Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

2. При превышении температуры 49 °C происходит необратимое разрушение клеток с трансформацией полисахаридов в глюкозу.

3. При дальнейшем повышении температуры происходит быстрая диссекция клеточного пласта с формированием лоскута дегидратированной ткани с высоким удельным сопротивлением электрическому току. На этом этапе «электрорассечение» включает механическое разрушение ткани режущим электродом.

4. При дальнейшем увеличении мощности подаваемой электрической энергии разъединение прилежащего участка биологической ткани происходит взрывообразно. Формируются пузырьки перегретого пара, разрушающего как клеточные, так и тканевые структуры (резание с легкостью «писчего пера»).

5. При превышении определенного предела, за счет ионизации прослойки пара вокруг электрода, происходит образование электрической дуги. Вокруг зоны ионизации за счет высокой теплоотдачи происходит карбонизация краев хирургической раны:

• для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты;

• для работы в режиме «резания» используют немодулированный (синусоидальный) переменный ток низкого напряжения (до 500 В, рис. 45).

Рис. 45. а – рассечение слизистой твердого неба с помощью электрохирургического метода; б – электрорезекция верхней челюсти: вверху – разрез кожи; внизу – объем удаляемых костных структур верхней челюсти (по: Пачес А. И., 1987).

Эффект «резания» оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. При соприкосновении электрода с тканями или значительном удалении от них эффект «резания» ослабевает. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край. Это обеспечивает максимальную концентрацию энергии, определяемую отношением силы тока к площади ткани. В настоящее время для электрохирургических целей используется переменный ток радиочастоты около 500 кГц (500000 колебаний в секунду).

Электрохирургическое воздействие на ткани может быть осуществлено в следующих вариантах (режимах):

1. Монополярном.

2. Биполярном.

3. Триполярном (интегрированные свойства одного инструмента для реализации первых двух режимов) – рис. 46.

Рис. 46. Некоторые виды монополярных электродов: а, б, в – стилетообразные; г – игольчатый; д, е, ж – петлевидный; з – шарообразный (по: Medicon instruments, 1986).

Основные принципы безопасности при применении электрохирургического метода

1. Педалью коагулятора управляет только хирург.

2. Пластину пациента необходимо накладывать на поверхность хорошо кровоснабжаемых мышечных массивов максимально близко к зоне операции.

3. Пластину пациента целесообразно смазывать электрогелем, а не использовать влажную постепенно высыхающую марлевую прокладку.

4. Важно тщательно заземлять операционный стол и коагулятор.

5. Не следует сворачивать кольцами шнур электрода во избежание пробоя изоляции при достижении максимальной мощности. При этом возможно развитие «трансформаторного эффекта» с ожогом тела пациента:

• электропровода, направляющиеся к пациенту, должны расходиться, а не перекрещиваться;

• длина электропровода должна быть оптимальной (чем длиннее провод, тем больше «ток утечки»);

• чем дальше электронож расположен от других приборов, тем меньше помехи от «наводки».

6. Нельзя закреплять электрошнур кожно-бельевой цапкой (зажимом) из-за опасности повреждения изоляции.

7. Ни в коем случае нельзя прокладывать шнур под пациентом (при микротрещинах возможен пробой изоляции).

8. Не следует использовать электрические кабели с заведомо поврежденной изоляцией.

9. Вначале следует установить регулятор на заведомо низкую мощность, а затем плавно осуществлять подбор этого показателя по принципу «от минимума к оптимуму».

Общие правила электродиссекции

1. Во избежание ожога рук работать следует только в медицинских перчатках.

2. Спирт и смоченные им салфетки нельзя использовать при проведении электрохирургической операции во избежание возгорания.

3. Разрез оперативным электродом следует производить достаточно быстро, но так, чтобы не повредить окружающие ткани.

Оптимальная скорость движения электрода в режиме резания составляет 5 – 10 мм/сек:

• слишком медленное продвижение электрода будет способствовать выраженному гемостазу на фоне сильного ожога тканей вплоть до образования грубого рубца;

• электротомию следует проводить плавно и равномерно, исключая толчки и девиацию наконечника;

• на конец электрода не должно осуществляться никакого давления.

Удаление небольших поверхностных эпидермальных высыпаний в области лица и шеи

Для достижения такой цели применяют методику электродиссекции и электрофульгурации. В этих режимах применяют монополярный электрод, к которому подводят высокочастотный ток небольшой силы, но высокого напряжения:

• режим непосредственного соприкосновения активного электрода с тканью при таких условиях называют электродиссекцией (sissus – сухой);

• при удалении на 2-10 мм активного электрода от поверхности ткани образуется электрическая дуга непостоянной траектории. Этот эффект называют электрофульгурацией (fulgur – молния);

• для придания возникающей электрической дуге стабильности в ряде приборов используют направленную под давлением струю инертного газа(аргона);

• обязательным условием для применения указанных методов является относительно «сухая» рабочая поверхность;

• следует помнить о невозможности проведения гистологического контроля после применения данных методов;

• режим электродиссекции приводит к быстрой дегидратации тканей.

Последовательность действий

1. Калибруют прибор на низкую мощность разряда.

2. Игольчатый наконечник прибора устанавливают над нужной точкой:

• во избежание механической поломки не следует сильно прижимать кончик электрода в режиме электродиссекции к обрабатываемому участку;

• нужно учитывать трудность прогнозирования траектории электрической дуги при использовании режима фульгурации. Электрическая дуга как бы «прыгает» в сторону вследствие образования поверхностного угольного струпа, имеющего другое сопротивление.

3. Режим разрушения продолжается 1–2 сек. При превышении лимита времени возможно обугливание глубжерасположенных тканей с последующим образованием рубцов.

4. Обугленные ткани удаляют с помощью марлевой салфетки, микрохирургических ножниц, кюретки.

Удаление образований, значительно возвышающихся нал поверхностью кожи в области лица и шеи

Для этой манипуляции применяют петлевой наконечник.

Порядок действий:

1. Активный электрод фиксируют в руке в позиции «писчего пера». Для повышения точности действий чрезвычайно важно, чтобы локтевая поверхность ладони и мизинца опирались вблизи зоны манипуляции на кожу и подлежащие ткани пациента.

2. Прибор настраивают на режим «резания».

3. Наконечник должен находиться перпендикулярно поверхности кожи.

4. Большим и указательным пальцем другой руки осторожно растягивают кожу вокруг новообразования.

5. Проведя новообразование через петлю, подводят ее кромку к основанию опухоли.

6. Пинцетом захватывают верхушку новообразования и натягивают его основание.

7. Аппарат устанавливают на минимальную мощность.

8. Перемещая петлю по поверхности кожи, производят пересечение основания опухоли. Пересекать основание опухоли следует так, чтобы края раны по возможности были пологими, без образования «колодцеобразного» углубления.

9. Игольчатым или шаровым электродом в режиме диссекции или фульгурации производят выравнивание краев раны.

Ультразвуковой метод

Механизм действия

В ультразвуковой хирургии используют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотой от 10 до 100 кГц и амплитудой 5 – 50 мкм.

Источники получения ультразвука подразделяют на две группы:

1. Механические.

2. Электрические.

В механических преобразователях источником ультразвука является энергия потока жидкости или газа. Механические преобразователи отличаются нестабильностью частот, ограничивающей их практическое применение. Действие электрических преобразователей основано на получении магнитоконстрикционного или пьезоэлектрического эффекта. Магнитоконстрикционный эффект основан на способности тел из железа, никеля и их сплавов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на двух принципах.

1. Механическом, заключающемся в разрушении межклеточных связей за счет вибрации.

2. Кавитационном, основанном на влиянии высокочастотных колебаний на ткани:

• в короткий промежуток времени в тканях создается отрицательное давление, которое приводит к закипанию внутри– и межклеточной жидкости. Образующийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточным пространствам, разделяет ткани;

• процесс коагуляции основан на денатурации белков крови и образовании естественного коагулянта под действием механических колебаний.

Рабочие наконечники

В настоящее время рабочими частями соответствующих аппаратов, используемых в челюстно-лицевой хирургии, являются:

• ультразвуковой нож (скальпель);

• ультразвуковое долото (остеотом);

• ультразвуковое сверло (трепан);

• ультразвуковые проводники для эндоваскулярного разрушения тромбов.

Правила рассечения тканей с помощью ультразвуковых инструментов

Не следует сильно надавливать рабочей кромкой инструмента на ткани, так как это может привести к развитию ряда нежелательных эффектов:

1) сильному нагреванию тканей в зоне воздействия и их термическому поражению;

2) механической поломке ультразвуковой пилы или ножа.

• Появление своеобразного «писка» свидетельствует о приближении инструмента к металлическому объекту (инородному телу).

• При применении современных ультразвуковых щупов не требуется соприкосновения с объектом для определения его координат.

• При проведении ультразвукового инструмента вблизи сосудисто-нервного пучка возможно непосредственное или опосредованное его повреждение.

Ультразвуковой нож (скальпель)

С помощью ультразвукового ножа удобно осуществлять «мягкое препарирование» – расслоение тканей и отделение патологически измененных структур от нормальных.

Применение ультразвукового скальпеля наиболее целесообразно:

1) при иссечении рубцов;

2) для удаления опухолей;

3) для вскрытия воспалительных очагов;

4) при выполнении пластических операций.

Ультразвуковая пила

На режущей кромке ультразвуковой пилы располагаются зубья с шагом и высотой 1 мм.

Ультразвуковую пилу рекомендуется использовать:

1) для рассечения костей в труднодоступных местах с опасной близостью кровеносных сосудов и нервов;

2) для рассечения ребер, костей лицевого скелета.

Образование костной мозоли, перестройка костных трансплантатов после применения ультразвуковой пилы происходят обычно быстрее, чем после использования обычных инструментов (пилы или долота). Ультразвуковая пила не разминает и не прижигает ткани. Кроме того, не происходит повреждение остающихся их частей. С помощью ультразвуковой пилы возможно моделирование костных трансплантатов с высокой точностью.

Ультразвуковые трепаны и сверла

• Действие ультразвукового трепана дополняется «извлечением» костных частиц и удалением образующейся стружки из раны. Поскольку опил кости получается ровным, эти инструменты удобны для проведения биопсии костной ткани, вскрытия гнойных очагов и удаления костных опухолей.

• При использовании ультразвукового сверла не требуется механическое надавливание на ткани. Это обеспечивает относительную безопасность ультразвуковых манипуляций вблизи кровеносных сосудов и нервов.

• Ультразвуковое сверло позволяет проделывать отверстия в кости под острым углом, а также формировать каналы дугообразной или иной сложной формы.

• Термическое воздействие на кости ультразвукового сверла и трепана значительно меньше по сравнению с их механическими аналогами.

Сравнительная характеристика ультразвукового метода

Преимущества ультразвукового метода

1. Простота выполнения сложных манипуляций на мягких тканях и костях.

2. Возможность сложного моделирования формы и поверхности рассекаемых тканей.

3. Небольшая вероятность воспаления раны, расхождения швов, отторжения костного трансплантата.

4. Универсальность ультразвукового метода, позволяющая его использовать для разъединения и соединения практически всех тканей организма.

5. Сокращение времени выполнения сложных оперативных вмешательств.

6. Совмещение процесса рассечения тканей с коагуляцией.

7. Возможность достижения анальгезирующего эффекта.

8. Положительное общетрофическое влияние на все ткани организма.

9. Выраженное антимикробное и противовоспалительное действие.

10 Фокусированное дистанционное применение ультразвука может способствовать разрушению глубоко расположенных патологических очагов.

11. Рассечение костей без применения значительных физических усилий.

12. Получение высокой «чистоты» опила костей, создающее оптимальные условия для консолидации.

Недостатки ультразвукового метода

1. При длительной работе с ультразвуковыми инструментами у хирурга возможно развитие профессионального поражения рук по типу «вибрационной» болезни.

2. При использовании ультразвуковых инструментов возрастает вероятность инфицирования членов хирургической бригады микробной флорой раны.

3. Возможность ятрогенного повреждения сосудов и нервов при манипулировании в глубоких и узких ранах.

4. Возможность разрушения рабочих частей инструментов при нагрузке «на излом» при малейших отклонениях от прямой линии разреза.

5. Вероятность развития остеоматоза из-за статического воздействия ультразвука.

Криохирургические инструменты

Криохирургический метод находит широкое применение в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии.

Механизм действия

Механизм действия криохирургических инструментов основан на быстром локальном замораживании криоагентом патологического образования.

Указанное действие может быть произведено в двух режимах:

1. Контактном – с последующим удалением (извлечением) патологического очага.

2. Бесконтактном – при распылении (напылении) криоагента над патологическим очагом.

Криоагентом служат следующие вещества:

• жидкий азот, температура кипения которого составляет – 196 °C;

• фреон-12 (температура кипения – 29,8 °C при давлении 1 атм.); фреон-22 (температура кипения -40,9 °C при давлении 1 атм.);

• двуокись углерода в виде сухого льда или снега;

• закись азота (температура кипения – 89 °C при давлении 1 атм.).

Выделены следующие фазы деструкции клеток и разрушения межклеточных связей под местным действием криоагента:

1. Дегидратация с резким нарушением концентрации электролитов.

2. Разрушение клеточных мембран острыми кристаллами льда.

3. Денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах.

4. Прекращение кровообращения в зоне замораживания, сопровождающееся развитием ишемического некроза.

Основой криодеструкции является быстрое замораживание тканей со скоростью более 50 °C в минуту. Повторные циклы замораживания и оттаивания повышают эффективность разрушения межклеточных связей. Глубина промораживания тканей при понижении температуры от -10 °C до -180 °C пропорционально возрастает от 1–3 мм до 30–50 мм.

В результате приобретения водой различных свойств при высокой скорости охлаждения в тканях возникают термомеханические напряжения:

• появляются трещины, наиболее выраженные по краям патологического очага;

• наблюдаются выраженные смещения тканевых структур из-за разной степени эластичности;

• происходит отделение замороженной зоны от здоровых тканей с образованием относительно широкой пограничной щели;

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.