Экономико-медицинская механика

Автор: Юданов, Андрей

Андрей Юданов — известный ученый-экономист, профессор Финансовой академии, много лет консультировал российские фармацевтические компании. Мы попросили его рассказать об экономических и других внемедицинских факторах, влияющих на разработку новых лекарств, в том числе о протоколах, регламентирующих вывод лекарств на рынок в рамках концепции «доказательной медицины».

Термин

«Медицина, основанная на доказательствах» (evidence-based medicine, EBM), — термин, предложенный в 1990 году специалистами из университета Мак-Мастер (Канада).

Концепция EBM предполагает, в частности, оценку лекарств и методов лечения на основе сбора надежных клинических данных и их корректной интерпретации.

Развитие медицинской науки вообще и фармакологии в частности — это очень хитрый процесс, в котором собственно научные процессы, внутренний прогресс познания тесно переплетены с экономическими интересами фармацевтических фирм. Новое лекарство находит дорогу к использованию, только если оно получило одобрение медицинского сообщества, а сверх того прошло очень строгую государственную проверку. Естественно, что эта часть процесса подчинена по своей идеологии обычным принципам научных исследований (проверяемость, повторяемость результата, его репрезентативность и т. п.). Соответствующие требования сформулированы в международных стандартах, которые первоначально считались рекомендательными, но к настоящему времени практически стали обязательными. Это так называемые стандарты GXP, которые по своему статусу очень похожи на используемые в других отраслях международные стандарты качества (вроде ISO 9000), только более детальны и строги. Вроде бы никто не требует от производителя, чтобы он сертифицировал свою продукцию по ISO 9000, но поди попробуй продать эту продукцию в приличную страну без такого сертификата.

Так вот, эти самые стандарты GXP представляют собой единую систему подходов к обеспечению качества в разных сферах здравоохранения (G — Good = надлежащая, P — Practice = практика, X — условное обозначение той конкретной сферы, в которой такая практика должна осуществляться). Например, стандарт GMP — это надлежащая практика фармацевтического производства. Как надо производить лекарство, чтобы каждая таблетка имела тот состав, который нужно, чтобы не было примесей и т. п. Для сферы исследований действуют стандарты GLP (надлежащая практика доклинических исследований), и GCP (надлежащая клиническая практика, то есть практика клинических исследований с участием человека).

Общая полномасштабная процедура исследований безумно сложна и нацелена на снятие даже малейших опасностей того, что лекарство принесет вред, а не пользу. Сначала идут химические исследования действующего вещества (как оно реагирует с другими соединениями, имеющимися в организме), потом опыты на животных, потом опыты на здоровых добровольцах, потом проверка на малых выборках больных соответствующим заболеванием, потом массовые испытания для выявления редких побочных явлений и т. п. Только когда весь этот марафон пройден, лекарство получает государственную регистрацию и может попасть на рынок. Но и на этом дело не кончается. Во-первых, обычно ведутся пострегистрационные исследования для уточнения дозировок для разных контингентов больных и собираются данные по побочным явлениям, выявившимся не в исследованиях, а в практике применения. Во-вторых, специальные независимые от государства этические комитеты (в России — Комитет по этике при федеральном органе контроля качества — как ясно из названия он не очень негосударственный, это наша специфика) следят за тем, чтобы в ходе всех этих исследований не нарушались права испытателей.

Россия провозгласила свое присоединение к стандартам GXP. И многое действительно делается, хотя сделано, скорее, меньше, чем еще предстоит. Например, производственные стандарты (GMP) выполняет только горстка лучших фирм… и несет от этого одни потери. Ведь соблюдение стандартов стоит денег, а многие конкуренты их даже не пытаются соблюдать и, следовательно, имеют более низкие издержки. Стандарты клинических исследований (GCP) недавно тоже одобрены, но большинство старых отечественных препаратов были зарегистрированы не по ним, а по старым нормам.

Теперь о второй стороне дела — о роли фармацевтических компаний. Строгости с исследованием лекарств бесспорно нужны и объективно служат интересам пациентов. Но кто платит за все эти процедуры, причем платит баснословно много? Разработка принципиально нового препарата (есть мировой реестр таких разработок, их бывает обычно около десятка в год по всем странам) стоит 500—700 млн. долларов. Причем больше половины этой суммы идет как раз на проверку действенности и безопасности нового лекарства.

Ясно, что в рыночной экономике нести такое бремя предпринимательского риска (а вдруг препарат не пройдет испытаний? а вдруг пройдет, но не окупит всех издержек и т. д.?) в подавляющем большинстве случаев могут только частные фирмы. Причем несут они издержки, разумеется, в надежде, что последующее производство лекарства с лихвой их покроет и принесет солидную прибыль. Поэтому примерно 80% всех клинических исследований финансируется фармацевтическими фирмами. Надо четко понимать: не было бы этого финансирования — и прогресс мировой медицины замедлился бы на порядок, во всем мире это обернулось бы миллионами дополнительных жертв болезней.

Итак, фирмы продумывают, в каких отношениях некий препарат мог бы обеспечить прогресс в лечении соответствующей болезни, а значит, мог бы в дальнейшем пользоваться рыночным спросом, и предлагают направление исследований. То есть клинические исследования осуществляются с полной научной достоверностью, но почти всегда только в тех областях, которые предложены и профинансированы фирмами. Естественно, что фирмы сами себе не враги. Они изучают структуру заболеваемости и ищут, какие препараты наиболее нужны пациентам и, следовательно, имеют лучшие перспективы продаж. Другими словами, В СВОЕЙ ОСНОВЕ мы имеем вполне здоровый симбиоз интересов науки (в лице врачебного сообщества) и фармацевтических компаний.

Но назвать ситуацию безоблачной тоже нельзя. Ясно, например, что астрономическая величина издержек на клинические исследования — отличная метла, с помощью которой крупные корпорации способны вымести с рынка мелочь. Например, все российские производители в мировых масштабах именно такой мелочью и являются. Крупнейшие из них имеют годовую сумму продаж менее 200 млн. долларов. Очевидно, что собрать из нее 700 млн., потребных на разработку принципиально нового препарата, не удастся никогда. Есть и многие другие проблемы. Например, бывает, что замалчиваются негативные результаты клинических исследований под нажимом фирм, осуществлявших их финансирование.

Цитата

"Требовать от практикующего врача, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, содержащуюся в 2 млн. статей, ежегодно публикуемых в 40 тысячах биомедицинских журналов, не имеет смысла — ему будет попросту некогда лечить!"

Вместе с тем как экономист в теорию заговора фармацевтических фирм я не верю. Допущение, что они сознательно навязывают рынку никому не нужные средства, а разработкой подлинно эффективных лекарств пренебрегают, кажется мне неосновательным. В условиях характерной для отрасли всемирной конкуренции (такой дорогой и компактный товар, как лекарства, практически не имеет ограничений по перевозке) пытаться водить потребителей за нос просто опасно. Обязательно кто-то из конкурентов воспользуется ситуацией и, сосредоточив усилия на решении реальных медицинских проблем, вырвется вперед. Другое дело, что, когда подвертывается возможность подогреть интерес к своим препаратам средствами PR, как это было с птичьим гриппом, то ее, конечно, не упускают (кстати, погрели на этом руки не только иностранные, но и наши производители).

Несколько слов об отечественных фирмах. Положение их на рынке достаточно непростое. Выпуск по-настоящему новых препаратов для них по уже описанным причинам практически невозможен. Производство старых добрых советских лекарств становится все менее выгодным именно из-за их устарелости. При выпуске копий иностранных оригинальных препаратов после истечения срока их патентной защиты приходится иметь дело с дешевой конкуренцией лекарств из развивающихся стран.

Есть ли выход из этой ситуации? Если говорить о разработке принципиально новых лекарств, то самим фирмам ее не решить, сколько бы ни призывало их к этому правительство. Единственная возможность состоит в частно-государственном партнерстве. Нужен госзаказ на разработку, причем делать его надо с умом, консультируясь со специалистами лучших фирм страны. Пока, увы! об этом можно только мечтать. Реально же государство в основном пытается переложить на фармацевтические фирмы ответственность за плохо подготовленную и потому вызвавшую кризис программу обеспечения населения льготными лекарствами (так называемое ДЛО).

Своими же силами наши производители научились решать проблемы либо чисто маркетинговыми методами (пример — удачная «раскрутка» старого доброго пенталгина), либо с помощью придания старым препаратам элементов новизны (новые формы, новые сочетания компонентов и т. п.), либо производством тех групп препаратов, для которых строгие процедуры исследований не сложились еще и в международных масштабах. Например, для иммуномодуляторов, ряда многокомпонентных препаратов, лекарств, включающих сложные соединения растительного происхождения, гомеопатических средств современная «медицина, основанная на доказательствах» еще не разработала методик жесткой количественной оценки процесса влияния на организм. Выпуская такие препараты, производитель, конечно, не может похвастаться наличием доказательного подтверждения их эффективности. Более того, не вызывает сомнений и то, что среди таких средств есть фактически бесполезные. Но и установившаяся (не без воздействия западных фармацевтических гигантов) в современной медицине тенденция считать неподтвержденным клинический эффект, если его нельзя современными методами «разложить строго по полочкам», тоже вряд ли неуязвима.

Есть надежда, что, «барахтаясь» и работая в не самых престижных рыночных нишах, наши производители все же наберутся опыта и окрепнут. Примеры таких успехов, хотя и немногочисленных, есть. Тогда в среднесрочной перспективе станет возможным и переход к разработке и выпуску действительно инновационных препаратов.

МЫСЛИ: Мера всех вещей: Непредсказуемые предпочтения

Автор: Александр Клименков

Строен и красив мир техники и современных технологий. Тысячи инженеров, программистов, проектировщиков и других башковитых людей день за днем не покладая рук трудятся над тем, чтобы сделать его надежным, удобным, логичным и понятным. Но, как всегда, вылезает его величество человеческий фактор. Хрустальный компьютерный замок мечты рушится под натиском «глупых» пользователей, которые не хотят жить по теории, не хотят соответствовать идеальной мечте.

«Не стоит прогибаться под изменчивый мир, Однажды он прогнется под нас».

«Машина времени»

На вопрос «Что такое Википедия?» большинство ответит, что это сетевая энциклопедия. А что можно найти в энциклопедии? Наверное, объяснение чего-нибудь сложного и высоконаучного: что такое вектор Лапласа-Рунге-Ленца или, скажем, когда родился Конфуций. Но реальный мир с реальными людьми никак не желает укладываться в жесткие рамки энциклопедизма. Когда жена рассказала мне о том, для чего она иногда использует Википедию, я, признаться, был слегка ошеломлен. Оказывается, в Вики можно быстро найти название той серии Симпсонов, где Гомер «дергает за хвост одного хитрого поросенка». И ведь действительно — есть такая информация в Википедии. И доступна для удобного поиска. Стереотип сетевого аналога сотен толстенных, покрытых пылью томов рушится прямо на глазах.

Или вот, скажем, компьютерный стол. Сколько сил вложено в проектирование и разработку удобного компьютерного стола для пользователей. Сколько патентов зарегистрировано в разных странах. Делают и полочку для клавиатуры, и тележку с колесиками для монитора. Чего только ни придумает человеческий гений, чтобы юзеру было удобнее и комфортнее. А он, оказывается, не хочет ничего такого. Работает за обычным ровным письменным столом и никак не желает покупать специальный компьютерный. Хоть палкой его загоняй в магазин, хоть пряниками заманивай — не хочет покупать столы, и все тут. Жена, например, раньше вообще без стола работала. Компьютер на полу стоит, монитор на тумбочке узенькой, а моя любимая сворачивается клубочком в кресле, кладет мышку на подлокотник, клавиатуру на колени и набирает рабочие документы, наслаждаясь уютом и удобством современных технологий. А на спинке кресла мурлычет сквозь сон пушистое существо.

Нестандартная картина. Любого специалиста по эргономике она бы в ступор ввела. Он-то уверен, бедный, что все люди сидят с прямыми спинами на удобных компьютерных креслах за полированными компьютерными столами со скругленными краями и специальным покрытием, защищающим поверхность от царапин и пролитого кофе. Он месяц просчитывал на компьютере идеальную форму спинки компьютерного стула, колесики подбирал, а тут — обычное мягкое кресло, обшитое тканью с цветочками. А дремлющего рядом кота и плюшевый плед вообще предусмотреть невозможно. Ну нету места для кота и пледа на современном компьютерном стуле. Вроде бы живет этот специалист в нормальном мире, среди нормальных людей, но это не мешает ему выстраивать у себя в голове какие-то оторванные от реальной жизни идеалы.

Помнится, в советских школах в некоторых классах висели плакатики, на которых были нарисованы мальчик и девочка (правильнее сказать — пионер и пионерка) с прямой спиной, сидящие за партой по всем правилам эргономики. Руки положены одна на другую параллельно краю стола, правая сверху. Хочешь ответить — поднимаешь правую руку строго перпендикулярно столешнице, оставляя локоть на ладони левой руки (такого понятия, как «левша», в советской педагогике не существовало). Движение робота, готовящегося стать винтиком огромной государственной машины.

А еще помню мебель школьную. Вроде тоже старались проектировщики — хотели как лучше. Чтобы советским детишкам удобнее на уроке было. Даже места сварки каркаса закрашивали красочкой. А к партам сбоку крючочки приваривали, чтобы было куда ранец повесить. Учитывали нужды конечного пользователя, заботились о его удобстве. А то, что на этих стульях сидеть невозможно, а за крючки все время цепляешься одеждой, — так это издержки технологии. Зато какая экономия — стол и стул делаются быстро и с минимальными затратами материалов. Всего-то и нужно — металлический профиль, доска для столешницы да фанерка для стула.

А потом, когда дети подрастали, сажали их за столы из ДСП-панелей. Вроде уже больше похожи на «взрослые». Один только недостаток — тяжеленные. Кому же таскать эти столы во время очередного глобального летнего ремонта школы, как не старшеклассникам в рамках трудовой практики. Вот и таскали, надрывались. А потом мучались, пытаясь перед уроком влезть за этого монстра, не зная куда деть ноги, упирающиеся в нижнюю поверхность полочки, приделанной неизвестно зачем под столешницей. Ее тоже, наверное, спроектировали для удобства — чтобы учащимся было куда шпаргалки на контрольных прятать.

Казалось бы, это школа, в некотором роде обязаловка, а вот на рынке, где правит бал потребитель, подобные фокусы уже не пройдут. Но увы, так бывает далеко не всегда. Как известно, среди экономистов реальный мир считается частным случаем. А разработчики и инженеры чем хуже экономистов? В схемах и проектах конечный пользователь если и учитывается, то превращается в маленький кружочек в самой нижней части сложной системы. А иногда еще любят стилизованного человечка рисовать: несколько палочек и кружочек вместо головы. Так потом и учитывают — как совокупность палочек и шарообразной головы.

Только вот этот самый маленький кружочек — настоящая бомба замедленного действия с часовым механизмом. Тикает себе тихонько в строгом наборе квадратиков, стрелочек, пунктирных и сплошных линий да лампочками подмигивает. Вроде бы и нет места случайностям в схеме, все продумано до мелочей. Вот только кружочек этот мешается. И нарисован-то в самом низу, однако ведет себя нескромно — вылезти из всех дырок пытается. Маленькая ложка дегтя — звено непредсказуемое и совершенно случайное. Никому не известно наперед, как поступит, поэтому и сводит на нет все старания разработчиков системы.

И ведь часто бывает, что маленький человечек — своенравный пользователь — пририсовывается последним. Изначально учитывается все — архитектура исходной платформы, ограничения системы, экономические факторы разработки. Но не находится в этой сверкающей чистотой и белизной методике места для конечного пользователя, не вписываются в формулу его желания, мечты, капризы и прихоти. Потому и стараются не думать о нем разработчики, стараются забыть о нем, как о кошмарном сне. А потом, когда подходит к концу срок разработки, о нем вдруг вспоминают. Есть этот кружочек в схеме — никуда не делся и под самый конец выскакивает как чертик из коробочки. Вся система интерфейса построена на прямоугольных окнах, а ему подавай — сложной закругленной формы; в телефон встроена передовая система беспроводной связи, а ему цвет иконок в интерфейсе не нравится. И начинают разработчики в спешке перестраивать да перекраивать все, только бы угодить этому капризному кружочку. А тут еще менеджеры наседают — им ведь продавать новинку надо, а пользователи — глупые такие — не понимают счастья, которое на них свалилось, — не желают покупать, хоть тресни. И ширятся стройные ряды моделей, выстраиваются в линейки и поколения. А пользователи, не обращая внимания на передовые технические характеристики, выписанные производителем на коробочке большими буквами, покупают «вон тот красненький с интересной подсветкой».

Удобство продукта (usability) оценивается конечным пользователем по четырем параметрам: время (time), точность (accuracy), запоминаемость (recall) и эмоциональная реакция (emotional response). Время показывает, как долго тестеры разбираются с основными функциональными возможностями продукта — например, созданием нового аккаунта в онлайн-сервисе. Точность — тоже количественный показатель, который говорит о количестве ошибок, совершаемых пользователями в процессе опытной эксплуатации. Запоминаемость характеризуется числом людей, которые могут объяснить основы работы с продуктом после заданного периода неиспользования. Эмоциональная реакция — единственный параметр, который не измеряется численно. Он представляет собой краткие отзывы тестеров об ощущениях, которые вызвала у них работа с продуктом. В частности, готовы ли они порекомендовать его своим знакомым.

Серьезные специалисты всё головы напрягают — пытаются понять, с чем связана такая бешеная популярность iPod’ов. Вроде и помощнее плееры есть, и технические характеристики у iPod’ов не самые лучшие, и корпус не самый надежный. А пользователи покупают его и покупают. А секрет-то в том, что не умеют эти самые специалисты повернуться к пользователям и посмотреть на iPod с их точки зрения: «Они же такие стильные, красивые». Да и просто — их приятно держать в руках. Ну бывают такие вещи, которые приятно взять в руку. Бомба-кружочек взорвалась.

В Санкт-Петербурге на Васильевском острове есть Большой проспект, который тянется почти от центра до самой гавани. Проспект этот старинный — просеку в лесу еще во времена Петра прорубили. Центральная проезжая часть с тротуарами с двух сторон прилегает к широким газонам с деревьями, потом боковые проезды и, наконец, снова тротуары и дома. По всей длине проспект под прямым углом пересекают улицы поуже, называемые линиями. Перепланировался он много раз. При очередной перепланировке еще в советское время перед проектировщиками встал вопрос — как спланировать дорожки на газонах, связывающие тротуары проспекта и боковых улиц, чтобы людям было удобнее. Поступили просто и в то же время гениально. Провели аэрофотосъемку и изучили направления тропинок, проложенных недисциплинированными пешеходами через газоны. Тропинки располагались неравномерно и не подчинялись никакой геометрической закономерности, но вели к автобусным остановкам, к дверям магазинов, совпадали с теми путями, которыми проще и удобнее ходить. По ним и проложили аккуратные песчаные дорожки. А ведь могли бы сделать «как всегда» — проложить дорожки под «красивыми» углами, вкопать заборчики и поставить табличку «По газонам не ходить».

Два совершенно разных случая, но с одной общей особенностью: маленький кружочек-пользователь вознесен на вершину схемы. Его нарисовали первым и уже от него начали разработку всего остального. Под него подгоняли стандарты, к его пожеланиям, привычкам и капризам сводили все другие квадратики и стрелочки. И разработчиков ждал успех: iPod’ы до сих пор (через несколько лет после выхода на рынок) пользуются бешеной популярностью и превратились в объект культового поклонения; Большой проспект считается памятником архитектуры, и планы нерадивых чиновников по его перепланировке и застройке торговыми павильонами вызвали мощную волну общественного противодействия.

Если планировка дорожек — это только вопрос удобства, то дизайн iPod’ов — вопрос денег. И немалых. Маленький кружочек выступает уже не простым пользователем, а покупателем. Значит, его мечты и пожелания надо учитывать с двойным усердием. И правило «Покупатель всегда прав» не только не перестало работать, но и обрело новые мощные аргументы в свою пользу. Якоб Нильсен, признанный специалист в области юзабилити веб-интерфейсов, писал: «Интернет — это среда, максимально ориентированная на покупателя. Его щелчок мышью решает все. Так просто перейти куда-нибудь в другое место: все конкуренты мира всего лишь на расстоянии одного щелчка». Это справедливо не только для интерфейсов. Это справедливо для всего мира современной техники. Речь идет не только о частных пользователях, но и о корпоративных покупателях. В коммерческих фирмах и на производстве тоже работают люди.

Цена вопроса при заключении крупных контрактов на поставку оборудования слишком велика, чтобы упускать из виду такие детали, как удобство использования, красота и продуманность дизайна. Изделия, изготовленные по советской формуле «Сделано по ГОСТу» плюс удобная ручка для переноски, уже неконкурентоспособны. Но порой удивляешься, как много фирм не только в нашей стране, но и в проклятом «буржуинском мире» работают по похожей схеме.

Возможно, все дело в исполнителях. Артемий Лебедев называл это низким разрешением: «Ожидать высокого разрешения хочется от профессий, область влияния которых шире, чем у дантиста или калибровщика карандашных дощечек <…> Повышается разрешение только с опытом, если захотеть и если повезет». Если человек талантлив, то он талантлив всегда — в какой бы области ни работал. Для того чтобы быть инженером, недостаточно иметь соответствующий диплом. Нужно быть еще и дизайнером, философом и хорошим психологом. Чем больше будет таких инженеров (программистов), тем больше будет вещей (программ), которые нацелены не только на выполнение поставленных задач, но и на использование потребителями.

Протагор из Абдеры однажды написал, что «Человек — мера всех вещей», и был чертовски прав. В конечном счете все производство нацелено на создание вещей, машин и механизмов, так или иначе предназначенных для использования человеком. Об этом знали и Леонардо да Винчи в пятнадцатом веке, и Ле Корбюзье в веке двадцатом. Почему бы не вспоминать об этом время от времени?

Некоторые разработчики софта проверяют удобство использования, прибегая к методике так называемого «коридорного тестирования» (hallway testing). В отличие от классической процедуры, подразумевающей проверку программы группой натренированных «профессиональных» тестеров, разработчики дают возможность оценить приложение нескольким (обычно пяти-шести) случайным людям.

Автор методики Якоб Нильсен обыграл в названии ситуацию, при которой разработчики программы или сайта просто выбегают в коридор, ловят первых попавшихся людей и просят поработать с продуктом. Согласно Нильсену, с помощью «коридорного тестирования» можно обнаружить до 95% багов, связанных с удобством и простотой использования.