1-й вариант: обычное течение сифилиса формируется на фоне возникновения сенсибилизации Т– и В-лимфоцитов в ответ на ан­тигенное стимулирование бледной трепонемой. Клинически прояв­ляется возникновением первичной сифиломы с постепенным уве­личением титра трепонемоспецифических антител.

2-й вариант возникает при состоянии толерантности клона тимусзависимых лимфоцитов при одновременном стимулировании лимфоцитов с преобладанием в крови IgM. В этих случаях развива­ется скрытое течение инфекции – латентная форма сифилиса.

3-й вариант: процесс формируется при выраженной толерантно­сти клона бурсазависимых лимфоцитов в присутствии активных сен­сибилизированных тимусзависимых лимфоцитов; гуморальный им­мунитет характеризуется недостаточной концентрацией IgA и IgM, в связи с чем возникает недостаточность тремонемоспецифических антигенов. Процесс протекаете манифестными проявлениями, но с отрицательными серологическими реакциями.

4-й вариант характеризуется толерантностью Т– и В-лимфоци­тов с недостаточностью гуморальных факторов, вследствие чего воз­никает неведомый поздний латентный сифилис.

Таким образом, напряженностью гуморального иммунитета и активностью Т– и В-лимфоцитов объясняются случаи незаражения сифилисом – от 30 до 45% (в зависимости от частоты половых контактов), приводимые в литературе (Григорьев П.С., 1946; Милич М.В., 1972 и др.). В то же время активностью гуморально-клеточных факторов иммуногенеза, формирующихся в процессе сифи­литической инфекции при отсутствии терапии, объясняются слу­чаи самоизлечения, которые также опубликованы в литературе ря­дом авторов (ЛангЭ., 1886; Горбовицкий, 1966; Милич М.В., 1972). Однако практические многолетние наблюдения свидетельствуют, что подобные «отмобилизованность» и специфичность иммуногене­за возникают чрезвычайно редко и поэтому возможны как рециди­вы сифилиса, так и возникновение повторных заражений, именуе­мых реинфекцией. Так как обычно рецидивы у больных при рацио­нально проведенном лечении проявляются клинико-серологически (серорецидив), то принципиальная позиция в трактовке и лечении может существенно отличаться. Такая же ситуация складывается и в отношении диагностики, трактовки и лечения реинфекции, супе­ринфекции.

Дифференциальная диагностика реинфекции, суперинфекции и рецидива основывалась на жестких критериях, выработанных со времен В.М. Тарновского (1904). Повторное заражение, или реинфекция, диагностировалось с учетом клинико-серологических и эпидемиологических данных (классические установки).

1. Возникновение первичной сифиломы на ином месте, не соот­ветствующем локализации твердого шанкра, бывшего ранее.

2. Обнаружение в отделяемом твердого шанкра большого количе­ства бледных трепонем.

3. Наличие сопутствующего склераденита.

4. Переход вначале отрицательных КСР в положительные.

5. Обнаружение активных проявлений сифилиса у полового парт­нера при конфронтации.

6. Полноценное лечение бывшего ранее сифилитического заболе­вания.

7. Отрицательные КСР до повторного заражения на протяжении не менее 1-2 лет.

8. Обязательная регистрация первичного и повторного инфицирования в одном учреждении.

Многолетний анализ этих условий и трудности их практического осуществления вызвали оживленную дискуссию на страницах жур­нала «Вестник дерматологии и венерологии», поднятую по инициа­тиве М. В. Милича с соавт. (1977). Учитывая опыт С. Т. Павлова, В. А. Рахманова, К. Р. Аствацатурова, участники дискуссии С. И. Довжанский (1978), Ю. К. Скрипкин с соавт. (1978), Л. А. Штейнлухт (1978) и др. справедливо полагали, что перечисленные критерии диагнос­тики реинфекции не только чрезмерны, но и практически невы­полнимы.

М. В. Милич с соавт. (1977), Ю. К. Скрипкин и Г. Я. Шарапова (1978), М. В. Яцуха (1982) и др. считают, что диагноз реинфекции может быть установлен на любом этапе сифилитического процесса – в стадии первичного серонегативного и серопозитивного периода (при иной локализации твердого шанкра), во вторичном свежем и вторичном рецидивном периоде, а также при раннем скрытом си­филисе. Непременным условием при постановке диагноза реинфек­ции следует считать факт наличия нового источника заражения, имеющего активные наружные проявления болезни в период кон­такта, полноценное лечение больного при первом заражении, обус­ловившем успешную инволюцию сифилитической симптоматики с негативацией серореакции. М. В. Милич и соавт. (1977) обращают особое внимание на то обстоятельство, что возможно возникнове­ние реинфекции с симптомами только серологическими без клини­ческих проявлений на коже и слизистых оболочек, т. е. с бессимптомным течением. Наибольшая вероятность такого варианта реин­фекции может объясняться предшествующей активацией иммун­ных барьерных свойств макроорганизма.

Состояние нестерильного и неспецифического инфекционного иммунитета у больных сифилисом начинает формироваться еще в первичном серонегативном периоде, хотя иммунофлюоресцирующие и трепонемоспецифические антитела и IgM определяются через 7-10 дней от момент заражения. В связи с этим при повторном инфицировании (т. е. реинфекции) инкубационный период укора­чивается, а твердый шанкр, возникший в более быстрый срок, имеет меньшую величину.

Врожденный естественный иммунитет к сифилису возможен чрез­вычайно редко, поэтому в большинстве случаев при контакте с инфицированным объектом развивается это заболевание. Приобре­тенный иммунитет к сифилису не формируется, поэтому излечив­шийся от сифилиса может заразиться им – возникает реинфекция. Описаны многочисленные случаи неоднократных повторных зара­жений сифилисом. Учитывая, что при наличии активной сифилити­ческой инфекции в организме возникает состояние нестерильного, инфекционного иммунитета, в этом периоде возможна невоспри­имчивость к новому заражению сифилисом до тех пор, пока напря­женность иммунитета достаточна. Но иногда в те относительно не­большие промежутки времени, когда интенсивность гуморально-клеточного иммунитета резко понизилась, возможна и суперин­фекция. Интересно, что суперинфекция возможна еще в инкубаци­онном периоде, а также в первые 10-12 дней первичного, или так называемого серонегативного, периода и более часто в третичном периоде при значительной длительности его существования.

В связи с трудностями определения излеченности сифилиса, ди­агноз реинфекции или суперинфекции бывает весьма затруднитель­ным. Вот почему многие сифилидологи считают более правильным устанавливать у таких пациентов факт повторного заражения, не уточняя диагноз реинфекции или суперинфекции (Павлов С. Т., 1975), хотя наличие реинфекции подтверждает излечимость сифи­лиса и отсутствие стойкого приобретенного иммунитета к нему.

Предшествует первичному периоду сифилиса инкубационный период – время от момента внедрения бледной трепонемы (зараже­ния) до появления первых признаков болезни. Длительность этого периода варьирует от 3 нед до 2-3 мес. и более. В этот период проис­ходит адаптация бледной трепонемы к новым условиям существо­вания. Она размножается, приобретает и активирует вирулентность и проникая в лимфатические капилляры и щели, периваскулярные пространства, затем в мелкие сосуды, с током крови диссеминирует по всему организму. Увеличение длительности инкубационного периода стало более частым из-за широкого применения пенициллина, его производных и других антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний или гонореи. Часто при одновременном зара­жении гонореей и сифилисом, гонорея проявляется раньше, через 2-3 дня или через неделю. Назначаются антибиотики в дозах, изле­чивающих гонорею, но недостаточных для ликвидации сифилиса, но тем не менее извращающих течение сифилитической инфекции. Инкубационный период в таких случаях удлиняется до 3-6 мес. Особое внимание приходится уделять наблюдению за больными острой го­нореей с невыявленным источником инфекции. Ряд других факто­ров также могут способствовать удлинению инкубационного перио­да – старческий возраст, сопутствующие заболевания (алкоголизм, туберкулез, малярия, анемия, одновременное заболевание сифили­сом и мягким шанкром). Иной вариант наблюдается при проникно­вении бледных трепонем одновременно в два отдельных участка кожи. Так, O.K. Шапошников (1987) наблюдал больного с бипо­лярными шанкрами, у которого вторичная стадия сифилиса в виде сифилитической алопеции развилась через 30 дней после возникно­вения обоих шанкров.

С появлением твердого шанкра, или первичный сифиломы, на­чинается первичный период сифилиса, продолжающийся 6-7 нед. Принятое деление на первичный серонегативный период (первые 2-3 нед), когда РВ отрицательная, и первичный серопозитивный пе­риод (вторые 3-4 нед), когда РВ становится положительной, хотя и является условным, тем не менее имеет большое практическое зна­чение, т. к. позволяет дифференцировать активность течения про­цесса, характер терапии и высказать предположения о прогнозе за­болевания.

В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непос­редственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, а непосредственно с появления вторичных высы­паний (безглавый сифилис). Так может происходить при перелива­нии крови от больного сифилисом донора, у хирурга при ранении рук во время операций, проводимой больному сифилисом, у пато­логоанатома во время вскрытия трупа больного сифилисом.

После внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистые обо­лочки происходит быстрое ее распространение по лимфатическим путям с развитием лимфангита. Полагают, что лимфатическая сис­тема не только служит транспортировке бледных трепонем, но и является местом их интенсивного размножения. Предпочтительное поражение лимфатических путей объясняется факультативным анаэробизмом бледной трепонемы, т. к. в лимфе содержание кислорода ниже, чем в артериальной и венозной крови. Этим обстоятельством объясняется и менее активное распространение бледных трепонем гематогеннно и по периневральным пространствам.

Локализация первичной сифиломы характеризует способ инфицирования. При половом заражении твердый шанкр располагается в области наружных половых органов: у мужчин – на головке поло­вого члена, на коже внутреннего листка крайней плоти; у женщин – в области больших или малых половых губ, на коже задней спайки или на слизистой оболочке шейки матки. При извращенных половых контактах возникают орофарингеальные и анальные твер­дые шанкры. Реже встречаются экстрагенитальные первичные си­филомы, располагающиеся на губах, кистях рук, щеках, в области век, шеи, груди, волосистой части головы и т. д. Чаще наблюдаются единичные твердые шанкры. В последние годы отмечается возник­новение биполярных сифилом (на половых органах и на губах), «целующиеся» – на соприкасающихся поверхностях малых половых губ, шанкры-отпечатки в области венца головки полового члена и множественные микрошанкры, часто осложняющиеся баланопоститом. Типичный твердый шанкр проявляется чаще эрозией (85%), реже бывает язвенным (15%), но иногда может формироваться в виде плотного узелка, имеющего застойно гиперемированную ок­раску. Характерными специфическими симптомами при любой кли­нической форме твердого шанкра являются правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными, валикообразно при­поднятыми, инфильтрированными краями, без островоспалитель­ных явлений, со скудным серозным отделяемым и мясо-красным дном. При пальпации (защищенными руками!) в основании шанкра ощущается инфильтративное уплотнение плотноэластической кон­систенции (отсюда название – твердый шанкр). Боль при пальпа­ции незначительная или отсутствует. Размеры шанкров варьируют от гигантских (больше 3-5 см в диаметре) до карликовых (с про­сяное зерно). Гигантские шанкры чаще возникают у астенизированных лиц, наркоманов, бомжей, алкоголиков и осложняются вто­ричной инфекцией. При этом они утрачивают специфичные симп­томы, приобретают выраженную отечность, становятся болезнен­ными, нагнаиваются. Даже без лечения эрозивные и язвенные шан­кры склонны к регрессу.

Через 1 нед или несколько раньше после возникновения твердо­го шанкра выявляется уплотнение регионарных лимфатических уз­лов – регионарный склераденит, или сопутствующий бубон. Лим­фатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны с покрывающей их кожей или подлежащими тканями. Часто к ним ведет утолщенный буроокрашенный тяж лимфангита. Регионарный склераденит не является обязательным симптомом твердого шанкра (Фришман М.П.,1983). У женщин при расположении первичной си­филомы в области наружных половых органов сопутствующий бу­бон определяется в глубине малого таза и не доступен обнаружению.

Шанкры внеполовой локализации в основном регистрируются на языке, на губах, деснах, слизистой оболочке рта, на миндалинах и на кистях (шанкр-панариций). На языке твердый шанкр имеет вид эрозии или язвы линейной формы, наподобие трещины с плот­ным основанием, а на десне он располагается у шейки зуба в виде полулуния. Локализация твердого шанкра на губах, на слизистой оболочке рта и на миндалинах представляет трудности для диагнос­тики. Во всех случаях односторонность поражения, отсутствие ост­рых воспалительных симптомов, наличие плотного основания ин­фильтрата, сопутствующий склераденит, обнаружение бледной тре-понемы в отделяемом подтверждают специфичность процесса.

Шанкр-панариций отличается от панариция пиококовой этио­логии наличием неостровоспалительного плотного инфильтрата в основании, менее выраженной болезненностью, обнаружением регионарного лимфаденита (локтевого, реже подмышечного), что дает основания подозревать специфическую инфекцию. Диагноз подтвер­ждается бактериоскопически или серологически. Герпетиформный твердый шанкр локализуется либо на головке полового члена, либо на внутреннем листке крайней плоти. Мелкие эрозии с полицикли­ческими краями весьма напоминают генитальный герпес, но плот­ность основания, отсутствие болезненности и островоспалительных явлений характеризуют специфичность процесса, что подтвержда­ется наличием склераденита и результатами бактериологического исследования.

Индуративный отек, наряду с шанкром-амигдалитом и шанк­ром-панарицием, является атипичной формой первичной сифило­мы. Он располагается в области половых органов – большие поло­вые губы, крайняя плоть, мошонка, где в результате обилия лим­фатической сети формируется плотный отек, безболезненный, по­чти без воспаления, с застойной бурой эритемой. Индуративный отек крайней плоти приводит к фимозу, который также отличается плотностью, отсутствием островоспалительной эритемы и наличи­ем сопутствующего регионарного лимфаденита.

Распознавание первичной сифиломы у мужчин затрудняется на­личием осложнений. К ним относятся баланит, эрозивный баланопостит с фимозом, а в более тяжелых случаях с гангренизацией и фагеденизмом. Баланит возникает при недостаточном гигиеничес­ком режиме с присоединением вторичной стрепто-стафилококовой флоры. Кожа головки полового члена островоспаленная с выражен­ной отечной гиперемией, очагами мацерации, покрытыми серозно-гнойным отделяемым. При прогрессировании процесса развивается эрозивный баланопостит, характеризующийся болезненностью, обильным серозно-гнойным эссудатом на поверхности эрозивно-гиперемированных участков головки и крайней плоти, что приво­дит нередко к фимозу и парафимозу. Парафимоз при несвоевремен­ном вправлении головки полового члена может привести к некрозу тканей с последующей гангренизацией и фагеденизмом у больных диабетом. Некроз формируется в ткани первичной сифиломы, про­являясь отторжением части дна и краев язвы с образованием некро­тического струпа. Дальнейшее распространение омертвения тканей вглубь и по периферии называется фагединизмом (от греч. phagein – пожирать). В последние годы это тяжелое осложнение объясняют не только недостаточностью иммунитета, но и присоединением дру­гой, например вирусной, инфекции.

Диагноз первичного сифилиса обосновывается специфической клинической симптоматикой твердого шанкра и сопутствующего склераденита, бактериоскопическим обнаружением бледной трепонемы, положительными серологическими реакциями (КСР и РИФ).

Вспомогательное диагностическое значение имеют данные анам­неза в отношении сроков подозрительного на заражение полового сношения и конфронтации с половым партнером. Своеобразие спе­цифических клинических проявлений твердого шанкра позволяет достоверно проводить дифференциальный диагноз с другими пато­логическими изменениями в области половых органов: шанкроидом, герпетическими проявлениями, шанкриформной пиодермией, эрозивным баланопоститом, чесоткой, туберкулезными, гуммоз­ными и опухолевыми язвами, но с обязательным учетом результа­тов бактериологических и серологических исследований.

Вторичный период сифилиса при классическом течении инфек­ции манифестирует спустя 6-7 нед. от момента возникновения твер­дого шанкра явлениями генерализации инфекции. При этом на фоне спирохетемии на коже и слизистых оболочках возникают обильные диссеминированные элементы сыпи, чаще розеолезного, папулезного и реже пустулезного характера. Реже возможны сифилитичес­кая плешивость и лейкодерма (пигментный сифилид). Различные типы эффлоресценций могут сочетаться у одного и того же пациен­та, отражая своеобразие течения процесса, склонного к полимор­физму – состояние диссеминирования бледных трепонем, которые проникают не только в кровяное русло и лимфатические пути, но и в нервные волокна и периневральные пространства (Овчинников Н. М., Делекторский В. В.,1987), сопровождается самым ранним симптомом начала вторичного периода сифилиса – распространен­ным полиаденитом – гиперплазией подкожных лимфатических уз­лов. Поскольку при этом одновременно инфицирование распростра­няется на внутренние органы, опорно-двигательный аппарат и нейроэндокринную систему полиаденит сопровождается лихорадочным состоянием, болями в костях, суставах, мышцах, недомоганием, анемией, лейкоцитозом, нарастанием СОЭ, ознобом, головными болями, лихорадкой и другими симптомами. Вторичный период си­филиса, начавшись через 9-10 нед от момента инфицирования (по традиционной классификации), продолжается 3-5 лет. Его подраз­деляют на вторичный свежий, вторичный скрытый и вторичный рецидивный. Клинико-морфологическая характеристика вторичных сифилидов имеет ряд особенностей, имеющих существенное значе­ние в дифференциально-диагностическом отношении.

1. Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным ха­рактером поражения и вследствие этого они менее интенсивно гиперемированы, в их окраске превалируют розовато-ливидные, буровато-эритематозные, застойные оттенки. Высыпания не сопровож­даются чувством зуда и жжения, т. к. бледной трепонеме свойствен­но выделение анестезирующего токсина.

2. Все высыпания (пятнистые, папулезные и пустулезные) рас­полагаются рассеянно, чаще не склонны к слиянию (за исключени­ем редких случаев сливной розеолы), не имеют тенденции к пери­ферическому росту.

3. Вторичные сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность.

4. Проявления вторичного периода сифилиса склонны к рециди­вам. Даже при отсутствии лечения, вследствие напряжения гумо­рального и клеточного иммуногенеза, они могут бесследно разре­шаться через 3-8 нед после возникновения. Но в результате спада напряжения иммунозашитных факторов при отсутствии высыпаний спустя 3-5 мес возникают вновь (вторичный рецидивный сифи­лис).

5. Характерным и специфичным свойством вторичных сифили­дов является их «воспламенение» – обострение в ответ на примене­ния активной противосифилитической терапии. Этот феномен или реакция обострения у больных сифилисом носит название реакции Лукашевича-Яриша-Герксгеймера. Ее появление объясняется обиль­ным распадом бледных трепонем, освобождением большого коли­чества антигенных субстанций, эндотоксина в кровяном русле, лим­фатических сосудах и в тканях пораженных органов. Одновременно с увеличением яркости гиперемии и отечности эффлоресценций возникают в значительном количестве новые элементы, повышает­ся температура тела до 39-40°С с ознобом, недомоганием и другими проявлениями обострения процесса. Эта реакция более выражена и отмечается чаще (в 94,8% наблюдений) у больных вторичным све­жим сифилисом и менее активна, наблюдается примерно у 70% пациентов с вторичным ранним рецидивным сифилисом. У больных с вторичным, но поздним рецидивом она может отсутствовать.

6. Серологические реакции (КСР, РСК, РПТА) резко положи­тельны почти в 100% случаев (с высоким титром реагинов – 1:160, 1:320) при вторичном свежем сифилисе и у 96-98% (с более низ­ким, титром реагинов) у больных вторичной рецидивной формой. Почти в 100% случаев отмечается резко положительный результат при исследовании РИФ, а РИТ дает положительный результат по­чти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% при вторичной рецидивной стадии процесса (90-100% имобилизации). До 50% случаев вторичного ре­цидивного сифилиса сопровождается патологическими изменения­ми спинномозговой жидкости при отсутствии клинической карти­ны менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитичес­кий менингит).

Характеристика сифилидов вторичного периода.

Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) – наиболее час­тая форма поражения кожи при вторичной свежей и рецидивной форме.

Розеола – пятнистый сифилид неостровоспалительного характе­ра, сначала розовой, а затем бледно-розовой окраски, с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, размером 1-1,5 см в диаметре, с гладкой поверхностью. Розеолы не сливаются, не воз­вышаются над окружающей кожей, не склонны к периферическо­му росту. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок за счет распада эритроцитов и отложения гемосидерина. Розеолы располагаются преимущественно на туловище и ко­нечностях; кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко.

Розеола не сопровождается субъективными ощущениями, часто не замечается самими пациентами. Продержавшись в среднем 3-4 нед, розеола бесследно исчезает. Вторичный свежий сифилис мани­фестирует более мелкими и более обильными розеолами, которые располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно, отлича­ясь от розеолы рецидивного периода, которая бывает более круп­ной, в меньшем количестве, часто группируется с образованием дуг, колец, полудуг и имеет менее интенсивную розовую окраску с ливидным оттенком. В период реакции обострения (реакция Герксгеймера – Яриша – Лукашевича) с повышением температуры тела и усилением активности воспаления в области сифилитических вы­сыпаний розеолезные элементы становятся более насыщенно розо­во-красными, иногда с отечностью и хорошо контурируются. В пе­риод данного обострения возможно появление новых элементов на нехарактерных местах.

Помимо типичной сифилитической розеолы, различают следую­щие ее разновидности, наблюдаемые весьма редко:

1) шелушащаяся розеола – с наличием на поверхности элемен­тов легкого пластинчатого шелушения с мелкими белесоватыми тон­кими чешуйками по периферии пятна и с несколько уплощенным побледеневшим центром;

2) возвышенная розеола (элевирующая форма), обусловленная наличием периваскулярного отека, напоминающая волдырь, но не сопровождающаяся зудом.

Диагностика сифилитической розеолы основана на неостровос­палительном характере высыпаний. Дифференциальный диагноз проводят с розовым лишаем, разноцветным лишаем, с пятнистыми высыпаниями, возникающими при некоторых инфекционных за­болеваниях (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермиями, с пятнами от укусов площиц.

Пятнистые эффлоресценции отрубевидного или разноцветного лишая невоспалительного характера, образованы элементами гриба непосредственно в роговом слое эпидермиса, при надавливании не исчезают, шелушатся при поскабливании (симптом Бальзера), чаше имеют окраску желто-бурую или коричневую, при йодной пробе четко выявляется интенсивное окрашивание участков поражения. Розовый лишай Жибера манифистирует островоспалительными отеч­ными пятнистыми элементами, имеющими овальную форму, рас­положенными по линиям Лангера, с центральным белесоватым плотно-пластинчатым шелушением (напоминающим по конфигурации медальон). Процесс сопровождается выраженным зудом. Токсико-аллергические дерматиты, или аллерготоксидермии, протекают с выраженным островоспалительным компонентом, четким полимор­физмом, зудящими проявлениями, с наличием отчетливых анамне­стических данных. Розеолезные пятна при острых инфекциях всегда сопровождаются высокой температурой тела и общими явлениями. У больных корью обильная крупная, сливающаяся яркая сыпь вна­чале появляется на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе тыле кистей и стоп. При процессе высыпаний сыпь имеется на теле; на слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные, белесоватые пятна Филатова – Коплика. У больных крас­нухой сыпь вначале появляется на лице, затем на шее и распростра­няется на туловище. Высыпания темно-розового цвета, овальной или круглой формы, размером до чечевицы, не склонны к слия­нию, иногда слегка отечны, существуют 2-3 дня и бесследно исче­зают. Иногда бывает зуд. Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеолезные элементы не обильные, нередко петехиальной природы. В этих слу­чаях отсутствует первичный аффект в виде твердого шанкра или полиаденит. Пятна от укуса площиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовой окраской, наличием в центре некото­рых пятен еле заметной геморрагической точки от укуса. Эти пятна не исчезают при надавливании.

Папулезный сифилид – такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола. Но розеола более активно возникает при вторичном свежем сифилисе, а папулезные элементы – при вто­ричном рецидивном. Сифилитические папулы различаются по раз­мерам и клиническим особенностям: крупнопапулезные, или лен-тикулярные, и мелкопапулезные, или милиарные, сифилиды, нуммулярные, или монетовидные, широкие кондиломы – крупные, склонные к активной пролиферации и слиянию, мокнущие или эрозивные папулы, свойственные злокачественному течению. Лентикулярные или чечевицеобразные папулезные сифилиды наиболее часто встречаются во вторичном периоде. Они округлой формы, плотноэластической консистенции, полушаровидной формы, вели­чиной от чечевицы до горошины. Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, затем шелушащаяся с характерной шелуша­щейся каймой по периферии в виде «воротничка» Биетта.

Давление на центр папулы тупым зондом вызывает резкую бо­лезненность (симптом Ядассона). Папулезные элементы лентикулярного характера формируются поэтапно, толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего стойко держатся 6-8 нед, находясь в различных стадиях развития. В период вторичного свежего сифилиса лентикулярные сифилиды более обильные, сим­метрично рассеянные, локализуются на лице, волосистой части го­ловы. В рецидивном периоде вторичного сифилиса данная разновид­ность папул малочисленна, склонна к группировке с локализацией в местах излюбленного расположения (гениталии, анальная область, слизистая оболочка рта, ладони, подошвы).

Особым своеобразием отличаются следующие клинические раз­новидности вторичных папулезных сифилидов: псориазиформный, себорейный, ладоней и подошв, мокнущий, монетовидный, широ­кие кондиломы – вегетирующие папулы.

Псориазиформный папулезный сифилид характеризуется нали­чием на поверхности папул серебристо-белых пластинчатых чешу­ек, напоминающих псориатическую сыпь. Однако специфическая плотность сифилидов, положительные серореакции подтверждают диагноз сифилиса. Себорейный папулезный сифилид наблюдается преимущественно у лиц, страдающих жирной себореей, и локали­зуется на участках кожи, имеющих большое количество сальных желез, особенно в области рта, на границе с волосистой частью головы (корона Венеры), на волосистой части головы и в носогубных, носощечных, подбородочных складках. Себорейный папулез­ный сифилид диагностируется по характерной плотности основания и по наличию окаймляющей буровато-красной каймы по перифе­рии без наличия жирного себорейного шелушения.

Монетовидный (папулезный) сифилид отличается наличием крупных округлых папул величиной от 50-копеечной до 5-рубле­вой монеты, несколько уплощенных, буровато-красного оттенка, чрезвычайно плотных, но не обильных, а чаше единичных, склон­ных к группировке, но не к слиянию.

Папулезный сифилид ладоней и подошв отличается наличием гиперкератоза с плотной инфильтрацией у основания и резкой отграниченностью от окружающей кожи. Поверхность папул ладонно-подошвенного сифилида гладкая, эритематозно-бурого или лило­во-красного оттенка. В процессе роста папулезные элементы в цент­ре растрескиваются с образованием по окружности шелушащегося бордюра наподобие воротничка Биетта. Папулезный сифилид на ла­донях и подошвах возможен при свежем сифилисе, но чаше форми­руется в период рециливирования процесса. При этом в более позд­ние рецидивы чем резче выражена асимметрия высыпаний, тем активнее склонны элементы к группировке в кольца, дуги, гирлянды м слиянию в крупные бляшки, резко инфильтрированные, с шелу­шением и даже с трещинами. При значительном гиперкератозе ла­доней и подошв инфильтрат интенсифицируется с образованием мозолеподобных утолщений, но с образованием по окружности инфильтративного резко ограниченного застойно-бордового бордюра. По мнению М.П. Фридмана (1983), гиперкератотический лентикулярный сифилид ладоней и подошв следует дифференцировать с эпидермофитием стоп, рубромикозом, сквамозно-гиперкератотической экземой, омозолелостями. Мокнущий папулезный сифилид фор­мируется при локализации лентикулярных папул в крупных склад­ках, на участках кожи с повышенной потливостью и подвергаю­щихся трению (половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные складки, межпальцевые учас­тки стоп и др.). Под влиянием влажности, мацерации происходит отторжение рогового слоя с образованием правильно округлых мок­нущих эрозий, в которых легко определяются бледные трепонемы.