Когнитивная психотерапия расстройств личности

      Вспышки раздражения, словесные выпады, а также эмоциональное, физическое или сексуальное насилие могут свидетельствовать об убежденности нарциссических личностей, что другие должны в первую очередь заботиться о том, чтобы сделать их счастливыми и создать им комфортные условия. Другие могут описывать свои отношения с нарциссическими личностями как «любовь и ненависть»: они одновременно пленены их обаянием и некоторым образом эксплуатируются ими. Нарциссические личности способны крайне обижаться и высокомерно относиться к любому, кто пытается уличить их в эксплуататорском, эгоистичном поведении.

Работа и достижения

      Нарциссические личности могут интенсивно трудиться, но при этом ставят перед собой эгоистические цели. Мотив их личного признания людьми гораздо более важен для нарциссических личностей, чем общественная ценность выполняемой ими работы, вклад, вносимый ими в благосостояние семьи, или просто удовольствие от самой работы. В других случаях нарциссический человек склонен полагать, что он должен быть освобожден от трудных или унылых задач.
      На работе нарциссические личности могут различным образом переступать границы своих полномочий. Они могут принимать решения, для которых им не хватает квалификации, либо не в состоянии с почтением относиться к начальству. Они вообще не любят от кого-либо зависеть и обижаются, если им приходится подчиняться. Когда нарциссические личности обладают властью, они могут злоупотреблять ею и эксплуатировать подчиненных. Например, нередки сексуальные домогательства с их стороны. Другой пример — биржевой маклер, который чрезмерно покупает и продает или иначе использует счет клиента, чтобы получать комиссионное вознаграждение независимо от того, выгодно это клиенту или нет. Другие примеры из общественной жизни можно найти среди политических фигур, которые ведут себя так, как будто их власть освобождает их от общепринятых норм поведения. Многочисленные примеры могли бы иллюстрировать эксплуататорское поведение, отражающее нарциссическое убеждение: «Важно лишь, чтобы получалось то, чего я хочу или что правильно на мой взгляд».
      Нарциссические личности живут согласно правилу, что они выше обычных правил, обязательных для других, или освобождены от них. Например, одна королева красоты полагала, что должна быть освобождена от обвинений в управлении автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, даже при том, что она была явно пьяна и наехала на припаркованный автомобиль. Ее доводом в пользу исключения для нее было то, что это уничтожит ее карьеру и все, ради чего она работала как участница национального конкурса красоты. Когда она была признана виновной, судья посоветовал ей помнить, что «симпатичные девушки тоже могут убивать».

Случай из практики

      Вернемся к случаю Дэвида, о котором уже говорилось в начале главы. Он позволяет на примере рассмотреть все основные признаки НРЛ. Дэвид, 40-летний адвокат, обратился за лечением по причине депрессии. Ее источником он считал проблемы в семье и в бизнесе, а также утверждал, что переживает кризис среднего возраста.
      Дэвид выглядел общительным мужчиной, который уделял большое внимание своей внешности. Дэвид сразу обратил внимание психотерапевта на свой новый костюм, модные ботинки и машину с откидным верхом. Он также спросил психотерапевта, какая машина у него и сколько у него было VIP-клиентов. Дэвид хотел удостовериться, что имеет дело с лучшим специалистом. Но ему явно было не по себе, если в офисе психотерапевта он встречался с человеком важного вида. В успешности психотерапии Дэвид выражал некоторые сомнения, но согласился ее продолжить, потому что психотерапевт предложил ему уникальный метод лечения — когнитивную психотерапию.
      Дэвид вырос в уютном пригороде большого города, был старшим из трех детей и единственным сыном успешного бизнесмена и бывшей секретарши. Обладая самолюбивым характером, Дэвид обычно заставлял родителей и сестер выполнять его желания. Дэвид сообщил, что, даже если они не уступали его требованиям, он обычно не обращал на это внимания и так или иначе делал то, что хотел. Дэвид утверждал, что был лучшим студентом и превосходным спортсменом, но не мог сообщить никаких подробностей, которые подтверждали бы его успехи в этих областях.
      Дэвид вспомнил, что имел большой выбор девушек, поскольку многие женщины «страстно хотели» встречаться с ним. Его стратегия заключалась в том, чтобы сначала проявлять полную холодность; при этом ему был свойствен паттерн недолгих интенсивных отношений. Если девушка разрывала отношения раньше него или даже проявляла некоторый интерес к кому-то еще, он был способен отреагировать на это вспышкой раздражения. Когда ему было 17 лет, он до синяков на лице избил подругу за то, что та встречалась с другим парнем. Она пригрозила подать в суд, и Дэвид был ошеломлен тем, что она решилась проявить недовольство его гневом.
      Дэвид поступил в университет, мечтая о том, что станет известным благодаря успешной карьере. Он избрал специализацию в области коммуникаций, планируя продолжить обучение в юридической школе и затем заняться политикой. В университете он познакомился со своей будущей женой, победительницей конкурса красоты. После окончания учебы они поженились. Дэвид поступил в юридическую школу, а жена устроилась на работу, чтобы обеспечивать семью.
      Во время учебы в юридической школе Дэвид стал «трудоголиком», живущим мечтами о блестящей карьере и международном признании. Он проводил минимум времени с женой, а после того как у них родился сын, уделял семье еще меньше внимания. В то же время он продолжал внебрачные сексуальные контакты, главным образом случайные. Он говорил о своей жене с раздражением и пренебрежением, жалуясь на то, что она не соответствовала его ожиданиям. Он подождал, пока не закрепится на своей первой работе, чтобы можно было обойтись без финансовой поддержки жены, и затем развелся с ней. Он продолжал видеться с сыном, но редко платил алименты.
      После развода Дэвид решил, что полностью свободен и может просто получать удовольствие от жизни. Он любил тратить все деньги на себя, богато отделал квартиру и обзавелся модным гардеробом. Он постоянно стремился знакомиться с различными привлекательными женщинами. Ему сопутствовал успех при первом знакомстве и назначении свиданий, но он редко находил женщин достаточно хорошими, чтобы встречаться с ними больше двух раз. Иногда он устраивал сексуальные игры, чтобы развлечь себя, например проверял, как быстро может установить сексуальный контакт или сколько женщин согласятся заняться с ним сексом. Он был несколько удивлен фактом, что не почувствовал себя победителем, когда наконец сумел «одержать победу» спятью женщинами за один день. Дэвид начал стремиться к домашнему уюту и вниманию, которые мог бы обеспечить один постоянный партнер. Поэтому он с помощью списка требований выбрал из своих любовниц одну и в конечном счете женился на Сьюзен, дочери известного политического деятеля.
      Дэвид с трудом выявлял автоматические мысли или проблемы, которые усиливали его негативные настроения, поэтому начальные лечебные вмешательства были сосредоточены на отслеживании колебаний его настроения. Он обнаружил, что часто чувствовал себя хуже, когда заходил в свой офис, имел консультации с некоторыми коллегами и находился в обществе своей жены. Он чувствовал себя лучше, когда мог мечтать о своих планах на будущее, кататься один на своем спортивном автомобиле и привлекать внимание женщин или когда был в компании, например на вечеринке или в баре.
      Ухудшение самочувствия на работе было связано с усилением чувства дискомфорта от выполнения рутинной работы и с мыслями о том, что такая работа не соответствовала его квалификации. По его мнению, он заслуживал лучшего и его таланты и способности не получили признания. Консультации с коллегами часто вызывали мысли о том, что они не хотят признавать его достоинств или «имеют наглость» высказывать критику в его адрес. Дэвид полагал, что, поскольку он «особенный», никто не имеет никакого права критиковать его, хотя он имеет полное право критиковать других. Также он полагал, что люди слабы и нуждаются в контакте с таким человеком, как он, чтобы кто-то направлял их жизнь или чтобы получить удовольствие. Он не видел никакой проблемы в том, чтобы использовать окружающих, если они достаточно «глупы», чтобы позволить ему это делать.
      Дэвид признал, что, когда он плохо себя чувствовал с женой, он обычно сосредоточивался на каком-либо негативном аспекте ее внешности или интеллекта. Обычно он думал, что она недостойна его. Всякий раз, когда Сьюзен просила его о чем-нибудь, он сердился на нее. Он полагал, что ей очень повезло с ним и поэтому она не имеет права ничего требовать. Он знал, что есть много других, более симпатичных женщин, которые будут рады удовлетворить его потребности.
      Дэвид чувствовал себя лучше, когда кто-то льстил ему, когда он был в ситуации общения в группе, где он мог легко стать центром внимания, и когда он мог мечтать о более высокой должности, достойной его таланта, или о том, как он будет сказочно богат. Сложная картина, полученная в результате оценки клинической истории Дэвида, его текущих симптомов и его установок и автоматических мыслей, указывала, таким образом, на наличие депрессивного эпизода средней степени тяжести с сопутствующим НРЛ. Ход психотерапии Дэвида мы рассмотрим чуть далее.

Цели когнитивной психотерапии

      Начальные клинические цели когнитивной психотерапии НРЛ включают в себя установление отношений сотрудничества, ознакомление с когнитивной моделью лечения, или «социализацию» пациента к ней, и достижение согласия в понимании проблемы и подхода к лечению.
      При попытке достичь этих целей с нарциссическими пациентами могут возникнуть серьезные трудности. Установление отношений сотрудничества может оказаться чрезвычайно непростой задачей, так как нарциссические личности полагают, что они выше других, а также имеют существенный дефицит в области взаимодействия с людьми. Авторитет психотерапевта может подвергаться сомнению, вызывать недовольство, принижаться или как-либо иначе не признаваться. Пациенты могут расценивать психотерапию как соперничество, в котором они должны бороться, чтобы сохранить свое превосходство. В ответ на такие вызовы психотерапевты должны осознавать, насколько важно понимать субъективные реакции пациентов, а также последовательно вести их к расширению способов принятия решений. Рассмотрение альтернатив может быть связано с такими целями, как более приемлемое настроение или устойчивые, свободные от напряженности отношения. Конкретные предложения по взаимодействию между пациентом и психотерапевтом, направленные на облегчение сотрудничества, будут обсуждены в следующем разделе.
      Кроме начальных целей сотрудничества, понимания проблемы и «социализации» к когнитивной модели лечения, цели лечения могут охватывать диапазон от рассмотрения определенных жалоб до более долгосрочного формирования альтернативного поведения и установок. Снятие симптомов или кризисов, очевидно, может происходить намного быстрее, чем изменение образа жизни, и темп лечения должен быть разъяснен пациенту в терминах краткосрочных и долгосрочных целей. Долгосрочные цели могут включать в себя коррекцию грандиозного представления пациента о себе, ограничение сосредоточенности на оценке себя другими, лучший контроль над эмоциональными реакциями на оценку, увеличение понимания чувств других, активизацию эмпатии и устранение эксплуататорского поведения.

Отдельные лечебные вмешательства

      Как только психотерапевт соберет достаточно данных, указывающих на наличие НРЛ, он может приступить к осмыслению предъявленной пациентом проблемы (депрессия, проблема в отношениях, нерешительность, трудности на работе и т. д.) как усугубленной его образом жизни. При использовании когнитивной модели психотерапевт может обсуждать эти проблемы с пациентом в терминах определенных ситуаций с соответствующими чувствами, мыслями, допущениями и поведением.
      Лечебные вмешательства, как правило, будут попеременно направлены на увеличение ответственности за свое поведение, уменьшение когнитивных искажений и дисфункциональных эмоций и формирование новых установок. Более конкретные долговременные цели могут включать поведение, которое является адекватным чувствам других (например, более учтивое), сотрудничество с другими и участие в работе, более разумные ожидания, связанные с другими, больший контроль над привычками и настроениями и более точные оценки себя, в которых признается сходство между собой и другими. Мотивация для достижения долговременных целей может быть основана на желании стабилизировать свое состояние, поддерживать определенные отношения, строить карьеру или устранить постоянные, возвращающиеся симптомы.
      Полезно подбирать клинические стратегии в соответствии с тремя главными компонентами нарциссизма: чувством грандиозности, гиперсенситивностью к оценке и недостатком эмпатии. Что касается чувства грандиозности, акцент может быть сделан на использовании когнитивных методов в целях коррекции искаженного представления пациентов о себе и контроле над связанными с ним крайними эмоциями. Убеждение пациентов в том, что они особенные, обычно трудноразличимо и имеет тенденцию колебаться между крайне положительной и крайне отрицательной оценками. Они автоматически сравнивают себя с другими и склонны «преувеличивать» свое превосходство и уникальность или свою неполноценность. Другая распространенная ошибка, которая вносит вклад в формирование чувства грандиозности, — классификация по принципу «все или ничего». В результате дуалистического мышления нарциссические личности считают себя либо удивительно превосходящими других, либо полностью никчемными. Коррекция этой формы мышления может помочь ограничить чувство собственной значимости. Другая адаптивная альтернатива состоит в том, чтобы пациенты сравнивали себя друг с другом или находили общие особенности в их представлении о себе и о других (см. табл. 11.2).

Таблица 11.2. Альтернативные убеждения

      — Будьте проще. Обычные вещи могут быть очень приятны.
      — Можно быть человеком, подобным каждому, и тем не менее быть уникальным.
      — Может быть выгодно играть в команде.
      — Я могу наслаждаться своей похожестью на других, вместо того чтобы всегда стараться быть лучшим.
      — Я могу быть членом группы, вместо того чтобы всегда быть исключительным человеком.
      — Я могу стремиться к долгосрочному уважению со стороны других вместо краткосрочного восхищения.
      — У других людей есть потребности и мнения, которые также имеют значение.
      — Коллеги могут быть полезны, а не только составлять конкуренцию.
      — Обратная связь может быть обоснованной и полезной. Вредно оценивать ее однобоко.
      — В этой жизни мне никто ничего не должен.
      — Думать о реальных ситуациях может быть более здраво, чем быть озабоченным нереалистическими мечтами.
      — Я действительно не нуждаюсь в постоянном внимании и восторге от каждого, чтобы жить и быть счастливым.
      — Главенствующее и подчиненное положение среди людей — понятия относительные, и поэтому они всегда подвержены изменению.
      — Недостатки есть у каждого человека.
      — Каждый по-своему особенный.
      — Я могу отвечать за собственное настроение. Если позволять оценкам других управлять моим настроением, это сделает меня зависимым от них и лишит контроля над собой.

      Реструктурирование в воображении может быть полезным для изменения привычки мечтать о чем-то нереальном или идеальном. Замещающая фантазия, в которой подчеркивается радость и удовольствие от немедленно достижимых, повседневных переживаний, может быть способом отвлечься от нарциссических образов. Такая фантазия также преследует цель подготовки к действиям, которые, возможно, помогут повысить самооценку. Например, вместо мечты о том, что пациент исполняет хит для многотысячной аудитории, он мог бы представить, что получает удовольствие от пения в городском или церковном хоре. Важный технический аспект этого вмешательства состоит в том, чтобы помочь пациенту поверить в то, что воображаемая деятельность приятна, и отвлечься от идеализации удовольствия от внимания и признания.
      Систематическая десенсибилизация, которая включает когнитивные методы преодоления трудностей и адаптации, может использоваться для решения нарциссической проблемы гиперсенситивности к оценке. Тем самым психотерапевт помог бы пациенту постепенно привыкнуть к получению обратной связи от окружающих. Роль пациента состояла бы в преодолении катастрофического и дихотомического мышления и развитии навыков принятия и выгодного использования оценки. Для нарциссического пациента важно проверить, может ли он поддерживать позитивное (не грандиозное) представление о себе, не основываясь на постоянных положительных реакциях от других. В качестве конкретного упражнения пациент может специально попросить кого-нибудь предоставить ему обратную связь. При этом полезно начать с позитивной обратной связи, чтобы затем подвергать себя риску отрицательных эмоций и исследовать роль собственных мыслей и интерпретаций. Задача пациента состоит не в том, чтобы напрашиваться на комплименты; он должен прямо просить о предоставлении определенной обратной связи.
      Затем пациент может обратиться к источникам более негативной обратной связи, чтобы использовать когнитивные навыки управления эмоциональными реакциями и решить, как ему использовать обратную связь. Мы предостерегли бы против упомянутой Фрэнсисом (Frances, 1987) простой десенсибилизации к «чувству недостатка собственного величия» как потенциально ограниченного поведенческого метода. Дело не в том, что пациент должен научиться принимать свое плохое самочувствие; он должен освоить более эффективные способы интерпретации ситуаций, которые обычно вызывают плохие чувства.
      Нарциссические личности также могут научиться более дифференцирование относиться к оценке их другими людьми. Эти пациенты компульсивно сосредоточены на том, как их оценивают окружающие, но часто не принимают во внимание важность этой оценки. Они склонны к «чтению мыслей» и косвенно требуют подтверждения положительного мнения о себе. Остановка мыслей и отвлечение внимания иногда являются полезными методами для ломки привычки к размышлению о том, что думают другие. Чтобы нарциссические личности могли работать над уменьшением их чувствительности к тому, что люди думают о них, различные ситуации или переживания могут быть оценены по степени их важности как источника обратной связи. В конечном счете пациенты должны быть способны преодолевать свою озабоченность мыслями окружающих, прямо просить о предоставлении обратной связи, когда она нужна, и дифференцирование относиться к обратной связи, реагируя на нее.
      Развитие эмпатии — третья главная составляющая лечебной работы. Для достижения этой цели полезны три стратегии. Во-первых, необходимо обратить внимание пациента на недостаток эмпатии. Иногда достаточно просто задать вопрос о понимании чувств другого человека. В иных случаях должны быть конкретно указаны и отмечены игнорирование и эксплуатация. Во-вторых, должны быть активизированы эмоциональные схемы, соответствующие чувствам и реакциям окружающих. Вероятно, это может быть наиболее эффективно сделано с помощью обмена ролями и ролевых игр, в которых пациент исполняет роль другого человека. Необходимо сделать акцент на том, как другой человек, вероятно, будет себя чувствовать, а не только на том, как пациент реагировал бы в сложившейся ситуации на другого человека. В-третьих, могут быть предложены и обсуждены альтернативные, адаптивные способы обращения с окружающими. Могут быть сформулированы новые убеждения, чтобы ясно выразить эмоциональное признание реакций других людей, например: «Чувства других людей также имеют значение». Также могут быть намечены конкретные действия при новом способе обращения с людьми (например: «Пусть кто-нибудь пройдет перед вами без очереди», «Сделайте кому-нибудь комплимент», «Вспомните кого-нибудь, кто не имеет о вас никакого представления, и попытайтесь понять, что чувствует этот человек»). Вместе эти три стратегии определяют когнитивные, эмоциональные и поведенческие цели вмешательства.
      Использование перечня конкретных проблем поможет сосредоточить обсуждение психотерапии вокруг определенных проблем. В случае Дэвида (описанный выше адвокат) список проблем включал плохое настроение, а также трудности в работе, в отношениях с коллегами и в семейных отношениях. Для каждой проблемы психотерапевт Дэвида искал мысли и формы поведения, которые отражали бы патологически нарциссический паттерн грандиозности, недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценке другими.
      В работе с автоматическими мыслями Дэвида простое смещение центра внимания от «Я» к «мы» или «они» часто было полезно в переориентации его увлеченности собой. Подобно многим нарциссическим пациентам, Дэвид имел тенденцию к персонализации ситуаций и событий. Он помещал себя в центр действия и обычно не учитывал, что окружающие могут реагировать на что-то еще, кроме него. Ролевые игры и обмен ролями помогли Дэвиду выйти за рамки своих эмоциональных реакций. Он также был склонен к основанному на эмоциях дихотомическому мышлению и к слишком обобщенным умозаключениям. Он был способен к логической аргументации при разрешении юридических споров на работе, но с большим трудом находил альтернативы в своей личной жизни. Постоянная проверка дисфункциональных автоматических мыслей на психотерапевтических сессиях помогла Дэвиду выработать привычку ставить под сомнение обоснованность своих мыслей относительно себя.
      Хотя вне консультации психотерапевта изменения проявлялись в ограниченной форме и медленно, психотерапевт способствовал тому, чтобы Дэвид проверил несколько альтернативных основных убеждений, таких как «Другие люди также имеют значение» или «Каждый в некотором отношении уникален». Ему стало ясно, что эти альтернативы — не просто «лучшие способы мышления», а варианты, которые в отдаленной перспективе могут быть полезны для него. В табл. 11.2 приведены некоторые альтернативы, предложенные различными нарциссическими пациентами. Главной составляющей реализации этих новых, альтернативных установок было определение способов мышления и деятельности, которые согласовывались бы с данным убеждением. Таким образом, с каждым убеждением были связаны определенные способы мышления, деятельности и чувствования. Например, Дэвид проверял убеждение «Каждый по-своему уникален», решив в течение двух недель отмечать что-то особенное в каждом, с кем он сталкивался. Затем он различным образом действовал в соответствии с этим убеждением, включая свои комплименты в качестве реакции на то, что он отметил, и положительные отзывы о коллегах ввиду их особых умений. Наконец психотерапевт помог Дэвиду сосредоточить внимание на положительных ощущениях, которые он мог получить от новых убеждений, и предостерег его от игнорирования или опошления этих чувств.

Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента

      Пристальное внимание к психотерапевтическим отношениям — важная часть когнитивной психотерапии НРЛ. Нарциссизм определяется отклонениями в том, как эти люди относятся к окружающим и что они думают о себе по сравнению с другими. Когнитивная психотерапия обеспечивает превосходную возможность провести некоторую коррекцию межличностных отношений нарциссических личностей.
      Реакции психотерапевтов на нарциссических пациентов заслуживают особого внимания. Как и в случае с большинством расстройств личности, работа с нарциссическим пациентом может быть сложной и весьма напряженной. Хотя перенос и контрперенос не являются центральными механизмами лечения в когнитивной психотерапии, рассмотрение психотерапевтических отношений — неотъемлемая часть когнитивного подхода. Чтобы эффективно устанавливать границы психотерапевтических отношений и использовать свои реакции в процессе лечения, когнитивные психотерапевты должны прежде всего быть сенситивными наблюдателями собственных мыслей, чувств и убеждений.
      Во-вторых, когнитивные психотерапевты должны практиковаться в использовании тщательно спланированного во времени выборочного самораскрытия собственных реакций. Эти реакции могут рассматриваться как «экспериментальные доказательства» вероятного влияния пациентов на людей из своего окружения.
      В-третьих, психотерапевты должны находить способы справляться с собственными реакциями, которые могут быть сильны и весьма негативны в случае с этим типом пациентов. Они должны работать с этими реакциями, возможно, прослеживая и проверяя автоматические мысли, чтобы избежать неуместного напряжения и быть в состоянии продолжать психотерапию. Психотерапевты также должны осознавать свои слабые места в процессе психотерапии, такие как проблемы доверия или озабоченность одобрением и собственным всемогуществом.
      Существуют некоторые предсказуемые реакции психотерапевта на нарциссических пациентов. Эти реакции иногда даже могут быть главным признаком, указывающим на наличие нарциссизма как части клинической картины. Первоначально психотерапевты могут испытывать удовольствие, находясь в компании нарциссических личностей. Это происходит прежде всего тогда, когда пациенты льстят психотерапевтам, идеализируя их и относясь к ним как к особенным и очень важным людям. Это может затруднять понимание характера проблемы пациентов и фактически препятствовать продвижению психотерапии. В психотерапии семейных пар или семейной психотерапии психотерапевт должен быть особенно внимателен к лести со стороны нарциссических пациентов, которые пытаются заключить с психотерапевтом особый союз, чтобы нарциссический пациент и психотерапевт стояли «выше» других «идентифицированных пациентов». Очень важно проводить различие между искренней благодарностью пациента за помощь психотерапевта и манипулятивной лестью, которая является частью патологии.
      Ощущение потенциальной совместной работы, которое возникает в результате нарциссической лести в начале психотерапии, может смениться нарастающим раздражением и фрустрацией, вызванными тем, что пациент не выполняет согласованных планов. Нарциссическим пациентам обычно сложно самим предпринимать способствующие процессу лечения усилия как в кабинете психотерапевта, так и за его пределами. Они будут ждать, как все произойдет само собой и кто-то другой сделает за них работу. Их поведение направляется двумя допущениями: «Никто не помогает мне в достаточной мере» и «Я заслуживаю того, чтобы для меня обо всем позаботились». Они могут категорично утверждать, что прилагают все усилия, чтобы делать то, что требуется, но при этом недостает доказательств выполнения ими определенных заданий. Когда психотерапевт пытается указать на то, что он ожидает взаимных усилий, пациенты могут дискредитировать психотерапевта или лечение и демонстрировать откровенное безразличие, презрение или гнев.
      Нарциссические пациенты могут утверждать, что психотерапевт неспособен понять уникальный характер их проблемы, таким образом они блокируют попытки психотерапевта помочь им. Одна пациентка демонстрировала это, несколько раз обратившись к директору клиники с просьбой о том, чтобы ей предоставили психотерапевта «более высокой» квалификации, который мог бы иметь дело с таким «сложным случаем», как у нее; она была не в состоянии понять, что с ней уже работал самый авторитетный специалист этого агентства. Другие нарциссические пациенты могут осложнять сотрудничество своей пассивностью, постоянными отклонениями от темы или, наконец, стабильной неспособностью выполнять согласованные планы. Они также могут резко прервать психотерапию из-за нереализованных ожиданий, не обсудив своего намерения с психотерапевтом. Чтобы предупредить все эти проблемы, важно указать, что для нормального хода психотерапии необходимы совместные усилия.
      При работе с нарциссическими пациентами психотерапевт может стремиться работать напряженнее, чтобы получить одобрение пациента. По мере того как психотерапевт пытается использовать различные стратегии для вовлечения пациента в процесс психотерапии, например более или менее структурированные сессии, фрустрация возрастает. Иногда это нравится пациенту, и он продолжает заниматься психотерапией, но очевидно, что это не всегда приводит к каким-либо изменениям. Пациент и психотерапевт могут быть разочарованы ходом психотерапии, если не выделены важные нарциссические проблемы грандиозности, гиперсенситивности к оценке и отсутствия эмпатии. Психотерапевты должны быть внимательными к своим собственным дихотомическим атрибуциям, в результате которых вина за застой в психотерапии возлагается на «плохих» или «трудных» пациентов или на себя как «плохого» психотерапевта. Психотерапия может зайти в тупик, поскольку каждая из сторон неадекватно подходит к решению проблем личности.
      Необходимо устанавливать определенные границы для отношений, чтобы препятствовать проявлению нарциссических установок и поведения в ходе психотерапии. Поведение пациентов в ходе психотерапии должно быть приемлемым и продуктивным, и не следует позволять им нарушать личные права психотерапевтов. Для этого важно последовательно придерживаться тех расценок и графика работы, которые первоначально были установлены психотерапевтом. Сюда может входить и соблюдение других общих правил, например запрет курения в кабинете. В некоторых случаях психотерапевт должен защитить свои физические права, поскольку нарциссические пациенты могут нарушать его личное пространство или заигрывать с ним (например, передвигать стул, чтобы сидеть поближе к психотерапевту, или постоянно пытаться прикоснуться к нему). Выборочное использование обратной связи относительно мыслей и реакций психотерапевта как «реального человека» может быть важным компонентом корректирующего опыта. Такое поведение «в рамках психотерапии» может открыто ограничиваться; в то же время можно исследовать его возможные связи с дисфункциональными схемами. Затем может быть обсуждено альтернативное поведение.
      Будучи гиперсенситивными, нарциссические личности могут чрезмерно реагировать на любую обратную связь. Психотерапевтам следует избегать критического, обвиняющего тона голоса и следить за реакциями и мыслями пациентов. Чрезмерная реакция на психотерапевтическое взаимодействие часто дает хорошую возможность для разъяснения когнитивной модели и вмешательства по основным проблемам. Даже небольшие, но основанные на сотрудничестве взаимодействия могут быть очень полезны для преодоления у пациентов чрезмерной увлеченности собой.