализована, с обширной зоной ирридиа-ции, усиливается при кашле, во время ходьбы, при резких движениях При исследовании больного обнаруживают рефлекторное напряжение мышц в верхней половине живота (справа или слева). Прободение язвы в свободную брюшную полость вызывает резкую постоянную боль "кинжального характера", резкое "доско-образное напряжение" мышц брюшной стенки вследствие раздражения брюшины излившимся содержимым двенадцатиперстной кишки или желудка. В происхождении болей имеет также значение состояние сосудов органного кровотока (эндартериит сосудов вокруг язвы, венозный стаз в сосудах малой кривизны желудка, сужение просвета чревного ствола, атеросклеротическая бляшка, сдавление извне). Рвота возникает на высоте болей и снимает их. Это характерно для язвенной болезни. Нередко больные вызывают рвоту искуственно, чтобы устранить болевые ощущения. Необходимо выяснить: время появления рвоты, связь ее с приемом пищи, с болью, количество рвотных масс и характер примесей (пища, кровь, желчь, кал). Рвота кислого вкуса ночью или в утренние часы свидетельствует о ночной гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах остатков пищи в различных количествах наблюдается при задержке эвакуации пищи из желудка. Большая примесь желчи в рвотных массах -признак дуодено-гастрального рефлюкса. Характер рвотных масс может быть каловым при наличии свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. При язвенной болезни кровотечения бывают явными (умеренными или массивными) и скрытыми. Кровотечения могут проявляться кровавой рвотой (iiaematemesis) и дегтеобразным стулом (melaena). Рвотные массы содержат большое количество крови алого цвета в случае обильного кровотечения. При длительном пребывании крови в желудке гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин. придающий рвотным массам цвет кофейной гущи. Темная окраска каловых масс зависит от примеси сернистого железа, образовавшегося под действием ферментов в кишечнике из гемоглобина излившейся крови. Скрытые кровотечения наблюдаются часто, они возникают из эрозий и per diapedesin из капилляров вследствие повышения их проницаемости. Скрытые (малые) примеси крови в кале определяют химическими пробами -- бензидиновой пробой Грегерсена, гваяковой пробой Вебера. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Локализация: хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы--на передней и задней стенках ("целующиеся язвы"). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы). Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболочке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки -- различные стадии хронического--дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподоб-ных выпячиваний ее стенок, сужение просвета. Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7--11 %) перерождение язвы в рак (0,3%}. Патогенез: в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют значение многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции соляной кислоты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенное высвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции. Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением кислотонейтрализующей способности желудка в результате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока. 2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буферная роль пищи, увеличивается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но и мощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин. 3. Длительное "закисление" содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки приводит к образованию язвы. В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенадцатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника, нейтрализуется панкреатическими бикарбонатами, абсорбируется или нейтрализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате координированной моторики двенадцатиперстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатического секрета навстречу кислому содержанию, эвакуированному из желудка. Установлено существование физиологического депрессорного механизма на выделение желудком соляной кислоты, действующего при попадании в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также снижение выделения щелочного секрета поджелудочной железой. Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты благодаря нейтрализации соляной кислоты. 4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения защитного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличивается обратная диффузия Нойонов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет значение ее васкуляризация. 5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психическое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
      6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени. Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет уменьшения буферной способности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции соляной кислоты. Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными заболеваниями надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики (см. "Эндокринные ульцерогенные заболевания"). Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Ведущий симптом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -- боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникают поздние боли -через 1 1/2--3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод - боль - пища -облегчение - голод - боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при анализе корреляции боли с кислотностью желудочного содержимого. Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи продолжается в течение 2--3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой половине эпигастральнои области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье.в спину--признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Изжога -- один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пиищи -- признак замедления эвакуации из желудка. Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих нервов, являются гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные холодные ладони), выраженной красный (реже белый) дермографизм. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряющая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения). Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопиское исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы. Анализ желудочного сока см. "Специальные методы исследования". При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином. Высокая кислотность желудочного сока не является специфическим признаком, она может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке желудка. Анацидность не свойственна пептической язве. Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяжести течения заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение. Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает повышенная опасность перфорации и кровотечения, а консервативное лечение не может обеспечить надежного длительного эффекта. Если базальная секреция соляной кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом. Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей -- сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка. Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с эндоскопическим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гарантировать правильный диагноз. Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3--4 нед, ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли. Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве двенадцатиперстной кишки--в области правой прямой мыщцы (в зоне проекции двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка, двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены сопутствующие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки функциональные изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью. Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу. Применение ультразвукового сканирования поджелудочной железы, желчного пузыря дает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы, желчного пузыря. Лечение: общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основаны на устранении действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Консервативное лечение включает лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект. Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы. Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания. Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы, желчевыделения. Язвы каллезные, пенетрирующие в соседние органы плохо живают, осложняются кровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение таких язв должно явиться профилактикой опасных для жизни больного осложнении. Операцию следует производить,, не дожидаясь развития осложнении. Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, т. к. чаще всего у больных кровотечения реци-дивируют и бывают профузными. В условиях профузного кровотечения операция представляет значительный риск. Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, т. к. возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а возникновение повторного прободения или кровотечения реально. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудоч-но-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюналь-ного анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%. В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10--15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам операций. Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею). Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению. Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, -- это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье. Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки. Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так как сама гастроеюностомия может вызвать ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.). Гастроеюностомия как дренирующая желудок операция производится при воспалительных инфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса. При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной прокси-мальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени. Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность составляет 0,3%. Клинические результаты после селективной проксимальной ваготомии (через 5 лет): отличные и хорошие у 79%, удовлетворительные у 18,4%, неудовлетворительные у 2,6% больных. Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением гастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем после обширной дистальной резекции желудка. Послеоперационная летальность составляет 1,6%. Соблюдение принципа: "операция должна идти впереди осложнений" -- позволит резко сократить число экстренно оперируемых по абсолютным показаниям (кровотечение, прободение). Задача врача-терапевга своевременно поставить показания к операции. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА Локализация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв: I тип--медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип -сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип -препилорические язвы и язвы пилорического канала. С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность желудочного содержимого. Чем далее вверх от привратника расположена язва, тем ниже кислотность желудочного сока. Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв. Патогенез. Этиологическими моментами являются дуодено-гастральный рефлюкс, стаз в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение. В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значение ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия кислотно-пептического фактора. Возникновению медиогастральной язвы предшествует больщей частью симптомокомплекс, присущий нормогиперсекреторному хроническому гастриту. Особенностью хронического гастрита является антрокардиальное распространение процесса, характеризующегося пилоризацией желудочных (главных) желез. На стыке сохранивших специфическую секреторную активность и утративших ее участков слизистой оболочки создаются условия для наиболее интенсивного кислотно-пептического воздействия. Дистальнее же оно ослабевает в результате связывания и нейтрализации соляной кислоты выделяющимся здесь щелочным секретом антральных желез. Дуоденогастрадьный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к paзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина. Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия. В результате прорывается защитный барьер слизистой оболочки и повышается обратная диффузия Н+ -ионов в слизистую оболочку. Вследствие повышенного поступления Н+-ионов в слизистую оболочку истощается ее буферная система и возникает тканевой ацидоз. В результате снижения рН и действия гистамина повышается проницаемость капилляров, возникают отек, кровоизлияния в слизистой оболочке, что делает ее более подверженной действию ульцерогенных факторов, находящихся в полости желудка. С дуоденальным содержимым в полость желудка попадает дизодецитин (промежуточный продукт переваривания жиров) -- вещество высокотоксичное для клеточных мембран. Причиной снижения резистентности слизистой оболочки и регенераторной способности ее может быть нарушение кровообращения. Этот фактор приобретает значение в старших возрастных группаx при так называемых старческих язвах, развитие которых ставят в зависимость с атеросклерозом желудочных артерий. Схематически патогенез медиогастральной язвы можно представить следующим образом: дуоденогастральный рефлюкс - хронический антральный гастрит - снижение сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействияю - язва. Особенность патогенеза медиогастральной язвы в отличие от патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки та, что при язве желудка кислотность чаще ниже нормы и значительно ниже, чем У больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Гипацидное состояние желудочного содержимого при медиогастральной язве может быть связано с уменьшением массы париетальных клеток и со снижением их функциональной активности, повышенной обратной диффузией Н+-ионов. Клиника, диагностика: медиогастральная язва начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания -- панняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15--45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Продолжительность боли 1--1 1/2 ч. Прекращается боль после того, как пища эвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количества съеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затем после обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи. Боль локализуется между мечевидным отростком и пупком чаще несколько левее средней линии, иррадиирует за грудину, в левую половину грудной клетки, в спину. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой. Наблюдают, но не закономерно суточный ритм боли: пища - покой - боль облегчение и т. д. Утрата суточного ритма боли, по-видимому, связана с наличием гастрита. При перивисцерите боль приобретает постоянный характер, зона иррадиации становится обширной. Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно. При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной бласти, перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а При кардиальных язвах -у мечевидного отростка. Локальное напряжение мышц брюшной стенки обычно не выявляется. Очень важно то обстоятельство, что доброкачественные и злокачественные изъязвления желудка могут иметь одинаковую симптоматику. Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы -- "ниша" на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или "ниша рельефа" в виде бариевого пятна. К месту расположения "ниши" конвергируют складки слизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании выявляют различные деформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (так называемые песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, аскадный желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка. Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией, диетологическое исследование биоптата дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако возможны ложноотрицательные результаты (5--10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют. Вот почему больные с хроническими язвами желудка нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении с рентгенологическим и эндоскопическим исследованием желудка с обязательной гастро-биопсией. Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности, периоды ремиссий короткие. Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75--80% больных. Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы. Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом лечения. Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов. Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и через несколько лет -- язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции высокий. патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичны дуоденальной. При язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, язва в желудке развивается у 6--18% больных. При сочетанных язвах выявлена гипертрофия фундальных желез, атрофия и энтеролизация пилорических желез. Это является причиной высокой кислотопродукции и снижения кислотонейтрализующей функции антрально-пилорического отдела. Патогенез: теория антрального стаза. Сначала возникает язвенная болезнь двенадцатиперетной кишки, язва при рубцевании вызывает сужение двенадцатиперстной кишки. В связи с этим эвакуация из желудка нарушается. Длительный стаз пищи в антральном отделе, усиление его перистальтики способствуют выделению гастрина и усилению секреции соляной кислоты. Буферные свойства пищи истощаются и содержимое желудка становится кислым. Происходит повреждение слизистой оболочки кислотно-пептическим фактором и изъязвление. В развитии язвы в желудке при наличии язвы в двенадцатиперстной кишке принимает участие рефлюкс. дуоденального содержимого в желудок. Нарушение моторики двенадцатиперстной кишки и антрально-пилорического отдела является причиной дуодено-гастрального рефлюкса. Избыточное количество дуоденального содержимого в желудке вызывает развитие гастрита, распространяющегося в направлении к кардии. Язва желудка располагается в пораженной гастритом зоне на границе с кислотопродуцирую-щей слизистой оболочкой. Течение сочетанных язв более тяжелое по сравнению с язвой двенадцатиперстной кишки и с язвой желудка. Клиническое течение: два периода -- в первый период проявляются признаки язвы двенадцатиперстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется Боле вой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется период обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодичность и сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных) Если к моменту обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась, а имеется лишь язва желудка, при пальпации живота возникает болезненность в эпигастральной области, наиболее выраженная слева от средней линии живота. Разлитая болезненность при пальпации эпигастральной области возникает при обострении язв обеих локализаций, т.е. в двенадцатиперстной кишке и в желудке. Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невозможностью исключить первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего клинические симптомы пептической язвы. Эндоскопическое исследование более результативно- можно выявить плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов. Однако при стенозе двенадцатиперстной кишки не всегда возможно обследовать двенадцатиперстную кишку. Дифференциальная диагнос ика. прм сочетанных язвах проводят с синдромом Золингера-Эллисона(см. "Ульце-рогенные эндокринные заболевания"). Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза двенадцатиперстной кишки оно бесперспективно Применяют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций. При внелуковичных язвах и высокорасположенных язвах желудка резекция желудка представляет технически сложное и травматичное вмешательство. Послеоперационная летальность достигает 6%. Язва желудка является вторичной по отношению к язве двенад цатиперстной кишки, и при сочетанных язвах обычно бывает повышена кислотопродукция, поэтому предлагают применять ваготомию с дренирующими желудок операциями. Препилорические язвы и язвы пилорического канала по патогенезу и клиническим симптомам аналогичны язвам двенадцатиперстной кишки Отличием является их большая возможность малигнизации (в 3% случаев) Дифференциальная диагностика: проводят между доброкачественной и малигнизированной язвой Применяют гастроскопию с множественной биопсией для цитологического и гистологического исследования биоптатов. Лечение: показания к операции и методы хирургических вмешательств такие же, как и при язве двенадцатиперстной кишки ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ Осложнениями пептической язвы являются- кровотечение (у 20%), перфорация (у 10%), стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация язвы (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 0,3%, при язвенной болезни желудка у 3--15% больных) Желудочно-кишечные кровотечения При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и массивными) Источники кровотечения артерии, вены, капилляры Кровопотери из капилляров per diapedesin могут быть выявлены химическими пробами в содержимом желудка и в каловых массах скрытое кровотечение) При небольших (малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения приобретают деггеобразный вид (мелена). Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии, проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина. Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотечения при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью возникновения острого кровотечения Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотечений: пептическая язва двенадцатиперстной кишки, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у 55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у 11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухоли желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др. Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%. Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезнью находятся на первом месте. Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией. Знание об этих ауторегуляторных закономерностей защитных и компенсаторных реакций организма на кровопотерю облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения лечебных мероприятий. В нормальных условиях объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс имеют постоянные величины. При кровопотере активируются ауторегуляторные нейрогуморальныс механизмы адаптации и защиты. Имеют значение величина и скорость кровопотери. Потери 10--15% объема массы крови не вызывают резких нарушений гемодинамики. Дефицит ОЦК компенсируется за счет уменьшения емкости сосудистого русла вследствие спазма емкостных сосудов кожи, oрганов брюшной полости, открытия артериовеноз-ных шунтов. "Централизация кровообращения" обеспечивает нормальное кровоснабжение жизненно важных органов (миокарда, мозга). При потере более 15% ОЦК артериальное давление снижа ется на 15 30% (до 90 85/45 40 мм рт. ст.). Защитная реакция проявляется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, переходом в сосудистое русло межтканевой жидкости (спонтанная гемодилюция), а также крови из естественных депо и лимфы из лимфатических сосудов, возрастанием числа сердечных сокращений. Спазм емкостных и артериальных сосудов резко снижает тканевою перфузию, в результате клеточный метаболизм в связи с недостатком кислорода осуществляется по анаэробному типу, и в крови увеличивается количество "нелетучих кислот", снижается буферная емкость крови (метаболический ацидоз). Постгеморрагическая гипотония вызывает повышенное выделение кортикостероидов, альдостерона, антидиурстического гормона (АДГ). Под действием этих гормонов увеличивается реабсорбщтя в почечных канальцах натрия и воды, снижаетсядиурез. Следствием этих адаптационных и компенсаторных реакции является увеличение ОЦК, возрастание минутного объема сердца, нормализация артериального давления, улучшение перфузии тканей Если дефицит ОЦК не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов, направленных на борьбу с гиповолемией. Артериальное давление снижается до критического уровня -- 50 60 мм рт, ст. Наступает декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле В паретичных капиллярах образуются агрегаты эритроцитов, прекращается органный кровоток, развиваются некрогические процессы в органах и тканях. В печени, почках могут возникнуть необратимые изменения, в кишечнике происходит отторжение слизистой оболочки. В связи с резкой гипоксией миокарда наступает остановка сердца. Компенсаторные возможности и ответная защитная реакция на кровопотерю сугубо индивидуальны, у больных старше 60 лет они снижены. Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче ских продуктов, вызывающих интоксикацию. Из крови под действием ферментов и бактерий в кишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак ч др.), которые поступают через воротную вену в печень. В нормально функционирующей печени из аммиака образуется мочевина, которая выводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают нарушены, вследствие кровотечения они усугубляются и поэтому синтез мочевины из аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать высокой концентрации. Признаки интоксикации: психические расстройства, беспокойство, кома. Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок вследствие уменьшения объема циркулирующей крови; 2) почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; S) печеночная недоста точность вследствие уменьшения печеночною кровотока и гипоксии, 4) кислородное голодание миокарда - инфаркт миокарда; 5) гипоксия мозга - отек мозга; 6) интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник. Клиника, диагностика, лечение. Ранними признаками кровотечения являются общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. Характер рвотных масс при локализации источника кровотечения в желудке.: кровь алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая рвота может отсутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка. Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой -- признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- или каловыми массами с примесью малоизмененной крови. У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или остро возникшего. Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет -- язва желудка. Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения -уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную кислоту. Данные физикального исследования. Больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. Артериальное давление может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель снижения объема циркулирующей крови. При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (частота пульса и систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту объема циркулирующей крови до 70%. Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюшной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен. На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на основании данных расспроса и физикального обследования. Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придать горизонтальное положение. Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний сразу приступают к внутривенному вливанию кровезаменителей. Рано начатая инфузионная терапия позволяет предотвратить или уменьшить возможность развития нарушений кровотока в системе микроциркуляции. При поступлении в хирургическое отделение больного с кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания, осложнившегося кровотечением, проводить коррекцию волемических нарушений и гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные мероприятия должны выполняться синхронно. В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, лечение антикоагулянтами, ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препаратами и др.). Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма). Одновременно производят исследование гематологических показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина). При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и др.). Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены, проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение центрального венозного давления: 2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5) аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря. При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи -восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и резус-фактора. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет диагностировать кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта и определить количество крови, находившейся в желудке. Промывание желудка до получения чистой воды создает необходимые условия для тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования. Следующим диагностическим мероприятием является экстренная эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики (эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника кровотечения и причины кровотечения достигает 98%). Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволяют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени возможности или безуспешность остановки кровотечения консервативными мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея). Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве, различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается обильным кровотечением. Образующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в каллезной язве стенки арозированного сосуда воспалительно изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся свежие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок. Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут обеспечить стойкий гемостатический эффект. Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани, окружающей язву, редко бывает массивным. Консервативное лечение обычно дает гемостатический эффект. Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки при геморрагическом гастродуодените, сочетающемся с кровоточащей или с хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться показанием к экстренной операции в случае неэффективности консервативного лечения. Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного кровотечения может быть продольный разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения предшествует обильная рвота, чаще после приема алкоголя. Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в частности глобулярного объема. Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу). Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100 г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком. Степень II -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена. Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием. Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны. После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.
      Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пузыря. Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за показателями анализов крови (гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина, коагуло-грамма). Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом. Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.). Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы). Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для уменьшения метаболического ацидоза). Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наблюдается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями осуществляется в условиях реанимационного отделения. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции. Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию волемических нарушений. Они включают: местное физическое воздействие (промывание желудка холодной водой, введение в желудок вазоконстрикторов, эндоскопические методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологических и коагулирующих свойств крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение. Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола У больных с наклонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса тромба желудочным соком вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность к ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного. Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени, необходимый для подготовки) при массивных кровотечениях, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-- 70 мл/ч Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов. При выборе метода операции необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга. Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни. Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка -- ваготомия с пилороантрумэктомией. При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с относительно небольшой степенью операционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью операционного риска -- иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой. В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии. Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотечением I--II степени, после остановки кровотечения показана консервативная терапия. Перфорация язвы Классификация клинических форм перфорации язвы. перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация. Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем--препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв. Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным -- от 2 мм до 2 см. Подвергаются перфорации острые язвы и хронические. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немой язвы" составляет около 20%). Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита. Перфорация язвы в свободную брюшную полость Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита. В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода: первый период -первичного шока, второй период "мнимого благополучия", третий период разлитого перитонита. Первый период -- период первичного шока (длится 3--6 ч). Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы. Первый симптом перфорации язвы -- боль, чрезвычайно резкая, постоянная, "кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуют боль как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько сильна, что больной остается прикованным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок. Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих случаях из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот. Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключичные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота или позывы на рвоту -- непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в животе усиливается. Температура тела понижена или нормальная. Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено. Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов, разделенных в поперечном направлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышц брюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц брюшной стенки наблюдается у 95--98% больных с прободением язвы. Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса -передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные двигательные нервы. У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напряжение мышц брюшной стенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. У тучных людей напряжение мышц брюшной стенки бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке. Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный. Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим -- положительный симптом Спижарного (выявляется у 65-- 70% больных). Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося отверстия в стенке органа, времени, прошедшего с момента перфорации язвы При перфорации язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости" наблюда ется реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупле ния перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы. Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата. При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче ние подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположена сбоку от печени. Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этого осложнения характерны внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц брюшной стенки, исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинства больных наличие язвенного анамнеза. Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см. "Дифференциальный диагноз") Второй период --период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво бодное, но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70--80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе вает, метеоризм, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. При исследовании через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины. Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево. Третий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более). Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38--40°С). Пульс значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление понижено, коллапс. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища). Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости. Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки. В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между перфорацией язвы и всеми острыми забо леваниями органов брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острым деструктивным холециститом, деструктивным панкреатитом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов) Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в эпигастральной области. Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли ана логичны симптомам прободения язвы. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области. Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита с самого начала характерно учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купиру-ется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления. Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет "доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона). Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для перфорации язвы. При рентгенологическом исследовании во время перфорации язвы наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого аппендицита, поповоду которого предпринимается операция. Надо помнить, что операция всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение на перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или немного гиперемиро ван, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа брюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи. Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки осложнение сердечнососудистых заболеваний. Контингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. Характерно внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При ректальном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий лейкоцитоз. Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста. Внезапно возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена. Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нет свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в мочеточниках. При хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника. Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное положение, чаще -- полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются. Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине живота возникает остро, усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура тела повышена до 38--40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 109/л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии. Спонтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастраль-ную область. Дыхание не выслушивается над соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух в плевралкной полости и коллабированное легкое. В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого происхождения Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источника перитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты"). Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободную брюшную полость -- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Диагноз: основывают на наличии незначительного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавшего этому приступа острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, при котором можно обнаружить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут, больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободения прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться. Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в пигастральной области, не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном ис следовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. "Печеночная тупость" сохранена, при рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не определяется. В сальниковой сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении и вскрытии абсцесса наступает выздоровление. Когда из сальниковой сумки содержимое вытекает через сальниковое (Винслоу). отверстие в свободную брюшную полость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы оперируют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку. Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного. В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение. Категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Они могут затушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самым дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной язвы-- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть минимальным. Ушивание язвы должно выполняться при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более продолжительную операцию, чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Из методов ваготомии в условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому простому -- стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружностью привратника. Применяют два основных метода пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея. Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию. Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка. Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка . Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости (аспирация остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков) (см. "Перитониты"). Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости и надежное прикрытие места перфорации. Непосредственная угроза для жизни больного миновала, поэтому целесообразнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во время операции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов -двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначение медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (7--10 дней), проведение противошоковых мероприятий, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и рентгенологически определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки Пилородуоденальный стеноз Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета с той или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результате периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы Окончательное суждение о степени рубцового сужения может быть сделано только после проведенного курса противоязвенного лечения, когда исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек, спазм. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длитель ности язвенный анамнез. Прогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затрудняет эвакуацию из желудка. Сначала опорожнение желудка от содержимого осуществляется за счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка (гастроэктазия). Клиника и диагностика: в клиническом течении стеноза различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Компенсированная стадия не имеет сколько-нибудь выраженных клинических признаков, так как желудок сравнительно легко прео долевает затруднение прохождения пищи через суженный участок. Общее состояние больных удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после обильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом После рвоты исчезает боль в эпигастральной области При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная или замедлена на срок до 6--12 ч. В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка. Эти боли сопровождаются переливанием, урчанием в животе. Почти ежеднев но возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты. Для стадии субкомпенсации характерны общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния. При физикальном исследовании обнаруживают натощак "шум плеска" в желудке. У худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки При рентгенологическом исследовании желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальный канал сужен. Выраженное замедление эвакуации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную массу. Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области, обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельной рвоты больные вынуждены вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию желудка через зонд. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожнения желудка наступает облегчение на несколько часов Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания. Недоста точное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У некоторых больных возникают поносы вследствие по ступления продуктов брожения из желудка в кишечник. Больные с декомпенсированным стенозом резко истощены, обезвожены, адинамичны. Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, переполненного содержимым, временами можно отметить судорожную перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке. При рентгеноло гическом исследовании желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесь сульфата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступ ления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к резкому истончению его стенки, к потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробное заселение слизистой оболочки желудка вследствие гнилостного брожения застоявшейся пищи При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе вы хода из желудка наступающие в организме нарушения обменных процессов обусловлены невозможностью адекватного питания через рот, потерями с рвотными массами больших количеств желудочного сока, содержащего электролиты. Эти факторы приводят к прогрессирующему истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов, нарушению кислотно-щелочного состояния. Следствием нарушении водно-электролитного баланса может быть уменьшение объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизация кровообращения", гипока-лиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение и обмороки при подъеме в постели; частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;, бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью, парезами и параличами. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка дыхания. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериально го давления (преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений, расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечный блок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме при гипокалиемии: удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость, проявляющаяся метеоризмом. В результате нарушений водно-электролитного баланса и возникающих волемических расстройств снижается почечный кровоток, уменьшается клубочковая фильтрация, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ, рН крови снижается, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствие присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания. Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью. Дифференциальный диагноз: проводят между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка. Необходимо учи тывать различия в динамике заболевания. У больных язвенной болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль. В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследовании можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка, отсутствие значительного расширения желудка и выраженной перистальтики. Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Однако не всегда удается установить этиологию стеноза. Следующим диагностическим этапом должна быть операция. Наличие органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к операции. Лечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и замедления эвакуации, выявленных при рентгенологическом исследовании, показано хирургическое лечение. Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный инфильтрат и даже может наступить заживление язвы. При компенсированном стенозе больные могут быть оперированы после короткого (5--7 дней) периода подготовки (противояз-венного лечения, систематической, 1--2 раза в день, аспирации содержимого желудка). Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено зом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть включено проведение следующих мероприятий. 1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида натрия). Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. Внимание! Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Контроль за проводимым лечением: оценка общего состояния больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, шоковый индекс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели кислотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин, мочевина. 2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях. 3. Противоязвенное лечение. 4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд 2--3 раза в день). Выбор метода операции. Цель операции при рубцовом стенозе выходного отдела желудка устранение непроходимости и создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, излечение от язвенной болезни. При выборе метода операции следует учитывать, что клинические проявления стеноза и рентгенологические признаки выраженности нарушении эвакуации из желудка не имеют тесной свя зи со степенью сужения его выходного отдела. Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время операции, селективная проксимальная ваготомия должна быть дополнена дренирующей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок операциями показана при субкомпенсированном стенозе. Резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а) декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных признаков дуоденостаза. Пенетрация язвы В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри стеночную пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завершенную пенетрацию в соседний орган. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным мероприятиям, иррадиация болей. Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наблюдаются при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация бо ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желгухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальною болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге нологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации). Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологического соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язвы Образованию фистулы чаще предшествует период выражение го болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы бе лой крови влево. При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с примесью значительного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого холангита, острого холецистита. Во время рентгенологического исследования можно обнаружить в проекции желчного пузыря горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэро-холия), заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков. В результате образования фистулы между желудком и поперечной ободочной кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок. Чаще такая фистула возникает при послеоперационной пептической язве тощей кишки. Признаки желудочно-толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), отрыжка с каловым запахом, дефекация вскоре после приема пищи с наличием в испражнениях неизмененной пищи, похудание. При рентгенологическом исследовании выявляют попадание контрастной массы из желудка через фистулу в толстую кишку (см. "Рецидив пептической язвы"). Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется развитием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую паховую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септического процесса высокая температура тела, интоксикация. ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв разнообразны. 1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые стресс-язвы). 2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия лекарственных препаратов (лекарственные язвы). 3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболеваниях, таких, как цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность. ОСТРЫЕ СТРЕССОВЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫ Типичные проявления острых язв гастродуоденальные крово-ечения. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%). Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы главным методом является -- эзофагогастро-дуоденоскопия. Дифференциальный диагноз: проводят между алкогольным эрозивным гастритом и вторичным медикаментозным эрозивным гастритом. Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений (см. "Желудочно-кишечные кровотечения"). Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кровотечением, гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической остановке кровотечения. Однако гемо-статический эффект операций достигается не всегда, высока послеоперационная летальность . Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв: шок, тяжелая травма или операция (длительная, травматичная), психические перенапряжения, травма головного мозга или интракраниальные операции (язва Кушинга), ожоги (язва Керлинга), инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействия лучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешней среды. Предполагают, что в основе развития острых эрозий и язв после черепно-мозговой травмы (операции) лежит центральная стимуляция ядер блуждающих нервов. В пользу этой гипотезы свидетельствует факт выраженной гиперсекреции соляной кислоты, уменьшающейся под влиянием холинолитиков, предупреждающих возникновение острых язв у этих больных. Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается в желудке и двенадцатиперстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки. Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение сопротивляемости гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения и общих расстройств метаболических и трофических процессов, обусловленных основным заболеванием. Клиника и диагностика: главным клиническим проявлением стресс-язвы является кровотечение различной интенсивности. Кровавая рвота и кровавый стул с предшествующим нарушением гемодинамики возникают в сроки между 2- и 10-м днем после первого действия стрессора (операции и др.). При эзофаго-гастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления слизистой оболочки, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления в области антрального отдела и в двенадцатиперстной кишке. Лечение и профилактика развития острой стрессовой язвы при стрессовой ситуации включают те же средства, которые применяют при лечении язвенной болезни (антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды, седативные средства). Если возможно, отменить кортикостероиды. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЯЗВЫ Лекарственные язвы имеют различный патогенез. Термином "стероидные язвы" объединяют неоднородного генеза изъязвления. У ряда больных глюкокортикоиды вызывают активизацию предшествовавшей язвенной болезни. В других патологических условиях глюкокортикоиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации ульцерогенных способностей, связанных с основным заболеванием. Чем большей тяжестью отличается основное заболе вание, тем чаще оно сопровождается осложненным течением стероидных язв -- кровотечением, пенетрацией и перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные с применением стероидных препаратов. Для этого типа характерны множественные поражения, преимущественное расположение язв на большой кривизне желудка, латентное течение. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) может вызывать образование острых язв в желудке на малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке. Особенно повреждающее действие оказывает ацетил-салициловая кислота на слизистую оболочку в условиях.кислой среды и в сочетании с алкоголем. Разрушая защитный барьер слизистой оболочки, ацетилсалициловая кислота способствует увеличению обратной диффузии Н+-ионов в глубь слизистой оболочки. Ацетилсалициловая кислота уменьшает образование слизи, увели чивает слущивание эпителиальных клеток, вызывает геморрагии, повышает проницаемость капилляров, изменяет структуру и адге-зивные свойства тромбоцитов, снижает протромбин крови, удлиняет время кровотечения. Клинически язва от ацетилсалициловой кислоты (аспири-новая) проявляется синдромом раздраженного желудка, осложняется кровотечением. Такие повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при отмене лекарства и назначения противояз-венного лечения быстро заживают. Бутадион нарушает синтез белка в слизистой оболочке, оказывает местное раздражающее действие. Вызывает медикаментозный гастрит, сопровождающийся диспепсическими явлениями и болями в эпигастральной области. Бутадионовые язвы могут развиваться в первые сутки лечения (1--2 дня) или в конце курса лечения. Локализуются язвы в желудке. Бутадион может вызывать обострение "старых язв" двенадцатиперстной кишки. Осложнения: массивное кровотечение, перфорация, Индометацин (метиндол) -- синтетический нестероидный препарат, обладает противовоспалительным, анальгезирующим и проти-волихорадочным свойствами. Угнетает слизеобразование больше, чем ацетилсалициловая кислота. Препарат не следует назначать больным, у которых в анамнезе имеется язвенная болезнь, так как возможно обострение заболевания и развитие острых осложнений. Атофан угнетает выработку слизи, повышает содержание гиста мина в слизистой оболочке, что способствует усилению кислотопродукции и выделению пепсина. Может вызывать множественные эрозии и язвы в желудке. При отмене препарата язвы быстро заживают. УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Причиной развития пептических язв в желудке и двенадцатиперстной кишке может быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся поражением различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного эндокринного аденоматоза. Первый тип -- поражение гипофиза, паращитовидных желез и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв желудочно-кишечного тракта. При втором типе поражаются надпочечник, щитовидная железа и паращитовидная железы. Возможны любые комбинации поражения эндокринных органов в виде различных развивающихся в них процессов (ги-перпластического, аденоматозного, неопластического). Клинические проявления множественного эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоидизма (у 87%), реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия (у 36%), акромегалия (у19%), диарея (у 13%), затем симптомы гипертиреоза и синдрома Иценко--Кушинга. Диагноз: представляет трудности, требуется применение специальных методов исследования (определение уровня ионизированного кальция в крови, радиоиммунохимических способов определения содержания различных гормонов в крови, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография). Первичный гиперпаратиреоз. Одной из клинических форм проявления первичного гиперпаратиреоза является гастроинтести-нальная форма с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом заболевании в паращитовидных железах встречаются как единичные (у 92%), так и множественные (у 4%) аденомы. У большинства больных связь гиперпаратиреоза с изъязвлениями желудочно-кишечного тракта обнаруживают при множественном эндокринном аденоматозе. Паращитовидные железы выделяют паратгормон и регулируют тем самым уровень сывороточного кальция и сывороточного фосфора. Паратгормон мобилизует фосфат и кальций главным образом из костей скелета, тормозит обратную резорбцию в почечных канальцах фосфата. Общие симптомы гиперпаратиреоидизма: общая мышечная сла-босгь, боли в костях, кариес зубов, головокружение, рвота, жажда, запоры, повышение артериального давления, нефролитиаз. В сыворотке крови повышен уровень ионизированного кальция, параггормона. Содержание хлоридов повышено в сыворотке крови и моче. Показатели неорганического фосфора в сыворотке понижены, в моче повышены. При анализе желудочного сока выявляют повышение секреции соляной кислоты. Гиперацидность желудочного сока обусловлена повышенным уровнем в плазме ионизированного кальция, оказывающею как прямое стимулирующее влияние на париетальные клетки фундальных желез, так и опосредованное через увеличение высвобождения гастрина из G-клеток. На рентгенограммах фаланг, костей черепа и позвоночника выявляется остеопороз (декальцинация). При исследовании почек обнаруживают камни. Л е ч е н и е. Удаление аденомы паращитовидной железы приводит к снижению секреции соляной кислоты и язвы заживают, но не всегда. Первичный гиперпаратиреоидизм у некоторых больных способствует развитию синдрома Золлингера--Эллисона. Синдром Золлингера--Эллисона может быть одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза. Основной характеристикой синдрома Золлингера--Эллисона является массивная ги-персекреция соляной кислоты, обусловленная гипергастринемией. В происхождении синдрома Золлингера--Эллисона отводят решающую роль гипофизу, выделяющему в кровь гормоны, тропные по отношению к желудку, поджелудочной железе и, другим органам с клетками APUD-системы. Гипергастринемия может быть связана с гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка (первый тип синдрома Золлингера--Эллисона) и с развитием опухоли из D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующих гастрин (II тип синдрома Золлингера--Эллисона--гастринома). Приблизительно 60% опухолей островкового аппарата являются злокачественными. У 30% больных обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные и у 10% гиперплазию D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы.Кроме того, у 20% больных имеются микроаденоматоз и гиперплазия ост-ровковых D-клеток в дополнение к одиночным доброкачественным и злокачественным опухолям. Вот почему у немногих больных возможно радикальное удаление опухоли при резекции поджелудочной железы. Гастринома может располагаться вне поджелудочной железы, чаще всего в стенке двенадцатиперстной кишки. У 25% больных с синдромом Золлингера--Эллисона обнаруживают аденомы других эндокринных органов -- паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников. Изъязвления могут локализоваться на любом участке пищеварительного тракта, начиная от пищевода и кончая подвздошной кишкой. Наиболее часто язву обнаруживают в луковице двенадцатиперстной кишки. Множественные язвы наблюдаются у 10% больных. Клинические признаки: боль в животе, диарея. Боли в животе имеют сходство с болями, возникающими при язвенной болезни, однако у многих больных интенсивность их выражена больше, боль резистентна к антацидной терапии. Боль в животе и диарея патогенетически связаны с гиперсекрецией соляной кислоты. Поскольку степень секреции соляной кислоты превышает нормальные возможности нейтрализации ее в двенадцатиперстной кишке, содержимое тощей кишки на значительном протяжении может иметь кислую реакцию. Этот фактор ответствен за развитие язв в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки, в тощей кишке и за возникновение диареи. Диарея при синдроме Золлингера--Эллисона может развиваться в результате различных механизмов. Во-первых, гиперацидный желудочный сок, поступающий в двенадцатиперстную и тощую кишку, вызывает развитие энтерита, увеличение количества жидкости в кишечнике. Изменение рН содержимого двенадцатиперстной кишки в кислую сторону инактивирует ферменты поджелудочной железы и кишечника, в результате чего возникает стеаторея. Во-вторых, вследствие гипергастринемии усиливается перистальтика кишечника, снижается всасывание воды в кишечнике, что может также вызвать диарею. При синдроме Золлингера--Эллисона отмечается агрессивное течение заболевания, осложнение язв кровотечением, прободением. У некоторых больных с синдромом Золлингера--Эллисона нет бурного развития заболевания: более 1/4 больных страдает пептиче-ской язвой более 5 лет, а 8%-- 10 лет. Характерны рецидивы изъязвлений, возникающие после операций, предпринимаемых по поводу предполагаемой язвенной болезни. Диагностическое значение имеет определение желудочной секреции соляной кислоты: 1) за 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы желудка находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином; 2) уровень базальной секреции соляной кислоты высокий (более 15 ммоль/ч). После введения максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции. Показатель базальной секреции соляной кислоты может составлять более 60% показателя стимулированной секреции соляной кислоты. Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное количество жидкости, складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в пищеводе и желудке наблюдаются редко, чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки. Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований подозревать синдром Золлингера--Эллисона. Пептическая язва в тощей кишке патогномонична для синдрома Золлингера--Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены тонус и моторика кишечника. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома Золлингера--Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50--200 пг гастрина (1 пг--10-12 г). У больных с синдромом Золлингера--Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл. Если показатели гастрина в крови находятся в пределах, пограничных для язвенной болезни и синдрома Золлингера--Эллисона, необходимо выполнение специальных тестов, стимулирующих выделение гастрина в кровь. Эти тесты необходимы также для дифференциальной диагностики гиперплазии G-клеток и гастриномы, что имеет значение для выбора метода операции (табл. 10). Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе -гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв. Прогноз: относительно благоприятный. При неудаленной пухоли поджелудочной железы уровень гастрина снижается до нормы, отмечается регресс отдаленных метастазов. Гастрэктомия является общепризнанным методом симптоматического лечения больных с синдромом Золлингера--Эллисона, но она связана с большим операционным риском и наступающими после операции расстройствами пищеварения. Получены обнадеживающие данные о возможности лечения больных с синдромом Золлингера Эллисона антихолинергическими препаратами в сочетании с блокаторами Н2-рецепторов гистами-на (циметидин, тагамет и др.). Критерии эффективности лечения: рубцевание язв, отсутствие диареи, торможение желудочной секреции. Тактика по отношению к больным с язвой двенадцатиперстной кишки и синдромом множественного эндокринного аденоматоза при наличии гиперкальциемии и признаков синдрома Золлингера--Эллисона может быть следующей. Вначале удаляют паращитовидные железы. В результате снижается уровень кальция в крови и снижается уровень гастрина. Могут исчезнуть язвенные симптомы и диарея. Впоследствии принимается решение в отношении аденомы поджелудочной железы. БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА Рецидив пептической язвы После операции по поводу язвенной болезни тяжелым осложнением является рецидив язвы. Среди больных с рецидивом язвы подавляющее большинство (95--98%) составляют больные, показанием к первичной операции у которых была язва двенадцатиперстной кишки. Причины рецидива язв разнообразны. Они могут быть связаны и с множественным эндокринным аденоматозом (см. "Ульцерогенные эндокринные заболевания"). Симптомы: рецидив язвы появляется в течение 2 лет после операции. Ведущий симптом боль в верхней половине живота. Боль постоянная, усиливается вскоре после приема пищи, не облегчается при приеме антацидов или молока. В связи с пенетрацией язвы боль по интенсивности значительно превосходит боль, возникавшую у больного до операции. Кровотечение бывает в виде гематемезис, мелены, скрытого кровотечения. В результате возникает анемия. Возможно осложнение язвы перфорацией. При исследовании желудочной секреции находят сохранение кислотопродуцирующей функции оперированного желудка. Рентгенологический симптом рецидива язвы -ниша, которую, однако, бывает трудно выявить из-за рубцовой деформации оперированных органов. Наиболее информативным методом диагностики рецидива язвы является эндоскопическое исследование. Лечение: курс медикаментозной терапии проводят с целью решения вопроса о показаниях к операции, а также в качестве предоперационной подготовки для уменьшения периульцерозного инфильтрата в тканях и органах, в которые пенетрировала язва. После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-I язвы возникают в области гастродуоденального анастомоза. Причиной рецидива язвы является сохранение кислотопродуцирующей функции желудка вследствие экономной его резекции. Операция -- поддиафрагмальная стволовая ваготомия, которая дает положительный результат (язва заживает). После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II язвы развиваются в тощей кишке или в области гастроеюнального анастомоза. Причинами рецидива язв могут быть либо экономная резекция желудка, либо оставление над культей двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела, являющегося источником гастрина, стимулирующего париетальные клетки фундальной слизистой оболочки. Пептическая язва тощей кишки. Симптомы: боль в верхней половине живота, иррадиирует в левую половину поясничной области, в левую половину грудной клетки. При пальпации живота в левом верхнем квадранте возникает напряжение мышц и болезненность в области проекции на брюшную стенку гастроеюнального анастомоза. Иногда можно прощупать воспалительный инфильтрат. Лечение консервативное: как правило, неэффективно. Цель операции -- снижение кислотопродуцирующей функции резецированного желудка, резекция участка тощей кишки, несущего язву, восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с помощью метода, обеспечивающего прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке (реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный анастомоз или реконструктивная гастроеюнодуоденопластика). Для снижения кислотопродуцирующей функции оперированного желудка выполняют стволовую ваготомию; некоторые хирурги производят ререзекцию желудка. Желудочно-тонко-толстокишечный свищ образуется в результате пенетрации послеоперационной пептической язвы тощей кишки в поперечную ободочную кишку. Симптомы: уменьшение или исчезновение ранее наблюдавшейся боли в верхней половине живота, обусловленной пептической язвой тощей кишки, понос после каждого приема пищи, выделение с каловыми массами непереваренной недавно принятой пищи, неприятно пахнущая отрыжка, рвота с примесью толстокишечного содержимого (каловая рвота), прогрессирующее похудание. Главный фактор быстрого ухудшения состояния больного -- исключение прохождения пищи по тонкой кишке, понос. Больной истощен, анемичен, на ногах отеки. В левом верхнем квадранте живота напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации. При исследовании выявляют анемию. В желудочном содержимом обнаруживают примесь толстокишечного содержимого. В каловых массах видны кусочки недавно принятой пищи. Диагноз: основным методом, уточняющим диагноз, является рентгенологическое исследование. Принятая водная взвесь сульфата бария попадает через свищ в толстую кишку. При ирригоскопии контрастная взвесь проникает через свищ в желудок. Введение в прямую кишку воздуха вызывает перемещение его через свищ в желудок, в результате чего происходит увеличение размеров газового пузыря желудка. Для выявления свища могут быть применены пробы с красящими веществами. После приема раствора метиленового синего раствор можно обнаружить в каловых массах. При клизмах с раствором метиленового синего его можно обнаружить в содержимом желудка. Гастроскопическое исследование сочетают с введением красящего вещества через прямую кишку, что облегчает обнаружение свища. Лечение: только хирургическое. Цель операции -- разъединение органов, образующих свищ, выполнение операции на желудке, направленной на снижение кислотопродуцирующей функции. Для этого может быть применена ваготомия. Некоторые хирурги отдают предпочтение ререзекции желудка, хотя эта операция более травматична. Операцию целесообразно завершать гастродуоденостомией или гастроеюнодуоденопластикой. При рецидиве язвы после ваготомии с операциями, дренирующими желудок, локализуются в области стомы или в желудке. Причины рецидива язвы: неполное пересечение желудочных ветвей блуждающих нервов, неадекватное дренирование желудка. Нарушение эвакуации из желудка может быть связано с угнетением моторной активности желудка вследствие ваготомии, с нарушением моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз) или с рубцовым сужением гастродуоденального соустья. Вследствие гастростаза при сохраненной кислотопродуцирующей функции оперированного желудка создаются условия для развития язвы в желудке. Хирургическое лечение показано при безуспешности консервативного. При рецидиве язвы после ваготомии с дренирующей операцией вследствие сужения гастродуоденального соустья или дуоденостаза показана реваготомия с пилороантрумэктомией. При рецидиве язвы после селективной проксимальной ваготомии вследствие неадекватности ваготомии показана стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией. При наличии признаков дуоденостаза показана стволовая ваготомия с пилороантрумэктомией с Y-образным анастомозом по Ру. Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы Патологические синдромы после операций на желудке--это особый вид осложнений, связанных с перестройкой пищеварения вследствие операции. Различные операции на желудке вносят свойственные типу операции изменения в анатомические и функциональные взаимоотношения между органами пищеварительного тракта. В результате недостаточности процессов адаптации и компенсации после операции происходят изменения в деятельности пищеварительной системы и развиваются различные расстройства функций пищеварительной и других систем организма человека. При анализе патогенеза послеоперационных патологических синдромов необходимо учитывать следующие физиологические данные. 1. Желудок является резервуаром, в котором пища, принятая в течение нескольких минут, длительное время подвергается первичному перевариванию, измельчению, разбавлению. Желудочный сок обладает бактерицидными свойствами благодаря наличию в нем соляной кислоты. В двенадцатиперстной кишке осуществляется дальнейшее переваривание под влиянием панкреатического сока и желчи, подготовка химуса к внутриполостному, пристеночному перевариванию и всасыванию. Значение рН химуса становится близким к нейтральному (рН 6,0), осмолярность химуса уравнивается с осмоляр-ностью плазмы. 2. Благодаря процессам, происходящим в желудке и двенадцатиперстной кишке, нижележащие отделы кишечника предохраняются от повреждающего воздействия механических, химических и осмотических факторов принятой пищи. 3. Первые 100 см тонкой кишки являются важной зоной избирательного и максимального всасывания. Здесь осуществляется всасывание продуктов гидролиза углеводов (100%), жиров (90-- 95%), белков (80--90%), водо- и жирорастворимых витаминов). В двенадцатиперстной кишке всасывается кальций, магний, железо. 4. Желудок и двенадцатиперстная кишка -- главное звено гормональной системы желудочно-кишечного тракта. Резекция желудка наряду с излечением от язвы ценой утраты 2/3 его порождает ряд тяжелейших, так называемых, постгастрорезекционных синдромов, тяжесть течения которых нередко превышает тяжесть заболевания, по поводу которого произведена операция. Развитие постгастрорезекционных синдромов связано с тремя основными причинами. 1. Вследствие дистальной обширной резекции желудка удаляется антральный отдел -основной источник гастрина и большая часть кислотопродуцирующей зоны желудка. 2. У перенесших резекцию желудка больных принятая пища вследствие утраты резервуарной функции желудка и исключения желудочного пищеварения быстро попадает в тонкую кишку без необходимой предварительной обработки. В результате может возникнуть демпинг-реакция (см. ниже) и последующие дефекты в переваривании и всасывании. 3. Вследствие резекции желудка по способу Бильрот-- II часть важного проксимального отдела тонкой кишки -- двенадцатиперстная кишка остается в стороне от продвигающегося по кишечнику химуса. В результате двенадцатиперстная кишка не принимает должного участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания. Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения постгастрорезекционных расстройств. После резекций желудка, завершенных наложением гастроеюнального анастомоза, постгастрорезекционные синдромы наблюдаются чаще, чем после резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом. Синдром "малого" желудка обусловлен уменьшением емкости полости желудка после резекции. Во время приема пищи быстрое заполнение небольшой полости желудка приводит к растяжению его стенок, возникает чувство переполнения в верхней половине живота, дискомфорт, отрыжка, тошнота, рвота. Лечение: прием пищи небольшими порциями; при задержке эвакуации, связанной со стенозом желудочно-кишечного соустья, показано хирургическое лечение -расширение желудочно-кишечного соустья или наложение нового желудочно-кишечного соустья. Демпинг-синдром ранний и поздний. У оперированных больных прием пищи может вызывать реакции различной степени выраженности. В зависимости от времени появления симптомов после приема пищи различают раннюю и позднюю формы посталиментарных синдромов (табл. 12). Демпинг-синдром (син. ранний демпинг-синдром) после резекции желудка наблюдается у большинства оперированных во время выздоровления, позднее у 30% легкой степени и у 10% тяжелой степени. После ваготомии с дренирующими желудок операциями демпинг-синдром наблюдается у 12%, редко тяжелой степени. ПосТаблица 12 Посталиментарные синдромы
      Основные критерииРанний демпинг-синдром (син. демпинг-синдром)Поздний
      демпинг синдром (син. гипогликемическии синдром)
      Связь с приемом пищи
      Во время или непосредственно после приема пищи После приема пищи в
      течение 2-го часа или позже
      Провоцирующие факторы
      Обильная, особенно жидкая пища, легко усвояемые углеводы, молоко
      Углеводы
      Основные симптомы синдромов
      Чувство наполнения в эпигастральной области, эпизодические кишечные
      колики, диарея, слабость, головокружение, тахикардия, чувство "прилива
      жара", пот
      Чувство пустоты в эпига-стральной области, тошнота, голод, слабость,
      тремор (дрожь), озноб, пот
      Факторы, облегчающие состояние
      Горизонтальное положениеПовторный прием пищи
      Факторы, ухудшающие состояниеДальнейший прием пишиФизическая нагрузка
      ле селективной проксимальной ваготомии он наблюдается редко в основном в легкой степени. Клинические проявления: характерны. Прием пищи вызывает у больных своеобразную реакцию. Во время или после еды через 10--15 мин, особенно после приема сладких, молочных блюд, возникают слабость, головокружение, головная боль, спутанность сознания, иногда обморочное состояние, боль в области сердца, сердцебиение, "приливы жара" во всем теле, обильный пот. Наряду с этими симптомами появляется ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная режущая боль в животе, понос. Из-за выраженной мышечной слабости больные вынуждены принимать горизонтальное положение. Патогенез: основной причиной развития симптомов демпинг-реакции является поступление из оперированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов кишки, повышение осмолярности ее содержимого с последующим перемещением в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия, растяжение стенок кишки и выделение из слизистой оболочки биологически активных веществ -- гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного полипептида и др. В результате происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15--20% является решающим в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, обморочного состояния, коллапса, сердцебиения, лабильности артериального давления вначале с тенденцией к гипотензии, затем сменяющейся повышением артериалы-ного давления главным образом за счет систолического. Усиление моторики тонкой кишки является причиной кишечных колик и диареи. Послепищевая ранняя реакция развивается на фоне быстрого нарастания уровня сахара в крови. Вследствие асинхро-низма между поступлением в тонкую кишку пищи и панкреатического сока с желчью, снижения содержания ферментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание белков, жиров, углеводов и снижается всасывание продуктов их гидролиза. В результате этого прогрессирует похудание, развивается авитаминоз, анемия. Диагностика: основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей на прием пищи. Для объективной характеристики степени тяжести демпинг-реакции могут быть использованы изменения показателей гемодинамики по сравнению с исходными данными (частота пульса, артериальное давление, объем циркулирующей плазмы). Для провокации демпинг-реакции больному дают выпить 150 мл 50% раствора глюкозы. Изменение частоты пульса является постоянным признаком демпинг-реакции, возрастание частоты пульса тем больще, чем тяжелее демпинг-реакции. Нормализация частоты пульса до исходного показателя происходит в более длительное время у больных с выраженной демпинг-реакцией. Длительная тахикардия (более 1 ч) является объективным критерием тяжелой степени демпинг-реакции. Данные рентгенологического исследования являются важным дополнением к клинической оценке тяжести демпинг-синдрома. Использование водной взвеси сульфата (сернокислого) бария позволяет выявить характер ранее перенесенной больным операции, анатомические и функциональные изменения со стороны желудка и тонкой кишки. Наиболее часто наблюдается ускоренное опорожнение оперированного желудка, усиление перистальтики тонкой кишки, сменяющееся инертностью. Диагностическое значение имеет факт быстрой эвакуации по типу "провала" первой порции желудочного содержимого, когда 1/3 или большее количество его поступает в тонкую кишку. Обычно это наблюдается у больных с выраженным демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка с гастроеюнальным анастомозом. Исследование с рентге-ноконтрастной пищевой смесью вызывает у больных демпинг-реакцию, степень тяжести которой может соответствовать тяжести обычно наблюдаемой ранней реакции на прием пищи. Пассаж рентгеноконтрастной пищевой смеси по тонкой кишке происходит быстрее в 5 раз по сравнению с прохождением водной взвеси сульфата бария, при этом наблюдается накопление жидкости в просвете кишечника и его растяжение. Нередко наблюдается повышение моторной активности толстой кишки, клинически проявляющееся поносом, возникающим уже через 15 мин после приема пищевой рентгеноконтрастной смеси. Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома на основании оценки выраженности и продолжительности демпинг-реакции на прием пищи, величины дефицита массы тела, трудоспособности, эффективности комплексного консервативного лечения . Демпинг-синдром поздний или гипогликемическии развивается через 2--3 ч после приема пищи, сменяя раннюю демпинг-реакцию. Патогенез: связывают с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением Уровня сахара крови. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня сахара крови до субнормальных показателей. Симптомы: слабость, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой. Чтобы предотвратить выраженные проявления гипогликемического синдрома, больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье или хлеб и принимают их при возникновении первых при-энаков гипогликемии. Диагностика: основана на характерных жалобах больного, на данных наблюдения за больным в момент приступа, низком Таблица 13 Классификация демпинг-синдрома по степени тяжести
      Степень тяжестиХарактеристика состояния больногоИзменения
      гемодинамикиПродол
      жительностьМассаТрудо-ностьРезультаты медикаменты)
      Легкая
      Демпинг-реакция на прием только сладких и молочных блюд легкая:
      возникает незначительная слабость Учащение пульса на 15 в минуту
      15--30 мин
      Норма или дефицит не более 5 кг
      Сохранена
      Эффективно исключение из пищевого рациона блюд, провоцирующих
      демпинг-реакцию
      СредняяДемпинг-реакция на прием любой пищи выраженная; на высоте
      демпинг-реакции больные вынуждены ложитьсяУчащение пульса на 20-- 24 в
      мин, АД лабильное с тенденцией к повышению систолического45--60 мин
      Дефицит до 10кгСнижена
      Стационарное и санаторное лечение дает кратковременное улучшение
      ТяжелаяДемпинг-реакция на прием любой пищи тяжелая: из-за выраженной
      слабости больные вынуждены принимать пищу лежа и находиться в
      горизонтальном положении 1 '/а --3 чУчащение пульса более чем на 30 в
      минуту. АД лабильное, повышение систолического и снижение
      диа-столического с возрастанием пульсового давления на 10 мм рт. ст. и
      более; иногда брадикардия, гипотония, коллапс1/2
      3 чДефицит бол ее 10 кгУтраченаСтационарное и санаторное лечение
      неэффективно
      уровне сахара крови (0,75--0,50 г/л, или 75--50 мг%) в это время. Выраженность симптомов гипогликемического синдрома различна: от эпизодически возникающей слабости, быстро проходящей, до тяжелых проявлении, наблюдающихся ежедневно. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью, при этом ведущим страданием является демпинг-синдром, на который должны быть направлены лечебные мероприятия. У больных с демпинг-синдромом наблюдаются нервно-психические расстройства, основными из них являются астено-невротический синдром, истероформный синдром, депрессивный синдром, ипохондрический синдром. Лечение: консервативное и хирургическое демпинг-синдрома. Принципы консервативного лечения следующие. 1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений демпинг-реакции. Диета физиологически полноценная, механически не щадящая. Химический состав диеты: высокое содержание белков (130--140 г), нормальное содержание жиров (100--115 г), ограничение сложных углеводов (310г), значительное ограничение или исключение простых углеводов, нормальное содержание соли (15 г). Исключение продуктов и блюд, вызывающих развитие демпинг-синдрома. Калорийность около 2800--3200 ккало-рий. Все блюда готовят в вареном виде или на пару. Пищу подают теплой. Избегать горячих и холодных блюд. Раздельный прием пищи плотной и жидкой, небольшими порциями, 5--6 раз в день, в положении лежа. 2. Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку назначают перед приемом пищи новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрас-тин), резерпин, инсулин подкожно. 3. Заместительная терапия: желудочный сок, соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, абомин, витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, калия, белковые препараты -- плазма, протеин, белковые гидролизаты. 4. Лечение психопатологических синдромов по согласованию с психиатром. Принципы хирургического лечения следующие. Хирургическое лечение демпинг-синдрома тяжелой и средней степени показано при неэффективности лечебного питания и комплексного медикаментозного лечения. Цель операции -устранение анатомических условий, способствовавших развитию демпинг-синдрома. При демпинг-синдроме, возникшем после резекции желудка с гастроеюнальным анастомозом, для устранения быстрой эвакуации пищи из культи желудка в тощую кишку и улучшения переваривания пищи применяют гастроеюнодуоденопластику, обеспечивающую прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку. При демпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка с гастродуоденальным анастомозом, также может быть выполнена гастроеюнодуоденопластика. У больных, которым ранее была выполнена резекция желудка по поводу пептической язвы двенадцатиперстной кишки, реконструктивная гастроеюнодуоденопластика может способствовать восстановлению кислотообразующей функции слизистой оболочки культи желудка. В связи с этим для профилактики возникновения пептической язвы в тонкокишечном трансплантате реконструктивную гастроеюнодуоденопластику надо дополнить ваготомией. Тонкокишечный трансплантат обеспечивает порционную эвакуацию содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. В результате гастроеюнодуоденопластики поступающая из желудка в двенадцатиперстную кишку пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит выравнивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в нижележащих отделах тощей кишки. Благодаря этому в тощей кишке улучшаются процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза пищи, витаминов, электролитов. У больных, перенесших реконструктивную гастроеюнодуоденопластику, демпинг-реакция на прием пищи становится менее выраженной или не возникает, масса тела увеличивается. Еюно- и дуоденогастральныи щелочной рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит развиваются после операций на желудке, сопровождающихся разрушением или нарушением функции привратника и нижнего пищеводного сфинктера. К таким операциям относят резекцию желудка и гастрэктомию, ваготомию в сочетании с дренирующими желудок операциями (с пилоропластикой, с гастродуоденостомией, с гастроэнтероанастомозом). Патогенез: рефлюкс дуоденального содержимого в желудок или в оставшуюся часть его после резекции желудка вызывает тяжелое повреждение слизистой оболочки желудка и нижнего отдела пищевода. Важным этиологическим фактором является желчь, особенно в сочетании с соляной кислотой и пепсином. Желчь повреждает защитный барьер слизистой оболочки, растворяя слой слизи и вызывая цитолиз поверхностного эпителия. Проникая в слизистую оболочку, желчные кислоты способствуют высвобождению из клеток гистамина. Вследствие действия гистамина на капилляры повышается их проницаемость, появляются отек, кровоизлияния в слизистой оболочке, кровотечение per diapedesin. В результате увеличивается обратная диффузия из полости желудка в слизистую оболочку Н+-ионов, вызывающих дальнейшее повреждение слизистой оболочки с развитием эрозий и изъязвлений. Под влиянием местной стимуляции холинергических структур интрамуральных нервных сплетений выделяется ацетилхолин. Гистамин и ацетилхолин стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина и в результате изменения в слизистой оболочке еще более усугубляются. Повторные воздействия желчи на слизистую оболочку желудка, особенно в области анастомоза, могут вызывать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом гастрите уменьшается количество париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор, и имеется тенденция к снижению в крови уровня витамина В12 с последующим развитием мегалобластической анемии. У больных с рефлюксом желчи в оперированный желудок через 5--25 лет после операции может развиться опухоль в желудке с большей вероятностью по сравнению с неоперированными больными, страдающими хроническим атрофическим гастритом. Клиника и диагностика: основными симптомами являются боль жгучего характера в эпигастральной области, неустраняемая приемом антацидов, рвота с примесью желчи, похудание. Присоединение эзофагита вызывает изжогу, дисфагию. Исследование содержимого желудка натощак может дать щелочное значение рН, при стимуляции желудочной секреции -- нормо-, гипо- или ахлоргидрию. У больных, перенесших ваготомию, тест с инсулиновой гипогликемией может быть отрицательным. Рентгенологическое исследование желудка малоинформативно, но оно может исключить изъязвление. Эндоскопическое исследование и биопсия слизистой оболочки являются основными методами в диагностике щелочного рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. При эндоскопии видна желчь в пищеводе, желудке, гиперемия и отечность слизистой оболочки, эрозии. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки выявляют атрофию желез, воспаление, эрозии. Лечение: консервативные мероприятия приносят минимальный успех только в легких случаях. Используют холестирамин для связывания желчных кислот, антагонисты Н1и Н2-рецепторов гистамина, карбеноксалон для усиления синтеза желудочной слизи, но применение его ограничено из-за альдостеронового побочного эффекта. Хирургическое лечение щелочного рефлюкс-гастрита должно быть направлено на отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка. У больных, ранее перенесших резекцию желудка, это осуществляют с помощью У-образного гастроеюналь-ного анастомоза или интерпозиции изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки. Реконструктивные операции Должны быть дополнены стволовой ваготомией, если таковая не была произведена во время предшествовавшей операции. У больных, перенесших ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят антрумрезекцию с У-образным гастроеюнальным анастомозом. Хронический синдром приводящей петли развивается после резекции желудка с наложением гастроеюнального анастомоза в случае стеноза приводящей или отводящей петли. Частота синдрома приводящей петли достигает в среднем 13%. Патогенез: стриктуры, перегибы приводящей петли, реф-люкс пищи в приводящую петлю, нарушение иннервации двенадцатиперстной кишки в результате операции способствуют застою желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишке. Застой содержимого в двенадцатиперстной кишке, дискинезия приводящей петли создают условия для развития кишечного дисбак-териоза, холецистита, цирротических изменений в печени, панкреатита. Еюногастральный рефлюкс вызывает развитие щелочного гастрита и щелочного эзофагита. Поступление из культи желудка необработанной пищи в верхний отдел тощей кишки является основой для развития демпинг-синдрома. Потери дуоденального содержимого в результате рвоты, асинхронизм между поступлением в отводящую петлю пищи и пищеварительных соков из двенадцатиперстной кишки, сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью способствуют развитию синдромов расстройств питания, нарушению водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния. Клиника и диагностика: основной симптом -- боль в эпигастральной области после приема пищи, особенно жирных блюд. Происхождение боли различное. Боль распирающего схваткообразного характера, иррадиирующая в спину, под правую лопатку связана с дискинезией приводящей петли, исчезает после рвоты. Боль жгучего характера в эпигастральной области, за грудиной, Таблица 14. Классификация хронического синдрома приводящей петли по степени тяжести
      Степень тяжестиХарактеристика болиЧастота рвотыМасса
      телаТрудос-пособ-ностьРезультаты лечения (диета, медикаменты)
      Легкая
      Боль в эпигастральной области ноющего характера возникает иногда после
      приема пищи, особенно жирных блюд
      Отрыжка или срыгивания желчью до 50--100 мл
      Дефицит незначительный
      Сохранена
      Эффективно исключение жирных блюд
      СредняяБоль в эпигастральной области интенсивная, распирающая, жгучего
      характера, возникает после приема пищи, исчезает после рвотыРвота по
      300-- 400 мл 3--4 раза в неделю
      Дефицит до 10 кгСниженаСтационарное и санаторное лечение дает
      кратковременное улучшение
      ТяжелаяБоль в эпигастральной области интенсивная распирающая,
      коли-кообразная, жгучая с распространенной иррадиацией, после еды
      усиливается, уменьшается или исчезает после рвотыРвота ежедневно, иногда
      после каждого приема пищи, обильная (до 1--3 л/сут)Прогрессирует
      истощение, обезвоживаниеУтраченаСтационарное и санаторное лечение
      неэффективно
      иррадиирующая в область сердца, связана с рефлюксом желчи в желудок и пищевод, обусловлена повреждением защитного барьера слизистой оболочки и увеличением обратной диффузии Н+-ионов в слизистую оболочку. Прием антацидов боль не снимает. После рвоты боль уменьшается. Опоясывающий характер боли -- признак сопутствующего панкреатита. Рвота с примесью желчи происходит при внезапном опорожнении приводящей петли в культю желудка. Примесь пищи в рвотных массах наблюдают в случаях заброса пищи в приводящую петлю. Определяемое при пальпации в эпигастральной области эластическое образование (растянутая содержимым приводящая петля) исчезает после рвоты. При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка определяется жидкость в результате интрагастрального опорожнения приводящей петли. Отсутствие заполнения контрастной массой приводящей петли может быть признаком повышения давления в приводящей петле или перегиба ее в области устья у желудочно-кишечного анастомоза. При забросе контрастной массы в приводящую петлю наблюдается длительная задержка ее в приводящей петле. Различают три степени тяжести хронического синдрома приво дящей петли на основании оценки выраженности симптомов, величины дефицита массы тела, трудоспособности, эффективности комплексного консервативного лечения . Лечение: как правило, хирургическое. Оно показанo при тяжелой степени синдрома приводящей петли и неэффективности консервативного лечения синдрома приводящей петли средней степени тяжести. Необходимо устранить анатомические условия, способствовавшие застою содержимого в приводящей петле вследствие механических причин. Операции: У-образный гастроеюнальный анастомоз, гастроеюнодуоденопластика (при сочетании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом), реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный анастомоз. Острый синдром приводящей петли - угрожающее жизни острое заболевание. Возникает в результате полной непроходимости приводящей петли гастроеюнального анастомоза вследствие пере гиба или инвагинации приводящей петли. Повышение давления в приводящей петле приводит к расстройству кровообращения в ее стенках, к развитию гангрены и перитониту. Вследствие застоя содержимого в приводящей петле повышается давление в желчных протоках, в протоке поджелудочной железы, и развивается острый панкреатит. Клинические проявления: острая боль в животе, возможна рвота без примеси желчи, симптомы перитонита. Лечение: экстренная операция. Для устранения гипертензии в приводящей петле применяют еюнодуоденостомию, реконструкцию терминолатерального гастроеюнального анастомоза в У-образныи анастомоз. Постваготомические осложнения связаны с парасимпатической денервацией желудка и с нарушениями, обусловленными так называемыми экстрагастральными эффектами поддиафрагмальной ваготомии. Денервация желудка и тонкой кишки может сопровождаться симптомами, свидетельствующими о нарушениях функций этих органов. К таким нарушениям относят дисфагию, гастро- и дуодено-стаз, диарею. Дисфагия после ваготомии обусловлена денервацией дистально-го отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Чаще развивается в ближайшем послеоперационном периоде, выражена в легкой форме, быстро проходит. Гастростаз. После стволовой ваготомии у некоторых больных, особенно при неадекватности дренирующей желудок опера ции, вследствие нарушения моторики желудка происходит его расширение, наблюдается замедление эвакуации. В результате гастростаза появляется тошнота, срыгивания, рвота, распирающая боль в верхней половине живота. Если дренирующая операция адекватна, симптомы гастростаза проходят при лечении церукалом, бензогексонием по мере восстановления моторики желудка. При неадекватности дренирующей операции должна быть выполнена повторная операция (коррекция дренирующей операции или экономная резекция желудка по методу Бильрот-I). Надо учитывать, что после селективной проксимальной ваготомии может наступить нарушение опорожнения желудка в результате рубцевания дуоденальной язвы, и тогда возникает необходимость повторной операции для выполнения дренирующей операции. Во избежание подобной ситуации надо проводить предоперационный курс противоязвенного лечения, и лишь после этого во время операции можно будет определить проходимость двенадцатиперстной кишки при зажившей язве. Если толстый желудочный зонд свободно можно провести через луковицу двенадцатиперстной кишки, селективную проксимальную ваготомию не надо дополнять дренирующей желудок операцией. Дуоденостаз. Симптомы: чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, рвота с примесью желчи. Рентгенологическое исследование выявляет значительное расширение двенадцатиперстной кишки и длительную задержку в ней контрастной взвеси. Нарушение моторики двенадцатиперстной кишки наблюдается у некоторых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, таким больным следует производить ваготомию в сочетании с пилороантрумэктомией с У-образным анастомозом по Ру, чтобы обеспечить отведение желчи от оперированного желудка. Диарея -- жидкий водянистый стул более 3 раз в день. Является характерным последствием ваготомии, преимущественно стволовой, в сочетании с операциями на желудке. Наблюдается у 10--40% оперированных. Основные факторы, способствующие возникновению диареи: снижение продукции соляной кислоты, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, снижение функции поджелудочной железы Дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, ускоренное прохождение химуса по кишечнику, морфологические изменения слизистой оболочки кишки (еюнит), нарушения обмена желчных кислот (хологенная диарея), изменения кишечной микрофлоры. Клинические особенности постваготомической диареи: внезапное начало поноса, бледная окраска каловых масс, внезапное прекращение поноса. Различают три степени тяжести постваготомической диареи: легкая степень диареи -- жидкий стул от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов; средняя степень диареи жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки; тяжелая степень диареи -- водянистый стул более 5 раз в сутки, появляется внезапно, иногда сразу после приема любой пищи; длится 3--5 дней и больше, сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больных. Лечение: комплексное. При выборе лечебных мероприятии надо иметь в виду связь диареи с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с кишечным дисбактери-озом, с демпинг-синдромом, который может наблюдаться у больных, перенесших ваготомию с пилоропластикой или с антрум-резекцией. Для нейтрализации желчных кислот применяют холестирамин. Назначают диету с исключением молока и других продуктов, провоцирующих демпинг-реакцию. Для воздействия на бактериальный фактор применяют антибиотики. Эффективно применение бензогексония, оказывающего регулирующее влияние на моторику ваготомированного желудка. При гипомоторике бензогексоний увеличивает сократительную активность желудка, при гипермоторике -- ослабляет двигательную активность желудка, нормализуя скорость его опорожнения. Курс лечения 7--10 дней (2,5% раствор бензогексония по 1 мл 2--3 раза в день). Хирургическое лечение тяжелой постваготомической диареи, не поддающейся консервативному лечению, заключается в инверсии сегмента тонкой кишки При нарушении всасывания белков и углеводов используют высокий сегмент на расстоянии 120 см от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров используют сегмент подвздошной кишки Постваготомическая диарея наблюдается преимущественно после стволовой и селективной желудочной ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями. Мерой профилактики диареи должно быть ограничение показаний к этим операциям После селективной проксимальной ваготомии без дренирующей желудок операции подобных тяжелых расстройств не наблюдается. Синдромы расстройства питания организма представляют собой различные клинические комплексы, обусловленные недостаточным всасыванием в тонкой кишке тех или иных компонентов пищи. Термином "мальабсорбция" характеризуют проявления большой недостаточности всасывания многих ингредиентов пищи. Виды приобретенной после операции мальабсорбции- гастрогенная, панкре атогенная, гепатогенная, энтерогенная, эндокринная. Основные механизмы мальабсорбции: нарушение процессов переваривания пищи вследствие дефицита пищеварительных ферментов, изменения структуры тонкой кишки (еюнит, илеит), расстройства специфических транспортных механизмов, расстройства кишечной моторики, кишечный дисбактериоз. В результате недостаточного поступления к органам и тканям пищевых веществ в клинической симптоматике преобладают общие проявления: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Похудание является объективным критерием нарушения процессов пищеварения, при мальабсорбции оно может достигать степени кахексии. Наблюдаются при этом и признаки трофических расстройств (выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей и др.). Вследствие понижения всасывания наступает полифекалия, стеаторея, креаторея. При поражении проксимального отдела тонкой кишки нарушено всасывание железа, кальция, витаминов группы В, фолиевой кислоты. При поражении средних отделов тонкой кишки нарушено всасывание жирных кислот, аминокислот. Всасывание моносахаридов страдает при поражении проксимального и среднего отделов. Недостаточность всасывания витаминов В12, желчных кислот наблюдается при поражении дистального отдела тонкой кишки. При нарушении у больных транспорта глюкозы, галактозы и фруктозы прием пищи, содержащей эти продукты, вызывает вздутие живота, коликообразную боль, диарею. При мальабсорбции аминокислот наблюдаются тяжелые синдромы расстройств питания, нарушения со стороны нервной системы, гипопротеинемия, диспротеинемия. О нарушениях жиро-липидного обмена свидетельствуют стеаторея, снижение в крови концентрации холестерина, общих липидов и их фракций. Клинические проявления недостаточности витаминов разнообразны. Боль в ногах, парестезии, расстройства сна при недостаточности витамина В12; хейлит, ангулярный стоматит -- при недостаточности рибофлавина; пеллагроидные изменения кожи, глоссит -- при недостаточности никотиновой кислоты, кровоточивость десен -при недостаточности аскорбиновой кислоты, петехии -- при недостаточности витамина К. Симптомы нарушения обмена электролитов: при гипонатриемии артериальная гипотония, тахикардия; при гипокалиемии -- мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов, экстрасистолия, снижение кишечной моторики и др., при гипокальциемии -- онемение губ, пальцев, повышенная нервно-мышечная возбудимость, тетания, остеопороз, переломы костей; при недостаточности марганца -- снижение половой функции Анемический синдром может быть следствием железодефицитной, В12-дефицитной и смешанной форм анемии. Развитие железоде фицитной анемии у оперированных больных с гипацидным атрофическим гастритом обусловлено нарушением ионизации и резорб ции железа. Развитие В12-дефицитной анемии наблюдается преимущественно после полного удаления желудка в отдаленные сроки. Развитие эндогенного В12-авитаминоза связано в этих случаях с от сутствием гастромукопротеина -переносчика витамина В12, и с кишечным дисбактериозом. При мальабсорбции страдает эндокринная система и может быть плюригландулярная недостаточность при поражении гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез. Лечение: комплекс лечебных мероприятий определяют с учетом вариантов клинических проявлений послеоперационных расстройств: 1) диета с повышенным содержанием белков, жиров и углеводов; 2) переливание плазмы, альбумина, аминокислот; 3) ана-болитические гормоны (анабол, неробол, метиландростенолон и др.), 4) заместительная терапия (соляная кислота, желудочный сок, панкреатин, панзинорм, абомин); 5) лечение анемии; 6) коррекция нарушений водно электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния; 7) витаминотерапия. При прогрессировании пострезекционной астении показано хирургическое лечение. Для восстановления прохода пищи через двенадцатиперстную кишку используют гастроеюнодуоденопластику с изоперистальтически расположенным тонкокишечным трансплантатом. Профилактика болезней оперированного желудка заключается в следующем: 1) при неэффективности консервативного лечения язвенной болезни своевременное до развития тяжелых осложнений обоснование показаний к хирургическому лечению; 2) применение оптимальных, патогенетически обоснованных методов операций (ваготомии в сочетании с органосохраняющими и органощадящими операциями, экономная лестничная резекция желудка при язвенной болезни желудка); 3) сохранение по возможности после операций естественного прохождения пищи по двенадцатиперстной кишке. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Опухоли по происхождению бывают эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп опухолей подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Из злокачественных опухолей наиболее частым является рак желудка (98%). ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Рак желудка -- злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины. Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемости заболевания. К стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на ранней стадии.развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака. По предложению III Японского медицинского конгресса (1963) к ранней форме рака желудка относят опухоли, не выходящие за пределы подслизистого слоя. Ранняя форма рака желудка имеет три стадии (формы, фазы): рак in situ, поверхностный рак, инвазивный рак. Последний прорастает в подслизистый слой. Рак in situ, или интраэпителиальный, рак характеризуется отсутствием инфильтративного роста. Рак in situ возникает в основном на фоне гиперпластического гастрита, в области хронической язвы желудка, пролиферирующих форм аденоматозных полипов. Поверхностный рак является инвазивной формой, но распро страняется в пределах слизистой оболочки желудка, не проникая в подслизистый слой за пределы tunica muscularis mucosae. При возникновении рака из язвы желудка макроскопическая картина имеет вид обычной хронической язвы, подобно тому, как и ранний рак из полипа, имеет вид обычного полипа. Развивается поверхностный рак мультицентрически. Ранняя инвазивная форма рака--III стадия развития раннего рака. Характеризуется инвазией элементов опухоли в подслизистый слой оболочки желудка, но не распространяющейся на мышечную оболочку. Ранним формам рака присущи клинические признаки заболевания, на фоне которого они возникают. Классификация ранних форм рака желудка (по данным японского общества эндоскопистов, 1962 г.) предусматривает три типа раннего рака: I -- выбухающий, II -- поверхностный, III - язвенный. I -- выбухающии тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистой оболочки более чем на 5 мм; II - поверхностный тип подразделяют на три формы. а) поверхностно-приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окружающей поверхностью слизистой оболочки; б) поверхностно-плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружающей поверхности слизистой оболочки; в) поверхностно-вдавленный: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровня слизистой оболочки до 5 мм; III -- подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем па 5 мм. Возможно сочетание нескольких форм раннего рака. В эту классификацию входят и формы с распространением ракового процесса и на подслизистый слой стенки желудка. Итак, ранняя форма рака -- поражение раком слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка. Малый ранний рак - опухоль в наибольшем диаметре меньше или равна 1 см. В выявлении ранних форм рака желудка основная роль принадлежит гастроскопическому методу исследования. Гастроскопия должна сопровождаться гастробиопсией из нескольких участков (до 6--8) с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов. Развитию рака желудка предшествуют предраковые заболевания. Задача врача -- выявить предраковые состояния и активно наблюдать за группой лиц с повышенным риском онкологического заболевания. Среди больных раком желудка наиболее часто встречаются больные, у которых рак развился на почве хронического гастрита (у 50%) и хронической язвы (у 46%), реже предшествуют развитию рака полипы желудка (у 4%). Хронический гастрит в развитии рака имеет ведущее значение. Наиболее благоприятным для развития рака являются те стадии хронического гастрита, когда нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (гастрит "перестройки" и атрофи-чески-гиперпластический гастрит). Хронический гастрит не имеет специфической клинической симптоматики, проявляется желудочной и кишечной диспепсией. Желудочную диспепсию характеризует дискомфорт: ощущение тяжести, давления, переполнения после еды, боль в эпигастраль-ной'области, возникающая непосредственно после приема пищи, продолжающаяся около 1 ч; отрыжка пустая или с запахом съеденной пищи, срыгивания; тошнота, эпизодическая рвота; аппетит чаще понижен, иногда анорексия, отвращение к пище. Кишечная диспепсия: метеоризм, урчание, запоры, понос. Заболевание сопровождается астенизацией, похуданием, анемией. Секреторная способность желудка у больных с атрофическим гастритом понижена. Рак, развившийся на фоне гастрита, чаще локализуется в выходном отделе желудка. Заболеваемость раком среди людей, перенесших резекцию желудка по поводу неонкологических заболеваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), наблюдается через 5--15 лет после операции. Частота заболеваемости в 3 раза больше, чем среди обычного населения. Рак культи желудка развивается после резекции желудка по способу Бильрот-II чаще, чем после резекции желудка, завершенной анастомозом по способу Бильрот-I. После резекции желудка в культе желудка развивается гастрит. Атрофия слизистой оболочки культи желудка у 80% больных наступает уже через год после операции. Наряду с этим происходит кишечная метаплазия. В развитии гастрита культи желудка определенное значение имеет рефлюкс желчи. Клиника рака культи желудка характерных признаков не имеет. Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, "желудочный дискомфорт" принимаются за проявления постгастро-резекционных расстройств. Следует учитывать, что постгастрорезек-ционные синдромы развиваются вскоре после резекции желудка, а появление указанных симптомов в поздние сроки после операции (5-15 лет) может быть обусловлено развитием рака в культе желудка. Больные, перенесшие резекцию желудка по поводу неонкологических заболеваний, относятся к группе лиц повышенного онкологического риска. К предраковым заболеваниям относится гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). При этом заболевании происходит гипертрофия желудочных желез, эпителий которых состоит из большого количества слизесекретирующих клеток, образующихся в результате метаплазии главных и париетальных клеток. Патогномоничных признаков нет, наблюдается желудочная диспепсия. Боль в эпигастральной области иногда может быть идентична боли, возникающей при язвенной болезни. Наблюдаются похудание, отеки. Развивается железодефицитная анемия и гипо-протеинемия. Последняя может быть обусловлена пропотеванием белка в просвет желудка. Показатели желудочной секреции могут быть низкими, нормальными, высокими. При гастроскопии видны покрытые слизью набухшие, отечные, гипертрофированные складки слизистой оболочки. Ширина складок от 1 до 5 см, на их поверхности могут быть бородавчатые или сосочковые разрастания, эрозии. Изменения слизистой оболочки имеют диффузный или очаговый характер. Хроническая язва желудка перерождается в рак у 10--15% больных. Язва желудка развивается на фоне предшествующего гастрита на границе измененной слизистой оболочки с кислото-продуцирующей слизистой оболочкой, обычно на уровне угла желудка. Рак может развиться в одном из краев язвы, в дне ее или из рубца зажившей язвы. По мнению некоторых исследователей, предраком является не сама язва, а периульцерозный атро-фический гастрит. При обнаружении язвенного дефекта в желудке (во время рентгенологического или эндоскопического исследования) врачу важно решить главный вопрос, является ли язва злокачественной или доброкачественной. Язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественными. Решающее значение в дифференциальной диагностике доброкачественной язвы с малигнизированной язвой или с первично-язвенной формой рака желудка принадлежит данным гастробиопсии -цитологическому и гистологическому исследованию биоптатов. Однако данные морфологического исследования могут быть ложно-отрицательными при неадекватной биопсии. Однократный забор биопсии дает лишь 50% подтверждений рака. Забор биопсийного материала из нескольких участков (до 8) позволяет морфологически подтвердить диагноз рака в 100% случаев. Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с много летней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. К признакам малигнизации язвы желудка относят: изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии); изменение характера болей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи); ухудшение аппетита; прогрессирующее похудание; немотивированную слабость; уменьшение болезненности при пальпации живота; гипохромную анемию, снижение кислотности желудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови. Следует иметь в виду, что состояние больного, страдающего раком, развившемся из язвы, может улучшиться после диетиче ского и медикаментозного лечения. Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании, может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы. Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препи дорической части, заставляют заподозрить ее малигнизацию Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака в крае язвы рентгенодиагности ка малигнизации язвы представляет большие трудности. Для выявления малигнизации язвы на ранней стадии развития рака необходимо систематическое диспансерное исследование больных с хронической язвой желудка с применением гастроскопии и гастробиопсии. Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производят по всем принципам онкологического радикализма. Каллезная язва желудка, длительно не заживающая, является показанием к хирургическому лечению из-за опасности перерожде ния язвы в рак. При хронической язве желудка производят дисталь-ную резекцию желудка с наложением гастродуоденального анастомоза . Полипы и полипоз желудка. Термином "полип" называют всякую опухоль, независимо от ее микроскопического строения, свисающую на ножке из стенки полого органа в его просвет. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в прямой и ободочной кишках, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы обычно локализуются в одном органе, но могут одновременно быть в двух и более органах. Вот почему при обнаружении полипов в одном органе необходимо исследовать другие отделы пищеварительного тракта для выявления или исключения наличия в них полипов. Полип желудка--понятие-собирательное. Различают: железистые, или аденоматозные, полипы (аденомы), гиперпластический или гиперрегенераторный полип и воспалительный фиброзный полип (эозинофильный). Гистологические формы аденоматозных полипов: папиллярная (виллезная), тубулярная, папиллярно-тубулярная. Локализуются полипы преимущественно в антральном отделе, реже в теле и еще реже в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке в просвет желудка или расположена на широком основании на стенке желудка. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка. О полипозе говорят в случаях, когда полипов так много, что их трудно сосчитать. В механизме развития полипов решающее значение отводят неправильному течению регенераторного процесса в слизистой оболочке. Иными словами, полип представляет проявление дисреге-нераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка. Железистый, или аденоматозный, полип (аденома) относится к предраковому заболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Малигнизация полипа более вероятна с увеличением его размеров и при множественных полипах. Несравненно чаще при полипах тела и кардиального отдела (у 62,4% больных), чем при полипах, локализующихся в антральном отделе (у 35,5% больных). Клиника и диагностика: полипы могут протекать бессимптомно или проявляются признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало заболевания постепенное, длительность анамнеза от нескольких месяцев до нескольких лет. Чувство тяжести и распирания в эпигастральной области в основном связано с приемом пищи, боль ноющего характера возникает в ранние сроки после приема пищи или через 11/2--3 ч. Боль продолжается иногда 2--3 ч, а затем стихает. Аппетит понижен или отсутствует. Наблюдается отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть обусловлены анемией, развивающейся вследствие ахилии, хронической кровопотери при изъязвлении полипа. Скрытое кровотечение связано с легкой ранимостью слизистой оболочки и изъязвлением полипа. Кровавая рвота возникает при массивном кровотечении. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате некроза и изъязвления полипа. Медленно нарастающие симптомы нарушения эвакуации из желудка могут наблюдаться при увеличении размеров полилов, локализующихся вблизи привратника. Пролабирование в двенадцатиперстную кишку полипа с ущемлением его вызывает сильную боль режущего и схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым без примеси желчи. При таком осложнении -- при острой высокой непроходимости показана экстренная операция. Обтурация двенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка полипом может иметь интермиттирующий характер. Данные физикального исследования чрезвычайно скудны. Может быть бледность кожных покровов и слизистых оболочек, обусловленная анемией. При пальпации живота может возникать болезненность в эпигастральной области. В анализах крови обнаруживают снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Исследование желудочного сока выявляет ахилию, однако иногда показатели кислотности желудочного сока могут быть нормальными. Рентгенологическое исследование выявляет "дефект наполнения" округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещение "дефекта наполнения" наблюдается в случаях, когда полип имеет ножку, которая определяется в виде нити просветления, направляющейся к округлому "дефекту наполнения". При ворсинчатом (виллезном) полипе "дефект наполнения" имеет изъеденные расплывчатые контуры вследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полипа. При полипозе желудка выявляют множественные "дефекты наполнения" различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами. Рентгенологические признаки малигнизации полипов: неправильная форма "дефекта наполнения" с зазубренными и нечеткими контурами; выпадение перистальтики на уровне полипа вследствие инфильтрации подслизистого и мышечного слоев; увеличение размеров полипа при повторном исследовании больного. Наличие этих рентгенологических признаков не является достоверным доказательством малигнизации полипов и, наоборот, отсутствие этих признаков не исключает перехода полипа в рак. Гастррскопия с гастробиопсией дает наибольшую информацию для диагностики полипов, выявления их малигнизации, дифференциации полипов с полипообразной формой рака желудка. При гастроскопии отчетливо видны полипы даже небольших размеров на растянутой воздухом гладкой поверхности слизистой оболочки желудка. Подозрение на злокачественный характер полипа вызывают крупные полипы на широком основании, неровность, бугристость и изъязвление поверхности, инфильтрация ножки. Для выявления малигнизации полипа, проведения дифференциального диагноза между полипом и экзофитным раком необходимо определение гистологической структуры полипа. Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии полипа, проведения цитологического и гистологического исследования удаленного полипа. Лечение: железистый полип (аденома) независимо от величины и локализации подлежит удалению путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, показана операция, как при раке желудка -- резекция желудка или гастроэктомия по всем правилам онкологического радикализма. Больные, перенесшие операцию по поводу полипов желудка, подлежат диспансерному наблюдению в связи с возможностью появления полипов в желудке или в других отделах пищеварительного тракта. Патологическая анатомия рака желудка. Локализация рака в желудке: антральный отдел -- 60--70%, малая кривизна тела желудка 10-15%, кардиальный отдел--8 10%; передняя и задняя стенки--2 5%, большая кривизна--1%, свод желудка- 1%; тотальное поражение желудка 3-5%. Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает соседние ткани и органы. По макроскопической форме роста выделяют три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы. Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают. Экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2--3 см. Эндофитно (инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от видимой границы опухоли на 5--7 см Наиболее часто встречаются опухоли с эндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитной формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15% больных). Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, No 18, 1977) 1 Аденокарцинома. а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстневидно-клеточная 2 Недифференцированный рак 3. Аденоканкроид. 4 Плоскоклеточный рак 5 Неклассифицируемый рак. По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недиференцированные. Недифференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гема тогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине. Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, межмышечным, серозно-подсерозным) В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов желудка. Согласно схеме А В Мельникова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка. Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 1-й этап метастазирования--лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника, 2-й этап метастазирования лимфатические узлы по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником; 3-й этап метастазирования лимфатические узлы, расположенные в толще орыжеики тонкой кишки; 4-и этап метастазирования -- забрюшинные парааортальные лимфатичесские Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами ради кальная операция невыполнима. Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка. 1-й этап метастазирования ретропилорические лимфатические узлы; 2-й этап метастазирования лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником; 3-й этап метастазирования -- лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во время операции трудно, а чаще невозможно; 4-й этап метастазирования -- лимфатические узлы в воротах печени. Третий бассейн -- самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов--артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. 1-й этап метастазирования-лимфатмческие узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называют паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при раке кардии. 2-й этап метастазирования -- лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки; 3-й этап метастазирования - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста, 4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в парааортальной клетчатке выше и ниже диафрагмы Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка. 1-й этап метастазирования--лимфатические узлы, расположенные в верхнелевом отделе жслулочно-ободочной свяжи; 2-й этап метастазрования -- лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, 3-й этап метастазирования -- лимфатические узлы в воротах селезенки; 4-м этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако при поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатических узлов. Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самые разнообразные лимфатические узлы. При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и рсгионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды. При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка. Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем через груднои проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках. Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалпщной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга) Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM (в 1966 г.). Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела-проксимальныи (верхняя треть), тело желудка (средняя часть), атгральный (дистальная треть). Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть. Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологи ческого, эндоскопического исследовании и патоморфологических исследований, удаленного во время операции препарата. Т -- опухоль TIS внутриэпителиальный рак. Т1 опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой Т2 --опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела ТЗ - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы Т4 -- опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы N -- регионарные лимфатические узлы NO -- метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются. NXa -- поражены только перигастральные лимфатические узлы. NXb -- поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически. NXc -- поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически М -- отдаленные метастазы МО -- отдаленные метастазы не определяются Ml -- имеются отдаленные метастазы. Р -- гистопатологические критерии (глубина инвазии) p1 -- опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного р3 -- опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки. Р4 опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР I стадия -- четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. II стадия -- опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не прорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен В ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы. III стадия -- опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желуд ка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия -- опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы. Клиника и диагностика: клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается. Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см и взять биопсию для верификации диагноза. По данным японских авторов, при массовом эндоскопическом обследовании населения частота выявления рака желудка составила 2 случая на 1000 обследованных, причем ранняя форма рака была лишь у 40% больных раком желудка. По данным 4-го управления Минздрава СССР, введение ежегодного эндоскопического обследования пациентов позволило увеличить диагностику рака I--II стадий с 25 до 74%. Заболеваемость раком желудка более вероятна в группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного онкологического риска относятся предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка); хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка; наличие в семейном анамнезе больных раком; группа крови А(II) у лиц с ахилическим гастритом; действие профессиональных вредностей (химическое производство). Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должны систематически подвергаться диспансерному обследованию с применением рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования. Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений. У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, у других длительность анамнеза незначительно выраженных симптомов заболевания составляет несколько месяцев. Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы "желудочного дискомфорта": отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, тупая давящего характера боль, чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба). Боль в эпигастральной области -- частый, но поздний симптом заболевания. Интенсивность боли различна. Иногда больной затрудняется охарактеризовать свои ощущения из-за их неопределенности. Боль ноющего тупого характера более или менее постоянная может усиливаться после приема грубой пищи. Она в определенной мере обусловлена хроническим гастритом, сопутствующим раку желудка. Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым, наблюдаемым при язвенной болезни. При раке, возникшем из хронической язвы, исчезает суточный ритм боли, боль становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм усиления боли, связанный с приемом пищи. Постоянная интенсивная боль зависит от воспаления в результате присоединения инфекции, сдавления нервных стволов метастазами в лимфатические узлы. Иррадиация боли в спину--признак прорастания опухоли в поджелудочную железу. Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита, отрыжка, неприятный вкус в полости рта, саливация, тошнота, рвота. При развитии гнилостных и бродильных процессов в желудке может быть неприятный запах изо рта. Общие проявления рака желудка: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими кровопотерями из опухоли. Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой наблюдается при запущенных формах рака. Причины лихорадки: всасывание из опухоли белковых продуктов обмена, инфицирование опухоли, развитие воспалительных очагов вне желудка в области метастазов. На ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при развитии анемии. Пастозность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических кровопотерях, свойственных полиповидному и блюдцеобразному формам рака. Сухость кожи, складчатый ее рисунок, исчезновение подкожной жировой клетчатки свидетельствует о серьезных нарушениях водного баланса, о значительном похудании. При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней его половине, перистальтические сокращения желудка -- при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может быть признаком скопления жидкости в отлогих отделах брюшной полости (асцит). Для выявления асцита, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (на спине, на правом и левом боках и в положении стоя), пользуются методом ундуляции. При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и болезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карцинома тозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облег чает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левом подреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоли пилорического отдела желудка. Проксималь ный отдел желудка становится более доступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени определякл ее поверхность и край (бугристая поверхность, неровный край признаки метастазов в печень). Для выявления отдаленных метастазов надо проводить пальпацию в области пупка, лимфатических узлов в надклю чичных областях и между ножками кивательных мышц, иссле дование per rectum, а у женщин -- per vaginum. Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли. Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации Чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей вначале непостоянны. Иногда возникает рвота недавно съеденной пищей По мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, усугубляются симптомы непроходимости. Стойкая задержка эвакуации пищи из желудка вызывает постоянное чувство тяжести и распирающую боль в эпигастральной области. Вследствие компенсаторного усиления перистальтики появляется схваткообразная боль. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются рожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает ежедневно несколько раз. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют В отличие от пилородуоденального стеноза язвенного происхождения клинические проявления при раковом стенозе быстро прогрессируют. При рентгенологическом исследовании выявляется сужение выходного отдела желудка. Выраженная гастрэктазия не успевает развиться, этому препятствует инфильтрация опухолью стенок желудка. При экзофитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка рентгенологически выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового жома может вызвать зияние привратника. У больных принятая пища как бы проваливается из желудка в двенадцатиперстную кишку, а поэтому больные постоянно испытывают чувство голода. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующее похудание, нарастание слабости. Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются признаки затрудненного прохождения пищи -- дисфагия. В начале нерегулярно при глотании грубой или мясной пищи появляется ощущение неловкости за грудиной. При покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой, затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей -- признак расширения пищевода над опухолью, застоя пищи в пищеводе. В связи с невозможностью принимать пищу из-за непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. Это указывает на позднюю стадию заболевания При рентгенологическом исследовании определяют дефект напол нения в кардиальном отделе желудка. Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кри визны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этих локализаций преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемизация. Может быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела, что иногда ошибочно принимают за проявления гриппа. На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру). Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета. При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет суживается. В результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области. На рентгенограммах выявляется сужение тела и антрального отдела желудка. Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемизация, снижение аппетита, повышение температуры тела). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, на малой кривизне, проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по сравнению с экзофитно растущими формами рака желудка. Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастание рака желудка в соседние ткани и органы. Кровотечение. Развитие рака сопровождается большей или меньшей кровопотерей. Чаще происходит систематическая потеря небольших количеств крови, выявляемых только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Такая хроническая кровопотеря является одной из причин развития анемии. Массивное кровотечение с падением сердечной деятельности, коллапсом, рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей, при прорастании опухоли в поджелудочную железу, ворота печени, селезенку, брыжейку поперечной ободочной кишки. При осложнении кровотечением в случае неэффективности консервативной гемостатической терапии показана операция: радикальная или паллиативная резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении. Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапная резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации, положительный симптом Блюмберга--Щеткина и др. Показана экстренная операция (тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника, при относительно благоприятных условиях -отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухоли возможно выполнение резекции желудка). Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса с возникновением метастатических гнойных очагов в забрюшинных лимфатических узлах, в печени и др. Лихорадка--спутник полипообразной, фунгозной, блюдцеобразной форм рака. Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Характеризуется постоянной резкой болью в эпигастральной области с распространенной иррадиацией (в спину, правое и левое подреберье, в межлопаточную область и др.), иногда сопровождается повышением температуры тела. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей в результате прорастания опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишечного свища. Признаки: каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи. Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение кислотообразующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные. Рентгенодиагностика в установлении рака желудка до настоящего времени занимает ведущее место. Для выявления ранних форм рака желудка показано комплексное рентгенологическое исследование с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим заполнением и двойным контрастированием желудка. Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опухоли, отсутствие или наличие эластичности стенок желудка. Рентгеносемиотика ранней формы рака разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных эндоскопического исследования (табл.15). Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие -- дефектом наполнения, язвенные -- нишей. Таблица 15. Рентгеносемиотика форм раннего рака желудка
      Типы раннего рака по данным эндоскопииРентгеносемиотика
      1 выбухающий тип
      2а-поверхностно приподнятый
      2б-поверхностно-плоский
      2в-поверхностно-вдавленный
      III язвенныйДефект наполнения в контрастном веществе, похож на полип с
      поверхностью и контуром, характерным для малигнизации
      Незначительное выбухание на фоне плато слизистой оболочки
      Эрозия диаметром до 2--3 см или больше; иногда вид бляшки
      Небольшое углубление на фоне гипертрофии слизистом оболочки
      Рентгенологическая картина банальной язвы
      Ниша при раннем раке может иметь особенности: ее ширина больше глубины. Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствие перистальтики в области поражения. Основные рентгенологические признаки развитого рака желудка: дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака. Деформация и сужение просвета желудка наблюдают при эндофитной форме роста опухоли, инфильтрирующей стенку. Контуры пораженного участка желудка неровные, ригидные, не изменяют свою форму при пальпации и дозированной компрессии. Пораженный участок не перисталь-тирует. Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складок выявляется симптом обрыва. По рентгеновской картине выделяют следующие формы изъязвленной карциномы: первично-язвенную, блюдцеобразную, инфильтративно-язвенную и язву-рак. По рентгенологическим данным не всегда возможно провести Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным характером патологического процесса. Небольшая поверхностная язва, дающая симптом ниши с конвергенцией гладок к ней, как при доброкачественной язве, может быть первично-язвенным раком желудка, а большая глубокая ниша с зоспалительным валом вокруг в виде дефекта наполнения может оказаться доброкачественной язвой желудка. Гастроскопия с направленной биопсией является наиболее очным методом диагностики ранних форм рака и верификации орфологического диагноза при развитом раке. При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельности больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин) В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения перехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматоза брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковое сканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическое исследование печени, поджелудочной железы Лечение хирургическое: рак желудка -- абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удаление всего желудка). Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей, 2) удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка), которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака, 3) абластическое оперирование, т е использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации. Противопоказания к операции могут быть онкологические и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шницлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения метастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка, т е лимфатических узлов, не удалимых в едином блоке с желудком Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания. Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером ее роста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять при инфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8--10 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли, при отграниченных, экзофитно растущих формах не менее чем на 6--8 см от пальпируемой границы опухоли. Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5--6 см при инфильтративной форме рака. При раке пилорического отдела желудка (особенно при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удалять 2 3 см двенадцатиперстной кишки. Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субто тальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом). Дистальная субтотальная резекция желудка выпол няется при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка границы средней и нижней трети малой кривизны) Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальник с лимфати ческими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривиз нам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основ ные артерии желудка (левую и правую желудочную артерии, левую и правую желудочно-сальниковую артерии) пересекают максимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка первого, второго, третьего бассейнов. В виде исключения допустимо выполнение дистальной субто тальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пилороантрального отдела желудка Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья Чаще используют способ Бильрот-II. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении и при инфильтративной опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию. Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки, подлежит удалению весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими коллекторами, по которым идет метастазирование. При наложении эзофагоеюноанастомоза целесо образнее использовать Y образный анастомоз по Ру, при котором меньше вероятность развития рефлюкс эзофагита. Эзофагоеюноду оденопластика обеспечивает сохранение прохождения пищи по двенадцатиперстной кишке, однако отрицательной стороной этой операции является ее техническая сложность. При экзофитно растущих опухолях в области кардиального отдела желудка (с переходом на пищевод или без него), не распространяющихся дистально за пределы верхней трети малой кри визны, а также при экзофитных опухолях дна и верхней трети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией дистальных отделов пищевода. Вместе с удаляемым желудком единым блоком должны быть удалены почти весь большой сальник, весь малый сальник желудочно-поджелудочная и желудочно-селезеночная связки, пара кардиальная и параэзофагеальная клетчатка Пищевод дoлжeн быть пересечен на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах и на 5--6 см при инфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком. При врастании опухоли в соседние органы при отсутствии отдаленных метастазов производят комбинированные операции субтотальную резекцию желудка или гастроэктомию с удалением или резекцией части органа единым блоком Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их не большой Паллиативные резекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровоте чения, угрожающего жизни больного Если выполнение паллиа тивной резекции невозможно, применяют другие операции при стенозирующем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимальногс отдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому. Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацил и др. ). Лучевые методы лечения рака желудка находятся в стадии научной разработки. При раке кардии у неоперабельных больных после облучения наступает временное уменьшение опухоли и восстановление про ходимости. Отдаленные результаты по данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР: из числа радикально оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 35,7%, при раке I и II стадий--51,5%, при раке III стадии--только 15,6%. Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96--100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя 75%. Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют около 1% опухолей желудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать больших размеров. Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка выявляют при профилактическом исследовании пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы неэпителиальных доброкачественных опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка. Боль в эпигастральнои области различной интенсивности, от неопределенных неприятных ощущений до чувства тяжести распи-рания и появления схваткообразных болей при локализации опухоли вблизи привратника, вызывающей нарушение эвакуации из желудка. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение различной выраженности. Иногда кровотечение является первым признаком заболевания. Данные физикального исследования малоинформативны. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек бывает при анемии, развившейся в результате кровотечения из изъязвившейся опухоли. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота в различных положениях больного. Опухоль даже больших размеров может являться единственным признаком заболевания. Лабораторные исследования выявляют гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложнилась кровотечением. Рентгенологическое исследование желудка является первым методом, используемым для диагностики неэпителиальных опухолей. "Дефект наполнения" имеет четко очерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения" и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли. Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое располо жение опухоли, обнаружить изъязвления.слизистой оболочки над опухолью. Биопсия опухоли не удается из-за подслизистого расположения ее и поэтому не позволяет установить морфологический тип опухоли. Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухоль из стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка в пределах здоровых тканей. Удаленную опухоль срочно подвергают гистологическом\ исследованию для верификации морфологического диагноза доброкачественной неэпителиальной опухоли и исключения малигнизации. Прогноз: отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка хорошие. Перенесшие операцию по поводудоброкачественных неэпителиальных опухолей желудка подлежат систематическому диспансерному наблюдению. Саркома желудка--редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро-, нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста различают экзо- и эндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления связаны с анатомическим типом роста опухоли. Боли в эпигастральнои области имеют постоянный характер. При эндогастральном росте могут появиться признаки, указывающие на уменьшение емкости желудка: при приеме небольшого количества пищи быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастральнои области. При экзогастральном типе роста опухоли появляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине при поражении поджелудочной железы, симптомы кишечной непроходимости при сдавлении кишечника и др.) При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие между хорошим общим состоянием, внешним видом и прощупываемой больших размеров опухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу является обнаружение больным у себя опухоли в животе. Основным методом диагностики сарком желудка является рентгенологическое исследование, при гастроскопии устанавливают сохранение слизистой оболочки над опухолью, поэтому получить биопсипный материал трудно. Лечение: хирургическое. Операцию производят, как при раке, по всем принципам онкологического радикализма. ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. По частоте на первом месте находится аденоматозный полип, затем липома, миома, невринома, гемангиома и др Клинические проявления: кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки, схваткообразные боли в эпигастральнои области, рвота в результате нарушения прохождения химуса, когда полип, увеличившись в размерах, обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью контрастного рентгенологического исследования можно обнаружить опухоли в двенадцатиперстной кишке. Более информативным методом для диагностики является гастродуоденоскопия. Лечение: доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение; кроме того, увеличиваясь в размерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли удаляют хирургическим путем, операция заключается в обнажении двенадцатиперстной кишки рассечении ее стенки и иссечении опухоли. Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. Перерождение язвы двенадцатиперстной кишки в рак наблюдается в 0,3% случаев. Первичный рак -заболевание редкое, составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимущественно локализуется в нисходящей части, реже в нижней горизонтальной и крайне редко -- в области верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы рака двенадцатиперстной кишки: скиррозно-стенозирующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за отсутствия ранних симптомов заболевания выявление первичной формы рака двенадцатиперстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области напоминает боль при язвенной болезни. Тошнота, рвота, желтуха -- поздние симптомы, обусловлены нарастанием непроходимости двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Аналогичные признаки наблюдаются и при опухолях сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль двенадцатиперстной кишки в ранней стадии не удается. При рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативным методом диагностики является гастродуодено-скопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. Лечение: при ранних формах рака верхней горизонтальной и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки -- сегментарная резекция кишки с наложением дуодено-дуодено-или дуоденоеюноанастомоза. Преимуществом сегментарных резекций кишки перед панкреатодуоденальной резекцией является более низкая летальность: около 5% при сегментарной резекции и oi 20 до 75% при панкреатодуоденальной резекции. Паллиативные операции: дуоденоеюностомия, гастроэнтеросто мия. При желтухе с целью ликвидации застоя желчи производят наложение холецистоеюноанастомоза. ТОНКАЯ КИШКА Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имеет длину 3--4 м и диаметр 2,5-4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. В данном разделе рассматриваются анатомо-физиологические особенности и заболевания тощей и подвздошной кишки. Тощая и подвздошная кишка располагается интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота. Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта однослойным цилиндрическим чпителием, имеет множество ворсин, увеличивающих ее поверхность. Слизистая оболочка собрана в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характер ный вид. Тонкая кишка имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечивающий ее моторно-эвакуаторную функцию. Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верх ней брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аокады первого, второго и третьего порядков. Отток крови происходит через вены, сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфати ческие узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки. Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыже ечного сплетения, в формировании которого принимают участие симпатические и парасимпатические нервы Функции тонкой кишки -- секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная Слизистая оболочка тонкой кишки секретирует в сутки около 2 л сока, содержащего различные ферменты -энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазы, катепсины, сахарозы, липазу, участвующие в расщеплении пищевою химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот Эти конечные продукты расщепления и переваривания пищи всасываются слизистой оболочкой кишечной стенки. Кроме того, в тонкой кишке происходит всасывание воды и электролитов. Тонкая кишка продуцирует целый ряд кишечных гормонов: секретин, холецистокинин-панкреозимин, вазоинтестинальный полипептид, мотилин, гастроингибирующий полипептид, бомбезин и др., участвующих в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Продвижение пищевого химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки. Через стенку кишки в ее просвет могут выделяться соли и некоторые органические вещества. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Аномалии развития тонкой кишки являются следствием нарушений эмбриогенеза и проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, аномалиями вращения кишки в эмбриональном периоде. Аномалии развития тонкой кишки наблюдаются у 1 на 2500-3000 родившихся. При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значительно, но всегда в большей или меньшей степени сохранен, в то время как при атрезий он отсутствует на большем или меньшем протяжении, где кишка имеет вид фиброзного тяжа. На протяжении кишки может быть несколько таких участков. Наиболее частая локализация подобного типа аномалий -- двенадцатиперстная и тощая кишка. Выраженный стеноз кишки или атрезия проявляется симптомами кишечной непроходимости у ребенка в первые же дни после рождения и требует выполнения хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального пассажа химуса ло кишке. Аномалии вращения (нарушение поворота кишки, незавершенный поворот, мальротация кишки) возникают при нарушении роцесса нормального поворота кишки в эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов кишечника (чаще слепой и двенадцатиперстной кишки) эмбриональными тяжами (спайками) в аномальном положении. Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким расположением слепой кишки в эпигастральной области или под печенью. Кишка фиксирована в этом положении спайками. Данная аномалия может сопровождаться симптомами нарушения кишечного пассажа. Иногда наблюдают тромбоз сосудов брыжейки сдавленной кишки. Аномалии поворота двенадцатиперстной кишки проявляются симптомами хронической дуоденальной непроходимости (дуоденостаза). Нередко наблюдается так называемая подвижная слепая кишка (caecum mobile) при наличии длинной брыжейки слепой и восходящей ободочной кишки. Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами острой или чаще хронической кишечной непроходимости. Решающим методом диагностики является рентгенологический. Лечение: хирургическое. Операция заключается в устранении механического препятствия кишечному пассажу, при необходимости -- резекции нежизнеспособного участка кишки, фиксации того или иного отдела кишки при его аномальной подвижности, иногда в наложении обходного межкишечного анастомоза. Незаращение желточного протока. В период внутриутробного развития желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К 3-му месяцу внутриутробного развития желточный проток, постепенно облитерируясь, исчезает и кишка полностью теряет связь с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза проток может остаться открытым на всем протяжении и тогда имеется свищ, через который выделяется содержимое тонкой кишки наружу. При незаращении участка протока у пупка с полной его облитерацией у кишки из пупка отмечается выделение слизи, вырабатываемой слизистой оболочкой, выстилающей оставшуюся необлитерированной часть желточного протока. Заращение протока у пупка и у кишки с сохранением его просвета на каком-то участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой полости слизи с образованием истинной кисты (omphalocele). Когда незавершенной оказывается лишь часть желточного протока, расположенная у стенки тонкой кишки, при полной его облитерации на остальных участках, образуется дивертикул, описанный Меккелем. Наличие незаращенного желточного протока на всем протяжении, у пупка или на ограниченном участке (с развитием кисты) является показанием к операции -удалению патологического образования. Дивертикул Меккеля подлежит удалению лишь при развитии осложнений воспаления, изъязвления, кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости. ДИВЕРТИКУЛЫ ТОНКОЙ КИШКИ Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом. Заболевание наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикулез). Из размеры колеблются от 5 мм до 3--5 см и более. Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки, расположены обычно на противобрыжеечной стороне кишки. Приобретенные (ложные) дивертикулы не имеют мышечной оболочки и расположены чаще всего у места прикрепления брыжейки к кишке. Специфическим видом истинного дивертикула является дивертикул Меккеля, являющийся результатом нарушения обратного развития желточного протока. Он может раполагаться на расстоянии до 1,5 м от илеоцекального угла, диаметр его 0,5--1 см и длина от 1 до 12 см. Дивертикул Меккеля имеется у 2% населения, причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется. Клиника и диагностика: проявления заболевания возникают лишь при развитии осложнений -- воспаления (дивертикулит), изъязвлений, кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения. Острый дивертикулит может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным, перфоративным. При дивертикулите появляются боли в животе, тошнота, повышение температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Клиническая картина острого воспаления дивертикула Меккеля аналогичная наблюдаемой при остром аппендиците. Изъязвления слизистой оболочки дивертикула возникают при дивертикулите, а также вследствие переваривающего действия соляной килоты, выделенной из эктопированного участка слизистой оболочки желудка; они могут сопровождаться кишечным кровотечением, порой весьма обильным. Перфорация дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления, гангрены в результате пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации дивертикула развивается разлитой перитонит с соответствующей клинической картиной. Хронический дивертикулит ведет к развитию спаечного процесса в брюшной полости, способствующего развитию кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость может явиться результатом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. Дивертикул может привести к развитию инвагинационной кишечной непроходимости. Диагностика дивертикулов на основании жалоб больного и данных осмотра практически невозможна. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование с контра-стированием кишечника барием. При этом обнаруживают дополнительную округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней. Лечение: хирургическое, оно необходимо при остром дивертикулите, перфорации дивертикула, профузном кровотечении, развитии кишечной непроходимости. Операция заключается в иссече нии дивертикула с ушиванием образовавшегося отверстия в кишке двухрядным швом. БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона -- хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта от пищевода до прямой кишки. Впервые описано Кроном и соавт. в 1932 г., наблюдавшими его в терминальном отде ле подвздошной кишки и назвавшими терминальным илеитом. Заболевание наблюдается одинаково часто у мужчин и жен щин--4--6 новых случаев болезни на 100000 населения. Возраст больных 20--40 лет. Этиология и патогенез: инфекционная аллергическая теория и теория аутоиммунной агрессии не получили достаточных доказательств. Определенную роль играет наследственный фактор так как неоднократно описаны наблюдения семейной формы болез ни Крона. В последние годы появились сведения о возможной роли вирусов в этиологии этого заболевания. Положительный эффект в лечении больных минералокортикоидами свидетельствует о заинте ресованности иммунной системы организма. В патогенезе заболевания основным считают поражение лимфатической системы, приводящее к поражению стенки кишки и развитию гранулематозного воспаления. Патологическая анатомия: стенка кишки отечна, утолщена, рубцово изменена. Поражаются все слои стенки кишки. Слизистая оболочка представляет собой вид "булыжной мостовой" -- участки почти нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями, гранулематозными разрастаниями. Характерной является множественность участков поражения кишки, нередко отстоящих друг от друга на большом протяжении, что дало основание образно назвать распространение заболевания по типу "прыжков кенгуру". При гистологическом исследовании в зоне поражения выявляют отек и гиперплазию лимфатических фолликулов в подслизистом слое кишки, пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулемы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток. Поражение всех слоев кишечной стенки приводит к образованию интрамуральных абсцессов, воспалению в окружающих тканях, спаянию органов, формированию внутренних свищей и межпетлевых абсцессов. Клиника и диагностика: у 10% больных, особенно в молодом возрасте, заболевание начинается остро и по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Эта стадия носит название острой. В подострой стадии заболевания наблюдается увеличение числа язвенных поражений кишки, образование гранулем и сегментарный стеноз кишки. Хроническая стадия характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений. В острой стадии заболевания на первое место выступает весьма умеренная диарея, похудание. Впоследствии поносы становятся более частыми, изнуряющими, нарастает потеря массы тела, появляются тупые боли в животе, чаще справа, здесь же обнаруживают пальпаторно инфильтрат. Боли вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки и окружающих тканях, а также нарушением кишечной проходимости в результате сужения просвета кишки (в этом случае боли носят схваткообразный характер), появляются другие симптомы частичной кишечной непроходимости. Инфильтраты характеризуются довольно значительной плотностью, болезненны при пальпации. При нагноении инфильтрата формируется абсцесс. Нередко наблюдается развитие внутренних свищей, что может проявляться стеатореей. При локализации процесса в прямой кишке нередко формируются наружные свищи, абсцессы в параректальной клетчатке. Редким осложнением является перфорация в свободную брюшную полость. Кишечные кровотечения (в большинстве своем скрытые) возникают более чем у 60% больных Неспецифическими выражениями болезни, которые развиваются у многих больных, являются полиартрит, кожная эритема, жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, увеит, иридоциклит. При лабораторном исследовании выявляют гипохромную анемию (на почве нарушения всасывания витамина В12), гипопротеинемию. Болезнь Крона -- хроническое заболевание, при котором периоды обострении могут сменяться периодами продолжительных ремиссий. В периоды обострения болезни Крона отмечается ухудшение самочувствия больных, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия. Болезнь Крона относят к предраковым заболеваниям. Частота рака ободочной и прямой кишки при этом существенно возрастает. Диагностика болезни Крона основана на клинических данных, позволяющих заподозрить это заболевание. При рентгенологическом исследовании с контрастированием кишечника раствором сульфата бария выявляют гирляндообразное чередование суженных и расширенных сегментов кишки. При эндоскопии определяют рельеф слизистой оболочки типа "булыжной мостовой". Существенную помощь при этом оказывает прицельная биопсия с гистологическим исследованием материала. Лечение: консервативное, является неспецифическим. Оно годится к назначению диеты (легкоусвояемая высококалорийная пища), медикаментозных средств, уменьшающих воспалительные явления в зоне поражения (тетрациклин, салазопирин), коррекции нарушении водно-электролитного, белкового обмена, витаминотерапии. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию. Хирургическое лечение показано при развитии осложнении заболевания Оно заключается в резекции пораженного участка кишки (при непроходимости, перфорации), вскрытии абсцессов ликвидации свищей. Полного выздоровления у большинства больных после операции не наступает, так как болезнь Крона склонна к рецидивированию с вовлечением в патологический процесс новых участников пище варительного тракта. Частота рецидивов достигает 35--50%. ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ Опухоли тонкой кишки встречаются относительно редко. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным опухолям относят полипы, лейомиомы, миофибромы, липомы, фибромы, ангиомы, неврофибромы, невриномы. Большая часть опухолей локализуется в подвздошной кишке Доброкачественные опухоли тонкой кишки нередко ничем себя не проявляют. Симптомы заболевания возникают при появлении осложнений -- кишечной непроходимости (в результате инвагина-ции или обтурации просвета кишки), кровотечения вследствие распада опухоли или изъязвления слизистой оболочки над ней. Кровотечение обычно носит эпизодический характер, достигая иногда большой интенсивности. Среди злокачественных опухолей кишечника рак тонкой кишки составляет около 3%. Поражаются чаще мужчины в возрасте 40--60 лет. По гистологическому строению это обычно аденокар-цинома, реже -- солидный или слизистый рак, лейомиосаркома, карциноид Опухоль имеет вид узла, растущего на одной из стенок кишки, или патологического образования, циркулярно охватывающего кишку и суживающего ее просвет. Клинически злокачественные опухоли тонкой кишки проявляются прогрессирующей анемией, слабостью, похуданием, кишечным кровотечением. Изредка опухоль удается прощупать при пальпации живота, ректальном или вагинальном исследованиях. Осложнения злокачественных опухолей тонкой кишки -- развитие кишечной непроходимости (на ранних стадиях -- инвагинационной, на поздних-обтурационной), кровотечения. Отсутствие каких-либо специфических, патогномоничных для опухолей тонкой кишки симптомов, делает практически невозможной их диагностику на основании клинических проявлений. Важную роль в диагностике опухолей тонкой кишки играет рентгенологическое исследование, фиброинтестиноскопия. Вспомогательное значение имеет ангиография (мезентерикография, особенно при кровотечении). В связи с тем что характер опухоли (доброкачественный или злокачественный) на основании обследования больного, как правило, не может быть установлен, уже сам факт наличия опухоли тонкой кишки является показанием к хирургическому лечению Операция также показана при наличии осложнений, таких как кишечная непроходимость и кровотечение Операция при опухолях тонкой кишки заключается в резекции пораженного участка кишки (при злокачественных опухолях с регионарными лимфатическими узлами) Невозможность или нецелесообразность (вследствие распространенности процесса) удаления злокачественной опухоли тонкой кишки служит показанием к выполнению паллиативной операции -- наложению обходного анастомоза с целью ликвидации или предупреждения кишечной непроходимости. ТРАВМЫ ТОНКОЙ КИШКИ Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение, транспортные катастрофы) При этом может произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел -подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные), размозжение кишки Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в брюшную полость. Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризуется болями в животе, напряжением мышц брюшной стенки, нередко в брюшной полости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление перкурортного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями. Диагноз бывает труден в связи с тяжестью состояния больных, обусловленной комбинированной травмой (шок, дыхательная недостаточность, переломы костей таза), а также при отрыве кишки от брыжейки без нарушения целостности кишечной стенки. Помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование и лапароскопия. Лечение: хирургическое. Операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в резекции поврежденного участка кишки (в зависимости от характера и обширности повреждения). КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа. Классификация кишечных свищей I - По времени возникновения: врожденные, приобретенные II - По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки III - По функции: полные, неполные IV - По характеру: губовидные, трубчатые V - По уровню расположения на кишке: высокие, низкие VI - По наличию осложнении: неосложненные, осложненные Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости. Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, на зывают наружным, один орган с другим -- внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при непол ном -- часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это -- губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи, расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой -- к низким. Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженное нарушения обмена веществ и водно электролит ного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация. Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона под кожной клетчатки, гнойные или каловые затеки В этом случае говорят об осложненном свище. Клиника и диагностика наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигают с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия -- при толстокишечных свищах). Ценным способом диагности ки является фистулография рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества. Лечение обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. Консервативное лечение дает эффект более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4--6 нед. У ряда больных хорошие результаты наблюдают ся при проведении полного парентерального питания. При незаживающих трубчатых и практически всегда при губо видных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешатель ствам При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей-- внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец) При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах прибегают к операциям, харак тер которых определяется типом свища полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах приме няют внутрибрюшинные способы их закрытия В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах), или накладывают анастомоз (при полных свищах). Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.
      ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК Илеоцекальный отдел кишечника расположен на границе тонкой кишки с толстой и включает в себя терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку червеобразный отросток и баугиниеву заслонку. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), представлюющая собой две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого из толстой кишки в тонкую. Илеоцекальный отдел кишечника получаст артериальное кровоснабжение через подвздошноободочную артерию (a. ilcocolica), которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Одной из ветвей подвздошноободочной артерии является аппендикулярная артерия (a. appendiciilaris), отходящая обычно одним, реже-несколькими стволиками, осуществляющая кровоснабжение червеобразного отростка и проходящая в его брыжейке. Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по подвздошноободочной вене (v. ileocolica), впадающей в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Одной из ветвей подвздошноободочной вены является v. appcndicularis. Внутриорганные лимфатические сосуды червеобразного отростка представляют собой густую сеть сосудов, расположенную в слизистой оболочке, подслизистом, мышечном и серозном слоях. Кроме того, в червеобразном отростке имеется множество солитарных фолликулов, содержащих лимфоидную ткань. Далее лимфатические сосуды идут в брыжейке кишки ц впадают в подвздошноободочные лимфатические узлы, расположенные по ходу a. ileocolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий и в парааортальныс лимфатические узлы. Иннервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется из верхнего брыжеечного сплетения и чревного (симпатическая иннервация), а также волокнами блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация). В процессе эмбриогенеза слепая кишка опускается из эпигастральной области в правую подвздошную. Иногда вследствие пороков эмбрионального развития или конституционных особенностей она может быть под печенью (высокое расположение). Очень редко, при обратном расположении внутренних органов, слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальнои стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6--12 см, диаметр 6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко (в 9--15% наблюдений) червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально. прилегая к правому мочеточнику или почке. Описаны наблюдения расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобразных отростка. Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной). Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжеечку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы Вследствие особенностей эмбрионального развития червеобразный отросток иногда имеет связку (lig. appendiculoovarien), соединяющую его с придатками матки. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологических процессов с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка имеет два слоя -- продольный и циркулярный. В подслизистом слое находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием. Мощный лимфатический аппарат червеобразного отростка позволил предположить, что он играет барьерную функцию. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых 200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн. аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постоянная санитарно-. просветительная работа с населением, целью которой является пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказ от самолечения. Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов. 1. Сенсибилизация (аллергический компонент--пищевая аллергия, глистная инвазия). 2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря). 3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы). Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просвета червеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами, глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка. Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кроовообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягиваег его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следо вательно, неспецифическим воспалительным процессом. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрю-шинной клетчатки. Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом. Классификация (по В.И Колесову) 1. Аппендикулярная колика. 2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит. 3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный. 4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.). Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений в червеобразном отростке обнаружить не удается. Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Сли зистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления -- очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет. От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен. При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления. Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит, при котором происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки червеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах. При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка, кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли кишок и сальник спаиваются между собой. Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновение флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка (вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичная гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка. Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к прободению его, т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита. Таким образом, отличительной особенностью перфоративного аппендицита является наличие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения в червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному аппендициту. Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. В то же время при сильном растяжении червеобразного отростка (эмпиема отростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколько уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита. Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степенью воспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностью болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может не быть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении его нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразного отростка боли могут внезапно резко усиливаться. Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой. Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося частыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки. Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правой подвздошной области в прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей. Общие симптомы -- слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое. Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом. Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается. Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим. Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеется асимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует. Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью определения напряжения мышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области, постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (без сильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоны болезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомом является защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно и соответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясь болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такое напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной локализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку, оно исчезает при отвлечении внимания больного. Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали от патологического очага. Ее цель -- определение болевых симптомов. При пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком отдергивании Руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. Симптом Щеткина -- Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Симптом Раздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины. Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симптома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а также с перемещением (при толчках) внутренних органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и слепой кишки. Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского). При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье ---Михельсона), так как петли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошо доступным для пальпации. При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (симптом Образцова). В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при деструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретает особенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении за больным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса. В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могут появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразного отростка или прилежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него воспалительного процесса. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнять ректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовом положении отростка. Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфологическими изменениями в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все же каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина. При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правой подвздошной области незначительной интенсивности, при сохранении удовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. При пальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Боли самостоятельно проходят через 2--3 ч. Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной интенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко можно установить наличие симптома перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С, пульс учащается соответственно температуре. При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной области живота и выраженное в той или иной степени напряжение мышц Симптом Щеткина -- Блюмберга, свидетельствующий о вовлечении в патологический процесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выявляется, в то время как другие симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье--Михельсона, Образцова) определяются довольно отчетливо. В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или 10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет. Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного -- появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить, что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышена до 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в минуту Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результате напряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещается вправо Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правой подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова). Число лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет. Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражения нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной, но никакого облегчения больным не приносит Общее состояние больных тяжелое в результате выраженной интоксикации Температура тела обычно нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 в минуту вследствие выраженной интоксикации Язык обложен, сухой. При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкая болезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье Михельсона, Образцова. В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз (10--12 109/л, или 10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи появляются белок, эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита. Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой "пульсирующих", "дергающих" болей, отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры тела. Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Нередко определяется болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством. Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничивается спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что встречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней стенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большую ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющее выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве. При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева. Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями -- аппендикулярным инфильтратом. Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечаемая у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, надо оперировать. Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина -- Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острого аппендицита. Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышц и симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия. Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита. Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе"). Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита. Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита. Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь. Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты. Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики. Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки. Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки. При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры. При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико. Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов. При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей. Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с 3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается, контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы -межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании. Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократная рвота. Имеется значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации живота кишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративном аппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация Температура тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности Лечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке. Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа. Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после операционном периоде. При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки. Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка. При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через 2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости. Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция гидроионных нарушений. Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомии являются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость, развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитие кишечных свищей. ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном аппендиците показано хирургическое лечение -- аппендэктомия. Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендицита, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной области или в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний -- язвенной болезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнокаменной болезни. ОПУХОЛИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Опухоли червеобразного отростка наблюдаются редко. При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков их обнаруживают у 0,2 0,3% больных К доброкачественным опухолям червеобразного отростка относят невромы, миомы, липомы, ангиомы, фибромы и полипы (аденоматозные и ворсинчатые), к злокачественным -- рак, карциноид и ретикулобластому Доброкачественные и злокачественные опухоли червеобразного отростка обнаруживают лишь при гистологическом исследовании удаленного отростка, так как никаких специфических проявлений они не дают, но могут способствовать развитию острого или хронического аппендицита. Рак червеобразного отростка имеет вид полиповидной опухоли, иногда с изъязвлением, гистологически выявляют аденокарциному. Метастазы опухоли (в печень, большой сальник) наблюдают редко в связи с тем, что при раке червеобразного отростка довольно быстро наступает обтурация его просвета, ведущая к застою содержимого и развитию острого аппендицита, по поводу которого больных оперируют. При обнаружении рака в удаленном по поводу острого аппендицита червеобразном отростке необходима повторная операция -правосторонняя гемиколэктомия. Прогноз при этом такой же, как при раке слепой кишки. Карциноид червеобразного отростка -- наиболее часто встречающаяся карциноидная опухоль желудочно-кишечного тракта (55% случаев). Опухоль исходит из энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин. Опухоль имеет небольшие размеры (1--2 см), расположена чаще всего в области верхушки червеобразного отростка, на разрезе имеет желтовато-серый цвет. Метастазы карциноида наблюдаются редко (в 3% случаев). С высоким уровнем серотонина в крови связаны основные проявления заболевания -цианоз или покраснение лица, "приливы", понос, астматические приступы'(карциноид-синдром). При карциноиде нередко имеется фиброз эндокарда с поражением клапанов, что дает соответствующие клинические проявления. В ди агностике большое значение имеет определение в крови уровня серотонина, а в моче -- 5-оксииндолилуксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина). Радикальной операцией является аппендэктомия. Кисты червеобразного отростка возникают в результате обтурации его просвета или облитерации на ограниченном участке. Это приводит к скоплению в просвете отростка секрета слизистой оболочки. В таком случае образуется замкнутая полость, заполненная желеобразным содержимым (мукоцеле). Разрыв кисты с излиянием ее содержимого в брюшную полость может вести к развитию псевдомиксомы брюшины. Это заболевание проявляется скоплением в брюшной полости большого количества желеобразных или слизистых масс, образующихся в клетках слизистой оболочки червеобразного отростка, имплантированных на поверхности брюшины после разрыва мукоцеле. В брюшине выявляется хронический гранулематозно-кистозный воспалительный процесс Заболевание протекает тяжело и приводит к смертельному исходу, в связи с чем псевдомиксому относят к злокачественным процессам.
      ОБОДОЧНАЯ КИШКА Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую поперечную нисходящую и сигмовидную. Длина ободочной кишки 1--2 м, диаметр 4--6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой), ширина каждой из которых составляет около 1 см. Циркулярные мышцы имеют неодинаковую толщину вслед ствие чего кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются жировые привески. Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюши ной со всех сторон (интраперитонеальное расположение) имея в таком случае короткую брыжейку Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную длиной 50--60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперито неально, но иногда -интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка переходит в сигмовидную кишку, располагающуюся интрапе ритонеально на брыжейке. Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды отходящие от верхней брыжеечной артерии подвздошно ободочная (a ileocolica), правая ободочная артерия (a colica dextra) и средняя ободочная артерия (a colica media). Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (а colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии образуя при этом дугу Риолана. 2--3 сигмовидные артерии (аа sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную кишку. Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v porta). Отток лимфы от ободочной кишки осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. Ободочную кишку иннервируют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасим патические нервы. Функции ободочной кишки моторная, всасывательная, выделительная. В толстой кишке происходит всасывание воды (до 95%), электролитов, некоторых газообразных веществ Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры толстая кишка участвует в обмене витаминов группы В и витамина К. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Аномалии положения ободочной кишки (дистопии) возникают в результате нарушений эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой или правой половине брюшной полости, возможно расположение слепой кишки под печенью. Увеличение длины кишки может захватывать все ее отделы (долихоколия) или ограничиваться какими-то ее участками (долихосигма) В таком случае нарушается моторно-эвакуаторная функция кишки и наступают запоры, метеоризм, боли. в животе. Стенозы и атрезии могут быть одиночными и множественными. Они проявляются симптомами кишечной непроходимости вскоре после рождения ребенка и требуют выполнения хирургического вмешательства. Очень редко встречается удвоение участка или всей ободочной кишки. БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденным заболеванием (отмечается в соотношении 1-5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже -- у взрослых. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой кишки, с недоразвитием (гипоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80--90%) локализуется в прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей) Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом их и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки. Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются запоры, вздутие живота, боли в животе. Запоры носят упорный характер и появляются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные прибегают к слабительным препаратам и клизмам. Наряду с запором постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после очищения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению больного, а иногда и к коллаптоидному состоянию Диагностика, наряду с анамнестическими данными (стойкие запоры с детства) и жалобами больных важное значение имеет осмотр, при котором выявляется увеличение живота вследствиe постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишок пальпаторно определяются плотные каловые массы. При ректальном исследовании определяют повышение тонуса сфинктера, ампула пуста. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой кишки продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную часть кишки. Эта часть кишки всегда заполнена каловыми массами. Ирригография позволяет выявить зоны сужении, локализацию и протяженность расширенных зон толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10 - 15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту наблюдается длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки. Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Применяют ее у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата -аганглиоз, повышение анти-холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки. При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению. Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация кишечника, кровотечение, энтероколит. Лечение: хирургическое, заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции, оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Это заболевание представляет собой хронический воспалительный процесс с развитием язвенно-некротических изменений в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки. Встречается относительно часто (1,2 на 100000 населения). Этиология изучена недостаточно. Поиски специфического микроба или вируса, ответственного за возникновение заболевания, успехом не увенчались. В связи с этим инфекционная теория этиологии неспецифического язвенного колита не подтверждается Аллергия играет важную роль в развитии процесса. Исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению в клиническом течении заболевания. Определенное значение имеют также нарушения иммунных процессов, развитие аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к слизистой оболочке толстой кишки. Имеются доказательства семейной предрасположенности к неспецифическому язвенному колиту Патогенез: на основании данных об этиологии процесса можно предполагать, что заболевание связано с сенсибилизацией организма (пищевые аллергены, интеркуррентные инфекции, кишечная микрофлора), с развитием аутоиммунной реакции. Слизистая оболочка толстой кишки продуцирует антиген, образуются антитела. Начинается реакция антиген -- антитело, приводящая к развитию колита, изъязвлений. Далее присоединяется вторичная инфекция (кишечная микрофлора), поражение нервного аппарата кишки, алиментарная недостаточность. Патологическая анатомия: при неспецифическом язвенном колите стенка кишки отечна, гиперемирована, легко рвется На слизистой оболочке имеется множество эрозий и язв неправильной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения. Проникая на большую глубину, язвы могут вызвать перфорацию кишки Поверхность слизистой оболочки покрыта гнойным налетом. Иногда процесс протекает настолько тяжело, что отторгается вся слизистая оболочка. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию слизистой оболочки, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя с образованием микроабсцессов в криптах, при их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим развитием рубцового фиброза и псевдополипоза. Неспецифический язвенный колит может распространяться на всю ободочную и прямую кишку (тотальное поражение), но может захватывать изолированно отдельные участки кишки (сегментарное поражение). Клиника зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или отсутствия осложнений. При острой (молниеносной) форме (у 10% больных) неспецифического язвенного колита отмечаются понос (до 40 раз в сутки) с выделением крови и слизи, иногда -гноя, сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела Состояние больного тяжелое. Снижается артериальное давление, нарастает тахикардия Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов В результате поноса, сопровождающегося потерей больших количеств жидкости, быстро наступают значительная потеря массы тела, нарушения водно электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния, авитаминоз. При ректороманоскопии видна отечность и кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки, в просвете кишки -- слизь, гной, кровь. Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений -- массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, токсической дилатации кишки. Смерть больного может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Острая форма заболевания встречается нечасто, но летальность при ней достигает 20%. У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита (у 50%), характеризующаяся сменой периодов обострении и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет. Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков слабительных и др. В периоды обострения заболевания клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические выделения прекращаются. Наступает ремиссия заболевания, во время которой никаких жалоб больные, как правило, не предъявляют, но стул обычно остается неоформленным. Иногда неспецифический язвенный колит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, постепенно, но неуклонно прогрессирует. Это -- хроническая непрерывная форма неспецифического язвенного колита, встречающаяся у 35--40% больных. Для любой формы неспецифического язвенного колита характерно наличие анемии. При осмотре больного обращает на себя внимание увеличение печени (жировая дистрофия вследствие токсемии). Тяжелое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышением уровня бета- и гамма-глобулинов. Большие потери жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушениям гидроионного баланса в организме (в частности, к обезвоживанию и гипокалиемии). Нарушается витаминный обмен. Деструкция стенки толстой кишки приводит к развитию грозных осложнений -- к кровотечению (у 5--6%), перфорации (у 3--4%), токсической дилатации кишки (у 2--6% от всех больных неспецифическим язвенным колитом и у 10--20% больных с острым течением заболевания), стенозу, малигнизации (в 7--10 раз чаще, чем в обычной популяции людей). Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции. Перфорация кишки ведет к развитию перитонита. Перфорации нередко предшествует токсическая дилатация толстой кишки, при которой кишка резко вздувается, нарушается ее моторно-эвакуаторная функция. У больных появляется общая слабость, интоксикация, высокая лихорадка, лейкоцитоз, задержка отхождения стула и газов. Летальность при этом составляет около 20%. Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена дистрофиег мышечных волокон, повреждением нервного аппарата кишки, элек тролитными нарушениями. Токсическая дилатация может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к сепсису. Неспецифический язвенный колит является предраковым заболеванием. Рак возникает у 5--10%, а после 10--20 лет от начала болезни у 40% больных. Диагностика: основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ректороманоскопии, ирригографии, колоноскопии. Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (бактериологические и серологические исследования), проктитом, болезнью Крона. Лечение: консервативная терапия неспецифического язвенного колита включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты (этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение салазопиридазином, который обладает антимикробным и десенсибилизирующим действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме заболевания целесообразно использование стероидных гормонов (преднизолон, дексаме-тазон). Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями, при развитии рака. При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео-или колостомию. В остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы. Болезнь Крона. Патологический процесс при болезни Крона наиболее часто локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, это заболевание рассмотрено в разделе "Заболевания тонкой кишки". ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между продольными мышечный лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутри просветного давления (при запорах). Заболевание чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет причем с возрастом это заболевание встречается чаще. Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки кишки имеющей шейку длиной 3--5 мм и тело диаметром 0,5--1,5 см Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки (у 68%). По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застаивающийся в диверти куле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит). Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного процесса (дивертикулит) появля ются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена запоров поно сом), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота Выраженное воспаление сопровождается субфебрильной температу рой тела, довольно интенсивными болями в животе, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль отмечают умеренное напряжение мышц. Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свобод ную брюшную полость (у 2--27%) с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается параколический абсцесс. Другим осложнением дивертикулита является формирована абсцессов в замкнутой полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в подпаявшийся полый орган -внутренний свищ. Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости. Кровотечение возникает у 3--5% больных дивертикулом толстой кишки. Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и манифести руется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом. Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением Перед операцией необходимо точно знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию. Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сос\да и инва гинации дивертикула в просвет кишки (если это удается техниче ски) или резекции участка кишки. Смертность при экстренны^ операциях достигает 20%. Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение: консервативное (диета, спазмолитики, антибиотики, сульфаниламидные препараты, теплые клизмы с растворами антисептиков). Показания к хирургическому лечению возникают при перфорации дивертикула, развитии кишечной непроходимости, внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном дивертикулите с частыми обострениями, при безуспешности медикаментозного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки), целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления. ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Среди всех проктологических больных полипы обнаруживают у 10--12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют ректороманоскопию, -- у 2--4%. Мужчины заболевают в 2--3 раза чаще женщин. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их размеры 0,5--2 см, но изредка они достигают 3--5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, железистые (аденоматозные), железисто-ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный). Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид "виноградной грозди", имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Микроскопически выявляют характерные железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются. Гиперпластические полипы -- мелкие (2--4 мм) образования, чаще имеют конусовидную форму. В гиперпластических полипах сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко. Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный полип имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются, при этом чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию. При размерах полипа более 2 см частота малигнизации достигает 50%. Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота малигнизации достигает 30--35%. Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимо применение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригографии. Биопсия полипов необходима для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия малигнизации. Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин. Ворсинчатая опухоль представляет собой дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае распространение процесса идет по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей от 1,5 до 5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90%). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5%. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишке. Проявляются ворсинчатые опухоли толстой кишки выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1--1,5 л, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли кровотечение возникает почти у всех больных. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Диффузный полипоз толстой кишки бывает истинным (семейным) и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при диффузном полипозе достигает 70--100%, следовательно, он является обли-гатным предраком. Диффузный истинный полипоз передается по наследству, поражая несколько членов семьи, отсюда одно из его названий -- семейный. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Частота малигнизации приближается к 100% Сочетание диффузного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдром Гарднера. Сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца -- Джигерса. В детском возрасте протекает бессимптомно. При диффузном полипозе толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностика: наряду с клиническими симптомами и анемнестическими данными важное значение имеют ректо- и колоноскопия, ирригография. Выбор метода лечения полипов и диффузного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. При диффузном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмоидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак ободочной кишки в СССР занимает третье место. Поражает обычно людей в возрасте от 50 до 70 лет, одинаково часто как мужчин, так и женщин. В возникновении рака ободочной кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое количество клетчатки). Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) и слепой (у 15%) кишке, реже -- в остальных отделах (восходящая кишка у 12%, печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%, нисходящая кишка у 5%). Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное. Распространение опухоли за пределы видимых границ ее по длин-нику кишки даже при эндофитном росте не превышает 4--5 см составляя чаще всего 1--2 см. Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет. Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже -- перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного рака. Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в регио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно. Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) и имплантационным (у 20%) путем. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже -в легких, костях, поджелудочной железе. Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки. I стадия -- небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет. II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы. III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы. IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов. В настоящее время широкое распространение получила классификация TNM, разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных способов исследования. Т -- первичная опухоль Т0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы Т1 _ опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, нс прорастая в мышечный. Т2 -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость ТЗ -- опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости. Т4 -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы. N -- лимфатические узлы NX -- до операции. Наличие метастазов не известно NX -- после операции (на основании гистологическою исследования препарата) при отсутствии метастазов NX+ -- после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы М отдаленные метастазы МО -- метастазов нет Ml, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количество В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическом исследовании препарата. Р1 опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки Р3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочки Р4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы Клиническая картина: зависит от локализации опухоли, типа ее роста, размеров, наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, Урчанием в животе, вздутием живота. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость -- частичная или полная. Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40--50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли, а слизь и гной вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита. Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки. У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки). Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами. Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10--15% больных. Изредка кишечная непроходимость может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью. Непроходимость более типична для локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации кишечная непроходимость возникает в 2--3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки. Предвестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота. Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8--10% больных, причем у 3--4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием про никновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчато при опухолях слепой, восходящей, реже -- сигмовидной кишки Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу холью развивается у 1--2% больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводт изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перито нита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) -- к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки. К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про растание опухоли в полые органы с развитием свищей (толстотой кокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначитель ным, проявляясь примесью крови в кале Клинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия осложнений Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обследуют с целью выявления причины анемии и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли ободочной кишки. Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания, запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно есть примесь крови и слизи. По клинической картине Энтероколитическая форма рака ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что нередко является причиной диагностических ошибок. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной кишки. Ведущий симптом обтурационной формы рака -- кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли в животе, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной кишечной непроходимости. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает или сам больной, или врач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочной кишки у больного нет или они выражены очень слабо. Нередко у больных клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой половины ободочной кишки более характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины -- обтурационная. Диагностика: основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикальных и социальных методов исследования. Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращает на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку) Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мере операбельность больного. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки. Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследование дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография. Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2--3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для подготовки кишечника используют метод промывания кишки. Для этого больному вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4--6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол оказывает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции -- удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом. При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке бедней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестественный задний проход. Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогноза является наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии -- 80%.
      ПРЯМАЯ КИШКА
      Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии) составляет в среднем 15--16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал (рис. 135). В ампулярном отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5--4 см и заканчивается задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюшиной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямоки-шечных и седалищно-прямокишечных пространствах. В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности. Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В ниж-неампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольньи складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная аноректальная (зубчатая, гребешковая) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию. Кровоснабжение прямой кишки осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямо кишечные артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под вздошной или внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) -- от внутренней срамной артерии. Артерии, снабжающие кровью прямую кишку, широко анастомозируют между собой. Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя -- во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечнуную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы. Иннервацию прямой кишки осуществляют ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго--четвертого корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствительность анального отдела. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ Встречаются в виде полной атрезии или атрезии со свищами. При полных атрезиях выхода для содержимого кишечника нет. Выделяют: артезию заднего прохода, атрезию прямой кишки, атрезию заднего прохода и прямой кишки. При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может. и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1--3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия. Клиника: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота, неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поста-вить правильный диагноз. При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необычном месте (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешана с калом. Лечение: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию вы полняют в плановом порядке; она направлена на ликвидацию атрезии и свища. ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждений различными предметами, при падении на них, при переломах конечностей таза, при огнестрельных ранениях, при медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме. Клинические проявления травмы в значительной степени определяются локализацией повреждения прямой кишки -- внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки -- боль, кровотечение, так и с выхож-дением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или в брюшную полость) Лечение травм прямой кишки хирургическое. Оно сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, производят дренирование тазовой клетчатки, нередко прибегают к наложению разгрузочной колостомы. ГЕМОРРОЙ Геморрои -- расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15--28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3--4 раза чаще женщин Возраст больных 30--50 лет. Этиология и патогенез: важное значение имеет нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3--8-й неделе эмбрионального развития Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине) Именно в этих зонах наиболее часто формируются впоследствии геморроидальные узлы Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизисто-го слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел. Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковои линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковои линии под кожей Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя -- смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто--менее чем у 10% больных. Клиника и диагностика геморроя. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (чувство наличия инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры, поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов. Кровотечение -- главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто, бывают очень интенсивными, могут тем не менее приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности. Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы. Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются. Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострении. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений. Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр следует дополнять пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцировать геморрой следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию. Лечение: консервативное, проводят при неосложненных формах (I стадия заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказанием к данному методу являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в области анального канала. Суть метода заключается я следующем. C помощью аноскопа иди ректального зеркала экспонируют внутренний гемморроидальный узел. В его толщу вводят 1--2мл раствора(спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопровождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует наблюдения за больными. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя (он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов) -- дигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравнению с хирургическим методом лечения данный метод менее радикален и дает большее число рецидивов. Хирургическое лечение показано при II--III стадиях заболевания. Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяжении 1--2 дней, клизмы утром и вечером перед операцией. Целесообразно общее обезболивание. Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов. Техника операции: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом (метод Миллигана--Моргана). Частота рецидивов при данном способе операции 1--3%. После операции ежедневно производят перевязки. После операции больные получают бесшлаковую диету, на 5--6-й день возникает самостоятельный стул.
      Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов. Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако какой-либо другой информации не дает. Лечение: чаще консервативное--диета с исключением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кислота, местно--свинцовые примочки). С 3--4-го дня--сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение -- рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позволяет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром. Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии -- парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде невозможно. Лечение: послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом -- у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плановом порядке. ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте третье место после колитов и геморроя. Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их -передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие при дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректо-романоскопии. В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клиническую картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани -- пограничный бугорок. Клиника и диагностика: боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз). Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение: вначале консервативные мероприятия -- слабительные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насильственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктра и снять патологический спазм). При правильном и своевременном лечении трещины прямой кишки заживают у 70% больных. При пектенозе, безуспешности консервативных методов лечения производят иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака. ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ Парапроктит -- острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки. По частоте занимает около 30% всех заболеваний прямой кишки, поражая примерно 0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания -- газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита (специфического). Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического) парапроктита. Распространение гноя по параректальным клеточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища. Классификация парапроктита I. Острый парапроктит 1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, травматический). 2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный). II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) 1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние). 2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой). 3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный). 4. По степени сложности (простые, сложные). Острый парапроктит -- острое гнойное воспаление параректаль ной клетчатки Характеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя боли усиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический является наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное -- на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями. Подкожный парапроктит наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала. Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35--40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса -- слабость, ознобы, нарушение сна Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается дизурия. И лишь через 5--7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников явля ется ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения. Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает выздоровление. Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит -- наиболее тяжелая форма заболевания. Встречается у 2--7% боль ных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7--20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление тканей и m. levator ani не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при пельвиоректальном парапроктите инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не достигается. Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5--2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промежность. При ректальном исследовании определяют резко болезненное выбухание задней стенки кишки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом исследовании нет необходимости. Лечение хирургическое. Операция при остром парапроктите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локализацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвидации криптита, приведшего к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (при этом рассекают и пораженную крипту), либо введением дюрантного раствора новокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной крипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2--3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30--40% всех проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки. Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2) неверная хирургическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции. Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий внутреннее -- на стенке прямой кишки и наружное -- на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных. Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гнойника в просвет прямой кишки. Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. Интрасфинктерный свищ -- свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25--35% больных. Транссфинктерный свищ -- часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть -расположена в клетчатке. Наблюдается у 40--45% больных. Экстрасфинктерный свищ -- свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15--25% больных. Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи). Клиническая картина связана с наличием свища. Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться. При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной области нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности. Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища и его особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии. Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Выбор метода хирургического вмешательства при свищах прямой кишки проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища. При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит). Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется; II стадия -- кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает. В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti). Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата -- она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода. Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II степень -- недержание газов и жидкого кала-III степень--недержание плотного кала.
      i При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпадении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки выполняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см. "Лечение" рака прямой кишки). Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию. Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на борьбу с запорами, поносами, кашлем. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургическому лечению. Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой операции заключается в фиксации стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции ректопексии внутрибрюшным способом выполняют операцию Тирша подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на 8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки в среднем встречается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются люди в. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямой кишки придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для консервации продуктов). Классификация рака прямой кишки I. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный III. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP) Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярном отделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишки бывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%). Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (опухоль находится на широком или узком основании, выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения). Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опухоли, которая поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной. Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями. Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако у подавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже -слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным, недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр) раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный, недифференцированный рак. По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямой кишки: I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет. IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет. IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы IIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими орга нами и тканями IIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы IV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов. В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союза распространенность процесса можно оценивать по системе TNMP, где Т (tumor) -размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастания раковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят на основании клинических данных и результатов гистологических исследований удаленной опухоли Т1 опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки не прорастающая мышечный слой Т2 опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки, прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной непроходимости ТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и ткани Т4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женными симптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органы и ткани Поражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь в результате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера ции их состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно). Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +. Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, под вздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать сим волом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО. По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (до операции его следует обозначать РХ, те глубина поражения неизвестна) р1опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2 опухоль инфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4 опу холь прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы. В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ние показателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клеток G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток, G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток, G3-анапластическая карцинома Распространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистой оболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистый и мышечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в окружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, не превышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки). Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно демонстративна лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводится к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации. Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы. Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на их поверхности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных опухолях, чем при эндофитных. Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запорами, тенезмами. Поносы и смена поносов запорами возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке. В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. В зависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы. При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симптомом болезни является боль тупого, постоянного характера в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективном исследовании больного. При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения деятельности кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные свищи, характеризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При формировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем, что ампула -- наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью. Общие симптомы рака прямой кишки -- анемия, слабость, поху-дание, гипертермия, появляются в поздние сроки заболевания. Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи (ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку -- к развитию абсцесса или флегмоны. Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолей прямой кишки можно определить при ректальном исследовании), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией. Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки -- наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10--12 см от заднепроходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполнение влагалищного исследования. Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: определить наличие опухоли, ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки, характер отделяемого из прямой кишки. Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевого узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов. После исследования прямой кишки пальцем следующим методом ее исследования является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении. Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли. Следовательно, может остаться неизвестной протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси -- контрастная клизма. Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки. Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени, ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии, лапароскопии. Из этих методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия. Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен проводиться с геморроем, полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смешана с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе -- бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей. Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод. В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, используемых для предоперационной подготовки больных раком прямой кишки, необходимо включать подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяются предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см. "Рак ободочной кишки"). Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используемые радикальные операции: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана (обструктивная резекция). Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от заднепроходного отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке). Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Операция состоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2--3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки (рис. 139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход -- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют прямую и сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего края анального канала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала. Операция Гартмана. Доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлении жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную кишку. Комбинированное лечение рака прямой кишки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту 5-летней выживаемости больных. Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операции использовали 5 фторурацил и фторафур, однако данных которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении 5 летней выживаемости больных при таком лечении, не получено Прогноз 5 летняя выживаемость после радикального хирур гического лечения при раке прямой кишки составляет около 40 50% Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистоло гической структуры и формы роста опухоли Прогноз лучше, если операция произведена в I--II стадиях заболевания при экзофитной опухоли особенно если она имеет высокую степень дифференци ровки. Прогноз хуже у молодых больных особенно при анальном раке
      КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Кишечная непроходимость -- заболевание которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно кишечному тракту. Частота острой кишечной непроходимости среди острых хирурги ческих заболеваний органов брюшной полости составляет 3,5--9% Наиболее часто кишечная непроходимость наблюдается у лиц в возрасте 40--60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем у женщин. Число больных с острой непроходимостью кишечника наибольшее в летние и осенние (июль--октябрь) месяцы, что связано с большей в этот период года нагрузкой кишечника растительной пищей содержащей клетчатку. Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие основные группы: I. По происхождению -- на врожденные и приобретенные. К врожденной непроходимости кишечника относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки атрезии заднепроход ного отверстия. II. По механизму возникновения на механические и динамические. III. Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурационную (без сдавления сосудов брыжейки) странгуляциончую (со сдавлением сосудов) и сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией -- инвагинация). IV. По уровню непроходимости на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную). V. По клиническому течению -- на полную и частичную, на острую и хроническую. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия про света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов. Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в гры жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию -внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция). Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается только этиологический момент возникновения непроходимости -- наличие спаек в брюшной полости, которые могут быть результатом хирургических вмешательств или воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу. Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом кишечника. В основе функ циональных расстройств, ведущих к динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клетчатке (паранефрит и др ); травмы и травматические операции, интоксикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином) также могут привести к развитию динамической кишечной непроходимости. Этиология и патогенез В этиологии острой непроходимости кишечника выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушения двигательной функции кишечника К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и ш. лей в брюшной полости. Приобретенными патологоанатомическими изменениями являются спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествовавшего воспалительного процесса или травмы, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни. К производящим факторам относят внезапное повышение вну трибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и др. Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала заболевания. При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются по тери большого количества воды, электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете желудочно-кишечного тракта. Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество ферментов, белка и электролитов. В нормальных условиях большая их часть реабсорбиру-ется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта При острой обтурационной непроходимости в кишках выше места препятствия начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая "секвестрация" жидкости в "третье" пространство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в "третьем" пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей петле, сдавлением сосудов в подслизи-стом слое кишки с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в результате брожения и гниения образуются осмотически активные вещества, усиливающие секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных аминов (гистамин, триптамин, серотонин). За сутки при непроходимости в "третьем" пространстве может депонироваться до 8--10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой дегидратации, а с другой -- создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь -- вены. Если не будет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки развиваются некробиотические изменения и может произойти перфорация. Последняя в связи с особенностями строения сосудов стенки кишки наиболее часто развивается в участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким содержимым наступает раздражение рвотно го центра и появляется многократная рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние сроки, чем при низкой непроходимости. В результате "секвестрации" в просвет кишечника и потерь со рвотой развивается тяжелая дегидратация Последняя происходит за счет уменьшения объемов внеклеточного (главным образом) и внутрисосудистого секторов Установлено, что в раннем периоде острой непроходимости уменьшение объема внеклеточной жидкости может достигать 50% и более. Потеря воды и электролитов (наблюдаемая уже в первые 24 ч) приводит к гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к уменьшению диуреза. В ответ на остро развившуюся дегидратацию, уменьшение объе ма внеклеточного сектора и потерю ионов натрия наступает уси ленная продукция и секреция альдостерона В результате этого уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с мочой, происходит задержка их в организме. Однако параллельно с указанным про цессом идет усиленная экскреция с мочой калия, на которую дей ствие альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия со рвотными массами и с мочой очень быстро приводит к дефициту калия в организме и развитию гипокалиемии. Калий -- основной клеточный катион, функциональное значение которого для организма чрезвычайно велико. Калий участвует во всех окислительно-восстановительных процессах, входит в состав всех ферментативных систем, принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на функциональное состояние нервной и мышечной системы. В условиях гипокалиемии развиваются тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, резкая слабость, апатия, сердечно-сосудистые расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма), понижение тонуса кишечной мускулатуры, парезы кишечника. Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной концентрации калия в плазме крови и во внеклеточной жидкости организм начинает расходовать калий клетки. При этом происходит перемещение калия из клетки во внеклеточную жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с перемещением указанных ионов в организме изменяется кислотно-щелочное состояние, которое заключается в развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного ацидоза. При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не является характерной В связи с этим потери воды, электролитов и белка происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом виде непроходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечнососудистых расстройств, нарушений электролитного баланса и изменений кислотно-щелочного состояния. В дальнейшем вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают. Вслед за гликогеном для покрытия энергетических затрат начинают расходоваться жиры и клеточные белки. При сгорании белков и жиров в организме накапливаются кислые продукты обмена и высвобождается эндогенная вода (при сгорании 1 г жира высвобождается 1 мл эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное состояние Внеклеточный алкалоз, имевшийся в раннем периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний в связи с неизбежным снижением диуреза становится декомпенсированным. Распад клеточных белков приводит также и к высвобождению большого количества клеточного калия. При олигурии калий. Как и кислые метаболиты, задерживается в организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Последняя для организма также весьма опасна. В условиях гиперка-лиемии страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается функциональное состояние центральной и периферической нервной системы. Появляются аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома. Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости кишечника, которые наблюдались в раннем периоде, в более позднем периоде стираются. При острой странгуляционной непроходимости кишечника возникают такие же метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости. Однако при странгуляции наступает более значительное уменьшение объема циркулирующей крови. Вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в брюшной полости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел, заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может скопиться более 38% всей циркулирующей в сосудах крови. В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значение ответные реакции на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с последующим перитонитом и интоксикацией. Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения происходят при странгуляционной непроходимости кишечника. Они характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и воспалительными реакциями. Степень изменений стенки кишечника зависит от сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть связано с различной степенью компрессии венозных сосудов в зоне странгуляции. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Кишечные петли отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени. Изменения в странгулированной петле кишки см. раздел "Ущемленные грыжи". В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболевания отмечается усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются перфорации. Некротические изменения более резко выражены в слизистой оболочке, они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на 40--60 см. Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита. Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразныее боли (боли появляются в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости, рвота, гиперперистадьтика, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания. Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на короткое время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается кишка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер. Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непроходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота многократная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожнения. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели артериального давления указывают на гиповолемическй или септический шок. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота -- один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непроходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный "перекошенный" вид. При динамической паралитической непроходимости вздутие живота равномерное. При его осмотре иногда видна перистальтика кишечника. Особенно выраженным симптом "видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной непроходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальтическую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой можно проследить до уровня обтурации. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом Лотейссена). При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа. При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инородное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержимое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы). При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемокон-центрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л (10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ. В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ранние сроки заболевания при лабораторных исследованиях наблюдаются уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают. В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: первый период (начальный) определяется при странгуляционной непроходимости. Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. Второй период -- промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов. Третий период (терминальный) -- период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства гомеостаза. Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования. Особое значение при острой кишечной непроходимости имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет подозрение на это заболевание. Рентгенологическое исследование при острой кишечной непроходимости заключается в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически сложных ситуациях в контрастном исследовании тонкого и толстого кишечника путем интести-носкопии и ирригескопии. Обзорное рентгенологическое исследование живота с целью получения большей информативности выполняют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положении исследуемого. Обнаруживают отдельные петли икшечника, наполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непрохо димость. Скопления га за над горизонтальны ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости Они появляются при странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при обтурации -- через 3--5 ч По размерам чащ Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро ходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастраль-ной области При непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия. При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, принимающие форму "аркад" или "органных труб". При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зеркала"), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содержимого. При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке. В диагностически сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца", "тризубца" при илеоцекальной инвагинации. У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи мости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию. Практически важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической непроходимостью кишечника. Точный дооперационный диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны. В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической непроходимости боли в животе носят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их усиление не выражено Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует (очень важно). При спастической непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в диагностике кишечной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания. Это динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости. Лечение: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние. При обтурационной кишечной непроходимости можно попытаться использовать консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей ее причины Для этого используют: постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии. При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера -- Эбботта) : сифонную клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем циркулирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Введение только полиионных растворов и 5--10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в "третьем" пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами. Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмоли тики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменении в кишечнике в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости; сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от консервативной терапии. Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита. Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической непроходимости, за исключением тех немногих, которые могут быть устранены консервативными мероприятиями (см. выше). Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости кишечника -- комбинированный зндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Этот вид обезболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки. Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции. После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области солнечного сплетения 100--150 мл 0,25% раствора новокаина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее. Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии. Нередко подробная ревизия и определенные места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий резиновый зонд (зонд Миллера--Эбботта), либо с помощью специального двухпросветного зонда, введенного во время операции. Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости: 1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опухоли, рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В остальных случаях более целесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные операции. Двухэтапная операция -- резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода на приводящую петлю, вторым этапом -наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлей. Трехэтапная операция -- разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнее места обтурации; резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода. 2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника. Необходимость в резекции может возникнуть как при странгуляционной, так и при обтурационной непроходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки нежизнеспособности петли кишки см. "Ущемленные грыжи". 3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться разгрузки дилатированного сегмента можно трансназальным введением в тонкую кишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов через гастро- или цекостому. Лечение больных оперативной ликвидацией непроходимости не заканчивается. В послеоперационном периоде патогенетическое лечение проводят по тем же принципам, что и в дооперационном периоде. Основной задачей послеоперационного введения является ликвидация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого, белкового и углеводного обменов. Особое значение приобретают мероприятия, направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений. С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3--4 сут) аспирацию желудочно.кишечного содержимого через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника. Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный эффект достигают стимуляцией форсированного диуреза введением лазикса (30--40 мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (реополиглюкин, гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению почками. профилактику тромбоэмболических осложнении осуществляют комплексом мероприятии: эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают антибиотики широкого спектра действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные в нее во время операции микроирригаторы. Прогноз: летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимости остается высокой и составляет в среднем 13--18%. Для снижения послеоперационной летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство имеют основное значение для благоприятного исхода лечения. По данным крупных статистик, летальность среди больных с острой кишечной непроходимостью, оперированных в первые 6 ч, составляет 3,5%, а среди оперированных после 24 ч -24,7% и более. ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, пере-давливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания. Лечение: консервативное -- частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство -- наложение дуоденоеюноанастомоза. Прогноз: благоприятный. Обтурация желчными камнями составляет 0,5--2% от всех случаев кишечной непроходимости. Этиология: при хронических холециститах вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечного тракта и затем образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника Обтурацию вызывают камни диаметром 3--4 см. Застреванию камня в просвете кишки и развитию острой кишечной непроходимости способствует вторичный спазм кишечной стенки. Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника. Клиника и диагностика: явления обтурационной непроходимости при закупорке желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. Явления непроходимости иногда носят перемежающийся характер. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки. Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию дистальнее камня, удаление его и декомпрессию кишечника. В дальнейшем выполняют по показаниям холецистэктомию. Закупорки, каловыми камнями бывает преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.). Клиника и диагностика: судьба копролитов различна. Нередко они, находясь в просвете кишки годами, не вызывают болезненных симптомов. Копролиты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое ,течение которой имеет все характерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, полная задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки. Лечение: при обтурации каловыми камнями операция показана в редких случаях, если консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не дают эффекта. Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении камней и наложении колостомы или противоестественного заднего прохода. Обтурация кишечника опухолью составляет 9--10% от всех форм острой кишечной непроходимости. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке). Клиника и диагностика симптомы кишечной непроходимости при обтурации опухолями развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксикацию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли ободочной кишки. Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализации может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще локализуются в слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли. Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей кишки--гемиколэктомию (см.выше). В случае наличия неоперабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной опухоли толстой кишки накладывают постоянную колостому или противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность составляет 20--30%. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Частота странгуляционных видов непроходимости составляет 40--50% от всех наблюдений острой непроходимости. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости. Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки. Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит. Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот сигмовидной кишки. Помимо значительной длины брыжейки завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости. Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1--2 ч от начала заболевания. Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки. При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность. При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью. Этиология- в узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях. В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они оказываются в состоянии некроза. Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке) Лечение: хирургическое. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки. Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%. Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко. В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний -- воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2--3% от всего числа больных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или подвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных). Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже. Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий. Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических изменений (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.), которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии пареза. Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными. Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе". При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области. При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое. Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли, колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной области с самого начала заболевания. В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами, имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды". Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в первые часы заболевания. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой кишечной непроходимости. ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному про движению кишечного содержимого, при этом нет. Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым. Этиология: чтобы вызвать стаз кишечного содержимого и клинические проявления динамической кишечной непроходимости, достаточно того, чтобы был парализован не весь кишечник, а лишь какой-либо его отдел Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой в приводящем отрезке кишки. Паралитическая непроходимость кишечника развивается как осложнение различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Все перитониты ведут к появлению симптомов паралитической непроходимости. Нередко паралитическая непроходимость кишечника осложняет нехирургические заболевания органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства (инфаркт миокарда, острая плевропневмония, плеврит, мочекаменная болезнь и др.). Отдельную и тяжелую группу динамической паралитической непроходимости составляют те виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии) (см раздел "Заболевания периферических артерий") Клиника и диагностика: основными симптомами динамической паралитической непроходимости являются боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкойлокализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план. Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходимости, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена). Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее состояние больных от нее страда ет мало, но затем, спустя 3--4 ч, быстро начинают нарастать ги поволемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности. Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию. При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию пара литической кишечной непроходимости. С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики. При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин. снижающий угнетающее действие на перис тальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы. Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45--50 мин прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника. Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и ки шечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера -- Эббота. Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лс чения острой кишечной непроходимости Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перито нита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости (сочетание механичес кого и паралитического компонентов) Спастическая кишечная непроходимость сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Этиология. Стойкий спазм кишечника возникает, при отравлении тяжелыми металлами (свинцом), никотином; при порфириновой болезни, при уремии. Длительность спазма может быть различная: от нескольким минут до нескольких часов. Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом -сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит. Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму. При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке. Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания. ПЕЧЕНЬ Печень -- придаточная железа пищеварительного канала, является главной "лабораторией" расщепления и синтеза большого количества веществ, поступающих в печеночные клетки из общей и портальной системы кровообращения. Масса печени у взрослого человека составляет 1200--1500 г. Она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности, примыкающей к диафрагме. Выделяют правую и левую доли печени. Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. На основании общих принципов ветвления желчных путей, печеночных артерий и портальных вен в печени разли чают восемь сегментов, из которых 1--4 сегменты составляют анатомическую левую долю, 5--8 правую. Вся поверхность печени покрыта тонкой соеди нительнотканной глиссоновой капсулой, которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой. Кровоснабжение печени осуществляет собственная печеночная артерия (a he patica propria), идущая в толще печеночно двенадцатиперстной связки В области ворот печени она делится на правую и левую печеночные артерии, идущие к соответ ствующим долям печени Печеночная артерия дает около 25% притока крови к печени, а 75% приходится на долю воротной вены. Воротная вена (v. porta) образуется путем слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен По ней осуществляется отток крови от всех отделов желудочно кишечного тракта, поджелудочной железы и селезенки В области ворот печени воротная вена также делится на правую и левую ветви. Естественные портокавальные анастомозы имеются в области кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, в дистальных отделах прямой кишки и в пупочной области (в бассейне пупочной вены). Через них кровь может поступать из портальной системы в кавальную при затруднении оттока по воротной вене (цирроз печени синдром Бадда -- Киари). Внутрипеченочные желчные пути располагаются по ходу ветвей воротной вены и совпадают с ее ветвлением. Правый и левый печеночные протоки, сливаясь вместе в области ворот печени, образуют общий печеночный проток, который после впадения в него пузырного протока называется общим желчным протоком Последний впадает в двенадцатиперстную кишку. Венозный отток из печени осуществляется печеночными венами, образующимися путем слияния дольковых и сегментарных вен. Печеночные вены образуют три ствола, впадающие в нижнюю полую вену. Лимфоотток из печени происходит в двух направлениях -- по ходу внутренней грудной артерии и далее в грудной лимфатический проток и по ходу печеночно двенадцатиперстной связки. Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чрев ного нерва (n. splanchnicus dext.), парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва. Функции печени весьма многообразны. Хорошо известна роль печени в угле водном обмене (гликогеносинтетическая -- накопление сохранение и метаболизм углеводов), жировом (утилизация экзогенных жиров образование фосфолипидов, синтез жирных кислот и др ), белковосинтетическая (в том числе синтез альбумина, белковых факторов свертывающей системы крови -- фибриногена, протромбина и др), пигментная (регуляция обмена билирубина), желчеобразовательная В печени происходит дезинтоксикация -- разрушение ряда токсических и лекарст венных препаратов, гормонов, бактерии. В процессе дезаминирования аминокислот в печени образуется мочевина. Печень элиминирует аммиак из портальной крови. Богатый ретикулоэндотелиальный аппарат печени выполняет защитную функцию организма. При многих болезнях печени, желчевыводящих путей одной из первых страдает пигментная функция печени, что проявляется клинически в виде желтухи Вот почему практическому врачу очень важно знать нормальный цикл обмена билирубина в организме. В нормальных условиях "старые" эритроциты подвергаются захвату и разруше нию в селезенке и в незначительном количестве в некоторых других органах ретикулоэндотелиальной системы -- костном мозге, печени, лимфатических узлах. Из гемоглобина эритроцитов при распаде образуется белок глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железо гематоидин. Белок глобин распадается на аминокислоты, которые в дальнейшем участвуют в белковом обмене. Гемосидерин окисляется до ферритина, который далее участвует в обмене железа, вновь утилизируясь организмом. Гематоидин через стадию биливердина превращается в свободный билирубин, который в свою очередь вступает в непрочную связь с белками крови. Этот билирубин называется непрямым (по характеру реакции с сульфодиазореактивом), он нерастворим в воде. С током крови непрямой билирубин поступает в печень, где под влиянием глюкуронидазы связывается с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимый билирубин глюкуронид (прямой билирубин), который впоследствии с желчью выделяется в кишечник. В кишечнике из связанного билиру бина образуется стеркобилин, который придает калу коричневую окраску а также уробилиноген и уробилин частично также выделяющиеся с калом, частично всасы вающиеся через кишечную стенку в кровь в систему воротной вены. Большая часть уробилиногена и уробилина попадает в печень, где вновь превращается в билирубин ч лишь в небольшом количестве выделяется с мочой. Непрямой билирубин, нерастворимый в воде не фильтруется почками и не выделяется с мочой в то время как прямой водорастворимый билирубин обладает этой способностью. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Пороки развития печени встречаются редко. Аномалии положения печени наблюдаются при обратном расположении внутренних органов, дефектах развития связочного аппарата, что выражается в ее опущении. Аномалии формы печени проявляются в виде изменения размеров различных отделов печени, глубины борозд, добавочных долей печени. Все эти аномалии обычно не имеют характерной клинической симптоматики. Редко выявляют гипоплазию или агенезию печени. Своеобразным пороком развития является поликистоз печени, при котором на эмбриональном этапе развития нарушается дифференцировка зачатков печеночной ткани и элементов желчных протоков (см. далее). ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения (колотые, резаные, огнестрельные) -- раны, нанесенные холодным, огнестрельным оружием, другими твердыми предметами. Они часто сочетаются с повреждениями других органов грудной или брюшной полости. В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждениях), внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости. Направление хода раневого канала в сочетании с клиническими симптомами у большинства больных позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени. Лечение хирургическое. При колотых и резаных ранениях применяют ушивание раны с помощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова -- Пенского, швы на прокладках из синтетических материалов и др.). При глубокой рваной ране, когда невозможно ее ушить, производят тампонаду раны прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных протоков или размножением большой массы печеночной ткани, приходится прибегать к резекции доли или сегментов печени. Чаще используют так называемые атипичные резекции, при которых стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, при этом учитывают сегментарное строение печени во избежание повреждения сегментарных артерий и вен и не нарушить кровообращения ткани печени вблизи линии резекции. Закрытые повреждения: разрывы, размозжения ткани печени и ее отрывы (полные и неполные) возникают при прямом ударе в область печени или при сильном ударе в другую область живота, спины, при падении с высоты. При этом часто наблюдается повреждение и других органов брюшной и грудной полости, органов забрюшинного пространства. В клинической картине так же, как при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кровотечения, перитонита. Лечение хирургическое. Применяются аналогичные операции, как и при открытых повреждениях АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Абсцесс печени -- ограниченное скопление гноя за счет проникновения в паренхиму микробной флоры или паразитов (типа Entamoeba). Выделяют микробные или бактериальные и паразитарные абсцессы. Абсцесс может возникнуть и в результате нагноения гидатидной эхинококковой кисты. Бактериальные абсцессы печени. Пути проникновения микрофлоры в ткань печени: билиарный (по ходу желчных протоков при холангите) по системе воротной вены при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (деструктивный аппендицит, неспецифический язвенный колит, деструктивный холецистит и др.), через печеночную артерию при общем септическом состоянии (бактериальный сепсис, остеомиелит, язвенный эндокардит и др.), контактный (переход с прилегающих к печени органов) прорыв в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, пенетрация язвы желудка, извне -- при открытых повреждениях печени. Клиника: особенно на ранних стадиях развития бактериальных абсцессов печени может быть разнообразной, а иногда и довольно скудной. Основные симптомы заболевания: интермиттирую-щая гипертермия с колебаниями температуры до 2,5--3,5 С° и проливными потами, постоянные тупые боли, в правом подреберье, которые в начале болезни носят неопределенный нелокализованный характер, а затем больной довольно четко может определить место наибольших болевых ощущений. Состояние больного тяжелое, выраженная тахикардия, одышка При достаточно крупных и множественных гнойниках отмечают гепатомегалию, при холангиогенных (множественных) абсцессах быстро развивается желтуха. Диагностика: представляет существенные трудности. В постановке правильного диагноза абсцессов печени (особенно единичных, некрупных) помогает анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания -остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных проявлений болезни. При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответственно проекции абсцесса. Нередко выявляют гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. При Рентгенологическом исследовании можно отметить ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевральной полости (при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности). Иногда можно выявить в проекции ткани печени уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса. Радиоизотопное гепатосканирование дает возможность определить дефект наполнения изотопа в зоне проекции гнойника. Высокоинформативными способами исследования являются ультразвуковая эхолокация печени и компьютерная томография. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образовании в печени. Под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования легко произвести пункцию патологического образования с целью уточнения диагноза или дренирования абсцесса. Из инвазивных способов исследования применяют ангиографию (целиакографию спленопортографию, трансумбиликальную гепатографию и трансюгулярную венографию с введением контраста ретроградным путем в печеночные вены). Одним из наиболее частых осложнении абсцесса печени является перфорация его в свободную брюшную полость, реже -- в грудную полость, соседний орган брюшной полости Перфорация гнойника существенно утяжеляет состояние больных и омрачает прогноз заболевания. Нередко перфорацию гнойника сопровождает кровотечение из аррозированных сосудов печени. Лечение: хирургическое Основной способ операции -- вскрытие и дренирование гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах. Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и введением в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса. Перспективным является дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем, который позволяет проводить длительное отмывание полости гнойника растворами антисептиков и антибиотиков. При холангиогенных абсцессах печени для борьбы с холангитом необходима также санация желчных путей и их наруж ное дренирование. При мелких множественных септических абсцессах печени хирургическое лечение невозможно. Летальность достигает 90%, несмотря на применение мощной антибиотикотерапии. Паразитарные абсцессы печени. Наиболее частыми возбудителями является Entamoeba hystolytica, Entamoeba disenteriae, несколько реже возникают описторхозные абсцессы, обусловленные Opistorchis fellineus, и еще реже--гельминтозные абсцессы, обусловленные Ascaris lumbncoides В СССР эти заболевания распространены в южных районах страны -- республиках Закавказья, Средней Азии, а также в Восточной и Западной Сибири Паразитарные абсцессы печени являются смешанными, так как наряду с паразитами в ткань печени происходит внедрение и бактерий Наиболее частая локализация паразитарных абсцессов -- верхние и задние отделы правой доли печени Считают, что здесь имеет определенное значение присасывающее действие диафрагмы. Клиника и диагностика. Объем амебных абсцессов печени широко варьирует от нескольких миллилитров до нескольких литров, при этом наблюдается распад большего или меньшего объема печеночной ткани. Больше чем в 50% случаев гной бывает стерильным, реже находят тот или иной вид амеб, еще реже -- ассоциацию амеб с бактериями. Чаще страдают мужчины. Начало заболевания характеризуется высокой гипертермиеи сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми неопреде пенными болями в области печени. Почти у половины больных клинику амебного абсцесса печени маскируют типичные проявле ния паразитарной дизентирии, в связи с чем постановка правиль ного диагноза довольно затруднительна Состояние больных особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя несколько лучше чем при бактериальном абсцессе. В более поздние сроки температу ра тела несколько понижается, нарастает гепатомегалия, пальпация печени болезненна. В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы указывающие на амебиаз, специфические реакции агглютинации и преципитации, латекс-тест. Локализацию абсцессов позволяет уточнить ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При невозможности выполнения указанных методик применяют рентге нографию, радиоизотопное сканирование, ангиографию. Лечение хирургическое, так же, как и бактериальных абсцессов Необходимо применение антипаразитарных препаратов (эметин, хингамин, хлорохин и др ), а при сочетании паразитов с микробной флорой и антибиотикотерапия. Инфицирование микробами наблюдается более чем у 20% больных. При наличии актив ной дизентерии или подозрении на дремлющую инфекцию в просвете кишечника показан пероральный прием антипаразитарных препаратов. Наиболее частое осложнение паразитарных абсцессов печени перфорация в брюшную плевральную полость, реже -- в полость перикарда. Принципы диагностики и лечения аналогичны таковым при бактериальном абсцессе с перфорацией. При этом также добавляют специфическую антипаразитарную химиотерапию. Прогноз: летальность при лечении паразитарных абсцессов печени достигает 7%, при наличии осложнений свыше 40%. ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
      Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидозную) и альвеолярную. Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболева ние, обусловленное кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основной хозяин глиста собака, промежуточный -- человек, овцы, крупный рогатый скот При попадании в организм человека с водой, овощами яиц глистов последние внедряются в стенка желудка или тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частых мест поражения). В начале развития паразита в организме человека он представ тяет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со временем увеличивается в размерах. Стенка, гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружно (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состояща" из соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ ня присутствие паразита. Эта оболочка очень плотнг и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть отделена от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является вяутренняя герминативная оболочка гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются таь называемые дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную жидкость и участвует в образовании наружной хити новой оболочки паразита Более чем у 80% больных поражена правая доля печени, у 1/2 больных выявляют множественные кисты. Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения, нет никаки" клинических признаков заболевания, и человек чувствует себя практически здоровым. Клиническая манифестация болезни начинается лишь при достижении гидатиды довольно больших размеров. Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. При пальпации печени можно определить округлое, эла стической консистенции опухолевидное образование (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени) При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия. Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и др. Симптоматика заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов. Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококко за: желтуха, разрыв гидатидозной кисты, нагноение гидатидозной кисты. Желтуха (механическая) связана или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, прорывом кисты в желчные пути (у 5--10% больных). Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в своеобразную брюшную полость, в просвет-желу-дочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или в бронх. Наиболее серьезное осложнение -перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафи лактического шока и распространенного перитонита. Перфорация кисты в свободную брюшную полость существенно ухудшает прог ноз заболевания в связи с диссеминацией процесса. Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации. В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополнительным способам исследования В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют внутри кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75 85% больных Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция становится отрицательной. Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации. При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно получить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и ангиография. При цели-акографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования. Лечение: очень редко происходит самоизлечение от гидатидозной формы эхинококка, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок Однако при наличии большой полости реальна угроза нагноения или разрыва кисты. Нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воздействие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений гидатидозной формы эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от размеров кисты. Оптимальный способ лечения эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсу-пиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку). Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист В нашей стране это заболевание встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже -- у собак. Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобраз-ного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гидатидозной форме эхинококка. Отличительной особенностью альвеолярной формы эхинококка является способность вновь образующихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути и кровеносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает быстрое распространение паразита по другим -жизненно важным органам (легкие, мозг) Клиника и диагностика: заболевание в течение длительного времени протекает без клинической симптоматики. Впоследствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. При достижении паразитом больших размеров в центре образования вследствие распада происходит формирование полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является механическая желтуха, обусловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей. Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудности. Помогает эпидемиологический анамнез (проживание в местности, где встречается альвеококкоз). Применяют те же лабораторные и инструментальные методы исследования, что и при диагностике гидатидозной формы эхинококкоза. Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). Паллиативные операции- удаление основной массы узла с остав лением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструк ция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот) Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние. Прогноз: при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной форме. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ (РЕТЕНЦИОННЫЕ) КИСТЫ ПЕЧЕНИ Встречаются очень редко. Выделяют солитарные кисты и так называемый поликистоз печени, который сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной железе, яичниках, легких и др. Одиночные и множественные кисты изнутри покрыты слоем кубического или цилиндрического эпителия в отличие от ложных кист, образующихся в результате травмы печени и не имеющих внутренней эпителиальной выстилки. Этиология и патогенез: не известны. Считают, что непаразитарные кисты печени носят врожденный характер. Отмечены также и семейные формы заболевания Болезнь проявляется в возрасте 40--60 лет. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. Клиника и диагностика: течение непаразитарных кист бессимптомное. По достижении больших размеров кисты могут быть доступны пальпации, давать умеренные болевые ощущения. Клинические симптомы поражения печени проявляются в основном при развитии осложнений. К наиболее частым осложнениям относят разрыв кисты, нагноение, кровоизлияние в просвет кисты, малигнизацию, перекрут кисты, располагающейся на ножке. Реже возникают асцит и механическая желтуха вследствие сдавления кистой элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеночной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза -- почек (что наблюдается почти у половины больных) и почечной недостаточности. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный. Диагноз: ставят на основании комплекса инструментальных методов исследования. Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях печени. Лечение: при солитарных кистах печени в связи с их дальнейшим ростом и возможностью развития тяжелых осложнений показано хирургическое лечение (энуклеация кисты, резекция печени). При технической невозможности удаления кисты производят внутреннее дренирование -- цистоэнтеростомию. При поликистозе печени хирургическое лечение невозможно, показано симптоматическое лечение. При посттравматических кистах достаточно бывает дренирования кисты. ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Туберкулез печени. Почти у половины больных, умерших от туберкулеза, во время вскрытия обнаруживают милиарные очаги в печени. Узловая форма поражения печени не имеет характерной симптоматики и чаще является случайной находкой во время операции или вскрытия При общем хорошем состоянии больного целесообразно удаление узла в пределах здоровых тканей (после гистологической верификации диагноза). Если технически удалить туберкулему сложно и состояние больного не позволяет выполнить операцию, необходимо назначение специфического противотуберкулезного лечения. Сифилис печени в настоящее время наблюдается редко. Гуммозное поражение печени может быть одиночным и множественным При больших размерах гуммы может возникать некроз и нагноение Правильный диагноз позволяет поставить тщательный расспрос больного и проведение реакции Вассермана. Показано специфическое лечение. Хирургического вмешательства не требуется. Актиномикоз печени. Поражение печени возникает вторично при заносе возбудителя по системе воротной вены при локализации первичного очага в органах брюшной полости (червеобразный отросток, толстая кишка) или по артериальной системе из отдаленного очага (чаще при челюстно лицевой локализации). Реже наблюдается контактный путь: с правого легкого, при пенетрации язвы желудка в печень. Характерно образование наружных или внутренних свищей, довольно резистентных к проводимому лечению. Постепенно все большая часть печени поражается множественными специфическими абсцессами. Правильный диагноз позволяют поставить гистологическое исследование, серологическая проба с актинолизатом. Лечение: медикаментозное (иммунотерапия, симптоматическое) . ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Гемангиома печени может быть единичной и множественной, в большинстве случаев имеет кавернозный характер. При микроскопии обнаруживают богатую сеть расширенных сосудистых лакун с тонкими соединительнотканными перегородками. Гемангиомы относят к врожденным опухолям, хотя клинические проявления этого заболевания возникают, как правило, уже в зрелом возрасте. Больных беспокоят тупые боли в эпигастральной области, правом подреберье, реже -- тошнота, снижение аппетита, слабость, утомляемость, снижение массы тела. При объективном исследовании обнаруживают гепатомегалию. Опухоль мягкой консистенции и систолический шум над ней могут быть определены только при достаточно больших (более 4--5 см) гемангиомах. Небольшие гемангиомы протекают бессимптомно. В клинической практике при меняют описанные выше дополнительные способы исследования, среди которых наиболее информативны ангиография (целиакография) и лапароскопия. Осложнения: разрыв с профузным внутрибрюшным кровотечением, тромбоз с дальнейшим развитием некроза, а иногда и абсцесс печени, малигнизация. Лечение: хирургическое. При небольших поверхностно расположенных опухолях возможно выполнение краевой резекции печени, при более значительных размерах -сегмент- и гемигепатэктомия (удаление правой или левой доли печени). Гепатоаденома -- опухоль, развивающаяся из гепатоцитов, и холангиогепатома -опухоль, развивающаяся из эпителия желчных протоков. Клиника: протекают, как правило, бессимптомно. Их обнаруживают случайно во время лапаротомии или при вскрытии. Гепатоаденомы иногда малигнизируются, поэтому целесообразно их удаление (энуклеация, клиновидная резекция печени). Холангиогепатомы не склонны к малигнизации, поэтому их удаление необязательно. Другие доброкачественные опухоли (соединительнотканного происхождения) встречаются чрезвычайно редко. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Рак печени в странах Европы и Северной Америки встречается относительно редко, в странах Юго-Восточной Азии и Африки первичный рак печени наблюдают в десятки и даже сотни раз чаще. Первичный рак печени развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний печени -- цирроза, гематохроматоза паразитарных поражений (амебиаз, описторхоз и др ). Цирроз печени имеется у 60% больных гепатоцеллюлярным раком, а у 4,5% больных циррозом печени выявляют цирроз -- рак печени. Макроскопически рак имеет вид плотного белесого узла в ткани печени, при этом более, чем в 75% случаев, выявляют дополнительные раковые узлы больших или меньших размеров в соседних отделах печени, даже в другой доле (метастазирование рака в паренхиму печени). При милиарной форме в ткани печени обнаруживают множественные мелкие раковые узелки. Раннее метастазирование рака печени в окружающую паренхиму приводит к невозможности выполнения радикальной операции. По микроскопическому строению различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдается в 3 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный. Клиническая картина: первичный рак печени возникает на поздних стадиях болезни или во время развития осложнений, что значительно снижает возможность своевременной диагностики и лечения этого тяжелого заболевания. На первое место выступают общие симптомы ракового процесса: общая слабость, похудание, снижение трудоспособности, утомляемость, анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях болезни развиваются асцит, желтуха, холемические кровотечения, гипертермия. Кроме того, больные предъявляют жалобы на постоянные тупые боли в правом подреберье, что связано с растяжением глиссоновой капсулы печени При физикальном исследовании выявляют гепатомегалию (у 30%), плотную опухоль в виде узла или плотный бугристый нижний край печени. Интраорганные метастазы выявляют у 48-- 73% больных. Схема диагностического поиска аналогична таковой, описанной выше. Быстрое прогрессирование симптомов болезни у больных циррозом печени указывает на развитие рака. Большинство методов исследования выявляют лишь косвенные признаки ракового процесса, характерные для наличия в ткани печени объемного образования (или образований). Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультра звукового исследования или компьютерной томографии. При гепатоцеллюлярном раке в крови больных обнаруживают а-фетопротеин (эмбриональный белок). Осложнения разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее инфицированием и абсцедированием, гнойный холангит, сдавление магистральных желчевы-водящих путей, воротной или полой вены (клинически проявляется желтухой у 50% больных, асцитом у 70% больных). Лечение: хирургическое. Оптимальный объем вмешательства -- анатомическая или расширенная гемигепатэктомия. Лишь у незначительного числа больных возможно выполнение радикальной операции. Летальность при данном способе лечения достигает 20%. При благополучном исходе операции целесообразно проведение химиотерапии. Наилучший эффект может быть получен при введении препарата в печеночную артерию, пупочную вену. Прогноз: неблагоприятный. С момента появления симптомов заболевания продолжительность жизни около 6 мес. Саркома, меланома не имеют типичной клинической картины, а способы диагностики и хирургического лечения аналогичны таковым при раке печени. Вторичные опухоли печени являются метастазами рака из других органов желудка, толстой кишки, легких, поджелудочной железы и др. Более чем у половины больных раком желудочно-кишечного тракта при вскрытии находят метастазы в печени. Метастазы в большинстве случаев множественные. В клинике заболевания ведущее место занимают симптомы первичного ракового процесса в том или ином органе брюшной или грудной полости. Данные физикального исследования и дополнительных методов исследования такие же, как и при первичном раке печени. Наличие метастазов в печень признак запущенной стадии рака, когда хирургическое вмешательство не имеет смысла. Однако при солитарном метастазе удаление первичного рака в сочетании с резекцией доли печени может продлить жизнь некоторым больным, особенно при первичной локализации рака в толстой кишке. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Синдром портальной гипертензии не являтся самостоятельным заболеванием. Характеризуется рядом специфических клинических. проявлений и встречается при некоторых внутренних болезнях При этом в основе происходящих в организме изменений лежит повышение давления в системе воротной вены. В соответствии с уровнем препятствия для оттока крови по системе воротной вены и характером патологического процесса, вызвавшего это препятствие, различают четыре основные формы синдрома портальной гипертензии- предпеченочную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную. Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные аномалии развития воротной веныврожденное отсутствие (аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены на всем протя жении или на каком-либо сегменте). Атрезия воротной вены свя зана с распространением на воротную вену нормального процесса облитерации, происходящего в пупочной вене и аранциевом протоке Тромбоз воротной вены наблюдается при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной полости, сепсисе, септи копиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др. Внутрипеченоччая форма синдрома портальной гипертензии у подавляющего большинства больных связана с циррозом печени Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические и рубцо-вые процессы в ткани печени. Около 80% больных с синдромом портальной гипертензии имеют внутрипеченочную форму блока. Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. Причиной затруднения оттока крови из печени может быть эндофлебит печеночных вен с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари). Выделяют также синдром Бадда -- Киари, при котором надпеченочная форма портальной гипертензии связана с тромботической окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или несколько проксимальнее. Одна из причин -- аномалии развития нижней полой вены Затруднение оттока крови из печени может быть связано также с констриктивным перикардитом, недостаточностью трикуспидального клапана, со сдавлением нижней полой вены извне (с.(ухоли, кисты и др. ). Смешанная, или комбинированная, форма синдрома портальной гипертензии связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены до 350-- 450 мм вод ст и выше (при норме 200 мм вод ст ) отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы Выделяют три группы портокавальных анастомозов. 1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдо минального отдела пищевода Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену При варикозном расширении вен пищевода могут возникать кровотечения из них Возникновению кровотечения способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс эзофагитом 2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямоки-шечными (ректальными) венами. При этом кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далее в нижнюю полую вену При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки на фоне портальной гипертензии могут возникать довольно обильные ректальные кровотечения 3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену При выражен ном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки, обозначаемый термином "голова медузы". Клиника: клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения портальной гипертензии -- кровотечение, тромбоз воротной вены и др. Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из них, а также из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм (тромбоцитопения, лейкопения, реже анемия), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее час тые проявления заболевания- кровотечения из вен пищевода (которые иногда являются первым симптомом заболевания), спленомегалия гиперспленизм, тромбоз воротной вены. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии ведущими в клинике являются симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза печени (постнекротиче ский, алкогольный и др. ), активности процесса, степени компенсации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия проявляется у этих больных геморрагическими осложнениями, сплено-мегалией, расширением вен передней брюшной стенки, асцитом Грозным осложнением является кровотечение из вен пищевода и желудка При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода при циррозе высока -- 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) -- признаки запущенной стадии цирроза печени, что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения синдрома портальной гипертензии при этом заболевании. Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда -- Киари. При острой форме развития болезни внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть больных наступает в результате профузных кровотечении из вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности. При хронической форме течения болезни постепенно нарастают гепатомегалия и спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней брюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена (гипоальбуминемия). Прогноз: неблагоприятен. Лечение: симптоматическое. В редких случаях, когда синдром Бадда -- Киари обусловлен мембранозным заращением печеночных вен или нижней полой вены, возможно хирургическоевмешательство -- рассечение мембран. Диагностика: первым при портальной гипертензии применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в дистальной части пищевода в виде множественных овальных и округлых дефектов наполнения. Однако эффективность этого способа исследования не превышает 50%. Более информативна фиброэзофагоскопия. Важное значение в диагностике синдрома портальной гипертензии --определении уровня препятствия для оттока крови из воротной вены, имеют инструментальные методы исследования (целиакография -артериальная и венозная фазы, каваграфия, спленопортография и др.). При внутрипеченочной форме синдрома ценная информация может быть получена при лабораторных методах исследования, отражающих функциональное, состояние печени. Спленопортография и спленоманометрия. Манипуляции выполняют в рентгеновском кабинете, желательно под контролем рент-генотелевизионного экрана. Под местной анестезией пунктируют селезенку (ориентируясь на ее перкуторные границы и тень на рентгеновском экране). К игле, введенной в ткань селезенки, присоединяют аппарат Вальдмана и измеряют кровяное давление. При портальной гипертензии давление обычно превышает 250 мм вод. ст., иногда достигает 500--600 мм вод. ст. и более. После измерения давления через иглу вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и делают серию рентгенограмм. Характерные симптомы портальной гипертензии при спленопорто-графии: значительное расширение воротной вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка при внутрипеченочной форме синдрома; участок тромботической окклюзии воротной или селезеночной вены при предпеченочной форме синдрома. Для диагностики надпеченочной формы синдрома портальной гипертензии применяют каваграфию (введение контраста в нижнюю полую вену через вены бедра по Сельдингеру). При каваграфии можно определить уровень препятствия оттока крови из печеночных вен, место сужения или окклюзии нижней полой вены. Возможна также селективная катетеризация печеночных вен с выполнением серии рентгеновских снимков. При целиакографии удается отдиф-ференцировать внутри- и предпеченочную формы синдрома. Обычно отмечается расширение и извитость селезеночной артерии, сужение печеночной артерии, обеднение внутрипеченочного сосудистого рисунка. В венозную фазу хорошо видны расширенные селезеночная и воротная вены. Лечение: комплекс лечебных мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, так и в отношении самого синдрома портальной гипертензии. При предпеченочной форме синдрома больные подлежат хирургическому лечению. Наиболее часто применимая операция -- спленэктомия с оменторе-нопексией. После удаления селезенки происходит значительное снижение портального давления, ликвидируются явления гипер-спленизма. Подшивание большого сальника к почке (после предварительной декапсуляции) предусматривает последующее развитие органных портокавальных анастомозов, что также приводит к дальнейшему снижению давления в воротной вене. При наличии предпеченочного блока у больных с рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода спленэктомию сочетают с наложением прямых портокавальных сосудистых анастомозов: спленоренального, мезентерико-кавального или прямого портокавального анастомоза. При лечении больных циррозом печени, осложненном порталь ной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности Выбор метода операции определяют с учетом возраста, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени компенсации нарушенных функций печени, высоты портального давления, выраженности гиперспленизма и др-Отмечено, что наилучшие результаты при наложении портокавальных анастомозов наблюдаются у больных с уровнем билиру-бина в крови ниже 0,02 г/л (2 мг%), уровнем альбумина в крови выше 0,35 г/л (3,5 г%), при отсутствии асцита и неврологических расстройств. В группе больных при уровне билирубина в крови свыше 0,03 г/л (3 мг%), концентрации альбумина в крови ниже 0,03 г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических расстройств результаты операции плохие Очень высока послеоперационная летальность Применение прямых сосудистых портокавальных анастомозов направлено на быстрое снижение портального давления за счет массивного сброса крови в систему нижней полой вены Прямые портокавальные анастомозы часто дают тяжелую энцефалопатию за счет гипераммониемии, поэтому в настоящее время их стали применять реже по строгим показаниям. Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении портальной гипертензии, ее применяют при выраженном гиперспле низме (см раздел "Селезенка"), и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального анастомоза Последний довольно часто тромбируется и не обеспечивает желательную деком прессию в портальной системе Вполне удовлетворительные резуль таты дают сочетание спленэктомии с оменторенопексией (после декапсуляции почки), перевязка левой желудочной артерии и вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расширенные вены пищевода. Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода начинают с консервативных мероприятий: производят тампонаду пищевода зондом Блэкмора, применяют гемостатическую терапию, гемотрансфузию, питуитрин (для снижения портального давления). Зонд Блэкмора состоит их трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) для аспирации желудочного содержимого (контроль за эффективностью гемостаза). Зонд Блэк-мора вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60--70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации балло"на в области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100--150 мл воздуха. В таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Через несколько часов ослабляют давление в баллонах, контролируя по зонду эффект гемостаза. Длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 2 сут из-за опасности развития пролежней. Применение флебосклерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар и др.) в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода осуществляют через эзофагоскоп. Через эндоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно вводят препарат, вызывающий повреждение интимы вены, ее слипание в облитерацию просвета. С целью создания благоприятных условий для слипания стенок варикозных вен на 1 сут вводят зонд Блэкмора. При безуспешности медикаментозного лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических вмешательств, направленных на остановку кровотечения и разобщение портока-вальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым состоянием больного наиболее часто используют операцию чрез-желудочной перевязки расширенных вен пищевода и кардии или прошивание субкардиального отдела сшивающими аппаратами. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого лортокавального анастомоза. Прогноз: неблагоприятный, летальность после этих типов операций достигает 75%. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Термин "печеночная недостаточность" является собирательным понятием, включающим в себя не только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение функционального состояния других жизненно важных органов и прежде всего головного мозга. Наиболее частыми причинами, ведущими к развитию печеночной недостаточности, являются острый и хронический гепатит, цирроз печени, заболевания, сопровождающиеся развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска, внепе-ченочных желчных путей). Печеночная'недостаточность может быть также вызвана тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы мочевыделения, коллагенозами, тяжелой соче-танной травмой, обширными ожогами, отравлениями гепатотокси-ческими веществами -четыреххлористым углеродом, дихлорэта-ном, некоторыми видами инсектицидов. Она наблюдается также при циррозе печени, в терминальной стадии развития диффузного гнойного перитонита, после операций на открытом сердце с применением искусственного кровообращения и др. Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. В зависимости от причины, вызвавшей развитие печеночной недостаточности, различают эндо- и экзогенную формы. В патогенезе печеночной недостаточности важная роль принадлежит не только характеру повреждения гепатоцитов (дистрофия, некробиоз, некроз), но и фактору поражения головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни. Поражение головного мозга связывают с накоплением в крови различных церебротоксических веществ: аммиака, ароматических и серосодер-жащих аминокислот, пировиноградной, молочной кислоты и др. Клиническая картина: разнообразна, она зависит от вызвавшей ее причины. Кроме того, клинические проявления болезни зависят от того, какие функции печени пострадали более всего (белковосинтезирующая, пигментная, дезинтоксикационная и др.). Симптомы печеночной недостаточности: иктеричность кожного покрова и слизистых оболочек,"сосудистые звездочки" на коже (при хронической недостаточности) туловища, подкожные или подсли-зистые кровоизлияния, кровотечения в просвет желудочно-кишеч-ного тракта. При физикальном исследовании можно выявить увеличение или, наоборот, уменьшение размеров печени, болезненность ее при пальпации, асцит, спленомегалию (они связаны с нарушением портального кровообращения и печеночного лимфо-оттока). В анализах крови: гипопротеинемия, нарушение соотношения белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобулины), гипербилирубинемия: снижение уровня фибриногена, протромбина, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано появляются нарушения водно-электролитного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови). Тяжесть печеночной недостаточности коррелирует с выраженностью желтухи, гипераммониемии. Источниками гипераммониемии являются экзогенные пищевые белки, кровь, изливающаяся в просвет желудочно-кишечного тракта (чаще при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода). Под влиянием пищеварительных соков и ферментов бактерий из них образуется аммиак. В условиях нарушения функционального состояния печеночной ткани аммиак не подвергается разрушению и попадает в общий кровоток, оказывая токсическое действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной недостаточности определяет и выраженность нервно-психических расстройств. На ранних стадиях печеночной недостаточности выявляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее можно обнаружить изменения неврологического статуса, нарушения коор динации движения, речи, заторможенность сознания. В финальной стадии болезни больные впадают в коматозное состояние. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клиниче ского течения болезни, лабораторных анализов, отражающих состо яние различных функций печени, а также электроэнцефалографии. Лечение начинают с лечения основного заболевания, послу жившего основой его развития При механической желтухе показано хирургическое лечение, направленное на снижение уровня билирубина в крови. Используют наружное отведение желчи (хо лангиостомию) или наложение внутренних билиодигестивных анастомозов (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При отравлении гепатотоксическими ядами необходима массивная инфузион-ная антитоксическая терапия и др. Питание должно быть высококалорийным с резким ограничением вводимого в организм белка При портальном циррозе печени, осложненном кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта, необходимо эвакуировать из лившуюся кровь (аспирация из желудка, очистительные клизмы) Целесообразно пероральное применение невсасывающихся из желудочно-кишечного тракта антибиотиков для подавления микробной флоры, ведущей к разложению крови и- образованию аммиака. Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточности можно считать наружное дренирование грудного лимфатического протока, плазмо- и гемосорбцию, а при печеночной гипоксии -- гипербарическую оксигенацию. При асците наиболее часто используют мочегонные средс1ва Лапароцентезы с эвакуацией асцитической жидкости нерациональны, так как при этом организм теряет много белка. Прогноз- зависит от характера, причины и от стадии развития печеночной недостаточности. На ранних стадиях заболевания удается при интенсивной терапии добиться излечения больных, если причина печеночной недостаточности устранена У больных с печеночной недостаточностью в финальной стадии с развитием печеночной комы прогноз плохой. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ Правый и левый печеночные протоки, выходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина печеночного протока колеблется от 0-4 до 1 см и составляет в среднем около 0,5 см Длина печеночного протока около 2,5-3,5 см. Общий печеночный проток соединяясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Длина общего желчного протока 6--8 см, ширина 0,5--1 см. В общем желчном протоке выделяют четыре отдела супрадуо денальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальныи, проходящий позади верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки-рет ропанкреатический (позади головки поджелудочной железы) и интрамуральный находящийся в стенке вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Дистальный отдел общего желчного протока образует большой дуоденальный cocoчек (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое двенадцатиперстной киш ки. Большой дуоденальный сосочек обладает автономной мышечной системой, состоя щей из продольных, циркулярных и косых волокон -- сфинктер Одди не зависящий от мышц двенадцатиперстной кишки. К большому дуоденальному сосочку подходит панкреатический проток, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу дуоденального сосочка. Различные варианты взаимоотношений желчного и панкреатического протоков всегда должны быть учтены при выполнении хирургического вмешательства на большом дуоденальном сосочке. Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печени. Емкость желчного пузыря составляет около 50 70 мл. Форма и размеры желчного пузыря могут претерпевать изменения при воспалительных и рубцовых его изменениях. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность холедоха под острым углом. Другие варианты впадения пузырного протока в правый печеночный проток, в левую полуокружность общего печеночного протока, высокое и низкое впадение протока когда пузырный проток на большом протяжении сопровождает общий печеночный проток. Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочисленные складки В области шейки пузыря и начальной части пузырного протока они получили название клапанов Гейстера, которые в более дистальных отделах пузырного про тока вместе с пучками гладкомышечных волокон образуют сфинктер. Люткенса Слизистая оболочка образует множественные выпячивания, расположенные между мышечными пучками -- синусы Рокитанского Ашоффа. В фиброзной оболочке, чаще в области ложа пузыря, расположены аберрантные печеночные канальцы не сообщающиеся с просветом желчного пузыря. Крипты и аберрантные канальцы могут быть местом задержки микрофлоры, что обусловливает воспаление всей толщи стенки желчного пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию идущую к нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Известны и другие варианты отхождения пузырной артерии. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени. Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва. Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, состоит из волы (97%), желчных солей (1--2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке раскрывается сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом концентрация основных компонентов желчи (желчных кислот, пигментов, холестерина, кальция) повышается в 5--10 раз от их исходного содержания в печеночной желчи. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделения в кровь интестинальных гормонов -- холецистокинина, секретина, которые вызывают сокращение желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. Когда пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое двенадцатиперстной кишки вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокращается сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. В сутки в кишечник поступает около 1 л желчи. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ Атрезия внутри- или внепеченочных протоков и желчного пузыря. Основным выражением атрезии протоков является механическая желтуха, которая возникает у ребенка при рождении и прогрессивно нарастает. Быстро развивается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией (за счет внутрипеченочного блока). Появляются нарушения белкового, углеводного, жирового обмена, нарушается свертывающая система крови в сторону гипо-коагуляции. Лечение атрезии желчных протоков хирургическое -- наложение билиодигестивных анастомозов между вне- или внутри-печеночными желчными протоками'и кишкой (тощей или двенадцатиперстной) или желудком. При атрезии внутрипеченочных желчных протоков хирургическое вмешательство невозможно. Киста общего желчного протока -- характеризуется кистозным расширением гепатикохоледоха шаровидной или овальной формы. При этом терминальная часть холедоха у больных не расширена, а часто и сужена, имеет необычный ход. Болезнь в основном проявляется тупыми болями в эпигастральной области и правом подреберье, механической желтухой, за счет застоя густой желчи в полости кистозно расширенного общего желчного протока. При пальпации можно прощупать в правом подреберье округлое образование, мягкоэластической консистенции. Диагноз: представляет трудности, требует применения современных инструментальных методов исследования -- холангиографии, эхолокации, компьютерной томографии, лапароскопии. Лечение: хирургическое -- используют билиодигестивные анастомозы между кистой и двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением большей части стенок кисты или без их иссечения). ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Открытые повреждения желчных путей возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время выполнения хирургического вмешательства, закрытые -при тупой травме живота. За исключением интраоперационных травм, все другие повреждения внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника и др. Лечение: хирургическое. Выбор метода операции зависит от характера повреждения желчных путей, их протяженности, общего состояния больного. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются при холецистэктомии, когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях вследствие выраженных воспалительно-рубцовых изменений пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или анатомических вариантов желчных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще происходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного протока, реже -- их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных желчных путей встречаются при резекции желудка (в 0,5% случаев), особенно по поводу низких .постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. При резекции желудка возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его полное пересечение. У большинства больных повреждение магистральных желчных протоков выявляют во время операции, реже -- в послеоперационном периоде, при развитии наружных желчных свищей или механической желтухи. Оперативная коррекция повреждения внепеченочных желчных путей требует у каждого больного индивидуального выбора восстановительно-реконструктивных операций. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, поражающим людей чаще всего в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдается среди городского населения промышленно развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследователей, от 10 до 25% всего населения Европы страдают желчнокаменной болезнью. У людей старше 70 лет этот показатель возрастает до 30--40%. Чаще болеют женщины. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчные камни состоят из обычных компонентов желчи -- билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиенты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых камнях. Их диаметр колеблется в широких пределах--от 1--2 мм до 3 5 см. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и др. Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, редко камни возникают первично в желчных путях Выделяют три основные причины образования желчных камней: нарушение обмена веществ, воспалительные изменение эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ-важна не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. пресыщенной холестерином, который легко выпадает из нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации лецитина . и желчных кислот. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия. Фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в генезе желчнокаменной болезни. У подавляющего большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, нарушает их физико-химические соотношения, что также является фактором камнеобразования. Длительный застой желчи играет определенную роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня, их длительное нахождение в просвете желчного пузыря. Кроме того, при холестазе может повы шаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что также приводит к литогенности желчи. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно и камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого заболевания во время операций на органах брюшной полости или на вскрытии Клинически желчнокаменная болезнь проявляется наиболее часто в виде печеночной (желчной) колики. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде. Боли носят интенсивный постоянный режущий, колющий, раздирающий характер. Причиной возникновения болевого приступа является ущемление камня в шейке желчного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, стимулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром) Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения Длительность колики от нескольких минут до нескольких часов Больные при этом беспокойны, часто меняют положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, положительные симптомы Ортнера -- Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси -- Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. b анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Однако чаще у них сохраняется тяжесть и тупые боли в правом подре берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в диете), метеоризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов печеночной колики Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита можно отнести и острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает довольно редко). ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острое воспаление желчного пузыря -- одно из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита Основные причины развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из две надцатиперстной кишки, реже нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает далеко не у всех больных. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деист вие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острого холецистита: катаральная, фдегмоноз-ная и гангренозная (с перфорацией желчного пузыря или без нее). Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале развития катарального холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение артериального латения. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот учавствует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи тельные симптомы Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георгиевского. Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь В анализе крови умеренный лейкоцитоз 10--12*109л или 10000--12000). Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продолжителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в пра вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота. Положительные симптомы Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализе крови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ. Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецисчига при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки желчного пузыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря. Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой. Иногда первично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого н старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонта. Со стояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная тахикардия (до 120 в минуту и более). Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым латеральным каналом живота. В лабораторных анализах: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелочного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктив ного воспаления и тяжелой интоксикации). Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе лечения. В типичных случаях диагностика острого холецистита на представляет серьезных проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может протекать острый аппенди цит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости. Водянка желчного пузыря развивается при завершении приступа острого холецистита (катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и сохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, слизистого характера. При физикальном исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря. При стихании острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря может развиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышения температуры до 37,8--38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабо болезненный желчный пузырь. Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблю дается чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичное образование камней в желчевыводящих путях. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже при множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных желчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкие отделы гепатико-холедоха его терминальный отдел и особенно в ампулу большого дуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кий признак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирую-щий характер при наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха или большого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедоха возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и может исчезнуть. Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит. Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры тела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите); симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени. Прогноз в таких случаях неблагоприятен. При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка наряду с нарушением оттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто развивается ост рый панкреатит. Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального сосочка камнями, воспа лительным процессом Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубуляр ными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на протяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно в отношении выбора оптимального способа коррекции :"того осложнения во время операции. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи и панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или хро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом. Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки и близлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутренних билиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных. Крупные камни, мигрировавшие в просвет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимость кишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено самим больным При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет желчного пузыря возникают симптомы холангита При холецисто-холедохеальном свище происходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищами позволяет выявить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках). В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между желчным пузырем, желчными протоками и поджелудочной желе зой, а также между различными патологическими состояниямп затрудняющими отток панкреатического сока (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и др ) к изменениям в желчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, что клинически проявляется в виде холецистопанкреатита. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические признаки хронического, реже острого панкреатита. Этим симптомам следует уделять пристальное внимание, чтобы в операционном периоде обследования больного или во время операции выявить причину, вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить. Диагностика: основным методом диагностики холелитиаза является контрастная холецисто-холангиография. По способам введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутри венную и инфузионную холе-графию. При пероральной холецистографии за 10--14 ч до исследования больной принимает 6--12 таблеток йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества (холевид, иопагност), которое легко всасывается из желудочно кишечного тракта в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью. Утром натощак производят серию рентгеновских снимков области желчного пузыря до и после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) Прямым рентгенологическим признаком желч-нокаменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря. При обту-рации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в случае, если просвет пузыря заполнен множественными камнями контрастное вещество не проникает в желчный пузырь и он на рентгеновских снимках не выявляется при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоков Отсутствие контрастирования желчного пузыря может быть при нарушении его концентрационной функции (отключенный желчный пузырь). При пероральной холецистографии концентрация контрастного вещества в желчи невелика, поэтому на снимке трудно получить четкую тень желчного пузыря и тем более желчных протоков (особенно у тучных людей). Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей можно получить при внутривенном введении 20---40 мл контрастного вещества (билигност, билитраст). К достоинствам этого способа относят высокую степень накопления контраста в желчи, что значительно улучшает качество изображения желчного пузыря на рентгеновском снимке. Надо отметить, что у людей с аллергическими реакциями на йодсодержащие вещества наблюдается рвота, снижение артериального давления (вплоть до коллапса), крапивница. Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыво-дящих протоков может быть получено при инфузионной холеграфии. Для этого 60--80 мл контрастного вещества с 200 мл 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение 20--25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Для провокации спазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больным вводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастным веществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. При инфузионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чем при внутривенной холеграфии. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей невыполнимо при нарушении функционального состояния гепатоцитов, в частности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). В этом случае ни один из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастирование желчных путей. В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит ультразвуковой способ исследования. С помощью специального излучателя посылается ультразвуковой сигнал, распространяющийся в однородной среде прямолинейно; на границе раздела двух сред с различной акустической "плотностью" происходит отражение и преломление луча. Эхография -- метод изучения тканей тела человека с помощью отраженных импульсов, которые регистрируют на электронно-лучевой трубке. Ценность данного способа исследования состоит в том, что нарушение функционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями к выполнению эхографии. По своей информативности ультразвуковое исследование (УЗИ) превосходит холе-цистохолангиографию, является в отличие от последней неинва-зивным способом исследования, позволяющим обнаружить мельчайшие камни в желчном пузыре и желчных путях (1--2 мм), определить толщину стенки желчного пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). УЗИ может быть выполнено и при остром воспалительном процессе. Эффективность данного способа достигает 90% и выше. При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано выполнение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть этого метода исследования заключается в следующем. Больному выполняют гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал эндоскопа вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под контролем рентгенотелевизионного экрана вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят серию рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) (рис. 157). Этот способ исследования является довольно информативным, но может быть использован только в определенных условиях -- под контролем рентгенотелевидения, при высокой квалификации эндоскописта. При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожная чреспеченочная холан-гиография. Этот метод исследования выполним при механической желтухе и значительном расширении желчевыводящих путей. Производят чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100--120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования можно получить довольно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в желчный ход. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипер-тензии, что может привести к развитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургического вмешательства. Исходя из этого чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией. Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа дает возможность не только получить изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени, желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности выполнения более простых методов исследования -- холеграфии, УЗИ, РПХГ. Лечение: хирургическое; оно является единственно) возможным способом излечения больного с хроническим кальку лезным холециститом. Пока еще не существует лекарственных препаратов, способных вызывать растворение камней в желчном пузыре и желчных протоках. Хотя в последнее десятилетие и появились работы об успешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока еще нет. Показанием к хирургическому лечению является безуспешность и бесперспек тивность медикаментозного лечения, реальная возможность развития осложнений, в том числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3% больных, страдающих калькулезным холе циститом. Методом выбора хирургического лечения хронического неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Oперацию выполняют под общим обезболиванием с применением мио релаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще "от шейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеи ки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ее элементы, прибегают к удалениию. желчного пузыря "от дна". Во всех случаях надо стремиться к субсерозному удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря. Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального сосочка и др. Исследование внепеченочных желчных путей начинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Известно, что при его ширине до 8 мм патологические изменения (холе-дохолитиаз, стеноз дуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм--в 36%, до 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока, особенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить паль-паторно. Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация. Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света и определяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Трансиллюминация не всегда информативна при мелких камнях, особенно при их локализации в терминальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. Довольно информативным способом интраоперационного исследования является холангиография. Для этого через культю пузырного протока в обшпи желчный проток вводят специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.). После введения в просвет желчных путей контрастного вещества выполняют снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. В норме на снимке можно отметить, что общий желчный проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расширение просвета общего желчного протока, округлые или полигональные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. В этих случаях нельзя ограничиться только холецистэктомией, необходимо вмешательство на внепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиография позволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящих протоках. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами которого являются расширение просвета общего желчного протока, желтуха к моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования. Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить при интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества по желчным путям контролируют на рентгенотелевизионном экране переносного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот метод исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и четко определить даже мелкие камни которые могут быть не видны на фоне наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной холангиографии. В настоящее время имеются приспособления для интраопера ционного ульразвукового сканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и безопаснее, чем рентгенологические методы, а по достоверности и полноте информации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не только желчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др. Показания к холедохотомии: 1) механическая желтуха в момент операции; 2) определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем желчном протоке; 3) диаметр об щего желчного протока более 1,5 см: Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его стенки на протяжении 1 1,5 см. Иногда не определяемые пальпаторно до холедохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, введенном в его просвет. С помощью специального набора зондов Дольотти различного диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохождение зонда No 4, 5 (номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает отсутствие стриктуры терминального отдела холедоха. Наибольшая степень достоверности выявления камней гепатикохоледоха может быть достигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят специальный гибкий оптический прибор -- фиброхоледохоскоп (наружный диаметр рабочей части аппарата 5 6 мм) и осматривают просвет желчевыводящих путей на фоне введения в их просвет стерильного изотонического раствора хлорида натрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные протоки, весь гепатикохоледох, включая и большой дуоденальный сосочек. Кроме камней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроскопические признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвления слизистой оболочки протоков в зависи мости от характера воспалительных изменении (катаральный, гной ный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путей можно взять биопсию. Камни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальных металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. При соприкосновении такого зонда с камнем раз дается звуковой сигнал. Применение оптимальных методов исследования желчевыводя щих путей позволяет составить правильное представление о ха рактере имеющихся в них изменений, что определяет дальнейшую оперативную тактику При холедохолитиазе необходимо выполне ние супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе циальными щипцами, окончагыми зажимами, зондом Фогарти Пос ле удаления камней необходимо убедиться в адекватности прове денной процедуры все ли имевшиеся камни удалены. Для этой цели наиболее информативны холангиография, холангиоскопия и особен но холедохоскопия. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, а также нет явлений хо лангита, хирургическое вмешательство может быть завершено "глухим" швом общего желчного протока. Однако такая тактика воз можна далеко не всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к жепчеистечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая после манипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операцию закон чить временным наружным дренированием общего желчного про тока через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают к дуоденотомии и рассечению. дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня часто сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной операцией яв ляется папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнем\ контуру (во избежание повреждения протока поджелудочной же лезы) на протяжении 0,8--1,5 см. Затем отдельными швами сши вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного про тока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При протяженных тубулярных стриктурах терминального отдела общего желчного протока, расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомия не выполнима, поэтому для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Эта операция менее физиологична, чем папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуется "слепой мешок", в котором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреати ческого сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаях сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно улучшить функциональные результаты операции. Лечение: все больные с острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная терапия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, мор фин, фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса (мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре. Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертен зии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены путем применения холинолитиков и спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси рованию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микробной флоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъективные ощущения, объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картину наблюдения, в которой надо отмечать через каждые 4--6 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Это существенно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эффективность проводимого лечения, судить о течении воспалитель ного процесса. При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита. У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в желчном пузыре. При обнаружении камней в желчном пузыре или желчных протоках больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2--3 нед после стихания острого приступа. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48--72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. В последние годы появились сообщения об успешном применении экстренной лапароскопии и лечении острого холецистита. Под контролем лапароскопа производят пункцию желчного пузыря, эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), в просвет пузыря вводят растворы антибиотиков, стероидных гормонов. Такая тактика позволяет на ранних стадиях остановить прогрессирование воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных хирургических вмешательств на высоте острого холецистита, выиграть время для предоперационной подготовки больных с сопутствующими заболеваниями. Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи на фоне острого холецистита. Это осложнение грозит больному холангитом, повреждением клеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитием печеночно-почечной недостаточности. Механическая желтуха развивается нередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма у которых весьма ограничены. Раннее оперативное вмешательство на фоне острого холецистита с механической желтухой представляет у них довольно большой риск. В такой ситуации довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой дуоденальный сосочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. Камни из протоков отходят либо самостоятельно, либо их удаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. Впоследствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке. Холецистэктомия--основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов-- удалению желчного пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационньш исследованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных сопутствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером изменений во внепеченочных желчных протоках. Необходимо лишь удалить воспалительно измененный желчный пузырь, ликвидировать (если она выявлена во время операции) желчную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в общем желчном протоке. Холецистостомия с удалением камней и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии больного и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных приходится повторно оперировать. Летальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а Холецистэктомия при остром холецистите сопровождается летальностью в 6--8% случаев, достигая у людей пожилого и старческого возраста 25%. БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Выделяют острый и хронический бескаменный холецистит. Острый бескаменный холецистит. В его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные протоки и желчный пузырь, различные препятствия оттоку желчи из желчного пузыря (длинный извитой пузырный проток, спазм сфинктера Люткенса и др.), атеросклеротическая окклюзия пузырной артерии. Клинические проявления острого бескаменного стенке желчного пузыря (катаральный, флегмонозный, гангреноз-холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холецистите, так же как и степень морфологических изменений в ный холецистит). В диагностике и выборе способа лечения больного решающее значение принадлежит данным объективного обследования больного, динамике клинической картины болезни на фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита прибегают к хирургическому лечению. Операция выбора -- холецистэк-томия с интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Необходимость интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, что требует расширения объема выполняемой операции. Довольно часто острый бескаменный холецистит сочетается с воспалительными изменениями и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит). Увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего желчного протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время операции необходимо дренирование желчных путей для ликвидации желчной гипертензии. Хронический бескаменный холецистит. Клиника бескаменного хронического холецистита похожа на клинику хронического калькулезного холецистита. Однако боли в правом подреберье не носят столь интенсивного характера, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усиливаются после погрешности в диете. В диагностике наиболее информативны холецистохолангиография, ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. Сходную клиническую картину могут давать многие заболевания других органов пищеварительной системы -- гастрит, язвенная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит и др. Вот почему при подозрении на хронический бескаменный холецистит необходимо тщательное разностороннее обследование больного. При длительном упорном течении хронического бескаменного холецистита, при неэффективности медикаментозного лечения показана холецистэктомия. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У подавляющего большинства больных желчнокаменной болезнью хирургическое лечение приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. Иногда у больных сохраняются некоторые симптомы болезни, которые были у них до операции или появляются новые жалобы. Причины этого весьма разнообразны, но тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием "постхолецистэкто-мический синдром". Сам термин неудачен, так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития болезненного состояния больного. Основными условиями развития так называемого постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни органов желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома, 2) органические поражения желчных путей: оставленные при холецистэктомии камни в желчных протоках (так называемые "забытые камни"), стриктура большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха, длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни, ятрогенные повреждения гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стриктуры Эта группа причин связана с дефектами как оперативной техники, так и недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков; 3) заболевания органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. Лишь причины второй группы можно прямо или косвенно поставить в связи с выполненной ранее холецистэктомией, другие причины связаны с дефектами дооперационного обследования больных и своевременно недиагностированными заболеваниями системы органов пищеварения. В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогает тщательно собранный анамнез заболевания, данные инструментальных методов исследования органов пищеварительной системы. Наиболее информативны при исследовании состояния внепеченочных желчных протоков инфузионная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при механической желтухе -чрескожная чреспеченочная холангиография, ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны,требуют высокой квалификации хирурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря производят их удаление, при холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или тощей кишкой. В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции с выявлением сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы, а также тщательной методике операции при желчнокаменной болезни с обязательным исследованием состояния внепеченочных желчных путей во время операции. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные -папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезного холецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокаменной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвуковой эхолокации В отличие от камня желчного пузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура не меняют своего положения при изменении положения тела больного Опухоль желчного пузыря является показанием к операции -- к холецистэктомии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение. Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузыря занимает 5--6-е место в структуре всех злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмечено увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитых стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчного пузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря существенная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак желчного пузыря в 80--100% случаев сочетается с желчнокаменной болезнью По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим путям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитию механической желтухи. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и скирр, реже -- слизистый, солидный и низкодифференцированный рак. Клиника и диагностика: на ранних стадиях рак желчного пузыря протекает бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь в фазе генерализации рака наблюдаются как общие признаки ракового процесса (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха). Холецистография не имеет большой информативности в диагностике рака желчного пузыря, так как и наличие дефекта наполнения и "отключенный" желчный пузырь могут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите Большая информация может быть получена при использовании ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболее ценный метод исследования -- лапароскопия, позволяющая определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию. Лечение: хирургическое. Радикальные операции удается выполнить у незначительного числа больных раком желчного пузыря (менее чем у 30%). К радикальным операциям при раке желчного пузыря относят холецистэктомию с резекцией прилежа щего участка печени, реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомии или гемигепатэктомии. Во время радикаль ной операции необходимо удалить лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Послеоперационная летальность достигает 35% Отдаленные результаты радикальных операций плохие, 5-летняя выживаемость составляет несколько процентов. Паллиативные операции выполняют при иноперабельном раке желчного пузыря с механической желтухой. Используют наружное дренирование желчных протоков или внутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в очень редких случаях. Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются редко По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Проявляются симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Пооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальный диагноз со злокачественными образованиями может быть проведен только интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опухоли Лечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха Рак желчных протоков встречается редко, но чаще, чем рак желчного пузыря. Опухоль может локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков -- от ворот печени до терминального отдела общего желчного проток. Макроскопически выделяют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков: аденокарцинома и скирр. У 30% больных отмечается сочетание с желчнокаменной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отметить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень. Клинически рак желчных протоков проявляется при обтурации просвета протока и нарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Основной симптом заболевания -- механическая желтуха. Желтушность кожного покрова появляется без предшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие от механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Быстро нарастает интенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер, что связано с распадом ткани опухоли и временным улучшением проходимости желчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоединяются общие симптомы ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), нередко развивается холангит, что существенно утяжеляет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий печеночный проток можно пропальцировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При локализации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха не развивается, что затрудняет постановку правильного диагноза. Диагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковая эхолокация, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, лапаро-скопическая пункция желчного пузыря с последующей холангио|графией. Морфологическое подтверждение диагноза возможно только во время операции после холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов. Лечение: хирургическое -- иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока, или наложением билиодигестивного анастомоза (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При локализации опухоли в терминальном отделе общего желчного протока единственной радикальной операцией валяется панкреатодуоденальная резекция (см. раздел "Рак поджелудочной железы"). Паллиативные операции выполняются в запущенных стадиях заболевания, они направлены на ликвидацию механической желтухи. Применяют реканализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные анастомозы. Рак большого дуоденального сосочка наблюдается в 40% случаев злокачественного поражения панкреатодуоденальной зоны. Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока поджелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покры вающей большой дуоденальный сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и скирр. Рак большого дуоденального сосочка растет относительно медленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Клиника и диагностика: в начале болезни до разви тия механической желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь, нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро прогрессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением белковосинтетической функции печени возникают холемические кровотечения. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография. Лечение: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5 см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов, приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делах здоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной кишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняют панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом состоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы -- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживаемость при радикальных операциях составляет около 5--8%. ЖЕЛТУХА Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного количества бплирубина. Уровень билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желтухи, особенности клинического течения и диагностики различного вида желтух. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух. Гемолитическая (надпеченочная) желгуха возникает в результа те итенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером' могут служить различные гемолитические анемии При этом образование непрямого билирубина настолько велико, что печень не. успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные факторы, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом. Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать сво бодный билирубин крови и переводить его в билирубин глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этом образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми причинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз (болезнь Васильева - Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов (четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.). Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желче-выводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник Механическая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают довольно значительные сложности. При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можно определить некоторую бледность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел "Гиперспленизм") может быть выявлена выраженная спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а по происшествии 3--4 нед и более окраска кож ного покрова приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна пальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки). В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень транс аминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче реакция на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночной паренхимы нет билирубинурии Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи. При механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях -- характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменнои болезнью, в начале заболевания появляются характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха по является на фоне острого холецистита. При опухолях панкреато дуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих бо левых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии. Печень у большинства больных не увеличена. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при механической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны (более 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). При холедохолитиазе, особенно при так называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно. Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связано со значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно. Концентрация протробина в крови снижена. Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике желтух. Кроме выше перечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль принадлежит рентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоскопическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования позволяющим получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух. В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с механической желтухой, реже -- с паренхиматозной, вызванной холеста-тическим гепатитом, холангитом. Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и прежде всего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертывающую систему крови, нередко сопровождается холангитом. Вследствие этого в предоперационнном периоде во время обследования больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направленный на нормализацию нарушенных функций организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами, обусловленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови. Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить хирургическое вмешательство в более безопасных условиях, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
      ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см. Масса железы в среднем 70--90 г. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью -- bursae omentalis задняя поверхность притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae. Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе. Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части до 2--8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку самостоятельно открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris, расположенном на 2--3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В 10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%). Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы. Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae). Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. Лимфатическая система поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение при развитии патологических процессов в этих органах. Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса) осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость. Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток, образующих ацинусы. Общая площадь секреторных клеток составляет 10--12 м2. За сутки железа выделяет 1000-1500 мл панкреатического сока. Среди паренхима тозных клеток поджелудочной железы имеются особые клетки которые образуют скопления величиной от 0-1 до 1 мм называющиеся панкреатическими островками. Наиболее часто они имеют округлую или овальную форму. Панкреатические островки не имеют выводных протоков и распопагаются непосредственно в паренхиме долек. В них выделяют четыре типа теток альфа, бета, гамма, дельта клетки обпадающие различными функциональными свойствами. Поджелудочная железа -- орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8--84) основными ферментами которого являются трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином, карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот. Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амалаза в отличие от других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы. Механизм регуляции панкреатической секреции двойной -- гуморальный и нервный. Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный -- под влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферументов в панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом а количественный состав жидкой части и бикарбонатов секретином. Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо нов инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (в)-клетками панкреатических островков, а глюкагон--альфа (а)-клетками. По своему действию оба эти гормона являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбалансированный уровень сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию. Глюкагон в противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в печени и тем самым предупреждает возникновение гипогликемии. Липокаин образуется в альфа-клетках поджелудочной железы. Он оказывает липотропное действие. В частности, установлено, что липокаин предохраняет организм от гиперлипемии и жирового перерождения печени. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы в клинических условиях изучают с помощью количественного определения содержания ферментов (диастазы, липазы, трипсина и его ингибитора) в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом и в моче. О состоянии внутренней секреции судят по показателям сахара крови и по сахарным кривым с однократной и двойной сахарной нагрузкой. При острых заболеваниях поджелудочной железы важное значение для диагностики имеет изучение содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче. При хронических заболеваниях, кроме того, большое значение имеет изучение ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином или панкреозимином. Рентгенологическое исследование позволяет выявить прямые и косвенные рентгеновские признаки заболевания поджелудочной железы. Иногда уже при обычной рентгенографии брюшной полости выявляют участки обызвествления ткани поджелудочной железы, камни в протоках. Нередко камни в протоках бывают множественные и на обзорных рентгенограммах видны на уровне I--II поясничных позвонков с обеих сторон от позвоночника. Косвенные рентгенологические признаки изменения поджелудочной железы проявляются симптомами сдавления или смещения желудка и двенадцатиперстной кишки. При увеличении головки поджелудочной железы под влиянием воспалительного или опухолевого процесса характерными являются деформация, смещение и расширение петли (так называемой подковы) двенадцатиперстной кишки. Особенно часто эти признаки выявляют, вызвав временную искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки путем введения антропина или антихолинергического препарата. В условиях "паралитической дуоденографии" яснее видны контуры двенадцатиперстной кишки, складки ее слизистой оболочки, место расположения большого дуоденального сосочка, его форма и размеры, их изменения, обусловленные патологическим процессом в поджелудочной железе. При увеличении тела и хвоста поджелудочной железы на рентгенограммах желудка нередко можно видеть дефект наполнения, обусловленный давлением на заднюю стенку желудка. При исследовании в боковой проекции при патологических процессах в поджелудочной железе отмечают увеличение расстояния между позвоночником и задней стенкой желудка. Если указанное расстояние превышает ширину позвоночника (5--6 см), то это свидетельствует об увеличении объема тела поджелудочной железы. Ретроперитонеальная панкреатопневмография заключается в рентгенологическом исследовании поджелудочной железы в условиях введения в забрюшинную клетчатку воздуха или кислорода. Контуры поджелудочной железы при этом становятся более четкими, чем на обычных снимках. Компьютерная томография при заболеваниях поджелудочной железы дает возможность судить о ее размерах, изменениях структуры, наличии плотных включений, связи с соседними органами. Производят ее на уровне расположения железы, т. е. на уровне I--II поясничных звонков, выполняют 6--12 снимков с интервалами получаемых срезов в 0,5--1,5 см в зависимости от разрешающей способности компьютера. Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы также дает информацию о размерах и изменении структуры поджелудочной железы. Поскольку оно является неинвазивным методом исследования, возможно неоднократное его повторение для оценки динамики процесса. Ретроградная панкреатохолангиография. Применение гибких фибродуоденоскопов позволяет не только осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, но и ввести в его устье тонкий рентгеноконт-растный зонд. Через него в протоки поджелудочной железы вводят водорастворимые контрастные вещества и получают рентгеновское изображение желчных и панкреатических протоков. Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет изучить архитектонику вне- и внутриорганных кровеносных сосудов поджелудочной железы и ее изменения, вызванные патологическим процессом. Наиболее часто ангиографию проводят по способу Сельдингера. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Добавочная поджелудочная железа, как правило, не связана с основной тканью железы и располагается в органах и тканях верхнего этажа брюшной полости (в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейках, в большом и малом сальниках и др.). Она может находиться в забрюшинной клетчатке и даже в клетчатке средостения. Наиболее часто добавочные железы проявляются клиническими симптомами, обусловленными давлением на тот или иной орган, сужением просвета полого органа, в стенке которого эта железа располагается, иногда развитием инвагинационной непроходимости кишечника. Нередки осложнения в добавочной поджелудочной железе: отек, кровоизлияния, воспаление с последующим некрозом, развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Некоторые опухоли добавочных желез гормонально-активные и вызывают явления гиперинсулинизма и гипогликемии, синдром Золлин-гера -- Эллисона. Лечение добавочных панкреатических желез в случае их клинического проявления только хирургическое. Показаниями к операции служат: морфологические изменения опухолевого и воспалительного характера, а также функциональные расстройства, которые вызывает добавочная железа. Кольцевидная поджелудочная железа -- редкий порок развития, при котором нисходящая часть двенадцатиперстной кишки оказывается частично или полностью окруженной головкой поджелудочной железы в результате недостаточной ротации в эмбриогенезе вентрального сегмента. Двенадцатиперстная кишка оказывается суженной, что является причиной частичной хронической дуоденальной непроходимости. Последняя в случае присоединения вторичных воспалительных изменений в головке поджелудочной железы может переходить в полную. Диагностике помогает рентгенологический метод, с помощью которого устанавливают циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, значительное расширение и увеличение желудка, моторика которого часто бывает сниженной. Лечение: операция показана при явлениях дуоденальной непроходимости, которая определяется у 1/3 больных. Выполняют частичную резекцию головки поджелудочной железы или обходной дуодено-дуодено- или дуоденоеюноанастомоз. Атрезии протоков поджелудочной железы, кисты, кистозно-фиб-розный панкреатит. Атрезии протоков могут быть одиночными и множественными, часто сочетаются с врожденными ретенционными кистами и ведут к развитию врожденного кистозно-фиброзного панкреатита. Результатом его является атрофия железистой паренхимы и замещение ее фиброзной соединительной тканью. Продукция панкреатического сока снижается, уменьшается содержание ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом. У больных нарушено всасывание белков, жиров и углеводов, в результате чего возникает резкий упадок питания, что проявляется истощением, отставанием в росте, стеатореей. У новорожденных с выраженным пороком развития изменяются физические свойства мекония и замедляется его продвижение по кишечнику, вследствие чего нередко возникают симптомы кишечной непроходимости. Лечение: большие солитарные кисты подлежат хирургическому лечению. Методы хирургического лечения: цистэктомия, резекция железы (чаще при локализации кисты в области хвоста железы), цистоэнтеростомия или цистогастростомия. При множественных мелких кистах, локализованных во всех отделах поджелудочной железы, и при кистозно-фиброзном панкреатите проводят консервативное лечение. Основное внимание при этом должно быть обращено на достаточное и полноценное пита ние. Пища должна содержать полноценные белки, легкоусвояемьк углеводы, витамины А и D, ограниченное количество жира. Из медикаментозных средств больным назначают панкреатин, панзинорм и другие аналогичные препараты. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Частота повреждений поджелудочной железы составляет 1--3% по отношению ко всем травмам органов брюшной полости. Разли чают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые -- в результате тупой травмы живота при уши бах и сдавлении между различными предметами. Повреждения поджелудочной железы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка. желудок, тонкая кишка). Последнее вследствие особенностей рас положения поджелудочной железы наблюдается чаще. При закры тых травмах наиболее часто происходит повреждение тела подже дудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутри брюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы. Патологическая анатомия: при ушибе поджелудочной железы имеют место отек и кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом; поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением; глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков; полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков; размозжение железы. Наряду с указанными патологическими изменениями в поджелудочной железе при травмах нередко имеются изменения, связанные с воздействием излившегося панкреатического сока. К ним относят стекловидный отек и участки жировых некрозов. Вследствие присоединения воспаления в железе появляются очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы. Последние локализуются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. Впоследствии происходит формирование ложных кист и свищей поджелудочной железы. Клиника и диагностика: в первые часы после травмы характерно наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Если больной не погибает в этот период в более поздние сроки появляются симптомы, связанные с развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхнем отделе живота, которые иррадиируют спину и нередко носят характер опоясывающих, тошнота, рвота, задержка стула и газов; нарастает интоксикация. Время появления этих симптомов с момента травмы различно и может варьировать от нескольких часов до нескольких суток. Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия патогномоничных симптомов представляет большие трудности. Определенную помощь может оказать хорошо собранный анамнез с выяснением механизма травмы, при исследовании крови и мочи обнаруживают значительное увеличение содержания в них трипсина, амилазы и липазы. В последние годы с целью ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства широко применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии. Лечение: только хирургическое. Фактор времени играет при этом решающую роль. Операция должна проводиться до развития воспалительных явлений в самой поджелудочной железе в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке, С целью полноценной ревизии органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию с последующим подходом к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку путем широкого ее рассечения Дальнейшая тактика зависит от характера обнаруженных повреждений. При небольших разрывах железы удаляют гематомы, ушивают разрывы отдельными узловатыми швами и дренируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области. При глубоких разрывах железы в комбинации с повреждением выводных протоков в дополнение к приведенному выше производят сшивание концов протока отдельными узловыми швами на дренаже, используя нитку с атравматической иглой. Перевязка поврежденных протоков в подобных случаях ведет к панкреонекрозу или к развитию длительно не заживающих панкреатических свищей. При полных разрывах поджелудочной железы в сочетании с повреждением кровеносных сосудов, а также обширных размозже-ниях ткани тела и хвоста производят дистальную резекцию железы. Прогноз: зависит от характера травмы и своевременности операции. Летальность при травмах поджелудочной железы достигает 40%. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит -- острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого 1ежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами. Термин "панкреатит" условное, собирательное понятие. Воспалительные изменения в железе при этом заболевании не являются определяющими, а являются, как правило, вторичными. Они возникают или присоединяются, когда в железе уже имеются выраженные деструктивные изменения, развивающиеся под влиянием переваривающего действия активированных протеолитических и ли-политических ферментов железы. В последние годы отмечают статистически достоверное увели чение частоты острого панкреатита. В общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости он составляет 7--12% и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. Острый панкреатит наиболее часто наблюдают в возрасте 30--60 лет Женщины страдают этим заболеванием в 3--31/2 раза чаще, чем мужчины. Различают: 1) острый отек поджелудочной железы, 2) гемор-рагический некроз поджелудочной железы, 3) гнойный панкреатит. Такое деление является в известной степени условным. При морфологическом исследовании у одного и того же больного нередко можно наблюдать сочетание патологических форм, а также переходные формы Более часто наблюдается острый отек поджелудочной железы (у 77--78% больных). Острый геморрагический некроз и гнойный панкреатит отмечаются приблизительно у 10--12% больных. Этиология и патогенез Острый панкреатит -- полиэтиологическое заболевание. Наиболее часто в клинической практике встречаются вторичные формы этого заболевания, которые возникают на фоне заболеваний других органов, с которыми поджелудочная железа имеет тесные функциональные и анатомические связи. Вторичный панкреатит нередко развивается при общих инфекциях и воспалительных заболеваниях соседних органов Можно говорить о панкреатите при брюшном и сыпном тифе, инфекционном паротите, гепатите, дивертикуле двенадцатиперстной кишки, различных формах еюнита, илеита, колита. Проникновение инфекции в поджелудочную железу возможно гематогенным, лимфогенным, восходящим "дуктогенным" путем и в результате непосредственного распространения. Травматический панкреатит, помимо открытых и закрытых повреждений железы, нередко возникает после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Сюда же может быть отнесено возникновение заболевания вследсгвие ретроградной панкреатохо-лангиографии, при которой контрастное вещество в протоки поджелудочной железы вводят под давлением. К развитию заболевания предрасполагают: 1) нарушение оттока секрета поджелудочной железы, которое может быть обусловлено стенозирующим папиллитом, идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, неврогенной или меди-каментозно обусловленной дискинезией папиллы (парасимпатоми-метики, морфин), внедрением в дуоденальный сосочек аскарид. Сте-нозирование периферических отделов протоков может возникнуть в результате их рубцевания. Отток панкреатических соков нарушается при камнях протоков, при образовании вязкого секрета с большим содержанием белка. Этот последний патогенетический механизм играет роль при хроническом алкоголизме, гиперкальциемии (гиперпаратиреоидизм, передозировка витамина D), дистрофии в результате голодания, хронической почечной недостаточности, резекции желудка и гастрэктомии, 2) метаболические нарушения: расстройство кровотока при сосудистых заболеваниях, аутоиммунные процессы, аллергии, гормональные нарушения во время беременности, болезнь Кушинга, длительная стероидная терапия, диуретическая терапия производными тиазида, гиперлипопротеинемия и др. Производящим фактором в развитии острого панкреатита является неирогенная или гуморальная стимуляция секреции поджелудочной железы(обильная еда, прием алкоголя, диагностическая стимуляция секретином или панкреозимином). Примерно у 2/3 больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако патогенетический механизм не совсем ясен. Возможно, играют роль связи лимфатических коллекторов желчного пузыря и поджелудочной железы. В норме активирование ферментов прежде всего протеаз поджелудочной железы происходит, как правило, в просвете двенадцатиперстной кишки. При остром аутодигестивном панкреатите активация этих ферментов идет уже в самой железе. Однако точно не установлено, какие ферменты железы при остром панкреатите необходимы для самопереваривания ее ткани. Трипсин является активатором большей части проэнзимов, химотрипсина, эластазы, коллагеназы и фосфолипазы А. Последняя освобождает из фосфолипидов и клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, которые обладают сильным цитотоксическим действием. Активные протеазы выделяют из кининогена тканей и крови полипептиды и кин^ны. Последние обусловливают боли- и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и жирные кислоты, приводят к развитию тяжелых дистрофических изменений в тканях, способствуют образованию участков жировых некрозов (стеатонекрозы) непосредственно в самой ткани железы, в окружающей железу клетчатке, в брыжейках тонкой и толстой кишки, в большом и малом сальниках и в других органах. Важную роль в патогенезе заболевания играет калликреин-кининовая система, обеспечивающая соответствующий реологическому состоянию крови тонус сосудов. Трипсин и активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, "микроциркуляторный блок" с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагуляции (трипсин активирует фактор Хагемана -- фактор XII свертываемости крови) с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потребления. Патологическая анатомия: острый отек поджелудочной железы иногда называют катаральным панкреатитом. Макроскопически железа при этом увеличена в объеме, отечна. Отек может рапространяться на забрюшинную клетчатку и брыжейку поперечной ободочной кишки. В брюшной полости и в сальниковой сумке нередко имеется серозно-геморрагический выпот. При гистологическом исследовании обнаруживают отек межуточной ткани, зоны небольших кровоизлияний и умеренно выраженные дегенеративные изменения железистой ткани. Острый геморрагический панкреатит характеризуется наличием обширных геморда.гий и очагов жирового некроза. Иногда вся железа оказывается имбибированной кровью.Нередко наблюдается тромбоз сосудов, Наряду с зоной геморрагий в толще железы могут встречаться участки обширных некрозов, а при микроскопическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация. Очаги жировых некрозов, помимо железы, имеются в большом и малом сальниках и образованиях, содержащих жировую клетчатку. Острый гнойный панкреатит развивается при присоединении бактериальной флоры. Видны очаги гнойного расплавления ткани железы. При микроскопическом исследовании обнаруживают гнойную инфильтрацию, которая носит характер флегмонозного воспаления или множество различной величины абсцессов. В брюшной полости имеется гнойно-геморрагический или серозно-гнойный экссудат. Клиника и диагностика: боль является ведущим и постоянным симптомом острого панкреатита. Боли возникают внезапно. Однако иногда имеются предвестники в виде чувства тяжести в эпигастральной области, легкой диспепсии. По своему характеру боли очень интенсивные, тупые, постоянные, реже схваткообразные. Интенсивность болей настолько велика (ощущение "вбитого кола"), что больные иногда теряют сознание. Локализация болей различна и зависит от вовлечения в патологический процесс той или иной части поджелудочной железы. Боли могут локализоваться в правом и левом подреб.ерьях, в левом реберно-подвздошном углу, нередко носят опоясывающий характер и ирра-диируют в спину, надплечья, за грудину, что может симулировать инфаркт миокарда. Тошнота и рвота носят рефлекторный характер. Рвота часто бывает повторной, неукротимой, не приносящей больным облегчения. Положение телачасто вынужденное. Больные нередко находятся в полусогнутом состоянии. Температура тела нормальная, субнормальная. Высокая температура тела и лихорадка характерны для развивающихся воспалительных осложнений. Окраска кожи и слизистых ободочек бледная, с цианотичным оттенком, что объясняется тяжелой интоксикацией. Нередко наблюдается иктеричность и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи или тяжелыми токсическими поражениями печени. При деструктивных формах панкреатита ферменты железы и компоненты кининовой системы поступают в забрюшинную клетчатку и далее под кожу, приводят к развитию геморрагической имбибиции клетчатки вплоть до экхимозов. При локализации деструктивного процесса в основном в хвосте поджелудочной железы подобные изменения локализованы на боковой стенке живота слева (симптом Грея--Тернера), при локализации в области головки в области пупка (симптом Куллена). При массивном поступлении ферментов в кровь аналогичные изменения могут локализоваться в отдаленных участках тела, на лице. Язык обложен налетом, сухой. Живот при осмотре вздут. В первые часы болезни имеется асимметрия живота за счет вздутия только эпигастральнои и параумбиликальной областей (первоначальный парез желудка и поперечной ободочной кишки). В дальнейшем с развитием динамической кишечной непроходимости вздутие живота увеличивается и становится равномерным. В начале пальпации живот мягкий, что отличает острый панкреатит от большинства острых заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральнои области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральнои области (симптом Воскресенского) и болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо--Робсона). Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах в связи с развитием перитонита. Перистальтика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. При тяжелых формах перистальтические шумы могут исчезать совсем. В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс. Артериальное давление "у большинства больных понижено. На электрокардиограмме отмечаются выраженные нарушения обменных процессов в миокарде (снижение интервала S--Т, деформация зубца Т, дополнительные зубцы U). Расстройства дыхания -- одышка, цианоз, бывают при тяжелых формах панкреатита. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические изменения, нарушается их функциональное состояние. В основе этих изменений лежат гиперэнзимемия, микроциркуляторные нарушения и интоксикация. Особенно резко нарушается функция почек (у 10-- 20% больных), снижается диурез вплоть до анурии и развития острой почечной недостаточности. При лабораторных исследованиях патогномоничными для острого панкреатита являются значительное повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче, глюкозурия. Содержание в крови трипсина и его ингибитора повышается рано. Увеличение концентрации липазы в крови наступает в более поздние сроки (на 3--4-е сутки от начала заболевания). Диагностическое значение имеет повышение диастазы мочи выше 512 единиц по Вольгемуту. Повышенное содержание диастазы в крови и моче при остром панкреатите бывает не всегда. При обширных разрушениях железы содержание диастазы в крови и моче существенно не меняется или даже снижается. Гипергликемия и глюкозурия свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс островкового аппарата железы. Патогно-монична для деструктивных форм острого панкреатита гипокальциемия. Она появляется обычно между 4-м и 10-м днями заболевания, т. е. в период наивысшего развития жировых некрозов. Снижение кальция крови ниже 4 мэкв/л -- плохой прогностический признак. При тяжелых деструктивных формах панкреатита, протекающих с явлениями выраженного динамического илеуса, как правило, наблюдают гиповолемию, уменьшение объема циркулирующей крови, плазмы, гипокалиемию и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. Красная кровь обычно существенно не изменяется. Однако при длительном течении тяжелых форм заболевания в связи с геморрагиями и токсическим угнетением функции костного мозга развивается анемия. Со стороны белой крови, как правило, имеется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В моче, помимо повышения содержания ферментов поджелудочной железы, появляются белок эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приводит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови. Основные осложнения острого панкреатита: ранние--шок и острая сердечная недостаточность, перитонит; более поздние-- абсцессы поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальные, межкишечные, сальниковой сумки, арро-зионные кровотечения при отторжении некротизированных тканей, острая почечная недостаточность. Впоследствии возможно образование ложных кист и свищей поджелудочной железы, кишечных свищей, развитие сахарного диабета. Диагностика: для постановки диагноза острого панкреатита основанием служат данные анамнеза (прием обильного количества пищи и алкоголя, травма и др.), характерны интенсивные .боли в верхнем отделе живота, нередко принимающие опоясывающий характер, сопровождающиеся тахикардией и снижением артериального давления. Характерно, что живот до развития перитонита остается мягким, однако вздут, отсутствует перистальтика. Иногда имеется положительный симптом Мейо--Робсона. При рентгенологическом исследовании выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме видно расширение желудка, наличие в нем жидкости. Петля ("подкова") двенадцатиперстной кишки расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом "сторожевой петли"), поперечная ободочная кишка. В левой плевральной полости нередко определяют выпот. При компьютерной томографии и ультразвуковом сканировании выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность ее структуры. Лапароскопия дает возможность увидеть в брюшной полости характерных геморрагический выпот, при исследовании которого находят высокое содержание ферментов поджелудочной железы, наличие "стеариновых" пятен жирового некро-з иногда увеличенный растянутый желчный пузырь. Острый панкреатит необходимо дифференцировать в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерен молодой возраст больного, нередко язвенный анамнез, внезапные "кинжальные" боли, отсутствие рвоты, "доскообразный" живот, исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота и наличие серповидной полоски воздуха под куполом диафрагмы, выявляемой при рентгенологическом исследовании. Острый пакреатит встречается преимущественно в более пожилом возрасте у людей, страдающих желчнокаменной болезнью и нарушениями жирового обмена. Опоясывающий характер болей, их иррадиация, повторная рвота, отсутствие симптома "мышечной защиты", вздутие живота, лейкоцитоз, гиперэнзимемия и диастазурия характерны для острого панкреатита. Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой механической кишечной непроходимостью проводят на основании следующих отличительных признаков: боли при остром панкреатите носят постоянный характер и сочетаются с ослаблением перистальтики или полным ее отсутствием, локализуются в верхней и средней частях живота. Наоборот, при острой непроходимости кишечника боли чаще схваткообразные по всему животу; перистальтика бурная в начальный период болезни. Высокое содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче подтверждают диагноз острого панкреатита. Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов. С самого начала заболевание характеризуется тяжелым состоянием больных; в анамнезе перенесенный ревмокардит или инфаркт миокарда. Опоясывающие боли не характерны. Очень быстро, вследствие гангрены кишечника, появляются симптомы перитонита и нарастает инток сикация. В сомнительных случаях необходимо прибегать к экстрен ной лапароскопии и срочному ангиографическому исследованию (мезентерикографии). Острый аппендицит так же, как и острый панкреатит, нередко начинается с острой боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2--4 ч боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами развивающегося местного перитонита. Исследование диастазы крови и мочи позволяет окончательно провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями. При сомнении в диагнозе показана лапароскопия. Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд общих с острым панкреатитом симптомов (внезапное начало, острые боли, иррадиации болей, ослабление перистальтики и др.). Однако для острого холецистита более характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, выявление при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или инфильтрата в правом подреберье, нормальные показатели диастазы крови и мочи. Часто острый панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни (холецистопанкреатит). Лечение: комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Для снятия или уменьшения болей необходимо применять аналь-гетики и спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин). Хороший эффект дает перидуральная блокада (катетеризация перидурального пространства спинного мозга с введением анестетиков). Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором (соляная кислота желудочного содержимого является стимулятором панкреатической секреции), введения атропина (осторожно у больных с хроническим алкоголизмом -- возможно развитие психоза), гипотермии поджелудочной железы, введения цитостатиков в течение 4--5 дней (5-фторурацил, фторафур и др. угнетают экскреторную функцию железы почти на 90%); 2) обеспечение нормальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмоли-тиков; 3) элиминирование попавших в кровеносное русло или брюшную полость ферментов; дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол и др.). Однако ингибиторы оказывают положительное действие только в первые часы заболевания при введении больших (1--1,5 млн. ЕД) доз. В фазу жировых некрозов применение ингибиторов теряет смысл. С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализации сердечной деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, полиглюкина, гемодеза. По показаниям назначают препараты калия, сердечные глюкозиды. Количество вводимых растворов, необходимое для восстановления нормального объема внутри-сосудистого и внеклеточного секторов, должно быть достаточно большим (от 3 до 5 л/сут). Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяется реополилюкин и гепарин (5000 ЕД) каждые 4ч. С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое лечение при остром панкреатите показано: 1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2) при безуспешном консервативном лечении в течение 36--48 ч; 3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абсцессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В диагностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита большое значение имеет лапароскопия, при которой можно уточнить диагноз, выявить гипертензию желчевыводящих путей (напряженный желчный пузырь) и произвести чрескожную холецисчосто-мию под контролем лапароскопа, но основное--дренировать брюшную полость для аспирации содержимого (уменьшение ферментной токсемии), промывания брюшной полости растворами антибиотиков и ингибиторов протеаз. При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций: 1) дренирование сальниковой сумки, 2) резекцию хвоста и тела поджелудочной железы, 3) панкреатэктомию. Наиболее распространенной является операция дренирования сальниковой сумки. Ее применяют при деструктивных формах острого панкреатита, осложненных перитонитом. Основной целью операции является освобождение организма от токсических веществ и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате; обеспечение условий для адекватного оттока активного панкреатического сока, экссудата, отторжения некротических масс. В качестве доступа наиболее часто применяют срединную лапаротомию и подход к железе путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки. После обнажения железы инфильтрируют окружающую клетчатку раствором новокаина с антибиотиком широкого спектра действия и ингибиторами протеаз. Секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы необходимо удалить. Оставление их ведет впоследствии к аррозионным кровотечениям. После удаления некротизированной ткани, промывания брюшной полости раствором антисептика некоторые хирурги производят биологическую тампонаду сальниковой сумки большим сальником. Наиболее эффективно дренирование сальниковой сумки путем проведения дренажа кзади через контрапертуры в левой поясничной области. Используют двухпросветные дренажные трубки, позволяющие осуществлять впоследствии промывание образую щейся полости. При наличии сопутствующих заболеваний желчного пузыря (камни, воспаление) и изменений в желчевыводящих путях (холедохолитиаз, холангит, стриктуры) оперативное пособие по показаниям дополняется холецистостомией или холецистэктоми-ей с последующим дренированием гепатохоледоха Т-образным дренажем. Вопрос о целесообразности операции на желчном пузыре и протоках не только в случае выраженных патологических изменений (холецистит, холангит, камни в протоках, стриктуры), но и при гипертензии в желчевыводящих путях вследствие их сдавления отечной головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами остается спорным. Резекция дистальных отделов поджелудочной железы является более радикальной операцией. Однако при тяжелых деструктивных формах острого панк реатита она технически сложна и плохо переносится больными, поэтому показания к ней следует ставить очень осторожно. Прогноз заболевания в значительной степени определяется характером морфологических изменений в поджелудочной железе. Чем тяжелее деструктивные изменения в ткани железы, тем хуже прогноз. Для прогнозирования исходов заболевания в последние годы были предложены прогностические признаки, разработанные при ретроспективном анализе клинического течения острого панкреатита у большой группы больных. К ним относятся: возраст больных старше 55 лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание глюкозы более 2г/л), снижение гематокрита более чем на 10%, снижение кальция сыворотки ниже 4 мэкв/л, секвестрация жидкости более 6 л, дефицит оснований более 4 мэкв/л, снижение артериального давления ни же 60 мм рт. ст. Летальность в группе больных, имеющих менее трех названных выше признаков, составляет 1%, при 3 и более признаках 33%, при 7 и более признаках 100%. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Заболевание является последствием перенесенного острого панкреатита или с самого начала развивается постепенно, принимая хроническое течение. Этиология: причинами хронического панкреатита являются заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, т. е. органов, имеющих тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочной железой; алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погреш-носги в диете, алкоголизм); острые и хронические инфекции, интоксикации, отравления; изменения в протоковой системе поджелудочной железы (первичные опухоли, стриктуры, метаплазии эпителия выводных протоков); закрытые травмы поджелудочной железы. Патогенез: много общего хронический панкреатит имеет с патогенезом острого панкреатита. Рецидивы заболевания приводят к вовлечению в процесс все новых отделов поджелудочной железы, что со временем вызывает замещение функционирующей паренхимы рубцовой соединительной тканью, ведет к склеротическим изменениям в протоковой системе железы и в паравазальной клетчатке. Патологическая анатомия: в ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. Последний может быть как пери-, так и интралобулярным, сочетается с одновременной атрофией железистой ткани. В результате усиленного развития соединительной ткани железа уплотняется и нередко изменяется в объеме. Микроскопически одновременно с фиброзом ткани наблюдаются ее воспалительная инфильтрация, липоматоз, воспалительные изменения в стенках протоков. Иногда обнаруживают множественные мелкие кисты, образовавшиеся вследствие облитерации просвета протоков, отложения солей кальция в ткани железы (кальцифицирующий панкреатит). Выделяют следующие клинико-анатомические формы хронического панкреатита: 1) хронический индуративный панкреатит, 2) дсевдотуморозный панкреатит, 3) псевдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в кисту), 4) хронический калькулезный панкреатит (вирунголитиаз, кальцифицирующий панкреатит) . Клиника и диагностика: основные симптомы боли, диспепсические расстройства, желтуха, похудание, болезненность в эпигастральной области и нередко увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации. Боли могут быть острыми или тупыми и локализуются в эпигастральной области, правом и левом подреберьях; нередко носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, в межлопаточную область, правое подреберье. Боли могут быть постоянными или приступообразными. Приступы болей длятся от нескольких часов до 4--6 сут. Наиболее часто провоцируют погрешности в диете. Диспепсические расстройства -- тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул (чередование запоров с поносами) -- бывают либо постоянно, либо только в период обострения. Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечаются у половины больных. Они могут носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Выраженная желтуха у большинства больных сочетается с ахолией, является результатом отека головки поджелудочной железы, сдавления желчевыводящих протоков вследствие индуративного процесса в железе, рубцовых и воспалительных изменений в протоках и в сфинктере Одди, камней в ампуле большого дуоденального сосочка. Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами истощения являются: недостаточная выработка и поступление панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь больных принимать пищу из-за болей. У многих больных приступы болей возникают даже после приема небольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонны-ми свойствами. При объективном исследовании в периоды обострении нередко обнаруживают симптомы, характерные для острого панкреатита. В межприступный период обычно отмечают умеренную болезненность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногда можно пропальпировать увеличенную в объеме и плотную поджелудочную железу. Исследовать больного следует в положении лежа с подложенным под спину валиком в положении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45°, стоя с наклоном туловища вперед -- влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой, иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: механической желтухой, увеличенным и безболезненным желчным, пузырем, ахолией. Диагностика хронического панкреатита проводится на основании субъективных и объективных клинических симптомов заболевания, данных лабораторных анализов и результатов специальных методов исследования. При обострениях процесса в поджелудочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче нередко повышается содержание панкреатическнх ферментов -- диастазы, трипсина, липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основных ферментов же лезы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной, отдельных больных они полностью отсутствуют. Копрологическое исследование показывает наличие большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея) и ка пель нейтрального жира (стеаторея). В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаются гипергликемия и изменения нормальной са харной кривой под влиянием двойной нагрузки сахаром. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда оп ределяются кальцинаты по ходу поджелудочной железы. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии ("паралитическая" дуоденография) можно выявить косвенные симптомы хронического панкреатита: развернутую петлю ("подкову") двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складок слизистой оболочки в области расположения дуоденального сосочка и деформацию последнего. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническом панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки (псевдотуморозный панкреатит), кистозные изменения в толще железы. В ряде случаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные справа и слева от позвоночника на уровне II--III поясничных позвонков, зависящие от наличия в просвете протока камней или кальци-натов в толще паренхимы железы. При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисунка вследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, что свидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимы поджелудочной железы. Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить характерные признаки хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужение их просветов, дефекты наполнения по ходу протока вследствие наличия камней. Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадиях хронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в поздних стадиях вследствие распространенного фиброза диффузное обеднение сосудистого рисунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение сосудов при формирующихся кистах железы. Лечение: в межприступном периоде состоит из специальной диеты, исключающей жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета должна быть высококалорийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых белков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30--40 г жира, 350--400 г углеводов. Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питание парентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы. Для улучшения пищеварения рекомендуют больным прием препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающими минеральными водами типа боржом. Каждое обострение хронического панкреатита следует рассматривать как приступ острого панкреатита. Лечение в период обострении следует проводить по тем же принципам, что и лечение острого панкреатита. Хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов (хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки), поэтому хирургическое лечение этих заболеваний улучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороны желчевыводя-щих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть вопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями к операции в таком случае станут: наличие камней в протоках железы, рубцовые стриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цель хирургического лечения -- создание условий для оптимального оттока панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт. Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоков поджелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этой целью выполняют интраопе-рационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Во время операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлирования протока через дуоденальный сосочек или пункционную -- путем пункции через ткани железы расширенных протоков дистальной ее части. При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протока показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярньш дренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случае наличия протяженных стриктур панкреатического протока такая операция невыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза между рассеченным в длину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При сужении значительной части протока в области головки и тела железы целесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощую кишку, отключенную по Ру. Цель такой операции -- создать условия для оттока панкреатического сока в ретроградном направлении. В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, производят резекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субтотальную панкреатэктомию). КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и у женщин. Кисты поджелудочной железы -- собирательное понятие. Различают следующие виды кист. I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы. II. Приобретенные кисты поджелудочной железы: 1) ретенцион ные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями; 2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферационные кисты -- полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк. Патологическая анатомия: в зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения ее стенок следует также различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы. К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней ее поверхности Истинные кисты составляют 20% кист железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции. Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань в отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тканями Характер жидкого содержимого бывает различным. "Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко составляет 1 2 л и более. Ложная киста больших размеров может распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки -- оттесняя желудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз. Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдав-ление и смещение соседних органов. Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе. Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-лок-тевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье. Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями. К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов. Диагностика: помимо учета клинических симптомов, диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных специальных методов исследования. Кроме небольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой. При дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрюшинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки. Лечение: должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочной железы выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция -- резекдия пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы, локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции не выполнимы. Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дре нирующие операции. При кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана чрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана операция марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95% случаев. Свищи поджелудочной железы. Свищами поджелудочной же лезы называют патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу. Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы). Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал неравномерного диаметра, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. По ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В ткани поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера морфологические изменения, которые привели к образованию свища (некроз, воспаление, киста, опухоль). Клиника и диагностика: для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический сок, содержащий примесь крови и гноя. При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества панкреатического сока очень быстро развивается мацерация кожи. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях -- к коматозному состоянию. При внутренних свищах выделение пакреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений, свойственных наружным свищам, не бывает. Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается путем исследования содержания в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, диагноз не вызывает сомнений. Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения, которое включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, ограничивающую выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для инактивации протеолитических ферментов. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев. При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом дистального отдела поджелудочной железы ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Частота доброкачественных опухолей по патологоанатомическим данным составляет 0,001--0,003% от общего числа вскрытии. Различают эпителиальные (аденомы, цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы), сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы, ганглионевромы) опухоли. Бывают также дизонтогенетические опухоли, или тератомы. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах железы, быть одиночными или множественными и достигать различных размеров. Патогномоничных симптомов нет. Больные обычно жалуются на тупые, нередко постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запоры или поносы. При объектив ном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров в подложечной области, нередко пальпируется опухолевое образование, не связанное с другими органами. Наиболее информативны данные целиакографии и компьютерной томографии, при которых выявляют наличие образования с ровными контурами в ткани под желудочной железы. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования опухоли. К доброкачественным опухолям поджелудочной железы относят также опухоли, исходящие из клеток панкреатического островкового аппарата. Некоторые из них гормонально активны, как например, бета-клеточные аденомы (инсуломы) и ульцерогенные аденомы (гастриномы). Бета-клеточные аденомы (инсуломы) продуцируют большое количество инсулина и клинически проявляются синдромом гипогликемии. Наиболее частыми симптомами при этом бывают: повышенное потоотделение, дрожь, приступы резкой слабости, периодическая потеря сознания. Для гиперинсулинизма на почве инсуломы характерна триада признаков: 1) возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания или физической нагрузки; 2) резкое снижение сахара крови (ниже 0,5 г/л, или 50 мг%); 3) исчезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного вве дения раствора глюкозы. Основным методом диагностики инсуломы является селективная целиакография. На ангиограммах инсулома имеет вид четко отграниченного и, как правило, хорошо васкуляризованного обра зования диаметром от 0,5 до 2--3 см. На ангиограммах иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преимущественно в области хвоста и тела поджелудочной железы. Лечение: только хирургическое, которое заключается в уда лении аденомы вместе с ее капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а также аденомах с призна ками малигнизации (злокачественные аденомы при гиперинсулинизме встречаются в 10% случаев от общего числа наблюдений) производят резекцию поджелудочной железы. Ульцерогенная аденома (гастринома) относится к группе опухолей, исходящих из непродуцирующих инсулин клеток панкреатического островкового аппарата. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин, который гормональным путем воздействует на железы слизистой оболочки желудка. У 60% больных гастриномы бывают злокачественными и дают метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. У 50% больных гастриномы сочетаются с аденоматозом других желез внутренней секреции (множественной эндокринный аденоматоз) При этом опухолевые или гиперпластические изменения наблюдаются также и в гипофизе, паращитовидных железах, надпочечниках. Клиническая картина ульцерогенного аденоматоза характеризуется синдромом Золлингера -- Эллисона. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В общей структуре злокачественных новообразований рак поджелудочной железы составляет 2--7%. Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины заболевают раком поджелудочной железы в 2 раза чаще женщин. Патологическая анатомия: рак поджелудочной же лезы может развиваться из эпителия выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани. Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (70%). Гистологическое строение рака поджелудочной железы различно. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани. Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или фиброзного рака Распространение рака поджелудочной железы пpoиcxoдит главным образом путем инфильтрирующего роста В результат этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со вре менем прирастает в соседние ткани и органы. Часто вовлеченными в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцати перстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены. Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные, парааортальные узлы и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости. Клиника и диагностика в начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами -- слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекреторной функции железы Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от местоположения опухоли в железе и ее распространения Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно увеличивающийся в размерах рас тянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание били рубина крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает определяться уробилиноген в моче. При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по но чам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное прост ранство (область солнечного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофле биты нерасширенных вен конечностей за счет активации сверты вающей системы крови. В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон и капель нейтрального жира. У 30--40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови и наблюдаются нарушения уиюнодною обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром). Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболе вания больших трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при применении специальных инструментальных методов исследования. Обычное рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных симптомов, рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние органы- деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходящей ветви двенадца типерстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру. При раке тела железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологи ческие признаки являются поздними признаками рака. Относительно ранняя диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных инструментальных методов исследо вания. Наиболее информативными из них являются. 1) компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с нечеткими наружными контурами на томографическом срезе 2) се лективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, 3) ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их смещение или "ампутацию", 4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить изменение плотности ткани железы, увели чение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить и значительное увеличение размеров желчного пузыря. Дифференциальный диашоз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка. Лечение хирургическое. На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции зависит от локализации рака. При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают наглухо. При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы ушивают наглухо. Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых для больных. Послеоперационная летальность составляет 10--30%. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холе-цисто- и холедохоеюностомии. В результате билиодигестивных операций уменьшается или исчезает желтуха, проходит кожный зуд, уменьшаются боли и диспепсические явления и благодаря этому продлевается жизнь больного. При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного-содержимого в тонкую кишку. СЕЛЕЗЕНКА Селезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом поддиафрагмальном пространстве Масса ее составляет в среднем 150-250 г. Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным связочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной, селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Артериальное кровоснабжение селезенки осуществляет селезеночная артерия -- ветвь чревного ствола. Венозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены. Вегетативную иннервацию селезенка получает из чревного сплетения. Кровеносные сосуды, входя в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу трабекул, образованных соединительной тканью. Трабекулярные артерии входят как в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической тканью и лимфатическими фолликулами, а также мальпигиевыми тельцами, окружающими центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Красная пульпа состоит из трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы. Между трабекулами расположены извилистые сосудистые синусы, связывающие артериальную и венозную систему селезенки. Функции селезенки многочисленны. Селезенка принимает участие в разрушении и фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального разви тия и в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность сохраняется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка акчивно участвует в выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндотелиальные клочки селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции витальные красители, коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно пневмококки). Селезенка также участвует в обмене железа в организме и гуморальной регуляции деятельности костного мозга, хотя тонкие механизмы этой гормональной регуляции пока еще не раскрыты. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЕЛЕЗЕНКИ К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение селезенки, добавочные селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обладающую чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета -огнестрельными, колото-резаными и др. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом "ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полусидячее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреждениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности. Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует думать о повреждении селезенки. Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого является надежный гемостаз и предупреждение инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Спонтанные разрывы чаще наблюдают при различ ных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др ). При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы селезенки При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы селезенки и в этом случае на первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы селезенки с опорожнением ге матомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотече ния. Такой механизм разрыва селезенки при ее закрытом поврежде нии наблюдают почти у 15% пострадавших. В этом случае диагноз может представлять определенные трудности Важная роль принадлежит тщательно собранному анамнезу с выяснением факта закры той травмы живота. Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при ее открытых повреждениях, зависит от соче танных травм других органов брюшной полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка ме диально, высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между заполненными газом петлями кишки. Примерно у 25--27% больных наблюдаются переломы нижних ребер слева. В диагностическом отношении наиболее ценными методами исследования являются лапароскопия и лапароцентез с использованием "шарящего" катетера. Лечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. Характер вмешательства такой же, как и при ее открытых травмах При двухмоментных разрывах селезенки операцией выбора является спленэктомия. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишечника Выраженность клинической картины зависит от величины инфарцированной зоны органа Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки. Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы, переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные и множественные. Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до 39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать увеличенную селезенку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе -- симптом флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезенки нередко выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры. Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную полость (с развитием разлитого гнойного пе ритонита) или в просвет полого органа (желудка, толстой кишки,) реже -- в почечную лоханку. Клинически такие осложнения будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче. Среди инструментальных методов исследования наиболее информативны ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование селезенки. Лечение: хирургическое (спленэктомия). Кисты селезенки (непаразитарные и паразитарные). Непаразитарные кисты могут быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими эндотелиальной выстилки). Истиные кисгы являются врожденными и возникают в результате нархшенпя эмбриогенеза. Ложные кисты -- приобретенные и возникают чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты имеет серозный или геморрагический характер. Клинические проявления непаразитарных кист разнообразны Бочьные отмечают постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно усиливаться, появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних органов брюшной полости (желудка, толстой кишки). При физикальном исследовании можно отметить выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию живота, пропальпировать увеличенную гладкую безболезненную селезенку. При локализации кисты в нижнем полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации. В диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах селезенки, а также рентгеноконтрастное исследование сосудов селезенки -целиакографию. При этом на рентгеновском снимке определяется бессосудистая зона в проекции селезенки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. При компьютерной томографии выявляют четко очерченное образование низкой плотности. Л е ч е н и е: хирургическое (спленэктомия). Из паразитарных кист селезенки наиболее часто наблюдают эхинококк, значительно реже цистицерк и исключительно редко -- альвеококк. Пути проникновения паразита в селезенку -- гематогенный, реже -- лимфогенный. Длительность заболевания составляет от нескольких до 15 лет и более. По мере развития паразита наблюдают оттеснение соседних органов брюшной полости, атрофию ткани селезенки. Клинические проявления паразитарных кист селезенки аналогичны таковым при непаразитарных кистах. Как осложнение эхинококкоза селезенки может наблюдаться нагноение с развитием клинических проявлений абсцесса селезенки В диагностике паразитар ных кист (селезенки, кроме указанных выше способов, применяется реакция Казони и латекс-тест. Лечение: хирургическое (спленэктомия). Опухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные). К доброкачественным опухолям относят гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы Встречаются очень редко, не имеют характерной клинической симптоматики По мере развития опухоли появляются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье. К злокачественным опухолям относят различные типы сарком (фибросаркома, лимфосаркома и др ). Эти опухоли характеризуются довольно бурным ростом со скудной клинической картиной на ран них стадиях болезни. По достижении опухолью больших размеров появляются симптомы интоксикации, кахексия, асцит. Основные принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных выше неопухолевых поражениях. Лечение хи рургическое. При доброкачественных опухолях спленэктомия при водит к излечению, при злокачественных эта операция возможна только на ранних стадиях болезни. При значительных размера опухоли спленэктомия является паллиативным вмешательством. ГИПЕРСПЛЕНИЗМ В клинической практике принято выделять понятия "гипер спленизм" и "спленомегалия". Под спленомегалией понимают увеличение селезенки в размерах. Гиперспленизм -- чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоци тов в циркулирующей крови. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, но такое сочетание не является обязательным. Гипер спленизм может возникать без выраженной спленомегалии. Спеноме галия является симптомом ряда заболеваний как самой селезенки, так и других органов и систем организма, и далеко не всегда при этих условиях требуется спленэктомия в качестве лечебного мероприятия. Гиперспленизм, являясь выражением нарушений кроворазрушающей функции селезенки, приводит к существенному утяжелению состояния больных, что у большинства больных требует удаления селезенки. Выделяют первичный Гиперспленизм, связанный со спленомегалией, вызванной длительной рабочей гипертрофией селезенки, и вторичный, возникающий при некоторых воспалительных, паразитарных, аутоиммунных и других заболеваниях. Первичный Гиперспленизм может быть врожденным (врожденная гемолитическая анемия, талассемия, гемоглобинопатии и др.) и приобретенным (тромбоцитопеническая пурпура, первичная нейтро-пения и панцитопения). Вторичный Гиперспленизм может быть обусловлен тифом, туберкулезом, саркоидозом Бека, малярией, цир розом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, ретику лезом (болезнь Гоше), амилоидозом, лимфогранулематозом и многими другими болезнями. Диагностика: увеличенная селезенка может быть обнаружена пальпацией (особенно часто увеличенная селезенка пальпируется в положении на правом боку). Обзорная рентгенография органов брюшной полости так же может дать косвенные признаки спленомегалии по характеру смещения соседних органов (желудка, толстой кишки). Для большей информативности исследования рентгенографию выполняют после предварительной инсуффляции воздуха в просвет желудка и толстой кишки. Широко используют и радиологические методики -- сканирование селезенки с радиоактивным технецием или индием. Метод основан на избирательном поглощении препарата ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Применяюттакже методику сканирования с аутогенными эритроцитами, меченными 51Cr. Перед исследованием эритроциты нагревают до 50°С, после чего они приобретают сферическую форму (в отли чие от двояковогнутой в норме). Селезенка активно захватывает и разрушает эти эритроциты. Сканирование в этих условиях позволяет определить размеры селезенки. Функциональные проявления гиперспленизма выражаются сни жением количества форменных элементов крови, что может быть обнаружено при рутинном исследовании гемограммы. Следует помнить, что иногда показатели гемограммы могут быть близкими к норме за счет усиления гематопоэтической функции костного мозга, которая при патологических условиях может возрастать в 5-- 10 раз. Вот почему часто прибегают к исследованию мазка кост ного мозга, обращая особое внимание на количество ретикулоци тов, соотношение элементов красного и белого ростка и др. При некоторых заболеваниях можно обнаружить в периферической кро ви аномальные (сфероцитарные) эритроциты, клетки-мишени (при талассемии). При гемолитических анемиях обращают внимание на повышение уровня непрямого билирубина, увеличение концентрации стеркобилина в кале. Аномальные эритроциты, как правило, в функциональном отношении неполноценны и менее стойки, чем неизмененные эритроциты. Для неполноценных эритроцитов характерно снижение их осмотической стойкости. Врожденная гемолитическая анемия (врожденная гемолитическая желтуха, наследственная сфероцитарная анемия, микросфероцитарная анемия). Это заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному признаку, связано с дефектом строения эритроцитарной мембраны. Мембрана становится хорошо проницаемой для натрия, что приводит к увеличению осмотического давления внутри эритроцита, и он приобретает сферическую форму, становится более хрупким. Неполноценные эритроциты захватывает селезеночная ткань и подвергает быстрому разрушению, что и приводит к разви тию гемолитической анемии. Существует также точка зрения, что при этом заболевании селезенка продуцирует избыточное количество аутогемолизинов. Спленомегалия возникает за счет усиленной рабочей нагрузки. Заболевание начинается в раннем детском возрасте, а иногда с момента рождения. Болезнь может протекать с развитием гемолитических кризов, при которых наблюдаются быстрое (в течение нескольких дней) нарастание анемии и клинических проявлений гемолитической желтухи. В этот период у больного возникает тошнота, рвота, боли в верхней части живота, тахикардия, одышка, гипертермия, бледность кожного покрова, которая быстро сменяется нарастающей желтухой. В детском возрасте подобные кризы могут привести к смерти ребенка. Нередко гемолитические кризы могут провоцировать острые инфекционные заболевания. При бескризовом течении заболевания на первое место выступают симптомы анемии и гемолитической желтухи. Анемия весьма умеренная (80--100 г/л, или 8--10 г%), желтуха редко бывает ин тенсивной. В этих случаях заболевание может впервые отчетливо проявиться в подростковом, юношеском и даже зрелом возрасте. В связи с повышением уровня билирубина в крови у 50--60% больных с врожденной гемолитической анемией возникает желчно каменная болезнь, что клинически проявляется приступами пече ночной колики, острого или хронического холецистита. Вследствие этого обнаружение камней в желчном пузыре у детей, особенно v детей в возрасте до 10 лет, является показанием к тщательному обследованию с целью установления врожденной гемолитической анемии. При физикальном исследовании определяют увеличенную селезенку, печень, как правило, не увеличена. Ведущим в диагностике является лабораторное исследование крови, при котором обнару живают микросфероцитоз, снижение осмотической стойкости эрит роцитов. В норме эритроциты начинают разрушаться в 0,47% растворе хлорида натрия, при гемолитической анемии этот процесс начинается уже в 0,6% растворе и более концентрированных раство pax хлорида натрия В крови также характерен ретикулоцитоз. При исследовании мазка костного мозга выявляют гиперплазию красного ростка. Во время криза наблюдают ретикулоцитопению и гипоплазию красного ростка костного мозга. После кризиса число ретикулоцитов существенно увеличивается. Характерными признаками гемолитической анемии являются анемия, увеличение концентрации непрямого билирубина в крови, повышенное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале. Медикаментозное лечение дает временный эффект и не предупреждает дальнейшее прогрессирование болезни и развитие гемолитического криза. Радикальным способом лечения врожденной гемолитической анемии является спленэктомия. Хотя основная причина болезни кроется не в гиперплазии селезенки и повышении ее функции, а в характере изменений эритроцитов, спленэктомия приносит больному полное выздоровление В результате этой операции длительность жизни эритроцитов (пусть даже неполноценных, аномальных) существенно увеличивается, исчезают анемия и желтуха Если во время операции выявлены камни в желчном пузыре, еле дует дополнить спленэктомию холецистэктомией (если позволяет общее состояние больного). Хирургическое вмешательство целесообразно выполнять в период ремиссии болезни, а детям -- в воз расте 3--4 лет. Прогноз: благоприятный. Талассемия (средиземноморская анемия, анемия Кули) также является врожденным заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминантному признаку. В основе болезни лежит выработка неполноценных эритроцитов вследствие генетических нарушений строения пептидных цепей гемоглобина Легкие формы заболевания протека ют бессимптомно и могут быть выявлены только при гематологическом исследовании. Тяжелые формы болезни проявляются желтоватой окраской кожного покрова, выраженными нарушениями строения черепа (большая голова, сильно развитые челюсти, западение корня носа). Нередко больные отмечают частые инфекционные заболевания. При обследовании выявляют увеличение в размерах печени и селезенки. При гематологическом исследовании обнаруживают характерные клетки "мишени", осмотическая резистентность эритроцитов оказывается повышенной. Отмечают также увеличение количества лейкоцитов и ретикулоцитов в крови, при нормальном содержании тромбоцитов. Билирубин крови несколько выше нормы, концентрация сывороточного железа значительно повышена. Желчные камни возникают у 25% больных талассемией. Спленэктомия при талассемии является паллиативным вмешательством и позволяет лишь уменьшить количество гемотрансфузий и ликвидировать неудобства, связанные с чрезмерно увеличенной селезенкой. Приобретенная гемолитическая анемия является аутоиммунным заболеванием. В основе его лежит образование антител к собственным эритроцитам. Болезнь провоцируют различные физические и химические агенты, лекарства, микробная инфекция. Эритроциты больного с приобретенной гемолитической анемией имеют в своем составе аномальные протеины, а сыворотка крови этих больных содержит IgG (гамма-глобулины), способные вызывать агглютина цию как собственных, так и нормальных донорских эритроцитов Клинически заболевание протекает почти так же, как и врожден ная гемолитическая анемия. Однако для приобретенной анемии характерно начало заболевания в зрелом возрасте (чаще у женщин старше 50 лет), склонность к гемолитическим кризам, более тяже лое (по сравнению с врожденной формой) течение. Спленомегалия отмечена у половины больных, при этом довольно часто выявляют и гепатомегалию. Значительно реже наблюдается увеличение лимфатических узлов. В анализах крови выявляют умеренную анемию. повышение уровня непрямого билирубина, осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена. Прямая и непрямая ре акция Кумбса у большинства больных положительны. Лечение заключается в устранении сенсибилизирующих факторов (выявить и устранить которые удается далеко не всегда), назначение средств, подавляющих выработку антител (кортикостероиды), трансфузии отмытых донорских эритроцитов. В связи с тем, что агглютинированные антителами эритроциты поглощаются и разрушаются всей ретикулоэндотелиальной системой, а не только селезенкой, спленэктомия далеко не всегда приводит к желаемым результатам. Показанием к спленэктомии служит невозможность применения кортикостероидных препаратов и неэффективность стероидной терапии, частые гемолитические кризы, выраженные явления гиперспленизма. Если большинство эритроцитов разрушается селезенкой, а не печенью, что может быть выявлено при сканировании этих органов с применением эритроцитов, меченных Сr, можно рассчитывать на хороший лечебный эффект спленэктомии, существенное удлинение периодов ремиссии. Однако и после спленэктомии возможны рецидивы болезни и даже развитие гемолитических кризов, что связано с сохраненной функцией других органов ретикулоэндотелиальной системы. Вот почему после операции приходится продолжать стероидную терапию. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) проявляется геморрагическим диатезом. Этиологические факторы заболевания не выяснены. Известно, что определенная роль принадлежит нейроэндокринным нарушениям, бактериальной и вирусной инфекции. Выделяют острую и хроническую формы заболевания. Острая форма встречается в основном у детей и развивается в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Хроническая форма заболевания протекает годами и обнаруживается чаще у женщин, особенно в период полового созревания и в молодом возрасте. В патогенезе геморрагического синдрома при болезни Верльгофа ведущая роль принадлежит тромбоцитопении, нарушению адгезивных свойств тромбоцитов с выраженной гипокоагуляцией. При этом заболевании отмечают повышенную проницаемость и ломкость капилляров. Роль селезенки в патогенезе этого заболевания до конца не известна. Считают, что селезенка участвует в выработке антитромбоцитарных антител, активно захватывает и разрушает циркулирующие тромбоциты и, возможно, оказывает угнетающее действие на тромбоцитообразовательную функцию костного мозга. Клиническая картина: заболевание проявляется подслизистыми и подкожными кровоизлияниями, маточными кровотечениями (особенно у женщин в репродуктивном периоде), кровотечениями из носа, десен. Несколько реже бывают желудочно-кишечные кровотечения, макрогематурия, кровоизлияния в мозг. Характерны кровотечения из поверхностных ран и царапин, при которых у здорового человека не бывает кровотечения или оно бывает незначительным. При объективном исследовании можно обнаружить бледность кожных покровов, множественные подкожные кровоизлияния, чаще расположенные на передней поверхности груди, живота, конечностей, подслизистые кровоизлияния в полости рта, глазных яблоках. В диаметре подкожные кровоизлияния варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Печень и селезенка не увеличены. Лишь у 2% больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Положительный симптом жгута (Кончаловского -- Румпель -- Лееде). В общем анализе крови анемия, которая может быть значительно выражена, снижение числа тромбоцитов до 50 10(R)/л, или 50000 в 1 мм3 и менее. В момент обострения заболевания и особенно кровотечения число тромбоцитов может снижаться до нуля. При исследовании свертывающей системы крови выявляют гипокоагуляцию. Характерно удлинение времени кровотечения, образование рыхлого кровяного сгустка, отсутствие его ретракции при нормальном времени свертывания крови и протромбиновом времени. В мазках костного мозга выявляют значительное снижение числа тром-боцитообразующих форм мегакариоцитов. Выбор метода лечения тромбоцитопенической пурпуры зависит от возраста больного, длительности тромбоцитопении, формы заболевания, эффективности проводимого лечения. Прогноз: наиболее благоприятен у детей в возрасте до 16 лет с острой формой болезни. Адекватная кортикостероидная терапия позволяет повысить число тромбоцитов в крови, уменьшить явления геморрагического диатеза, а впоследствии добиться выздоровления или продолжительной клинической ремиссии почти у 80% больных. Лечение: представляет трудности у взрослых с острой формой заболевания. Может быть применена как стероидная терапия, так и спленэктомия. Хирургическое вмешательство на фоне кровотечения представляет довольно большой риск, однако оно необходимо, когда кровотечение не удается остановить медикаментозными средствами. Летальность при операциях на высоте кровотечения достигает 3--5%. Среди медикаментозных средств лечения хронических форм тромбоцитопенической пурпуры наиболее эффективна терапия кортикостероидными препаратами, переливания крови и ее компонентов. Медикаментозное лечение сопровождается повышением числа тромбоцитов крови у 60%, хотя длительный клинический эффект наблюдается только у 15--30% больных. При безуспешности медикаментозного лечения, частых рецидивах заболевания показана спленэктомия. Во время выполнения операции необходимо помнить о возможности существования добавочных селезенок. Оставление их может служить причиной неуспеха операции. Длительные ремиссии после спленэктомии наблюдаются у 60-90% больных. Эффективна стероидная терапия после спленэктомии, а также терапии иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан). Вторичный гиперспленизм при воспалительных инфекционных заболеваниях. При некоторых острых инфекционных заболеваниях наблюдают частичный гемолиз эритроцитов, а также снижение их выработки костным мозгом. Это возникает при гиперреактивности ретикулоэндотелиальной системы, что связано с развитием спленомегалии и впоследствии с вторичным гиперспленизмом. Адекватное лечение острой инфекции приводит к исчезновению симптомов гиперспленизма. Хронические воспалительные и паразитарные заболевания могут сопровождаться гиперплазией тканей ретикулоэндотелиальной системы, что также ведет впоследствии к спленомегалии и гиперспле-низму. Одной из наиболее частых причин вторичного гиперсплениз-ма является малярия. При малярии селезенка может достигать огромных размеров, вызывая выраженные явления гиперспленизма, сдавление окружающих органов. Кроме того, значительно увеличенная селезенка при малярии представляет реальную угрозу спонтанного разрыва. Гиперспленизм при портальной гипертензии и тромбозе селезеночной вены. Повышение давления в системе воротной вены при портальной гипертензии, вызванной чаще всего циррозом печени, и при тромбозе селезеночной вены вследствие перенесенного инфек ционного заболевания (синдром Банти) приводит к увеличению селезенки в размерах, спленомегалии и вторичному гиперспленизму, проявляющемуся панцитопенией. Спленэктомия ликвидирует явления гиперспленизма. Иногда хирургическое вмешательство приходится дополнять портокавальным анастомозом с целью снижения давления в системе воротной вены и лечения синдрома портальной гипертензии. При синдроме Банти спленэктомия эффективна до развития выраженной портальной гипертензии. При портальной гипертензии спленэктомия не приводит к существенному уменьшению венозного давления в системе воротной вены. Болезнь Гоше. При этой болезни в крови больного появляются аномальные липоиды -керозин, который активно захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы и прежде всего селезенкой. В этих органах образуются так называемые керозиновые клетки Гоше. Этиология заболевания изучена мало. Имеются сообщения о семейном ее характере. Болезнь может протекать в двух формах -- в острой и хронической. При острой форме быстро развиваются спленомегалия и гиперспленизм, что клинически проявляется геморрагическим диатезом. Заболевают чаще дети. Хроническая форма болезни начинается в детском возрасте, протекает длительно, иногда несколько десятков лет. До развития спленомегалии симптомы заболевания не выражены. В стадии развернутых проявлений заболевания характерна желтоватая или коричневая окраска кожи кистей рук- и лица вследствие отложения гемосиде-рина, гиперемия и припухлость кожи в области крупных суставов, характерное утолщение конъюнктивы, иногда булавовидные утолщения в нижней трети бедра. Характерны также симптомы умеренной анемии, реже -- гемморрагического диатеза. При объективном исследовании выявляют выраженную спленомегалию (иногда селезенка занимает почти всю брюшную полость), умеренное увеличение печени. Периферические лимфатические узлы обычно не увеличены. Желтухи и асцита, как правило, не бывает. В анализах крови обращает на себя внимание умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Окончательное подтверждение диагноза получают при нахождении клеток Гйше в пунктате костного мозга или селезенки. Единственным действенным способом лечения болезни Гоше является спленэктомия, хотя и она не приводит к полному выздоровлению больного. После операции ликвидируются признаки гиперспленизма и неудобства, причиняемые больному чрезмерно увеличенной селезенкой. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) -- системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани. Морфологически выявляют инфильтрацию ткани лимфатических узлов многоядерными гигантскими клетками Березовского -- Штернберга и их предшественниками одноядерными клетками Ходжкина. Опухолевый процесс наиболее часто поражает лимфатические узлы (шейные, забрюшинные, медиастинальные, паховые), а также органы, богатые лимфоидной тканью -- селезенку, печень, костный мозг. Поражение других внутренних органов наблюдают крайне редко. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20--40 лет. Заболевание протекает циклически с периодами ремиссий и обострении и продолжается в среднем 2--5 лет. Имеются сообщения о так называемых "доброкачественных" вариантах течения болезни длительностью 10 лет и более. Известны наблюдения чрезвычайно бурного течения лимфогранулематоза, когда смерть больного наступает на первом году развития заболевания (острый лимфогранулематоз). В начале развития болезни процесс носит чаще локальный, ограниченный характер, с поражением определенной группы лимфатических узлов. На более поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекаются лимфатические узлы различной локализации, селезенка, печень, легкие и др. По Международной клинической классификации выделяют четыре стадии лимфогранулематоза. I стадия (локальные формы) -- поражение одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. II стадия (регионарные формы) поражение двух или более несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы. III стадия (генерализованные формы) -- поражение лимфати ческих узлов по обе стороны диафрагмы и вовлечение в процесс селезенки.
      IV стадия (диссеминированные формы) -- поражение многих групп лимфатических узлов и внутренних органов. В каждой стадии заболевания в зависимости от отсутствия (А) или от наличия (В) одного или нескольких симптомов интоксикации (повышение температуры тела до фебрильной, ночные проливные поты, кожный зуд, быстрое похудание) выделяют подстадии. В своем развитии лимфогранулематоз проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности, кожным зудом. Наблюдается лихорадочная реакция, которая носит типичный волнообразный характер, когда периоды высокой гипертермии сменяются периодами с нормальной температурой тела. По мере прог-рессирования заболевания периоды гипертермии возникают все чаще. Весьма характерным симптомом лифогранулематоза является увеличение в размерах лимфатических узлов, причем чаще всего в начале болезни процесс захватывает шейные лимфатические узлы (заднюю их группу). При пальпации лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, безболезненны, подвижны, В поздних стадиях развития болезни лимфатические узлы становятся плотными, спаянными между собой, неподвижными. При поражении медиастинальной группы лимфатических узлов можно обнаружить ряд симптомов, обусловленных сдавлением жизненно важных органов средостения -синдром верхней полой вены, синдром Горнера, осиплость голоса и др. (см. раздел "Опухоли средостения"). При поражении абдоминальных и забрюшинных групп лимфатических узлов возникает упорный понос. По мере течения болезни нарастают симптомы интоксикации, кахексия. Приблизительно у 2/3 больных при объективном исследовании можно обнаружить спленомегалию. Селезенка плотноэластическои консистенции, поверхность ее гладкая, пальпация вызывает умеренную болезненность. Значительно увеличенная селезенка иногда вызывает и спонтанные болевые ощущения в левом подреберье. Опухолевый процесс может избирательно поражать только селезенку и тогда заболевание протекает наиболее доброкачественно При значительном увеличении селезенки часто развиваются периспле нит, повторные инфаркты селезенки, что клинически проявляется в виде интенсивных болей в левом подреберье гипертермии. В анализе крови выявляют умеренную гипохромную анемию, нейтрофилез, лимфопению, реже -- эозинофилию, тромбоцитопению СОЭ, как правило, значительно увеличена. При медиастинальнои форме лимфогранулематоза обнаруживают расширение тени средостения. В последние годы в программу клинического обследования больных лимфогранулематозом введена операция диагностической лапаротомии с биопсией брыжеечных, парааортальных лимфатиче ских узлов, печени и спленэктомией. Это даетвозможность установить распространенность опухолевого процесса, позволяя выбрать оптимальный способ медикаментозного лечения и установить прогноз течения заболевания. Сплснэктомия особенно показана при локальной форме лимфогранулематоза, выраженном гиперспленизме и спленомегалии со сдавлением органов грудной и брюшной полостей. После установления стадии заболевания применяют рентгенотерапию на пораженную группу лимфатических узлов и курс лечения цитостатиками. Прогноз: зависит от клинической стадии и формы течения процесса. У 80% больных с заболеванием I--IIIA стадиями при правильном лечении удается добиться выздоровления или стойких (более 10 лет) ремиссий. Хронический лейкоз является системным заболеванием органов кроветворения. Выделяют два наиболее часто встречающихся типа хронических лейкозов: хронический миелолейкоз и хроническим лимфолейкоз. При миелолейкозе характерно появление в крови не зрелых клеток, возникающих из клеток-предшественниц миелопоэза, что сопровождается гиперплазией костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов. При лимфолейкозе в крови появляются незрелые клетки лимфоидного ряда, он сопровождается гиперплазией лимфоидного аппарата лимфатических узлов,, селезенки, печени, реже других органов. Заболевание возникает в зрелом и пожилом возрасте, поражая чаще мужчин. Клиническая картина: больные отмечают общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потливость, субфебрильную температуру. Одним из первых симптомов болезни является увеличение подкожных лимфатических узлов, что особенно характерно для хронического лимфолейкоза. При миелолейкозе увеличение лимфатических узлов весьма умеренное, часто отмечаются бoли и костях, обусловленные гиперплазией миелоидной ткани. Значительно увеличена в размерах печень и особенно селезенка, которая может достигать гигантских размеров, вызывая сдавливание органов грудной и брюшной полостей, явления гиперспленизма. Нередко наблюдаются периспленит, повторные инфаркты селезенки. Чрезмерно увеличенная селезенка может вызывать постоянные тупые боли в левом подреберье, существует также реальная угроза ее разрыва с массивным внутренним кровотечением в брюшную полость. Диагноз хронического лейкоза ставят на основании тщательного исследования гемограммы, пунктата костного мозга, селезенки. Лечение: основным способом лечения хронических лейкозов является терапия цитостатиками, кортикостероидами, при увеличении лимфатических узлов (при лимфолейкозе) показана рентгенотерапия. В случаях выраженного гиперспленизма, среди проявле ний которого на первом месте стоят геморрагические осложнения, при повторных инфарктах селезенки возникают показания к удалению селезенки. Более эффективной оказывается спленэктомия при хроническом лимфолейкозе. После этой операции уменьшается число лейкоцитов в крови, значительно уменьшаются геморрагические и гемолитические явления. Общее состояние больных улучшается. Рентгенотерапию на область селезенки применяют при ее значительном увеличении с явлениями гиперспленизма при невозможности по тем или иным причинам выполнить спленэктомию. Сочетание спленэктомии с медикаментозным и лучевым лечением позволяет улучшить общее состояние больных, добиться длигель-ной клинической ремиссии.
      БРЮШИНА. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО БРЮШИНА Брюшина представляет собой тонкую серозною оболочку, покрывающую внуреннюю поверхность брюшной стенки и расположенные в брюшной полости внутренние органы Выделяют париетальную брюшину, покрывающую внутреннюю поверхность брюшной стенки, и висцеральную, покрывающую большую часть внутренних органов. Общая поверхность брюшины составляет около 2 м2. Полость брюшины у мужчин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб В брюшной полости в нормальных условиях находится небольшое количество прозрачной жидкости, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающей перистальтику желудка и кишечника По отношению к брюшинному покрову внутренние органы делят на три группы: покрытые со всех сторон брюшиной, т е расположенные интраперитонеально (желудок, начальнын отдел двенадцатиперстной кишки, гонкая, слепад, поперечноободочная кишка, сигмовидная и проксимальный отдел прямой кишки, селезенка, матка с ее придатками), покрытые брюшиной с трех сторон, т е. расположенные мезоперитонеально (пе чень, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки) и покрытые брюшиной с одной стороны, "т. е. расположенные экстраперитонеально (большая часть двенад цатиперстной кишки и поджелудочная железа). Ткань брюшины представляет собой соединительнотканный слой, покрытый по лигональным мезотелием, обильно снабжена кровеносными и лимфатическими со судами, нервами. Богатая васкуляризация брюшинного листка обусловливает его спобность к всасыванию жидкости, находящейся в брюшной полости, и к транссудации (при воспалительных процессах). Наиболее активной способностью всасывания жидкости обладает диафрагмальная брюшина, в меньшей степени тазовая. Эта особенность диафрагмальной брюшины вкупе с разветвленной сетью лимфати чсских сосудов, связывающих проксимальные отделы брюшинного листка и базаль ные отделы плеврального, обусловливают возможность перехода воспалительного процесса из верхнего этажа брюшной полости в плевральную полость. Париетальная брюшина пннервируется чувствительными соматическими нервами (ветвями межреберных нервов) Вследствие этою париетальная брюшина чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и др ), а возникающие при этом боли четко локализованы (соматические боли). Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и не имеет соматической Вот почему боли, возникающие при раздражении висцеральной брюшины, носят разлитой характер, не локализованы (висцеральные боли). Тазовая брюшина не имеет соматической иннервации. Эта особенность объясняет отсутствие защит ного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторною рефлекса) при воспалительных изменениях тазовой брюшины. Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. В ближайшие часы после нанесения механической или химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей и отграничению воспалительного процесса. Брюшина и продуцируемая ею жидкость обладают и антимикробным свойством. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ БРЮШИНЫ Аномалии развития брюшины являются одной из причин возникновения внутренних или наружных врожденных грыж живота. При нарушении развития передней брюшной стенки и покрывающей ее париетальной брюшины формируются так называемые эмбриональные грыжи пупочного канатика. При незаращении влагалищного отростка брюшины возникают врожденные паховые грыжи и сообщающаяся водянка оболочек семенного канатика. При нарушении нормального процесса поворота кишечной трубки в эмбриональном периоде возникают различные варианты аномалий расположения брыжейки и кишечных петель (мальротация и нонротация того или иного отдела пищеварительной трубки). Указанная аномалия может приводить к компрессии того или иного участка кишечника с развитием острой или хронической кишечной непроходимости или к образованию внутренних брюшных грыж (грыжи Трейца, межсигмовидные и др.). ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШИНЫ Повреждения брюшины бывают двух типов --открытые и закрытые. Открытые повреждения (проникающие ранения) живота, как правило, сочетаются с ранением внутренних органов, что диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства (ла-паротомия и ревизия органов брюшной полости). Клиника открытых повреждений зависит от характера травмы, нанесенной внутренним органам. При закрытой травме живота могут возникать повреждения брюшины, которые часто сочетаются с травмами внутренних органов. В зависимости от характера повреждений на первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения, перитонита и др. Кроме микробных перитонитов, обусловленных проникновением в брюшную полость того или иного вида бактерий, выделяют асептические (абактериальные) перитониты, вызыванные попаданием в брюшную полость различных неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину, -- крови, мочи, желчи, панкреатического сока. По характеру выпота в брюшной полости выделяют серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит. Для клинической практики важна классификация перитонитов по распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины. Выделяют отграниченные и диффузные (разлитые) перитониты. Отграниченный перитонит (абсцесс) четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафраг. мальные, подпеченочные, тазовые межкишечные абсцессы. Диффузный или разлитой перитонит может поражать большую, или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению. Диффузный перитонит, локализованный только в непосредственной близости от источника инфекции, занимающий только одну анатомическую область живота, может быть назван местным. Диффузный перитонит, занимающий несколько анатомических областей живота, называют распространенным. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. Клиническая картина: перитонит проходит ряд стадий, разграничение которых, основано на объективных проявлениях болезни в зависимости от времени, прошедшего с начала развития перитонита, и степени патофизиологических сдвигов в гомеостазе. Выделяют три стадии перитонита: I стадия -- реактивная (характерна для первых часов от начала развития перитонига); II стадия -- токсическая; III стадия терминальная (более 72ч). Особые формы перитонита: карциноматозный (при карциноматозе брюшины, характером для иноперабельного рака внутренних органов), при ревматизме, фибропластический (при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга) и др. В клинической практике наиболее часто наблюдается разлитой гнойный перитонит. Самая частая его причина -- деструктивный аппендицит (более 60% всех случаев перитонита). Далее следуют: деструктивный холецистит (10%), заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, рак), осложнившиеся перфорацией (7%), острый панкреатит (3%), дивертикулез и рак ободочной кишки с перфорацией (2%), тромбоз сосудов кишечника, проникающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов после операций на органах брюшной полости. Патогенез: сложный, мультифакторный. Он может существенно меняться в зависимости от источника инфекции, характера и вирулентности микрофлоры, реактивности организма больного, распространенности патологического процесса по брюшине и др. Исходя из этого вряд ли можно привести единую схему патогенеза столь сложного и многообразного заболевания, обозначаемого термином "разлитой перитонит" В течение перитонита ориентировочно можно выделить три стадии. Стадия I (реактивная) -- реакция организма на инфицированис брюшной полости Эта стадия четко выражена при внезапном инфи-цировании брюшной полости -- перфорации полого органа Попадание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей с типичными признаками: гиперемией, повышением проницаемости капилляров, отеком, экссудацией. Экссудат вначале имеет серозный характер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойный характер. Подробно местные микроскопические изменения при развитии перитонита изложены в курсе патологической анатомии. К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграниче-нию, фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел, барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки. К общим механизмам защитной реакции на ранних стадиях течения перитонита относят неспецифическую реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на стрессорное воздействие Эти сдвиги характерны для реактивной стадии перитонита и деструктивных изменений в органах брюшной полости при заболеваниях, предшествующих развитию перитонита. Стадия II (токсическая) -- реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде (лшоссмальных ферментов, протеаз, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма. Этот вид реакции организма протекает с типичными признаками эндотоксинового шока, развиваегся преимущественно во время токсической стадии перитонита. Параллельно этим изменениям продолжается развитие местных и общих реакций организма, начавшихся на более ранней стадии. Еще более активно включаются местные защитные механизмы, от которых во многом зависит степень распространения перитонита и возможность его отграничения. Локализации воспалительного процесса способствуют местное или общее угнетение сократительной деятельности кишечника, а также анатомические предпосылки разграничение брюшной полости на два этажа брыжейкой поперечно-ободочной кишки, а нижнего этажа брюшной полости -- на правый и левый отделы брыжейкой тонкой кишки. Способствует отграничению инфекционного очага также большой сальник, который, обладая достаточной величиной и подвижностью, способен окутать воспалительно измененный орган, припаяться к нему, изолировав последний от других отделов брюшной полости. На второй фазе развития перитонита значительно активизируется составляющая часть общих механизмов защиты организма -- иммунологическая защита. Иммунологические сдвиги, отражающие защитную реакцию организма, появляются уже в первые часы от начала перитонита, но их максимальное развитие наступает именно на II, токсической, стадии течения перитонита. Лимфатический аппарат, содержащийся в слизистой оболочке кишки, лимфатических узлах брыжеек, селезенке образует как бы единую функциональную единицу иммунологической защиты организма, продуцирующую гуморальные антитела -- иммуноглобулины. Стадия III (терминальная) -- реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной стадии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрессии оказываются неэффективными. Патогенез перитонита чрезвычайно сложен и, конечно, не может быть описан в пределах приведенной схемы, где лишь указывается на характер ответных реакций организма в ответ на микробную агрессию. Уже на ранней стадии развития перитонита возникают нарушения функционального состояния жизненно важных органов и систем. В самом начале развития перитонита происходят изменения гемодинамики, характерные для реакции организма на стрессорное воздействие (учащение пульса, повышение артериального давления, увеличение ударного и минутного объема сердечного выброса и др.). Вскоре гипертензия сменяется гипотензией, обусловленной выраженной гиповолемией. Гиповолемия в свою очередь связана с воспалительным отеком брюшины, экссудацией, депонированием жидкости в брюшной полости в просвете кишечника за счет паралитической кишечной непроходимости и снижения скорости портального кровотока. Все это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечно-сосудистой системе. В токсической и терминальной фазах течения перитонита присоединяется непосредственное повреждающее действие токсических агентов на миокард (экзо- и эндотоксинов бактерий). В генезе гемодинамических сдвигов важная роль принадлежит тканевым гормонам и биологически активным веществам -- кининам, серотинину, катехоламинам, гистамину и др. Изменения в системе органов дыхания развививаются в основном на поздних стадиях развития перитонита, они во многом связаны с нарушениями гемодинамики (гиповолемией, нарушением перфузии легких), с выраженными метаболическими расстройствами, гипоксией. Тяжелые изменения со стороны дыхательной системы появляются при нарушении микроциркуляции в легочной ткани, открытии артериовенозных шунтов, появлении интерстициального легочного отека (картина "шокового легкого"). Все эти факторы являются предрасполагающими к развитию легочной или легочно сердечной недостаточности. Особенно неблагоприятны в этом отношении сопутствующие заболевания сердца и легких (ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, эмфизема легких, пневмо склероз) Установлено, что в организме больных перитонитом появляются специфические факторы (факторы угнетения), избирательно нарушающие функции миокарда и легких. Нарушения функции печени можно выявить уже на ранней стадии перитонита. Они развиваются в результате гиповолемии и гипоксии ткани печени При усугублении микроциркуляторных нарушений выделяемые тканевые биологические вещества приводят к еще большей гипоксии печени и к выраженным дистрофическим изменениям в ее паренхиме. Нарушение функции почек. Первопричиной развития нарушений является спазм сосудов и ишемия коркового слоя, возникающие на реактивной стадии течения перитонита как следствие общей реакции организма на стрессорные воздействия. Дальнейшее ухудшение функционального состояния почек происходит за счет гиповолемии, гипотонии. Выраженные расстройства микроциркуляции, наблюдающиеся на поздних стадиях течения перитонита, приводят к дальнейшей ишемии коркового слоя почки. Эти факторы могут привести к острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности, что омрачает прогноз заболевания. Нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта происходит уже в самом начале развития перитонита Возникающая атония кишечника как реакция на имеющийся в брюшной полости воспалитечьный очаг носит рефлекторный характер и может способствовать отграничению патологического процесса. Впоследствии в результате воздействия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в ее стенке, расстройства метаболизма в мышечных волокнах и нервных клетках кишки наступает стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Следствием этого является депонирование большого объема жидкости в просвете кишок, гиповолемия, выраженные нарушения водного и электролитного обмена, расстройства кислотно-щелочного состояния Энтеральное питание больных в этих условиях невозможно При перитоните нарушается белковый, углеводный обмен, появляются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что существенно утяжеляет течения болезни и требует соответствующей коррекции в процессе лечения перитонита Из сказанного выше видно, что перитонит, начавшись как локальное заболевание, довольно быстро вызывает выраженные нарушения деятельности всех органов и систем организма. Разлитой гнойный перитонит занимает одно из ведущих мест в структуре всех перитонитов Источники возникновения и распространения инфекции при разлитом перитоните весьма разнообразны, поэтому и клиника перитонита будет различна при желчном, каловом или аппендикулярном перитоните. Только в терминальной стадии перитонита, когда преобладаюг общие расстройства гомеостаза, клиника заболевания будет идентична. На симптоматику болезни влияет вирулентность микробов, состояние реактивности организма, время, прошедшее с начала воспалительного процесса в брюшной полости. Клиника и диагностика при расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита. На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения тела сопровождается рчстяже нием того или иного участка воспалительно измененной париеталь ной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения брюшны мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений. При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100-- 110 в минуту, артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа понижено. Гипотония при этих состояньях может быть объяснена одновремен ным раздражением большого количества нервных рецепторов и ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями гемодинамики. При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающей ся дегидратацией. При исследовании живота отмечают ограничение подвижности брюшной .стенки, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага При перкуссии можно обнаружить зону болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750--1000 мл) в той или иной области живота. При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа ("доскообразный живот"). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазе, при поражении задней париетальной брюшины В первом случае в диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони на поясничной области больного в положении его на спине и при легком давлении сравнивает тонус мышц справа и слева. При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь). Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина -- Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения воспалительно измененной париетальной брюшины. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. Симптом Щеткина - Блюмберга. можно определить и при воспалении задней париетальной брюшины. В этом случае методика его определения аналогична таковой при определении тонуса мышц задней брюшной стенки. При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются. При перитоните, как и при любом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, необходимо выполнить ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Эти методы довольно часто оказываются весьма информативными в отношении определения характера изменений в брюшной полости и зоны распространения воспалительных изменений на область малого таза. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16--18*109/л, или до 16000--18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ. Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым--или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, сочувственный плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в костодиа-фрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита -уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для паралитической кишечной непроходимости. Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются неинформативными. При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата. Более простым способом исследования является лапароцентез -- прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключение в природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковая эхолокация позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости. В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), нарастает тахип-ноэ, черты лица заострены, язык сухой (как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не только сухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки -вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном перитонитом, отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании. Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабе-ваег за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щетки-на -- Блюмберга становится несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения кислотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемию и ацидоз. В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы -- адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies hyppocratica). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, разлитая болезненность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении защитных сил организма. Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочное состояние достигают максимума. На электрокардиограмме появляются признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании коагуло- и гемостазиограммы выявляют признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что нарушает микроциркуляцию, утяжеляет течение заболевания. Все эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной недостаточности. Дифференциальный диагноз в токсической и терминальной стадии перитонита, как правило, не представляет серьезных затруднений, но именно на этих стадиях лечение перитонита часто оказывается малоэффективным. Распознавание перитонита в его начальной фазе намного труднее, так как его клинические проявления мало отличаются от симптомов заболевания, которое стало источником перитонита (острый аппендицит, острый холецистит и др.). При остром панкреатите можно выявить ряд симптомов, характерных для перитонита. Вместе с тем при панкреатите нет защитного напряжения мышц передней брюшной стенки или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, температура в начале заболевания остается нормальной. При исследовании диастазы крови и мочи обнаруживают повышение концентрации фермента. Острая механическая кишечная непроходимость клинически отличается от перитонита только на ранних стадиях, а впоследствии при отсутствии адекватного лечения и перфорации кишки к кишечной непроходимости присоединяется и разлитой перитонит. В начале кишечной непроходимости боли носят довольно интенсивный схваткообразный характер, а при перитоните боли постоянные. Перистальтика при кишечной непроходимости вначале резко усилена, иногда определяется видимая на глаз перистальтика. Рентгенологически выявляют характерные для кишечной непроходимости признаки -- чаши Клойбера, симптом "органных труб" и др. Для печеночной колики характерны приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью желчи. Мышечное напряжение в правом подреберье. не выражено, отсутствуют симптпмы раздражения брюшины. Применение тепла и спазмолитиков быстро купирует приступ печеночной колики. Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между острым холециститом и перитонитом. При флегмонозном холецистите можно выявить наиболее характерные для местного перитонита симптомы: постоянные боли, защитное напряжение. мышц, симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтической активности кишечника, гипертермию, лейкоцитоз. Тщательное почасовое наблюдение за больным с неоднократным определением объективных признаков воспалительного процесса температуры частоты пульса, величины артериального-давления, лейкоцитоза с учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования позволят врачу правильно сориентироваться в стадии течения острого процесса в желчном пузыре, эффективности проводимого лечения и дальнейшей тактике лечения больного. При обострении язвенной болезни, особенно при крупных кал-лезных и пенетрирующих язвах, когда в воспалительный процесс вовлекается брюшина, можно отметить довольно интенсивные боли в животе постоянного характера, защитное напряжение мышц, иногда слабо положительный симптом Щеткина -- Блюмберга. Вместе с тем в отличие от перитонита можно выявить некоторое уменьшение болей после еды (особенно после приема молока), отсутствие угнетения перистальтики. Температура тела остается нормальной, отсутствует тахикардия, язык -- влажным, изменения в формуле крови, как правило, невелики. Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, задержкой отхождения стула и газов, что бывает и при перитоните. Однако характерная локализация болей (преимущественно в поясничной области, их приступообразный характер и иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие связи болей с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, леикоцитоза, а также характерные изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия) позволяют провести четкую дифференциально-диагностическую грань между этими двумя заболеваниями. Некоторые другие заболевания, не связанные с поражением органов брюшной полости (базальный плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, множественные переломы ребер), могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов исследования и прежде всего рентгенологического. У детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с больным и невозможностью собрать полноценный анамнез заболевания. Следует помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу ги-перергической реакции с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, высокой гипертермией и лейкоцитозом. Существенные трудности может представить диагностика перитонита у лиц старческого возраста, когда также затруднительно собрать атгамнез заболевания, а вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть мало выраженными. Особые трудности в диагностике представляют послеоперационные перитониты, когда это грозное заболевание осложняет течение послеоперационного периода. Основным источником инфекции в данном случае является несостоятельность швов ранее наложенных анастомозов между органами в брюшной полости, скопление крови, экссудата с последующим их нагноением, так как микробы всегда во время операции попадают в операционное поле. Трудность диагностики связана с тем, что в послеоперационном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными. Антибиотикотерапия и использование наркотиков затушевывают клиническую картину развивающегося осложнения. Гипертермия, тахикардия большей или меньшей степени выраженности, напряжение мышц живота, лейкоцитоз всегда отмечаются после операции на органах брюшной полости. И все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардия, гипертермия, усиление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз дают основание заподозрить развитие катастрофы в брюшной полости. Принципы диагностики послеоперационного перитонита такие же, как и при перитоните, вызванном острым хирургическим заболеванием того или иного органа брюшной полости. Лечение: разлитой гнойный перитонит -- абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания. Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны. У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости. В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это технически выполнимо) или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки. Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или синтетическим моющим средством. Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую . кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. В случае, если эти манипуляции оканчиваются неудачей, приходится прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного содержимого. Выполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100--120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращения пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости. При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4--5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом Латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6--8 микроирригаторов для регионарной антибиотикотерапии. В связи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производится в условиях инфицированных тканей, возникают условия для нагноения послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами антисептиков.При таком способе завершения операции частота нагноения послеоперационной раны значительно снижается. Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. С помощью пепитонеального лаважа достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от инфицированных агентов (экссудат, фибринные пленки). Для проведения перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме. В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального диализирующего раствора, являющегося изотоничным по отношению к крови и содержащего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перитонеального лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через нижние дренажи. Такой способ проведения перитонеального лаважа называют проточным. Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества, то переходят на фракционный лаваж, при котором в тот или иной дренаж вводят диализирующий раствор и на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют диализирующую жидкость и экссудат. Такой способ хотя и применяется, но по эффективности уступает проточному лаважу. При проточном способе в брюшную полость вводят 8--10 л/сут раствора, при фракционном 2--3 л/сут. Длительность перитонеального лаважа составляет 2--3 дня. В течение этого срока, как правило, удается хорошо отмыть брюшную полость от инфицированного материала. Кроме того, в это время в брюшной полости образуются рыхлые сращения, препятствующие ирригации большой площади брюшины, и в дальнейшем смысл проведении лаважа пропадает. Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентерально (внутривенно и внутримышечно). В начале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда необходимо сделать во время операции по поводу перитонита) проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают к внутривенному введению растворов антисептиков -- диоксидина, йодполи-винилпирролидона. Дозировка антибактериальных препаратов производится с учетом функционального состояния печени и почек больного. Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции больному 2--3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно - кишечного тракта. Кроме того, проиводят стимуляцию моторной. Деятельности кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и трансфузионной терапией. Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы нарушения гомеостаза с явлениями декомпенсации водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния, белкового обмена с глубоким нарушением функций жизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррекция нарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом количество внутривенно вводимой жидкости должно быть не менее 4--5 л и может быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации кишечного содержимого, с потом. В связи с диз-электролитемией показано введение полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного состояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность кишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, гепарин. Как следует из сказанного выше, лечение перитонита -- не только хирургическая проблема, но и проблема реаниматологическая, хотя, конечно, основной задачей в лечении перитонита является оперативное удаление основного источника инфекции. Прогноз при перитоните зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит, своевременности хирургического вмешательства, адекватности проводимого лечения. Летальность при разлитом гнойном перитоните составляет в среднем 10-- 25%, а при септическом шоке--85--90%. Отграниченные перитониты Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости. Клиника и диагностика: основная жалоба больных -- постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того, беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носит интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100--110 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенки соответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ -- признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя и латеропо-зиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, сочувственный выпот в плевральной полости, оттеснение желудка. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Лечение: хирурическое-- вскрытие и дренирование гнойника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализация этого гнойника--наиболее низкий отдел брюшной полости--область малого таза. Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, в ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена, гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита. Клиника и диагностика: больные жалуются на постоянные довольно интенсивные боли в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов, дизурию. Колебания температуры достигают 2--3°С с повышением до 39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можно про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно приблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можно выявить признаки, характерные для гнойного процесса. Лечение: хирургическое -- под общим обезболиванием производят насильственное расширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки и вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку. Межкишечный абсцесс развивается в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита. Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота, По вечерам возникает повышение температуры тела до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование. Лечение: хирургическое -- вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку. Отдельные формы перитонита Туберкулезный перитонит в настоящее время встречается редко. Развивается гематогенным путем из экстраабдоминальных источников (легкие, лимфатические узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Клиническое течение туберкулезного перитонита может быть острым, подострим или хроническим, причем последняя форма встречается наиболее часто. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную(псевдоопухолевую) и фиброзную формы. И зависимости от формы процесса в клинической картине преобладают различные симптомы -- нарастающего асцита, частичной или полной кишечной непроходимости, разлитого перитонита. В диагностике помогает анамнез (перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину. Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современных принципов лечения туберкулезного процесса и лишь при появлении симптомов разлитого перитонита или острой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство. Гинекологические перитониты. Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифический перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалительной опухоли придатков матки, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника при перекруте ее ножки. Гинекологические перитониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольнич-ного септического аборта вследствие распространения инфекции из матки (метроэндометрит, метротромбофлебит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита -- попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки и влагалища (перфорация и/разрыв матки, после кесарева сечения и др.). Воспалительный процесс может захватывать полость таза, вызывая так называемый пельвеоперитонит, но может и распространяться на большую часть поверхности брюшины, и тогда возникает разлитой перитонит. Разлитой перитонит гинекологического происхождения протекает так же, как и перитонит при других наиболее частых источниках инфекции. Пельвеоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблюдающиеся в начале болезни тупые боли внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура тела под влиянием массивной антибиотикотерапии через некоторое время уменьшаются, экссудат подвергается рассасыванию, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвеоперитонита постепенно нарастают боли, появляются симптомы гнойной интоксикации, выраженная гипертермия. В этом случае показано хирургическое лечение. Специфический пельвеоперитонит чаще обусловлен гонококковой флорой. У 15% всех больных гонореей развивается пельвеоперитонит. Микробы проникают в брюшную полость из пораженных гонореей придатков матки. Процесс, как правило, не выходит за пределы полости таза. При этом возникают интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышается температура тела. Живот вздут, при пальпации выявляют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина -- Блюмберга. При ректальном и вагинальном исследовании выявляют признаки воспаления тазовой брюшины, из влагалища отмечают серозно-гнойные выделения. Бактериологическое исследование подтверждает диагноз. Лечение: медикаментозное при гонорейном перитоните. Назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, возвышенное положение туловища в кровати. Прогноз: благоприятный. ОПУХОЛИ БРЮШИНЫ Опухоли брюшины бывают двух видов первичные и вторичные (при метастазировании других злокачественных опухолей -- карциноматоз). Первичные опухоли брюшины наблюдаются очень редко К доброкачественным опухолям относят фибромы, нейро-фибромы, ангиомы и др., к злокачественным -- мезотелиому. Лечение: хирургическое -- удаление доброкачественных опухолей брюшины в пределах здоровых тканей. При карциноматозе брюшины хирургическое лечение невозможно. При локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение больного. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Прогноз: плохой, как и при карциноматозе брюшины. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасциеи, сверху--диафрагмой, снизу--мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы почки, надпочечники, мочеточники. поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена Для удобства выделяют в составе забрюшинной клетчатки околопочечное клетчатое пространство (паранефральная клетчатка) и околоободочное (paracolon), так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Наиболее частый вид травмы -- забрюшинные гематомы, возникающие при прямых травмах поясничной области, живота, падении с высоты без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов. Клиника забрюшинной гематомы зависит от количества излившейся крови, а также от характера повреждения костей и внутренних органов При небольших гематомах на первое место выступают симптомы поражения внутренних органов (при сочетан-ной травме). Обширные гематомы обычно дают картину шока и внутреннего кровотечения, симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника. Диагноз: довольно сложен, особенно при сочетанной травме забрюшинной гематомы с повреждением внутренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура под-вздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или ободочной кишки. Лечение: медикаментозное (борьба с шоком и кровопотерей, нормализация нарушенных функций внутренних органов) при забрюшинных гематомах. При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показана люмботомия и ревизия забрюшинного пространства. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ Абсцессы, флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов: ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка, почки. Кроме того, инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путем из более отдаленных гнойных очагов Выделяют параколиты, паранефриты и флегмоны собственно забрюшинной клетчатки. Клиника гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что объясняет определенные трудности в диагностике. На первое место выступают общие симптомы гнойного процесса -- высокая температура тела, ознобы, тахикардия, увеличение количества лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ По мере формирования гнойника и увеличения его в размерах появляются боли в поясничной области, боковых отделах живота или в глубине брюшной полости (при параколите). При контакте гнойника с подвздошно-поясничной мышцей развивается сгибательная контрактура бедра. При прорыве забрюшинного абсцесса через брюшину возникает перитонит. В диагностике помогает рентгенологическое исследование, хотя при этом трудно выявить прямые симптомы гнойной полости. Существенную помощь может оказать ультразвуковая эхолокация. Лечение: медикаментозное при отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей; при выявлении абсцесса или флегмоны-- показано широкое вскрытие и дренирование гнойника люмботомическим доступом. ОПУХОЛИ Выделяют четыре группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, тератомы и кисты. Опухоли бывают доброкачественными (фиброма, липома, невринома, лейомиома) и злокачественными (саркомы различного гистологического типа). У 15% детей опухоли возникают в возрасте до 10 лет. Диагностика: достаточно сложна, так как клинические проявления забрюшинных опухолей появляются довольно поздно, когда опухоль вызывает сдавление того или другого органа с нарушением его функции. Иногда больные сами впервые определяют у себя опухоль в животе. Для постановки диагноза необходимо тщательное исследование органов брюшной полости (рентгенография желудка, ирригоскопия, урография, ангиография) для исключения первичного очага в одном из этих органов и выявления степени его смещения опухолью. Применяют рентгенологическое исследование в условиях ретропневмоперитонеума. Большую ценность имеет ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. Лечение: хирургическое, а злокачественных опухолей комбинированное (хирургическое и лучевое). Прогноз: относительно благоприятный при доброкачественных опухолях, но эти опухоли склонны к рецидивированию, что требует повторных вмешательств. С каждым рецидивом опухоли возможность малигнизации возрастает. При злокачественных опухолях прогноз плохой. В забрюшинном пространстве могут располагаться также опухоли, исходящие из органов, расположенных ретроперитонеально. Среди них наиболее часты опухоли почек и надпочечников. Опухоли почек и мочевыводящих путей относят к урологическим заболеваниям, поэтому в данном разделе будут описаны лишь опухоли надпочечников. В связи с тем что надпочечник является органом, продуцирующим гормоны, то и опухоли, развивающиеся из его ткани, обладают гормональной активностью. Наиболее часто встречаются: кортикостерома, андростерома, кортикоэстерома, альдостерома, смешанные опухоли коры надпочечников, феохромоцитома.. Все эти виды опухолей могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Кортикостерома развивается из пучковой зоны коры надпочечника, опухолевая ткань в избытке продуцирует кортизол. Заболевают чаще женщины (почти 80%) в возрасте 20--40 лет. Клиническая картина: преобладают симптомы, характерные для болезни Иценко -- Кушинга -- ожирение, гипертрихоз (у женщин появляется рост бороды и усов), возникают полосы растяжения на коже груди и живота, нарушения половой функции -- дисменорея, аменорея. Почти у всех больных выявляют артериальную гипертонию; нередко развивается сахарный диабет (стероидный сахарный диабет). У многих больных определяют нарушения психики, что выражается чаще всего в депрессии. Диагноз: решающая роль принадлежит изучению концентрации уровня 17-кортикостероидов (17-КС) в крови и моче. При кортикостероме этот показатель значительно повышен, особенно при злокачественном характере опухоли. Лечение: хирургическое -- удаление опухоли (кортикостеромы). Андростерома развивается из сетчатой зоны коры надпочечника. Клиническая картина: чрезмерная продукция андро-генов. Заболевание возникает в молодом и зрелом возрасте. Чаще болеют женщины. В детском возрасте у девочек появляется гипертрихоз, ускоряется рост, чрезмерно развивается мускулатура, голос становится низким, грубым. У мальчиков наступает преждевременное половое созревание, характерно также усиление развития мускулатуры, невысокий рост, короткие нижние конечности. У женщин заболевание проявляется симптомами маскулинизации с появлением мужских половых признаков -- уменьшение подкожного жирового слоя, усиление развития мускулатуры, атрофия молочных желез, нарушения менструальной функции; часто возникает гирсутизм. При исследовании гормонального профиля больного обращает на себя внимание огромное содержание 17-КС в моче. Для определения локализации опухоли применяют ретропневмоперитонеум с последующей рентгенографией, ангиографию, компьютерную томографию. Лечение: хирургическое Кортикоэстерома (феминизирующая опухоль коры надпочечника) встречается довольно редко В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов. У девочек болезнь проявляется ускорением физического развития с ранним половым созреванием, у мальчиков--отставанием в половом развитии. У мужчин выявляют симптомы феминизации -- гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, нарушения половой функции У женщин гормональные проявления опухолевого роста клинически не выражены В моче выявляют увеличение концентрации эстрогенов. Лечение: хирургическое. Альдостерома (первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна) развивается из клубочковой зоны коры надпочечника У подавляющего большинства больных опухоль носит доброкачественный характер и лишь у 5% выявляют злокачественный характер роста. Опухолевая ткань вырабатывает в избыточном количестве альдостерон. Заболевание чаще поражает женщин зрелого возраста. Симптомы альдостеромы разнообразны. Среди нервно-мышечных симптомов наиболее часто выявляют мышечную слабость, парестезии, судороги. Среди почечных симптомов наиболее часто наблюдаются полиурия, никтурия, гипостенурия В связи с потерей большого количества жидкости с мочой развивается жажда Один из основных симптомов альдостеромы -- гипертония. Значительные нарушения выявляются в водно-электролитном обмене. Для этого заболевания характерна гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия. При исследовании кислотно-щелочного состояния выявляют метаболический алкалоз. Экскреция калия с мочой увеличена, натрия -снижена. Типичные признаки электролитных расстройств и прежде всего гипокалиемии выявляют на электрокардиограмме. В моче обнаруживают повышенное содержание альдостерона. При этом активность ренина плазмы крови значительно снижена. Лечение: хирургическое. Феохромоцитома развивается из мозгового слоя надпочечника или хромаффинной ткани в области вегетативных нервных сплетений Опухоль может быть одиночной и множественной, доброкачественной и злокачественной. Заболевание чаще возникает в зрелом возрасте у мужчин примерно одинаково часто. Имеются сообщения о семейном характере феохромоцитомы Клиническая картина: заболевание. обусловлено гиперпродукцией тканью опухоли адреналина и норадреналина. Кардинальным симптомом феохромоцитомы является гипертония, которая может быть двух типов -- стабильной и пароксизмальной, в связи с чем и выделяют соответствующие типы клинического течения болезни. Систолическое артериальное давление достигает довольно высокого уровня -- до 250 мм рт. ст. и выше. Длительная артериальная гипертония приводит к патологическим изменениям во внутренних органах, которые аналогичны таковым и при эссенциальной гипертонии. Диагноз: ведущая роль в установлении диагноза феохромоцитомы принадлежит исследованию концентрации катехоламинов в моче. Гиперпродукция норадреналина и повышение экскреции этого гормона с мочой при нормальной концентрации адреналина характерны для экстраадреналовой локализации опухоли. Одновременное повышение концентрации обоих гормонов в моче более характерно для надпочечниковой локализации опухоли На практике довольно часто используют определение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Эта кислота является метаболитом обоих гормонов, и ее концентрация в моче в несколько десятков раз превышает концентрацию адреналина и норадреналина Для феохромоцитомы характерно значительное увеличение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Лечение: хирургическое -- удаление опухоли (феохромоцитомы) .