Диагностика и лечение болезней суставов

      -------------------------------
      ном канале. Последнее сопровождается гемостазом и нарушением питания соответствующего нервного корешка. При небольших изменениях клиническая картина корешкового синдрома стертая и быстропреходящая: появляются боли в области плечевого пояса или по всей руке, усиливающиеся при определенных движениях в ночное время, чувство онемения рук, покалывание в кончиках пальцев рук. Обычно после растирания руки, выполнения нескольких движений эти ощущения проходят. При выраженных изменениях клинические симптомы более стойкие и резче выраженные. Нередко больные жалуются на чувство "распирания рук", отечность, скованность и тугоподвижность, резко усиливающиеся ночью, а также на бессонницу.
      Отмечаются изменение цвета кожи, незначительная атрофия мышц рук, снижение костно-сухожильных рефлексов, Помимо нарушения чувствительности, у отдельных больных могут возникать двигательные нарушения (слабость в руке, ограничение движений). При выполнении работы, связанной с вынужденным продолжительным напряжением, этот синдром резко обостряется в конце рабочего дня. Боли усиливаются вследствие увеличения венозного стаза. Изредка возникает ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Для уточнения места поражения очень важно определить топографию распространения болей, которые, как правило, соответствуют уровню поражения нервного корешка. Так, при локализации патологического процесса на уровне Qv- Cv боли охватывают поверхность плечевого пояса, подлопаточную область, Cv-Cvi - наружную поверхность плеча и предплечья и медиальную сторону ладони, Cvi-Cvi; - заднюю поверхность плеча и предплечья, II и III пальцы, Cvi внутреннюю поверхность плеча и предплечья, а также IV и V пальцы.
      На рентгенограмме шейного отдела позвоночника обнаруживаются дегенеративные изменения в меж позвоночных суставах, межпозвонковых дисках и крю чковидном отростке, которые способствуют сужению межпозвоночного канала. На фронтальных рентгеновских снимках можно обнаружить неровность, волнообразность покровных пластинок, увеличение и заострение крючко-видных отростков. На профильных рентгенограммах выявляются снижение высоты межпозвонкового диска, изменение его формы, передняя хрящевая грыжа, передние остеофиты, изменение формы тела позвонка (рис. 36).
      -------------------------------
      На рентгенограммах и томограммах определяются задние остеофиты, расположенные в спинномозговом канале. При любой патологии шейного отдела позвоночни ка показана рентгенография в косой (3/4) проекции, которая позволяет выявить сужение или нарушение формы межпозвонкового отверстия.
      Небольшие дегенеративные изменения, в частности задние остеофиты, грыжи, способствующие сдавливанию нервных корешков, часто трудно выявить. При дифференциальной диагностике с опухолью показано рентгенологическое исследование с контрастным веществом, однако оно сопровождается определенным риском и обычно проводится в тех случаях, когда показано оперативное вмешательство.
      Из других контрастных рентгенологических исследований наиболее ценна дискография. Начальными признаками поражения межпозвонкового диска служит неровность контуров пульпозного ядра, занимающего более '/з диаметра диска. При отчетливых дегенеративных
      -------------------------------
      поражениях контрастное вещество занимает всю площадь межпозвонкового диска. В случае выраженных разрушений диска контрастное вещество выходит за его пределы и может проникнуть в позвоночный канал вдоль
      нервного корешка и сосудов.
      Нарушение базилярного кровообращения вследствие внедрения хрящевой грыжи в просвет спинномозгового канала или сдавливания унковертебрального сочленения задним узелком диска или остеофитом верифицируется с помощью ангиографии и веноспондилографии, что дает возможность определить локализацию поражения.
      Дифференциальная диагностика. Распознавание дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника, особенно в ранней стадии, всегда затруднено, поскольку воспалительные процессы, опухоль и врожденные аномалии этого отдела могут иметь такую же клиническую картину. Наиболее часто заболевание приходится дифференцировать от болезни Бехтерева, для которой характерны постоянные боли, усиливающиеся в состоянии покоя, поражение крестцово-подвздошных и грудиноребер-ных сочленений, признаки двустороннего сакроилеита на рентгенограмме, периодическое увеличение СОЭ. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника боли возникают преимущественно при движении, физическом напряжении, имеют определенную локализацию.
      Туберкулезный спондилит часто локализуется в шейном отделе позвоночника (40 % случаев туберкулезных поражений костей). Однако для него характерна строгая локализация патологического процесса на одном уровне. Быстро возникают обильный распад тканей, особенно межпозвонкового диска, и секвестрация, что приводит прежде всего к разрушению переднего отдела и тела позвонков принимают клювовидную форму. Высота межпозвонкового диска быстро уменьшается или он полностью исчезает. В ранней стадии процесса на рентгенограмме отмечаются изъеденность, клиновидный дефект верхнего и нижнего краев тел позвонков со стороны межпозвонковых дисков, отсутствуют склерозирующие и оссифицирующие изменения. На рентгенограмме в боковой проекции выявляется уменьшение высоты мсжпоз-вонкового диска, особенно спереди. В отличие от остеохондроза шейного отдела позвоночника изменены 1-2 позвонка. В результате развития клиновидной формы позвонков возникает гибус. В детском возрасте размеры тел позвонков, находящихся выше очага воспаления
      -------------------------------
      значительно меньше, чем расположенных ниже. Позже появляются натечник и холодный абсцесс. В 5 % случаев происходит оссификация связок.
      ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
      Грудной отдел позвоночника наиболее подвержен длительному напряжению и травматизации. Этим можно объяснить раннее развитие грубых изменений дегенеративного характера у молодых лиц, выполняющих работу, связанную с длительным физическим напряжением и хронической травматизацией. Хорошо известно раннее развитие дегенеративных изменений в грудном отделе позвоночника у грузчиков, горняков, сапожников, машинистов.
      В большинстве случаев заболевание возникает после травмы, особенно хронической микротравматизации, поднятия тяжести, иногда после компрессионного перелома.
      Раннему развитию межпозвонкового остеохондроза способствуют деформации позвоночника (кифоз, сколиоз), нарушение статики (укорочение одной ноги и др.). Благодаря анатомическому строению грудного отдела позвоночника патологический процесс редко локализуется в задних частях межпозвоночных дисков, где проходит нервно-сосудистый пучок и, следовательно, значительно реже возникают неврологические синдромы.
      Выпячивание фиброзного кольца и смещение массы пульпозного ядра в заднем и левом боковом направлении наблюдаются исключительно редко; так же редко образуются остеофиты. В этом отделе позвоночника чаще наблюдается корешковая симптоматика вследствие сужения межпозвоночного отверстия.
      Клиника. Большинство больных при поступлении в клинику жалуются на кратковременные или продолжительные ноющие, иногда стреляющие боли в-позвоночнике диффузного характера, опоясывающие боли в грудной клетке с иррадиацией в грудину, ключицу, в подреберье. Боли возникают как в состоянии покоя, так и при движении, физической нагрузке, но особенно мучительны при длительном пребывании в вынужденном неподвижном положении. Отмечаются также боли в мыш цах спины, ягодиц, иррадиирующие в пах или бедро, чувство скованности в позвоночнике, особенно по утрам, тугоподвижность.
      В развернутой стадии межпозвоночного остеохондро
      -------------------------------
      за часто возникают неврологические симпти м ы. Тяжесть и семиотика их клинических проявлений зависят от локализации остеофитов, их размеров, величины и места выпячивания хрящевой грыжи.
      Наиболее часто наблюдается корешковый синдром. Боли периодические, возникают при движении, наклоне. Болезненность при нажатии в области остистых отростков позвонков. Нередко нарушается чувствительность. По данным Г. С. Юмашева и М- Е. Фурмана (1973), это происходит у 65 % больных. Наблюдаются также двигательные нарушения в виде нарезов одной или обеих ног, нарушения функций тазовых органов (запор, задержка мочеиспускания). Поражение верхнего грудного отдела сопровождается кардиальным синдромом. Иррадиацию болей в область почек или желчного пузыря ошибочно можно трактовать как приступ почечнокаменной болезни, холецистита.
      Рентгенологически грудной остеохондроз в
      -------------------------------
      развернутой стадии характеризуется появлением склеротических изменений покровных пластинок, умеренным или выраженным уменьшением высоты межпозвонкового диска, краевыми остеофитами. Последние растут от края гиалиновых пластинок и раньше появляются в передней (более нагруженной) части позвонка. Кроме того, близкое расположение нервных корешков в задней части позвонка обусловливает появление выраженных болей уже в ранних стадиях формирования остеофитов в этой области, в результате чего рефлекторно возникает защитная функция сгибание вперед, увеличивающее нагрузку на переднюю часть позвонка (рис. 37).
      ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
      В этом отделе позвоночника наиболее часто встречаются различные аномалии развития, что располагает к раннему развитию дегенеративных изменений.
      Клиника. Симптоматика поясничного межпозвоночного остеохондроза сложна, многообразна и зависит от степени выраженности дегенеративного процесса, локализации его в сегментах позвонка и распространенности.
      Начальная стадия поясничного межпизвонкового остеохондроза имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в пояснице, возникающие или усиливающиеся при движении, наклоне вперед, физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении. Боли иррадируют в ягодичную область, бедро, пах и голень.
      В течение 1-2 лет (иногда до 10) боли локализуются в пояснично-крестцовой области. В дальнейшем они распространяются в ягодичную область, в ногу, чаще на одной стороне [Юмашев Г. С., Фурман М. Е., 1973]. Больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвиж-ность в поясничном отделе позвоночника. Осмотр больного в ранней стадии заболевания не позволяет определить какие-либо нарушения. Осанка в норме, деформаций нет, поясничные физиологические лордозы не нарушены, мышцы не изменены. В некоторых случаях отмечается напряжение мышц спины.
      Заболевание медленно прогрессирует, дегенеративные изменения появляются в новых сегментах позвонка и охватывают другие позвонки. Периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся все более продолжительными. При обострении нередко можно от
      -------------------------------
      метить кратковременное незначительное повышение температуры тела или увеличение СОЭ до 30 мм/ч.
      Отмечаются болезненность при постукивании по костистым отросткам IV и V поясничных позвонков, слабость в мышцах ног, особенно в икроножных, спазм мышц спины. При вовлечении в патологический процесс III- IV поясничных нервных корешков больной ощущает боли при сгибании в коленном суставе, лежа вниз лицом, т. е. при натяжении бедренного нерва. Поражение V поясничного корешка сопровождается болями, иррадиирующими в наружную часть ноги до стопы. Может возникать потеря чувствительности наружной части ноги, икроножных мышц и трех средних пальцев стопы.
      Сдавливание сакральных нервных корешков приводит к нарушению чувствительности и слабости в обеих ногах, реже к нарушению акта дефекации и мочеиспускания.
      Многие ученые считают, что по выявленным нарушениям чувствительности можно определить место поражения межпозвонкового диска. По мнению других авторов, невозможно точно определить границы нарушения чувствительности при поражении различных нервных корешков [Арутюнов А. И., Бортман М. К., 1964].
      Грыжа межпозвоночного диска с локализацией на уровне Lv - Si может обусловить картину невралгии седалищного нерва, как односторонней, так и двусторонней, не сопровождающейся расстройствами сфинктеров и пирамидальными признаками. В таких случаях во время операции выявляют отек спинномозгового конуса и узость позвоночного канала.
      Нередко наблюдаются атрофия мышц, иногда их судорожные сокращения. При некорешковом поражении возникает мышечная гипотрофия диффузного, а при корешковом - избирательного характера. При локализации процесса на уровне Lv развивается атрофия передней большеберцовой мышцы, на уровне Si икроножной мышцы. Электрическая активность мышц снижается на стороне поражения.
      При поясничном остеохондрозе и одновременно нарушении кровообращения в нижних конечностях наблюдаются нарушения, подобные таковым в верхних конечностях. Механизм их остается неясным. Как правило, нарушение кровообращения на периферии носит обратимый характер.
      У части больных с поражением поясничного отдела позвоночника нарушены рефлексы.
      -------------------------------
      При рентгенографии межпозвонковых дисков и других сегментов позвонка, главным образом в поздней стадии процесса, выявляются изменения: уменьшение высоты межпозвонкового диска, уплотнение участка диска при его выпадении в просвет позвоночного канала, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые остеофиты, сколиоз, кифо-сколиоз, сглаженность поясничного лордоза, обызвествление продольной передней связки позвоночника (рис. 38).
      Рентгенологический функциональный метод исследования позволяет обнаружить ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника. При максимальном сгибании и разгибании рентгенограмма выявляет неподвижность межпозвонкового диска вследствие его рефлекторной фиксации или, наоборот, повышение подвижности
      -------------------------------
      (гипермобильность) вследствие расслабления утративших эластичность тканей фиброзного кольца
      Дифференциальная диагностика- Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника приходится дифференцировать как от воспалительных заболеваний, так и аномалий развития позвоночника.
      Изолированное поражение межпозвоночного диска или тела позвонка следует отличать от туберкулезного поражения, для которого характерна локальная боль при движении. На рентгенограмме видно уменьшение высоты межпозвоночного диска в отсутствие остеофитоза. Деструктивные изменения кривой поверхности позвонков и уменьшение их высоты трудно отличить от таковых при спондилите, но при последнем нет выраженного остеосклероза. Болезнь Бехтерева легко дифференцировать, поскольку развитию синдесмофитов или других изменений в поясничном отделе всегда предшествуют поражение крестцово-подвздошных сочленений, наличие клини-ко-лабораторных признаков воспаления.
      Метастазы в позвоночнике сопровождаются уплотнением или участками уплотнения, чередующимися с участками прозрачности.
      При дифференциальной диагностике следует помнить также о возможности опухоли крестца и копчика, так как в данной области опухоли часто возникают после травмы и при рентгенографии часто не выявляется четких изменений. При опухоли клинически отмечаются те же симптомы, что и при дегенеративном поражении: боли корешковой топографии, нарушение чувствительности и двигательной функции, снижение рефлексов.
      В отличие от дегенеративных поражений при опухолях боли продолжительные, наблюдаются как при движении. так и в состоянии покоя. На рентгенограмме обнаруживаются участки деструкции костной ткани, окруженные склеротической полосой. Более точно определить ее границы позволяет томография. Пункционная биопсия дает возможность гистологически оценить характер поражения.
      При дифференциальной диагностике поясничного остеохондроза также необходимо иметь в виду поражения мышц, фасции. В ягодичных мышцах под ретикулярным слоем имеются жировые дольки, покрытые нерастягивающейся фиброзной капсулой. В случае дефекта последней возникают грыжи жировых долек, которые могут вызывать выраженные боли в крестцово-подвздошной обла
      -------------------------------
      сти с иррадиацией в поясницу, пах, по ходу седалищного нерва. Для их выявления следует тщательно прощупывать эти точки в указанных местах. Проба с прокаином снимает боли, что и помогает диагностировать грыжи.
      Нередко переломы поперечных отростков поясничных позвонков, возникающие вследствие прямой или косвенной травмы, могут сопровождаться симптомами, характерными для межпозвоночного остеохондроза, но с локальной болезненностью у места перелома. Диагноз подтверждается рентгенологически.
      АНКИЛОЗИРУЮЩИИ ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ
      Заболевание характеризуется дегенеративным поражением периферической части фиброзного кольца межпозвоночных дисков и межпозвоночных связок с последующим их окостенением. Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 40 лет с нарушением жирового обмена и сахарным диабетом.
      Заболевание протекает скрыто, часто обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В отдельных случаях СОЭ повышается до 25 мм/ч. Течение медленно прогрессирующее. Незаметно наступает анкило-зирование, прежде всего поясничного отдела позвоночника. На рентгенограммах наблюдается окостенение передней продольной и боковых межпозвоночных связок - синдесмофиты (рис. 39).
      Старческий спондиле з "развивается в результате возрастных изменений в позвоночнике - диффузного остеопороза и деформации тел позвонков, возникает чаще всего в грудном отделе позвоночника. При рентгенографии выявляются также увеличение высоты межпозвоночных дисков и их внедрение в тела позвонков, склеротические изменения и оссификация межпозвоночных связок. У больных выраженным остеопорозом могут возникать патологические переломы одного или нескольких позвонков.
      Лечение. Генерализованное поражение позвоночника, наличие отдельных признаков воспаления, отсутствие острых корешковых признаков диктуют необходимость назначения антивоспалительной терапии:
      (бруфен, индометацин, реопирин, вольтарен и др.). Одновременно рекомендуется проводить физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаина, лидазы, ультразвук, магнитотерапито и др. на соответствующий
      -------------------------------
      [Image: Чепой14.jpg]
      Рис. 39. Рентгенограмма поясничного отдела позвин... .г. - -льного
      гиперостозом позвоночника.
      отдел позвоночника. Этим больным показаны также парафиновые или грязевые аппликации.
      При выраженных поражениях межпозвоночного диска с целью укрепления его и предотвращения дальнейшего развития грыжевых выпячиваний вводят внутрь диска растительный протеолитический фермент папаин, оказывающий выраженное хондролитическое действие, а также обладающий противовоспалительными и дегидратацион-ными свойствами.
      Существуют три методики лечения папаином при поясничном межпозвоночном остеохондрозе: нуклеолизис папаином, нуклеолизис в сочетании с предварительной дерецепцией дисков, нуклеолизис в сочетании с блокадой [Казьмин А. И., Ветрилэ С. Т., 1973].
      Этот метод лечения межпозвоночного остеохондроза, по данным литературы, является наиболее эффективным. У большинства больных межпозвоночным остеохондрозом
      -------------------------------
      поясничного отдела после лечения путем введения папаина внутрь диска зафиксированы исчезновение болей и статических нарушений, восстановление трудоспособности.
      Вместе с тем указанный метод терапии может вызывать различные осложнения и прежде всего аллергические реакции.
      Абсолютными противопоказаниями к лечению папай-ном являются: 1) обызвествление в пульпозном ядре или в задних отделах фиброзного кольца, в задней продольной связке; грубые дегенеративные изменения во всем сегменте (в этих случаях не будет эффекта); 2) спонди-лолистез вследствие имевшегося раньше спондилеза; 3) паралитические формы дискогенного радикулита при наличии двигательных нарушений, требующих срочного оперативного вмешательства; 4) спаечные процессы в эпиду-ральном и субхондральном пространствах, поскольку при таких процессах папаин неэффективен; 5) возраст старше 60 лет, так как папаин действует на пеколлагсновый белок, который с возрастом исчезает и к 60-70 годам полностью отсутствует.
      Относительные противопоказания: 1) нарушение сердечной деятельности (инфаркт миокарда), так как папаин действует на мышцы, в том числе и сердца, вызывая изменения вплоть до появления очагов некроза; 2) аллергические заболевания (сывороточная болезнь, бронхиальная астма и др.); 3) нарушение свертывающей системы, поскольку в первые часы после введения внутрь (эксперимент на животных) препарат снижает коагуля-ционные свойства крови.
      При лечении больных межпозвоночным остеохондрозом и с корешковым синдромом следует более широко использовать эпидуральное введение кортикостероидов. Обычно эпидурально, чаще между III и IV поясничными позвонками, вводят 10 мг преднизолона и 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. У Уз больных с люмбоишиалгией после эпидурального введения преднизолона (1-2 инъекции) наступает значительный продолжительный эффект.
      Вытяжение как консервативный метод лечения дегенеративных поражений позвоночника занимает важное место. Этот метод особенно часто используется при лечении межпозвоночного остеохондроза шейного отдела позвоночника, для чего применяют многочисленные аппараты и приспособления
      В процессе вытяжения происходит растягивание око
      -------------------------------
      лопозвонковых эластических тканей, связок, мышц, в р( зультате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1-4 мм (в среднем на 1,5 мм). В сл\ чае компрессии нервного корешка или кровеносных со судов в позвоночном канале хрящевой грыжей или OCT( офитом вытяжение способствует уменьшению или полном-устранению ее и нормализации кровообращения. Сунн ствуют опасения, что при дегенеративных поражения вытяжение может осложнять заболевание. По данным экспериментов с введением контрастного вещества в эпи-дуральное пространство в процессе вытяжения сила направлена так, что происходит втягивание к центру межпозвонкового диска, т. е. происходит как бы обратный отсос, если имеется хрящевая грыжа. Увеличение расстояния между позвонками сопровождается уменьшением внутридискового давления, увеличением межпозвоночного отверстия, уменьшением мышечных контрактур.
      Лечение указанным методом выгодно тем, что его можно использовать в любых условиях. Одновременно больной может принимать другое лечение.
      Массаж. При дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника всегда имеются те или иные нарушении функций мышц. Особенно часто отмечается напряжение мышц спины, бедер, икроножных. В таких случаях показан пластический массаж.
      В остром периоде с целью расслабления мышц начинают с вибрационного массажа, затем производят легкие катания и растирания. Только после стихания обострения болезни можно переходить к классическим приемам больших поверхностей. При межпозцоничных грыжах массаж не рекомендуется.
      Лечебная гимнастика. Нарушение мышечных функций, контрактура, статические отклонения при дегенеративных болезнях определяют необходимость постоянно и целенаправленно включать лечебную гимнастику в общий комплекс терапии таких больных. Задача лечебной гимнастики при этих заболеваниях-способствовать улучшению функции суставов и позвоночника или его отделов, устранению мышечных контрактур или улучшению статики, укреплению мышц, связок и других мягких тканей. С этой целью назначают упражнения, в которых совмещены сгибание, разгибание, аддукция, абдукция и ротация. Для улучшения функции позвоночника особенно показаны упражнения в воде, так как
      -------------------------------
      при этом облегчаются движения, уменьшается нагрузка на позвоночник. В теплой воде улучшается периферическое кровообращение, гидростатическое давление, действуя на венозную сеть, облегчает обратный ток крови.
      В острой стадии заболевания, особенно если имеются хрящевые грыжи и больной должен соблюдать постельный режим, рекомендуются только дыхательные упражнения. После стихания острых явлений комплекс упражнений постепенно расширяют.
      Мануальная терапия. Применение указанного метода лечения возможно только после тщательного обследования больного, уточнения характера и локализации патологического процесса, при обязательном рентгенологическом исследовании и неврологическом определении сегментов поражении, а также дополнительном функциональном рентгенологическом исследовании. Метод используется для устранения функционального блока, который возник в результате механического воздействия и хорошо виден на рентгенограмме. Успех лечения зависит от точной локализации, опыта и умения врача.
      Правильным манипуляционным приемом можно снять функциональный блок за доли секунды. Проведение приема всегда должно сопровождаться треском, после чего сразу наступает расслабление мускулатуры через пропри-орецептивные рефлексы. Треск при манипуляции говорит о том, что сустав вышел из границ физиологической подвижности.
      К манипуляционной терапии имеются строгие показания - только функциональный блок межпозвоночных суставов в отсутствие межпозвоночных дисковых грыж и компрессии нервных корешков. Этот метод лечения противопоказан при всех воспалительных формах поражений суставов и позвоночника, посттравматических повреждениях, сверхмобильности позвонка как компенсации соседних блокированных позвонков.
      Неумение врача, пренебрежение противопоказаниями к проведению этой процедуры может привести к тяжелым последствиям.
      Санаторно-курортное лечение имеет важное значение при лечении больных дегенеративными поражениями суставов и позвоночника.
      Минеральные воды оказывают десенсибилизирующее, антивоспалительное, обезболивающее, общеукрепляющее действие на организм. Улучшение кровообращения в по
      -------------------------------
      раженном суставе или позвоночнике способствует процессам восстановления органических структур и нормализации функции тканей и организма в целом.
      Лечебные ванны можно принимать как по месту жительства, так и на курортах с минеральными источниками: в Сочи, Пятигорске, Пальчике, Трускавце (УССР), на Сергиевских минеральных видах (Куйбышевская область). в Талчи (Дагестанская АССР), Горячем ключе (Чечено-Ингушская АССР), Кемсри (Латвийская ССР), Тбилиси, Менджи, Цаиши (Грузинская ССР), Усть-Кач-ке (Пермская область), Сухарная (Азербайджанская ССР), Крайние (Тульская область).
      Глава 12
      ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ ПРИ НАРУШЕНИИ МЕТАБОЛИЗМА
      Различные виды нарушения обмена веществ' в организме в той или иной степени затрагивают и суставные ткани. В одних случаях метаболит воздействует непосредственно на суставную ткань (подагра), в других опосредованно через сложные ферментативные процессы и другие системы. Для этой группы поражений суставов характерно системное поражение (отложение кристаллов в различных тканях) с наиболее выраженными изменениями в крупных суставах нижних конечностей. Кроме нарушения метаболизма, для этих болезней характерны частое развитие воспалительной реакции суставных и околосуставных тканей и различные отклонения биохимических реакций, в частности активации лизосомальных ферментов в сыворотке крови и синовиальной жидкости. У большинства больных патология суставов возникает в возрасте старше 40 лет и сочетается с поражением сосудов, почек и других органов.
      ПОДАГРА
      Подагра - хроническое заболевание, возникающее вследствие нарушения пуринового обмена, сопровождающееся рецидивирующим острым артритом и поражением внутренних органов.
      Подагра не является синонимом гиперурикемии, так как увеличение содержания мочевой кислоты в крови
      -------------------------------
      может наблюдаться при многих заболеваниях (псориаз, болезнь крови и др.), а также у здоровых лиц. Значительное количество жиров в пище приводит к увеличению уровня мочевой кислоты в крови, а умеренная физическая нагруака, наоборот, нормализует ее содержание. В то же время чрезмерная физическая нагрузка способствует гиперурикемии. Так, у бегунов на марафонской дистанции уровень мочевой кислоты в крови достигает 0,82 ммоль/л, норма 0,47 ммоль/л. Следует отметить, что подагрический артрит и другие подагрические поражения возникают только у 50 % лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови.
      Длительное время было принято считать, что подагра является редким заболеванием. Частота ее среди населения, по данным различных авторов, составляет от 0,04 до 0,37% [Салиео Т. С. и др., 1978], а среди больных, страдающих заболеваниями суставов, 1,5-5,3% [Пих-лак Э. Г., 1970].
      Увеличение числа больных подагрой в последнее деся тилетие связано, вероятно, с повышением материальной благосостояния населения и улучшением питания, мало подвижным образом жизни, употреблением алкоголя, а также с улучшением диагностики заболевания. Алкоголь и пища, богатая липидами, способствуют блокированию почечной экскреции мочевой кислоты- Наиболее часто подагра выявляется в странах с высоким жизненным уровнем. После второй мировой войны во всех странах значительно участились случаи тяжелой подагры. По данным D. Martz (1974), с 1948 по 1970 г. число больных подагрой увеличилось в 17 раз, а среди мужчин - в 2 раза.
      В последнее время подагра чаще наблюдается у молодых лиц (30 лет). Она протекает тяжело, с многочисленными тофусами и поражением почек. Подагра встречается преимущественно у лиц мужского пола (95%).
      Этиология и патогенез. Установлено, что первичная подагра возникает вследствие наличия в организме врожденного неполноценного фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ), регулирующей синтез нуклеиновых кислот. Недостаточная активность указанного фермента приводит к накоплению мочевой кислоты и отложению ее в различных тканях. При этом возрастает содержание свободной мочевой кислоты и уменьшается содержание мочевой кислоты, связанной с белками - as- и у-глобулином [Akesson I. et а1., 19771.
      -------------------------------
      У части больных при нормальном синтезе мочевой кислоты в организме происходит ее увеличение в крови вследствие нарушения выделения почками, т. е- снижение канальцевой секреции в условиях возрастания количества мочевой кислоты. Наиболее часто встречается смешанный вид подагры, т. е. гиперпродукция и ограничение экскреции мочевой кислоты почками.