Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Четвертая стадия сопровождается развитием осложнений либо восстановлением функциональной активности слизистой оболочки. Продолжительность этой стадии может завершиться полным восстановлением функциональной активности клеток (выздоровление или продолжительная ремиссия) или не завершиться. В последнем случае ремиссия будет короткой, заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном действуют гормонально-ферментные факторы.

Классификация

1. Форма заболевания:

1) впервые выявленная;

2) рецидивирующая.

2. Локализация язв:

1) В желудке:

а) кардиальные и субкардиальные;

б) медиогастральные (тело, малая и большая кривизна);

в) антральные;

г) пилорического канала;

2) в двенадцатиперстной кишке (бульбарные, постбульбарные);

3. Фаза процесса:

1) обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке)

2) затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);

3) ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).

4. Течение болезни:

1) тяжелое (обострение 3 раза в год и чаще);

2) среднетяжелое (обострение 2 раза в год);

3) легкое (обострение 1 раз в 1–2 года и реже);

4) латентное (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии).

5. Секреторная функция:

1) повышенная;

2) нормальная;

3) сниженная;

4) ахлоргидрия.

6. Осложнения:

1) кровотечение;

2) пенетрация;

3) перфорация;

4) рубцовая деформация;

5) стеноз пилорического отдела:

а) компенсированный;

6) субкомпенсированный;

в) декомпенсированный;

б) малигнизация (язвы желудка).

Клиническая картина

Язвенная болезнь встречается у 5 % взрослого населения, у мужчин в 3–7 раз чаще, чем у женщин. Преобладают больные в возрасте 35–64 лет. Отмечена наследственная предрасположенность: пептическая язва наблюдается в 2–5 раз чаще у родственников больных. Отношение язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка 4: 1.

Проявления язвенной болезни весьма разнообразны. Имеют значение влияние внешней среды, пол и возраст больного, локализация язвенного дефекта, его величина. Так называемые типичные признаки язвенной болезни наблюдаются только у 25 % больных. Возможны различные варианты болевого синдрома: появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой, отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями, постоянные, приступообразные или эпизодические боли. К атипичным проявлениям язвенной болезни относятся также случаи безболевого течения, преобладание в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.

Ведущим симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Ее отличительными особенностями следует считать периодичность (чередование периодов обострений и ремиссий), ритмичность (связь болей с приемом пищи), сезонность (обострение болей весной и осенью, а у ряда больных – зимой и летом), нарастающий характер болей по мере развития заболевания, изменение и исчезновение болей после приема пищи, антацидов, применения тепла, антихолинергических средств, после рвоты.

По времени появления болей после приема пищи они делятся на ранние, возникающие вскоре после еды, поздние и ночные. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхнем отделе желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние и ночные боли, которые могут быть и «голодными», так как уменьшаются или прекращаются после еды.

Боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеварения, и только «голодные» боли исчезают после приема пищи. При наличии перигастрита или перидуоденита боли усиливаются при физическом напряжении. Уменьшение или прекращение болей после случайно возникшей рвоты приводит к тому, что больные при появлении болей вызывают рвоту искусственным путем. Не менее типично для язвенной болезни молниеносное прекращение болей после приема щелочей.

Локализация болей при язвенной болезни различна и не всегда определяется местонахождением язвы. При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке – в подложечной области справа от средней линии, а при язвах кардиального отдела желудка – за мечевидным отростком. Иррадиация болей различна: при язвах верхнего отдела желудка они иррадиируют в левую половину грудной клетки, левую лопатку и нередко приводят к неправильному диагнозу ишемической болезни сердца. Наблюдается иррадиация болей в пояснично-крестцовую область, симулирующая пояснично-крестцовый радикулит. Интенсивность болей при неосложненной язвенной болезни нерезкая и обычно не требует назначения наркотиков. Применение тепла, антиспастических и антихолинергических медикаментозных средств является достаточным для их уменьшения и прекращения.

Язвенная болезнь не всегда проявляется болями, а иногда только изжогой, чувством переполнения в подложечной области; боли же присоединяются только впоследствии.

Установлено, что обычные раздражители, при действии которых на кожных покровах возникает ощущение боли, воздействуя на стенку желудка и кишечника, не вызывают болей. Адекватными раздражителями для указанных органов являются усиленная мышечная активность, особенно спазм, повышение внутриполостного давления, воздействие на измененную слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки активного желудочного сока. Нередко боли при язвенной болезни связаны со спазмом привратника, ишемией, вызванной спазмом сосудистой стенки, а также раздражением брюшины в связи с воспалительным процессом, возникшим при обострении болезни.

Рвота при язвенной болезни возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей в разгар пищеварения, при различной локализации язвенного процесса частота ее варьирует. Выделение активного желудочного сока натощак нередко сопровождается рвотой. Частая утренняя рвота остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Третьим кардинальным признаком язвенной болезни раньше считали кровотечение. Это положение в настоящее время опровергнуто. Явное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой или черным стулом, считается осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, как правило, сопровождают периоды обострения болезни, отличаются периодичностью и в период ремиссии не наблюдаются. Из диспепсических явлений при язвенной болезни чаще возникает изжога (у 60–80 % всех больных язвенной болезнью). С диагностической точки зрения важно, что отмечается она не только в периоды обострений, но может им предшествовать в течение ряда лет и имеет те же типичные черты, что и боли (периодичность, сезонность). Изжога связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка. При раздувании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью резинового баллона можно вызвать чувство жжения разной степени вплоть до ощущения жгучей судороги.

Аппетит при язвенной болезни не только сохранен, но иногда даже резко усилен. Так как боли обычно связаны с приемом пищи, то иногда у больных появляется страх перед едой. У некоторых лиц, страдающих язвенной болезнью, периодически наблюдается усиленное слюноотделение, которому предшествует тошнота. Нередко возникает ощущение давления и тяжести в подложечной области. Этим явлениям свойственны те же закономерности, что и болям.

Запоры нередко отмечаются в период обострения. Они обусловлены характером питания больных, постельным режимом и главным образом нервно-мышечной дистонией толстой кишки вагусного происхождения. Общее питание больных язвенной болезни болезнью не нарушено. Похудание может наблюдаться в период обострения болезни, когда больной ограничивает прием пищи из-за страха перед возникновением болей. При поверхностной пальпации живота можно обнаружить напряжение правой прямой мышцы, которое по мере затихания патологического процесса уменьшается. Симптом Менделя при обострении обычно положительный.

Определяемый натощак шум плеска может быть вызван гиперсекрецией желудочного сока либо является симптомом спазма или органического стеноза привратника желудка. Существовавшее раньше мнение, что при круглой язве кислотность желудочного сока всегда повышена, опровергнуто накопившимися фактическими данными. Гиперхлоргидрия обнаруживается примерно у 50 % лиц, страдающих язвенной болезнью. Не существует полного параллелизма между степенью кислотности желудочного содержимого и локализацией язвы. Ахлоргидрия или ахилия при язвенной болезни почти не встречаются, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Несколько чаще понижение кислотности желудочного сока наблюдается при язвах желудка. Переход язвы в рак может сопровождаться прогрессирующим снижением кислотообразующей и секреторной функции желудка вплоть до полного прекращения.

Большое значение в диагностике язвенной болезни имеет определение базальной секреции. Выраженная постоянная базальная гиперсекреция, когда натощак удается получить до 500 мл чистого желудочного сока, в подавляющем большинстве случаев обусловлена локализацией язвы в пилорическом отделе желудка или двенадцатиперстной кишке. Секреторный аппарат желудка при язвенной болезни может быть в состоянии парабиоза, поэтому максимальная степень секреции и кислотности не всегда выявляется сильным раздражителем.

Гиперсекреция желудочного сока вызвана повышенной возбудимостью блуждающего нерва и чрезмерным выделением гастрина.

Наряду с расстройством секреторной функции желудка при язвенной болезни, как правило, нарушается и двигательная его функция – усиливается мышечная активность. Это выражается в повышении тонуса желудка, усилении его перистальтики, что подтверждается рентгенологически. При гастрографическом исследовании обнаруживают извращенную моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нередко нарушение двигательной функции желудка при язвенной болезни проявляется усиленным замыканием привратника вплоть до его спазма, обусловливающего затруднение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Экскреторная функция желудка при язвенной болезни существенно не изменяется.

Встречающиеся нарушения белкового и витаминного обмена необходимо учитывать при комплексном лечении.

При язвенной болезни наблюдаются функциональные нарушения со стороны других систем организма. В большей части случаев определяют легкие, обратимые изменения функции печени. Нередко, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, наблюдаются воспаление и дискинезии желчных путей. Расстройства функции поджелудочной железы могут сопутствовать язвенной болезни, чаще при пенетрации язвы в поджелудочную железу, а также в период обострения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены тенденции к гипотонии и брадикардии.

У 78 % больных язвенной болезнью обнаружена повышенная раздражительность, у 73 %; у 84 % – расстройства сна, у 67 % – неустойчивость настроения. Неврастенические симптомы были выявлены у 60 % лиц, страдающих язвенной болезнью.

Локализация язвы определяет основные клинические признаки. Так, кардиальные и медиогастральные язвы дают ранние (через 10–30 мин после еды) и обычно несильные боли в подложечной области, под мечевидным отростком (при язвах кардии и субкадиального отдела) с возможной иррадиацией за грудину, в левую половину грудной клетки или в левое подреберье. Также характерны изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота.

Язвы пилорического канала дают сильные приступообразные без четкого ритма или нерезкие, нередко постоянные и не зависящие от еды боли в правой половине эпигастральной области. Характерны тошнота, рвота после еды, похудание.

Язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки проявляются различной интенсивности «голодных», поздних (через 1–3 ч после еды), ночных болей в правой половине эпигастрия, около пупка с иррадиацией в спину (язвы задней стенки), правую половину грудной клетки и в правое подреберье. Нередко может появляться рвота на высоте болей. Характерны запоры и выраженная сезонность обострений. В отличие от язв луковицы двенадцатиперстной кишки боли при внелуковичных язвах более поздние (через 2–4 ч) и прекращаются не сразу, а через 15–20 мин после еды или приема соды.

В случае сочетания язв двенадцатиперстной кишки и желудка характерны полиморфизм клинических проявлений, частое отсутствие характерного ритма болей.

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение отмечается у 15–20 % больных с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), чем при язвах желудка. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением артериального давления. При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи. Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1–3 дня. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.

Пенетрация язвы, или проникновение язвы до серозной оболочки и за ее пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник и др.), является редким, но грозным осложнением. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.

Перфорация язвы у 25 % больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Главными признаками при этом осложнении являются внезапное появление острейшей «кинжальной боли» в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу, рвота, замедление пульса, повышение температуры, «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита.

Для декомпесированного стеноза пилородуоденального отдела характерны похудание, сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска», видимая судорожная перистальтика.

При субкомпенсированной форме пилородуоденального отдела вышеперечисленные диагностические признаки выражены в недостаточной степени.

Озлокачествление язвы желудка возникает у 2—10 % пациентов, при этом характерными симптомами является появление постоянной ничем не снимающейся усталости, слабости, больной становится вялым, апатичным, у него снижается аппетит и пропадает интерес к жизни, происходит быстрая неконтролируемая потеря веса, больной худеет, возникают признаки анемического синдрома, а также беспокоят боли различной локализации и интенсивности, которые с течением болезни становятся постоянными и не купируются после приема пищи или антацидов.

При язвенной болезни желудка в общем анализе крови происходят как неспецифические, так и специфические изменения. При этом можно наблюдать умеренный эритроцитоз, анемию. Наряду с этим появляется положительная реакция на скрытую кровь в кале.

При декомпенсированном стенозе пилородуоденального отдела в большинстве случаев можно наблюдать следующие патогномоничные изменения: гипохлоргидрия, гипокалиемия, азотемия и алкалоз. Наряду с этими диагностическими признаками для постановки диагноза значение исследования желудочной секреции отходит на задний план. В большинстве случаев почти у 50 % больных с выявленным декомпенсированном стенозом отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты.

У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка.

Рентгенологические признаки язвенной болезни относительно достоверно можно считать симптомы «ниши» и «депо» контрастного вещества, воспалительный вал, конвергенция складок, проявления гиперсекреции, спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики; признаки стеноза пилородуоденального отдела.

Лечение

Сложность и многообразие клинического течения язвенной болезни явились причиной появления огромного количества всевозможных методов терапии данного заболевания. В настоящее время общепризнанно, что подавляющее большинство больных с неосложненной язвенной болезнью подлежит консервативному лечению. Положительный эффект достигается в 60–80 % случаях. Отдаленные результаты лечения значительно хуже. У большинства больных рецидив наступает в первые 2 года после проведенного курса лечения. Необходимо подчеркнуть, что ни одно из многочисленных средств, предложенных для лечения язвенной болезни, не гарантирует ненаступления рецидива. Следовательно, основными проблемами современной консервативной противоязвенной терапии являются предотвращение рецидивов заболевания, а также ускорение рубцевания язвенного дефекта. Обострения язвенного процесса, по-видимому, связаны с несвоевременной диагностикой заболевания и, следовательно, поздним началом лечения, нерационально проведенным курсом противоязвенной терапии и несоблюдением профилактических мер в период ремиссии.

Нельзя считать, что с помощью какого-либо одного метода лечения можно достичь нужных результатов. Лечение язвенной болезни должно быть только комплексным. При проведении его необходимо учитывать как функциональные нарушения со стороны центральной, вегетативной нервной и эндокринной систем, так и местные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Индивидуализация лечения является вторым необходимым условием при проведении консервативной терапии. Следует установить форму и стадию болезни, учесть функциональное и анатомическое состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение для достижения положительного результата имеет ознакомление врача с профессиональными и бытовыми условиями, в которых находится больной.

Часто отсутствие эффекта при проведении противоязвенного лечения зависит от того, что не учитываются нервно-рефлекторные влияния, идущие к желудку и двенадцатиперстной кишке со стороны других патологически измененных органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника). Лечение сопутствующих заболеваний может оказать благоприятное влияние на дальнейшее течение язвенной болезни. Хороший эффект дает санация хронических инфекционных очагов (миндалин, придаточных полостей носа и др.).

Консервативное лечение язвенной болезни делится на три этапа в соответствии с течением заболевания:

1) функциональная стадия;

2) период обострения;

3) ремиссия.

В период обострения болезни наилучший эффект дает 6—8-недельный курс лечения в условиях стационара. Изоляция больного от внешних факторов, травмирующих его нервную систему, – важнейший момент терапии. При тяжелой семейной обстановке госпитализация больного обязательна.

Основными лечебными средствами, применяемыми в стационаре, являются постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, антихолинергетики, щелочи), тепловые процедуры.

Строгий постельный режим назначается на 5–6 недель. С 3—4-й недели больному разрешается на 1–3 ч в течение суток вставать с постели. Постельный режим диктуется необходимостью экономить энергетические ресурсы: больного при ограниченной в первое время лечения калорийности питания. Помимо этого, такой режим благоприятно отражается на внутрибрюшном давлении и кровообращении. Необходимо обеспечить максимальные условия покоя, отдыха и сна для больного.

Курение категорически запрещается. Положительный результат лечения у некурящих больных в 2 раза превышал таковой в группе курящих. Отказ от курения положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.

Необходимо исключение ульцерогенных лекарств, таких как ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты и, в меньшей степени, глюкокортикоиды, резерпин, кофеин, атофан.

Лечебное питание – второй основной фактор в комплексной противоязвенной терапии.

Диета, назначенная больному с язвой, должна отвечать следующим требованиям:

1) не возбуждать секреторную функцию желудка;

2) связывать кислоту;

3) не раздражать слизистую оболочку желудка.

При соблюдении этих требований осуществляется принцип так называемого механического и химического щажения. Тщательной обработкой пищи достигается не только непосредственное механическое щажение измененной слизистой оболочки, но и уменьшение сокоотделения.

Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2–3 ч) прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделение соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей. Медикаментозная терапия достаточно многообразна и представлена разнообразными группами препаратов.

Седативная терапия направлена на восстановление или ослабление нарушений функций высших нервных центров головного мозга. Для нормализации функции коры показаны малые транквилизаторы: триоксазин. Хорошие результаты дает сочетание антихолинергетиков с френолоном, оказывающим, помимо седативного, еще антигистаминное и адренолитическое действие. Для обеспечения хорошего сна назначают настой валерианы, ноксирон. Транквилизаторы и седативные средства являются одним из звеньев комплексной терапии лиц, страдающих язвенной болезнью, но не могут применяться как самостоятельный способ лечения.

Лечение люминалом в дозах 0,03—0,05 г на прием (до 0,1–0,2 г в сутки) целесообразно проводить циклами по 6–8—10 дней с перерывом в 3–5 дней. Курс лечения состоит из 2–3 циклов.

Холинолитики выравнивают нарушенную нейрогуморальную регуляцию и в меньшей степени местные расстройства пищеварения в гастродуоденальной системе. При применении данных препаратов уменьшается сокоотделение, успокаивается моторная деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказано благоприятное воздействие холинолитиков на трофические расстройства. Максимальный срок действия холинолитиков около 2 ч. Эффективность действия отдельных холинолитиков далеко не одинакова: одни дают быстрый болеутоляющий эффект, другие сильнее тормозят секрецию, а третьи – моторику. М_1, М₂-холинолитики – атропин по 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 5—12 капель внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по 1–2 мл 0,2 %-ного раствора подкожно или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды; М₁-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.

Антациды делятся на всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия)) и невсасывающиеся.

Щелочи широко применяются при лечении язвенной болезни: они подавляют секрецию желудочного сока, способствуют раскрытию привратника и улучшают эвакуацию из желудка. Благодаря указанным свойствам щелочи являются лучшим болеутоляющим средством при язвенной болезни.

Другая группа антацидов – невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель.

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20–30 мин) принимают пи болях (по 0,5–1 г или 1 ст. л. смеси Бурже), невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие длится до 3 ч, назначаются по 15–30 мл (1–2 ст. л.) регулярно через 1,5 ч после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 ч после еды)), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.

Лечебное действие блокаторов Н₂-гистамино-рецепторов связано с торможением кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н₂-рецепторов обкладочных клеток), а также (в меньшей степени) с устранением нарушений гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н₂-рецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицин (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.

Дозировка препаратов: циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь; ранитидин по 150 мг после завтрака и ужина или 300 мг на ночь; фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь; низатидин по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь. К побочным эффектам, присущим главным образом циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.

Препараты, блокирующие Н2-рецепторы, тормозят кислотообразование, не влияя на сывороточный гастрин и кровообращение слизистой оболочки желудка. Они обладают способностью тормозить желудочную секрецию, активизированную не только гистамином, но и рядом других стимуляторов.

Применение Н2-блркаторов может повлечь за собой дефицит витамина B₁₂, образование которого стимулируют гистамин и гастрин.

Простагландины тоже обладают способностью тормозить кислотообразование, но они эффективны только при парентеральном введении, так как быстро инактивируются в желудочно-кишечном тракте. Метиловые аналоги простагландинов более стойки при приеме внутрь. Выявлено их чрезвычайно сильное ингибирующее действие на пепсино– и кислотообразование как у здоровых людей, так и у страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Простагландины оказывают влияние непосредственно на обкладочные клетки и одновременно подавляют освобождение гастрина, не влияя на слизистый барьер желудка. Рекомендуется применять их при лечении язвенной болезни не только вследствие ингибиторной способности, но еще и потому, что обнаружено низкое содержание простагландинов у больных этой группы.

Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток: Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Данный препарат является самым сильным из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н⁺, К⁺-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану).

Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.

При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н₂-блокаторами и в меньшей степени гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия гастрин– и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в течение 1–1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще 1 месяц после отмены ингибитора секреции, позволяет избежать рецидивов болезни или понизить их частоту.

Широко используются протективные средства, из которых наиболее эффективны сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса, которые, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы), образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие, которое оказывает предохраняющее действие от соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих агрессивных факторов. Сукральфат принимают по 1–2 г за 30 мин до еды и на ночь. При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема сукральфата. Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в подложечной области. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) принимают по 1 таблетке (120 мг трикалия дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 ч после последнего приема пищи). Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не сочетается с противокислотными веществами (молоком, антацидами). Побочные эффекты: запор, окрашивание кала в черный цвет.

Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность лечения препаратом должна быть не более двух месяцев, а повторные курсы назначаются не ранее чем через два месяца после предшествующей терапии де-нолом.

Желудочная слизь с высоким содержанием гликопротеидов оказывает протективное действие на эпителиальные клетки и уменьшает протеолитическую активность желудочного сока. С этой целью применяют стимуляторы слизеобразования: ликвиритон по 0,1–0,2 г (1–2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин. до еды; карбеноксолон натрия или биогастрон (в капсулах – дуогастрон) по 0,1 г 3 раза в день первую неделю, а затем по 0,05 г 3 раза в день в последующие пять недель.

Побочные эффекты обусловлены минералокортикоидной активностью этих средств: отеки, артериальная гипертония вследствие задержки жидкости и натрия, гипокалиемия.

Перечисленные фармакологические средства направлены на борьбу с агрессивными факторами при язвенной болезни (секреция, кислотность, протеазы). Однако следует применять средства, защищающие слизистую мембрану, и препараты, усиливающие регенерацию тканей (репаранты). Солкосерил относится к лекарственным средствам, усиливающим защитные факторы гастродуоденальной системы. В его состав входят амино-, окси– и кетокислоты, дезоксирибозы, производные пурина и полипептиды.