Для предотвращения вторичной инфекции назначают антибиоти–ки: 0,3% раствор тобрекса, 0,3% раствор гентамицина, 0,25% раствор левомицетина, 0,3% раствор ципрофлоксацина.
Наряду с указанным лечением применяют симптоматическую тера–пию: кератопластики, витамины, противоотечные препараты и т. д.
Хламидийные конъюнктивиты
Хламидии – самостоятельный вид микроорганизмов, прояв–ляющих свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпители–альных клетках, образуют скопления в их цитоплазме – тельца Гальберштедтера-Провачека. Различные серотипы хламидии вызы–вают два различных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями).
Хламидии являются грамотрицательными внутриклеточными паразитами. Клиника, патогистология, диагностика сближают хламидные конъюнктивиты с вирусными поражениями конъюнктивы.
Трахома
Трахома вызывается Chlamydia trachomatis серотипов А, В, Ва, С. Это хронический инфекционный кератоконъюнкшвит с появлением фолликулов и последующим их рубцеванием, васкуляризацией рого–вицы (паннусом), а в поздних стадиях – рубцовой деформацией век.
Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период 1—14 дней. Поражение обычно двустороннее.
Тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование симблефарона; перерождение слезных (добавоч–ных) и мейбомиевых желез, приводящее к ксерозу роговицы; рубцовая деформация хряща век; заворот век, трихиаз (способствует развитию язвы роговицы).
Отдельного рассмотрения заслуживает
хламидийный конъюнк–тивит (паратрахома).Частота этого заболевания составляет от 10 до 14% всех конъюнктивитов. В развитых странах отмечаются стойкая тенденция к росту как урогенитальной, так и глазной хламидийной инфекции и значительное омоложение пораженного контингента. Возбудителем заболевания является Chlamydia thrachomatis иммунотипов D, E, F, G, H, I, J и К.
Хламидийный конъюнктивит вызывает жалобы на резь, жжение, зуд, чувство засоренности в глазах, повышенную утомляемость. Отмечаются легкая гиперемия конъюнктивы, немногочисленные фолликулы, гипертрофические сосочки. При синдроме Рейтера у всех пациентов выявляют поражение мочеполовой системы, суста–вов и глаз.
Эпидемический хламидийный конъюнктивит
Заболевание возникает в виде вспышек у посетителей бань, бас–сейнов и детей 3—5 лет в организованных коллективах. Заболевание может начаться остро, подостро или протекать хронически. Чаще поражается один глаз.
При осмотре обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъ–юнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Выявляется пред ушная аденопатия. Все конъюнктивальные проявления проходят без лечения через 3—4 нед.
Лечение хламидийного конъюнктивита. Хламидии высокочувс–твительны к макролидам. В первую очередь назначают азитромицин (Сумамед) – 1 раз в неделю по 1,0, на курс 3 г, джозамицин (вильпрофен), кларитромицин (клацид) или эритромицин.
На втором месте – тетрациклины: тетрациклин, доксициклин.
На третьем месте – фторхинолоны: ципрофлоксацин и др.
Применение глазных капель ломефлоксацина или мази колбиоцин целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией. Со второй недели к колбициону добавляют инсталляции глазных капель дексаметазона в течение 1 нед 1 раз в день, в последующем – 2 раза в день. При острых хламидийных конъюнктивитах в течение 1-й недели общую антибиотикотерапию целесообразно сочетать с местным применением противоаллергических капель: например, глазных капель опатанол или лекролин 2—4 раза в день.
Аллергические конъюнктивиты
Роль и значение аллергии в глазной патологии с каждым годом возрастает. По обобщенным мировым данным, более 30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями.
Заболевание возникает при генетически заложенной повы–шенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит служит наиболее частым проявлением аллергической реакции, составляя до 90% всех аллергозов.
Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом.
Аллергические конъюнктивиты длятся более месяца. Заболевание большей частью двустороннее. При обострении болезни преобладает зуд; ремиссии сопровождаются неопределенными жалобами на ощу–щение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфор–та, фотопсии и др.
Аллергический конъюнктивит периодически обостряется, что тесно связано с этиологическими факторами. В соскобе с конъюнк–тивы обнаруживают эозинофилы, специфическое иммунологическое обследование дает положительные результаты.
Различают отечную, капиллярную, фолликулярную и стертую формы аллергического конъюнктивита.
При аллергическом конъюнктивите роговица вовлекается в про–цесс редко, при этом поражаются только поверхностные эпителиаль–ные слои (поверхностный, точечный, краевой кератит).
В зависимости от этиологического фактора различают инфекци–онный, медикаментозный и алиментарный аллергический конъюн–ктивит.
Алиментарный атопический аллергический конъюнктивитнаибо–лее часто проявляется как аллергический отек Квинке в области век. Известен ряд сильно сенсибилизирующих пищевых продук–тов: коровье молоко, яйцо, пшеничный хлеб, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды и т. д. Диагностике пищевой аллергии помогает пищевой дневник, который рекомендуют вести больному.
Сезонные аллергические конъюнктивитысопровождаются резкой гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, хемозом, гипер–плазией сосочков. Поражение роговицы имеет вид поверхностного точечного кератита. Сезонные аллергические конъюнктивиты появ–ляются внезапно в период цветения различных растений. У больного, чувствительного к пыльце, появляются обильный насморк, чихание, слезотечение и светобоязнь, зуд в области глаз, носа, твердого неба. Аллергенами могут быть злаки – тимофеевка, ежа сборная, мят–лик и овсяница. К эпидермальным аллергенам отнести можно пух, шерсть, пыль.
Инфекционные аллергические конъюнктивитыимеют хроническое круглогодичное течение. Длительное пребывание микроорганизмов в конъюнктивальной полости сенсибилизирует ткани. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной полости находят патогенные стафилококки, стрептококки и т. д. При цитологическом исследовании обнаруживают эозинофильные полинуклеары. При аллергологическом обследовании кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами положительные.
Медикаментозный аллергический конъюнктивитвстречается очень часто. В роле аллергенов могут выступать антибиотики, сульфанила–миды, анестетики, мидриатики, миотики, витамины. Бывают аллер–гические реакции и на шовный материал (кетгут). Сенсибилизация в этом случае проявляется в виде зудящей сыпи, крапивницы, ринита, повышения температуры, часто бывает эозинофилия.
Весенний аллергический конъюнктивит(катар), как правило, начи–нается в феврале, особенно частые обострения и рецидивы бывают в марте – апреле. Клиническая картина включает в себя повышенную зрительную утомляемость, чувство инородного тела в глазах, сильный зуд. Условно выделяют пальпебральную, бульбарную (лимбальную) и смешанную формы. Гипертрофические изменения сосочков на вер–хних веках напоминают «булыжную мостовую». Иногда поражается роговица и появляется поверхностный кератит.
Гиперпапиллярный конъюнктивитвозникает при длительном кон–такте конъюнктивы верхнего века с инородным телом (контактные линзы, глазные протезы, швы после экстракции катаракты или кера–топластики).
Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое, в тяжелых случаях появляется птоз. При осмотре выявляют гигантские (1 мм и более) сосочки конъюнктивы верхнего века. Клиническая картина схожа с проявлениями конъюнктивальной формы весеннего катара.
Лечение аллергических конъюнктивитов
предполагает использова–ние специфических, неспецифических и симптоматических средств.
Специфическая терапиявключает в себя прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и повышение устойчивости к данному аллергену.
Специфическую гипосенсибилизацию проводят выявленным аллергеном. При специфической гипосенсибилизации соответству–ющими аллергенами вызывают образование антител, блокирующих соответствующий аллерген. Недостаток этой терапии заключается в ее длительности (месяцы).
Неспецифическая терапияосуществляется тогда, когда аллерген не выявлен. Она состоит в применении антигистаминных препаратов.
При системной антиаллергической терапии чаще всего используют димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, кларитин, эбастин, зиртек. Препараты назначают курсами по 10 дней, чередуя их. Применяется также гистаглобулин (гистаглобин). Этот препарат приводит к обра–зованию антигистаминных антител.
Местная антиаллергическая терапияпредполагает инстилляции: антигистаминных препаратов: опатанол, антазолин + тетразолин; аллергофтал; аллергодил 0,05%; препаратов, тормозящих дегрануляцию тучных клеток: лекролин 2%, кромогексал 2%; аломид 0,1%, кузикром 2%; кортикостероидов: дексаметазон, максидекс, пренацид; НПВП: диклофенак (наклоф 0,1%, диклоф 0,1%), индометацин (индо-коллир 0,1%).
Грибковые конъюнктивиты
Патогенными для органа зрения считаются до 50 видов грибов. Наибольшее значение среди них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты. Грибы внедряются в ткани глаза из окружаю–щей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизис–тых оболочек других частей тела, реже попадают гематогенным путем. Большое значение для внедрения грибковой инфекции в ткани глаза имеют поверхностные повреждения роговицы и конъюнктивы.
Грибковые конъюнктивиты сопровождаются микозами век и роговицы и чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Грибковые конъюнктивиты делят на гранулематозные и экссудативные.
Гранулематозные грибковые конъюнктивиты
Общим симптомов для гранулематозных конъюнктивитов являет–ся увеличение лимфатических узлов. Узлы могут нагнаиваться, в гное содержатся грибы. На фоне отека и гиперемии конъюнктивы появля–ются гранулематозные разрастания или включения. Подобные изме–нения возникают при споротрихозе, риноспоридозе, актиномикозе.
При кокцидиозе на гиперемированной и отечной конъюнктиве появляются фликтеноподобные образования.
Грибковый конъюнктивит, вызываемый Penicllum viridans, вызы–вает появление поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налетом.
Экссудативные грибковые конъюнктивиты
Возбудители – грибы Candida albicans и аспергиллы. На гиперемированной конъюнктиве век появляется псевдомембранозный налет.
При внеглазной локализации воспалительного процесса, вызывае–мого этими грибами, может развиться аллергический конъюнктивит.
Лечение
одинаковое для всех грибковых конъюнктивитов. В конъюнктивальную полость 3—6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3—8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина; раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли изготовляют ex temporae); 2—3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина (изготовляют ex temporae). Системная терапия включает флуконазол внутрь по 200 мг/сут 1 раз в день; в 1-й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения – несколько месяцев или внутрь итраконазол по 100—200 мг/сут 1 раз в день в тече–ние от 3 нед до 7 мес. При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5—1 мг/(кг/сут) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2—0,4 мг/кг/ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.
Меры профилактики острых конъюнктивитов
Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов медицинский персонал клиник и работники дошкольных и школьных учреждений должны соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические правила.
Для прекращения распространения инфекции необходимо изолировать заболевшего; пользоваться индивидуальными пипетками и палочками для закапывания капель и закладывания мазей; строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальны–ми принадлежностями; тщательно мыть руки с мылом.
При конъюнктивите в одном глазу часто мыть руки и вытирать их одноразовыми салфетками или полотенцем, применять отдельные одноразовые салфетки или тампоны для вытирания каждого глаза.
Новые контактные линзы можно применять только после полного исчезновения симптомов. Для профилактики конъюнктивита необхо–дим систематический уход за контактными линзами и глазными про–тезами. Не на последнем месте стоит и общепринятая профилактика инфекций: ежедневная влажная уборка помещения с применением 1% раствора хлорамина, 3% раствора хлорной извести. Ручки дверей протирают 5% раствором фенола.
После клинического выздоровления берут мазок и делают посев на флору из конъюнктивального мешка каждого глаза. Только полная санация, т. е. отсутствие патогенной флоры, может гарантировать, что процесс не перешел в латентную хроническую форму и пациент не может быть источником заражения окружающих.
Глава 8
Заболевания роговой оболочки
Роговица как самая наружная оболочка глаза подвержена действию физических, химических и механических факторов внешней среды. Наиболее часто роговица поражается воспалительными процессами, которые составляют около 25% случаев амбулаторных заболеваний глаз. В силу родства и анатомической близости с конъюнктивой, скле–рой и сосудистой оболочкой роговица часто вовлекается в процесс и при заболевании этих оболочек. Заболевания роговицы приводят к ее помутнению, т. е. к образования бельма, что вызывает слабовидение и слепоту. В 50% случаев причиной слабовидения и слепоты являются заболевания роговицы, а в мире более 40 млн больных с бельмами нуждаются в пересадке роговицы. Профилактика и лечение кератитов имеют социальное значение как серьезная государственная задача.
Наружная оболочка глаза, к которой относится роговица, являет–ся фиброзной капсулой для глубжележащих средней (сосудистой) и внутренней (сетчатка) оболочек, а также для внутренних прозрачных преломляющих сред. Она выполняет формообразующую, защитную, тургорную, оптическую (роговица) функции, а также является мес–том прикрепления глазодвигательных мышц. Наружная капсула под–разделяется на два неравных отдела – роговицу (1/6 часть) и склеру (5/6 части). Местом перехода роговицы в склеру является лимб (1 мм).
Роговица– прозрачная, сферичная, зеркальная, блестящая и высокочувствительная. Горизонтальный диаметр роговицы 11 мм, вертикальный 10 мм, толщина в центре 0,4—0,6 мм, по периферии 0,8—1,0 мм, радиус кривизны 7,8 мм, преломляющая способность 40—44 дптр.
Роговица состоит из 5 слоев: переднего эпителия, передней погра–ничной мембраны (боуменова оболочка), стромы, задней пограничной мембраны (десцеметова оболочка), заднего эпителия (эндотелий).
Эпителий выполняет осмотическую функцию – регулирует поступление жидкости в слои роговицы; дыхательную – осущест–вляет поступление кислорода в роговицу; тектоническую (репаративную) – заполняет дефекты ткани путем быстрой регенерации. Осмотическую и дыхательную функции можно объединить в тро–фическую. Изменения эпителия чаще выражаются в его отеке. При биомикроскопии можно видеть нежные одиночные эпителиальные пузырьки, которые иногда сливаются между собой и образуют вакуо–ли причудливой формы (буллы).
Боуменова мембрана– бесструктурная гомогенная пластинка, являющаяся модифицированной гиалинизированной частью стро–мы. Она хорошо противостоит повреждениям, но плохо – инфек–ции. Ее изменения выражаются в образовании складок, имеющих вид нежных белесоватых полос разнообразной величины и формы. Боуменова мембрана не регенерирует и при ее повреждении остается стойкое помутнение в виде облачка.
Собственное вещество (строма) является основным слоем и состав–ляет 9/10 всей толщины роговицы. Оно выполняет оптическую фун–кцию. Строма состоит из тонких соединительнотканных пластин, расположенных строго параллельно поверхности роговицы, между которыми располагается мукоид, в состав которого входят сернистые соли сульфогиалуроновой кислоты. Такое строение стромы обеспе–чивает ее прозрачность. Кроме кератобластов, в роговице в неболь–шом количестве встречаются фибробласты и лимфоидные элементы. Подобно кератобластам, они играют защитную роль при повреждени–ях и способствуют регенерации. Строма реагирует на патологическое воздействие отеком, инфильтрацией ткани и появлением новообразо–ванных сосудов. При биомикроскопии это проявляется увеличением толщины оптического среза и нарушением прозрачности.
Десцеметова мембрана– эластичная гомогенная пластинка толщи–ной от 0,5 до 1,0 мкм, фибриллы которой построены из вещества, иден–тичного коллагену. Десцеметова мембрана резистентна к химическим агентам и литическому действию гнойного экссудата при язвенных кератитах, хорошо регенерирует при повреждениях, служит барьером Для бактерий и врастания капилляров. При поражении образуется складчатость задней пограничной пластинки (десцеметит).
Эндотелий (задний эпителий)– монослой шестигранных кле–ток, плотно примыкающих друг к другу; выполняет осмотическую (пропускает влагу передней камеры) и барьерную (задерживает высо–комолекулярные вещества) функции. Плотность эндотелиальных клеток составляет 3700—4000 на 1 мм
2. Снижение их плотности до 980—1200 на 1 мм
2в результате воспалительного процесса, нарушения Метаболизма, травмы роговицы приводит к нарушению прозрачности Роговицы. Эндотелий человека не регенерирует, его дефекты воспол–няются путем изменения формы и размеров клеток.
Роговица не имеет кровеносных сосудов. Она получает питание вследствие диффузии из краевой петлистой сети, образованной мел–кими сосудами, ответвляющимися от передних ресничных артерий, а также путем осмоса из влаги передней камеры и из омывающей ее слезы. Таким образом, она получает питательные вещества и отдает продукты распада. Отсутствие сосудов в роговице является одной из причин замедленного обмена веществ во внутренних слоях, что имеет отрицательное значение при патологических процессах. В то же время эта изолированность благоприятно сказывается на пересаженной роговице при бельмах. Антитела не достигают пересаженной рогови–цы и не разрушают ее.
Роговица – одна из самых высокочувствительных тканей орга–низма. К каждой клетке эпителия подходит чувствительное нервное окончание. Источником чувствительных нервов является первая ветвь тройничного нерва. Наряду с чувствительной иннервацией в роговице установлена симпатическая иннервация, выполняющая трофическую функцию.
Склера состоит из плотных коллагеновых волокон, лишенных прозрачности и имеющих белый цвет. Имеет три слоя: надсклеральной пластинки – эписклеры; собственного вещества, образующего ее основную массу, и внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок (бурая пластинка). Толщина склеры в области выхода зрительного нерва до 1,1 мм, в области прикрепления прямых мышц – 0,3—0,6 мм. Самое тонкое место склеры – место выхода зрительного нерва или решетчатая пластинка. Большая часть волокон склеры у диска зри–тельного нерва переходит в оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетчатой пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва.
Собственными сосудами склера бедна, но через нее в переднем отделе проходят ветви передних ресничных артерий, предназначенные для радужки и ресничного тела, а в заднем отделе – задние длинные ресничные артерии для радужки и ресничного тела и задние короткие ресничные артерии для хориоидеи. Позади экватора выхо–дят 4—6 вортикозных (водоворотных) вен.
Чувствительная иннервация склеры обеспечивается первой ветвью тройничного нерва; симпатическая – верхним шейным симпатическим узлом.
Классификация заболеваний фиброзной оболочки:
• аномалии развития;
• воспалительные (кератиты, склериты);
• дистрофические;
• опухоли.
К аномалиям развития относятся аномалии размеров (мегалокорнеа и микрокорнея) и формы (кератоконус и кератоглобус).
Дистрофии роговиц бывают врожденные (первичные) и приобре–тенные (вторичные).
Среди врожденных дистрофий роговицы чаще всего встречаются пятнистая, узелковая и решетчатая; среди приобретенных – старчес–кая дуга (arcus senilis) и эндотелиально-эпителиальная дистрофия.
Первичные опухоли роговицы встречаются чрезвычайно редко. Чаще наблюдаются новообразования, переходящие на роговицу с лимба или с конъюнктивы глазного яблока, иногда – со склеры или с ресничного тела (папилломы, эпителиомы, факоматоз, карцинома, меланосаркома). Наиболее часто отмечаются дермоиды или липодермоиды.
Большую часть патологии роговицы составляют воспалительные заболевания, или кератиты.
Инфекция при кератитах проникает в роговицу вследствие перехо–да с соседних тканей, экзогенным или эндогенным путем. Характер и течение процесса обусловлены видом микроорганизма, его вирулент–ностью, сопротивляемостью роговицы.
Кератиты делятся на экзогенные и эндогенные; по течению – на острые и рецидивирующие; по глубине поражения – на поверхностные и глубокие; по характеру воспаления – на гнойные и не гнойные; по локализации – на центральные, парацентральные, периферические; по распространенности – на ограниченные и диффузные; по форме – на точечные, ландкартообразные, монетовидные, в виде веточек и штри–хов; по исходу – с васкуляризацией и без васкуляризации.
Экзогенные кератиты:
• эрозия роговицы;
• травматические кератиты, обусловленные механической, физи–ческой или химической травмой (посттравматические кератиты);
• инфекционные кератиты бактериального происхождения;
• кератиты, вызванные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез;
• грибковые кератиты, или кератомикозы.
Эндогенные кератиты:
• инфекционные кератиты:
• туберкулезные: гематогенные и аллергические;
• сифилитические;
• герпетические;
• нейропаралитические;
• авитаминозные.
Герпетические кератиты
Герпетические кератиты занимают особое место в патологии роговицы. Это наиболее часто встречающаяся патология рогови–цы, по тяжести такие кератиты занимают одно из первых мест. Офтальмогерпес привлекает к себе внимание во всем мире ввиду особой тяжести и рецидивирующего течения. Существует несколько классификаций офтальмогерпеса, включающих поражения не только роговой оболочки, но и задних отделов глазного яблока. В этом разде–ле мы остановимся на классификации А.Б. Кацнельсона, которая, на наш взгляд, более понятна и отражает основные особенности герпе–тических кератитов.
Герпетические кератиты делятся на:
• первичные, возникающие при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте. Воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм, или через некоторый период;
• послепервичные, возникающие на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета и свойственны взрослому человеку.
Первичные герпетические кератиты включают:
• герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, плен–чатый);
• эпителиальный кератит;
• кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы.
Послепервичные герпетические кератиты включают
поверхностные формы:
• эпителиальный кератит;
• субэпителиальный точечный кератит;
• древовидный кератит.
Глубокие (стромальные)герпетические кератиты включают:
• метагерпетический (амебовидный) кератит;
• дисковидный кератит;
• глубокий диффузный кератит;
• кератоиридоциклит.
Клинические признаки и симптомы кератитов.
Большинство забо–леваний роговицы приводят к раздражению чувствительных нервов с триадой симптомов: светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом (исключая нейротрофические кератиты, когда перечисленные симп–томы отсутствуют). Раздражение нервных окончаний при кератитах вызывает реакцию сосудов краевой петлистой сети, заложенной в лимбе, и проявляется перикорнеальной инъекцией глазного яблока, которая напоминает красный венчик с фиолетовым оттенком вок–руг роговицы. Комплекс перечисленных симптомов обозначают как
роговичный синдром.
Этот синдром обусловлен нарушением прозрачности роговицы и образованием воспалительного помутнения (инфильтрата), в основе которого лежит скопление в ткани роговицы лейкоцитов, лимфоци–тов, гистиоцитов, плазматических и других клеток, поступивших сюда из краевой петлистой сети. Цвет инфильтрата зависит от состава обра–зующих его клеток. При небольшом скоплении лейкоцитов инфиль–трат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении – желтый, при выраженной васкуляризации – ржавый оттенок. Границы всегда нечеткие, расплывчатые из-за выраженного отека окружающих участ–ков ткани, имеющих вид молочного помутнения вокруг инфильтрата. Оптический срез роговицы в зоне инфильтрата утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет блеск, становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шероховата. В зоне инфильтрата чувствитель–ность роговицы снижена в различной мере при различных кератитах. При нейрогенных кератитах (в том числе вирусных) чувствительность снижается во всех отделах роговицы, даже там, где нет инфильтратов. Со временем наступает распад инфильтрата с отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы роговицы.
Язва роговицы имеет вид дефекта ткани с мутно-серым дном. Она бывает различной формы и величины, края ее гладкие и неровные, дно чистое или покрыто гнойным экссудатом. При воспалительных измене–ниях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки (десцеметит). Строма роговицы становится менее прозрачной и при боковом освещении имеет молочно-беловатый Цвет. В дальнейшем возможны два варианта течения заболевания.
Первый вариант – регресс, сопровождающийся отторжением некротизированных тканей, очищением язвы, уменьшением инфильтрации, выстиланием дна язвы регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки), под которым продолжается регенерация стромы с образо–ванием в дальнейшем соединительнотканного рубца, приводящего к помутнению роговицы различной интенсивности (облачко, пятно, бельмо). Процесс очищения может сопровождаться васкуляризацией – прорастанием сосудов в роговицу. Сосуды могут быть древо–видной формы, если прорастают в поверхностных слоях, или иметь вид частокола, щетки или метелочки, если прорастают в глубоких слоях роговицы. В этих случаях образуются васкуляризованные бель–ма. Следует отметить, что чем глубже была язва, тем более интенсив–ным будет помутнение.
Второй вариант – распространение дефекта как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он может занять всю поверхность роговицы, а по глубине – проникнуть до передней камеры. Когда язва достигает десцеметовой мембраны, возникает грыжа десцеметовой оболочки (десцеметоцеле), имеющая вид темного пузырька с тонкой стенкой на фоне мутной инфильтрированной роговицы. Пока стенка десцеметоцеле цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря на гипопион, который при гнойных кератитах и язвах рого–вицы очень часто появляется в передней камере и имеет вид полоски гноя различной величины. Гипопион стерилен, это скопление лей–коцитов и других клеточных элементов. Очень часто десцеметоцеле прорывается, язва становится прободной, в дефект роговицы выпадает радужка и образуется ее сращение с краями роговицы в зоне язвы. Возникает передняя синехия, которая при большой протяженности может привести к повышению внутриглазного давления – вторичной глаукоме. В дальнейшем процесс протекает как описано выше. В исхо–де формируется сращенный рубец, – помутнение различной степени роговицы (чаще бельмо).
Практически при всех глубоких кератитах, а также при язвах рого–вицы возможно присоединение поражения сосудистого тракта, про–текающего в виде переднего увеита. Это обусловлено общим кровооб–ращением и иннервацией роговицы, радужки и цилиарного тела.
Воспалительные заболевания роговицы (кератиты) имеют бла–гоприятный или неблагоприятный исход.
Благоприятный исход —формирование помутнения (облачко, пятно, бельмо). Появление новообразованных сосудов (васкуляризация) при формировании помутнения также относится к положительному исходу, так как стимулирует доставку питательных веществ в зону поражения, что способствует быстрейшему заживлению язвы.
Неблагоприятный исход —десцеметоцеле, перфорация роговицы, проникновение инфекции внутрь глаза с развитием эндофтальмита и панофтальмита, вторичной глаукомы.
Диагностика кератитов
Диагноз устанавливают на основании следующих параметров.
• Анамнез:
– профессия;
– ношение КЛ;
– перенесенные заболевания;
– травмы роговицы.
• Методы обследования органа зрения:
– определение остроты зрения;
– биомикроскопия;
– флюоресцеиновый тест;
– определение чувствительности роговицы;
– мазок на выявление возбудителя и его чувствительность к антибиотикам;
– промывание слезных путей;
– измерение внутриглазного давления.
• Общее состояние организма:
– флюрография (при необходимости рентгенография легких);
– рентгенография придаточных пазух носа;
– общий анализ крови и мочи;
– серологические реакции крови;
– консультации стоматолога;
