Ассистирование при хирургических операциях

        Ревизия желудка.На этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаются характер патологического процесса и его распространенность, определяющая резектабельность. Ассистент предоставляет хирургу возможность ощупывания печени, осмотра и ощупывания всего желудка, сальника, органов малого таза. Он делает это, последовательно перемещая зеркала, отводя печень вверх, желудок вниз, приподнимая большой сальник с поперечной ободочной кишкой.
      Для ревизии задней стенки желудка производят частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечения жел уд очно-ободочной связки, либо путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. После того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.
      Для ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.
        Мобилизация желудка.В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизация резецируемой части желудка производится различно.
      Резекция по поводу язвы желудка. Язва дис-тальной половины желудка. Мобилизация большой кривизны желудка, как правило, не представляет трудностей и заключается в рассечении желудочно-ободочной связки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перевязывают по границам резекции.
      Задача ассистента при этом сводится к участию в рассечении связки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. При выполнении этого этапа ассистент постоянно удерживает связку в расправленном и слегка натянутом состоянии, отводя желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. При этом ассистент все время, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страхуя ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). При перевязке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.
 

        62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.
 
      При перевязке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с тканями, инструментами и нитями. В противном случае возникают весьма неприятные гематомы, быстро распространяющиеся на окружающие ткани между листками связки, что существенно затрудняет гемостаз. Такую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перевязке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во время мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает мобилизованную часть желудка вправо.
      В простых случаях при мобилизации малой кривизны ассистент оттягивает желудок вниз. При перевязке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка натянув печеночно-двенадцатиперстную связку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). В это время желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. При выделении и перевязке нисходящей ветви левой желудочной артерии ассистент подтягивает желудок вниз и вправо (рис. 64).
 

        63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.
        64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.
 
      Мобилизация малой кривизны желудка может представлять большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации язвы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.
      В зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. Для выделения передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. Для высвобождения задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесняет поджелудочную железу вниз и кзади. При этом всегда возникает угроза кровотечения и вскрытия просвета желудка и ассистент должен принять предупредительные меры для своевременного устранения последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.
      Высокая язва желудка. Мобилизация малой кривизны желудка при такой язве включает в себя перевязку основного ствола левой желудочной артерии, для подхода к которому ассистент должен энергично подтянуть желудок вверх и вперед и сместить тело поджелудочной железы вниз (рис. 65).
      Для доступа к кардиальному отделу желудка необходимо мобилизовать левую долю печени. Здесь ассистент поступает так же, как и при ревизии этого отдела желудка.
      При высокой язве желудка, окруженной инфильтратом, нередко приходится оперировать на открытой культе желудка. Ассистент при этом обеспечивает гемостаз из стенки желудка и эвакуацию содержимого, а также подтягивает мобилизуемый желудок кпереди, вниз и вправо (рис. 66).
 

        65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.
        66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.
 
      Язва двенадцатиперстной кишки. Мобилизация самого желудка при дуоденальной язве происходит в пределах неизмененных тканей, однако мобилизация начального отдела двенадцатиперстной кишки может представить практически непреодолимые трудности и вынуждает хирурга ограничиться резекцией "на выключение".
      Мобилизация двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впаяны практически все прилежащие органы. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны выше.
      При выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:
      - края двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;
      - печеночно-двенадцатиперстную связку и поверхностные ее элементы;
      - ткань головки поджелудочной железы;
      - желудочно-двенадцатиперстную артерию.
      Здесь перечислены те образования, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.
      При пенетрирующей язве приходится вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.
      При работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнимая ее одновременно кпереди (относительно положения больного на операционном столе).
      Рак желудка. Субтотальная резекция при раке желудка включает в себя удаление большого и малого сальника. При мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, натягивая и показывая хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. Держать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). Во время выполнения этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждения брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показывая хирургу границы этих образований.
 

        67. Направления смещения печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной язвы.
        68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.
 
      Удерживая кишку, нельзя класть пальцы на нижнюю поверхность mesocolon, так как при этом она будет вдавливаться в просвет сальниковой сумки и может быть повреждена. Держать кишку следует только за стенку, захватив ее с одной стороны всей радиальной поверхностью I пальца и кисти, а с другой - концами согнутых II-V пальцев. Не следует сильно тянуть за большой сальник вблизи селезенки.
      При мобилизации малой кривизны ассистент отводит зеркалом печень, оттягивает желудок за большую кривизну вниз и тем самым натягивает малый сальник, давая хирургу возможность рассечь его под печенью в бессосудистой зоне. Для полной мобилизации малой кривизны перевязывают основной ствол левой желудочной артерии. При этом ассистент поступает так же, как и при высокой язве желудка. При скелетировании малой кривизны до кардии ассистент обеспечивает хирургу необходимый к ней доступ, оттягивая желудок вниз и оттесняя левую долю печени вверх под диафрагму. При перевязке основного ствола левой желудочной артерии асси
      стент вместе с хирургом должен убедиться в том, что общая печеночная артерия осталась неповрежденной.
        Пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки.Последовательность пересечения этих органов при резекции желудка зависит от локализации патологического процесса и типа резекции -по Бильрот-I или Бильрот-П. При язве задней стенки двенадцатиперстной кишки нередко бывает удобнее закончить выделение кишки и отсечение препарата при предварительно пересеченном желудке, отвернув удаляемую часть вправо и тем самым улучшив доступ к задней стенке duodenum. Такой прием рекомендует М.Киршнер для формирования задней стенки гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-I. При резекции по Бильрот-П и неизмененной двенадцатиперстной кишке удобнее вначале пересечь ее, а затем желудок. Пересечение кишки и желудка производится как закрытым, так и открытым способом. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем.
       Пересечение двенадцатиперстной кишки. Закрытый способ.Перед наложением жомов либо жома на удаляемую часть, а аппарата УКЛ-60 или УО - на остающуюся ассистент отдавливает между пальцами содержимое кишки, а затем удерживает наложенные инструменты параллельно друг другу. Перед пересечением кишки он подкладывает под нее большую марлевую салфетку. После пересечения - смазывает разрезанные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает этой марлевой салфеткой, как косынкой, завязав ее узлом вокруг жома, наложенного на удаляемый конец кишки, после чего откидывает его влево.
       Открытый способ.Независимо от причин, заставляющих прибегнуть к открытому пересечению кишки, ассистент должен обезопасить операционное поле от попадания хотя бы желудочного содержимого. Для этого он использует жом, накладывая его на антральный отдел желудка, либо перевязывает желудок над привратником марлевой тесьмой, либо передавливает его пальцами и уже потом, после пересечения, накладывает жом. Обработка и укрытие удаляемой части кишки - как и при закрытом способе.
      Если открытое пересечение кишки производится в связи с пенетрирующей дуоденальной язвой, то ассистент обеспечивает удаление поступающего из кишки содержимого и помогает хирургу в остановке кровотечения из стенки кишки, а также временно вводит в ее просвет марлевую ленту.
      Если открытое пересечение кишки является этапом наложения гастродуоденоанастомоза, то само пересечение производят в два приема - вначале по всей окружности кишки рассекают серозную и мышечную оболочки до подслизистого слоя, а затем полностью пересекают кишку по краю сократив шихся мышечных слоев. В ходе данного этапа ассистент осторожно удерживает желудок на весу, придает двенадцатиперстной кишке вертикальное положение, обеспечивает хирургу видимость передней и задней ее стенок и стремится при этом преждевременно не оторвать тонкую слизистую оболочку. Остальные действия ассистента - такие же, как и при отсечении кишки по краю пенетрирующей язвы.
      Пересечение желудка. Закрытый способ. Пересечение происходит по краю наложенного на остающуюся культю жома или механического сшивателя (УКЛ, УО, УКЖ). При этом на резецируемую часть желудка также предварительно накладывают жом. Задача ассистента при наложении жомов и сшивателей состоит в правильной адаптации передней и задней стенок желудка (рис. 69), для чего лучше всего растягивать желудок за держалки, наложенные на большую и малую кривизну, следя при этом, чтобы сами нити не попадали в жом или сшиватель. Если в желудке имеется содержимое, то ассистент пальцами перемещает его в удаляемую часть. Если в желудке находится трансназальный зонд, то ассистент следит, чтобы он не попал в жом или сшиватель. При наложении этих инструментов ассистент подтягивает желудок вправо и несколько кпереди, подкладывает под линию пересечения большую марлевую салфетку, смазывает пересеченные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает салфеткой при необходимости одну или обе пересеченные поверхности вместе с жомом.
 

        69. При наложении аппарата УКЖ или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.
 
      Если механический шов с помощью аппаратов УКЛ или УО используется только для закрытия верхней части культи желудка, то на нижнюю ее часть временно накладывают встык с концом аппарата жесткий кишечный жом и ведут линию пересечения вдоль этих двух инструментов. Задача ассистента при этом заключается в плотном удержании обоих инструментов концами в упор друг к другу (рис. 70). На образующийся все же между ними небольшой свободный промежуток в стенках желудка накладывают один 8-образный шов. Этого бывает достаточно для герметизации линии разреза, после чего ассистент снимает сшиватель.
      После снятия аппарата ассистент вместе с хирургом убеждается в герметичности механического шва и при необходимости осуществляет дополнительный гемостаз.
      Если пересечение желудка не является завершающим этапом удаления резецируемой части, то ассистент отворачивает ее вправо.
      Вариантом закрытого способа является лестничная или ступенчатая резекция, а также метод "низведения", при которых наложение жомов на культю желудка перед его пересечением производится "порционно", как правило, со стороны малой кривизны. Задача ассистента при этом сводится к удержанию этих инструментов в правильном положении.
        Открытый способ.К этому способу прибегают обычно при высокой язве малой кривизны, а иногда и при раке. Пересечение стенки желудка производят, если это удается, послойно в два этапа. Задача ассистента заключается в аспирации желудочного содержимого, осушении линии разреза и удержании передней и задней стенок желудка в определенном положении друг против друга, что удобнее всего делать двумя пальцами, обхватывая ими будущую культю желудка со стороны правого края пищевода (рис. 71). Нижнюю часть линии пересечения - ближе к большой кривизне - оказывается возможным пересечь, уже наложив жомы, т. е. закрытым способом.
 

 
        70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.
        71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.
 
       Зашивание культи двенадцатиперстной кишкиявляется одним из ответственных этапов резекции по Бильрот-П. Задачи ассистента определяются избранным методом - закрытым ручным, закрытым аппаратным или открытым.
      При зашивании культи вручную с наложенным на нее жомом ассистент обеспечивает правильное равномерное расположение стежков непрерывного шва поверх жома и следит за тем, чтобы они не были слишком туго затянутыми, что может помешать удалению жома. При постепенном снятии жома ассистент последовательно подтягивает каждый стежок (каждую петлю) непрерывного шва, а после удаления жома передает концы нитей хирургу для окончательного затягивания и завязывания этого шва.
      При наложении кисетного шва на зашитую культю ассистент должен хорошо показывать хирургу всю ее окружность - края, переднюю и заднюю стенки, слегка потягивая при этом за концы нитей шва первого ряда. Погружение культи в кисетный шов, завязываемый хирургом, ассистент осуществляет с помощью одного или двух пинцетов, захватывая ими углы культи.
      При зашивании культи с помощью аппаратов (УКЛ, УО, УТЛ) ассистент обеспечивает правильное положение кишки между рабочими браншами аппарата, удерживает аппарат во время прошивания, обрабатывает культю после пересечения кишки и удерживает ее после снятия аппарата, показывая хирургу наиболее удобные участки для наложения кисетного шва. При этом хирург должен все время видеть расправленную стенку кишки без складок (рис. 72). Погружение культи в кисетный шов осуществляется ассистентом с помощью анатомических пинцетов.
 

 
        72. Культю двенадцатиперстной кишки для наложения кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.
 
      При использовании аппарата УТЛ второй ряд швов также накладывают с помощью скобок, что возможно при достаточно свободной культе. Наложения кисетного шва здесь не требуется.
      Зашивание открытой культи двенадцатиперстной кишки является вынужденной мерой, применяемой после открытого пересечения ее при низкой или пенетрирующей язве. Независимо от применяемого метода закрытия такой культи ("улитка" по Юдину, узловые швы Ниссена, пластические методы и др.) ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле, четкую видимость всех резервов поверхности передней и задней стенки кишки для использования в шве и для планирования участков вкола и выкола иглы, а также правильное расположение уже проведенных нитей. Завязывание узлов производится обычно после проведения всех швов первого ряда при одновременном подтягивании ассистентом еще не завязанных нитей, обеспечивающих должное равномерное сближение передней и задней стенок кишки. Второй ряд накладывают узловыми швами, завязывая их по мере наложения.
      К зашитой культе ассистент подводит марлевую салфетку до конца операции.
      При неудалимой язве двенадцатиперстной кишки производится резекция "на выключение". При этом желудок пересекают в пилороантральном отделе и зашивают наглухо уже не дуоденальную, а дистальную культю желудка. Независимо от способа закрытия этой культи необходимым условием данного этапа операции является тщательное иссечение всей ее слизистой оболочки, в том числе и в самом пилорическом канале. Культю желудка для этого обычно рассекают вдоль по передней стенке, вплоть до пилорического жома. Задача ассистента состоит в удерживании рассеченных краев в развернутом состоянии в виде раскрытой книги, что дает возможность хирургу аккуратно отсепаровать и удалить всю слизистую оболочку. Вытирая кровоточащую поверхность культи, ассистент не должен стремиться сам отслаивать слизистую оболочку, а должен опасаться повредить ее. Если такую культю зашивают по Якобовичи, то ассистент удерживает кровоостанавливающие зажимы, с помощью которых рассеченные края культи свертывают навстречу друг другу в виде сигар, пока хирург сшивает их поверхности между собой.
        Зашивание культи желудка.Культю желудка редко зашивают на всем протяжении наглухо, накладывая в последующем боковой желудочно-кишечный анастомоз. Наиболее распространенным методом является зашивание верхней части культи желудка -со стороны малой кривизны -и последующее ана-стомозирование нижней ее части с тощей ("конец в бок") или двенадцатиперстной кишкой ("конец в конец").
      При завершении резекции по методу Рейхель - Полна культю желудка вообще не зашивают и накладывают ГЭА на всем ее протяжении.
      Принципиального технического различия полное или частичное зашивание культи желудка не имеет. Различаются лишь методы - открытый, закрытый, ручной и аппаратный.
      При зашивании культи желудка ассистент подтягивает ее вниз и вправо.
      Закрытый ручной шов обычно осуществляется на жоме Пайра. Задача ассистента во время наложения непрерывного гемостатического шва сводится только к фиксации самого жома в удобном для хирурга положении и к подтягиванию конца непрерывной нити. После снятия жома при наложении обвивного шва ассистент, удерживая культю за держалки, укладывает и затягивает стежки обвивного шва. При наложении серозно-мышечных швов ассистент инвагинирует угол культи у малой кривизны в первый шов, а в дальнейшем затягивает непрерывный или завязывает узловые швы.
      Закрытый аппаратный шов накладывают с помощью сшивателей УКЖ или УКЛ либо УО. Задача ассистента сводится к помощи при наложении аппаратов и их фиксации, что было описано выше. При использовании УКЖ второй ряд швов на верхнюю часть культи желудка накладывается также с помощью скобок. Ассистент при этой манипуляции только удерживает сам аппарат в удобном для хирурга положении. При наложении ручного серозно-мышечного шва после использования УКЛ или УО функции ассистента такие же, как и при выполнении этого этапа после ручного наложения первого ряда швов.
      Зашивание открытой культи желудка производится вручную. Наиболее удобным здесь является непрерывный инвагинирующий шов Шмидена, первый стежок которого проводят через самую верхнюю точку культи - через саму малую кривизну-и завязывают. Для инвагинации этого участка культи в ее просвет ассистент держит конец нити натянутым до тех пор, пока над ним не будут затянуты по меньшей мере два последующих стежка непрерывного шва, после чего начальный конец нити можно обрезать. Дальнейшее ассистирование при выполнении этого этапа такое же, как и при наложении любого непрерывного шва. Помощь при наложении второго ряда швов также не имеет каких-либо особенностей.
        Проделывание отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки.Для наложения поз ад иобод очного гастроэнтероанасто-моза в бессосудистой зоне mesocolon проделывают "окно". Для того чтобы правильно определить эту зону, ассистент приподнимает двумя руками и слегка растягивает поперечную ободочную кишку, показывая хирургу "на просвет" архитектонику ее сосудов. После выбора места и проделывания "окна" ассистент, не отпуская кишку из рук, откидывает ее вверх, давая хирургу возможность обнаружить край связки Трейтца, начальную часть тощей кишки и выбрать петлю необходимой длины. Ассистент подхватывает проведенную через mesocolon петлю, удерживая ее за приводящий отдел, и опускает ободочную кишку на свое место.
        Подшивание приводящей петли к культе желудка.При выполнении резекции по Гофмейстеру - Финстереру ассистент низводит культю желудка за жом, лежащий в месте будущего анастомоза, вниз и вправо, а приводящую петлю тощей кишки подтягивает вверх к верхней точке зашитой части культи желудка и удерживает ее в таком положении при наложении первого шва, после чего отпускает кишку, но продолжает подтягивать культю желудка, пока кишка не будет подшита на всем протяжении.
        Наложение желудочно-кишечного анастомоза.Методика наложения гастроэнтероанастомоза, в том числе и в качестве завершающего этапа резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях, приводилась выше. Остановлюсь на некоторых деталях наложения гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1. Этот анастомоз "конец в конец" довольно узкий и потому требует особенно тщательного выполнения. Он так же, как и любой анастомоз такого типа, имеет две опасные зоны-по углам, одна же из них- в месте стыка трех швов у зашитой части культи желудка - является критической.
      Подшивание задней стенки культи желудка к задней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно производить до ее пересечения. Задача ассистента при этом состоит в удержании удаляемой части желудка в таком положении, чтобы задняя стенка двенадцатиперстной кишки была расправлена по плоскости и максимально приближена к культе желудка. Для этого ассистент должен придавить ее влево через переднюю стенку положенным поперек нее пальцем и перекинуть через этот палец удаляемую часть желудка (рис. 73). После наложения заднего ряда сероз if о-мышечных швов двенадцатиперстную кишку пересекают в два этапа и удаляют препарат, а затем раскрывают и просвет культи желудка. Дальнейшая техника ассистирования при наложении этого анастомоза не отличается от описанной выше, но требует особой осторожности и укрепления опасных зон.
 

        73. При наложении заднего ряда швов ГДА ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удаляемую часть желудка. Пунктиром показана линия пересечения двенадцатиперстной кишки.
 
        Подшивание культи желудка.Завершающим этапом резекции по Гофмейстеру - Финстереру является подшивание краев отверстия в mesocolon к культе желудка. Иногда этот этап выполняют до наложения анастомоза.
      Задача ассистента заключается здесь в том, чтобы, слегка подтягивая за культю желудка сразу за анастомозом и максимально сместив вверх края окна в mesocolon, последовательно подавать хирургу участки стенки культи и брыжейки для наложения отдельных швов по всей окружности.
        Межкишечные соустья.При наложении гастроэнтероанастомоза с длинной петлей тощей кишки и при резекции по способу Ру операция завершается наложением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру. Техника этих операций и задачи ассистента приведены выше, а также будут упомянуты в разделе об операциях на кишечнике.
       Атипичные резекции желудка.Атипичные резекции желудка производят редко и по специальным показаниям. Наиболее простым, но вынужденным видом атипичной резекции является иссечение язвы, выполняемое обычно в виде клиновидной резекции участка малой кривизны. Круговое иссечение участка одной из стенок желудка также является, по сути дела, резекцией. Оно объединяет в себе элементы гастротомии и гастрорафии, чем и определяются задачи ассистента при этой операции.
        Клиновидная резекция.В показанных случаях операция выполняется и со стороны большой кривизны. Мобилизация большой или малой кривизны на необходимом участке производится вплотную к стенке желудка с перевязкой только внеорганных желудочных веточек желудоч но-сальников ой, левой или правой желудочной артерий с сохранением их стволов. При этом ассистент должен тщательно оберегать такой ствол от повреждения, подведя под него палец и осторожно оттесняя от желудка. Натягивающиеся желудочные веточки требуют осторожного обращения. Перевязывать их вплотную к месту отхождения от ствола и к месту впадения в стенку желудка не следует.
      Иссекаемый клин формируют с помощью наложенных на обе стенки желудка под углом друг к другу двух жомов или двух аппаратов УКЛ (УО). Ассистент удерживает эти инструменты так, чтобы между их соприкасающимися концами не образовывалось промежутка. Перед иссечением участка желудка подкладывает под него марлевую салфетку, обрабатывает рассеченные поверхности спиртовым раствором йода и далее обеспечивает зашивание стенок так же, как и при зашивании верхней части культи при типичной резекции желудка.
        Продольная резекция.При продольной резекции иссекается большая или меньшая часть большой кривизны желудка. В зависимости от конкретных показаний и условий выполнения этой операции мобилизация большой кривизны производится либо с частью большого сальника, либо с пересечением, либо с сохранением стволов желудочно-сальниковых сосудов. Задачи ассистента при выполнении этого этапа зависят от избранного метода и аналогичны описанным выше.
      Резекцию производят с помощью жомов либо аппаратов (УКЖ, НЖКА и др.). При необходимости аппарат накладывают по линии пересечения повторно. В таких случаях ассистент удерживает уже отсеченные участки желудка, пока хирург накладывает аппарат по дальнейшей линии его пересечения, а также сопоставляет переднюю и заднюю стенки и следит за тем, чтобы в участках стыка механических швов не образовывалось непрошитых зон, а также чтобы механические швы не наслаивались один на другой.
      При зашивании желудка на жоме и перитонизации линии шва обязанности ассистента обычны.
        Поперечная резекция.Среди различных вариантов поперечной резекции наибольшее распространение и обоснованность получила резекция с сохранением пилорического жома, как вариант способа Бильрот-1.
      Ее отличия от типичной резекции по Бильрот-I, определяющие особенности ассистирования, заключаются в следующем:
      - мобилизация желудка по большой и малой кривизне, вплоть до пилорического отдела, производится с сохранением основных стволов желудочно-сальниковых, правой и левой желудочных артерий;
      - дистальная культя желудка в пилорическом отделе пересекается циркулярно послойно в два этапа;
      - иссекается слизистая оболочка желудка в дистальной его культе;
      - анастомоз между проксимальной и дистальной культей желудка формируется "конец в конец" по типу гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1.
      Все перечисленные этапы были описаны порознь выше. Этим и определяются особенности ассистирования. Иссечение же слизистой оболочки производится без рассечения передней стенки желудка, как это делают при резекции на выключение. В данном случае ассистент удерживает серозно-мышечный конус дистальной культи пинцетами, в то время когда хирург подтягивает, отслаивает и иссекает слизистую оболочку.
      Пластические резекции. Замещение резецированного желудка кишечным трансплантатом сейчас, по-видимому, не применяется. Пластическое удлинение культи желудка для формирования гастродуоденоанастомоза без натяжения с целью сохранения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке предложено в различных вариантах (Шемакер - Мартин; Хай). Эти операции содержат в себе различные элементы описанных выше разнообразных операций на желудке, в том числе и с использованием механического шва, чем и определяются задачи ассистента на каждом этапе.