При этом граафов фолликул не редуцируется, кровяной сверток не образуется, стенка яичника разрывается на том или ином протяжении и возникает кровотечение в брюшную полость, иногда весьма значительное. При установленном диагнозе доступ осуществляют из нижнего срединного или поперечного разреза. Нередко вмешательство предпринимается по поводу предполагаемого острого аппендицита через соответствующий доступ и разрыв правого яичника обнаруживается по вскрытии брюшной полости. Помимо общих обязанностей ассистента при операциях в связи с внутрибрюшинными кровотечениями, он выполняет здесь некоторые специальные функции:
- при срединном или поперечном разрезе обеспечивает хирургу доступ, как и при всех операциях на матке и ее придатках, отстранив кишечник вверх широкими салфетками (чему способствует положение больной на столе по Тренделен-бургу), введя такую же салфетку в маточно-прямокишечное пространство, обнажив воронко-тазовые связки справа или слева с помощью прямого зеркала или гинекологического подъемника и оттянув край раны в сторону лобка с помощью брюшного зеркала нужной кривизны;
- если операция оказывается выполнимой из косого разреза в подвздошной области без его дополнительного расширения, то ассистент устанавливает брюшное зеркало в иижнемедиаль-ном отделе раны, с помощью большой салфетки и прямого зеркала отстраняет вправо и вверх петли подвздошной и слепую кишку и тем самым дает хирургу возможность ввести в рану руку, положить на ладонь придаток матки и вывести его ближе к ране;
- в зависимости от характера изменений яичника и величины разрыва производят либо прошивание, либо клиновидную резекцию; прибегать к овариэктомии при апоплексии яичника практически не приходится; во время прошивания кровоточащего участка ассистент фиксирует весьма подвижный яичник (лучше двумя пальцами, стараясь не травмировать его инструментом - рис. 101); для прошивания используют узловые или один 8-образный шов. Срезая нити, ассистент оставляет на яичнике довольно длинные концы -до 1 см, что, как полагают, препятствует раннему образованию сращений;
101. Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.
- при клиновидной резекции хирург стремится сохранить хотя бы небольшой участок здоровой ткани яичника, что обычно удается; иссекаемая ткань намного мягче оставляемой и отличается от нее по цвету; при возможности хирург вылущивает кистозные участки яичника, не прибегая к рассечению здоровой ткани; при этом ассистент также удерживает яичник двумя пальцами за остающуюся его часть и собственную связку и осушает операционное поле; завязывание швов производится во избежание их прорезывания почти на весу, ассистент слегка поднимает нити только для срезания концов;
- перед завершением операции ассистент широко разводит рану и предоставляет хирургу возможность обследовать матку и придатки противоположной стороны.
11.5. УДАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Показания к срочной операции различны - воспалительные процессы, перекрутившаяся кистома, внематочная беременность, опухоль. В зависимости от показаний удаляют яичник (овариэктомия), трубу (тубэктомия) или весь придаток. Срединный или нижний поперечный разрез, в том числе разрез Пфанненштиля, являются предпочтительными. Обязанности ассистента - общие по обеспечению доступа - описаны выше. Техника ассистирования при каждой из операций имеет свои особенности.
Овариэктомия.Показанием к операции обычно является пиовар. При тубоовариальном абсцессе обычно удаляют и трубу (см. ниже). Ассистент, оказав помощь хирургу при выделении яичника из спаек, приподнимает его, взяв через салфетку рукой, и при сохранившейся трубе отводит ее инструментом кпереди.
При этом натягиваются воронко-тазовая связка, собственная связка яичника и иногда mesovarium. Хирург пересекает эти связки между зажимами, а если mesovarium вовлечена в инфильтрат и не выражена, то рассекает ее без зажима. Ассистент удаляет препарат и помогает хирургу прошить и перевязать связки с сосудами. При пересечении mesovarium без зажима он осушает умеренно кровоточащую поверхность на заднем листке широкой связки матки и так помогает наложить обкалывающие швы, чтобы хирург не захватывал в них трубную веточку маточной артерии. Яичник, переполненный гноем, может вскрыться при операции, поэтому ассистент подкладывает под него салфетку и берет в руку с большой осторожностью.
Тубэктомия.Наиболее частые показания к операции - пиосальпинкс или трубная беременность. Яичник при этом следует сохранить.
Для удаления трубы пересекают mesosalpings на зажимах, накладывая их начиная от воронко-тазовой связки, прошивают и перевязывают у основания трубную веточку a. uterinae, иссекают трубу из угла матки и накладывают швы на дефект. Иссечение трубного утла матки при возможной впоследствии беременности не рекомендуют. В этом случае трубу перевязывают и отсекают. При внематочной беременности и разрыве трубы с сильным кровотечением вначале, перфорировав широкую связку у ребра матки, накладывают общий зажим на артерию и трубу либо накладывают два встречных зажима встык на mesosalpings и на трубу.
Ассистирование при тубэктомии заключается в следующем:
- ассистент приподнимает фимбриальный конец трубы так, чтобы хирург, отходя от воронко-тазовой связки, случайно не наложил зажим на a. ovarica. По мере наложения зажимов на mesosalpings и отсечения трубы ассистент продолжает приподнимать ее, смещая чуть кпереди, и отстраняет яичник кзади, позволяя хирургу отделить трубу вместе с сопровождающей ее артерией в бессосудистой зоне и не повредить сосуды яичника;
- при подходе к матке ассистент откидывает трубу в сторону ее дна, позволяя хирургу наложить последний зажим непосредственно под трубой перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его конец лег вплотную на стенку матки; тогда в зажим попадает трубная артерия, которую прошивают и перевязывают под зажимом после отсечения над ним трубы;
- взяв в руку матку, ассистент дает хирургу возможность клиновидно иссечь трубу из ее утла, наложив предварительно зажим на перешеек трубы, удаляет препарат, смазывает рану матки спиртовым раствором йода, а затем, удерживая матку, дает хирургу возможность наложить швы на дефект и срезает концы нитей. Перевязку и прошивание mesosalpings производят до или после окончательного удаления трубы.
При операции по поводу воспалительного процесса ассистент предпринимает такие же меры предосторожности, как при овариэктомии.
Если операция при внематочной беременности производится, когда плодное яйцо выпало в брюшную полость, то ассистент вместе с хирургом должны найти его во избежание имплантации в новом месте.
Удаление трубы и яичника.Наиболее частое показание к операции - гнойный процесс, иногда с образованием тубоова-риальной воспалительной "опухоли". Удаление придатков матки при кистоме яичника рассматривается отдельно.
Ассистирование при этой операции включает элементы, описанные выше. Вначале ассистент приподнимает за наложенный зажим трубу и натягивает воронко-тазовую связку, отодвигая латерально ее основание зеркалом, так чтобы хирург, накладывая зажим на связку, не захватил лежащий в ее основании мочеточник.
Подтягивая первый зажим, ассистент дает хирургу возможность поэтапно порциями на зажимах отсечь трубу вместе с яичником и сопровождающими их сосудами от широкой связки матки, вплоть до ее угла. Далее он помогает хирургу прошить и перевязать ткани под зажимами. Иссечение трубы из угла матки производится, как описано выше. Собственную связку яичника пережимают, пересекают и перевязывают отдельно, для чего ассистент отклоняет трубу вперед и подтягивает вверх яичник либо всю тубоовариальную "опухоль", дифференцируя связку. При большом инфильтрате в области угла матки допустимы пережатие и пересечение трубы и собственной связки яичника единым блоком.
11.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТЕ ЯИЧНИКА
Показанием к срочному вмешательству при кисте яичника обычно является ее перекрут, однако киста может быть случайной находкой и тоже подлежит удалению. В частности, при операции по поводу рака желудка такой находкой может оказаться метастаз Крукенберга. Оперативная техника зависит в основном от происхождения (паровариальная или яичниковая) и локализации кисты или кистомы (свободная или интралигаментарная) и, в меньшей мере, от наличия перекрута. Морфологическая структура кисты (серозная, псевдомуциноз-ная, дермоидная, эндометриоидная) не играет существенной роли. Озлокачествление кисты и возраст больной определяют объем операции - необходимость ампутации матки, удаления контралатеральных ее придатков и сальника.
Задачи ассистента при удалении яичниковой кисты сводятся к следующему:
- извлечение кисты из живота, что при большом ее размере может оказаться сложным, и удерживание на весу;
- помощь хирургу при наложении трех зажимов встык на три элемента ножки кисты - воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и на основание распластанной по поверхности кисты маточной трубы; встречные зажимы на удаляемую часть накладывают ближе к кисте, а при перекруте на всю ножку может быть наложен один мощный зажим, но на основание ножки следует накладывать именно три зажима и перевязывать ее элементы надо раздельно; для этого ассистент поднимает кисту и натягивает ее ножку;
- после отсечения кисты ассистент помогает хирургу прошить и перевязать элементы ножки под наложенными зажимами;
- помощь хирургу при перитонизации образовавшихся культей за счет круглой связки матки, которую ассистент зажимом или пинцетом подтягивает назад, позволяя хирургу подшить ее край к заднему листку широкой связки матки и к задней поверхности воронко-тазовой связки.
При интралигаментарной кисте, растущей между листками широкой связки матки, задачей ассистента во время выделения кисты является страховка маточной артерии и мочеточника, а также при необходимости и гемостаз.
Для облегчения работы хирурга на этом этапе ассистент отклоняет матку в противоположную сторону и разводит листки широкой связки.
При вылущивании паровариальной кисты ассистент разводит в стороны листки широкой связки, рассеченной хирургом над кистой между трубой и яичником, и, вывихивая кисту из окружающей клетчатки, помогает ее удалению, а затем восстановлению целости связки.
11.7. КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ
Показанием к неотложной операции обычно служит некроз субсерозного миоматозного узла матки. Реже нарушается питание крупного интрамурального узла. Операция заключается в вылущивании узла из миометрия и зашивании дефекта матки. Обязанности ассистента при операции сводятся к следующему:
- подтягивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;
- отклонение матки в сторону, противоположную удаляемому узлу;
- если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометрия, то ассистент держит узел, позволяя хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;
- если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подтягивает его с помощью миомного штопора и, совершая ротационные движения и оттягивая крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;
- если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами Мюзо и также помогает его вылущиванию;
- после извлечения узла ассистент, постоянно осушая рану в стенке матки, которая значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;
- если полость матки окажется вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные края раны, давая хирургу возможность наложить глубокий ряд тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.
При наличии множественных фибромиом матки производят над влагалищную ампутацию.
11.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МАТКИ
Техника операции и обязанности ассистента различны в зависимости от того, повреждена беременная или не беременная матка и от механизма повреждений.
Ранения матки.Расположение органа, его подвижность и плотная консистенция делают изолированные ранения матки большой редкостью. Они сочетаются с повреждениями других органов малого таза и обычно распознаются в ходе операции.
Задачи ассистента при обработке ранений матки:
- при свежих небольнгих, даже проникающих и сквозных ранах у молодых женщин матка может быть сохранена, и ассистент, отграничив орган салфетками, обеспечивает хирургу обзор при совместной ревизии матки, раны и подсвязочного пространства, если там имеется гематома; в таком случае широкую связку вскрывают у основания, а раны, кроме точечных, зашивают,
- при краевых дефектах в области дна ассистент, фиксируя подтянутую матку рукой, дает хирургу возможность произвести клиновидную резекцию и наложить швы;
- при значительных повреждениях, при явно инфицированных несвежих ранениях, а также при проникающих ранах у пожилых женщин производят над влагалищную ампутацию матки (см. ниже);
- при повреждениях придатков матки трубу удаляют, а яичник у молодых женщин стремятся сохранить, произведя ушивание или клиновидную резекцию, техника ассистирования при которой описана в разделе 11.3;
- при ушивании значительных дефектов матки у молодых женщин производят стерилизацию по Мадленеру, для чего ассистент пинцетом подтягивает каждую трубу за истмическую часть вверх, а хирург, наложив зажим на образовавшуюся "двустволку" у ее основания, перевязывает одной лигатурой оба ее колена по борозде от зажима;
- при проникающем ранении беременной матки и жизнеспособном плоде производят кесарево сечение (см. ниже); возможность сохранения матки определяется клиническими соображениями и характером повреждения; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию;
- при непроникающем ранении беременной матки возможность и целесообразность донашивания беременности определяются в зависимости от характера и локализации раны, срока беременности, характера повреждений других органов и по другим клиническим соображениям совместно хирургом и ассистентом;
- при проникающем ранении беременной матки в ранние сроки беременность прерывают; возможность прерывания беременности путем выскабливания полости матки после операции решается индивидуально, в зависимости от перечисленных выше факторов и также совместно; при невозможности выскабливания производят малое кесарево сечение; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию вместе с плодом.
Техника ассистирования при всех перечисленных вариантах хирургической тактики описана в соответствующих разделах.
Перфорация матки.Данное повреждение матки обычно возникает в ходе производства искусственного аборта. Объем и характер операции определяются размерами повреждения, сроком беременности, наличием и характером повреждений других органов брюшной полости, возрастом беременной, наличием инфекции. В зависимости от этого хирург и ассистент решают вопрос о целесообразности и возможности сохранения матки и о необходимости перевязки труб. При невозможности сохранить матку производят ее ампутацию, а при разрушении шейки -экстирпацию. Задачи ассистента при операции по поводу перфорации матки в сочетании с травмой других органов зависят от характера этих повреждений. Наиболее часто страдают мочевой пузырь, тонкая и толстая кишка. Иногда кишка или большой сальник выпадают во влагалище через поврежденную матку. Какие-либо манипуляции с выпавшими органами возможны только после лапаротомии. До этого их укрывают влажной салфеткой или полотенцем и передают второму ассистенту. По вскрытии брюшной полости решается вопрос о целесообразности извлечения в живот выпавших органов или об их резекции и удалении резецированных участков вместе с маткой. При извлечении в брюшную полость ассистент обмывает и укрывает их салфеткой, а отверстие в матке временно тампонирует. При резекции - укрывает салфеткой отсеченные органы вместе с маткой. При любой перфорации ассистент обеспечивает хирургу полноценную ревизию брюшной полости, как при любом проникающем ранении. При наличии повреждений других внутренних органов очередность шва или ампутации матки и хирургических действий определяется в зависимости от меры их инфициро-ванности. Предпочтительнее вначале зашить или ампутировать матку, а затем (если нет срочной необходимости) оперировать на кишечнике, однако проникающие повреждения полых органов предварительно герметизируют с помощью шва или жома, и ассистент изолирует этот участок салфеткой.
Разрыв матки в родахчасто заканчивается смертью от кровотечения. Операция должна быть немедленной. Непроникающие разрывы диагностируются труднее; симптоматика их иногда выражена меньше. Разрыв матки возникает при невозможности родоразрешения вследствие узкого таза, поперечного положения плода и других ситуаций, а также при патологических изменениях стенки матки, в том числе при наличии послеоперационных рубцов. Операция заключается в ампутации матки. Обязанности ассистента зависят от конкретной акушерской ситуации:
- если при лапаротомии, произведенной при разрыве матки до родоразрешения, плод находится в брюшной полости, то ассистент берет его в руки, извлекает из живота, укрывает пеленкой и, после того как хирург наложит зажимы на пуповину и пересечет ее, передает акушерке;
- если плод в матке, то независимо от наличия или отсутствия выпадения мелких частей (ручка, ножка, пуповина) и независимо от локализации разрыва производят корпоральное кесарево сечение (см. раздел 11.10), плод передают акушерке, а матку ампутируют. Перед ампутацией хирург потягиванием за пуповину удаляет послед и оболочки, а ассистент вводит в толщу стенки матки питуитрин. Если кровотечение из полости, из разрыва или из разреза стенки матки продолжается, то ассистент туго тампонирует ее полость и рану. При безуспешности этих мероприятий накладывают обвивной непрерывный шов, обеспечивающий гемостаз и позволяющий быстро убрать матку. Перед зашиванием брюшной полости ассистент осушает ее от околоплодных вод, мекония и крови;
- если операция производится после родоразрешения, то перед ней необходимо удалить послед, если он еще не отошел. Обычно такие разрывы диагностируют при ручном обследовании полости матки в связи с кровотечением и при этом послед удаляют. Обязанности ассистента такие же, как и после извлечения плода, родившегося через разрыв матки в брюшную
полость, однако разрыв здесь обычно меньше, котя кровотечение может быть значительным;
- при непроникающем разрыве серозный покров матки не поврежден, но обычно в области ее ребра имеется большая гематома, распространяющаяся на основание широкой связки. Это затрудняет удаление матки, и ассистент должен быть готов осушать кровь при вскрытии гематомы и помогать хирургу производить гемостаз в связи с продолжением кровотечения.
11.9. НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ
Показания к срочной операции достаточно широкие - травма, разрыв в родах, некроз фиброматозного узла при множественной фибромиоме, септическая матка, кровотечение при субмукозном узле, перекрут малигнизировавшейся кисто-мы и др. В зависимости от показаний производят ампутацию матки с придатками или без придатков. При раке одного яичника удаляют все придатки и операцию дополняют резекцией большого сальника. Функции ассистента при суправаги-нальной ампутации матки заключаются в следующем.
Ампутация матки без придатков:
- зафиксировав матку за дно с помощью щипцов или держалки, ассистент подтягивает ее вверх и отклоняет влево, давая хирургу возможность наложить зажимы вблизи ее правого угла на трубу, собственную связку яичника (иногда на эти образования накладывают общий зажим) и круглую связку матки;
- после того как хирург пересечет эти образования между зажимами, ассистент, смазав разрезы спиртовым раствором йода, помогает хирургу прошить и перевязать культи оставшихся образований иод каждым зажимом и снимает их, оставляя зажимы только на матке (впрочем, перевязку этих культей можно произвести и после удаления матки);
- отклонив матку вправо, ассистент помогает хирургу отделить левый угол матки от придатков и круглой связки;
- отклоняя матку назад от средней линии и оттесняя зеркалом вперед мочевой пузырь, ассистент дает хирургу возможность приподнять пинцетом и рассечь ножницами брюшину мочепузырно-мат очной складки в поперечном направлении и, отодвигая за передний край рассеченной брюшины пузырь, углубить рану тупым и острым путем до шейки матки по всей ее ширине; при необходимости ассистент оттесняет пузырь к лобку зеркалом уже через этот разрез брюшины;
- отклоняя матку влево, а затем вправо, ассистент помогает хирургу рассечь передний листок широкой связки вдоль каждого ребра матки, соединив, таким образом, верхние и нижний разрезы брюшины; при этом оба параметрия оказываются вскрытыми по бокам от матки, а ее передняя и боковые поверхности - отделены от связок, придатков и брюшины;
- энергично отклонив матку влево за все наложенные на нее инструменты и сместив вправо культи придатков и круглой связки, ассистент обнажает хирургу правое ребро матки в пределах параметрия и дает ему возможность захватить маточную (восходящую) ветвь правой маточной артерии; для этого хирург накладывает зажим Кохера на ткань параметрия, расположив инструмент в плоскости ребра матки под прямым углом к нему, и захватывает концом зажима ткань шейки матки сразу ниже уровня внутреннего зева, стремясь как бы "укусить" зажимом шейку; наложив выше на параметрий параллельно второй зажим, хирург рассекает между ними клетчатку до ткани шейки вместе с проходящей здесь артерией; аналогично поступает ассистент при перевязке маточных сосудов слева;
- отклонив матку назад по средней линии и подняв все наложенные на нее инструменты, ассистент дает хирургу возможность сделать передний разрез клиновидного пересечения шейки матки ниже внутреннего зева на половину ее толщины; разрез углубляется от периферии к центру шейки и проходит чуть выше зажимов, наложенных на сосуды по бокам от нее; при этом ассистент захватывает пулевыми щипцами передний край культи шейки; наклонив матку вперед и отстранив зеркалом прямую кишку, ассистент дает xnpypiy возможность сделать встречный задний наклонный разрез шейки непосредственно через покрывающую заднюю поверхность матки брюшину и, тем самым, завершить клиновидное иссечение матки из шейки;
- после удаления препарата, смазав культю шейки спиртовым раствором йода, ассистент помогает хирургу прошить и перевязать все сосуды под зажимами, после чего, приподняв пулевые щипцы, дает ему возможность наложить узловые швы в переднезаднем направлении на разрез шейки и сформировать ее культю;
- отрезав концы нитей на культе, ассистент погружает ее под пересеченный листок брюшины пузырно-маточной складки и помогает хирургу наложить непрерывный перитонизирующий шов в обе стороны от шейки, заканчивающийся погружением в "кисет" культей придатков и круглых связок.
Надвлагалищная ампутация матки с придатками.Операция объединяет в себе основные этапы удаления придатков и ампутации матки. При этом ассистент делает следующее:
- помогает хирургу мобилизовать придатки до угла матки с обеих сторон, прошить и перевязать воронко-тазовые связки и mesosalpings; грубы и собственные связки яичников он
захватывает у утла матки в один зажим, после чего помогает хирургу пересечь круглые связки; подтянув матку с придатками и наложенными на них зажимами, он обеспечивает хирургу возможность завершить ампутацию, дальнейшие этапы которой не отличаются от описанных выше;
- при перитонизации ассистент обеспечивает укрытие культи шейки и погружение культей круглых связок.
Ампутация матки после родов.Показаниями к операции являются травма, разрыв матки и тяжелая инфекция, в том числе инфекция брюшной полости при кесаревом сечении (например, гнойный аппендицит в неразрешающихся родах). Особенности операции определяются крупным калибром сосудов и отсутствием выраженной шейки матки, которая в родах входит в состав нижнего сегмента. Задачи ассистента при этом отчасти описаны в разделе 11.7. Он должен обеспечить проведение чрезвычайно тщательного гемостаза и во время наложения зажимов на ветви маточных артерий страховать мочеточники, которые при беременности располагаются особенно близко к ее ребру. При отсечении матки вскрывается просвет родового канала, ткани довольно мягкие, и это требует от ассистента особенно тщательного затягивания швов. Придатки в таких случаях обычно не удаляют, либо удаляют только трубы.
Если операцию производят на фоне острого патологического процесса в брюшной полости, то вначале устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, затем производят кесарево сечение и удаляют матку. Обязанности ассистента определяются характером патологического процесса.
11.10. ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
Показаниями к срочной экстирпации матки, помимо перечисленных выше, могут послужить пиометра, шеечная беременность. В плановом порядке гистерэктомия показана при раке тела матки. Экстирпацию матки производят без придатков и с придатками. Начальные этапы операции не отличаются от таковых при ампутации матки, только отделение ее от мочевого пузыря производят глубже - до переднего свода влагалища. В этом месте располагаются венозные сплетения, и ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор. Дальнейшие действия ассистента заключаются в следующем:
- после рассечения передних листков широкой связки ассистент отклоняет матку кпереди и оттесняет зеркалом к крестцу прямую кишку, натягивая тем самым лежащие по сторонам от нее крестцово-маточные связки; после того как хирург наложит на них зажимы, пересечет связки и между ними брюшину заднего дугласова кармана, а по сторонам от матки вдоль ее ребер задние листки широкой связки, оба параметрия по бокам от матки и шейки окажутся широко раскрытыми;
- после того как хирург через разрез брюшины расслоит ректовагинальную перегородку и высвободит задний свод влагалища, ассистент отклоняет матку влево, предоставив хирургу возможность выделить в основании параметрия основной ствол правой маточной артерии; при этом ассистент страхует лежащий рядом и пересекающий ее мочеточник, помогает перевязать артерию на зажимах, накладываемых под острым углом почти параллельно ребру матки, и пересечь ее между лигатурами; аналогичным образом он помогает перевязать левую маточную артерию;
- отклонив матку кзади и отстранив мочевой пузырь, ассистент предоставляет хирургу возможность захватить переднюю стенку влагалища, вскрыть ее поперечным разрезом и вывихнуть в него шейку матки, на заднюю губу которой ассистент накладывает пулевые щипцы; подтягивая за них и отклоняя тело матки вбок и вперед, он дает возможность хирургу пересечь влагалище по окружности и удаляет препарат; ассистент накладывает на пересекаемые стенки культи влагалища зажимы, как с гемостатической целью, так и для удержания культи от ускользания в глубину раны;
- введя во влагалище тампон и дренаж и удерживая стенки влагалища на зажимах, ассистент помогает хирургу завершить гемостаз, наложить на культю редкие швы, снимает зажимы и помогает перитонизировать рану.
11.11. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Показаниями к операции являются невозможность нормального родоразрешения по различным акушерским причинам либо общие противопоказания к естественным родам. Важным фактором является угроза жизни плода. Кесарево сечение выполняется в двух вариантах - корпоральное и (менее травматичное) в нижнем сегменте матки. Ассистент выполняет при операции следующие функции.
Корпоральное кесарево сечение:
- по вскрытии брюшной полости широким срединным разрезом до лобка обкладывает вывихнутую из живота матку полотенцами;
- после того как хирург, произведя продольный срединный разрез на передней поверхности тела матки через все ее слои, вскроет плодный пузырь, ассистент извлекает плод наружу и укрывает его стерильной пеленкой; в это время хирург накладывает два зажима на пуповину и пересекает ее между ними, после чего ассистент передает младенца акушерке;
- подтягивая за пуповину, он помогает хирургу извлечь послед и оболочки и осматривает их с хирургом;
- разводя рану матки тупыми крючками, ассистент дает хирургу возможность обследовать полость матки рукой, а при необходимости - произвести ее инструментальную ревизию с помощью кюретки № 12;
- введя шприцем в стенку тела матки 1 мл раствора питуитрина, ассистент помогает хирургу зашить матку двухрядным швом; если после удаления последа и кюретажа полости матки, несмотря на введение питуитрина, матка сокращается плохо и кровотечение продолжается, то ассистент протирает полость матки салфеткой, смоченной эфиром, зажав ее в корнцанг, а также массирует матку снаружи;
- при наложении первого ряда узловых швов ассистент показывает хирургу всю толщу разреза и при необходимости помогает ему в перевязке отдельных сосудов миометрия; второй ряд непрерывного шва ассистент плотно затягивает и после его завершения осушает брюшную полость.
Кесарево сечение в нижнем сегменте.Операция производится при сформировавшемся нижнем сегменте матки.
При этом ассистент оттягивает зеркалом нижний угол раны, а хирург, вскрыв пузырно-маточную складку брюшины, делает поперечный разрез стенки матки, а далее расслаивает тупо циркулярные мышечные волокна, вскрывает плодный пузырь и извлекает плод. Пережимает и пересекает пуповину при этом ассистент. При извлечении плода ассистент следит за тем, чтобы разрез матки не вызвал надрыва мышечных волокон в поперечном направлении, распространяющегося на ребро матки, что может привести к сильному кровотечению, и при угрозе такого надрыва своевременно сообщает об этом хирургу. Дальнейшие этапы операции аналогичны таковым при корпо-ральном кесаревом сечении. Рану матки зашивают двухрядным швом, не захватывая серозную оболочку, после чего ассистент, подтянув вверх нижний край рассеченной пузырно-маточной складки, помогает перитонизировать ею шов матки.
