– Игуменакиса (утолщение грудиноключичного сочленения), отсутствие мечевид­ного отростка грудины (аксифоидия), готическое небо, укорочение ногтевой фаланги мизинцев (симптом Дюбуа), широко расставлен­ные верхние резцы (симптом Гаше), бугорок Карабелли (наличие пятого добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти), гипертрихоз у мальчиков и девочек, ди­строфия костей черепа в виде выступающих лобных и теменных бугров, но без разделительной полоски в отличие от ягодицеобразого черепа.

Диагностическое значение имеет наличие одного достоверного признака. «Вероятные» признаки и дистрофии (стигмы) учитыва­ются в сочетании хотя бы с одним истинным признаком или в комплексе с данными серологического исследования и анамнести­ческим подтверждением наличия инфекции у детей и их родителей. При позднем врожденном сифилисе диагноз подтверждают данные РВ, РИФ и РИБТ – положительные результаты РВ у 70-80% и РИБТу 100% больных.

Профилактика и прогноз врожденного сифилиса.

Основным средством профилактики врожденного сифилиса яв­ляется серологическое обследование всех беременных женщин. Кожно-венерологические диспансеры обязаны обеспечить методическое руководство этой работой. Все беременные берутся на учет женски­ми консультациями и подвергаются клиническому и серологичес­кому обследованию в I, II и III триместрах. Показатель серологичес­кого обследования исчисляется ко всем беременным и должен дос­тигать 100%. Как указывала В.П. Нурашова (1996), серологические исследования крови на сифилис, проводимые в женских консуль­тациях при оформлении дородового декретного отпуска в срок бе­ременности 30 нед, не всегда могут объективно отражать состояние здоровья женщины, особенно если она инфицирована сифилисом незадолго до указанного срока.

В целях профилактики врожденного сифилиса рекомендуется до­полнительное исследование крови на сифилис у женщин при сроке беременности 33 нед до ее поступления в родильный дом (и даже при поступлении в родильный дом). При этом будущая мать и плод успевают получить лечение по поводу сифилиса экстенциллином, что обеспечивает безопасность медицинских работников, принима­ющих роды.

Ультразвуковое исследование при сифилисе у беременных по­зволяет прогнозировать постнатальные осложнения.

Немаловажное практическое значение имеют тщательный опрос каждой беременной (подробный акушерский и семейный анамнез), всестороннее клиническое обследование, начиная с осмотра кож­ных покровов и слизистых оболочек, в некоторых случаях показа­ны консультации невропатолога и офтальмолога, обследование мужа. При выявлении у беременной высыпаний, подозрительных на си­филис, или положительных серореакций крови акушер-гинеколог обязан немедленно направить ее в территориальный кожно-венерологический диспансер, сообщив туда об этом телефонограммой. Женщин, поступающих в роддом без обменных карт, госпитализи­руют в обсервационное отделение и обследуют на сифилис, гонорею.

Женщину, родившую мертвого ребенка, обследуют особенно тщательно. Плод и плаценту отправляют на патологоанатомическое исследование.

При выявлении у беременной активной или скрытой формы сифилиса назначают лечение только антибиотиками. Если женщина болела в прошлом сифилисом и закончила противосифилитическое лечение, то во время беременности все равно назначают противоси­филитическое специфическое лечение, чтобы обеспечить рождение здорового ребенка. За 1-2 нед до родов могут появиться неспецифи­ческие ложноположительные серологические реакции. В этом случае беременную не подвергают специфическому лечению, а через 2 нед после родов повторяют обследование матери и тщательно обследуют ребенка. При подтверждении диагноза сифилиса у матери и ребенка им назначают противосифилитическое лечение. В таких случаях важ­нейшее прогностическое значение приобретают результаты IgM-ceрологического исследования. Наиболее информативна РИФ с IgM.

Новорожденных, матери которых недостаточно лечились в про­шлом и по каким-либо причинам не смогли получить профилакти­ческое лечение во время беременности, обследуют для установле­ния формы и локализации сифилитической инфекции, затем на­значают лечение по утвержденным схемам. Новорожденных, матери которых болели сифилисом и получили полноценное лечение до и во время беременности, подвергают тщательному обследованию с последующим контрольным наблюдением до достижения 15 лет.

Данные обследования больных ранним врожденным сифилисом показывают, что у значительной части матерей, родивших больных сифилисом, был скрытый сифилис.

Постнатальная профилактика является важной составной частью системы борьбы с врожденным сифилисом. Детей, родившихся от больных сифилисом матерей, ранее болевших сифилисом или не закончивших специфическое лечение, тщательно обследуют. Из пу­повины берут кровь на КСР, плаценту взвешивают и подвергают гистологическому исследованию. Обязательны осмотр кожных по­кровов и слизистых оболочек ребенка, исследование ЦНС, внут­ренних органов, глазного дна, спинномозговой жидкости, рентге­нография трубчатых костей. Если плацента тяжелая, большая (отно­шение ее к массе плода 1:3, 1:4), хрупкая или отмечается многоводие, проводится тщательное клинико-серологическое обследование матери и ребенка. Нередко распознавание врожденного сифилиса затруднено. Часто единственным признаком врожденного сифилиса являются костные изменения разной степени, выявленные при рен­тгенологическом исследовании. Его нужно проводить в течение пер­вого года жизни ребенка, чтобы не пропустить специфический остеохондрит или периостит. При исследовании глазного дна может быть выявлен специфический хориоретинит.

Новорожденым, матери которых недостаточно лечились и не по­лучили профилактического лечения в период беременности, прово­дят профилактическое лечение. Дети, получившие профилактичес­кое лечение, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 5 лет. При выявлении в роддоме у женщины сифилиса дол­жны приниматься меры для предупреждения внутрибольничной ин­фекции (клинико-серологическое обследование контактных лиц и превентивное лечение, дезинфекция инструментов, белья, поме­щение матери в изолятор).

Профилактическое обследование беременных женщин, работни­ков детских учреждений, оперативная санация очага в соответствии с противоэпидемическими требованиями, тесная связь женских кон­сультаций, родильных домов с территориальными кожно-венерологическими диспансерами, взаимная информация о больных, дис­пансеризация женщин с подозрением на сифилис направлены на предупреждение врожденного сифилиса.

В системе профилактики врожденного сифилиса важную роль сыграло внедрение в клиническую практику ультразвуковой диаг­ностики, что дало возможность наблюдать состояние плаценты и плода у больных сифилисом женщин. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводится до лечения, в процессе и по окончании специ­фической терапии. При этом могут быть обнаружены признаки пла­центарной недостаточности, кальцинаты, отек плаценты. Комплек­сная терапия включает назначение препаратов, улучшающих мик­роциркуляцию, состояние плаценты и плода. С целью объективной диагностики состояния плодного яйца и плода у беременных, ле­чившихся по поводу вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса, проводится УЗИ во II и III триместрах до лечения и в динамике специфической терапии.

Если у детей выявлены положительные результаты серологичес­ких реакций на сифилис позже первого месяца жизни, то следует выяснить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований, чтобы оценить возможность врожденного или при­обретенного сифилиса. У ребенка исследуют спиномозговую жидкость для подсчета клеток, белка и DRZ. Патологическими счита­ются положительная DRZ, цитоз более 5 лейкоцитов/мм

Ребенок, у которого подозревается врожденный сифилис или имеются неврологические симптомы, должен быть пролечен вод­ным кристаллическим пеницилином из расчета 200-300 тыс ЕД/кг в день внутривенно (по 50 тыс ЕД/кг каждые 4-6 ч в течение 10 дней).

По схеме, рекомендованной комитетом экспертов ВОЗ по вене­рическим болезням, при наличии врожденного сифилиса младен­цам с аномальной спинномозговой жидкостью назначают водный раствор бензилпенициллина по 50000 ЕД/кг ежедневно в течение 10 дней, младенцам с нормальной спинномозговой жидкостью – водный раствор бензилпенициллина по 50000 ЕД/кг однократно.

Наиболее частыми осложнениями беременности при сифилисе является угроза невынашивания беременности, слабость родовой деятельности. Включение в комплекс лечебных мероприятий препа­ратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток (эстрогены, сосудорасширяющие и спазмолитические средства, сигетин), в со­четании со специфической терапией позволяет купировать подоб­ные осложнения беременности и родов. Комплекс лечения беремен­ных, страдающих сифилисом, включающий применение новокаи­новой соли бензилпенициллина и тактивина, позволил нормализо­вать иммунный гомеостаз, повысить негативацию серологических реакций, уменьшить частоту патологических отклонений в течении беременности и родов, предотвратить врожденный сифилис.

Ошибки, допускаемые врачами в диагностике сифилиса, явля­ются одной из причин, способствующих распространению инфек­ции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих поражений внутренних органов и нервной системы, врожденного сифилиса.

Несвоевременное распознавание сифилиса допускают врачи всех специальностей, что связано с недостаточным знанием клиники сифилиса, патоморфозом инфекции, отсутствием современной се-родиагнистики. Участились атипичные проявления сифилом: пана­риции, амигдалиты, внутриуретральные и анальные шанкры, зло­качественное течение с пустулезными высыпаниями, особенно у социально неадаптированных лиц.

Ошибки, допущенные дерматовенерологами:

• баланопостит, пузырьковый лишай, трихомонадная эрозия, чесотка при диагнозе первичной сифиломы;

• токсидермия, розовый лишай Жибера при диагностике сифи­литической розеолы;

• каплевидный парапсориаз, красный плоский лишай, псори­аз, эпидермофития, пиодермия вместо папулезных сифили-дов;

• сквамозная экзема, сквамозная эпидермофития при диагнозе ладонно-подошвенного сифилида;

• простой герпес, афты, эрозивный вульвит, осложненный ге­моррой при эрозивном сифилиде слизистых оболочек.

Клиническая симптоматика пустулезного, угревидного, оспеновидного, импетигинозного, эктиматозного сифилиса ошибочно при­нимается за нозологические формы соответствующих наименова­ний.

Сифилитическая алопеция ошибочно расценивается как выпаде­ние волос в результате себореи, эндокринных, нервных расстройств, интоксикаций.

Особые трудности возникают в диагностике лентикулярного си­филиса у гомосексуалистов, протекающего по типу обезглавленно­го сифилиса.

Язвенную форму бугоркового и гуммозного сифилиса в области голеней ошибочно диагностируют как варикозные язвы, эктиматозную пиодермию.

Имеет место гипердиагностика скрытого сифилиса с ложноположительными серологическими реакциями при наличии хроничес­ких инфекций, заболеваний крови, печени и т.п. Скрытый сифи­лис диагностируется при клинической симптоматике нейросифилиса (с патологическими изменениями в спинномозговой жидко­сти) и висцерального сифилиса.

Нередко имеет место поздняя диагностика сифилиса внутренних органов и нервной системы: сифилитического аортита, гепатита, сифилиса желудка, печени, почек, менинговаскулярного сифили­са, диффузного менинговаскулярного сифилиса.

Ошибки, допускаемые акушерами-гинекологами:

• острый вульвит, пиодермия при диагнозе первичной сифило­мы;

• вульвит, интертриго, пиодермия, геморрой при диагнозе вто­ричных сифилидов в области половых органов.

Ошибки, допускаемые хирургами, проктологами, онкологами:

• фурункул, шанкриформная пиодермия, при экстрагенитальной локализации первичной сифиломы;

• геморрой, папиллома, рак прямой кишки, парапроктит при диагностировании вторичных сифилидов в области заднего прохода.

Ошибки, допускаемые терапевтами, ЛОР-специалистами, сто­матологами:

• ангина, шанкриформная пиодермия при диагнозе сифилити­ческого шанкра в области миндалин, губ, десен;

• ангина, стоматит, кандидоз при диагнозе папулезных сифи­лидов слизистой оболочки полости рта, зева.

Ошибки, допускаемые терапевтами, фтизиатрами, инфекцио­нистами:

• диагностика гриппа, острых респираторных заболеваний, ви­русных инфекций, аллергических высыпаний, лейкоза, лимфопролиферативных высыпаний при манифестирующем си­филисе.

Следует учесть особенности проявлений сифилиса у ВИЧ-инфицированных: твердый шанкр осложняется гангренизацией и фагеденизмом с преобладанием экстрагенитальной локализации; вто­ричный сифилис проявляется необычным многообразием и обили­ем папулезных элементов с сильным зудом; выявлены новые виды сифилидов – алопецийные папулы и плоские узлы, развитие па­ренхиматозных форм нейросифилиса в пределах одного года заболе­вания (Потекаев С.П., Потекаев B.C., 1996).

В системе усиления профилактических, противовенерических ме­роприятий важная роль принадлежит повышению квалификации врачей широкого профиля в вопросах клиники, ранней диагности­ки сифилиса.

Со значительными трудностями и нередкими диагностическими ошибками сопряжена диагностика сифилиса у гомосексуалистов. Это объясняется необычной локализацией твердого шанкра и его харак­теристиками. Клиническими особенностями первичного и вторич­ного свежего сифилисе у гомосексуалистов является локализация твердого шанкра в анальной области, на слизистой оболочке полос­ти рта, красной каймы губ, языка, реже миндалин. Анальные шанкры (чаше одиночные) имеют щелевидную или овальную форму, характеризуются болезненностью и не всегда сопровождаются па­ховым склераденитом. Твердые шанкры на слизистой оболочке по­лости рта, красной каймы губ, языка обычно сопровождаются регионарным склераденитом. Недооценка расположения твердого шан­кра в анальной области является причиной запоздалой диагностики в подавляющем большинстве случаев с запущенными заразными симптомами сифилиса у гомосексуалистов. У гомосексуалистов, чаще пассивных, больных вторичным свежим сифилисом могут отсут­ствовать твердые шанкры на половых органах. Поэтому важно не пропустить экстрагенитальную первичную сифилому. Твердые шан­кры в области ануса обычно располагаются в складках и в области анального канала не более, чем на 1-2 см от наружного сфинктера. Часто больные обращаются к проктологам, хирургам, которые оши­бочно диагностируют геморрой.

У 30% больных сифилисом гомосексуалистов выявляется генитальный хламидиоз, обычно при отсутствии жалоб и клинических проявлений, а также трихомониаз, уреаплазмоз, гонорейный про­ктит.

У гомосексуалов распространен вирусный гепатит В. У них опре­деляются высокочувствительные энзимологические тесты по актив­ности в сыворотке крови аминотрансфераз.

Для выявления гомосексуальных субъектов используются харак­терные признаки анамнестического порядка: указания на половые связи с вымышленными женщинами, у которых результаты клинико-серологического обследования отрицательные; эксгибициони-стсткие наклонности, маскировка гомосексуальных наклонностей, признаки феминизации у пассивных гомосексуалистов; функцио­нальные и анатомические изменения анальной области (воронкооб­разная втянутость ануса, зияние заднепроходного отверстия, рас­слабление сфинктера прямой кишки, сглаженность складчатости ануса).

Прогресс в разработке диагностических критериев, новых ин­формативных методик лабораторной диагностики, своевременное использование их и правильная трактовка полученных результатов позволят уменьшить число распознавания диагностических ошибок.

В литературе подчеркивается, что распознавание сифилиса отли­чается от диагностики других бактериальных инфекций. Невозмож­ность культивирования патогенных трепонем заставляет искать аль­тернативные методы определения микроорганизмов или антител к ним. Наряду с традиционными разрабатываются новые более чув­ствительные и специфические методы. Особенности биологии блед­ной трепонемы обусловливают вариабельные ответы организма-хо­зяина, что клинически выражается в многофазности течения забо­левания и сложности серологических реакций. Понимание сути при­меняемых в диагностике сифилиса методов позволяет адекватно по­добрать тесты и оценивать их значение на разных этапах заболева­ния, что необходимо как лабораторным работникам, так и клини­цистам.

В обзоре Van der Slus (1992) представлены современные методы лабораторной диагностики сифилиса, включающие и иммуногисто-химические методы, определение антител с помощью серологичес­ких реакций, использование ИФА в разных модификациях для оп­ределения антигенов (АГ) трепонемы и антител (AT) к ним. Особое внимание уделяется методам, в которых используются последние достижения молекулярной биологии (амплификация ДНК, полимеразная цепная реакция). Отмечено отсутствие последовательно ус­тойчивой связи между положительной РВ и сифилисом, что объяс­няется наличием других трепонемных антигенов, способных выз­вать ложноположительные реакции (Roy, 1996).

Методы обнаружения бледных трепонем традиционно подразде­ляют на прямые (заражение животных, микроскопия в темном поле и т.д.) и непрямые серологические тесты для выявления AT. В свою очередь, серологические методы представлены двумя классами:

1) Нетрепонемные тесты, определяющие AT к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (VDRL и RPR – плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреж­дение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Про­стота выполнения и низкая стоимость этих тестов позволяет ис­пользовать их как отборочные реакции для постановки предвари­тельного диагноза сифилиса при соответствующих клинических сим­птомах.

2) Трепонемные тесты, в которых используются специфические АГ трепонем, обязательны для подтверждения диагноза (микрогемагглютинационный тест на AT к бледной трепонеме, РПГА и РИФ. Они являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы.

В перспективе предполагается использование новых прямых ме­тодов определения возбудителя – ИФА и ПЦР, клинические ис­пытания которых дают хорошие результаты при диагностике врож­денного сифилиса и нейросифилиса (Larsen et al., 1995).

Прямая визуализация патогенных трепонем является широко ис­пользуемым и доступным методом бактериологического их обнаружения. Он заключается в исследовании возбудителя сифилиса не­посредственно в тканевой жидкости из высыпных элементов, подо­зрительных на сифилитические проявления. Тканевую жидкость, полученную способом аппликации, скарификации или пункции, исследуют в наивном препарате в темном поле зрения или в окра­шенных препаратах (по Романовскому-Гимзе, по Бурри или после импрегнации по Фонтану и Морозову). Трепонемы можно выявить в экссудате из очагов поражения при первичном, вторичном све­жем, вторичном рецидивном сифилисе, в пунктате, полученном из лимфатических узлов, в соке плаценты при родах. Отсутствие трепонем в типичных очагах поражения может быть обусловлено дли­тельностью существования очага или предварительным лечением пациентов.

Серологическая диагностика.

При серологическом обследовании на сифилис применяется ком­плекс реакций: стандартные (КСР) – реакция Вассермана с двумя-тремя антигенами и две осадочные реакции (Кана и цитохолевая); при необходимости рекомендуется постановка более чувствитель­ных и специфических реакций РИБТ и РИФ. Особенно велико значение РИБТ и РИФ для распознавания ложноположительных результатов стандартных серологических реакций и ретроспектив­ной диагностики сифилиса.

Комплекс серологических реакций позволяет выявить значитель­ное число больных сифилисом в разных стадиях заболевания. При замене неспецифических антигенов трепонемными и при постанов­ке серологических реакций на холоде (реакция Колмера) можно повысить процент выявления и увеличить специфичность реакции. Применение в качестве обязательных антигенов кардиолипинового антигена, трепонемного озвученного антигена из протеиновой фрак­ции патогенных или культуральных трепонем дает возможность су­дить об иммунном состоянии больного сифилисом при постановке диагноза, определении результатов терапии и критерия излеченности (в совокупности с другими показателями). Кроме того, сероло­гическое обследование проводится лицам, поступающим на работу в детские учреждения, на пищевые предприятия и ряд других про­изводств при периодическом обследовании декретированных контингентов. Обязательному серологическому обследованию подверга­ются доноры, а также больные терапевтических, неврологических, психиатрических и других стационаров.

Для выполнения комплекса серологических реакций требуется высококвалифицированный персонал лабораторий, соответствую­щее лабораторное оборудование и значительное количество ингре­диентов. Многочисленность серологических реакций объясняется тем, что доказана антигенная мозаичность бледных трепонем, а в связи с этим и наличие в сыворотке крови больного сифилисом соответ­ствующей множественности антител (реагины, комплементсвязывающие и полисахаридные антитела, агглютинины, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию, и др.). В каждой стадии сифилиса преобладают те или иные антитела и, сле­довательно, реакции с одними антителами могут быть уже положи­тельными, а с другими – еще отрицательными. Кроме того, отно­сительная специфичность стандартных серореакций побуждает в це­лях избежания диагностических ошибок пользоваться не одной из этих реакций, а их комплексом. Несмотря на такой комплексный подход при серологическом обследовании пациента, следует помнить, что в ряде случаев даже весь комплекс может давать ложноположительный, неспецифический, результат. Ложноположительные серо­логические реакции в крови наблюдаются при малярии, сыпном и возвратном тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных новообразованиях, во время менструаций, за 2 нед до родов и в течение 3 нед после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, некоторых лекарственных препаратов, при хрони­ческих гнойных процессах, болезнях печени и др. Установлено, что с увеличением возраста пациентов возрастает количество неспеци­фических ложноположительных результатов стандартных серореак­ций. Все это заставляет весьма осторожно относиться к показателям серологического обследования пациентов и считать серореакций цен­ной, но вспомогательной методикой, подтверждающей данные кли­нической картины, результаты других лабораторных исследований (на бледную трепонему, спинномозговой жидкости), результаты конфронтации.

Реакция Вассермана (РВ) отличается сложностью постановки. Ее производят в специальных серологических лабораториях специалис­ты-серологи. Она основана на феномене связывания комплемента. В постановке реакции используют как специфические антигены из бледных трепонем, так и неспецифические антигены (экстракты из органов здоровых животных, например, мышцы бычьего сердца). Связывание комплемента производится комплексом (липоидный ан­тиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовав­шегося комплекса применяют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка). При постановке РВ с кардиолипиновым антигеном ее чувствительность возрастает. Также бо­лее чувствительной оказалась модификация РВ на холоде (реакция Колмера). Особенностью реакции Колмера является двухфазность температурных режимов (первая фаза – при температуре 18…20 °С в течение 30 мин, вторая – в холодильнике при температуре +4…+6°С в течение 16-20 ч), при которых протекает связывание комплемента. Реакция Колмера улавливает реагины в тех сыворотках, где в силу их небольшой концентрации РВ, поставленная по обычной методи­ке, дает отрицательный результат. Однако, по мнению большинства сифилидологов, реакция Колмера и РВ с кардиолипиновым антиге­ном при своей высокой чувствительности уступает в своей специ­фичности другим модификациям РВ.

В случае получения резко положительных результатов реакций Вассермана и Колмера их ставят с уменьшающимися дозами испы­туемой сыворотки для определения титра реагинов (количественная методика Боаса). Количественное определение реагинов помогает отдифференцировать ранний и поздний скрытый сифилис, а также позволяет легче оценивать эффективность противосифилитической терапии: снижение титра реагинов свидетельствует об эффективно­сти лечения.

Осадочные реакции (Кана и цитохолевая Закса-Витебского) мно­го проще по технике выполнения по сравнению с РВ. Для их поста­новки используют более концентрированные антигены, которые содержат большое количество холестерина. При их постановке вы­падает осадок, хорошо видимый невооруженным глазом (иногда для оценки результатов пользуются лупой или агглютининоскопом).

Степень позитивности РВ, реакции Колмера и осадочных реак­ций обозначается числом плюсов или крестами: 4+ (резко положи­тельная), 3+ (положительная), 2+ или 1+ (слабоположительная), ± (сомнительная), – (отрицательная). При постановке количествен­ной реакции Вассермана или Колмера указывается то разведение сыворотки, при котором еще получается резко положительный ре­зультат (например, 1:5, 1:10, 1:20 и т.д.). Реакция Кана, согласно многочисленным данным, дает совпадающие результаты с реакци­ей Вассермана в 93-96 % наблюдений (ее неспецифические резуль­таты регистрируются в 1,6%), а реакция Закса-Витебского – в 95-99 % (ее неспецифические результаты регистрируются в 1,3 % на­блюдений).

В связи с большим объемом профилактических обследований и сложностью выполнения КСР в настоящее время широко применяется экспресс-метод серодиагностики сифилиса, когда не требуется брать кровь из вены. Любой лаборант, берущий кровь для клини­ческого анализа, возьмет кровь и для ускоренного исследования на сифилис. Дополнительно ему нужно лишь использовать отдельный капилляр для определения СОЭ, и провести регистрацию результа­тов этой микрореакции.

Ускоренный метод серодиагностики сифилиса. (Приводится на основании методического письма, составленного мик­робиологическим отделом ЦНИКВИ. Авторы Н.М. Овчинников и Т.И. Милонова.)

Методика постановки микрореакции. Кровь берут из кончика пальца, так же, как и для исследования СОЭ; необходимо только, чтобы лаборант для исследования на сифилис взял на один капил­ляр больше, соответственно увеличив и количество цитрата натрия. Для этого, смочив капиллярные пипетки Панченкова, набирают 5 % раствор цитрата натрия до метки 75 и выливают в пробирку. Затем набирают три капилляра крови и вносят их в ту же пробир­ку, перемешивают. В один капилляр набирают кровь для СОЭ, а оставшуюся в пробирке кровь в конце приема оставляют стоять в течение 1 ч при комнатной температуре, после чего проводят иссле­дование.

Оборудование: капиллярные пипетки Панченкова (количество их зависит от объема работы), пластинки из органического стекла с лунками и плоским дном диаметром 1 см, пастеровские пипетки, пробирки длиной 8-10 см и диаметром 1-1,2 см, перья Дженнера.

Ингредиенты: кардиолипиновый антиген для микрореакции, на­трия хлорид (химически чистый), холина хлорид, натрия цитрат, мертиолат (не обязателен; нужен только, если антиген хранится более 5 дней).

Растворы: 0,85 % изотонический раствор натрия хлорида; 10 % раствор холина хлорида, разведенный изотоническим раствором на­трия хлорида (при приготовлении раствора следует помнить, что холин гигроскопичен, поэтому необходимо растворить весь поро­шок сразу после того, как будет вскрыт флакон с препаратом). Если раствор приготовлен с добавлением 0,01 % раствора мертиолата, он может храниться в течение года; 5 % раствор натрия цитрата.

Приготовление эмульсии кардиолипинового антигена.

Для микрореакций используется специальный кардиолипиновый антиген. Для приготовления его эмульсии к 1 мл кардиолипинового антигена добавляют 1 мл изотонического раствора натрия хлорида и смесь оставляют при комнатной температуре на 30 мин. Затем ее центрифугируют при 1000-2000 об/мин в течение 15 мин. Надосадочную жидкость сливают, а к осадку добавляют 3 мл 10 % раство­ра натрия хлорида. Осадок взбалтывают до полного ресуспендирования. Эмульсию антигена хранят в холодильнике при температуре +4 °С в пробирке под корковой пробкой. В холодильнике она сохра­няется в течение 1 нед, а при добавлении 0,01 % раствора мертиолата –до 2 нед. Каждый раз перед постановкой реакции эмульсию антигена проверяют на реактивность на заведомо положительной и отрицательной сыворотках.

Техника постановки реакции с плазмой. Кровь в пробирке при стоянии разделяется на два слоя. Нижний содержит эритроциты, а верхний – плазму. Пастеровской пипеткой отсасывают плазму, ста­раясь не захватить эритроциты. При недостаточном количестве плаз­мы пробирку с кровью следует отцентрифугиоовать в течение 5-10 мин при 1000-2000 об/мин. В лунку пластинки из органического стекла (при отсутствии пластин реакцию можно ставить на пред­метных стеклах) вносят кровь от 1 больного и нумеруют лунку соответственно составленному списку. В каждой лунке к 2-3 каплям плазмы добавляют по 1 капле эмульсии антигена; капли перемеши­вают, и смесь встряхивают в течение 5 мин, затем во все лунки добавляют по 1 капле изотонического раствора натрия хлорида; смесь перемешивают покачиванием и оставляют при комнатной темпера­туре на 5 мин. В плазме, полученной от больного сифилисом, появ­ляются хлопья разной степени интенсивности, расцениваемые как положительный результат (3+, 4+), слабо положительный (2+, 1+). При отсутствии сифилиса иногда может быть слабо выраженный флокулят, поэтому учет результатов следует производить, ориенти­руясь на характер реакции в контролях. Поскольку микрореакция носит отборочный характер, при получении положительных резуль­татов сыворотку крови исследуют в КСР, а при необходимости – в РИБТ и РИФ.

Реакция с липоидным антигеном (VDRL).

Следует напомнить, что уже антиген, первоначально использо­ванный Вассерманом в реакции связывания комплемента, содер­жал, как было показано в дальнейшем, не антиген бледной трепо-немы, алипоидное вещество – кардиолипин. Иммуноглобулины, вступающие в реакцию с липоидным антигеном, впоследствии были названы реагинами. Они являются аутоантителами к веществу митохондриальных мембран.