Ассистирование при хирургических операциях

Однако по мере приближения к полому органу, несущему свищ, ассистент должен обеспечить сохранность его стенки от случайного повреждения. Для этого он энергично оттягивает и приподнимает рассекаемые ткани брюшной стенки до тех пор, пока стенка этого органа не станет отчетливо видна. Затем ассистент обеспечивает хирургу возможность выделить неизмененную стенку вокруг свищевого хода на протяжении, достаточном, чтобы ликвидировать свищ и закрыть дефект одним из избранных хирургом способов (инвагинация свища в просвет органа, отсечение свища и зашивание органа и т. п.). При этом ассистент защищает окружающие ткани от инфицирования содержимым органа, несущего свищ. При зашивании раны брюшной стенки ассистент погружает под швы орган, припаянный к ней изнутри.
        Закрытие губовидного свищаотличается в основном тем, что значительная часть стенки органа, несущего свищ, располагается под кожей в толще тканей брюшной стенки и бывает связана с ее слоями рубцами, иногда довольно прочными. В этих рубцах могут обнаруживаться также и осумкованные гнойники. Края свища, связанные с рубцовым кольцом кожи вокруг свищевого отверстия, как правило, иссекают окаймляющим разрезом. Ассистент растягивает за держалки или с помощью инструментов край кожного разреза в одну сторону и край свищевого хода, захватываемого зажимами Аллиса,- в другую, открывая тем самым хирургу поле для выделения стенки органа (рис. 55). Стенка имеет, как правило, складчатую форму, иногда тут же лежит и брыжейка кишки, что требует от ассистента особой осторожности, чтобы не нарушить кровоснабжение органа. По ходу выделения органа из тканей брюшной стенки пересекают ранее наложенные швы или снимают их, удаляя нити. При чисто внебрюшинном закрытии свища париетальную брюшину не вскрывают, и ассистент должен следить за ее целостью. На время выделения свища в его просвет вводят марлевую ленту. После выделения стенки органа со свищом на необходимом протяжении и освежения краев органа просвет его зашивают по обычной методике либо, отсепаровав слизистую оболочку, по Сапожкову. В остальном задачи ассистента при этой операции такие же, как и при закрытии трубчатого свища. Нередко при ликвидации свищей приходится иссекать окружающие рубцовые ткани и применять пластические приемы закрытия дефектов кожи и более глубоких слоев брюшной стенки.
 

        55. Выделение губовидного кишечного свища из брюшной стенки.
        В просвет кишки введена марля. Зажимом Аллиса ассистент отклоняет край свища, а острым крючком обнажает слой ткани, нужный хирург) для препаровки.
 

Глава 7. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

7.1. ЗАШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

      Эта операция производится, как правило, в условиях ограниченного или разлитого перитонита, поэтому уже при вскрытии брюшной полости ассистент должен быть готов к эвакуации содержащегося в ней экссудата.
      Нередко при прикрытой перфорации язвы двенадцатиперстной кишки до операции ошибочно диагностируют острый аппендицит в связи с подтеканием по правому боковому каналу в подвздошную ямку некоторого количества содержимого двенадцатиперстной кишки. При этом серозная оболочка червеобразного отростка и слепой кишки оказывается гипере-мированной, что дает повод к необоснованной аппендэктомии. Ассистент вместе с хирургом должен своевременно обратить внимание на характер экссудата, чтобы избежать тяжелой диагностической ошибки.
      Для обнаружения места перфорации ассистент отводит плоским зеркалом печень вверх и вправо, а желудок и двенадцатиперстную кишку смещает вниз и влево и отграничивает это место марлевыми салфетками (рис. 56).
 

        
        56. Обнажение пилородуоденальной области.
        Печень оттеснена зеркалом под диафрагму. Салфетками отграничена свободная брюшная полость. Поперечная ободочная кишка смещена вниз.
 
      При большом перфоративном отверстии и переполненном желудке ассистент вводит в него марлевую ленту, желудок опорожняют через толстый зонд и только после этого зашивают язву.
      Даже при небольшой по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки из нее часто струйкой поступает желчь, и ассистент во время наложения швов должен все время эвакуировать ее электроаспиратором.
      Наложение двухрядного шва на небольшое прободное отверстие при мягких язвах не вызывает затруднений, и ассистент ускоряет операцию, последовательно завязывая эти швы по мере их наложения.
      При большом перфоративном отверстии и кал-лезной язве иногда возникают серьезные технические трудности, так как швы могут прорезаться. В таких случаях, если не приходится вынужденно прибегать к пластическим приемам закрытия прободного отверстия или к его тампонированию лоскутом большого сальника на ножке, швы завязывают после проведения всех нитей и ассистент, поднимая их за концы, сближает края язвы, уменьшая тем самым натяжение на каждый завязываемый хирургом шов.
      Если после ушивания такой язвы вблизи пилорического канала возникает значительное сужение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, то операцию приходится заканчивать гастроэнтеростомией, а при показаниях и ваготомией.
      При наложении второго ряда серозно-мышечных швов на ушитую язву ассистент сближает эти слои рукой или с помощью двух тупферов, чтобы избежать натяжения при завязывании нитей.
      Если оказывается, что язву невозможно зашить или надежно затампонировать сальником, а резекция желудка по клиническим соображениям противопоказана, то иногда дефект можно закрыть с помощью пластических приемов, используя перемещение серозно-мышечного лоскута на ножке из стенки желудка. Задача ассистента заключается в обеспечении тщательного гемостаза при формировании лоскута и в фиксации его поверх дефекта по мере подшивания.
      В отдельных случаях оказывается более целесообразным иссечь каллезную язву и зашить образовавшийся большой дефект через неизмененные ткани. При этой операции возникает значительное кровотечение, она производится на неподготовленном желудке, и задачей ассистента являются блокирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью двух марлевых лент от вытекания их содержимого в брюшную полость, обеспечение тщательного гемостаза из внутриорганных сосудов по ходу послойного рассечения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при иссечении язвы, а также затягивание и завязывание швов и адаптация краев образовавшегося дефекта по мере его послойного закрытия.
      При зашивании перфоративных язв задней стенки желудка, которых я ни разу не встречал в своей практике, вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку. Ассистент принимает участие в лигировании проходящих в ней ветвей желудочно-сальниковых сосудов, а затем, осушив полость сальниковой сумки, оттягивает желудок вверх за освобожденную часть большой кривизны, показывая хирургу его заднюю стенку, а поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой смещает вниз, открывая хирургу доступ к язве. Нависающую заднюю стенку желудка ассистент смещает вверх с помощью зеркала.
      При перфорации каллезной язвы, располагающейся на малой кривизне желудка, верхний край прободного отверстия может прятаться под листками малого сальника, а иногда даже переходить на заднюю стенку. Перед зашиванием такой язвы пальцем или инструментом проверяют локализацию верхнего края дефекта. Ассистент должен обеспечить хирургу видимость прободного отверстия по всей его окружности.
      При операции по поводу прикрытой перфорации гастро-дуоденальных язв ассистент заблаговременно подготавливает защиту брюшной полости (салфетки, отсасыватель) от поступления содержимого полых органов в момент освобождения прободного отверстия, локализация которого ориентировочно определяется по воспалительной реакции окружающих его тканей. Обязательным в таких случаях является введение салфеток под диафрагму и в правый боковой канал. После освобождения прободного отверстия задачи ассистента аналогичны описанным выше.
      При сочетании перфорации язвы с кровотечением техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.
      Если кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, то в первую очередь прошивают сосуд, а затем зашивают дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Задача ассистента сводится к осушению тканей от вытекающей крови, однако обнаружение самого кровоточащего сосуда во внутренней части края прободного отверстия обычно оказывается возможным только после введения в просвет марлевой турунды или ленты, а иногда даже только после рассечения отверстия. Образовавшуюся рану ассистент осторожно разводит узкими тупыми крючками и блокирует просвегы желудка и двенадцатиперстной кишки.
      Большие каллезные язвы при перфорации с кровотечением из их края целесообразно иссекать, если резекция желудка противопоказана.
      Иногда при больших каллезных язвах, занимающих полуокружность двенадцатиперстной кишки либо малой кривизны желудка, перфоративное отверстие образуется лишь в части дна язвы, обращенной к передней стенке этих органов, а источник кровотечения располагается в области верхней или задней части дна язвы, пенетрирующей в малый сальник, либо в поджелудочную железу или в печеночно-двенадцатиперстную связку. Иссечение такой язвы чаще всего невозможно. В таком случае кровоточащий сосуд прошивают через просвет органа, для чего прободное отверстие приходится рассекать. Обеспечив гемостаз по ходу рассеченной стенки, ассистент раскрывает рану крючками и обеспечивает хирургу видимость кровоточащего сосуда в дне язвы. Если рассечение органа через язву представляется нецелесообразным, то производят гастротомию или дуоденото-мию в стороне от прободного отверстия (см. раздел 7.2).
      Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. В такой ситуации наиболее выгодным методом является резекция желудка, однако при абсолютных к ней противопоказаниях применяют один из приведенных выше оперативных приемов - прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы - или сосуд прошивают через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы. При локализации этих язв в двенадцатиперстной кишке операцию можно закончить ваготомией. Задачи ассистента определяются выбранной методикой операции. Распознавание такого источника кровотечения может представить известные трудности.
      На завершающем этапе операции ассистент принимает участие в осушивании, санации и дренировании брюшной полости.
 

7.2. ГАСТРОТОМИЯ И ДУОДЕНОТОМИЯ

      Показания к этим операциям различны. Они могут выполняться как диагностическое вмешательство и могут быть только этапом более широкой операции.
      В зависимости от клинических показаний операция выполняется в различных условиях и при разных патологических изменениях тканей, но чаще - на практически неизмененной стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При разрезе стенки желудка, переходящем на стенку двенадцатиперстной кишки с рассечением пилорического жома, выполняется гаст-родуоденотом ия.
      Как правило, просвет желудка вскрывают через переднюю стенку, но, в принципе, задняя гастротомия не запрещена.
      Перед рассечением стенки органа на нее обычно накладывают нити-держалки и ассистент, отгородив брюшную полость салфетками, приподнимает стенку за держалки, между которыми ведут линию разреза.
      Разрез стенки производят послойно, и ассистент принимает участие в лигировании показывающихся при этом внутриорганных сосудов, направление которых в основном определяется направлением самого разреза.
      Перед вскрытием просвета органа ассистент приподнимает пинцетами в виде конуса складку слизистой оболочки, удаляет изливающееся содержимое и затем показывает хирургу углы разреза поверхностных слоев, в то время как хирург рассекает до конца слизистую оболочку вместе с иодслизистым слоем.
      Разрезы производят в зависимости от цели вмешательства в разных отделах желудка и в разных направлениях. Обычно выбирают продольные или поперечные разрезы, что имеет существенное значение для техники ассистирования. Продольные разрезы можно достаточно широко разводить зеркалами или крючками, показывая хирургу полость органа со стороны слизистой оболочки. К поперечным разрезам следует относиться значительно осторожнее, так как надрывы разреза по его углам быстро приводят к повреждению стенки в области большой или малой кривизны, что может сопровождаться значительным кровотечением, а зашивать разрыв в этих отделах желудка технически труднее.
      Особенно опасны поперечные разрывы стенки двенадцатиперстной кишки, уходящие под париетальную брюшину к поджелудочной железе и элементам печеночно-двенадцатиперст-ной связки. Даже небольшой разрез стенки двенадцатиперстной кишки при его растягивании быстро увеличивается, что на фоне поступающей оттуда жидкости (крови, желчи и т. п.) обнаруживается иногда слишком поздно (рис. 57).
 

        57. При поперечной дуоденото-мии неосторожное растягивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переходящему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.
 
      Задачи ассистента, вытекающие из этой опасности, понятны - растягивание краев поперечного разреза должно быть очень аккуратным.
      Осмотр вскрытого просвета органа через небольшой разрез не всегда прост. Часто вначале необходимо удалить из него жидкость, кровь и содержимое, только после этого слизистая оболочка оказывается доступной осмотру, однако не на всем протяжении из-за складок, нависающих на введенные в просвет зеркала. Для того чтобы осмотреть всю внутреннюю поверхность желудка через относительно небольшой разрез, ассистент последовательно выпячивает извне рукой заднюю стенку, большую и малую кривизну и располагает зеркала так, чтобы ни один участок не остался пропущенным. Иногда для этого приходится как бы выворачивать стенки желудка через разрез наружу для того чтобы осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, особенно заднюю ее стенку, приходится мобилизовать кишку по Кохеру, после чего ассистент может, подведя пальцы под нисходящую часть кишки, выпятить в разрез заднюю ее стенку(рис. 58).
 

        58. Ассистент рукой выпячивает  заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки. 
 
      Если операция производится по поводу временно остановившегося гастродуоденального кровотечения для установления источника и окончательной остановки кровотечения, то только последовательный скрупулезный осмотр каждого участка может помочь обнаружить небольшой тромбированный сосуд в дне небольшой плоской язвы либо небольшую трещину слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка (синдром Маллори - Вейсса). Если же источник остановившегося к моменту операции кровотечения не выявляется, то кровотечение можно спровоцировать, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или прижав брюшную аорту к позвоночнику ниже mesocolon. Эта манипуляция обычно поручается ассистенту.
      Зашивание разреза производят по любому из выбранных хирургом способов двухрядным швом. Помимо завязывания и затягивания нитей, ассистент сопоставляет сшиваемые края и показывает хирургу углы раны, все время удерживая первый шов в натянутом состоянии.
 

7.3. ГАСТРОСТОМИЯ

      Независимо от того, с какой целью и на какой срок накладывают свищ на желудок, техника операции не меняется. Среди различных методов гастростомии практическое значение сохраняют три способа.
        Способ Витцеля.При формировании серозно-мышечного туннеля в стенке желудка ассистент подтягиват переднюю стенку за швы-держалки и погружает трубку вместе с подлежащим участком стенки в просвет желудка, предоставляя хирургу возможность правильно спланировать расстояние между вколом и выколом иглы при наложении инвагинирующих швов, так чтобы, во-первых, избежать натяжения тканей, а во-вторых, создать герметичный канал. При вскрытии просвета желудка ассистент приподнимает пинцетами подслизистый и слизистый слои, осушает изливающееся содержимое, если оно есть, и погружает конец трубки в просвет желудка, в то время как хирург затягивает кисетный шов. При этом он подтягивает вверх концы нитей, образующих туннель для трубки в стенке желудка. При погружении конца трубки в просвет желудка ассистент следит за тем, чтобы она не оказалась между мышечным и подслизистым слоями. При фиксации желудка к брюшной стенке ассистент подтягивает желудок за концы нитей и за швы-держалки, показывая при этом хирургу париетальную брюшину. По завершении операции ассистент фиксирует наружный конец трубки к ближайшему кожному шву.
        Способ Кадера.При формировании инвагината из стенки желудка, имеющего перпендикулярное (вертикальное) по отношению к ее поверхности направление, ассистент расправляет стенку во время наложения хирургом кисетных швов, так же как и при способе Витцеля, обеспечивает погружение трубки в просвет желудка и удерживает трубку в погруженном состоянии, в то время как хирург затягивает кисетные швы, формируя инвагинат. Дальнейшие завершающие этапы операции ассистент обеспечивает так же, как и при наложении гастростомы по Витцелю.
        Способ Бека.Формирование пластической гастростомы за счет выкраивания трубки из большой кривизны желудка с сохранением питающих сосудов лучше всего производить с помощью механического сшивателя НЖКА-60. При выполнении этой деликатной операции ассистент помогает хирургу перевязать сальниковые ветви желудочно-сальниковой артерии и следит за тем, чтобы основной ее ствол, питающий трубчатый лоскут, остался неповрежденным. При наложении аппарата НЖКА-60 на переднюю и заднюю стенки желудка параллельно большой кривизне ассистент через проделанное у будущей вершины лоскута отверстие вводит в просвет желудка трубку достаточной ширины (не менее 4 см), располагает ее вдоль большой кривизны и достаточно плотно прижимает к ней, а также обеспечивает равномерное и правильное сопоставление передней и задней стенок желудка рядом с трубкой - там, где хирург накладывает бранши аппарата. Только после завершения формирования механического шва и самого лоскута ассистент извлекает трубку из просвета желудка и помогает хирургу при наложении серозно-мышечных швов. При этом способе тело желудка к брюшной стенке не фиксируют, а вершину лоскута выводят наружу в виде губовидного свища через отдельный разрез - окно в брюшной стенке Задача ассистента - устранить натяжение лоскута и обеспечить хирургу видимость всей толщи брюшной стенки в области этого разреза.
 

7.4. ПИЛОРОПЛАСТИКА И ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ

      Выполнение этих так называемых дренирующих операций обычно является одним из этапов более широкого вмешательства (резекции кардии, ваготомии).
        Способ Гейнеке - Микулича.После продольного рассечения передней стенки антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что может сопровождаться иссечением части пилорического жома или иссечением пилородуо-денальной язвы, но может также производиться без вскрытия полости желудка, т. е. только до подслизистого слоя, ассистент растягивает продольный разрез в поперечном по отношению к оси органов направлении за нити-держалки, наложенные по обе стороны от разреза в средней его части. Главной его задачей во время наложения хирургом швов является сближение краев сшиваемого в поперечном направлении разреза. При этом натяжение между соединяемыми краями, ничтожное по вновь формируемым углам раны, становится весьма значительным у середины линии шва, т. е. в месте сближения концов разреза в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Сближая эти участки и подтягивая концы нитей уже наложенных швов, ассистент обеспечивает формирование надежного шва на всем протяжении.
        Способ Финнея.Продольный разрез, как и при способе Гейнеке-Микулича, но значительно длиннее, может сопровождаться также иссечением язвы или части пилорического жома. Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки при этом способе вскрывают всегда, и ассистент должен обеспечить эвакуацию содержимого.
      При формировании V-образного гастродуоденального соустья ассистент подтягивает линию перегиба раны в области привратника, как при наложении заднего, так и при наложении переднего ряда швов, либо за нить-держалку, либо за наложенный первый шов.
      Сближение концов разреза обеспечивает правильную адаптацию краев сшиваемых тканей.
      На эти углы также можно наложить один фиксирующий шов, что значительно облегчает дальнейшее формирование соустья, и ассистент удерживает эту нить в натянутом состоянии поперек оси органов.
       Способ Жабулея.Продольный разрез двенадцатиперстной кишки и поперечный разрез антрального отдела желудка оставляют привратник нерассеченным.
      Задачи ассистента при такой гастродуоденостомии сводятся к правильной адаптации краев разрезов и, по сути, не отличаются от его задач при наложении любого анастомоза "бок в бок".
 

7.5. ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

      Наложение желудочно-кишечного соустья может быть как самостоятельной операцией, так и этапом более широкого вмешательства. Независимо от варианта формируемого анастомоза (передний, задний, впереди- или позадиободочный) и от клинических показаний к операции техника ассистирования зависит только от типа самого соустья: "бок в бок", "бок в конец" и "конец в бок".
       Гастроэнтеростомия "бок в бок".Анастомоз накладывают как по оси желудка, так и поперек нее, располагая линию шва между большой и малой кривизной. Кроме того, иногда накладывают соустье с большой кривизной желудка (по Малхасян), что может иметь некоторые преимущества. Задачи ассистента при наложении гастроэнтероанастомоза (ГЭА) "бок в бок" заключаются в следующем:
      - удержание кишки, подшиваемой к стенке желудка сероз-но-мышечными швами, в правильном положении, не путая приводящий и отводящий ее отделы и не ротируя саму кишку вокруг оси;
      - взятие на зажимы концов нитей первого и последнего швов, завязывание узлов по поручению хирурга;
      - постоянный показ хирургу всей линии будущего шва;
      - помощь хирургу при вскрытии просветов желудка и кишки и удаление изливающегося содержимого, которого может быть очень много при стенозе выходного отдела желудка;
      - удержание в натянутом виде конца нити непрерывного внутреннего шва задней губы анастомоза и постоянное осушение маленькими марлевыми шариками "дорожки" - полосок серозных листков желудка и кишки по краю слизистой оболочки; протирание "дорожки" следует производить вдоль нее по направлению от несшитых участков к последнему стежку (рис. 59); если анастомоз формируют с помощью узлового шва, то техника ассистирования при этом - как описано в гл. 2; в любом случае ассистент обеспечивает хирургу правильное сопоставление сшиваемых тканей;
 

        59. Направление осушивания "дорожки" при наложении двухрядного шва на заднюю губу анастомоза.
        60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.   
 
      - сопоставлении краев ран желудка и кишки в ходе формирования такого анастомоза; определенные трудности при этом связаны с различной толщиной их стенок, различной формой слизистой оболочки и различной степенью сократимости рассеченной стенки желудка и кишки; при неточно сопоставленных краях анастомоз может оказаться негерметичным;
      - при формировании внутреннего шва передней губы анастомоза -затягивание непрерывной нити и вворачивание краев в просвет при шве Шмидена, подтягивание завязанных нитей при узловом шве по Пирогову - Матешуку, обеспечение равномерного сопоставления краев, особенно по углам анастомоза, и герметизация этих углов;
      - перед наложением переднего ряда серозно-мышечных швов ассистент смазывает крайние нити спиртовым раствором йода, накладывает свежие зажимы на смазанные участки нитей (рис. 60) и срезает выше этих зажимов концы нитей вместе с ранее наложенными зажимами, после чего, помыв руки, помогает хирургу в формировании переднего серозно-мышеч-ного шва;
      - при позадиободочном анастомозе ассистент подает хирургу края проделанного в брыжейке поперечной ободочной кишки отверстия и слегка выпячивает в него заднюю стенку желудка для подшивания вокруг анастомоза. При впередиобо-дочном анастомозе в случае необходимости устраняется с помощью отдельных швов щель между брыжейкой анастомо-зированной петли тощей кишки и подлежащими органами и тканями.
      Боковой ГЭА может быть наложен с помощью аппарата НЖКА-60. Общая техника работы с аппаратом приведена в гл. 2. Задачи ассистента при этом сводятся к страховке стенки желудка и кишки от повреждения концами браншей аппарата, введенных в их просветы, погружению заднего серозно-мышеч-ного шва с помощью пуговчатого зонда во время смыкания браншей аппарата, к удержанию концов полукисетного шва при наложении анастомоза с помощью аппарата, в затягивании этого шва после извлечения аппарата. В остальном ассистент выполняет те же функции, что и при наложении ГЭА вручную.
        Гастроэнтеростомия "бок в конец".Этот вариант ГЭА применяется реже. В качестве самостоятельной операции- при гастроэнтеростомии по Ру, при наложении гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Кохеру и при формировании кишечной "вставки" по Куприянову - Захарову (сейчас почти не применяется).
      Для формирования достаточного просвета анастомоза в стенке желудка иногда иссекают небольшое "окно", соответственно просвету кишки.
      Ассистирование при наложении такого анастомоза требует весьма деликатной техники, чтобы не сузить небольшой его просвет. Опасным моментом является наложение швов в области брыжеечной части тонкой кишки, которая должна быть хорошо очищена от окружающей клетчатки и в то же время должна сохранять хорошее кровоснабжение. Главная задача ассистента при выполнении этого этапа - все время держать в поле зрения хирурга именно этот край кишки, способствовать точному сопоставлению с ним конца разреза в стенке желудка и очень аккуратно относиться к концевым веточкам брыжеечных сосудов во избежание образования гематомы (рис. 61).
 

        61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.
      В остальном техника ассистирования не отличается от таковой при наложении ГЭА "бок в бок". ГЭА "бок в конец" может быть также сформирован с помощью аппаратов ПКС-25 или СПТУ (см. гл. 2).
        Гастроэнтеростомия "конец в бок".Такой анастомоз формируется в качестве завершающего этапа резекции желудка по способу Бильрот-Н в различных его модификациях, а также при резекции по способу Бильрот-I в модификации Финстерера. В этом случае накладывается гастродуоденоанастомоз "конец в бок" с защитой наглухо культей двенадцатиперстной кишки.
      Техника операции сходна с техникой наложения ГЭА "бок в бок", однако принципиальное значение имеет формирование углов анастомоза, что необходимо знать и учитывать ассистенту.
      При формировании угла ГЭА в области малой или большой кривизны желудка ассистент должен хорошо показать хирургу место перехода передней стенки в заднюю, т. е. область самой кривизны, что лучше всего делать, подтягивая заранее наложенную нить-держалку, но так, чтобы сама линия кривизны желудка не инвагинировалась при этом в просвет его культи. Подтягивание держалок следует производить строго вдоль линии пересечения желудка.
      При формировании угла ГЭА с участком зашитой наглухо культи желудка образуется критическая точка, в которой сходятся три линии швов. При этом хирург прошивает первым стежком обе стенки культи желудка и стенку кишки в конце ее разреза. Ассистент должен хорошо показать ему эти ткани, энергично подтягивая вверх за концы шва, наложенного последним на зашитую часть культи желудка. После проведения первого стежка шва анастомоза ассистент прекращает подтягивание последнего шва, отрезает излишек этих нитей и погружает узел в просвет анастомоза. При наложении второго ряда швов такой угол укрепляют обычно П-образным серозно-мышечным швом.
      При формировании первого ряда швов передней губы анастомоза ассистент не должен подтягивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соустья.
      Гастроэнтеро- и гастродуоденостомия "конец в конец" является завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Бильрот-П, Бильрот-I. Такой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Этим определяются техника его формирования и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистирования.
      Гастроэнтеростомия с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростомия с У-образной петлей по Ру в качестве самостоятельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификациям способа Бильрот-П завершаются наложением дополнительного межкишечного соустья "бок в бок" (по Брауну) или "конец в бок" (по Ру). Техника ассистирования при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соустья значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваются однородные по структуре ткани, а в связи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства для работы.
 

7.6. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

      Я не буду останавливаться здесь на различных модификациях двух основных способов резекции желудка по Бильроту, различающихся только завершающими этапами операции - методикой формирования соустья культи желудка с тонкой или двенадцатиперстной кишкой, так как этому было уделено достаточное внимание в предыдущем разделе, а ограничусь описанием задач ассистента на этапе собственно резекции. Ассистирование при этой достаточно сложной операции требует хорошего знания анатомии и последовательности всех хирургических действий.