У больной А., 28 лет, с 8-летнего возраста наблюдались аффективные колебания, чаще и продолжительнее в сторону пониженного настроения.

С 27 лет на фоне пониженного настроения появились неприятные ощущения в теле – толчки, вздрагивания («как будто там что-то двигается»), колющие боли,, в пояснице и в шее («как будто кулак стоит в области печени»). Больная стала пристально следить за собой: «замечала», что «кожа стала дряблой, стали видны кровеносные сосуды, трещины», появилось чувство, «как будто все расползается».

В том же возрасте сделана абразия матки, после которой больная «поняла», что больна сифилисом, так как «менструации у нее не настоящие», выделения особые. «Слышала» разговор врачей между собой о том, что у нее увеличена матка. После выписки из гинекологического отделения неоднократно делала исследование крови на реакцию Вассермана, причем результаты всегда были отрицательными, но больная не успокоилась и уверенность в том, что она больна сифилисом, не исчезла.

У больного В., 49 лет, с 44-летнего возраста приступообразно на короткое время возникают состояния с ускоренным сердцебиением и расстройствами ритма сердечной деятельности.

С 45-летнего возраста часто настроение пониженное, в эти периоды наряду с тахикардией и перебоями в сердечной деятельности наблюдались неприятные ощущения: чувство давления в затылочной части головы («как при раздувании костра или надувании шарика, но посильнее»); внезапная боль в спине («как будто сердце приросло к спине и кто-то его отрывает»); тянущая боль в различных частях грудной клетки («как бы жилы тянут», «как будто сжимается сердце и кровь не проходит»); в глубине сердца («как будто игла проходит перпендикулярно грудной клетке или косо, справа налево»).

Больной обращался к врачам, но никакой органической патологии не было выявлено. Врачи говорили, что заболевание возникло «на нервной почве», жизни не угрожает, с чем больной согласился, однако внимание больного по-прежнему осталось прикованным к неприятным ощущениям.

В периоды обострений депрессия становилась интенсивной, возникал страх смерти, причем в это время больной не поддавался разубеждению и был уверен в том, что страдает тяжелым сердечным заболеванием. При улучшении состояния больной снова доверял врачу и принимал назначенное лечение.

Ремиссии неполные – остаются опасения возможного повторения приступов, нередко имеются вегетативные расстройства, выявляются и постепенно прогрессируют нерезкие изменения личности по шизофреническому типу.

Больной Я., 37 лет, заболел в 19-летпем возрасте. Болезнь началась с болей в спине и пояснице. Лечился в соматическом отделении стационара, где было признано, что боли появились «на нервной почве». Лечение не дало положительных результатов.

Через полгода к имеющимся болям присоединялись большая слабость, боли в сердце, повысилось кровяное давление (до 145/100). Повторно обследовался в различных стационарах, из-за повышенного кровяного давления был освобожден от военной службы, затем работал, но боли в области сердца остались.

С 24-летнего возраста наблюдались боли и неприятные ощущения в животе и в области сердца, запоры, поносы, вздутие живота. Появились и стали усиливаться неприятные ощущения в голове, эпизодически бывали неприятные ощущения в спине. Настроение пониженное, хотя несколько улучшалось к вечеру. Хуже чувствовал себя по утрам, когда на фоне тоскливого настроения нередко имели место наиболее интенсивно выраженные чувство давления, сжатия в голове и неприятные ощущения в спине. При обострениях утрачивалось критическое отношение к своему состоянию, и больной становился уверенным в наличии соматического заболевания.

Наблюдение 2. Больной Г., 1925 г. рождения (история болезни № 5613/70).

Анамнез. Наследственность не отягощена. Рос и развивался нормально. Болел детскими инфекционными болезнями и паратифом. В 4-летнем возрасте после испуга мальчику приснился кошмарный сон, который повторялся каждую ночь на протяжении следующих 7 лет, до 11-летнего возраста. Сначала просыпался, кричал, плакал, потом просыпаться перестал.

В школу пошел с 6-летнего возраста. Учился хорошо. Был живым, общительным мальчиком, но близких друзей в школе не было. В малознакомом обществе, особенно с девочками, был стеснительным, быстро терялся. Уже тогда любил во всем порядок.

В 10–11-летнем возрасте болел бронхаденитом (туберкулезной этиологии?), лежал в больнице.

В мае 1946 г. (21 год) заболел воспалением легких, плевритом, а потом – воспалением придатка яичка (предположительно туберкулезной этиологии).

Работал сначала на железной дороге, потом преподавателем в профтехучилище. В 1950 г. (25 лет) у него родился сын, вскоре после этого жена начала постоянно ревновать больного. Больной считал, что между мужем и женой должно быть полное доверие и, если этого нет, значит, нет и семьи. Поэтому однажды прервал упреки заявлением: «Сейчас ты взволнована и не можешь всего понять, но я тебе даю срок 2 месяца. Если твои необоснованные упреки продолжатся, то я сделаю так, чтобы они стали обоснованными». Упреки продолжались, и он слово сдержал, после чего с женой развелся. Сына воспитывает мать больного.

В 1954 г. (29 лет) заболел острым нефритом. Оказалось, что это туберкулез почки. Правую почку пришлось удалить. При этом запомнил фразу врача: «После воспаления придатка это иногда бывает…» В 1956 г. (31 год) воспалился второй придаток, и у больного возникли опасения за вторую почку. Успокоился лишь после «истечения срока», поскольку считал, что осложнения должны произойти в течение 8 последующих лет, до 1964 года.

В июне 1966 г. (41 год) во время киносеанса почувствовал себя плохо: появилось трудно описуемое «подергивание» в области сердца, которое сопровождалось тревогой и беспокойством. Объяснить причину беспокойства затруднялся: «как будто беспокойство в сердце о том, что с ним что-то может случиться». Вместе с тем больной понимал, что болит не сердце. Сильно потел, было ощущение жара, который как будто волнами поднимается вверх к голове. Не дождавшись конца киносеанса, вышел на улицу, но в троллейбусе ему стало еще хуже, пришлось выйти и вызвать скорую помощь. Больной был стационирован в Дорожную больницу Прибалтийской железной дороги, а дней через 10 оттуда выписан: тревога, беспокойство и неприятные ощущения прошли в первый же вечер. Органического заболевания обнаружено не было.

Самочувствие было хорошим до декабря 1967 г. (42 года), когда пришлось работать с повышенной нагрузкой. На следующее утро после окончания срочной работы опять появились ощущения тревоги, беспокойства, неприятные ощущения в левой стороне тела, которые нарастали. Лекарства не помогли. У больного появилось опасение, что вскоре «ничего не будет соображать, перестанет контролировать себя». По описанию больного, состояние, близкое к страху сойти с ума, но больной именно такой оттенок переживаний отрицает: «это что-то более неопределенное, бессодержательное».

В дальнейшем, в течение ближайших месяцев ощущения то нарастали, то ослабевали. После «подергиваний» потели руки и ноги, было ощущение жара, проходящего волнами от ног к голове. Ухудшилось настроение, снизился аппетит, исчезла ранее свойственная больному склонность к шутке, юмору. Лучше чувствовал себя вечером. Обращался ко многим врачам, еще раз лежал в железнодорожной больнице, но явного улучшения состояния не произошло. Часто тревога проходила от одного вида врача или при приближении к медицинскому учреждению.

В начале 1967 г. (42 года) поступил в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу. При поступлении охотно, эмоционально живо говорил о своих переживаниях, сопровождая рассказ выразительными жестами и мимикой. Изложение обстоятельное, со многими ненужными подробностями, однако близкими к основной теме. В разговорах, не касающихся болезни, гораздо меньше излишней детализации. Немного иронизирует над своими переживаниями. С врачом держится несколько фамильярно.

Жалуется на неприятные ощущения «подергивания» в пищеводе, которые сопровождаются тревогой и беспокойством. В возникновении ощущений не наблюдается какой-либо закономерности, но при повторении ситуации, при которой произошел «припадок», возникают опасения, что это может произойти снова, что очень часто и происходит. При возникновении тревоги больной стремится получить врачебную помощь, причем часто успокаивается уже при одном приближении к больнице. Иногда также появляется предчувствие, что вскоре он «не сможет контролировать себя, свои поступки, перестанет понимать окружающих». Это ощущение продолжается в течение нескольких минут и похоже на чувство беспричинной тревоги. Иногда кажется, что дрожат все внутренние органы. Приступы неприятных ощущений проходят, если в самом начале чем-нибудь отвлечься: музыкой, разговором, иногда достаточно начать глубоко дышать.

Считает себя человеком с «двойным» характером: в компаниях он балагур, весельчак, с незнакомыми людьми сходится быстро, может ладить с любым, если дело не касается принципиальных вопросов. Но все это внешне. Эта внешняя оболочка ему нравится, но иногда он огорчен тем, что окружающие, кроме оболочки, в нем ничего другого не видят. Больше по душе одиночество, любит размышлять.

Отношения с женой хорошие, с матерью – несколько формальные. Сына любит.

Решения в обычных ситуациях на работе принимает быстро, но, когда возможно несколько вариантов, долго колеблется: волнуется, причем волнение мешает ему думать. Так, хорошо играет в шахматы, но в соревнованиях участвовать не может: из-за волнения допускает грубые ошибки. Увлекается фотографией и музыкой, играет на нескольких музыкальных инструментах. Круг интересов очень широкий, проявляет интерес ко всему новому. Так, увидев пишущую машинку незнакомой конструкции, не успокоился, пока не ознакомился с ее работой. В свое время изучал стенографию и даже акушерство.

В отделении с больными общается мало, иногда разговаривает с наиболее сохранными из них. Много читает, играет в шахматы и шашки.

Осмотр терапевта. Больной высокого роста, средней упитанности. Щитовидная железа и миндалины не увеличены, Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин. Легкие перкуторно и аускультативно без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Заключение: данных, свидетельствующих о соматической патологии, нет.

Осмотр невропатолога. Оживление сухожильных рефлексов невротического характера. Гипергидроз. Умеренный красный, стойкий дермографизм. Заключение: очаговых симптомов поражения ЦНС нет.

РЭГ в пределах нормы. При сравнении РЭГ, проведенной до и после припадка, отмечается незначительное уплощение вершин и снижение возрастания относительного объемного пульса во втором случае. Другие показатели не изменились.

Рентгенограмма черепа без изменений. Анализы в пределах нормы.

Лечение: мелипрамин (25 мг днем), элениум (до 30 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь).

После проведенного курса лечения состояние несколько улучшилось: приступы «подергиваний», сопровождающиеся тревогой и беспокойством, стали реже и менее выраженными. Больной был выписан.

В дальнейшем приступы, хотя и не прекратились полностью, стали менее беспокоящими и более редкими. Продолжал принимать лекарства и амбулаторно регулярно посещал врача.

9 января 1968 г. (43 года) во время лыжной прогулки опять появилось чувство беспричинной тревоги с неприятными ощущениями в области сердца. Тревога не проходила несколько дней, и через два дня больной был снова стационирован.

В отделении лечился с 12 января до 15 марта 1968 г. (43 года). Назначены: элениум (до 50 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь). Стал меньше обращать внимания на неприятные ощущения, которые уже появлялись реже, а в последнее время – очень редко. Стал оживленнее, шутит с больными и обслуживающим персоналом.

Повторное соматическое и неврологическое обследования патологических расстройств не выявили. Был период субфебрильной температуры невыясненной этиологии.

Состояние вновь ухудшилось в сентябре 1970 г. (45 лет). Сначала появилась тоска, по утрам неуверенность в себе, в своих действиях, потом апатия, присоединились неприятные ощущения в области сердца и в подреберье. Ощущения, подобные тем, которые испытываются при качании на качелях или при полете на самолете. В то же время чувство жара во всем теле, повышенная потливость. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и дольше. Был стационирован третий раз и лечился с 18 ноября до 26 декабря 1970 г. (45 лет).

Во время беседы сидит спокойно, движения несколько скованные, уголки рта опущены. Говорит без мимики, довольно тихо, монотонно. О своих переживаниях сообщает чрезвычайно обстоятельно, рассказ более скуден, если тема не касается болезни. Настроение пониженное, ничто не интересует, ничто не радует, все воспринимается в «темном цвете». Время течет медленно. Бывают приступы неприятных ощущений в области сердца и подреберья.

Соматическое и неврологическое состояние без динамики.

Назначены: трифтазин (до 5 мг в сутки), седуксен (до 5 мг в сутки) в сочетании с триптизолом (до 25 мг в сутки) и ромпаркином.

Состояние постепенно улучшилось, настроение стало почти хорошим, стал более активным и вернулся на работу.

Катамнез (49 лет). После выписки из больницы работал, за исключением' 4-месячного периода (март–июль 1972 г. (47 лет)), когда часто болел. В периоды ухудшения состояния настроение было пониженным, с чувством тревоги, усилились и чаще повторялись неприятные ощущения, была бессонница Особенно тяжелое состояние по утрам (слезливость, потливость, страхи), оно улучшалось после обеда и к вечеру. Принимал седуксен и нерегулярно амитриптилин. В это время болел радикулитом.

В 1973–1974 гг. (48–49 лет) стал чувствовать себя значительно лучше. Больной объясняет улучшение состояния тем, что вместо седуксена был назначен элениум в сочетании с меллерилом. Повысилось настроение. Стал более спокойным, уверенным в себе, неприятные ощущения возникают значительно реже и бывают менее интенсивными. Меньше думает о своем состоянии. Если раньше целыми днями анализировал свое состояние, сам себе рассказывал о здоровье, «как будто готовился отвечать врачу», то теперь ему легче отвлечься от этих мыслей.

Иногда бывают чрезвычайно яркие сновидения, например, во сне видел, как над городом нависла большая башня. Утром, хотя и сознавал, что это был только сон, все-таки смотрел в небо, чтобы убедиться, что на самом деле башни нет и городу ничто не угрожает.

По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.

Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.

Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.

За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.