Уменьшение дихотомического мышления часто приводит к заметному снижению частоты внезапных колебаний настроения и снижению интенсивности эмоциональных реакций клиентов, что обусловлено оценкой проблемных ситуаций в менее крайних понятиях. Но клиенты могут получить еще больший контроль над эмоциональными реакциями, если разовьют способность критически рассматривать свои мысли в проблемных ситуациях, научатся альтернативным реакциям на такие ситуации и адаптивным способам выражения эмоций. Хотя методы, используемые для контроля над мыслями и работы с ними, а также для развития активных, уверенных реакций у пограничных клиентов ничем не отличаются от используемых с другими клиническими группами (см.: Beck et al., 1979; Coche, 1987; Linehan, 1979; D'Zurilla & Goldfried, 1971), особенно важно не подгонять пограничных клиентов и быть бдительным к осложнениям.
      Многие пограничные клиенты полагают, что если они выразят такие чувства, как гнев, это приведет к немедленному отвержению или нападению. В результате они часто пытаются подавить любое выражение этих эмоций и крайне неохотно рассматривают активный, уверенный подход, который мог бы включать умеренные проявления раздражения или других проблематичных эмоций. И в индивидуальной и в групповой психотерапии психотерапевтические отношения создают хорошую возможность для выработки адаптивного реагирования на эмоции в естественных условиях. Психотерапия представляет собой ситуацию, в которой клиент может экспериментировать с выражением чувств, не боясь разрушительных последствий. Психотерапевт может осуществлять этот процесс, периодически спрашивая, как клиент чувствует себя в определенных ситуациях, которые обычно раздражают клиентов или вызывают другие неприятные эмоции. Затем психотерапевт может открыто признать и принять эмоции, которые хочет выражать клиент, смоделировать соответствующие реакции на выражение эмоции клиентом и обеспечить клиента обратной связью об эффекте, вызванном его реакциями. Может показаться, что можно ускорить этот процесс, намеренно усиливая эмоции или вызывая другие; однако психотерапевту лучше использовать естественно возникающие ситуации или с согласия клиента вызывать реакции с помощью ролевой игры или воображения, так как искренность и честность психотерапевта важны для поддержания отношений сотрудничества и доверия.

      Те же самые типы вмешательств, которые полезны для усиления контроля над эмоциями, также полезны и для усиления контроля над побуждениями. Но при определении последовательности шагов, необходимых для обучения человека контролю над побуждениями (см. рис. 9.1), нужно рассматривать набор дополнительных целей вмешательств. Часто первым шагом в процессе усиления контроля над побуждениями должна быть работа со скрытой реакцией клиента: «Какого черта я должен делать это?!» Многим пограничным клиентам люди, наделенные властью, в течение долгих лет говорили, что им следует контролировать свое поведение, «а не то..!» К тому времени, когда психотерапевт поднимает эту тему, они могут быть настроены весьма оппозиционно. Для психотерапевта важно объяснить клиентам, что он не пытается заставить их управлять своими побуждениями и не стремится подчинить их поведение нормам общества, а пробует помочь клиентам развить способность выбирать, действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы впоследствии не сожалеть о своих поступках.

Рис. 9.1. Возможные цели вмешательства при установлении контроля над побуждениями

      После того как проведена эта предварительная работа, часто намного проще заставить клиентов сосредоточиться на конкретных проблемных ситуациях, исследовать преимущества и неудобства контроля над рассматриваемым побуждением и подобрать для этого соответствующие методы. Может быть необходимо детально рассмотреть самые основные шаги, такие как работа с умеренными побуждениями до того, как они усилятся и их станет трудно контролировать, и выявление адаптивных альтернатив. Как только идентифицированы адаптивные альтернативы, может быть полезно самостоятельное обучение этим новым формам поведения (Meichenbaum, 1977).
      Саморазрушительное импульсивное поведение может быть особенно проблематично, поскольку может возникнуть необходимость быстро устранить это поведение и поскольку оно часто вызывает очень сильные эмоциональные реакции у психотерапевта. Важно ясно понять мотивацию саморазрушительного поведения клиента, сначала исследуя мысли и чувства, ведущие к саморазрушительным побуждениям или поведению, а затем прямо спрашивая: «Чего вы хотите добиться этим действием?» или «Что является целью X?» В основе суицидных попыток, членовредительства и других саморазрушительных действий могут лежать различные мотивы: желание наказать людей, разгневавших клиента, желание наказать себя или облегчить чувство вины, желание отвлечь себя от более неприятных навязчивых идей и т. д.
      Как только мотивация клиента становится понятной, можно начинать вместе с ним искать другие способы добиться того же самого результата, — способы, которые, вероятно, будут более адаптивны или будут иметь меньшее количество плохих побочных эффектов. Например, в качестве временной меры иногда можно заменить минимально саморазрушительным поведением (например, рисовать на себе маркером) более саморазрушительное действие (например, делать себе порезы). Это менее разрушительное действие можно заменить на более адаптивное, когда для этого придет время. Очевидно, если имеется высокий риск того, что клиент совершит серьезные саморазрушительные действия и в пределах имеющегося времени описанные выше вмешательства оказываются неэффективными, может быть необходима госпитализация, чтобы иметь достаточно времени для эффективного вмешательства. Превосходное описание мнений пяти пограничных клиентов о собственных эпизодах членовредительства можно найти в работе Либенхуфта, Гарднера и Каудри (Leibenhuft, Gardner, & Cowdry, 1987).

      В некоторой степени, более ясное понимание собственных целей, приоритетов, способностей и достижений — это побочный эффект подхода когнитивной психотерапии, заключающегося в выборе специфических целей для психотерапии и активном, уверенном их достижении. Однако возможно и далее способствовать развитию у клиентов более ясного чувства идентичности, помогая им выявлять их положительные характеристики и достижения, обеспечивая положительную обратную связь о хороших решениях и успешном преодолении трудностей и помогая им реалистично оценить свои действия. Как правило, разумным будет практиковать умеренность и избегать экспансивности, так как пограничные клиенты сначала могут очень негативно реагировать на обратную связь. Особенно важно, чтобы обратная связь была честной, так как нереалистичная положительная обратная связь просто снижает доверие к психотерапевту и наводит на мысль, что он пытается «приспосабливаться» к клиенту. Когда поведение клиента с ПРЛ дезадаптивно, может быть трудно предоставить ему честную положительную обратную связь. Но если критерии оценки выбраны правильно, психотерапевт внимательно относится к маленьким успехам и искренним попыткам со стороны клиента, можно найти возможности для честной положительной обратной связи намного раньше, чем дела клиента пойдут на лад. Например, пограничному клиенту очень трудно сообщить о действии, которого он искренне стыдится, или выражать гнев на психотерапевта. Однако подобные шаги значительно способствуют прогрессу в психотерапии. Психотерапевт может похвалить клиента за то, что тот идет на риск, даже если способ выражения стыда или гнева оставляет желать лучшего.

      Процесс выявления основных допущений или схем пограничных клиентов и работа с ними отличается от «стандартного» подхода к когнитивной психотерапии депрессии (Beck et al., 1979) прежде всего ввиду убежденности этих клиентов в их допущениях. В результате обычно наиболее эффективно 1) полагаться на проведение «поведенческих экспериментов», чтобы проверить законность убеждений, и 2) думать в терминах «постепенного сокращения» убеждений, а не надеяться устранить их за несколько сессий путем интенсивных вмешательств.
      Убеждения клиентов, заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что они беспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение путем проверки их ожиданий с помощью предыдущего опыта и проведения поведенческих экспериментов, а также через развитие новых способностей и копинг-навыков. Например, убеждение Джоан, что она ничего не могла поделать с плохим обращением с ней, было слегка изменено анализом ее переживаний на прежних работах и в аспирантуре, где она иногда была в состоянии справиться с плохим обращением. Затем это убеждение было уменьшено использованием значительно усовершенствованных навыков в отстаивании своего мнения и решении проблемы, но оно не было устранено, пока она не устроилась на новую работу и не приобрела успешного опыта преодоления нескольких случаев плохого обращения.
      Может оказаться особенно сложно изменить убежденность пограничных людей в том, что они по сути своей в чем-то ущербны и это неизбежно приведет к отвержению, если обнаружится. Чтобы проверить это убеждение, клиенты должны рискнуть быть откровенными и понаблюдать реакцию окружающих на это, но такое задание встречает сильное сопротивление со стороны самих клиентов. Эту дилемму полезно обсудить открыто, помогая клиентам попробовать определить, имеют ли они какие-либо неизменные и абсолютно недопустимые недостатки, а также помогая им рассмотреть издержки поведения, при котором они избегают близости, чтобы их не «раскусили». Однако единственную наиболее эффективную возможность работы с этим допущением предоставляют отношения между психотерапевтом и клиентом. По ходу психотерапии клиенты постепенно раскрывают весь диапазон своего «безумия», многие из действий, по поводу которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые они считали невыносимыми. Если психотерапевт сможет искренне принимать этих клиентов такими, какие они есть, и сообщать об этом принятии через эмпатию и заботу, это обеспечит клиентов веским доказательством того, что они могут быть приняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны. Для клиентов также важно понять, что их примет не каждый человек, и быть способными справиться с отвержением так же, как с принятием, когда они продолжают практиковать открытость и близость в отношениях с людьми вне психотерапии.

      Когнитивная психотерапия с пограничными пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницисту рекомендуется, если это возможно, ограничить число таких пациентов в своей клиентуре; но работа с ними может оказаться весьма благотворной.
      Например, Джоан приходила на психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапии у нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессией в течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашла хорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольства по поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, которое обычно возникало при работе на большом предприятии.
      Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.
      При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзей в Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем. Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решением этих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется с какими-либо трудностями.
      При работе с Джоан прогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказалась предыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. По нашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивной психотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии, потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Более ограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период, если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершению психотерапии.)
      Совсем другой временной интервал — от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложной униполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочная психотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативным подходом лечения — психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическая психотерапия ПРЛ — это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, и оно не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур (Kernberg, 1977), когнитивная психотерапия обычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов. Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычно требует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстра и легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные в настоящее время альтернативы.
      Эмпирическое изучение эффективности когнитивной психотерапии или других видов когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальной стадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии при работе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez, & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon, 1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческой психотерапии по сравнению с «обычным лечением» на выборке хронических парасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическую поведенческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию и занимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за 12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другой симптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из них не был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт, что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения может происходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборке пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, но также были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-за психиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще много дополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверить различные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.
      Наш клинический опыт использования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьма обнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда при использовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во внимание индивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983). Тем не менее само собой разумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуют очевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничных пациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверки гипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовался Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) в их исследовании поведенческого лечения расстройств личности, может дать практический способ разработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этих сложных пациентов.

Исторический обзор

Клиническая оценка