Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

      УДАЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. Показания: наличие обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.
      Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных половых органов и влагалища женщины (спиртом и йодом) шейку матки захватывают пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи). Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь обрабатывают 5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наружный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращающие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).
      Пальцевое удаление остатков плодного яйца производят в экстренных случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у женщин с прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести инструментальное удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно оставление в матке частей плодного яйца, что может в дальнейшем потребовать инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
      ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной кардиостимуляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии и возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступами Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующей сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома слабости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикардия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
      Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимости непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальным электродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путем пункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной. Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводу грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют следующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04. Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтанно либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков, превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор автоматически отключается.
      С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокардиальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутриполостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в отведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамплитудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и положительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зубцом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамплитудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокардом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальный электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитью и соединяют с электрокардиостимулятором"
      Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА с частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при атриовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки должна превышать число спонтанных сокращений желудочков сердца на 10-15%. При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу тока увеличивают последовательно на 10 мА (но не превышая 40 мА), возобновляя непрямой массаж сердца после каждой безуспешной попытки навязать искусственный ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оценивают по пульсу на магистральных и периферических артериях, а также электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие числа сердечных сокращений частоте заданного ритма). После навязывания искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной величины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
      При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость необходимых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий биополярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиостимулятора.
      Кроме того, если в распоряжении врача имеется только униполярный электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его соединяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод (+) последнего соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в области верхушки сердца или грудины.
      Если существует возможность рентгенологического контроля, то следует обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации в предсердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду изогнутое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгенологический контроль дает возможность также использовать для доступа отделы сердца бедренные вены, которые пунктируют по Сельдингеру и через проводник вводят электрод.
      Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой стимуляции сердца. Для этого тонкий биполярный зондэлектрод вводят через нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить делениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов следует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Стимуляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом (продвигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
      Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в том числе и медикаментозного) нарушений проводимости или автоматизма, либо решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
      Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода, смещение его контактного конца, развитие фибриляции, тромбообразование по ходу электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием тампонады сердца, сепсис.
      ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных реанимационных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.
      Показания. Следует различать абсолютные и относительные показания к проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания: фибрилляция либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы желудочковой, наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медикаментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом миокарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения 1:1 и частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя атриовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает сокращения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становится несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и наджелудочковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетания предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1 года) эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.
      Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая тахикардия (иногда до 180-200 сокращений сердца в минуту) при тяжелых травмых черепа или передозировке атропина и адреналина. Относительными противопоказаниями считают нарушения сердечного ритма, при которых электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эффекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью более 2 лет; аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процессов сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями миокарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также крайняя тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.
      Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно заземляют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряжения в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при наличии второго (запасного) исправного и проверенного инженерно-техническим работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач, анестезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды протирают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смоченной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания прокладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на которой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку. После предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод, желательно на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спине. Передний электрод помещают либо в левой подключичной области, либо под правой ключицей, по правой парастернальной линии с центрами в третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
      При использовании дефибриллятора, у которого оба электрода снабжены ручками, центр одного располагают по правой парастернальной линии на уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой среднеподмышечной линии.
      ЭИТ проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратами кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести внутривенно 1 мл 1-2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесообразно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что дает возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных с ними осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельности ЭИТ осуществляют на фоне внутривенного капельного введения соответствующих средств через катетер, установленный в подключичной вене. Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин 0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина (150 мг).
      При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или тахисистолической формы мерцания предсердий с выраженной артериальной гипотонией у больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное нанесение трансторакального разряда без предварительной медикаментозной подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции и трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для купирования психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие гипоксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола. Напряжение первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5 кВ. В момент прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается своеобразная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и грудной клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных мышц и напряжением голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления синусового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида аритмии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают на 0,5-1 кВ. В случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1 кВ (но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во избежание повреждения отключают за несколько секунд до нанесения разряда и включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции недопустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному, так и к кровати, на которой он лежит.
      Непосредственно сразу после разряда врач должен определить пульс на сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД, оценить электрокардиограмму.
      Обычно, если наркоз дан правильно и доза не чрезмерна, пробуждение больного происходит в течение первых пяти-семи минут (при фибрилляции желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенсированного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же после восстановления синусового ритма).
      Осложнения. 1) Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота, кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение АД, двигательное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичный сон при наркозе барбитуратами; 2) осложнения, обусловленные непосредственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фибриллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры тела, различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, преходящая блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, которую практически всегда можно устранить повторным разрядом дефибриллятора, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне редко интоксикацией сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по большому и малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритмией на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.
      РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ ЭКЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
      При терминальных состояниях, вызванных интоксикациями, следует учитывать, что каждое отравление является особым видом патологии с присущими ему особенностями патогенеза и клиники (см. Отравления). Однако состояние клинической смерти требует от лица. оказывающего помощь, применения единого комплекса реанимационных мероприятий независимо от причины, вызвавшей терминальное состояние. В первую очередь это непрямой массаж сердца и экспираторное искусственное дыхание, а также дефибриляция сердца, интракардиальные инъекции и внутриартериальное переливание крови и полиглюкина. Если же у больного с отравлением сохранены спонтанное дыхание и сердечная деятельность, терапия должна проводиться со строгим учетом этиологии, патогенеза и стадии данного терминального состояния. Кроме того, врач при оказании экстренной помощи должен учитывать, что эффективность лечения в стационаре нередко находится в прямой зависимости от мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе.
      ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ. Барбитураты в токсических дозах вызывают коматозное состояние, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Смерть наступает обычно от центрального апноэ и коллапса, но может произойти и от аспирации рвотных масс. Даже после выхода из коматозного состояния больной может погибнуть от осложнений, в первую очередь - от пневмонии.
      Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. При коме поверхностной или средней глубины (больной реагирует на болевое раздражение, чередующиеся миоз и мидриаз, умеренное олигопноэ, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст.) в первую очередь необходимо обеслечить проходимость дыхательных путей: придать голове разогнутое положение, ввести воздуховое. Следует произвести аспирацию секрета из ротоглотки и носовых ходов, промыть желудок (лучше 4-5% раствором гидрокарбоната натрия). После промывания в желудок через зонд следует ввести 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Внутривенно вводят 4-5 мл кордиамина. При улучшении состояния больного (углубление дыхания, прояснения сознания) введение кордиамина можно повторить через 30-40 мин. При отсутствии эффекта введение не повторять, а перейти к реанимационным мероприятиям (см. ниже).
      При глубокой коме (арефлексия, стойкий мидриаз, олигопноэ или аритмия дыхания, артериальная гипотония) показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с помощью мешка Рубена или наркозного аппарата. Введение дыхательных аналептиков противопоказано. Промывание желудка следует производить как можно раньше, но только после интубации трахеи из-за опасности аспирации.
      При артериальной гипотонии следует провести внутривенную инфузию 400-500 мл полиглюкина илижелатиноля с добавлением 10-15 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст. необходимо ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона. От применения прессорных аминов желательно воздержаться.
      Мероприятия во время транспортировки больного. Если больной не интубирован, во избежании аспирации рвотных масс транспортировку его следует проводить в положении на боку или на животе с поворотом головы в сторону. Начатое искусственное дыхание во время транспортировки должно быть продолжено. Транспортировку больного, особенно находящегося в глубокой коме, следует проводить или непрерывном капельном внутривенном вливании полиглюкина. Зонд, введенный в желудок, перед транспортировкой удалять не следует. Необходимо постоянно следить за сердечной деятельностью. НЕпрямой массаж сердца показан не только при остановке сердца, но и при резком ослаблении сердечной деятельности.
      Мероприятия в стационаре. При глубокой коме показана искусственная вентиляция легких через оротрахеальную или назотрахеальную интубационную трубку в режиме умеренной гипервентиляции. Особое внимание следует обратить на тщательную аспирацию секрета из дыхательных путей. Дезинтоксикационную терапию начинают с внутривенного введения 40-80 мг лазикса или капельной инфузии 20% раствора маннитола из расчета 0,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Затем начинают внутривенное введение раствора следующего состава: хлорид - 1,7 г, хлорид калия - 1,7 г, гидрокарбонат натрия - 1,7 г, глюкоза - 9 г, дистиллированная вода - 500 мл. Скорость введения и количество раствора должны строго соответствовать количеству выделяемой мочи, измеряемому каждые 30 мин. Для этой цели в мочевой пузырь вводят катетер, соединенный с мерным сосудом. В организме не должно создаваться дефицита жидкости или гипергидратации.
      Введение лазикса или маннитола в той же или несколько меньшей дозе следует повторять, если темп мочеотделения снижается. Необходим контроль за кислотно-щелочным состоянием, уровнем мочевины и электролитов в крови. По показаниям к вводимой жидкости добавляют растворы электролитов (под контролем ионограммы), плазму, глюкозу, витамины.
      Для получения хорошего результата необходимо, чтобы больной в течение первых суток выделил не менее 6-8 л мочи, т.е. чтобы в час выделялось 250-350 мл. Если в ответ на первое введение лазикса или маннитола при нормальной гемодинамике диурез не увеличивается, от данного метода следует отказаться и применить гемодиализ или перитонеальный диализ при отравлении барбитуратами длительного действия. При отравлении барбитуратами короткого действия используют гемосорбцию.
      Необходимо сразу же после поступления больного в стационар начинать профилактику легочных осложнений: назначить большие дозы антибиотиков, банки, поворачивать больного и т.д.
      ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ. Действие уксусной кислоты (эссенции) приводит к плазморрагии и гемоконцентрации, а также к развитию метаболического ацидоза и гемолизы, гемоглобинурии и острой почечной недостаточности. Могут также наблюдаться нарушения свертываемости крови, желудочно-кишечные кровотечения, ранняя пневмония, печеночная недостаточность.
      Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. Если у больного развивается отек гортани в результате ее ожога, производят немедленную трахеостомию или коникотомию. Для снятия боли - внутривенное введение 2% раствора промедола либо 1% раствора пантопона или морфина по 1 - 2 мл в сочетании с антигистаминными препаратами (1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина по 1 мл) или введение 2-3 мл 0,005% раствора фентанила (можно с 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).
      Для борьбы с ожоговой плазморрагией немедленно начинают трансфузию 400-1000 мл поликлюкина, желатиноля или 5% раствора глюкозы. Внутривенно вводят 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30-40 мг преднизолона.
      Промывание желудка на догоспитальном этапе надо проводить крайне осторожно (ожог пищевода!). Если введение зонда встречает препятствие, от промывания желудка лучше воздержаться.
      Мероприятия во время транспортировки. Необходимо продолжать внутривенные инфузии. При сильных оолях, не снимаемых введением наркотиков и антигистаминных препаратов или при невозможности их применения (артериальная гипотония), проводят закисно-кислородный наркоз на стадии аналгезии.
      Мероприятия в стационаре. Первоочередными задачами являются борьба с ожоговой плазморрагоей и метаболическим ацидозом. Внутривенно вливают плазму, полиглюкин, 5-20% раствор глюкозы до 2,5-3 л (в зависимости от тяжести резорбтивных явлений) наряду с внутривенным введением свежеприготовленного 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем кислотно-щелочного состояния. Если такой контрол невозможен, следует вводапь 400-800 мл 4% раствора педрокарбоната натрия в течение первых 4-5 ч, повторяя введение до прекращения гемоглооинурии. Чем раньше вводится педрокарбонат натрия, тем лучше прогноз.
      Для борьбы со спазмом периферических сосудов и для улучшения почечного кровотока вводят эуфиллин и смеси равных количеств полиглюкина (или 5% раствора глюкозы) с 0,25% раствором новокаина в общей дозе наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов и нейролептанальгетиков.
      После улучшения гематокритного показателя и нормализации периферического кровообращения внутривенно вводят маннитол из расчета 1-1,5 г на 1 кг массы тела в виде 10-15% раствора или лазикс по 40 мг 1 - 2 раза в сутки. Необходим строгий учет диуреза. При резком снижении свертываемости крови вводят 4-8 г фибриногена. При кровотечении производят гемотрансфузии. Интенсивное лечение следует продолжать до полного исчезновения гемоглобинемии и гемоглобинурии. Назначают полоскания полости рта 1% раствором гидрокарбоната с гидрокортизоном (125 мг на 200 мл), ингаляции этого раствора с добавлением 1000 000 ЕД пенициллина. Наеобходима раняя профилактика пневмонии (антибиотики, банки, кислород) и печеночночной недостаточности (преднизолон по 180-240 мг/сут, повторные трансфузии глюкозыб витамины и т.д.).
      РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
      Специфика реанимации при острой коронарной недостаточности и инфаркте миокарда определяется тем, что она проводится на фоне тяжелого поражения сердца, часто сопровождающегося недостаточностью кровообращения и другими осложнениями.
      Непосредственной причиной смерти является фибрилляция желудочков, асистолия или терминальная брадиаритмика, более характерная для разрывов сердца. Наилучшие условия для проведения реанимации обеспечиваются ЭКТ-мониторным контролем за ритмом сердца в палатах (блоках) интенсивного наблюдения кардиологических отделений и в реанимационных отделениях.
      Если в момент клинической смерти невозможно установить-ее причину, начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких способом рот в рот или с помощью соответствующей аппаратуры. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено, а условия оксигенации миокарда неблагоприятны и гипоксия миокарда прогрессирует даже на фоне массажа сердца. В таких условиях электроимпульсная терапия - единственно эффективный метод восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков имеет место в большинстве случаев остановка сердца у коронарных больных, а нанесение электрического разряда дефибриллятора практически не оказывает вреда при асистолии или терминальных брадиаритмиях, можно провести попытку электрической дефибрилляции у больного в состоянии клинической смерти и до уточнения ЭКТ-диагноза. Ее проводят с помощью разряда 6000 В (или 400 Дж). При незамедлительной электроимпульсивной терапии, проведенной в течение первой минуты, удается добиться успеха у 70-80% больных с первичной фибрилляцией желудочков.
      У некоторых больных вскоре после восстановления ритма развивается повторная фибрилляция желудочков, которая требует немедленной повторной дефибрилляции. Такая неустойчивость ритма объясняется электрической нестабильностью миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью и вторичными нарушениями метаболизма.
      Для стабилизации ритма рекомендуется нормализация кислотнощелочного состояния, коррекция метаболического ацидоза.
      Показано внутривенное введение 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, внутривенная инфузия солей калия в виде смеси, состоящей из 100 мл 4% раствора калия хлорида и 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы, в течение 60-90 мин. Рекомендуется внутривенное введение антиаритмических препаратов: лидокаина - 120 мг через 5 мин 60-80 мг с последующей инфузией препарата со скоростью 2-3 мг/мин; пропранолола (индерал, анаприлин) - 0,1 мг/кг; новокаина - 5мл 10% раствора с последующим внутривенным введением еще по 2,5 мл препарата с интервалом 5 мин 1-2 раза. Важным условием стабилизации ритма является адекватная оксигенация крови, достигаемая с помощью искусственной вентиляции легких.
      В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции желудочков. В таком случае показаны внутрисердечное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина и после короткого периода массажа сердца - вновь электрическая дефибрилляция.
      При асистолии и терминальной брадиаритмии следует, продолжая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, прибегнуть к электрической стимуляции сердца. Вначале может быть использована наружная электростимуляция сердца, однако более стабильные результаты могут быть достигнуты при эндокардиальной стимуляции.
      Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий. Реанимация у больных инфарктом миокарда может быть успешной, если начата не позже чем через 3-4 мин после наступления клинической смерти.
      ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ
      ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СЛУЖБЫ. СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МВДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
      В систему службы скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) входят: станция скорой и неотложной медицинской помощи, санитарная авиация, больницы СНМП и больницы, оказывающие экстренную помощь, научно-исследовательские учреждения и хозяйственно-технические службы, проданные скорой помощи (гаражи, ремонтные мастерские, кислородные станции и т.д.). В настоящее время служба скорой помощи при поликлиниках, за редкими исключениями, упразднены и их функции переданы станциям скорой помощи. Станции скорой помощи оказывают экстренную помощь на догоспиталыюм этапе больным с внезапными заболеваниями и пострадавшим с травмами.
      Станции скорой и неотложной медицинской помощи организуют в городах с населением свыше 50 тыс. Они являются самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением или входят в состав городских больниц скорой медицинской помощи на правах ее структурного подразделения. В городе может быть только одна станция СНМП.
      В городах с меньшей численностью населения организуется отделение скорой и неотложной медицинской помощи при центральной районной больнице или при одной из городских больниц. В крупных городах в составе станций скорой и неотложной медицинской помощи организуют подстанции с расчетом на обслуживание 100-350 тыс. жителей. Эти подстанции входят в состав станций скорой и неотложной медицинской помощи на правах лечебных отделений.
      Большое значение имеет устойчивая связь по "03" с населением обслуживаемого района. Станция СНМП должна быть обеспечена телефонной связью из расчета 2 ввода на 100 тыс. населения.
      Отделения СНМП районных и городских больниц, пенимо обслуживания населения на дому, на производстве и в общественных местах, должны оказывать медицинскую помощь и тем больным и пострадавшим, которые обращаются непосредственно на станцию. В зависимости от местных условий это делает врач выездной бригады в свободное от вызовов время или дежурный врач йо больнице.
      Станция (отделение) СНМП не выделяет листков временной нетрудоспособности, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, а также не выдает каких-либо справок больным и их родственникам, за исключением устных справок при личном обращении населения или по телефону о местонахождении оольных и пострадавших при несчастных случаях, которым была оказана медицинская помощь сотрудникам станции (отделения).
      В целях рационального распределения потока больных по стационарам станции СНМП ведет учет свободных мест в больницах, родильных домах и других лечебно-профилитических учреждениях, дм чего систематически (не менее 2 раз в сутки) получает от них сведения о наличии свободных мест.
      Станции скорой помощи работают круглосуточно. Число бригад и время начала и конца их работы распределяют в соответствии с пиком вызовов. Наибольшая обращаемость отмечается с 16,00 до 23,00 ч, наименьшая - с О до 6 и утра. Вызовы принимает по телефону дежурный фельдшер оперативного отдела. Бригады скорой помощи разделяются на линейные врачебные (врач, фельдшер и шофер), линейные фельдшерские (фельдшер и шофер), специализированные (врач, 2 фельдшера и шофер). Линейные врачебные бригады обслуживают преимущественно экстренные вызовы на дому, линейные фельдшерские - вызовы на дому у пострадавших с хроническими заболеваниями, осуществляют перевозку больных из поликлиники и из дома в стационар. При необходимости фельдшерская бригада вызывает "на себя" врачебную или специализированную оригаду. Для перевозки больных с острыми психическими заболеваниями выделяют одну бригаду или более. Перевозку осуществляют вместе с дежурным милиционером из районного отделения милиции.
      Инфекционных больных доставляют в больницы специализированными машинами с отдельным персоналом. После перевозки каждого больного осуществляют дезинфекцию машины.
      При выявлении у больного (умершего) заболевания, подозрительного на карантинную инфекцию, выездная бригада СНМП оказывает больному необходимую медицинскую помощь и сообщает старшему врачу клинико-эпидемиологические и паспортные данные больного. Вся бригады проводит меры экстренной личной профилактики по предупреждению возможного заражения. Бригада снимается с линии и подвергается карантину в стационаре, а машина срочной дезинфекции.