Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не ока­зывающими влияния на плод.

Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефалоспорины, макролиды, спектиномицин, бензилпенициллин. Про­тивопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих пре­паратов при гонококковой инфекции должно быть строго обосно­ванным.

К установлению критерия излеченности гонореи приступают че­рез 7-20 дней после завершения курса лечения. Критериями изле­ченности являются: отсутствие субъективных и объективных симп­томов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих ин­фекций.

Гонококки, обнаруженные после проведенного лечения, чаще всего являются следствием реинфекции. При установлении рециди­ва гонореи необходимо осуществлять культуральное исследование с определением чувствительности гонококка к антибиотикам.

В последние годы появились данные, свидетельствующие о воз­можности сокращения сроков клинико-лабораторного наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции.

До назначения антибактериальных препаратов по поводу гоно­реи следует осуществлять серологическое обследование на сифилис. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в стране с заболеваемос­тью сифилисом, при невозможности серологического обследования на сифилис половых партнеров повторное серологическое обследо­вание больного гонореей проводится через 3 мес.

При лечении гонореи с неустановленным источником заражения следует преимущественно применять препараты, обладающие ак­тивностью и в отношении Т. pallidum, т. е. оказывающие превентив­ное противосифилитическое действие (цефтриаксон, азитромицин).

Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появле­ния симптомов заболевания у пациента. В случае субъективно бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.

Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.

Лечение уретрита такое же, как и при вульвагините. В подострой стадии закапывание глазной пипеткой 3-4 капель 0,5-1% раствора протаргола или 1-2% раствора колларгола (рекомендуется чередо­вать). При наличии проктита в острой стадии в прямую кишку вводят 10-20 мл 1-3% раствора протаргола, а в хронической стадии – клизмы с 30 мл 2-3% раствора протаргола. В хронической стадии вульвовагинита необходимы промывания влагалища через тонкий резиновый катетер раствором перманганата калия (1:8000) с после­дующей инстилляцией через этот катетер раствора протаргола (1-2%) или нитрата серебра (0,25%) в количестве 3-5 мл через день. В упорно протекающих случаях – смазывание влагалища через урет­роскопическую трубку раствором Люголя в глицерине или 10% раствором протаргола в глицерине через 2-3 дня. В случае хроничес­кой стадии гонореи с наличием уретрита рекомендуется закапыва­ние в уретру 3-4 капель 2% раствора протаргола или 0,25-0,5% ра­створа нитрата серебра через день.

После окончания лечения по поводу гонореи все девочки дош­кольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченно­сти. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего дети допускаются в детские учреждения. Критерием из­леченности являются отсутствие клинической симптоматики и бла­гоприятные результаты бактериоскопических и бактериологических лабораторных анализов после комбинированной провокации. В со­мнительных случаях, при торпидном и хроническом течении про­цесса или при повторных рецидивах сроки наблюдения удлиняются до 1,5 мес, с проведением 4-х кратной провокации для подтвержде­ния выздоровления.

После излечения контрольное наблюдение продолжается не ме­нее 3 мес. В 1-й мес девочек обследуют дважды, а в последующие 2 мес – по одному разу. В случае получения нечетких результатов контрольного обследования срок наблюдения удлиняют до 6 мес.

Лечение гонореи глаз проводится дерматовенерологом совместно с офтальмологом. Обязательно внутримышечное введение антибио­тика без учета дозы антибиотика, введенного местно (в глаз). С учета снимают после консультации офтальмолога. В целях профи­лактики гонореи глаз всем детям сразу после рождения глаза проти­рают стерильной ватой, закапывают 30% раствор сульфацил-натрия, через 2 ч процедуру повторяют. Девочкам одновременно та­ким же раствором обрабатывают половые органы.

Основными слагаемыми профилактических противогонорейных мероприятий является надлежащее диспансерное обследование боль­ных гонореей – своевременное выявление половых контактов, об­следование членов семей, лечение источников заражения и т.п.

Существенным методом активного выявления больных гонореей должно быть качественное проведение обязательных профилакти­ческих медицинских обследований с лабораторным исследованием выделений из уретры, канала шейки матки и других возможных очагов поражения у женщин, а при необходимости исследований секрета предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин.

Для успеха профилактических мероприятий необходима тесная связь дерматовенерологов с урологами и акушерами-гинекологами. С целью выявления гонореи обследуются беременные женщины и женщины, страдающие воспалительными заболеваниями половой сферы и бесплодием. Характерно, что у выявленных в женских кон­сультациях больных гонореей преобладает острая гонорея и значи­тельно реже встречается хроническая. Относительно более низкая выявляемость хронической гонореи может быть связана с еще недо­статочной работой акушеров-гинекологов по обследованию женщин с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовых ор­ганов, в особенности с посевом и провокацией. Всемерное повыше­ние качества работы акушеров-гинекологов по выявлению гонореи у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями мочепо­ловой сферы, а также беременных женщин и направляемых на аборт является важным резервом в снижении заболеваемости гонореей. При полноценной работе акушеров-гинекологов число выявляемых ими больных гонореей достигается 35-45% от общего числа боль­ных, взятых на учет впервые в жизни с установленным диагнозом.

В 8-15% воспалительных процессов мочеполовой сферы этиоло­гическим фактором является гонококк. Обследованию на гонорею с проведением комплекса провокации подлежат женщины, имеющие следующую патологию: воспаление придатков матки с частыми обострениями, эндоцервицит и эрозии шейки матки, особенно у неро­жавших и небеременных, острые и рецидивирующие бартолиниты, расстройства менструального цикла, первичное и вторичное бес­плодие, особенно на фоне предшествующих воспалительных забо­леваний гениталий, воспаление мочевого пузыря и различные дизурические расстройства, воспаление матки и придатков после абор­тов или родов, острые или хронические трихомонадные кольпиты. Должны обследоваться в условиях родильного дома на гонорею жен­щины, поступающие без обменных карт. И при отсутствии гоно­кокка в мазках все эти женщины после провокации подвергаются профилактическому противогонорей ному лечению по схеме, при­нятой для хронической гонореи. Их направляют на комплексное венерологическое обследование с использованием методов прово­кации, культуральной диагностики.

Для достижения эффективных результатов в борьбе с гонорей­ной инфекцией необходимо возможно раннее выявление гонореи среди женщин, госпитализированных в гинекологические стацио­нары и обратившихся в женские консультации по поводу воспали­тельных заболеваний, бесплодия, а также женщин, особенно неза­мужних, направляемых на прерывание беременности или с начав­шимся абортом. Наиболее целесообразно искать гонорейных больных среди следующих контингентов: лиц, бывших ранее источни­ком заражения гонореей, незамужних женщин, проживающих в общежитиях, больных мочеполовым трихомониаз, поскольку он диагностируется почти у 75% заболевших гонореей женщин.

Весьма распространены в ряде стран массовые скрининг-тесты среди женщин для выявления больных гонореей. Предпочтитель­ным считается метод скрининга с эндоцервикальным культуральным исследованием, однако при отсутствии условий может быть использовано микроскопическое исследование мазков цервикаль-ного (но невагинального) секрета.

Успешная борьба с гонорейной инфекцией возможна при коор­динированной работе венерологов и акушеров-гинекологов, их опе­ративном взаимодействии. В то же время неполный охват обследова­нием женщин, обращающихся в акушерско-гинекологические уч­реждения, несовершенная методика обследования, недостаточность или полное отсутствие противоэпидемических мероприятий по от­ношению к больным с подозрением на гонорею, несвоевремен­ность этих мероприятий по отношению к больным с гонореей мо­гут препятствовать эффективной борьбе с гонорейной инфекцией.

Тщательное проведение клинико-лабораторного обследования на гонорею является важной стороной активных профилактических мероприятий для своевременного предупреждения ее. Отсутствие настороженности у акушеров-гинекологов может приводить к диаг­ностическим ошибкам. Известны случаи, когда больные со свежей, но торпидно протекающей, или хроническими формами гонореи, не подозревая о своем заболевании, обращаются к акушерам-гине­кологам, которые назначают им симптоматическое лечение, не об­следуя на гонорею, исключая обязательное клинико-лабораторное комплексное обследование. Иногда акушеры– гинекологи после вы­явления лейкоцитоза в мазках ограничиваются антисептической те­рапией. Женщины с воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы требуют проведения тщательной диспансеризации. У женщин с воспалительными заболеваниями гениталий методом посева уда­валось в 2 раза чаще обнаруживать гонококки, чем при бактериос­копии, а у беременных – в 3 раза чаще.

Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями ге­ниталий, у которых несмотря на отсутствие гонококков, по анам­нестическим данным можно заподозрить гонорею, подвергаются комплексному лечению по схеме терапии хронической гонореи.

В плане тесного сотрудничества акушеров-гинекологов и венеро­логов должна быть налажена взаимная информация о каждом случае выявления хронической гонореи и сифилиса в кожно-венерологическом диспансере, о числе обследованных партнеров у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы, и скольким из них проведено лечение по схеме хронической гоно­реи. Женские консультации и родильные дома должны своевремен­но информировать кожно-венерологические диспансеры о лицах, бывших в тесном контакте с обратившимся к акушерам-гинеколо­гам женщинами. Женщины с заболеваниями, подозрительными на гонорею, направляются для дообследования в кожно-венерологи­ческие диспансеры, где они и их половые партнеры обследуются на гонорею и трихомониаз. Для привлечения к обследованию и лече­нию половых контактов женщин с воспалительными хронически­ми заболеваниями мочеполовых органов акушеры-гинекологи дол­жны широко использовать патронажный аппарат кожно-венерологических диспансеров.

В связи с ростом торпидных субъективно бессимптомных форм гонореи изучение особенностей этой инфекции у родильниц имеет большое практическое значение, так как она представляет опас­ность не только для матери, являясь причиной осложнений в пос­леродовом периоде, но и для ребенка, вызывая гонофтальмоблен-норею и поражение гениталий у девочек. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, эти заболевания новорожденных до настоящего времени регистрируются в родильных домах.

Таким образом, выявлению гонореи у беременных в женских консультациях должно уделяться больше внимания.

В послеродовом периоде гонорейная инфекция в большинстве случаев протекает субъективно бессимптомно: так при восходящем процессе у многих больных субъективные ощущения и температур­ная реакция отсутствуют.

Для своевременного выявления гонореи необходимо тщательное обследование беременных женщин в первую и вторую половину беременности с применением бактериоскопического и культурального методов. Целесообразно углубленно обследовать всех родиль­ниц с буро-гнойными лохиями, повышением температуры, воспа­лительным процессом половых органов и ранее перенесших гоно­рею. Кожно-венерологические диспансеры постоянно информируют женские консультации о всех случаях выявления хронической го­нореи и сифилиса среди женщин, ранее обращавшихся в консуль­тацию, и проводят с ними совместные разборы этих случаев с целью выявления причин диагностических ошибок, допущенных в консультациях.

Следует тщательно анализировать ближайшие и отдаленные ре­зультаты лечения гонореи у женщин, обсуждая на совместных засе­даниях дерматовенерологов и акушеров-гинекологов ошибки диаг­ностики и лечения. Диагностические ошибки у акушеров-гинеколо­гов, возникающие при отсутствии настороженности на ЗППП, до­пускаются при нарушении схем обследования и лечения, когда не обращается внимание на состояние кожных покровов, лимфатичес­ких узлов, не описывается подробно местный статус, не собирается половой анамнез и преждевременно назначается лечение. Имеют место случаи, когда врачи женских консультаций хотя и обследуют жен­щин методом провокаций, но не делают соответствующих выводов из результатов обследования, не назначают адекватной терапии.

В связи с учащением случаев асимптомного течения гонореи воз­никает необходимость дальнейшего резкого усиления работы, на­правленной на активное выявление больных гонореей женщин сре­ди различных контингентов. Необходимо систематическое привле­чение к обследованию широкого контингента лиц, страдающих вос­палительными заболеваниями урогенитального тракта, дальнейшее улучшение лабораторной диагностики с обязательным использова­нием культуральных методов исследования. Важную роль приобре­тает преемственность в проведении лечебно-профилактических ме­роприятий по борьбе с гонорейной инфекцией урологических отде­лений и кожно-венерологических учреждений.

Диагностическая ценность применяемых методов лабораторного исследования не равноценна. Бактериоскопия, как наиболее доступ­ный и простой метод, позволяет достаточно надежно выявлять ост­рые и подострые формы свежей гонореи. Однако при хронических и торпидных формах гонореи бактериоскопического исследования за­частую бывает недостаточно, к тому же не всегда представляется возможность провести дифференцирование гонококка от других нейссерий. Поэтому культуральный метод остается лучшим при ди­агностике гонореи.

По общепризнанному мнению, при хронической гонорее у жен­щин даже с помощью бактериологического метода часто не удается выявить гонококк, несмотря на имеющиеся симптомы хроническо­го воспалительного процесса в шейке матки или уретре. Известны случаи, когда у женщин с явлениями хронического воспалительно­го процесса гонококки не обнаруживаются, хотя достоверно извес­тно, что эти женщины послужили источником заражения. Причины неудач в обнаружении гонококка при хронической гонорее связаны с тем,что при длительном пребывании гонококков в организме изменяются их морфологические и тинкториальные свойства, разви­ваются атипичные формы, устойчивые к антибиотикам, которые не выявляются с помощью существующих лабораторных методов.

Для обеспечения высококвалифицированной доступной лабора­торной диагностики гонореи, трихомониаза, хламидиоза, являю­щихся нередкой причиной лейкоцитоза в мазках, целесообразно централизовать лабораторную диагностику на базе бактериологи­ческих лабораторий кожно-венерологических диспансеров. Бактери­ологические исследования для подтверждения диагноза желательно проводить не только во всех кожно-венерологических учреждени­ях, но и в базовых женских консультациях. Тщательное лаборатор­ное обследование необходимо при нередко встречающемся симбио­зе сопутствующей флоры с гонококками (хламидии, гарднереллы, трихомонады, вирусы, грибы рода Кандида), которые нивелируют специфический гонорейный характер процесса, затрудняя диагнос­тику. Немалый вклад могут внести в решение проблемы активного выявления больных гонореей и трихомониазом смотровые кабине­ты общеклинических больниц и амбулаторий, укомплектованных акушерками. Хотя основная их задача – раннее выявление онколо­гических болезни у женщин, но их целесообразно использовать при обследовании на венерические заболевания и другие болезни, пере­даваемые половым путем. Здесь требуется использование лаборатор­ных исследований мазков на гонококки и др.

Необходимо максимальное приближение специализированных ла­бораторных исследований к месту приема больных. Для решения этой проблемы, наряду с централизованными бактериологически­ми лабораториями, широко используются их филиалы, опорные пункты. Непосредственно в акушерско-гинекологических и уроло­гических учреждениях (кабинетах) устанавливаются термостаты, куда помещаются пробирки с посевами на гонококки буквально в пер­вые минуты после взятия патологического материала. На следую­щий день пробирки с посевами направляются в лаборатории для исследований, а лабораторией передаются взамен новые пробирки с питательной средой и результаты ранее выполненных исследова­ний.

В обязанности кожно-венерологических учреждений включается котроль за профилактикой гонореи в детских учреждениях. Каждый случай гонореи у детей расценивается как чрезвычайное происше­ствие, поэтому работники кожно-венерологического диспансера со­вместно с педиатрами, терапевтами, эпидемиологами обсуждают на совместных врачебных конференциях, отделах (управлениях) здравоохранения каждый случай заболевания ребенка с разбором обсто­ятельств, повлекших заражение. Тщательному обследованию подле­жат члены семей и контакты больных гонореей. Необходимо прояв­лять оперативность в выявлении источников заражения и добивать­ся привлечения их к лечению в ближайшие 2-3 дня.

С целью профилактики венерических и других болезней, переда­ваемых половым путем, работники детских учреждений, связанные непосредственно с обслуживанием и питанием детей, принимаются на работу после предварительных обследований дерматологов с про­ведением необходимых лабораторных исследований на сифилис и гонорею, а также другие ЗППП. А в дальнейшем персонал детских учреждений подвергают венерологическому обследованию один раз в квартал. Не допускаются в детские учреждения больные сифили­сом в заразном периоде и гонореей, острой и хронической. У детей также должны быть осмотрены гениталии перед поступлением и раз в неделю во время нахождения в детском учреждении. Заболевшие и подозрительные на гонорею дети должны быть изолированы. При заболевании гонореей ребенка или сотрудника детского учреждения всех детей и персонал осматривают венерологи. Обслуживающий персонал перед поступлением на работу в детское учреждение дол­жен быть осмотрен дерматовенерологом со взятием мазка из урет­ры, шейки матки и прямой кишки. Для предупреждения гонореи дети должны иметь отдельную постель и предметы ухода (губка, полотенце, ночной горшок). Подмывание детей производят текучей струёй воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге. Для протирания половых органов после подмывания применяют индивидуальные полотенца или салфетки.

Большое профилактическое значение имеет санитарно-просветительная работа среди персонала и матерей.

Активно выявляется гонорея у беременных женщин, поскольку гонорея во время беременности представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Для этого при явке беременной жен­щины к врачу следует брать мазки на гонококки из уретры, шейки матки, бартолиниевых желез, прямой кишки. При наличии жалоб на выделение из влагалища подобные исследования проводится по­вторно, особенно у незамужних. При выявлении у беременных го­нореи ее рекомендуется госпитализировать. При лечении не разре­шаются местные манипуляции, могущие вызвать сокращение мат­ки. Мазки из цервикального канала не берутся, а готовятся из сво­бодно вытекающих выделений из наружного зева матки. О беремен­ных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщить в женскую консультацию для специального наблюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.

На акушерско-гинекологических приемах обязательно комплек­сное обследование на гонорею и ЗППП больных, в анамнезе кото­рых – гинекологические заболевания, внематочная беременность, бесплодие, поражение нижнего отдела мочеполовых органов (чаще многоочаговое преимущественно инфильтративного характера), ча­стые индуративно-спаечные процессы в малом тазу; в мазках отде­ляемого из мочеполового тракта выявляется большое количество лейкоцитов.

Целесообразно практиковать направление в кожно-венерологический диспансер женщин с подозрением на гонорею для дообследования, а также выявления и обследования лиц, бывших в поло­вом контакте с ними. Акушеры-гинекологи должны шире исполь­зовать возможности кожно-венерологических диспансеров для при­влечения к обследованию и лечению половых контактов у больных с воспалительными заболеваниями половых органов.

Тщательный контроль проводится за профилактическими мероп­риятиями в родильных домах для предупреждения гонореи глаз у новорожденных, что сводится к закапыванию в глаза свежеприго­товленного 30% раствора сульфацил-натрия сразу после рождения и через 2 ч как только ребенка переводят в детскую палату. Эффек­тивны также аппликации 0,5% эритромициновой мази, 1% тетрациклиновой мази, 1% нитрата серебра.

Гонококковая инфекция у новорожденных – гонококковая оф­тальмия является наиболее серьзным осложнением гонореи, наряду с сепсисом, менингитом, артритом. Она может развиться как острое заболевание на 2-5 день жизни, являясь следствием контакта с ин­фицированными выделениями из шейки матки матери во время родов. Гонококковая офтальмия может привести к слепоте. Риску гонококковой офтальмии подвержены дети, которым не была про­ведена профилактика офтальмии, чьи матери не наблюдались в пренатальном периоде, имели ЗППП в анамнезе или были изнасилова­ны. Профилактическое лечение гонореи может быть показано ново­рожденным с конъюнктивитом, даже тем, у которых не были об­наружены гонококки при наличии факторов риска инфекции в анамнезе. Рекомендован цефтриаксон 25-50 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно, в дозе не более 125 мг. Взрослым при гонококковом конъюнктивите назначают цефтриаксон однократно 1 г внутримышечно. Своевременная диагностика и лечение гонококковой и хламидийной инфекции у беременных – наилучший метод предупреждения гонококковых и хламидийных заболеваний у новорожденных.

Все дети с гонококковой инфекцией должны быть обследованы на сифилис и хламидиоз. Во всех случаях неонатального конъюнк­тивита следует провести исследование конъюнктивального экссуда­та для выявления гонококка с целью идентификации и для прове­дения тестов на чувствительность к антибиотикам. Матери и их дети должны быть протестированы одновременно на хламидийную ин­фекцию. Новорожденного, у которого диагностирована гонококко­вая офтальмия, рекомендуется госпитализировать и обследовать для выявления признаков диссеминированной инфекции: сепсиса, ме­нингита, артрита.

Для выявления гонококка у детей используется только стандар­тный культуральный метод. Некультуральные тесты, включая ИФА, ДНК-зонды, использоваться не должны.