Глава 3

Сенестопатии и некоторые другие расстройства

Сенестопатии – симптом психического заболевания. В ряде случаев сенестопатии бывают ведущим и даже единственным расстройством (моносимптомом) психической деятельности: симптом сенестопатии в таком случае становится синдромом. Для определения состояния сенестопатии как моносимптома мы предлагаем термин «сенестопатоз» по аналогии с тем, как существует соотношение между понятиями «галлюцинации – галлюциноз».

Как показывают клинические наблюдения, в преобладающем большинстве случаев сенестопатии имеют тенденцию тесно сочетаться с вегетативными нарушениями, а также с рядом психических расстройств, о чем речь пойдет ниже.

«Сенестопатозом» мы называем состояние, которое полностью или почти полностью характеризуется наличием сенестопатий. Однако следует отметить, что мы не наблюдали ни одного больного, у которого сенестопатии как моносимптом оставались бы единственным проявлением болезни на всем ее протяжении. Речь идет об определенном этапе болезненного процесса, после которого либо наступает улучшение, либо к основным присоединяются другие психопатологические нарушения, образуя сложный синдром.

Вышеизложенное как будто противоречит наблюдениям Дюпре и Камю [191, 192], работы которых дали основание ставить вопрос о том, не составляют ли сенестопатии как моносимптом особую психическую болезнь. На самом деле эти противоречия лишь кажущиеся. Думается, что утверждения французских психиатров о том, что описанные ими больные не имеют никакой другой психопатологической симптоматики, кроме сенестопатии, несколько односторонни, не вытекают из приведенных ими же историй болезни и, видимо, продиктованы исторически оправданным желанием выделить из массы симптомов такие случаи, когда сенестопатии являются доминирующими, и таким образом привлечь внимание к неизвестному до того времени клиническому явлению. Истории болезни, приведенные французскими учеными, отражают наличие как депрессии, так и ипохондрии у всех пациентов. Правда, депрессия и ипохондрия в этих случаях были атипичными: не отмечалось ни классической заторможенной меланхолии, ни типичного ипохондрического бреда.

Таким образом, в случаях «сенестопатоза» чаще всего речь идет о начальном этапе болезни, с дальнейшим же развитием процесса к сенестопатиям присоединяются другие психопатологически продуктивные и негативные расстройства, в первую очередь депрессия, ипохондрия и своеобразные изменения личности.

На начальном этапе процесса, когда у некоторых больных клиническая картина страдания целиком определяется описанными выше расстройствами восприятия (другая психопатологическая симптоматика отсутствует), наступает состояние, которое, пользуясь термином детской психиатрии, можно определить как состояние «депривации»: больные находятся в особых условиях лишения и становятся ограниченными в своих возможностях по сравнению с пациентами, не испытывающими постоянных неприятных или болевых ощущений. Психически больных на этапе «сенестопатоза» правомерно сравнивать с соматически (неврологически) больными, которые испытывают постоянные органически обусловленные боли.

На последующих этапах болезни (причем начальный этап может затянуться на годы) постепенно присоединяются эмоциональные расстройства и патология мышления (ипохондрия).

Вместе с тем все время сохраняется прямая зависимость между интенсивностью сенестопатии и пониженным настроением или ипохондрическими (сверхценными, редко – бредовыми) мыслями. Последние, как правило, по времени возникновения бывают вторичными и меняются вслед за изменением интенсивности ощущений.

Как бы долго ни продолжались сенестопатии, ни у одного больного в стадии «сенестопатоза» мы не наблюдали присоединения грубых (глубоких, по классификации А. В. Снежневского [126, 128]) психопатологических расстройств в виде продолжающейся кататонии, неясного сознания или слабоумия.

Со временем у больных выявляются и прогрессируют своеобразные изменения личности, отличающиеся от типичных изменений, наблюдаемых при шизофрении. Происходит своеобразная психопатизация личности с сосредоточением внимания на неприятных ощущениях и одновременным выявлением истерических черт в сочетании с раздражительностью, ироничностью, злобностью.

Для подобных больных типично такое высказывание: «Случись у вас (родственников, лечащего врача, обслуживающего персонала) подобное, испытывали бы вы подобные ощущения, тогда бы вы знали!…»

Следует отметить, что сенестопатии как моносимптом могут иметь не только постоянную неуклонную прогредиентность, но могут быть и обратимым явлением. Правда, и в последнем случае уже наступившие изменения личности («негативная симптоматика») лишь смягчаются, но полной «уравновешенности» уже не наступает.

Определить нозологическую принадлежность больных на стадии «сенестопатоза» очень трудно, часто невозможно до того, как будут получены сведения о дальнейшей динамике процесса: сенестопатии могут исчезнуть, к ним может присоединиться другая психопатологическая продуктивная симптоматика или появятся достоверные изменения личности по шизофреническому типу. Не зря Губер [215] предупреждает, что нельзя спешить с окончательным диагнозом. По его мнению, в случаях «сенестопа-тической шизофрении» окончательный диагноз может быть установлен лишь после 5–7 лет болезни.

Рассматривая взаимоотношение сенестопатии и соматической (неврологической) патологии, наиболее часто приходится встречаться с комбинацией – сенестопатии и вегетативные расстройства при различной очередности их появления. Такое сочетание симптомов понятно, если учитывать патофизиологические данные [213, 214, 225], свидетельствующие о том, что возникновение тех и других расстройств вытекает из поражения гипоталамической области.

Сводные данные о взаимоотношениях сенестопатий и вегетативных расстройств отражены в табл. 2 и 3. При составлении таблиц мы фиксировали не какой-то определенный момент болезни у конкретного пациента, а различные динамические состояния. Таким образом, один и тот же больной, например, может быть включен в графы «вегетативные расстройства по времени первые» и «сенестопатии сочетаются с вегетативными расстройствами», если в динамике происходит подобная смена состояний.

Как видно из представленных данных, вегетативные расстройства наблюдались у 72% больных сенестопатиями. Их наличие, видимо, свидетельствует о более остром состоянии больных по сравнению с пациентами, у которых вегетативные расстройства отсутствовали. Подтверждением сказанного служит то, что вегетативные расстройства отсутствовали лишь у 14 из 48 больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией, естественно, характеризующейся более острым течением. Наличие вегетативных расстройств у больных с органическими заболеваниями ЦНС, вероятно, связано с наличием соматической патологии и меньше характеризует взаимоотношения сенестопатии – вегетативные расстройства.

Из вегетативных расстройств, которые наиболее часто наблюдаются у больных с сенестопатиями, в первую очередь следует назвать повышенное кровяное давление (значительно реже – гипотонию), потливость, ускорение ритма сердечной деятельности, интенсивный и стойкий красный дермографизм, покраснение лица, субфебрильную температуру (возникающую по неизвестной причине), боли в области сердца, головные боли, спазмы в желудочно-кишечном тракте и др.

Отдавая себе отчет в том, что на начальных этапах болезни вегетативные расстройства, имеющие болевой характер, весьма сходны с выделенными нами «элементарными» и порой даже «истинными» сенестопатиями, мы все же не склонны смешивать эти проявления болезни и считаем, что в наиболее типичных случаях они отличимы.

Вегетативные расстройства чаще всего не бывают «изолированными» и «отграниченными» от других проявлений соматической патологии, тогда как сенестопатии на этапе «элементарных» часто появляются на фоне соматического благополучия как изолированный, пароксизмальный, кратковременный моносимптом и временно бывают единственным проявлением болезни, сохраняя определенную, не меняющуюся, ограниченную локализацию.

Вегетативные расстройства возникают чаще всего после перенесенной незадолго до начала болезни экзогенной вредности, обнаруживаемой в анамнезе, – гриппа или другого инфекционного заболевания, травмы черепа, сильной психогении.

В дальнейшем для протекания вегетативных расстройств характерны закономерности соматических болезней, для сенестопатии же – закономерности психических болезней.

Приходится, однако, признать, что на начальных этапах болезни речь идет о микросимптомах, поэтому для окончательного дифференциального диагноза обоих состояний чаще всего необходимы сведения о дальнейшей динамике процесса, поскольку оценка изолированного «статуса» недостаточна.

Следует отметить, что в ряде случаев вегетативные и сенестопатические расстройства имеют переходный характер. Например, вегетативные расстройства в некоторых случаях могут проявляться в виде странных и необычных ощущений, то есть соответствовать критериям сенестопатий, или вначале явные вегетативные расстройства со временем приобретают сенестопатический характер.

Возможны случаи, когда первыми по времени являются вегетативные расстройства, сенестопатии и вегетативные расстройства сочетаются или первыми бывают сенестопатии.

Вегетативные расстройства по времени первые. Наблюдения за больными этой группы (34%) свидетельствуют о том, что процесс в подобных случаях протекает сравнительно остро, что, в свою очередь, дает основание предполагать более благоприятный прогноз в целом. В дальнейшей динамике имеется тенденция к тому, чтобы вегетативные расстройства и сенестопатии сочетались и проявлялись одновременно.

Сочетание вегетативных расстройств и сенестопатии. Это сочетание чаще всего наблюдается в случаях обострения в рамках так называемых «шубов» приступообразно-прогредиентной шизофрении или при обострениях вяло протекающей шизофрении. Возникшие состояния, как правило, быстро наступают и быстро прекращаются – в течение нескольких секунд, минут, часов, иногда дней. Обострения имеют тенденцию к повторению. Нередко они бывают ночью. Как правило, состояния не исчерпываются только этими расстройствами, к ним присоединяются также депрессия (или обострения возникают на депрессивном фоне) и другие компоненты сниженного настроения и острого состояния – деперсонализация, дереализация, страх (чаще – страх смерти, реже – страх сойти с ума), что подробнее будет проанализировано при рассмотрении взаимоотношений сенестопатий и депрессии. На высоте приступа может наступить своеобразное состояние «сенестопатической растерянности».

Сочетание вегетативных расстройств и сенестопатий иногда может напоминать клиническую картину инфаркта миокарда, поэтому больные срочно госпитализируются в терапевтическое отделение, но при обследовании (в том числе методом ЭКГ) диагноз не подтверждается. Такие состояния довольно хорошо купируются дачей малых транквилизаторов (элениума, седуксена). Эти препараты более эффективны, если больные ранее их не принимали. Причем их применение имеет не только терапевтическую, но и диагностическую ценность и может помочь отличить первичные психические расстройства от соматических.

Сенестопатии по времени появления первые. Переход сенестопатий в сочетание сенестопатий с вегетативными расстройствами наименее характерен. Однако он представляет интерес в плане изучения патогенеза обоих расстройств и может явиться клиническим подтверждением близости патогенетических механизмов развития сенестопатий и вегетативных нарушений, тем более, что в данной группе сенестопатий преобладают «элементарные» сенестопатии, по клиническим проявлениям наиболее близкие к вегетативной патологии.

Чаще всего сенестопатии сочетаются с депрессией (так же как с ипохондрией). Многие авторы такое сочетание считают почти обязательным. Как показывают наблюдения, сенестопатии могут появляться также в рамках гипомании (что, правда, бывает редко) или на фоне ровного (хорошего) настроения. Нам кажется, что последний вариант не является редким, но врачи часто не учитывают его, считая, что «не может же быть хорошего настроения, если имеются неприятные ощущения», либо из-за опасений допустить «психологизацию» в психопатологии.

Мы тоже не склонны объяснять появление депрессии только психогенными моментами (как реакцию на ощущения), хотим лишь отметить как клинический факт, что нередко наблюдается именно такая последовательность возникновения упомянутых расстройств.

Камю [182] в 1913 г. на конференции демонстрировал больную с МДП и сенестопатиями, причем ощущения имелись как в депрессивном, так и в гипоманиакальном состоянии. При депрессиях они сочетались с повышенной раздражительностью, страхами, бредовой ипохондрией, бредом отрицания, а в случаях гипомании мало беспокоили больную: она описывала сенестопатии даже с юмором, они ей мало мешали.

Сочетание сенестопатии с депрессией (а также появление сенестопатии в рамках депрессивного синдрома как одного из его составных частей), рассматривают многие авторы [86, 175 (с. 188–202), 186 (с. 217–219), 199, 203, 207, 229, 230 (с. 44– 47), 248].

Заттес [251, с. 25], изучая ипохондрическую депрессию, находит, что неприятные ощущения в теле в ряде случаев являются одним из первых признаков наступающей меланхолии: только у 17 из 73 больных сначала наблюдалось пониженное настроение, а в остальных случаях болезнь начиналась с неприятных ощущений.

Т. Н. Морозова [80], которая прицельно исследовала депрессивный синдром в группе эндогенных депрессий, наряду с другими вариантами депрессии (гипотимической депрессией, неврозоподобным вариантом депрессии, депрессией с явлениями деперсонализации, дереализации и психической анестезией, депрессией с инволюционной патопластикой) выделяет сенестопатическую депрессию.

Имеется тесная связь между сенестопатической и так называемой вегетативной депрессией. В рамках последней могут наблюдаться не только сенестопатии, но, по нашему мнению, и переходные варианты между сенестопатиями и вегетативными расстройствами. Так, Галл [201] считает, что ощущения бывают как бы психосоматическими эквивалентами депрессии: «только после того, как проходит чувство печали, грусти, наблюдаются психические поражения «на периферии» в виде психосоматических страданий». Во всех случаях применение болеутоляющих средств, а также соматическое лечение не улучшают состояние – нужны антидепрессанты.

Лопез-Ибор [242], который по своим клиническим взглядам близок к советской школе психиатров, на основе анализа собственного материала предложил следующие диагностические критерии в пользу вегетативной депрессии:

1. Отсутствие данных об органическом поражении (это следует иметь в виду, при наличии болей в течение длительного времени, например ряда лет).

2. Фазное течение болезни, хотя фазы не всегда четко выражены. Чаще всего они бывают осциллирующего характера с временным улучшением состояния больных или их выздоровлением; последующие фазы лишь в 27% случаев были более длительными, а остальные – более короткими.

3. Наличие субдепрессивного фона, причем депрессия имеет все черты эндогенной, а не реактивной депрессии. Она не провоцируется стрессовыми ситуациями.

4. Депрессивные приступы чаще всего в анамнезе.

5. Невозможность снять боли ни с помощью операций (проведенных, например, при подозрении на дискоз позвоночника), ни болеутоляющими средствами.

6. Депрессия может сочетаться с болями или же боли появляются перед или после эпизода депрессии.

7. Положительные результаты достигаются лечением антидепрессантами.

Депрессия у больных сенестопатиями, как правило, значительно отличается от типичной заторможенной меланхолии и имеет ряд особенностей [165]. Она включает в себя компоненты как эндогенной (суточные колебания настроения и интенсивности сенестопатий с улучшением к вечеру, сезонные колебания настроения), так и экзогенной депрессии (отмечается астеническая симптоматика – плаксивость, раздражительность, больные не заторможены, а скорее беспокойны, тревожны, недовольны, ворчливы). У многих больных наблюдается взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и тяжестью депрессии в пределах суток или всей депрессивной фазы.

В случаях глубокой депрессии можно наблюдать присоединение и других компонентов сниженного настроения, в первую очередь депрессивную деперсонализацию и дереализацию, но никогда, даже при глубокой депрессии, не появляются такие симптомы глубокого уровня поражений (по А. В. Снежневскому [126, 128]), как длительные кататонические расстройства, эпилептические припадки, слабоумие.

Своеобразны острые состояния, когда в клинической картине, болезни сочетаются не только сенестопатии и депрессия, но также вегетативные расстройства, тревога, страх (страх умереть, реже – сойти с ума). Как показали наши обследования городского населения, больные в таких случаях не могут находиться в состоянии покоя, вызывают скорую помощь, требуют немедленного лечения (см. далее о «сенестопатической растерянности»).

Если у больных с депрессией и сенестопатиями бывают суицидальные мысли или попытки, то пациенты, как правило, их не мотивируют тяжелыми, неприятными ощущениями. Несмотря на характерную для подавленного настроения пессимистическую оценку состояния и ситуации в целом, больные даже при наличии интенсивных сенестопатий все же надеются, что ощущения со временем пройдут и что они излечимы.

Сенестопатии могут наступать как на фоне депрессии, так и, наоборот, депрессия может присоединяться к ранее имевшим место сенестопатиям.

Сенестопатии на фоне депрессии. Вариант, когда сенестопатии возникают на фоне имеющейся депрессии, наиболее характерен. В ряде таких состояний сенестопатии бывают единственным ярким продуктивным симптомом скрытой (матовой, ларвированной, сенестопатической) депрессии.

Обнаружить пониженное настроение у больных с сенестопатической депрессией не всегда легко. По нашему мнению, в этих случаях применимы сходные дифференциально-диагностические критерии, такие же, как при выявлении вегетативной депрессии.

Как правило, жалоб на тоскливое настроение больные активно не предъявляют и отмечают несколько сниженное настроение лишь при расспросе врача, как бы поясняя свое самочувствие и «оправдывая» наличие тоскливости («какое может быть настроение, если постоянно такие неприятные ощущения?»).

При расспросе пациентов удается выяснить, что у больных за время атипичной депрессивной фазы происходит заметное снижение умственной (больше) и физической (меньше) активности, падение энергии, сужение круга интересов, нарастает пассивность, временно нарушаются контакты с друзьями, сотрудниками по работе, меняются отношения с членами семьи. При этом, в отличие от соматически больных, активность и жизнерадостность не восстанавливаются даже тогда, когда патологические ощущения в рамках фазы временно исчезают. Имеются расстройства сна и аппетита. В анамнезе больных нередко можно обнаружить сходные по проявлениям атипичные депрессивные состояния (с наличием или без сенестопатий), которые в прошлом были менее интенсивными и чаще всего проходили спонтанно или после неспецифического общеукрепляющего лечения.

Депрессия присоединяется к сенестопатиям. Обращает на себя внимание клинический факт, что нередко депрессия по времени наступления бывает вторичной и присоединяется к уже имеющимся сенестопатиям (у 29,5% всех больных шизофренией, или у 26% всех исследованных нами больных). Отмечая возможность такой последовательности, мы тем не менее не склонны считать депрессию лишь реактивным образованием, «психологически понятной реакцией» на неприятные ощущения. Предположения о том, что депрессия может быть только психологическим экзогенным расстройством, опровергаются наблюдениями за 8 больными шизофренией, у которых при течении болезненного процесса выявилась тенденция к тому, что депрессия принимала все более эндогенный характер («эндогенизировалась»), в то время как сенестопатические ощущения ослабевали и в некоторых случаях даже временно исчезали, астенические проявления уменьшались, а меланхолия углублялась, выступали черты идеаторной и моторной заторможенности.

Тот факт, что болезнь имеет эндогенный механизм, подтверждается наличием тенденции к фазному течению болезни, причем все большую роль начинает играть аффективный компонент и депрессивные фазы становятся все более длительными.

Вместе с тем, по нашему мнению, «реактивный фактор» все же имеет определенное значение и полностью отбрасывать его нельзя. Так, именно в данной группе больных наиболее часто выявляется зависимость между степенью интенсивности сенестопатий и глубиной атипичной депрессии.

Нас интересует не проблема ипохондрии в целом, о чем имеется множество подробных исследований [19, 35, 50, 109, 111 –116, 142, 171, 185, 197 (с. 454–456), 208, 210, 222, 224, 243], в том числе монографии [96, 110, 231], а соотношение («соприкосновение») ипохондрии и сенестопатий.

В литературе встречаются различные взгляды на соотношение сенестопатий и ипохондрии. Многие авторы эти понятия вообще не дифференцируют, утверждая при этом, что сенестопатии и ипохондрия так тесно сочетаются в едином синдроме, что разграничить их невозможно. Такого мнения, например, Р. Вебер [24], Коломбель («Сенестопатии и ипохондрия мало отличаются качественно, больше различий в интенсивности… трудно сказать, когда у больного имеется и когда отсутствует ипохондрия» [184]), Е. Б. Глузман [37] и др., которые считают сенестопатии постоянным компонентом ипохондрии.

С нашей точки зрения, такое смешение этих состояний не всегда оправдано и порой не соответствует истинной клинической картине. Если наличие такого сочетания и подтверждается большим количеством наблюдений, то все же не во всех случаях. Мы придерживаемся мнения тех психиатров, которые делят оба понятия и допускают, что они не обязательно проявляются в сочетании.

Клинические наблюдения показывают, что у многих больных с сенестопатиями со временем возникает также и ипохондрия [66, 98, 129, 181, 206, 245]. Не зря В. А. Гиляровский [33] выделил особую форму бреда, названного им «катестезическим», в основе которого лежат неприятные тягостные ощущения (сенестопатии). Подобные взаимоотношения мы склонны трактовать как психопатологический, феномен, а не как «психологически понятный факт» возникновения некорригируемых мыслей о болезни в связи с неприятными ощущениями.

Вульф [264] находит, что «страх исходит из повышенной необходимости себя защищать», что якобы и определяет его появление преимущественно у пожилых людей «со стабильным социальным положением». Л. П. Баканева [3] описывает больных, у которых ипохондрия появляется на фоне выраженной астении и, по ее мнению, последняя наряду с сенестопатиями создает предпосылки для возникновения ипохондрических мыслей.

Переход от сенестопатических состояний к ипохондрии (с включением сенестопатий) происходит постепенно. С. М. Симановский [121] отмечает два этапа, а Гринберг [205], ссылаясь на Мекалпина и Хантера, в зависимости от нарастающей интенсивности патологических ощущений выделяет четыре стадии развития ипохондрии при наличии сенестопатий. Речь в данном случае идет о сенестопатиях с локализацией в области желудочно-кишечного тракта, но, видимо, предложенная схема в принципе остается в силе и при другой локализации патологических расстройств восприятия.

1. Ранняя стадия – больные жалуются только на диспепсические расстройства – запоры, расстройства пищеварения, тошноту, но какие-либо манифестные психические отклонения еще не диагностируются.

2. Расстройства приобретают более определенную локализацию, больные говорят, что у них будто что-то прилипло к горлу, ощущается «кружение в животе», «ползание в коже» и др.

3. Пациенты более сосредоточены на имеющихся ощущениях, они уверены, что болезнь «уже развилась». На этой стадии больные перестают верить объективным данным и ходят от одного врача к другому, чтобы доказать свою «правоту». Они становятся подавленными, раздражительными, измученными, по-своему трактуют сказанное врачом.

4. Переход к четвертой стадии наступает незаметно. Ощущения перестают быть ограниченными по своей локализации, появляется бред воздействия, элементы синдрома психического автоматизма.

Клиническая практика показывает, что существует особая, видимо, немногочисленная по сравнению с названными выше группа больных, в которой дифференциация сенестопатий и ипохондрии проводится с трудом: сенестопатии (правда, иногда лишь на одном из начальных этапов болезни, что по времени может затянуться на годы) существуют в виде моносимптома, без присутствия ипохондрических (в обычном понимании) явлений [66, 112, 118, 124,258].

Дюпре [189], анализируя состояние подобных больных, указывает, что, «если почти все больные с истинной ипохондрией имеют сенестопатии, то далеко не все больные с сенестопатиями бывают ипохондричными». Если внимание сенестопатических больных сосредоточено на болезненных ощущениях (это правомерно), то они не строят патологической системы на их основе, как это делают больные с бредом, не предполагают какого-то особого механизма происхождения ощущений и ограничиваются тем, что высказывают врачу жалобы. Если они и употребляют неологизмы и странные сравнения, то это вызвано необычной природой ощущений. Они не считают, что причиной возникших ощущений является что-то сверхъестественное, напротив, сами больные признают их болезненный характер и в отличие от «ипохондриков» верят в выздоровление или возможность улучшения состояния. Если больные и становятся возбужденными или беспокойными, то это бывает вторично, и степень интенсивности возбуждения соответствует степени интенсивности ощущений.

Левин [235] приводит случаи, когда больные подвергались операции, в то время как в основе их ощущений была депрессия.

Нозологическая принадлежность больных со строго локализованными ощущениями остается до сих пор до конца не выясненной. Видимо, правомерно рассматривать подобные проявления болезни в рамках как эндогенных, так и органических заболеваний ЦНС [208].

Катамнестические наблюдения показывают, что ощущения у подобных больных на протяжении долгих лет как в отношении локализации, так и в отношении характера оставались неизменными.

Как отмечалось ранее, мы не будем останавливаться на детальном обсуждении больных, у которых сенестопатии наступают на фоне бредовой ипохондрии в рамках так называемой «ипохондрической шизофрении». Подобные случаи болезни подробно рассмотрены в монографии Г. А. Ротштейна [110]. В нашем материале примерно в ??? (26,6%) наблюдений у больных с сенестопатиями ипохондрия отсутствовала или оставалась невыраженной на всем протяжении болезни. Из этих больных 12 человек составляют больные с эпилепсией (т. е. все больные эпилепсией), у них сенестопатии имели тенденцию проявляться в виде приступов, причем хронической ипохондрии не формировалось.