Глава 1. Современные проблемы заболеваний, передоваемых половым путем

Эпидемиологическая ситуация, связанная с эпидемическим ро­стом заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), стала на­столько серьезной, что послужила темой специального слушания на Совете безопасности России, где было подготовлено соответствую­щее решение.

Основными проблемами современной венерологии являются:

1. эпидемический рост сифилиса;

2. появление «новых» ЗППП (урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес, микоплазмозы и т.д.), ранее в России не регистри­ровавшихся;

3. резкое омоложение носителей (заболеваемость среди подрост­ков в Московской области составляет более 800 на 100000 населе­ния соответствующего возраста);

4. существенные перемены в социальном и имущественном ста­тусе пациентов с ЗППП (повышение финансовых возможностей переводит людей в группу повышенного риска);

5. повышение вероятности вспышки СПИД, поскольку при рос­те ЗППП, сопровождающихся нарушением целости кожных покро­вов (сифилис, герпес), увеличивается возможность проникновения вируса в кровь;

6. одновременное обнаружение у пациента нескольких инфекций с различными подходами к диагностике и лечению, что может при­вести к неадекватной и несвоевременной терапии;

7. трудности регистрации и контроля ЗППП в современных усло­виях (миграция населения, локальные конфликты, «прозрачность» границ со странами СНГ, расширение возможностей лечения ЗППП вне официальной медицины).

Низкая комплаентность (приемлемость для больного назначений устаревших схем лечения) свидетельствует о необходимости внедрения в практику максимально коротких схем. Сегодня при рас­смотрении новых препаратов для лечения, например такой инфек­ции, как гонорея, принимаются во внимание только те, которые способны привести к излечению не менее 95% больных после одно­кратного применения внутрь или парентерально. Примеры одномо­ментного лечения наиболее распространенных ЗППП: при первич­ном сифилисе требуется 2400000 ЕД бензатин-бензилпенициллина внутримышечно; при неосложненной гонорее – внутрь любой из фторхинолонов (400 мг офлоксацина, 500 мг ципрофлоксацина, 400 мг эноксацина, 800 мг пефлоксацина, внутримышечно 250 г цефтриаксона или 2 г спектиномицина); при трихомониазе – 2,2 г метронидазола внутрь; при урогенитальном неосложненном хламидиозе – 1 г азитромицина внутрь.

Тенденция к высокому росту заболеваемости сифилисом в пос­ледние годы, особенно среди детского населения, потребовала ко­ренного совершенствования всех этапов борьбы с распространением инфекции.

На базе Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института (ЦНИКВИ) МЗ РФ проведена разработка научно-обоснованных подходов к профилактике ЗППП с исполь­зованием автоматизированных медико-информационных систем, компьютерных программ, обеспечивающих непрерывный монито­ринг уровней заболеваемости и контроля за эффективностью ле­чебно-профилактических противоэпидемических мероприятий.

Перед наукой и здравоохранением поставлен ряд перспективных задач, включающих использование компьютерных эпидемиологи­ческих моделей распространения инфекции среди социальных групп риска, интенсифицирование исследований в области современных серологических методик, развертывание иммуномолекулярных ме­тодов исследования, использование ДНК-зондов, полимеразной цепной реакции (ПЦР), лигазной цепной реакции и т.п. Необходи­мо создание системы сертификации диагностических методов под­готовки квалифицированных специалистов.

Применение бензатин-бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен и т.п.) обеспечило достаточно длительную трепонемоцидную концентрацию пенициллина после однократной инъекции, что по­зволило осуществлять лечение ранних манифестных форм сифилиса в амбулаторных условиях, проводить эпидемиологическую и кли­ническую санацию больных в кратчайшие сроки, облегчив задачи контроля за распространением инфекции. Совершенствуются обыч­ные и разрабатываются новые методы лечения и профилактики скрытого, позднего, висцерального сифилиса и нейросифилиса (внутри­венное введение пенициллина, применение цефтриаксона и др.).

Чрезвычайную важность представляют современные аспекты ди­агностики, лечения и профилактики сифилиса у детей и актуаль­ная проблема оптимизации методов лечения сифилиса у беремен­ных.

Анализ особенностей современного течения и исхода беременно­сти при сифилитической инфекции показал преобладание скрытых форм, низкую выявляемость сифилиса в женских консультациях, снижение числа случаев поздних выкидышей и мертворождений по сравнению с доантибиотическим периодом, что свидетельствует об относительно благоприятном течении инфекции в отношении вли­яния ее на плод. Данные динамического наблюдения за беременны­ми, получившими противосифилитическое лечение, обследования их детей, а также результаты морфологического исследования пло­да при искусственном прерывании беременности свидетельствуют о высокой эффективности новокаиновой соли бензилпенициллина (аналог зарубежной прокаиновой). Подтверждена высокая диагнос­тическая ценность специфических тестов РИФ с моноспецифичес­кими конъюгатами против иммуноглобулинов М и G. Клинические проявления и течение раннего врожденного сифилиса характеризу­ются преобладанием скудных клинических признаков, моносимптомностью, более частой патологией трубчатых костей, несколько реже – внутренних органов и значительно реже – кожи и слизис­тых оболочек.

Предложен и апробирован однокурсовой (вместо прежнего трех­курсового) метод специфического лечения детей с врожденным сифилисом. Эффективно профилактическое, превентивное лечение детей дюрантными препаратами (экстенциллин, ретарпен, новокаиновая соль бензилпенициллина). Серологические реакции (lgM-РИФ-абс и т.п.) были наиболее благоприятными у детей, матери кото­рых начали лечение в 1-11 триместре беременности. Проблемы сифи­лиса у детей требуют непосредственного участия в их решении неонатологов, акушеров-гинекологов, невропатологов.

Разработанные в ЦНИКВИ МЗ РФ новые методы лечения раз­личных урогенитальных инфекций современными антибактериаль­ными средствами (фторированные хинолоны, макролиды, азалиды, цефалоспорины), основанные на изучении сопутствующей микрофлоры, чувствительности бактерий к антибиотикам, фармакокинетики, позволили достичь положительного эффекта в случаях резистентности к традиционным антибактериальным препаратам. Заслуживают внимания особенность нередких посттерапевтических ос­ложнений гонорейной и негонококковых урогенитальных инфек­ций и разработанная тактика их коррекции при развитии дисбиоза различных биотопов: дисбактериоза кишечника, влагалища. Уста­новлена возможность длительного персистирования хламидий в эпи­телиальных клетках слизистой оболочки кишечника. Принципы ком­бинированной терапии урогенитальных инфекций у больных ки­шечным дисбактериозом предусматривают базисный курс коррек­ции моторно-секреторной функции жедудочно-кишечного тракта, селективную деконтаминацию кишечника, коррекцию аутохтонной микрофлоры, функциональное питание, назначение адаптогенов. В ЦНИКВИ совместно с НИИ урологии разработан метод ле­чения мочеполовых заболеваний, обусловленных условно-патоген­ными возбудителями с использованием бактериофагов, характери­зующихся высокой специфичностью и активностью в отношении гомологичных возбудителей и отсутствием влияния на нормальную микрофлору.

Генитальный герпес – одна из самых распространенных форм герпетической инфекции, занимающая, поданным ВОЗ, третье по частоте место среди ЗППП, уступая лишь гонорее и негонококко­вым уретритам. Разработаны комбинированные методы терапии с использованием новых противовирусных препаратов (фамцикловир и т.п.), иммунных препаратов (миелопид, полудан), физиотерапии (гелий-неоновый лазер). Изучаются патогенез латентного герпеса, роль клеток периферической крови в персистенции вируса простого герпеса (ВПГ) путем детекции в них геномов ДНК возбудителя методом ПЦР. Корреляционный анализ данных ПЦР, иммуноферментного анализа ВПГ и показателей иммуноферментного статуса больных позволяет выяснить механизм активации латентного гер­песа и разработать патогенетически обоснованную терапию. Изуче­ние взаимосвязи ВПГ, цитомегаловируса и других инфекционных агентов служит базой для разработки новых дифференцированных подходов к лечению рецидивирующего герпеса (РГ) у больных со смешанными урогенитальными инфекциями.

В рамках научно-исследовательской программы «Новые методы диагностики и лечения рецидивирующего герпеса» проведено изу­чение диагностической ценности ПЦР при герпетической инфек­ции. Последующее внедрение этого метода в дерматовенерологическую практику позволит оптимизировать диагностику РГ, особенно скрытых, субклинических и атипичных форм.

Проблема папилломавирусной инфекции человека, способству­ющей возникновению злокачественных новообразований, чрезвы­чайно актуальна для дерматовенерологов, гинекологов, онкологов, урологов и др. Изучены особенности клиники, лечения урогени­тальных папилломавирусных поражений. Наиболее важным пред­ставляется влияние на течение болезни ассоциированных с папил­ломавирусной инфекцией заболеваний: урогенитального хламидиоза, бактериального вагиноза, микоплазмоза, цитомегаловирусной и герпетической инфекций.

В результате происходит хронизация процессов, формирование стойких воспалительных изменений мочеполовой сферы. С учетом этого для проведения рациональной терапии урогенитальных па­пилломавирусных поражений необходимы всестороннее обследова­ние для выявления ассоциированных ЗППП и коррекции иммун­ного статуса, применение максимально щадящего метода криодеструкции, интерфероновых препаратов, воздействие на грибковую, анаэробную флору. В ЦНИКВИ разработан комбинированный ме­тод терапии, включающий дозированную криодеструкцию с пред­варительным облучением тканей СВЧ и новую наружную лекар­ственную форму на основе комплекса интерферонов для снижения процессов пролиферации, противовирусного воздействия и стиму­ляции клеточного иммунитета.

Глава 2. Сифилис

Сифилис – общее инфекционное заболевание, склонное к хро­ническому рецидивирующему течению с характерной периодиза­цией клинических симптомов. Возбудитель сифилиса – бледная трепонема (Treponema pallidum), имеющая ряд существенных морфоло­гических отличий от сапрофитирующих спирохет. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, но возможна переда­ча интраплацентарно (врожденный сифилис), при бытовых контак­тах (бытовой сифилис) и, в редких случаях, при переливании кро­ви (гемотрансфузионный сифилис). Бледная трепонема размножает­ся путем поперечного деления, может существовать в 4 формах (спи­ралевидная, зернистая, цистная и L-форма), что вызывает разные клинические варианты течения болезни. Значительная чувствитель­ность бледной трепонемы к кислороду обусловливает ее распростра­нение в организме по кровеносному руслу и лимфатическим путям. В очагах поражения бледная трепонема чаще располагается в меж­клеточных щелях, в субэндотелиальном пространстве, в пери– и эпиневрии. Бледная трепонема склонна к эндоцитобиозу. В процессе фагоцитоза бледные трепонемы заключаются в полимембранную фагосому и длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. Это неустойчивое равновесие может сохра­няться длительно, формируя скрытое (латентное) течение сифили­тической инфекции. Разнообразное влияние экзо– и эндогенных факторов, в частности ранее применявшегося лечения препаратами мышьяка, а в настоящее время антибиотиков, изменяет биологи­ческие свойства бледных трепонем. Они могут превращаться в цис­ты, споры, зернистые формы, L-формы, которые при снижении активности иммунных резервов организма больного реверсируют в обычные спиралевидные вирулентные разновидности, инициирующие превращение латентной (скрытой формы) сифилиса в актив­ную или даже злокачественную. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифили­сом множественных антител – реагинов: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных реагинов, иммобилизинов, агглю­тининов и др.

Исследованиями Г. Сосвичи (1961), Т. Turner, D. Hollemder (1977) и др. обнаружена идентичность морфологических свойств бледной трепонемы с возбудителями тропических трепанематозов – фрамбезии (Treponema pertenue), беджеля (Treponema bejel) и пинты (Treponema carateum) и на этом основании предполагалось, что ро­диной сифилиса являются южные страны. Однако, судя по описа­ниям различных заболеваний у представителей древних племен, у них наблюдалась клиническая симптоматика сходная с различными проявлениями сифилитического процесса. Этот факт подтверждают и памятники изобразительного искусства, раскопки могильников периода неолита с обнаружением в костях сохранившихся останков характерных для сифилиса изменений – остеопериоститов и остео­миелитов.

Культивирование бледных трепонем на искусственных питатель­ных средах возможно, но требует сложных специальных сред и ана­эробной установки. Культуральные бледные трепонемы быстро те­ряют свою вирулентность, патогенность и морфологические свой­ства. Патогенные бледные трепонемы весьма неустойчивы в окру­жающей среде, на них губительно действует высушивание. Нагрева­ние до 60° С убивает их в течение 15 мин, а до 100° С – моменталь­но. Бледные трепонемы мгновенно погибают в 0,005% растворе хлоргексидина (гибитан), растворе сулемы 1:1000, 1-2% растворе фено­ла, 70° спирте. Кислая и щелочная среда действуют на них губитель­но. Во влагалищном секрете, который имеет обычно кислую реак­цию, трепонемы сразу теряют подвижность. Этим, по-видимому, объясняется крайняя редкость локализации твердых шанкров на стен­ках влагалища.

Условия заражения и пути проникновения возбудителей инфек­ции, преобладание полового пути заражения стали основной при­чиной отнесения сифилиса к группе венерических болезней. Важ­ными условиями заражения сифилисом являются наличие в мате­риале от больного достаточного числа вирулентных трепонем, нару­шение целости кожного покрова или слизистых оболочек. Учитыва­ется также возможность микротравм. Непосредственная передача воз­будителей сифилиса возможна и внеполовым путем – при поцелу­ях, укусах, кормлении грудью, а также при профессиональных прямых контактах медицинского персонала (гинекологов, хирур­гов, патологоанатомов, лаборантов и др.). Особое место занимает гемотрансфузионный сифилис при переливании крови; с целью профилактики трансфузионного заражения доноры тщательно об­следуются клинико-серологически, а лица, перенесшие сифилис и даже снятые с учета, не привлекаются к донорству. Следующие пути заражения – косвенный и трансплацентарный. Косвенное инфицирование обусловлено способностью трепонем сохранять жиз­неспособность и вирулентность вне человеческого организма до вы­сыхания различных биологических субстратов (слизь, гной, экссу­дат, грудное молоко) или предметов, загрязненных в бытовых или производственных условиях. Вместе с тем, анализируя многочис­ленные литературные сведения о случаях незаражения сифилисом при половых контактах с больными, имеющими его активные, за­разные проявления, М. В. Милич (1972) подсчитал, что риск инфицирования варьирует от 5,7 до 41,1%: при однократных половых контактах – в 30%, а при многократных – 45% случаев. Транспла­центарное инфицирование происходит через сосуды пораженной плаценты в период беременности с формированием различных кли­нических проявлений врожденного сифилиса.

Патогенез сифилитической инфекции до сих пор недостаточно исследован, т. к. реакция организма на внедрение бледной трепонемы вследствие ее сложной антигенной структуры непредсказуема. Проникновение трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена, не обязательно является факто­ром инфицирования, т. к. в водно-липидной мантии кожи и слизи­стых оболочек, а также в лимфе и сыворотке крови имеются фак­торы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают воз­можность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда возникает заболевание.

Современные сведения о биологической активности и вирулент­ности бледной трепонемы и иммунной реактивности макроорганиз­ма используются для анализа характера течения сифилиса в двух основных аспектах. Закономерная смена наружных проявлений про­цесса была констатирована еще в 1848 г. французским сифилидоло­гом Ф. Рикором. Эта классическая периодизация сохраняется и в настоящее время с незначительной коррекцией. В течении сифилиса принято различать следующие стадии: 1) инкубационный, 2) пер­вичный, 3) вторичный, 4) третичный. С помощью анализа сероло­гических реакций своеобразное течение сифилиса было уточнено и конкретизировано. Первичный период разделяют на серонегативный и серопозитивный, вторичный – на свежий, скрытый и реци­дивный, третичный – на активный и скрытый.

С целью конкретизации состояния макроорганизма и активного влияния терапии на течение инфекционного процесса классифика­ция сифилиса усовершенствована. После инкубационного периода отмечают ту стадию болезни, в которой больной впервые обратился за медицинской помощью.

1. Первичный серонегативный сифилис.

2. Первичный серопозитивный сифилис.

3. Первичный скрытый сифилис. В эту группу включают боль­ных, у которых в течение всего первого курса лечения стойко со­хранялись отрицательными стандартные серологические реакции.

4. Вторичный свежий сифилис.

5. Вторичный рецидивный сифилис.

6. Вторичный скрытый сифилис. В эту группу объединяют боль­ных, имеющих положительные серологические реакции в течение не менее 6 мес. при отсутствии клинических проявлений, а также больных недостаточно леченных в первичном периоде.

7. Третичный активный сифилис.

8. Третичный скрытый сифилис. В эту группу включают боль­ных, не имеющих клинических симптомов сифилиса, но перенес­ших в прошлом активные проявления третичного периода и сохра­нивших стойкие положительные серореакции.

9. Скрытый сифилис (ранний, поздний и неуточненный). К этой группе относят больных с положительными серореакциями без кли­нических проявлений болезни.

10. Сифилис плода.

11. Ранний врожденный сифилис активный.

12. Ранний врожденный сифилис скрытый.

13. Поздний врожденный сифилис активный.

14. Поздний врожденный сифилис скрытый.

15. Висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа).

16. Сифилис нервной системы.

17. Прогрессивный паралич.

Инкубационный период – срок от момента инфицирования до появления первого клинического симптома болезни – твердого шанкра (первичной сифиломы). Средняя продолжительность инку­бационного периода в течение многих лет принималась от 3 до 4-6 нед. Но в связи с использованием в этот период антибиотиков по различным поводам (ангина, ОРЗ, пневмония, гонорея и др.) в сравнительно небольших дозах многие сифилидологи различных стран отмечали увеличение продолжительности инкубационного периода до 3 – 6 мес. Встречаются изредка и больные, у которых инкубационный период укорочен до 15-18 дней. В основном это бомжи, астенизированные, ослабленные туберкулезом, алкоголизмом или не­распознанной формой СПИДа лица. В связи с недостаточной кон­центрацией липоидных антител-реагинов в инкубационном периоде классические серологические реакции (КСР) отрицательны.

Первичный период сифилиса (syphilis primaria) – начальная ста­дия болезни – манифестирует образованием на месте внедрения бледной трепонемы – первичного аффекта (первичной сифиломы, или твердого шанкра), обусловленного скоплением бледных трепонем. Проникновение трепонем, распространение их по лимфатичес­ким пространствам, в эндо– и периневрии сопровождается продромальными симптомами, не всегда констатируемыми самыми боль­ными. Так как впервые 2-3 нед. концентрация липоидных и других антител только формируется, этот этап первичного периода сифи­лиса называют серонегативным. Хотя в отдельных случаях могут выявляться позитивные, но слабо положительные РИФ, реакция связывания комплемента (РСК), реакция Вассермана (РВ) и др. Согласно инструктивным указаниям для диагностики первичной серопозитивного периода сифилиса необходимо повторное сероло­гическое обследование. Таким образом, первичный период подраз­деляется на 2 равные стадии: серонегативный, протекающий не бо­лее 3-4 нед, и серопозитивный, длящийся также 3-4 нед, заверша­ющийся симптомами вторичного периода при отсутствии лечения.

Вторичный период сифилиса по классической классификации ма­нифестирует не только изменениями на коже и слизистых оболоч­ках. Генерализация инфекции проявляется множественными воспа­лительными процессами в различных органах и тканях. Начальным сигналом служит сопутствующий твердому шанкру регионарный аденит, трансформирующийся в полиаденит – гиперплазию под­кожных лимфатических узлов, сопровождающуюся лихорадочным состоянием, недомоганием, астенизацией, болями в костях, суста­вах, головными болями, анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. В дальнейшем формирующаяся органная патология может прояв­ляться чрезвычайно разнообразно, включая гепатит, панкреатит, нефрозонефрит, или поражением опорно-двигательного аппарата, нервной системы.

Вторичный период сифилиса (syphilis secundaria) варьирует по течению от 2 до 3 – 5 лет при отсутствии лечения. Согласно между­народной классической классификации проявлений сифилиса вто­ричный период подразделяется на вторичный свежий (syphilis secundaria recens), скрытый, или латентный (syphilis secundaria latens), который с целью проведения необходимых эпидемиологических мероприятий делят на скрытый ранний и скрытый поздний. Заклю­чительным этапом вторичного периода сифилиса является рецидив­ный сифилис (syphilis secundaria recidiva). Чередование активных и скрытых периодов течения вторичного сифилиса обусловлено раз­личными вариантами состояния взаимоотношений иммунонологических факторов по выработке защитных антител и реакций ин­фекционной специфической аллергии. При отсутствии лечения каж­дый этап вторичного периода может иметь различные варианты про­должительности. Так, свежий вторичный сифилис вследствие гене­рализации и диссеминации инфекции сопровождается активным нарастанием титра защитных антител как специфического, так и неспецифического характера и варьирует по продолжительности от 1,5 до 2-3 мес. Скрытый этап вторичного сифилиса без лечения может продолжаться несколько месяцев и даже лет вплоть до пере­хода в третичный сифилис. Но при обычном течении скрытый вто­ричный сифилис сменяется через 3-4 мес. вторичным рецидивным этапом. По мере увеличения длительности инфекции частота реци­дивов уменьшается, преобладает скрытое течение процесса, перехо­дящее в третичный период.

Третичный период сифилиса (syphilis tertiaria) также характеризу­ется стадийным течением проявлений инфекции, вследствие чего его подразделяют на третичный скрытый и третичный активный. С увеличением длительности инфекционного процесса число бледных трепонем уменьшается, снижается напряженность инфекционного иммунитета и нарастает интенсивность инфекционной сенсибили­зации. Поэтому в возникновении третичного сифилиса большое зна­чение придается травме в широком смысле этого слова (физичес­кая, механическая, медикаментозная, психологическая и др.), а также факторам, ослабляющим иммуноэкологические защитные силы организма (очаги хронической инфекции, интоксикации, сома­тические заболевания, алкоголизм, наличие дополнительной вене­рической инфекции типа хламидиоза, микоплазмоза). Рецидивы в третичном периоде наблюдаются редко и бывают отделены друг от Друга длительным (годы) скрытым периодом. В позднем третичном периоде, помимо позднего висцерального сифилиса, возможны яв­ления поздних форм нейросифилиса (спинная сухотка, прогрессив­ный паралич). На основании закономерностей течения сифилиса у нас в стране для практических целей и рациональной терапии при­нята следующая классификация его клинических форм.

1. Первичный серонегативный сифилис.

2. Первичный серопозитивный сифилис.

3. Первичный скрытый сифилис; в эту группу включаются боль­ные, начавшие лечение в первичном периоде болезни при отсут­ствии у них клинических проявлений болезни в дальнейшем до окончания терапии.

4. Вторичный свежий сифилис.

5. Вторичный рецидивный сифилис, ранее не леченный.

6. Вторичный скрытый сифилис с указанием состояния сероло­гических реакций при отсутствии у больных клинических проявле­ний, начавших лечение во вторичном периоде, или начавших лече­ние в первичном периоде, но лечившихся недостаточно.

7. Вторичный рецидивный сифилис, ранее леченный.

8. Серорецидивный сифилис с активными проявлениями.

9. Серорезистентный скрытый сифилис.

10. Скрытый серофиксированный (серорезистентный) сифилис при сохранении серологических реакций после дополнительного ле­чения при отсутствии каких-либо патологических изменений внут­ренних органов, нервной системы и другой патологии.

11. Третичный активный сифилис.

12. Третичный скрытый сифилис у больных, перенесших ранее активные проявления третичного периода.

13. Скрытый сифилис ранний: без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями и давностью до 2 лет после заражения.

14. Скрытый сифилис поздний: без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями и давностью инфек­ции более 2 лет.

15. Сифилис скрытый неуточненный у больных с неведомым сифилисом, а также у начавших лечение с неустановленной в про­шлом стадии сифилиса.

16. Ранний врожденный сифилис, включающий врожденный си­филис грудного возраста (до 1 года) и раннего детского возраста (от 1 до 2 лет).

17. Поздний врожденный сифилис (от 2 лет и более).

18. Скрытый врожденный сифилис (указывается первоначаль­ный диагноз).

19. Сифилис нервной системы ранний (при давности инфекции до 5 лет).

20. Сифилис нервной системы поздний (при давности инфекции свыше 5 лет).

21. Спинная сухотка

22. Прогрессивный паралич.

23. Висцеральный сифилис с указанием пораженного органа.

Данная схема этапного течения сифилиса традиционна и прак­тически удобна. Однако наблюдаются атипичные формы с асимптомным течением процесса, диагностируемым лишь серологически. Так, М.В. Милич (1972) пришел к заключению о возможности те­чения сифилиса без классической периодизации, проявляющего лишь серологически. В этом случае ни больной, ни врач не в силах выя­вить начало заболевания и, по существующему правилу, заболева­ние называется неведомым сифилисом. В свете последних данных о существовании различных морфологических разновидностей блед­ных трепонем можно полагать, что у больных с атипичным течени­ем инфекции имеет место наличие измененных морфологически и серологически бледных трепонем, что подтверждается существова­нием кроликов-нуллеров в эксперименте. С целью более рациональ­ной терапии больных скрытыми и неведомыми формами сифилиса их разделяют по интенсивности серологических реакций на 2 груп­пы: с ранним и поздним скрытым сифилисом. В плане дифференци­альной диагностики имеет значение титр реагинов (более высокий в значениях от 1:60 до 1:320 при ранней форме и низкий в пределах от 1:20 до 1:5 – при поздней). Дифференциально-диагностическое значение может иметь и положительная реакция Лукашевича – Яриша – Герксгеймера, которая может подтвердить недавнее инфицирование. По мнению Н.П. Будановой (1979), у больных ранни­ми скрытыми формами сифилиса наблюдается низкий уровень фа­гоцитоза и бактерицидной активности крови в отличие от больных скрытой поздней инфекцией, когда эти показатели преформируются в достоверно повышенные и постоянные. Это достоверно под­тверждает длительное течение скрытого сифилиса, называемого не­ведомым сифилисом.

Состояние иммунитета у больных сифилисом дискутировалось многими исследователями разных стран. Еще в 1886 г. Э. Ланч при­знавал возможность самопроизвольного выздоровления от сифили­са без терапевтического вмешательства. Роль инфекционного и не­специфического иммунитета в формировании сифилитического про­цесса отмечали С.Е. Горбовицкий (1954), Rockwell с соавт. (1964) и др. В последующем были опубликованы данные о спонтанном излечении сифилиса почти у 30% больных активными формами с серонегативацией (Lesinski, 1966; Joobad, 1970). Известно, что на антигенное влияние сложной мозаичной структуры бледных трепонем организм отвечает формированием специфических и неспеци­фических, т. е. инфекционных и неинфекционных факторов клеточ­ного и гуморального иммуногенеза.

Варианты клинической симптоматики и периодов процесса воз­никают как проявление сложных взаимоотношений возбудителя и макроорганизма. Основным гуморальным фактором защиты при си­филисе являются антитела, способствующие элиминации антигена. Установлено значительное увеличение содержания IgM в ранних ста­диях сифилиса и IgG в период вторичного рецидивного этапа. Ко­личество циркулирующих иммунных комплексов также резко воз­растает к вторичному периоду. Специфическое лечение устраняет иммунные комплексы только у 50% больных (Engels, Diezel W., 1980).

Исследование клеточного иммунитета показало, что в ранних стадиях сифилиса развивается состояние иммуносупрессии. J. Thompson и соавт. (1980) установили высвобождение супрессорными клетка­ми иммуносупрессивных факторов. Полагают, что одним из этих факторов являются аутолимфоцитотоксины, угнетающие циркуля­цию Т-лимфоцитов из тимусзависимых зон и снижающие ответ лимфоцитов в культуре с фитогемагглютинином (ФГА). J. Bos с соавт. (1980) и В.П. Федотов (1997) выявили снижение количества В-лимфоцитов у больных первичным и вторичным свежим этапом болезни, продолжающееся нарушением функциональной активнос­ти В-лимфоцитов при розеткообразований в стадии вторичного ре­цидивного периода. Реакция агломерация лейкоцитов с различны­ми антигенами (кардиолипиновыми, липоидными, трепонемными), степень бласттрансформации лимфоцитов, нарастание титра гормо­нальных антител также происходит с увеличением активности про­цесса во вторичном рецидивном периоде (Родин Ю.А., 1978; Антоньев А.А. с соавт., 1987). В связи с активным образованием множе­ства полиморфных антител, отличающихся своеобразием биофизи­ческих, биохимических и иммуногенетических свойств, М. В. Милич (1979) полагает, что течение сифилитического процесса можно интерпретировать в разных вариантах с точки зрения иммуногенеза.