Ассистирование при хирургических операциях

      Учитывая особенную опасность нагноения брюшной стенки, как в связи с самой гнойной инфекцией, так и в связи с угрозой развития вентральной грыжи, защита предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки, гемостаз в тканях брюшной стенки, сопоставление сшиваемых тканей должны выполняться особенно тщательно. При инфицировании или угрозе инфицирования тканей брюшной стенки следует прибегать к их временному дренированию и наложению провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку.
      При обнаружении в ходе хирургической операции ненарушенной внематочной беременности производится соответствующее вмешательство по удалению плодного яйца.
 

3.3. РАЗЛИЧНЫЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

      Рассмотрим особенности ассистирования, связанные с возрастом пациентов и их конституцией.
      Описание стандартных оперативных приемов, как правило, относится к взрослым людям среднего возраста нормостени-ческой конституции. Между тем возрастные и конституциональные особенности изменяют характер тканей и топографо-анатомические соотношения между органами, что следует учитывать при операции. Не касаясь специфики детской хирургии, остановимся на некоторых характерных морфологических факторах, имеющих общехирургическое значение.
        Детский возраст.Характерной особенностью тканей в этом возрасте являются хорошие регенераторные способности, эластичность, хорошее кровоснабжение. Все это значительно облегчает работу хирурга и ассистента, позволяя не прибегать к неизбежным перестраховочным приемам при работе в противоположных условиях. Анатомическими особенностями грудного возраста являются большая печень и относительно ¦ несформировавшийся кишечник. Значительные технические трудности при операциях у детей раннего возраста возникают у неспециалистов по детской хирургии в связи с малыми размерами органов, непривычно малым операционным полем, в котором не помещается рука взрослого человека, тонкими сосудами, имеющими важное значение, тончайшими брыжейками и связочным аппаратом. Эти особенности диктуют необходимость особенно деликатной техники, использования инструментов малого размера и калибра, тонкого и прочного шовного материала и т.д. Высокая реактивность серозных оболочек у детей заставляет обращаться с ними с большой осторожностью, избегая неоправданной травмы, растяжения, натяжения и т. п.
      Оперативное вмешательство у детей строится с учетом предстоящего роста ребенка и изменений в связи с этим размеров органов и соотношений между ними. С этой точки зрения, металлический скобочный шов является нежелательным и имеют преимущества швы из рассасывающегося материала. С учетом изложенного, ассистент, впервые принимающий участие в операции у ребенка, должен заранее психологически настроить себя на особенности этой тонкой работы.
       Старческий возраст.Старческому возрасту, как правило, со1гутствуют атеросклеротические изменения сосудов; нередки гипертоническая болезнь, диабет, ожирение. Эти особенности рассматривались выше. Ткани в старческом возрасте имеют пониженную эластичность, плохо регенерируют. В старческом возрасте, особенно у мужчин, увеличивается сигмовидная кишка, понижается тонус как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры.
      При операциях у больных в старческом возрасте следует по возможности избегать продолжительных вмешательств, однако отказ от радикальных операций при раке у этого контингента часто бывает неоправданным.
      Особенности оперативной техники при операциях у стариков следующие:
      - необходимость обеспечения тщательного гемостаза;
      - необходимость обеспечения достаточной механической прочности швов и герметичности анастомозов на длительный период, без расчета на быстрое склеивание и тем более срастание тканей;
      - тщательная придирчивая оценка кровоснабжения тканей и органов;
      - придирчивая оценка жизнеспособности тканей и органов даже после непродолжительной ишемии и при травме;
      - тщательное сопоставление сшиваемых тканей с учетом их малой эластичности;
      - дозированное затягивание швов с учетом возможных нарушений микроциркуляции и возникновения некрозов при сильном сдавлении;
      - профилактика хирургической инфекции и эффективные меры борьбы с имеющейся инфекцией с учетом пониженной резистентности старческого организма и его тканей;
      - учет замедленного пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта, склонность к стазу и послеоперационному парезу кишечника;
      - тщательно рассчитанная фиксация кожи при проведении разрезов с учетом ее подвижности и складчатости;
      - учет опасности сильного оттягивания зеркалом неэластичной реберной дуги и опасности давления на диафрагму при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.
      Конституциональные особенности. Астеническая конституция. Узкий эпигастральный угол затрудняет доступ к верхнему этажу брюшной полости. При этом ассистент должен энергично оттягивать реберную дугу. Если астенической конституции сопутствует и узкий таз, то для обеспечения должного доступа при внутритазовых операциях ассистент использует глубокие зеркала. Переднезадние размеры живота у астеников относительно невелики, что позволяет ограничиться экономными разрезами брюшной стенки.
      У больных этой категории нередко имеет место спланхно-птоз, более или менее выраженный. Данное обстоятельство облегчает доступ практически ко всем внутрибрюшинным органам, однако значительная их подвижность и нависание обязывают ассистента принимать соответствующие меры по обеспечению хирургу свободной зоны операционного действия, отстраняя и отгораживая от нее мешающие органы.
        Гиперстеническая конституция.Широкий эпигастральный угол, широкий вход в малый таз, казалось бы,, должны облегчить хирургический доступ к "отдаленным районам" живота. На самом деле -это кажущееся преимущество. Большие переднезадние и поперечные размеры живота, короткие брыжейки и связки, малая подвижность органов существенно затрудняют доступ, заставляя прибегать к относительно большим разрезам. У гиперстеников чаще наблюдается избыточное отложение жира, что также затрудняет операцию.
      Обеспечение хирургу свободной зоны операционного действия обязывает ассистента использовать глубокие и широкие зеркала, отстранять и отгораживать окружающие органы широкими салфетками и в целом прилагать нередко значительные физические усилия для выполнения этой задачи. При "недостатке рук" целесообразно использовать самодержащиеся, фиксируемые к стойкам у операционного стола ранорасширители Сегала.
      Деформации позвоночника, грудной клетки и таза. Такие деформации создают иногда существенные трудности доступа к различным отделам брюшной полости, что требует принятия индивидуальных решений, вплоть до выбора положения больного на операционном столе, особенно при выраженном кифозе.
 

3.4. ОСОБЕННОСТИ АССИСТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

        Местная анестезия.Операция, производимая под местной инфильтрационной анестезией, по своим условиям напоминает работу с чрезвычайно отечными тканями. Задачи ассистента при этом описаны в разделе 3.1. При выполнении местной анестезии ассистент подает хирургу шприц (рис. 35) и удерживает иглу, как это было описано выше (см. гл. 2). Особой задачей ассистента при таких операциях является постоянное осушение раны от изливающегося из рассекаемых тканей раствора новокаина.
      Ассистент должен избегать потягивания органов и растяжения брюшной раны до тех пор, пока этому не будет предпослана инфильтрация предбрюшинной клетчатки, связочного аппарата органов и брыжейки кишки. Но даже и в этих условиях тракции могут быть только безусловно необходимыми. Вводя в брюшную полость салфетки и зеркала, следует помнить о том, что они ложатся на ткани, не подвергавшиеся анестезии, поэтому введение салфеток не должно вызывать натяжения связочного аппарата и брыжеек; при оттягивании крючков и зеркал также надо учитывать это обстоятельство.
 

 
        35. Такая передача хирургу наполненного шприца предотвращает попадание в него воздуха.
 
      Значительные трудности при операциях под местной анестезией могут возникнуть при вправлении в брюшную полость извлеченных из нее петель кишки. Необходимым условием успешного вправления служит полноценная анестезия париетальной брюшины и брыжейки кишечных петель.
      При продолжительной операции перед зашиванием брюшной полости инфильтрацию новокаином этих тканей и органов повторяют, после чего ассистент приподнимает брюшную стенку, хирург последовательно, аккуратно, но настойчиво вправляет кишечные петли, а ассистент удерживает их в брюшной полости рукой или большой салфеткой.
      Облегчает вправление раздутых петель кишки осторожное "сдаивание" внутрикишечного газа из участков, находящихся на поверхности, в участки, уже находящиеся в брюшной полости.
      Местная проводниковая (перидуральная, эпиду-ральная, спинальная) анестезия. Такая анестезия может быть достаточно эффективной для выполнения различных оперативных вмешательств, в том числе и значительного объема. Она накладывает меньше ограничений на действия хирурга и ассистента, однако и здесь ассистент должен воздерживаться от натяжения связочного аппарата и брыжейки, если это не вызывается безусловной необходимостью, во избежание нежелательных рефлексов с вегетативных нервных стволов и сплетений.
      При операции под местной анестезией ассистент должен воздерживаться от любых разговоров.
        Общая анестезияпредоставляет хирургической бригаде максимальную свободу действий, особенно в условиях миоре-лаксации. В ходе операции действие миорелаксантов может прекратиться и ассистент, заметив первым растущее сопротивление брюшной стенки, должен незамедлительно сообщить об этом анестезиологу. Прилагать дополнительные усилия для отстранения внутренних органов при этом не следует.
      При общей анестезии без миорелаксации при отведении органов и особенно при зашивании раны брюшной стенки могут возникнуть такие же трудности, как и при операции под местной анестезией. Здесь следует либо углубить наркоз, либо применить на этот период инфильтрацию новокаином.
 

Глава 4. ОПАСНОСТИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

      Каждая операция имеет характерные опасности, однако они могут быть в известной мере обобщены и классифицированы.
      Рассмотрим некоторые типичные опасности, связанные с техническим выполнением операции и не зависящие от основных компонентов операционного риска, а являющиеся его дополнением.
      Такими опасностями являются:
      - шок;
      - кровотечение;
      - инфекция;
      - повреждение органов;
      - нарушение функции органов;
      - нарушение кровоснабжения органов;
      - несостоятельность швов;
      - образование воспалительных инфильтратов и спаек;
      - интоксикация;
      - тромбозы и эмболии;
      - оставление инородных тел;
      - неустановленный характер патологического процесса. Сами опасности, и их последствия могут реализоваться как
      в ходе операции, так и после ее завершения - в послеоперационном периоде в различные сроки. Одна из задач ассистента - знать, предупредить, заметить и устранить опасность. И роль его в этом весьма велика.

4.1. ШОК

      При операции под общей анестезией защита пациента от операционного шока осуществляется анестезиологом. Будем понимать под операционным шоком выраженные опасные нарушения гемодинамики вследствие ноцицептивных раздражений, связанных с операционной травмой. Существенную роль в патогенезе шока играет невосполненная кровопотеря. При операции под местной анестезией противошоковая защита больного - задача хирургической бригады. В известной мере операционный шок - следствие хирургического воздействия на так называемые шокогенные зоны. При абдоминальных операциях такими зонами являются кожа, париетальная брюшина, брыжейки и связочный аппарат внутренних органов.
      Для предупреждения шока ассистент должен деликатно обращаться с тканями в этих зонах, не говоря уже о самих нервных стволах в пределах брюшной стенки, на которые не следует накладывать ни зажимы, ни лигатуры, что иногда имеет место, когда они расположены вместе с кровеносными сосудами, например сегментарные нервы брюшной стенки.
      Не следует без нужды тянуть за париетальную брюшину; при растяжении раны движения должны быть плавными с постепенно нарастающим усилием, без рывков. Степень растяжения должна быть постоянной в меру необходимости обеспечения операции. При первой же возможности усилие растяжения следует уменьшить. Сказанное в равной мере относится к натяжению брыжеек и связочного аппарата ревизуемых или мобилизуемых органов. Надо иметь в виду, что натяжение ведет к невидимым микротравмам, а это неизбежно сказывается в послеоперационном периоде. Если извлеченный при ревизии орган или участок кишечника больше не нужен хирургу, то его следует опустить в брюшную полость.
      Оказывают шокогенное воздействие не только механическая травма, но и температурные, и химические повреждающие факторы (ожог брюшины от электрокаутера, слишком горячего компресса, попадание дезинфицирующих жидкостей - раствора йода, спирта - и даже некоторых антибиотиков и др.). Нежелательно попадание на брюшину йодсодержащих рентгенокон-трастирующих препаратов и др.
      Одним из видов шока является бактериальный (токсикоин-фекционный), связанный с быстрым всасыванием и поступлением в кровеносное русло бактерий и их токсинов. Чаще всего такое осложнение возникает при вскрытии ограниченных скоплений гноя во время разрушения их защитного биологического барьера. Задачей ассистента в таких случаях являются защита окружающих тканей, особенно со вскрытым просветом мелких сосудов, от потока изливающегося гноя, локализация этого потока, уменьшение его давления, рациональное использование электроотсоса, постепенное опорожнение большой гнойной полости через троакар или пункционную иглу с трубкой.
      Даже неинфицированное содержимое некоторых полых органов (желудочный сок, желчь, моча), вызывающее химическое раздражение, также оказывает шокогенное воздействие при попадании на большую поверхность париетальной брюшины. Ассистент должен предвидеть и предупредить данную опасность при вскрытии просвета этих органов, так же как и при вскрытии гнойников.
 

4.2. КРОВОТЕЧЕНИЕ

      Опасность кровотечения таит в себе каждое оперативное вмешательство. Причины возникновения кровотечения различны, но довольно характерны.
      Повреждение кровеносных сосудов. Повреждением мелких сосудов сопровождается каждый разрез, после чего сосуды лигируют или коагулируют. Кровотечение из очень мелких
      ветвей останавливается после прижатия их марлевой салфеткой, в результате чего они тромбируются. Образование тромба происходит быстрее, если салфетка умеренно пропитана кровью, поэтому такие салфетки ассистент не должен выбрасывать, а может использовать для гемостаза, прижав к рассеченным тканям крючком, особенно в подкожной жировой клетчатке. Кровотечение из крупных сосудов может принять катастрофический характер. Любое кровотечение сказывается на общем объеме операционной кровопстери и потому должно быть остановлено как можно быстрее, а лучше-предотвращено. Для предотвращения непреднамеренного повреждения сосудов ассистент должен обеспечить хирургу их видимость, своевременно осушая операционное поле и расширяя его крючками или зеркалами, тогда можно на сосуды, подлежащие пересечению, заранее наложить кровоостанавливающие зажимы или перевязать их. Для обеспечения лучшей видимости сосудов, проходящих в связках или брыжейке, ассистент аккуратно растягивает по плоскости эти органы, избегая образования складок, и в таком виде подает их хирургу. Брыжейки, особенно с обильным отложением жира, надо показывать хирургу "на просвет".
      Используя зеркала, а также оттягивая и смещая ткани и органы, ассистент должен помнить, что короткие и фиксированные сосуды могут попросту разорваться, особенно тонкостенные и иногда крупные вены (например, печеночные) или склерозированные артерии у пожилых людей. Если поврежденный сосуд расположен между серозными листками или под серозной оболочкой органа, то там образуются быстро нарастающие гематомы. Если на такой сосуд невозможно наложить кровоостанавливающий зажим, то ассистент должен немедленно прижать сосуд или гематому тупфером или пальцем, дав хирургу время на подготовку и выбор приема окончательной остановки кровотечения. Излившуюся и изливающуюся кровь ассистент немедленно убирает из зоны видимости путем аспирации или вытирания.
      Если операция производится в измененных, инфильтрированных тканях, то выявление источника кровотечения может представить очень большие трудности. При артериальном кровотечении источник обнаруживается по струйке алой крови. При повреждении же крупных вен, особенно в глубине раны (например, в полости малого таза, при повреждении воротной или нижней полой вены), осушенное операционное поле немедленно тут же заполняется темной кровью из глубины, и если не будут приняты радикальные меры, то кровопотеря катастрофически быстро нарастает. В такой критической ситуации ассистент должен плотно прижать салфеткой или пальцем область кровотечения до полного его прекращения (рис. 36) и, осушив окружающие ткани, удалив всю излившуюся кровь,
 

 
        36. Помощь при повреждении крупного сосуда в глубокой ране.
        Дефект стенки сосуда (а) прижат пальием (б). Постепенно смешан палеи, ассистент дает хирургу возможность наложить швы (в, г).
 
      обеспечить хирургу хорошую экспозицию. Когда хирург подготовится к остановке кровотечения - наложению зажима или шва на сосуд - ассистент не убирает сразу салфетку или палец, а медленно и осторожно, не уменьшая степени прижатия, смещает их в сторону - миллиметр за миллиметром, обнажая сосуд и двигаясь к области его повреждения. Как только покажется край раны сосудистой стенки, кровотечение возобновляется, но при этом оно имеет небольшую интенсивность, что дает возможность хирургу сориентироваться и приступить к его остановке. Аналогичный прием целесообразен при непреднамеренном повреждении крупных артериальных стволов, в частности брюшной аорты. Длинные ветви ее достаточно временно пережать на протяжении. Особенно осторожно следует выполнять этот прием при кровотечении из ткани хрупких паренхиматозных органов - печени и селезенки, так как поврежденная паренхима может при этом разорваться дальше. Здесь лучше постараться пережать пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или ножку селезенки, иногда сочетая это с осторожным прижатием кровоточащей паренхимы.
      Соскальзывание лигатуры с сосуда или отрыв тромба также является частой причиной операционных кровотечений. Для предотвращения такого осложнения следует надежно перевязывать сосуды и не коагулировать ветви крупного калибра. Надо иметь в виду, что при операциях, производимых экстренно по поводу массивных кровотечений, пересеченные сосуды в условиях гипо-тензии кровоточат слабо и легко тромбируются. Однако после остановки кровотечения, послужившего поводом к операции, по мере повышения артериального давления кровотечение может возобновиться. Признаком такого кровотечения, как уже упоминалось, обычно является пропитывание кровью марлевых салфеток в ране или появление крови вне зоны операционного действия, что должно быть своевременно замечено ассистентом.
      Причиной сильных операционных кровотечений может быть также удаление сгустков крови, образовавшихся при разрыве или повреждении крупного сосуда. Это сопровождается уменьшением давления в гематоме (чаще всего в забрюшин-ной), отрывом тромба и возобновлением временно остановившегося кровотечения. Особенно опасно удаление сгустков крови из напряженной забрюшинной гематомы при разрыве аневризмы брюшной аорты. В таких случаях необходимо предварительно пережать аорту выше аневризмы и блокировать подвздошные артерии, если они пульсируют. В любом случае ассистент не должен проявлять чрезмерную инициативу в удалении сгустков крови из напряженной гематомы и должен быть готов прижать кровоточащий сосуд при его деблокировании.
      Нарушение свертывания крови, возникающее в ходе операции, также может послужить причиной диффузных кровотечений из мельчайших сосудов, которые, казалось бы, надежно затромбировались. Механизмы этих нарушений различны. Сюда относится так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или острый общий либо местный фибринолитический синдром. Одна из причин - повышенная травматизация тканей и значительная операционная кровопотеря. Причиной кровотечения может быть и внутрисосудистый гемолиз при ошибочном переливании даже небольших количеств несовместимой крови, при котором также развивается синдром ДВС. Причиной кровотечений может быть передозировка антикоагулянтов прямого действия, использованных в ходе операции, например гепарина.
      Чаще всего такие кровотечения наступают к концу длительных и травматичных операций. При этом возникает поистине драматическая ситуация - кровоточат все ткани, и все попытки остановить кровотечение, перевязывая и коагулируя мельчайшие сосуды, оказываются безуспешными. Хирург не может закончить операцию, и ассистент ничем не может ему помочь. Борьба с такими кровотечениями хирургическими средствами невозможна, их можно прекратить только с помощью общих мероприятий.
      Ассистент должен своевременно заметить повышение кровоточивости тканей и обратить на это внимание хирурга и анестезиолога. До начала общих мероприятий по восстановлению свертываемости крови и в процессе их выполнения необходимо перевязать все мало-мальски заметные кровоточащие сосуды и прижать марлевыми салфетками (можно с гемостатическими препаратами местного действия) "плачущие кровавыми слезами" ткани в ране. Это-обязанность ассистента.
 

4.3. ИНФЕКЦИЯ

      Опасность хирургической инфекции при операциях на органах брюшной полости особенно велика, так как источником ее является сам пищеварительный тракт. Не касаясь общих принципов предупреждения развивающейся хирургической инфекции и борьбы с ней, рассмотрим только основные приемы выполнения самой операции. Они различны в зависимости от показаний и характера оперативного вмешательства, хотя и входят составной частью в понятие хирургической асептики. Ограничимся кругом вопросов, связанных с возможной угрозой эндогенного инфицирования брюшной полости или возникновения генерализованной инфекции при уже имеющемся локальном ее очаге. С этих позиций, целесообразно выделить следующие типичные ситуации:
      - чистые операции, не сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
      - плановые операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
      - экстренные и срочные операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
      - операции по поводу локализованных гнойников;
      - операции при распространенном (разлитом) перитоните;
      - операции при острой травме живота.
      К чистым операциям, не сопровождающимся вскрытием просвета полых органов, относятся плановые и экстренные операции, такие, например, как при свободной грыже, удаление забрюшинных опухолей, рассечение спаек (без энтеротомии) и ряд других. Источников эндогенного инфицирования при этих операциях нет, и задачей ассистента является предупреждение экзогенного инфицирования, т. е. соблюдение элементов хирургической асептики и предупреждение случайного эндогенного инфицирования.
      Мероприятия по обеспечению первой задачи описаны выше. При их выполнении ассистент должен иметь в виду, что источником экзогенного инфицирования является кожа, а объектом - клетчатка (подкожная жировая, предбрюшинная и за-брюшинная) и брюшина. Определенной устойчивостью к инфекции в силу известных причин может обладать брюшина малого таза у женщин, однако ориентироваться на это не следует.
      При выполнении второй задачи ассистент должен обеспечить безопасность полых органов от случайного их повреждения и во всяком случае не повредить их сам. Это достигается созданием хорошей видимости, сухого операционного поля, аккуратным отстранением и защитой полых органов в зоне операционного действия.
      Условием, способствующим случайному вскрытию просвета полого органа, особенно кишки, желудка, желчного пузыря, является образование складки его стенки. Такие складки образуются при обширных сращениях, и при рассечении спаек незаметно и неожиданно оказывается вскрытым просвет кишки. Для предотвращения этих осложнений ассистент должен стараться подавать хирургу для рассечения и препаровки стенки органов, растянутые по плоскости. При отделении петель кишки, припаянных к брюшной стенке, например к старому послеоперационному рубцу, ассистент должен хорошо поднять брюшную стенку. При разделении сращений между петлями кишки и стенкой грыжевого мешка ассистент должен хорошо расправить саму брюшину грыжевого мешка и т. п.
      Ассистент должен своевременно заметить повреждение полого органа, в том числе непроникающее.
      Плановые операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов, производятся в благоприятных в смысле возможного инфицирования условиях, так как им предшествует целенаправленная предоперационная подготовка - очищение желудка и кишечника, а нередко и антибактериальная подготовка. Таким образом, опасность инфицирования существенно уменьшается, хотя было бы ошибочным полностью ею пренебрегать.
      Вскрытие просвета полых органов может быть контролируемым и неконтролируемым. В первом случае речь идет о вскрытии просвета органа при исключении массивного попадания его содержимого в брюшную полость или на раневые поверхности путем пережатия просвета с помощью жома либо путем прошивания органа нитями или скобками механического сшивающего аппарата перед его пересечением. При контролируемом вскрытии просвета возможность попадания содержимого в операционное поле практически исключена и инфицирующим агентом являются только сама пересеченная слизистая оболочка и то, что содержится на ее поверхности по линии разреза. Задачей ассистента в таких случаях являются удержание пересеченных поверхностей органа, предупреждение их прямого контакта с брюшиной и клетчаткой, осушение, смазывание спиртовым раствором Йода, а при необходимости - укрывание марлевой салфеткой или резиновым колпачком и их фиксация. Кроме того, ассистент должен следить в ходе операции за герметичностью наложенного шва или жома. Если наложенный глухой шов подлежит последующей перитониза-ции, то ассистент исключает контакт нитей серозно-мышечного шва с пересеченной слизистой оболочкой, удерживая эти нити на весу.
      При неконтролируемом вскрытии просвета полого органа речь идет об операции на открытом просвете. Даже при тщательной дооперационной подготовке он может содержать много опасного материала. Особенно опасным в смысле инфицирования операционного поля является содержимое пищевода, ободочной и прямой кишки, а при застойных процессах, сопровождающихся развитием вторичной инфекции, также и содержимое желудка, тонкой кишки, мочевыводящих и желчных путей. Может быть также инфицированным содержимое кист и кистом яичника, матки и маточных труб.
      Неинфицированные моча и желчь оказывают на окружающие ткани только асептическое раздражающее воздействие, к которому вскоре присоединяется вторичная инфекция.
      Задачи ассистента при плановых операциях на открытом просвете полого органа:
      - предотвращение инфицирования операционного поля до вскрытия просвета путем обкладывания органа марлевыми салфетками, исключающими попадание содержимого органа на окружающие ткани, и в особенности - затекание его в карманы и щели брюшной полости;
      - эвакуация содержимого вскрытого органа с помощью электроотсоса, черпака или ложки, а также путем осторожного протирания марлевым тупфером; в последнем случае ассистент, извлекая пропитанную содержимым салфетку, например из полости вскрытого желудка, следит, чтобы жидкость с салфетки не попадала на окружающие ткани; каждый тупфер применяется однократно;
      - регулирование потока содержимого "во вне" из переполненного органа; в таких случаях обычно делают вначале небольшой разрез или пункцию органа для его опорожнения; при пункции и отведении содержимого за пределы раны через трубку, надетую на иглу или троакар, ассистент удерживает иглу и трубку, а при смене шприца или емкости, куда собирают содержимое, временно пережимает трубку; он может также увеличить поток содержимого, осторожно придавливая опорожняемый орган ладонью либо пропуская кишку между своими II и III пальцами, т. е. как бы "сдаивая" осторожно содержимое кишки; такой же прием ассистент использует, сжав кишку между этими пальцами, для того чтобы приостановить или уменьшить поток содержимого; при этом он должен следить, чтобы при большом давлении внутри органа его содержимое не поступало мимо иглы или троакара, а если оно все же просачивается, то обеспечить своевременное осушение;
      - в ходе вмешательства на открытом просвете (например, при наложении анастомоза) - предотвращение поступления содержимого из отдаленных отделов органа путем его осторожного пережимания или тампонады; тампон при этом подлежит своевременному удалению либо "уходит" вместе с удаляемой частью органа;
      - после завершения этапа операции на открытом просвете ассистент удаляет все салфетки, которыми был обложен орган, смазывает спиртовым раствором йода или йодонатом остающиеся нити-держалки, дезинфицирует либо заменяет перчатки, а случайно инфицированные поверхности окружающих органов и ткани протирает и смазывает спиртом.
      Экстренные и срочные операции со вскрытием просвета полых органов значительно опаснее, так как угроза инфицирования при этом особенно велика из-за ограниченных возможностей предоперационной подготовки и характера самого патологического процесса, определяющего показания к операции. Помимо скрупулезного выполнения задач, перечисленных в предыдущем разделе, ассистент должен обратить особое внимание на защиту от инфицирования тканей брюшной стенки и забрюшинной клетчатки. Следует помнить о том, что инфицированию подвергаются не только жировая ткань, но и мышцы и апоневрозы, поэтому отграничение их от брюшной полости должно быть надежным, а по мере промокания салфеток и операционного белья их следует заменять.