Когнитивная психотерапия расстройств личности

Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.
       Клинический пример 2.Мария первоначально пришла на психотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась на обсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивную психотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере и эффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему она все еще «не вылечена». Психотерапевт пренебрег тем, чтобы дифференцированно подойти к работе со схемой и симптомом.
      19.  Причиной несогласия может быть реакция пациента на понижение своего статуса и самооценки.Для многих людей стать «пациентом» означает признать, что с ними «что-то не то». Они неспособны справиться со своей жизнью и стрессорами, которые раньше не создавали проблем. Кроме того, другие люди могут называть их «психами», «больными» или «сумасшедшими».
       Клинический пример.Рой, успешный бизнесмен, 60 лет, направлен семейным врачом на психотерапию по причине депрессии. Его первым заявлением на психотерапии было: «Я не хочу быть здесь. От этого моя депрессия лишь усиливается. Мне никогда не приходилось обращаться за помощью прежде, и я не знаю, как это делать. Я тайком выхожу из дома, чтобы прийти сюда. Я хочу, чтобы вы никогда не звонили мне в офис или домой. Никто не должен знать, что я сюда хожу».
      Психотерапевт должен знать многочисленные причины нежелания сотрудничества или несоблюдения психотерапевтического режима со стороны пациента. Они включают:
      — недостаток навыков у пациента;
      — недостаток навыков у психотерапевта;
      — стрессоры окружающей среды, которые препятствуют согласию;
      — мысли пациента о неудаче в психотерапии;
      — мысли пациента о влиянии изменения на него самого и на других;
      — нарушенная конгруэнтность пациента и психотерапевта;
      — отсутствие социальных навыков у пациента;
      — вторичная выгода;
      — плохой выбор времени для вмешательства;
      — недостаток мотивации у пациента;
      — ригидность или плохой контроль побуждений;
      — отсутствие формулировки, неясность или нереалистичность целей психотерапии;
      — фрустрация пациента или психотерапевта;
      — проблемы, связанные с понизившейся самооценкой пациента.
      Необходимо планировать стратегии и методы, которые эффективно решают соответствующие проблемы и продвигают психотерапию в рамках сотрудничества. Учитывая сложность расстройств личности, сочетающихся с острыми проблемами Оси I, которые служат поводом для направления на психотерапию, психотерапевтическое сотрудничество могут затруднять многие факторы. Основное внимание в этой главе было сосредоточено на том, чтобы помочь психотерапевту наметить концептуальные рамки для применения общих принципов когнитивной психотерапии к лечению пациентов с расстройством личности. Психотерапевт, вооруженный теоретическими и практическими навыками формулировки случая, может выбирать стратегии лечения и определенные вмешательства.
      Для опытных когнитивных психотерапевтов главы первой части книги будут служить необходимым обзором базовой когнитивной модели и позволят им подойти к более трудной работе по лечению пациентов с заболеваниями Оси II. Для психотерапевта, который лишь начал знакомиться с когнитивной моделью психотерапии, эти главы будут служить введением. Мы считаем важным, чтобы психотерапевт овладел концептуальной моделью когнитивной психотерапии и следовал общим и частным руководящим принципам лечения. Сотрудничество с пациентом ограничит психотерапевтическое несогласие и приведет к созданию более прочного рабочего альянса.

Глава 5. Специализированные методы

      При планировании и применении определенных стратегий и методов следует принимать во внимание не только определенную патологию пациентов, но также их уникальные способы интеграции и использования информации о себе. Каждый пациент учится по-своему. Кроме того, методы, которые в определенное время являются успешными с данным пациентом, в другое время могут быть неэффективны. Психотерапевты должны использовать всю свою проницательность при проектировании планов лечения и отборе наиболее полезных методов из широкого разнообразия доступных или при создании новых. При этом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех может принести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегами или обучение навыкам.
      Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства психотерапевта. Искусство психотерапиипредполагает разумное использование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова, стиль и способ выражения.
      Важно проявлять гибкостьв пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.
      К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальные методы,такие как повторное переживание событий детства и воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального опыта (Beck, 1987).
      При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы отвечают за бульшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная работа.

Когнитивные стратегии и методы

      Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депрессии (Beck et al., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако, подробнее рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь не исчерпывающий список.
      Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

«Когнитивные исследования»

      Те же самые методы, которые используются для выявления и оценки автоматических мыслей при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве (Beck et al., 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985), полезны и при работе с расстройствами личности. Психотерапевт и пациент выявляют эпизоды, которые освещают проблемы личности, и сосредоточиваются на когнитивной подоплеке этих эпизодов. Например, Лоис, пациентка с избегающей личностью, расстраивается, когда ее игнорируют коллеги по работе. Целью первого когнитивного исследования должна быть попытка исправить ее автоматические мысли (Beck, 1967). Если бы эта пациентка хорошо умела идентифицировать автоматические мысли, она сказала бы, например: «Я подумала: они меня не любят».
      Если пациентка не в состоянии исправить автоматические мысли, ей можно предложить вообразитьпереживание, «как если бы это происходило прямо сейчас». Когда переживание подобным образом оживлено, она, вероятно, будет испытывать автоматические мысли так же, как в реальной ситуации. Конечно, в будущем у нее было бы много возможностей столкнуться с автоматическими мыслями и выявить их без предварительной подготовки. Если пациентка может предвидеть определенные «травмирующие» переживания, для нее полезно заранее подготовиться, начав настраиваться до того, как она окажется в неприятной ситуации («Интересно, будет ли Линда пренебрежительно обходиться со мной сегодня за завтраком»). Таким образом наша пациентка Лоис подготовлена к мысли об отвержении. Заметив, что Линда, как ей кажется, держится надменно, она может подумать: «Она не любит меня», «Со мной что-то не так». Но, конечно, автоматические мысли не обязательно дисфункциональны или нереалистичны и, как мы увидим, они должны быть проверены.
      Крайне важно значение события. Например, Лоис могла бы не обращать внимания на кажущееся отвержение со стороны Линды, подумав: «Ну и что? Я тоже не люблю ее» или «Она — не моя подруга». Однако, когда пациент особенно уязвим к отвержению, начинается цепная реакция, которая может привести к возникновению устойчивого чувства печали.
      Иногда пациент способен различить цепную реакцию с помощью интроспекции. Часто в ходе квалифицированного опроса психотерапевт может достичь существенной отправной точки (глубинной схемы). Он может также использовать это упражнение как способ продемонстрировать отдельную ошибку или изъян в том, как пациент делает выводы и приходит к умозаключениям.
      Рассмотрим следующий диалог между психотерапевтом и Лоис, которая очень расстроилась, потому что Линда, ее подруга, во время завтрака была поглощена беседой со своим сослуживцем.
       Психотерапевт:О чем вы думали во время завтрака?
       Лоис:Линда игнорирует меня. [Выборочное сосредоточение внимания, персонализация.]
       Психотерапевт:Что это означало?
       Лоис:Я не могу уживаться с людьми. [Самоатрибуция, чрезмерное обобщение.]
       Психотерапевт:Что это значит?
       Лоис:У меня никогда не будет друзей. [Абсолютное предсказание.]
       Психотерапевт:Что значит «не будет друзей»?
       Лоис:Я всегда буду в полном одиночестве. [Основная схема.]
       Психотерапевт:Что значит в полном одиночестве?
       Лоис:Это значит, что я всегда буду несчастна. ( Начинает плакать.)
      Так как пациентка начинает плакать, психотерапевт прекращает опрос, поскольку полагает, что добрался до сути дела — глубинной схемы («Я всегда буду несчастна»). Возникновение сильного чувства предполагает не только то, что была выявлена глубинная схема, но также и то, что дисфункциональное мышление более доступно для изменения. Этот тип опроса, представляющий собой попытку исследовать более глубокие значения и получить доступ к глубинной схеме, назван методом «стрелка вниз» (Burns, 1980; Beck et al., 1985). Позднее психотерапевт и пациент решат продолжить исследование, чтобы установить, имеются ли другие глубинные схемы.
      В данном случае проблема Лоис сосредоточена вокруг ее убеждений: «Если люди нечутки ко мне, это означает, что они не любят меня» и «Если один человек не любит меня, это значит, что я вообще непривлекательна». Когда она идет в кафе в офисе, где работает, она очень чувствительна к тому, насколько чувствительны другие работники, — хотят ли они, чтобы она села рядом с ними, позволяют ли ей участвовать в беседе, отвечают ли они на ее замечания. Так как она страдает избегающим расстройством личности и старается не попадать в ситуации возможного отвержения, она склонна не садиться за один стол с людьми, которых знает, особенно с Линдой. Один из способов решить эту проблему — прямо поговорить о ней, например так, как в следующем диалоге.
      Лоис расстроилась после того, как села к столу, где группа женщин вела оживленную беседу. Психотерапевт пытается выяснить значение этого события.
       Психотерапевт:Что вы чувствуете, если, как вам кажется, люди не встречают вас с распростертыми объятиями?
       Лоис:Не знаю. Наверное, что они меня не любят.
       Психотерапевт:А если они покажут, что любят вас?
       Лоис:Я не буду уверена, что они искренни. Ведь у меня мало общего с ними, я не интересуюсь тем, чем они…
       Психотерапевт:Вы выбрали бы кого-нибудь из них в качестве близких друзей?
       Лоис:Думаю, что нет.
       Психотерапевт:Вы действительно не хотите дружить ни с кем из них. И это значит, что вам важно, «нравитесь» вы или «не нравитесь», а не практическая значимость отношений. Это так?
       Лоис:Думаю, что так.
      Поскольку глубинные схемы Лоис связаны с проблемой привлекательности, почти каждая ее встреча с другими людьми предполагает проверку ее приемлемости, становясь вопросом жизни и смерти. Работая с глубинной схемой по методу «стрелка вниз», психотерапевт способен вывести основные «игнорируемые» значения на поверхность и продемонстрировать, что убеждение «Все должны любить меня» дисфункционально.
      Как только основные убеждения стали доступными (осознанными), пациент может изменить их с помощью реалистических, логических рассуждений. Так, Лоис способна противопоставить автоматической мысли «Им наплевать на меня» рациональный ответ «Если я им безразлична, это не имеет значения. У меня все равно нет с ними ничего общего».
      Пациенты склонны приписывать абсолютные значения событиям и рассматривать их с точки зрения «все или ничего». Роль психотерапевта заключается в том, чтобы показать пациенту, что важность событий или людей может располагаться на континууме. Так, Лоис может видеть, что при оценке того, «насколько важны» для нее ее знакомые, они стоят на континууме намного ниже, чем ее настоящие друзья. Как только она сделала такую объективную оценку, она может больше не беспокоиться о том, нравится ли она своим знакомым.
      Конечно, в большинстве ситуаций случайные знакомые обычно относятся к человеку нейтрально, а не отвергают его, но поскольку пациенты склонны интерпретировать нейтральность как отвержение, они должны четко формулировать глубинные убеждения и переживать связанные с ними эмоции, чтобы изменить дисфункциональное мышление. Методы работы с негативными автоматическими мыслями и основными убеждениями используются и для других целей (Beck et al., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990).

Работа со схемами

      При обсуждении с пациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного или пограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевта о пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах. Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонность пациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от других людей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильного убеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важности коммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочное описание, соответствующее конкретной системе убеждения.
      Полноценная психотерапевтическая программа адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам. Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являются факторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.
      Используя когнитивные предубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевт вначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируют в его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить их для более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть несколько вариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целях и формулировке случая.
      Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.
      Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.
      Многие пациенты никогда не формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которые противоречат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, они неспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом, продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результате их жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждают дисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя и других людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройством личности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны. Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новый конструктивный опыт.
      Для построения новых схем или укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Возможно творческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новых наблюдений. Например, человек, имеющий убеждение «Я неадекватен», может завести записную книжку с несколькими разделами: «работа», «социальные контакты», «домашние обязанности», «досуг». Ежедневно в каждом разделе следует отмечать маленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявить примеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались. Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютным негативным убеждениям при стрессе или «неудачах», когда активизирована более знакомая негативная схема (Goldfried & Newman, 1986).
      Другой тип дневника можно использовать, чтобы ослабить негативные схемы и поддержать потребность в альтернативных схемах. Это прогнозирующие дневники, в которых пациенты записывают предсказания о том, что случится в определенных ситуациях, если их негативные схемы истинны. Позже они записывают, что фактически случилось, и сравнивают это с предсказаниями.
      Например, одна женщина с обсессивно-компульсивным расстройством личности полагала, что каждый день ее ждали ужасные катастрофы и что она была совершенно неспособна справиться с ними. Она завела дневник, в котором в первой колонке записывала каждую предсказанную катастрофу. Во второй колонке она записывала, случилась эта катастрофа или нет, а также любые непредвиденные катастрофы, которые произошли на самом деле. В третьей колонке она оценивала, как она справилась с реальными «катастрофами». Через месяц эта женщина просмотрела свой дневник и обнаружила, что из пяти предсказанных катастроф только одна случилась на самом деле и что она смогла справиться с ней на 70 %.
      Третий тип дневника используется для более активного анализа ежедневных переживаний в терминах старых и новых схем. Пациенты, которые начали в некоторой степени верить в свои новые, более адаптивные схемы, могут оценивать критические случаи, произошедшие за неделю. Например, пациентка, считавшая себя непривлекательной, когда вызывала недовольство других, анализировала свои ежедневные переживания, при которых это старое убеждение было активизировано. В одном случае она критиковала служащего за плохо выполненную работу. В дневнике она записала: «Казалось, он очень раздражен на меня за то, что я критиковала его работу. С моей старой схемой я чувствовала бы, что это ужасно и указывает на то, что я непривлекательна. Теперь я понимаю, что указывать на ошибки — моя обязанность, и если он сердится на меня, это его проблема. Чтобы быть привлекательной, мне не нужно, чтобы каждый был все время счастлив со мной».
      Такими способами «дневники схем» могут помочь создать адаптивные схемы, обеспечить подкрепление новых схем последующими переживаниями, а также облегчить противодействие старым неадаптивным схемам при интерпретации новых событий и переформулировке старых. Типы «функциональных схем», которые необходимо развить, конечно же, зависят от характера проблем пациента и от его диагноза.
      Хотя трансформация человека с расстройством личности в полностью зрелую личность, действующую на пике своих возможностей, казалось бы, является идеальной целью, она редко достигается в ходе психотерапии. Но многие пациенты продолжают совершенствоваться после окончания психотерапии и в конечном счете могут приблизиться к этому идеалу.
      Вторая возможность на континууме изменения — это «схематическая модификация». Этот процесс предполагает относительно меньшие изменения в основном способе реагирования на мир, чем при реконструкции. Здесь уместно сравнение с реставрацией старого дома. В качестве клинического примера можно назвать трансформацию соответствующих схем параноидной личности, касающихся доверия, в убеждения, меньше связанные с недоверием и подозрительностью, а также попытки стимулировать пациента доверять некоторымлюдям в некоторыхситуациях и оценивать результаты.
      Третья возможность на данном континууме — «схематическая реинтерпретация». Она состоит в том, чтобы помочь пациентам понять и реинтерпретировать свой образ жизни и схемы более функциональным способом. Например, гистрионная личность может признать дисфункциональный характер убеждения, что необходимо быть всеми любимым и обожаемым, но продолжать ощущать любовь людей как источник вознаграждения в некоторых ситуациях — например, в общении со своими учениками младшего возраста. Если нарциссическая личность хочет быть востребованной и уважаемой, заслужив титул (например, профессора или доктора), она может удовлетворить это желание статуса без того, чтобы руководствоваться компульсивными убеждениями относительно ценности престижа.
      Мэри, 23-летняя программистка (о которой упоминалось в главе 1), пришла на психотерапию из-за «тяжелого бремени работы, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от других людей» (Freeman & Leaf, 1989, p. 405–406), а также из-за нарушений сна и мыслей о самоубийстве. Она не только получала очень небольшое удовлетворение от работы; она постоянно не успевала закончить работу вовремя. Ее обсессивно-компульсивные черты личности были вознаграждены в школе и дома. Работа занимала практически все ее время, и ее больше не вознаграждали за перфекционизм. Она сообщила, что если нуждалась в дополнительном времени, чтобы завершить задание, учителя всегда предоставляли его, зная, что выполненное задание будет того стоить.
      Она полагала, что необходимо поддерживать «высокие стандарты». Попытки изменить эти гипервалентные схемы были встречены серьезным сопротивлением. Она хотела отдохнуть от напряжения, но не собиралась отказываться от правил и стандартов, которые считала важными. Один из вариантов, обсуждавшихся на психотерапии, состоял в том, чтобы найти новое место работы, которое позволило бы ей использовать свои «высокие стандарты». После непродолжительного поиска она нашла место в университетском исследовательском центре, где требовалось, чтобы она работала «медленно и тщательно», не считаясь с затраченным временем. Ее коллеги нашли ее стиль совместимым с целями их проекта. Длительная психотерапия была направлена на модификацию ее правил поведения в социальных ситуациях и в профессиональной сфере.
      Учитывая, что при изменении схем тревога, вероятно, будет повышаться, пациентам следует сообщать о такой возможности, чтобы они воспринимали это спокойнее. Депрессивный пациент, у которого при поступлении было диагностировано пограничное расстройство личности, спросил: «Почему вы пытаетесь научить меня контролировать тревогу? У меня вообще-то депрессия, а не тревога». В этом случае психотерапевт рассказал пациенту о необходимости овладеть навыками снижения тревоги. Эти навыки, как указал психотерапевт, будут важным фактором, определяющим успешность психотерапии. Один пациент, как отмечено в главе 1, ответил на это объяснение так: заявил, что «находиться в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему должен от этого отказываться». Но если пациенты неспособны справиться с тревогой, они могут вернуться к старым дисфункциональным паттернам и прекратить психотерапию. (Для детального обсуждения лечения тревоги см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)

Принятие решений

      Одна из тех областей, в которых психотерапевты часто вторгаются во «внешнюю жизнь» пациентов с расстройствами личности, — это помощь в принятии решений. При работе с проблемами личности требуются совместные усилия, чтобы помочь пациентам научиться принимать некоторые важные решения, отложенные ранее. В острой стадии депрессивных или тревожных расстройств психотерапевт сосредоточен на мобилизации пациентов и восстановлении паттерна решения неотложных проблем, которые могут казаться неразрешимыми во время депрессии (действительно, такое чувство может являться побочным продуктом депрессии): «Стоит ли мне сегодня вылезать из постели?», «Как я смогу отправить детей в школу?», «Что я должна купить в супермаркете?» Например, одна женщина-адвокат в состоянии депрессии не могла решить, какие дела она должна вести в первую очередь, когда пришла в офис. Она нуждалась в помощи, чтобы определить приоритеты и затем составить план действий по каждому делу. Симптомы депрессии могут препятствовать принятию даже самых простых решений. Важные долговременные решения, например относительно брака, воспитания детей или изменений в карьере, возможно, должны быть отложены, пока депрессия не пройдет.
      Когда острые симптомы сняты, психотерапевт может сосредоточиться на более хронических или долговременных проблемах брака, карьеры и т. д. Нужно заняться вопросами, которые очевидно, ставят пациентов в затруднительное положение — особенно в области межличностных отношений. Когда возникают вопросы относительно выбора карьеры, интимных отношений, брака или развода и рождения детей (так же, как и более глобальных проблем), некоторые пациенты впадают в бездействие, другие же принимают импульсивные решения. Решение проблем личности может способствовать решению жизненных проблем и принятию решений. Планируемые действия, связанные с принятием решений, часто блокируются проблемами личности пациентов. Избегающие и пассивно-агрессивные личности имеют тенденцию откладывать; гистрионные личности как правило, импульсивны; обсессивно-компульсивные личности склонны к перфекционизму; зависимые ищут кого-нибудь, кто принял бы решение за них.
      Очевидно, что психотерапевт не может заниматься проблемами личности «в вакууме». Когнитивные проблемы снижают способность человека справляться с «реальными жизненными ситуациями». И наоборот, помогая пациенту изучить и интегрировать новые копинг-стратегии, психотерапевт может нейтрализовать некоторые дезадаптивные стратегии, являющиеся проявлениями расстройства личности. Усвоение новой стратегии принятия решений может повысить уверенность в себе у зависимой личности, решительность — у избегающей личности, сделать гистрионную личность более рефлексивной, увеличить гибкость у обсессивно-компульсивных личностей. Таким образом, новые паттерны принятия решения могут изменять личностные стили при каждом расстройстве.