Стратегии когнитивной психотерапии также можно использовать при работе с людьми, имеющими черты антисоциальной личности, но при этом не соответствующими критериям АРЛ полностью. Бретту (29 лет) потребовалась амбулаторная психотерапия после того, как у него нашли ворованные вещи. У него были некоторые характеристики безответственного и антисоциального поведения начиная с 15 лет, но отсутствовали какие-либо свидетельства наличия расстройств поведения до 15 лет.
      Бретт выглядел очень разговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием. Полученный профиль MMPIбыл валиден, но имел умеренное клиническое повышение по шкале K(коррекция), а также по шкалам 4 (психопатическое отклонение) и 9 (мания), с субклиническим повышением по шкале 2 (депрессия).
      Большую часть поздней юности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь различными схемами обмана системы и уклонения от оплаты. Например, он без разрешения пользовался телефоном соседа по комнате в общежитии и вел разговоры на сотни долларов. Недавно Бретта поймали на месте преступления с украденными вещами, а также с небольшим количеством наркотических средств.
      Следующий диалог между Бреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бретта задуматься о последствиях своих действий и его влиянии на других в контексте размышлений о том, соответствует ли такое поведение его собственным целям.
       Психотерапевт:Хорошо ли работает подход «обмани систему»?
       Бретт:Он отлично работает… пока кто-то не поймает или не начнет ловить тебя. Тогда нужно отбросить план и придумать новый.
       Психотерапевт:Насколько вам было трудно отказываться от одной схемы и придумывать новую?
       Бретт:Иногда очень легко. Некоторые люди — настоящие простаки.
       Психотерапевт:Легко было всегда?
       Бретт:Ну нет. Иногда было действительно трудно. Например, обман с телефонными звонками. Скрываться было трудно, и каждый раз возникали проблемы.
       Психотерапевт:Было ли вам легко придумать альтернативный план?
       Бретт:Не для телефонов. Я никогда не придумывал другой план.
       Психотерапевт:А в другое время? Планы «обмани систему» приходили к вам легко? Я имею в виду те, которые работали.
       Бретт:Ну я придумал много хороших планов, но было непросто придумать такой, который действительно принесет выгоду.
       Психотерапевт:Хороший план можно использовать долго или часто требовались новые?
       Бретт:Похоже, я всегда нуждаюсь в новом хорошем плане, чтобы обмануть систему.
       Психотерапевт:Не считаете ли вы, что иногда легче быть на стороне системы, вместо того чтобы пытаться как-нибудь обмануть ее?
       Бретт:Ну после всего этого я должен сказать, что бывает, когда встать на сторону системы в конечном счете легче. К тому времени, когда я расплачусь за все, мне придется выложить больше, чем стоит мое обучение. Но… обмануть систему — это такой вызов! Я чувствую возбуждение, когда придумываю новый план и полагаю, что он может сработать. Я даже не могу себе представить, чтобы быть вместес системой.
       Психотерапевт:Итак, ваш выбор связан с тем, что подобное поведение возбуждает?
       Бретт:Да.
       Психотерапевт:И все же некоторые из ваших планов дорого обошлись вам и в конечном счете создали вам проблемы.
       Бретт:Да.
       Психотерапевт:Как это согласуется с вашей целью вести легкую, беззаботную жизнь, при которой вам не нужно заниматься тяжелым трудом?
       Бретт:Никак не согласуется. ( Пауза.) Так как же мне вести легкую жизнь, доктор?
       Психотерапевт:А когда вы начинаете придумывать планы «обмана системы»?
       Бретт:Когда я должен оплатить что-то или когда я хочу чего-то, что будет стоить денег.
       Психотерапевт:Вы когда-нибудь обдумываете свой выбор и оцениваете возможные последствия?
       Бретт:Обычно нет. Обычно я просто обманываю систему.
       Психотерапевт:Что, на ваш взгляд, случится, если вы обдумаете другие выборы, а не только будете воплощать в жизнь идею, которая возбуждает вас в данный момент?
       Бретт:Не знаю.
       Психотерапевт:Имеется ли прямо сейчас некая ситуация в вашей жизни, в которой вам нужны деньги и вы должны решить, где их взять?
       Бретт:Да… как мне заплатить за квартиру, оплатить аренду ночного клуба, подготовить его к открытию и еще оплатить услуги адвоката.
       Психотерапевт:Какие варианты вы рассматриваете в данном случае?
       Бретт:Ну, мой адвокат требует выдать ему авансом предварительный гонорар, и вы заставляете меня оплачивать каждую сессию, так что мне не дают послаблений.
       Психотерапевт:Если учесть ваши возможности, каковы ваши выборы?
       Бретт:Ну, я пытался найти способ не платить за квартиру. Если я займу правильную позицию, возможно, я смогу заставить владельца отложить это на некоторое время.
       Психотерапевт:Это может иметь для вас неприятные последствия?
       Бретт:Фактически однажды так и было, и на меня подали в суд. Я, конечно же, не хочу, чтобы это случилось снова, потому что он может предъявить мне иск за остаток от моего арендного договора, даже если я попаду в тюрьму.
       Психотерапевт:Есть ли другие варианты решения проблем с квартплатой и ночным клубом?
       Бретт:Я хотел попробовать найти соседа, а если не получится, отказаться от квартиры и жить в своем клубе. Это даже облегчило бы мою работу и к тому же помогло бы сэкономить, пока дела не сдвинутся с мертвой точки.
       Психотерапевт:Есть ли у такого варианта негативные последствия?
       Бретт:Для меня… Я жил бы, как в подземелье. Конечно, не совсем так. Мой домовладелец уже сказал мне, что ему осталось только уведомить меня о том, что через месяц меня выселят.
       Психотерапевт:Вы можете сделать что-нибудь, чтобы то место стало более пригодным для жизни? Сделать небольшой ремонт или что-то вроде того?
       Бретт:О, конечно. На самом деле не так все плохо. И я так или иначе собирался сделать ремонт, чтобы у меня в клубе был хороший офис.
       Психотерапевт:Итак, похоже, у вас есть несколько вариантов решения ваших текущих финансовых проблем. В большинстве случаев в прошлом вы решали финансовые проблемы, придумывая, как обмануть систему. Это выглядело так, будто вы эмоционально реагировали на возбуждение от вашей идеи и, возможно, на чувство избавления от неприятностей, а иногда просто на то, что ваша схема работает, и затем это возбуждение поддерживало вас, вы не думали о возможных последствиях или альтернативных вариантах. В этот раз вы обдумали несколько возможностей. Какая из них, на ваш взгляд, будет в конечном счете самой легкой и лучшей для вас?
       Бретт:Подготовить место в клубе и переехать туда.
      На другой сессии Бретт обсуждал свои отношения с молодой женщиной, Сарой, которую он был склонен обвинять в большинстве своих текущих трудностей. Психотерапевт поощрял Бретта критически оценивать выборы, которые он делал относительно женщин вообще, а также то, помогло ли это достичь его целей. Психотерапевт старался подвести Бретта к пониманию необходимости изменить свое пагубное поведение и научиться думать о своих выборах в понятиях, которые предполагали бы учет интересов других людей и норм общественного порядка.
       Бретт:Я говорил с Сарой вчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.
       Психотерапевт:Одну минуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.
       Бретт:Да, подала. Но она все еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могу заставить ее снять некоторые из обвинений.
       Психотерапевт:Это выглядит так, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ее снять обвинения в суде.
       Бретт:Да, и просто чтобы проверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно, понимаете?
       Психотерапевт:Что вы знаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?
       Бретт:О, она очень традиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из очень маленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой все вопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности в подростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ей лекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то, что ты хочешь.
       Психотерапевт:Вы полагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь с ней и добьетесь снятия некоторых обвинений?
       Бретт:Ну, я полагаю, что она могла бы.
       Психотерапевт:Вы считаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения, которые ее устраивают?
       Бретт:О, ни в коем случае. Нет.
       Психотерапевт:Итак, что может случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы все же намереваетесь встречаться с другими женщинами?
       Бретт:Трудно сказать. Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.
       Психотерапевт:Возможно, она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, не принимая во внимание ее чувства?
       Бретт:Возможно.
       Психотерапевт:И вы уже знаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зовет шерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?
       Бретт:Я полагаю, что это опасно. ( Пауза.) Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.
       Психотерапевт:Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?
       Бретт:Я полагаю, приблизительно на 95 %.
       Психотерапевт:Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?
       Бретт:Не стоит риска.
       Психотерапевт:Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?
       Бретт:Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.
      Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как «насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.
      Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе — работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.

      Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.

Введение

История концепции «пограничного» расстройства

Особенности пограничного расстройства личности