Все об аллергии. Полный справочник

Все об аллергии. Полный справочник

Рецензент: Морозова Н.В. – заведующая аллергологическим кабинетом КДО МОНИКИ

Публикуется с разрешения правообладателя – Литературной студии «Научная книга»

Введение

Вы держите в руках книгу, в которой авторы попытались собрать, систематизировать и проанализировать проблемы со временной аллергологии. Не секрет, что аллергия в наше время знакома практически каждому человеку почти с рождения. Совершенствование знаний в области науки и техники позволяет ученым открывать, дополнять или по-новому объяснять механизмы развития иммунного ответа на внедрение различных внешних агентов в организм человека. Это во-первых. Во-вторых, то же совершенствование знаний ведет к появлению новых аллергенов. Например, развитие пищевой промышленности ведет к внедрению в рацион человека различных красителей и консервантов, не всегда полезных для организма. Вспомнить, к примеру, наших предков, которые практически не знали, что такое аллергия. Неужели аллергия является платой за развитие науки и техники? И да, и нет. Наша современная жизнь (или наша лень?) заставляет нас вести неправильный образ жизни, неправильно питаться, мало уделять внимания своему здоровью. Мы подчас не слышим крика нашего организма о помощи. А ведь иногда нужно просто «прислушаться», чтобы остановить первые признаки болезни. «Лучше предотвратить болезнь, чем ее лечить». Это касается, к примеру, аллергических диатезов, которые так часто сопровождают детский возраст и еще не являются болезнью, а только сигнализируют о возможности ее развития. В книге авторы попытались уделить особое внимание клинической картине самых распространенных аллергических заболеваний.

И, наконец, в-третьих, – современный научно-технический прогресс дает ученым реальную возможность противостоять натиску аллергии. Речь идет о диагностике и лечении аллергических заболеваний. Развитие иммунологии и аллергологии приобрело мощный размах в последние несколько десятилетий именно в связи с расширением методов диагностики. А развитие фармакологии позволяет синтезировать и выпускать противоаллергические препараты нового поколения, лечение которыми позволяет больному не выбиваться из современного ритма жизни. Книга дает читателю представление о последних успешных разработках ученых в области диагностики и лечения аллергических заболеваний.

«Кто предупрежден – тот вооружен!» – так можно сказать о профилактике. В книге в структуру описания заболевания входит описание профилактических мероприятий по предотвращению того или иного заболевания. Общими неспецифическими профилактическими мероприятиями можно назвать соблюдение с детского возраста режима дня, ежедневные прогулки на свежем воздухе, правильное рациональное питание, своевременное квалифицированное лечение инфекционных заболеваний, закаливание организма. Однако в каждом конкретном случае необходимо выяснять причины аллергической настроенности организма, избегать попадания аллергена в организм, сводить к минимуму факторы риска. Правильное питание, повторимся, является для некоторых заболеваний одновременно и профилактикой, и эффективным лечением.

Аллергия, наряду с сахарным диабетом, тесно связана с образом жизни. Именно эти заболевания (а при правильном к ним отношении со стороны больного их можно назвать состояниями) дисциплинируют, заставляют пациента относиться к себе более бережно, считаться со своим организмом, слушать его.

Аллергия по праву считается бичом современного общества. Чем более совершенным становится мир вокруг человека, тем менее совершенным и защищенным становится сам человек, иммунная система зачастую не может выдержать натиск неизвестных ей агентов. Проявляется это аллергической реакцией.

Авторы попытались всесторонне рассмотреть проблему современных аллергических заболеваний, дали развернутое описание строения иммунной системы, классификацию аллергических реакций, механизмов их развития, подробно описали аллергические заболевания, факторы риска их развития, клиническую картину, диагностику, современное лечение и профилактику. Особое внимание уделено главе о питании при аллергии у детей и взрослых.

Книга написана доступным языком и будет интересна и полезна широкому кругу читателей.

Глава 1. Аллергия

В настоящее время можно долго перечислять достижения современных ученых в иммунологии и аллергологии. Медики в лечении аллергических заболеваний овладели мощными терапевтическими и диагностическими приемами, организованы различные группы самопомощи, ратующие за соблюдение прав и потребностей страдающих аллергией людей, созданы программы «Аллергические заболевания», но несмотря на это, аллергия и по сегодняшний день остается весьма серьезной проблемой.

Аллергические реакции возникли не сейчас. Еще Гиппократ (за 400 лет до н. э.) описывал явления непереносимости того или иного продукта питания. Позднее Лукреций писал: «Что для одного служит изысканной едой, может для другого оказаться смертельным ядом». Необходимо принять во внимание тот факт, что множество заболеваний, расцениваемых сегодня как аллергические, в древности относились по большей части своей к психическим или инфекционным. В 1919 г. доктором Рамиресом был описан случай передачи пациенту через кровь донора аллергической настроенности (донор страдал аллергией на лошадей), что привело к возникновению тяжелейшего приступа бронхиальной астмы у реципиента, когда тот после выписки из госпиталя отправился домой на извозчичьей пролетке. Немецкие врачи Кюстнер и Праусниц проводимыми опытами доказали, что способность кожи реагировать на рыбу передается посредством сыворотки крови, в частности, главная роль в аллергических реакциях ими отводилась так называемым «реагинале». В 1966 г. было выяснено, что реагины представляют собой иммуноглобулины Е и являются сывороточными антителами. С позиции современной науки известно, что иммуноглобулины Е продуцируются В-лимфоцитами при активном контроле Т-хелперов и именно эти иммуноглобулины обусловливают аллергические реакции немедленного типа.

На сегодняшний день те или иные проявления аллергии имеются у 20 – 25% населения нашей планеты. Врачи всерьез обеспокоены тем, что прослеживается тенденция к росту заболеваемости, отмечая тот факт, что аллергия «помолодела» за последние годы. Объяснений этого много – это и наследственные причины, неблагополучная экология, применение огромного количества бытовой химии и стрессы, которым каждый из нас подвергается ежедневно. К сожалению, трансформация аллергических заболеваний выражается не только в увеличении их частоты, но и в появлении более тяжелых форм аллергических реакций с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, слизистых оболочек, кожных покровов, суставов, лимфатических узлов, органов дыхания вплоть до весьма опасного заболевания, коим является анафилактический шок.

Термин «аллергия» берет свое начало от двух греческих слов allos – «другой» и ergon – «действие». В 1906 году австрийский педиатр Пирке использовал этот термин во время изучения сывороточной болезни с целью обозначения измененного состояния организма после повторного введения сывороток. С позиции современной науки, аллергия – это своеобразный иммунопатологический процесс, происходящий в результате взаимодействия антигена (аллергена) и антитела в организме человека. Такое взаимодействие приводит к изменению иммунологической реактивности организма, проявляющейся повреждением тканей и развитием гиперергических реакций. Аллергия достаточно широкое понятие, она лежит в основе так называемых аллергических болезней, которые имеют разные клинические проявления, но общие механизмы развития. Эти механизмы трудно понять без знаний строения иммунной системы.

Глава 2. Строение и функции иммунной системы

В 1992 году Л. Ф. Литвицкий дал такое определение: «Иммунная система – это совокупность лимфоидных органов, тканей и клеток, обеспечивающих биохимическую, структурную и функциональную индивидуальность организма путем элиминации из него носителей чужеродной генетической информации…».

Действительно, иммунокомпетентная система призвана обеспечить защиту организма от различного рода неблагоприятных воздействий, а также в ее функцию входит удаление состарившихся или поврежденных клеток собственного организма.

Иммунная система состоит из первичных и вторичных органов. К первичным (центральным) относятся вилочковая железа и сумка Фабрициуса (последняя обнаружена только у птиц). По некоторым соображениям считается, что у человека сумка Фабрициуса представлена костным мозгом, в компетенцию которого входит поставлять стволовые клетки – предшественники лимфоцитов. Вилочковая железа вырабатывает Т– лимфоциты. Периферические органы (вторичные) составляют лимфатические узлы, миндалины, селезенка и лимфоидная ткань кишечника и бронхов. Эти органы заселяются Т– и В-лимфоцитами по зонам (тимусзависимую и тимуснезависимую) из центральных органов иммунной системы.

Вилочковая железа, или тимус, является лимфоидным органом, располагающимся в переднем средостении за грудиной. Она состоит из многочисленных долек небольшого размера, каждая, в свою очередь, состоит из мозгового и коркового слоя. В корковой зоне эпителиальные клетки вырабатывают тимические факторы, которые влияют на Т– лимфоциты, а точнее на их пролиферацию и дифференциацию. В мозговом слое находится небольшое количество Т-лимфоцитов, но все они имеют зрелую форму. Доказано, что в контакт с антигеном вступают только клетки мозгового слоя. В период полового созревания вилочковая железа инволирует (т. е. атрофируется) с замещением паренхиматозной ткани коркового слоя на жировую ткань. Мозговая зона тимуса функционирует до старости.

Костный мозг, относящийся к центральной иммунной системе, сам по себе не является лимфоидным органом. Костный мозг предоставляет организму все форменные элементы крови, макрофагальные клетки. Есть данные, свидетельствующие о том, что в костном мозге происходит активный синтез антител, а также образуются предшественники различных популяций лимфоцитов. Костный мозг на введение антигена в организм реагирует медленно, но зато иммунный ответ характеризуется большой продолжительностью по времени. Вторичный ответ начинается через несколько дней, после чего имеет место миграция В-клеток памяти в костный мозг, там они созревают и превращаются в плазматические клетки.

Лимфатические узлы представляют периферическую иммунную систему, имеющую в своем составе капсулу паренхимы с ретикулярной стромой и большим количеством макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток.

Лимфатические узлы состоят из коркового и мозгового слоев и являются мощным барьером на пути инфекции. В корковой зоне отмечаются внешняя (субкапсулярная) и внутренняя (паракортикальная) области. В кортикальной области В-лимфоциты, скапливаясь, составляют первичные фолликулы, переходящие во вторичные фолликулы в том случае, если происходит антигенная стимуляция. Основное количество Т-лимфоцитов располагается в паракортикальной зоне узла.

В селезенке, а именно в белой пульпе этого периферического органа иммунной системы, располагаются тимусзависимые и тимуснезависимые зоны. В тимусзависимой зоне происходит образование лимфобластов, а в тимуснезависимой – плазматических клеток. Вокруг белой пульпы располагается красная пульпа (вещество), которая содержит эритроциты и макрофаги. В центральной зоне селезенки находятся Т-лимфоциты, а для краевой зоны характерны В– лимфоциты.

Скопление лимфоидной ткани в пищеварительном и дыхательном трактах, так называемое MALT (mucosal-associatea lymphoid tissue), также относится к периферическим органам иммунной системы и представлено в виде субэпителиальных образований лимфоидной ткани, у которых нет ограничений соединительной капсулой. К таким органам относятся миндалины, аппендикс, пейеровы бляшки кишечника, содержащие специфические клетки, синтезирующие иммуноглобулины Е и иммуноглобулины А, обеспечивающие тем самым защиту организма (иммунитет).

Термин «иммунитет» произошел от латинского immunistas, так называли древних римлян, которых освобождали от каких-либо государственных повинностей. Различают клеточный и гуморальный иммунитет. Гуморальные реакции подразумевают участие тимуснезависимых лимфоцитов (В-клеток) и направлены на защиту от внеклеточных бактерий и вирусов, в клеточных же реакциях на первый план выступают тимусзависимые Т– лимфоциты и обеспечивается защита от внутриклеточных инфекций, грибковых поражений клеток, внутриклеточных паразитов и опухолевых клеток, в частности, фагоцитоз является разновидностью клеточного иммунитета, который характеризуется узнаванием, поглощением и перевариванием чужеродных агентов фагоцитами. Различают фагоцитоз завершенный, незавершенный, тканевый и внутрисосудистый.

Классификация клеток, участвующих в фагоцитозе, по функциональным и морфологическим признакам следующая:

1) макрофаги (тканевые макрофаги в виде купферовских клеток, гистиоцитов, остеобластов, макрофагов перитонеальных, альвеолярных, плевральных, микроглиальных, лимфатических узлов, селезенки и моноциты костного мозга и крови);

2) микрофаги (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы).

По способности к передвижению:

1) подвижные (моноциты, макрофаги воспалительных экссудатов серозных полостей, альвеолярные макрофаги);

2) фиксированные (гистиоциты, купферовские печеночные клетки).

Активаторами процесса фагоцитоза являются половые гормоны, тироксин, опсонины, ацетилхолин и холиэнергетические препараты, ц-ГМФ. Лейкотоксины, глюкокортикоиды, антифагины, ц-АМФ, напротив, тормозят фагоцитарные механизмы. Причем патологий фагоцитоза несколько. Это могут быть изменения фагоцитов приобретенного или врожденного характера, нарушения гормонально-гуморальной регуляции в организме или уменьшение количества фагоцитов при лейкопениях, например. Так, при дефиците опсонирующих факторов (с3в, с4в, с5в) затруднено распознавание чужого антигена и прикрепление фагоцита к этому объекту. Сдвиги кислотно-щелочного равновесия также могут обусловливать снижение активности процесса фагоцитоза. Все это ведет к нарушению как неспецифической защиты организма, так и специфической защиты от инфекционных и неинфекционных факторов.

Фагоцитоз протекает в несколько стадий.

Первая стадия. Приближение фагоцитарной клетки к чужеродному объекту или за счет случайного их столкновения в кровеносном русле, или при помощи так называемого хемотаксиса (движения), где лимфокины, компоненты комплемента С3а, С5а, С567, цитофильные антитела, иммунные комплексы играют роль хемоаттрактантов.

Вторая стадия. Аттракции (прикрепления) характеризуются прикреплением фагоцита к объекту за счет рецепторов фагоцитарной клетки и опсонинов (С-реактивный белок, С36, С4в, фибронектин, IgG1, IgG3, IgM, IgA1, IgA2 и другие).

Третья стадия. Поглощение или охват частицы и погружение ее в цитоплазму фагоцита с образованием фагосомы.

Четвертая стадия Киллинга, когда фагоцит выделяет свои факторы бактерицидности в фагосому, чтобы объект стал нежизнеспособным.

Пятая стадия. Переваривание, при котором происходит окончательная деградация компонентов чужеродного агента под воздействием различных ферментов фагоцита, а именно: протеаз, липаз, коллагеназ, эластаз, амилаз, РНКаз, ДНКаз и др.

Под иммунитетом понимается невосприимчивость организма человека к веществам, которые обладают антигенными свойствами. Различают две разновидности иммунитета – наследственный и приобретенный. Наследственный иммунитет принадлежит тому или иному виду животных или человеку и передается по наследству. Обеспечивают такой иммунитет различные факторы, в частности система комплемента, антитела, интерферон, фагоцитоз, муколитические ферменты, кожа и слизистые оболочки. Приобретенный иммунитет возникает на фоне иммунизации или перенесенных инфекций, при этом не передаваясь по наследству. Приобретенный иммунитет, в свою очередь, делится на активный (после вакцинации живыми или убитыми вакцинами и после инфекций) и пассивный (вследствие иммунизации организма иммуноглобулинами, полученными от людей и животных, которые также были иммунизированы ранее). Необходимо отметить, что активный приобретенный иммунитет может сохраняться довольно продолжительное время (даже годами и десятилетиями, например корь), в то время как пассивно приобретенный может уменьшиться до полного исчезновения уже через три-четыре недели после иммунизации. В зависимости от исхода инфекционного процесса различают стерильный иммунитет (характеризуется тем, что организм полностью освободился от инфекционного фактора) и нестерильный (когда инфекционный агент продолжает присутствовать в организме человека и обеспечивает его невосприимчивость к новым атакам соответствующей инфекции).

Иногда происходит сбой в работе иммунной системы, приводящий к так называемым иммунодепрессивным состояниям (или иммунодефицитам). Такое явление возникает под влиянием различных факторов, например:

1) химических (применение иммунодепрессантов или цитостатиков);

2) физических (облучение рентгеновскими и другими лучами);

3) хирургических вмешательств (удаление селезенки, тимуса, лимфатических узлов);

4) иммунологических (после введения разного рода сывороток).

Все иммунодефицитные состояния для удобства делят на четыре большие группы:

1) повреждение преимущественно гуморального иммунитета (или В-зависимые);

2) повреждение преимущественно клеточного иммунитета (Т-зависимые);

3) комбинированные (с повреждением и гуморального, и клеточного звеньев иммунитета);

4) поражение фагоцитарной системы (А-зависимые).

Первичные иммунодефицитные состояния возникают при наличии генетического блока тех или иных звеньев иммунного ответа на разных уровнях развития Т– и В-лимфоцитов. Например, при синдроме Незелофа обнаруживается качественная и количественная недостаточность Т-клеток вследствие атрофии лимфатических узлов и вилочковой железы. Для этой патологии характерно наличие гнойно-воспалительных очагов на коже и во внутренних органах. Смерть ребенка наступает от сепсиса в первые месяцы жизни. Нарушение дифференцировки стволовых клеток в Т– лимфоциты может возникнуть вследствие гипо– или аплазии (деградации) тимуса (вилочковой железы), при этом отмечаются расстройства пищеварения и частые инфекции мочевыводящих и дыхательных путей (это синдром Ди-Джорджи). Примером иммунодефицитных состояний с преимущественным поражением В-системы может послужить болезнь Брутона, когда имеет место дефект созревания В-предшественников в В-лимфоциты. Данной патологией страдают только мальчики, характерны часто возникающие гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов слизистых оболочек, однако устойчивость организма к вирусным агентам сохранена.

К комбинированным иммунодефицитным состояниям относятся, например, синдром Вискотта – Олдрича (характеризуется недостаточностью Т-лимфоцитов и пониженной продукцией IgM) и синдром Луи-Бар (обусловлен снижением активности Т-клеток и дефицитом IgA, IgE, реже IgG). Заболевания имеют тяжелое течение и неблагоприятный прогноз (дети редко доживают до двухлетнего возраста).

Воздействие различных экзогенных факторов на адекватно функционирующую иммунную систему может привести к возникновению вторичных иммунодефицитных состояний, которые делятся на две основные формы.

1. Местные (локальные дефекты иммунного аппарата кожи, слизистых).

2. Системные (поражение иммуногенеза при инфекционных, лучевых, стрессорных влияниях).

В 1978 г. Всемирная организация здравоохранения предложила целый перечень заболеваний, которые сопровождаются вторичными иммунодефицитами:

1) экзогенные и эндогенные интоксикации (при отравлениях гербицидами, печеночной и почечной недостаточности и т. д.);

2) опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфогранулематоз, лимфолейкоз) и другие злокачественные образования;

3) болезни обмена веществ (сахарный диабет и другие);

4) нарушения питания (кахексия, истощение и т. д.);

5) инфекционные заболевания:

а) бактериальные инфекции (пневмококковые, менингококковые, туберкулез, лепра, сифилис);

б) грибковые инфекции (кокцидозамикоз, кандидоз и др.);

в) протозойные и глистные болезни (шистозоматоз, лейшманиоз, малярия, токсоплазмоз);

г) вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и др.);

6) сильные длительные воздействия психотравмирующего фактора;

7) действие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты, кортикостероиды, иммунодепрессанты);

8) потери белка при нефротическом синдроме, ожоговой болезни, кишечных патологиях;

9) блокада лимфоцитов при некоторых аутоиммунных и аллергических заболеваниях.

Принципы лечения вторичных иммунодефицитных состояний заключаются в применении заместительной терапии, в виде антитоксических, антистафилококковых, антигриппозных и других сывороток. Также широко используются методы выведения факторов из организма, которые блокируют иммунокоррекцию (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез и т. д.).

Доказана целесообразность применения фармакологических средств, корригирующих работу иммунной системы, в частности имурана, декариса, диуцефона, циклофосфамида и др.

В рамках сказанного следует отметить, что в итоге при попадании в организм чужеродного объекта можно ожидать развития событий по одному из трех направлений:

1) выработка иммунитета;

2) возникновение гиперчувствительности (аллергической реакции);

3) появление иммунологической толерантности.

В частности, выработка клеточного и гуморального иммунитета (антиинфекционного) происходит по четырем стадиям:

1) стадия индукции (афферентная). В этой стадии осуществляется представление или презентация антигена с участием макрофагов, дендритных клеток, клеток Лангенгарса, антигенреактивных лимфоцитов;

2) пролиферативная стадия (иммунорегуляторная) характеризуется взаимодействием иммунорегуляторных клеток, а также размножением клеток-предшественников с помощью Т-хелперов, Т-супрессоров, контрсупрессоров, амплифайеров;

3) продуктивная стадия (эффекторная). Здесь происходит дифференциация клеток-предшественников в эффекторные клетки, и помогают этому процессу Т-эффекторы, плазматические клетки и Т-киллеры;

4) стадия формирования иммунологической памяти в виде накопления В– и Т-клеток памяти.

В дополнение к этому важным моментом для клинической оценки иммунитета является необходимое исследование по четырем главным компонентам иммунной системы:

1) клеточного иммунитета;

2) гуморального иммунитета;

3) фагоцитоз;

4) системы комплемент.

Основным фактором возникновения иммунного ответа и его регуляции является антиген (от греч. anti – «против», genes – «порождающий»). В 1988 году К. Дреслер описал антиген как «естественную, а также искусственно синтезированную растворимую или клеточную субстанцию, способную индуцировать иммунный ответ и вступать в реакцию с продуктами этого ответа – антителами».

По химической природе антигены классифицируют следующим образом:

1) нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК);

2) углеводы (деван, декстран);

3) белки (ферменты, гормоны, яичные и молочные белки, сывороточные белки);

4) полипептиды (кополимеры аланина и глутамина, полимеры альфааминокислот);

5) липиды (лецитин, холестерин);

6) конъюгированные антигены (динитрофенилированные белки).

По происхождению антигены могут быть:

1) естественные (белки, углеводы, бактериальные токсины, антигены клеток тканей и крови);

2) искусственные (динитрофенилированные белки и углеводы);

3) синтетические (полипептиды, полиаминокислоты синтезированные).

По генетическому отношению «донор – реципиент»:

1) аллоантигены (от неродственного донора того же вида);

2) аутоантигены (из тканей собственного организма);

3) изоантигены (от генетически идентичного донора);

4) ксеноантигены (от донора другого вида).

Иммуногенность антигена определяется его чужеродностью по отношению к данному организму. Низкомолекулярные соединения не могут являться иммуногенами. Только вещества с молекулярной массой в несколько миллионов дальтон могут претендовать на роль сильного антигена. Доза антигена и его иммуногенность находятся в прямой зависимости. И, наконец, формирование иммунного ответа зависит от генетически обусловленной способности организма реагировать на чужеродные объекты.

Действие иммунных механизмов основано на участии клеток иммунного ответа, к которым относятся прежде всего В– и Т-лимфоциты.

Как было сказано выше, В-лимфоциты продуцируются и дифференцируются в костном мозге. Дифференциация (разделение по функциональным особенностям в зависимости от предназначения) происходит в две фазы: антигензависимую и антигеннезависимую. При антигенной стимуляции под влиянием Т-лимфоцитов начинают размножаться зрелые В-клетки, которые при повторном попадании антигена в организме превращаются в В-клетки памяти и обеспечивают мощную выработку антител. В дальнейшем в результате потери этих поверхностных иммуноглобулинов происходит дифференциация В-клеток в плазматические клетки. Зрелые плазмациты активно синтезируют иммуноглобулины. Плазмациты «живут» в среднем два-три дня.

На поверхности В-лимфоцитов определяются рецепторы к факторам роста и дифференцировки, к комплементу, Fc-рецепторы и антигенспецифические рецепторы (или иммуноглобулины клеточной поверхности).

Т– лимфоциты, аналогично В-лимфоцитам имеют рецепторы, с помощью которых происходит распознавание антигенов. Дифференцировка Т-лимфоцитов начинается уже со стадии эмбрионального развития. Заселяя вилочковую железу, Т-предшественники размножаются там, превращаются в Т– лимфоциты и поступают в тимусзависимые органы периферической иммунной системы. Переход в зрелые формы обусловливается специфическим взаимодействием Т-лимфоцита и антигена.

Периферические Т-клетки различаются по субпопуляциям:

1) Т-супрессоры (угнетатели), запрограммированные на торможение иммунных реакций и инактивацию Т-хелперов;

2) Т-хелперы (помощники), помогающие размножению и дифференцировке других клеток, выработке В-клетками антител, активной работе тучных клеток, моноцитов и предшественников Т-киллеров.

Типы Т-хелперов представлены Т-хелперами, узнающими иммуноглобулины, узнающие МНС и секретирующие лимфокины.

Т-киллеры (убийцы) являются цитотоксическими клетками, способными разрушать клетки-мишени с малым количеством IgG на поверхности. Т-киллеры продуцируют цитотоксические лимфокины.

Наиболее древними клеточными элементами иммунной системы являются моноциты, которые циркулируют в периферической крови и предшествуют макрофагам. Как было сказано выше, макрофаги принимают активное участие в фагоцитозе (за открытие фагоцитарного процесса И. И. Мечников был награжден Нобелевской премией в 1908 г.). В дополнение ко всему макрофаги предоставляют антигены лимфоциту и продуцируют целый ряд иммунных медиаторов (помощников происходящих процессов) (интерлейкинов, простогландинов, комплементов).

К специфическим медиаторам иммунной системы относятся антитела в виде высокомолекулярных белков. Это пять классов иммуноглобулинов: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM, каждый из которых имеет свою изотипическую специфичность. Сама молекула иммуноглобулинов состоит из двух легких (L) цепей и двух тяжелых (Н) цепей, соединяющихся дисульфидными связями. Антителами являются вещества, которые продуцируются в результате попадания в организм антигенов.

Антитела класса IgA содержатся в сыворотке крови в пределах 1,4 – 4,2 г/л, имеют период полураспада 4 – 5 суток. Делятся на две субпопуляции: IgA1 (90%) и IgA2 (10%). Ежедневно продуцируется от 3 до 50 мг/кг IgA. Этот иммуноглобулин играет роль главным образом в местном иммунитете, активируя фагоцитарный процесс, нейтрализуя энтеротоксины и препятствуя прикреплению бактериальной клетки к слизистым оболочкам. IgA, кроме этого, содержится в секрете бронхов и желудочно-кишечного тракта, желчи, моче, молоке, слюне.

Иммуноглобулин G включает четыре субкласса: IgG1 – 77%; IgG2 – 11%; IgG3 – 9%; IgG4 – 3%, отличающиеся друг от друга по аминокислотному составу. В сыворотке крови их содержится 8 – 16,8 мг/мл, период полураспада составляет 20 – 28 дней. Эти антитела являются основными защитниками от разного рода инфекций, особенно это касается IgG1 и IgG4. IgG4 активно участвует еще и в аллергических реакциях.

Иммуноглобулин класса IgM в своем составе содержит два субкласса: IgM1 (65%) и IgM2 (35%). Общее содержание в сыворотке колеблется от 0,5 до 1,9 г/л. Период полураспада составляет 4 – 8 суток. Характерной особенностью является то, что IgM не проникают через плаценту. Данные антитела играют важную роль в выведении возбудителя инфекции из кровеносного русла, они принимают участие в агглютинации бактерий, активации комплемента, нейтрализации многих вирусов.

Иммуноглобулины класса IgЕ в сыворотке содержатся в небольшом количестве – всего 0,00005 – 0,0003 г/л. Период их полураспада составляет 2 – 3 дня. Основная масса аллергических антител, или реагинов, относится именно к IgЕ.

Иммуноглобулины D, содержание в крови этих мономеров в пределах 0,03 – 0,04 г/л, период полураспада IgD 2 – 8 дней. Принимают активное участие в процессах местного иммунитета, обладают антивирусной защитой, не последнюю роль играют в аутоиммунных механизмах. IgD также способствуют дифференцировке В-лимфоцитов.

Аллергические антитела делятся на:

1) антитела-агрессоры (IgЕ и IgG4); IgD;

2) антитела-свидетели;

3) блокирующие антитела.

Они отличаются друг от друга физическими, биохимическими и иммунологическими характеристиками и появляются в зависимости от типа аллергических реакций.

В США в 1925 г. американским ученым А. Ф. Кока была выделена группа аллергических заболеваний, которую он называл атопическими («странными»). При этом он утверждал, что аллергическую сыпь вызывают антитела, относящиеся к классу IgE, – это реагины. По своей природе они являются гамма-1-гликопротеидами, не проходящими через плацентарный барьер и теряющими свою активность при нагревании до 56 °С. Также к другим свойствам реагинов относятся повышенная чувствительность к восстановителям и кожносенсибилизирующая активность. Иммуноглобулины Е продуцируются в лимфатических узлах и в слизистых оболочках, в меньшей степени – в селезенке и подкожных лимфатических узлах. В норме IgE содержится до 120 нг/мл. Характерна максимальная концентрация реагинов в подростковом возрасте. При патологиях, например у больных с атопической бронхиальной астмой, уровень IgE может достигать 1600 нг/мл. При недостаточности IgA повышается содержание IgE в организме, что является некой компенсаторной реакцией. Вирусные инфекции сопровождаются повышением концентрации IgE в крови. Пневмония, абсцесс легких, фурункулез и др. (возбудителями являются пневмококки, золотистый стрептококк, кандиды, стафилококк) иногда могут быть причиной возникновения синдрома гипер IgE, обусловленного недостаточностью специфических Т-супрессоров.

IgE связываются базофилами и тучными клетками при активном участии Fc-рецепторов, состоящих из альфа-комплекса и бета-комплекса. Нейраминовая кислота способствует процессу переноса рецепторного эффекта (своего рода фактор связывания).

Связывание IgE друг с другом носит обратимый характер. Диффузное расположение молекул реагинов обусловливает более активное высвобождение гистамина (менее активное происходит при связывании молекул IgE в форме полярной шапочки).

Реагины могут контактировать и с другими клетками, которые имеют Fc-рецепторы (например, с лимфоцитами, макрофагами, тромбоцитами, моноцитами). Под влиянием фактора хемотаксиса эозинофилов наблюдается увеличение количества F-рецепторов на клетках.

При аллергии возникают реакции на клеточном и гуморальном уровнях, которые ведут к целому комплексу нарушений на фоне патологически повышенной чувствительности организма к веществам, обладающим антигенными свойствами. Сущность любого аллергического заболевания представляет собой те или иные сдвиги в работе иммунной системы. Иммунные реакции важны для организма в плане защиты его от негативного воздействия окружающей среды и обеспечения его жизнеспособности, поэтому иммунные реакции должны быть адекватными (нормальными). В случае же их повышения наблюдается развитие аллергии, а неадекватные понижения иммунных реакций ведут к возникновению иммунодефицитных состояний. В настоящее время доказано, что дисбаланс иммунной системы всегда характеризуется сочетанием повышенных и пониженных иммунологических реакций. Так, например, у аллергиков часто наблюдаются вирусные инфекции и хронические процессы воспалительного характера, говорящие о наличии признаков иммунодефицитных состояний. Иммунная разбалансировка всегда свидетельствует о серьезных системных патологиях. Иммунная система призвана защищать человека от вредных факторов окружающего мира в виде выработки антител. Именно они нейтрализуют вторгшиеся в организм чужеродные антигены. Иммунитет имеет очень хорошую «память», и при повторной встрече с тем же чужим веществом новый иммунный ответ в большинстве случаев будет превышать по силе первый ответ. При антигенной стимуляции (при повторном попадании антигена) под влиянием Т-лимфоцитов начинают размножаться зрелые В-клетки, которые в организме превращаются в В-клетки памяти и обеспечивают мощную выработку антител. В дальнейшем в результате потери этих поверхностных иммуноглобулинов происходит дифференциация В-клеток в плазматические клетки. Зрелые плазмациты активно синтезируют иммуноглобулины, соответствующие данному иммунному ответу, то есть антитела.

Глава 3. Аллергические реакции

В свете рассматриваемой проблемы различают аллергические реакции немедленного типа (или гуморальные) и замедленного типа (или клеточные). Реакции гуморального типа характеризуются очень быстрым развитием (уже через несколько секунд или минут после взаимодействия сенсибилизированного организма и антигена-аллергена). В основе механизма развития таких реакций лежит поверхностное серозное воспаление, которое через несколько часов исчезает без следа. В данном случае отличный терапевтический эффект дают антигистаминные препараты.

Антигенными свойствами могут обладать различные вещества белковой природы (протеины животного и растительного происхождения). Они способны вызывать индукцию (образование) антител или специфические клеточные реакции. Существует огромное количество веществ, вступающих в контакт с антителами, после чего не следует дальнейшее синтезирование антител. Это гаптены. Соединившись с белками организма, они приобретают антигенные свойства. Антиген тем сильнее, чем выше и жестче его молекулярная структура и больше масса молекулы. Сильными антигенами являются растворимые аллергены, слабыми – нерастворимые, корпускулярные, бактериальные клетки. Различают эндогенные аллергены, которые имеются или образуются в самом организме, и экзогенные, попадающие в организм человека из окружающей среды. А. Д. Адо предложил классифицировать экзогенные аллергены по происхождению на неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным относятся:

1) простые химические соединения (моющие средства, парфюмерия, бензин);

2) бытовые (цветочная пыльца, домашняя пыль);

3) пищевые аллергены животного и растительного происхождения (цитрусовые, белок яиц и др.);

4) эпидермальные (перхоть, шерсть);

5) лекарственные (аспирин, сульфаниламиды, антибиотики и др.).

Неинфекционные аллергены подразделяют по источнику происхождения на: промышленные (шерстяная, мучная пыль); бытовые (пыль, шерсть) и природные (пыльца цветов, злаков и растений).

Инфекционные аллергены представлены грибками, вирусами, бактериями и продуктами их метаболизма (жизнедеятельности).

Экзогенные аллергены в организм проникают различными путями, например парентерально, энтерально, ингаляционно и перкутантно (через кожные покровы).

Эндогенные аллергены, или аутоаллергены, делятся на первичные (естественные) и вторичные (приобретенные).

Естественные антигены находятся в коллоиде щитовидной железы, сером веществе головного мозга, хрусталике глаза, семенниках. При некоторых патологиях в связи с повышенной проницаемостью физиологических барьеров (гематоэнцефалогического или гистогематического) происходит так называемая дистопия этих антигенов из вышеперечисленных тканей и органов с последующим контактом их с иммунокомпетентными клетками, вследствие чего начинают вырабатываться аутоантитела. В результате возникает повреждение соответствующего органа.

Приобретенные (вторичные) аутоаллергены синтезируются из белков собственного организма под воздействием некоторых вредных агентов (ионизирующие излучения, низкая или высокая температура и т. д.). В частности эти механизмы лежат в основе лучевой и ожоговой болезни.

Низкая температура, холод – это, конечно, не аллерген, но этот фактор способствует агглютинации (слипанию) эритроцитов при активном участии антиэритроцитарных антител. Образовавшиеся агглютинины (слипшиеся образования) запускают активизацию системы комплемента, что ведет к гибели эритроцитов. Такие явления могут иметь место, например, при алкогольном циррозе печени, инфекционном мононуклеозе, микоплазменных инфекциях.

Следует отметить, что под воздействием микроорганизмов на белки макроорганизма образуются комплексные эндоаллергены и промежуточные. Комплексные появляются в результате контакта собственных тканей организма с микроорганизмами или их токсинами, что способствует выработке антител взаимодействию их с антигенами и в конечном итоге повреждению тканей.

Промежуточные эндоаллергены образуются вследствие соединения микроорганизмов с тканями организма, но в этом случае формируется структура с совершенно новыми антигенными свойствами.

Различают тимуснезависимые антигены (когда иммунный ответ не требует участия Т-лимфоцитов-хелперов) и тимусзависимые антигены (когда ответ иммунной системы возможен при обязательном участии Т-лимфоцита, В-лимфоцита и макрофага).

Классификация аллергических реакций немедленного типа включает в себя:

1) анафилактические (атопические) реакции;

2) цитотоксические реакции;

3) иммунокомплексную патологию.

1. Анафилактические реакции наиболее часто вызываются такими аллергенами, как домашняя и производственная пыль, пыльца растений и споры грибов, косметические средства и парфюмерия, эпидермис и шерсть животных. Они называются местными анафилактическими реакциями (крапивница, отек Квинке, атопическая бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит и ринит). Источниками генерализованных аллергических реакций (анафилактический шок) являются аллергены гормонов, антитоксических сывороток, белков плазмы крови, лекарственных препаратов, рентгенконтрастных веществ. Таким образом, местные анафилактические реакции возникают в случае попадания антигена естественным путем в организм и обнаруживаются в местах фиксации (слизистые, кожные покровы и т. д.). Выделяются антитела-агрессоры, принадлежащие к классу иммуноглобулинов Е и G4, которые обладают способностью прикрепляться, например, к тучным клеткам, макрофагам, тромбоцитам, базофилам, нейтрофилам, эозинофилам. При этом имеет место выброс медиаторов аллергии, в частности эозинофилы продуцируют катионные белки, фосфатазу Д, гистоминазу, арилсульфатазу В; тромбоциты освобождают серотонин, тучные клетки и базофилы – гистамин, гепарин, арилсульфатазу А, галактозидазу, химиотрипсин, лейкотриены, простагландины, супероксиддисмутазу, нейтрофильный и эозинофильный хемотоксические факторы.

2. Также тромбоциты, нейтрофилы, базофилы, лимфоциты и эндотелиальные клетки являются источниками тромбоцитактивирующего фактора. Медиаторы аллергии – это биологически активные вещества, с их помощью происходит активация так называемой медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРС-А), которая, собственно, и вызывает анафилаксию (тип аллергической реакции).

Развитие таких аллергических реакций представлено тремя стадиями:

1) иммунологическая;

2) патохимическая;

3) патофизическая.

Стадия иммунных реакций, или иммунологическая, начинается с накоплением антител в организме после внедрения чужеродного антигена, что приводит к развитию сенсибилизации, или повышенной чувствительности организма к данному аллергену. В это время происходит образование клона сенсибилизированных (чувствительных) Т-лимфоцитов. В латентном (скрытом) периоде сенсибилизации имеет место узнавание и поглощение макрофагом аллергена, в результате чего большая часть антигена разрушается под воздействием гидролитических ферментов. Оставшаяся часть антигена фиксируется на мембране А-клетки в комплексе с белками. Такой комплекс называется суперантигеном, он обладает определенной иммуногенностью и способен активировать продукцию антител. На этот процесс влияют Т-хелперы, Т-супрессоры. Доказано, что даже незначительные изменения их соотношения могут привести к серьезным расстройствам иммуногенеза. Образование и выделение медиаторов аллергии составляет следующую стадию иммунных реакций – патохимическую стадию, в которой особое значение для синтеза медиаторов имеет энергетический запас клеток. Организм становится сенсибилизированным примерно через две недели. При повторном попадании аллергена образуются комплексы антиген – антитело. Этот момент является пусковым механизмом. Повышается обмен веществ, синтезируются и освобождаются новые медиаторы. Различают два вида медиаторов, которые выделяются при реакциях немедленного типа.

Первичные – эту группу представляют серотонин, гистамин, они образуются в момент протекания реакции антиген-антитело.

Вторичные – синтезируются в процессе воздействия других клеток и ферментов (например, медиатор брадикинин).

По своей биологической активности и химическому строению медиаторы делятся на:

1) хемотаксические (привлекающие определенные клетки крови);

2) протеогликаны;

3) ферменты;

4) действующие на гладкую мускулатуру и сосуды.

1. К хемотаксическим медиаторам относятся фактор хемотаксиса нейтрофилов (вид лейкоцитов) (ФХН) и эозинофилов (вид лейкоциотов) (ФХЭ). Факторы хемотаксиса нейтрофилов отвечают за прекращение местного действия медиаторов, принимают участие в модулировании высвобождения биологически активных веществ. Наиболее значительным является гистамин, который способствует усилению или угнетению хемотаксиса нейтрофилов, действуя опосредованно через Н1-рецепторы или Н2-рецепторы соответственно. Важную роль играют также продукты окисления арахноидиновой кислоты (лейкотриен В4). После начала контакта «антиген – антитело» через 5 – 15 минут наблюдается высвобождение высокомолекулярного фактора хемотаксиса нейтрофилов. Эозинофилы мигрируют и скапливаются в очаге поражения благодаря фактору гемотаксиса эозинофилов. Усиливают хемотаксис эозинофилов и другие продукты метаболизма, в частности арахноидиновая кислота, лейкотриен В4, моно– и гидроксижирные кислоты, гистамин.

2. Протеогликаны. После внедрения антигена в организм происходит выделение медиатора, который модулирует (изменяет) активность трипсина (разрушающего фермента), тормозит работу системы свертывания крови. Это гепарин, который находится в гранулах тучных клеток кожи и легких человека и тесно связан с гистамином. Гепарин способствует угнетению функций комплемента. Такие протеогликаны, как хондрон-тинсульфаты, находящиеся в базофилах, аналогично гепарину обладают антикоагуляционной способностью, однако по своей активности уступают ему примерно в пять раз.

3. Ферменты как медиаторы аллергии представлены нейтральными протеазами (расщепляющими белки) (активатор брадикинина, легочный фактор Хагемана, триптаза) и кислыми (пероксидаза и гидролаза). Усиление воспалительных процессов, отложение фибрина около тучных клеток, угнетение свертываемости крови – все это находится в ведении таких ферментов, как кислые гидролазы, в частности арилсульфатаза, супроксиддисмутаза, пероксидаза, бета-глюкоронидаза, бета-гексаминаза.

4. Медиаторы, действующие на гладкую мускулатуру и сосуды. Ярким представителем является гистамин, который содержится в тучных клетках кожи, легких, подслизистом слое кишечника. Гистамин находится в тесной ионной связи с гепарином. Также гистамин обнаруживается и в базофилах (тип лейкоцитов), но в меньшем количестве. Чем больше концентрация антигена, попавшего в организм, тем выше скорость высвобождения гистамина. В малых дозах он воздействует на Н1-рецепторы, что, в свою очередь, приводит к сужению бронхов, легочных и коронарных сосудов, усилению хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, увеличению синтеза простагландинов F2 – альфа, Е2, тромбоксана и других продуктов метаболизма арахноидиновой кислоты. Активация Н1-рецепторов обеспечивает усиление секреции слизи в верхних дыхательных путях, повышение концентрации цГМФ внутри клетки, повышение проницаемости кровеносных сосудов и их расширение и, наконец, стимуляция Н1-рецепторов вызывает частичное разобщение связей между клетками, что обусловливает развитие крапивницы или отека.

Н2-гистаминовые рецепторы расположены в большинстве своем в сердце. Стимуляция этих рецепторов сопровождается расширением коронарных сосудов сердца. Под их воздействием также повышается секреция соляной кислоты в желудке. Нормальный уровень в крови этого медиатора должен составлять 0,6 ± 0,2 нг/мл. Повышение его до 1,6 нг/мл ведет к увеличению частоты сердечных сокращений на 30%, до 2,4 нг/мл – головную боль, покраснение кожных покровов, до 4,6 нг/мл – еще большее увеличение скорости сокращения левого желудочка и умеренную гипотонию, а свыше 30 нг/мл приводит к остановке сердца. Необходимо учитывать тот факт, что при введении любого внутривенного препарата у 10 – 30% лиц может наблюдаться выброс в кровь нескольких нг гистамина. Сочетание таких средств иногда приводит к суммарному повышению уровня гистамина, что иногда служит причиной возникновения различных осложнений.

В некоторых случаях при повышении уровня гистамина наблюдается активация Н2-рецепторов, находящихся на Т-супрессорах, что является пусковым механизмом для возникновения приступов у больных атопической бронхиальной астмой.

Другим медиатором, играющим не последнюю роль, является серотонин, который также воздействует на сосуды и гладкую мускулатуру. Серотонин участвует в миграции сенсибилизированных лейкоцитов через сосудистый эндотелий (внутренний слой). Серотонин обеспечивает агрегацию (слипание) тромбоцитов, а также стимулирует секрецию лимфокинов Т-лимфоцитами. В присутствии серотонина увеличивается проницаемость сосудистой стенки и сокращается гладкая мускулатура бронхов.

В третьей патофизиологической стадии аллергических реакций немедленного типа после образования и освобождения медиаторов аллергии (в патохимической стадии) происходит развитие биологических эффектов действия этих медиаторов и клинических проявлений. Самым серьезным и опасным проявлением аллергии является анафилактический шок, в развитии которого не последнюю роль играют метаболиты арахноидиновой кислоты. Они классифицируются на:

1) продукты циклоксигеназы: простациклин, тромбоксаны, простагландины;

2) продукты липоксигеназы: лейкотриены.

Простагландины – это медиаторы, которые синтезируются из арахноидиновой кислоты при участии фермента циклоксигеназы, процесс происходит в большинстве случаев в тучных клетках паренхимы (ткани) легких. Это медиаторы воспалительных реакций, бронхоспазма, гипертонии в системе легочной артерии.

Лейкотриены образуются из жирных кислот под влиянием фермента липоксигеназы. Три из них: С4, Д4 и Е4 составляют медленно реагирующую субстанцию (МРС-А). Действие лейкотриена С4 проявляется уже через десять минут после проникновения антигена в организм и исчезает по истечении двадцати пяти – тридцати минут. Этот медиатор увеличивает проницаемость микроциркуляторного русла, вызывает бронхоспазм, способствует уменьшению сердечного выброса и повышению системной и легочной гипертензии с сопровождением лейкопении и гемоконцентрации. Лейкотриен Д4 намного сильнее по своим характеристикам гистамина, особенно в отношении способности сужать мелкие бронхи, коронарные сосуды и сосуды малого круга кровообращения. Лейкотриен Е4 активизирует образование тромбоксана в бронхах, вызывая их отек, увеличение выделения слизи и обусловливая тем самым длительный бронхоспазм.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок – аллергическая реакция немедленного типа, причиной которой является повторное попадание в организм аллергена. Это острая, генерализованная реакция, которая вовлекает в патологический процесс сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, пищеварительного тракта, слизистые оболочки и кожные покровы. В большинстве случаев имеет место наличие аллергологического анамнеза или местных аллергических реакций в виде крапивницы, отека Квинке, ринитов и других. Наиболее частой причиной возникновения анафилактического шока у человека является введение лекарственных средств. Это могут быть антибиотики, особенно пенициллин, стрептомицин, бициллин. Нередко аллергические реакции могут возникнуть даже при первичном введении медикаментов, в связи с тем что, попадая в организм, антибиотики связываются без труда с белками и образуют комп лексы, которые обладают очень выраженными сенсибилизирующими свойствами. Происходит мощный процесс антителообразования.

Одна из причин в том, что организм человека может быть предварительно сенсибилизирован, например, продуктами питания. Доказано, что в молоке могут обнаруживаться примеси пенициллина, это же касается и некоторых вакцин. Возможна перекрестная сенсибилизация, объясняемая тем, что многие лекарственные препараты имеют общие аллергенные характеристики (например, бициллин имеет общие антигены с полусинтетическими пенициллинами, мономицин с канамицином, амидопирин с бутадионом, синтомицин с левомицетином и т. д.).

Нередко причиной анафилактического шока может явиться парентеральное введение таких витаминов, как кокарбоксилаза, витамины группы В, особенно В1 и В6. Мощными аллергенами считаются препараты йода (билитраст, кардиотраст, сергозин, йодогност), сульфаниламиды, гормоны животного происхождения (инсулин, питуитрин, АКТГ и другие). Анафилактический шок могут вызвать кровь и ее компоненты, иммунные сыворотки, общие и местные анестетики и миорелаксанты. Яды насекомых (муравьев, пчел, ос, шмелей) также могут служить причиной анафилактического шока, а также некоторые пищевые продукты (белок яиц, рыба, орехи, молоко). Необходимо отметить, что доза аллергена не имеет решающего значения. Пути попадания различны: проведение диагностических тестов внутрикожно, применение мазей, ингаляционно, закапывание лекарства в конъюнктивальный мешок. Так же как и все аллергические реакции немедленного типа, анафилактический шок в своем протекании имеет три стадии:

1) иммунологическую;

2) патохимическую;

3) патофизическую.

После взаимодействия антигена и антитела происходит мощный выброс медиаторов анафилактисии и базофилов и тучных клеток, что ведет к активации протеолитических систем крови (фибринолитической, тромбиновой и кининовой). Все это обусловливает клиническую картину в виде падения артериального давления, бронхоспазма, расстройства микроциркуляций, отека мозга, гортани, легких. В данном случае фигурируют такие медиаторы, как гистамин, гепарин, серотонин, простагландины, лейкотриены, кинины, система комплемента, которые в большей мере и определяют те или иные клинические варианты анафилактического шока:

1) кардиогенный вариант характеризуется болями в сердце, аритмиями, чувством жара, снижением артериального давления, глухими тонами сердца. При осмотре такого больного обнаруживаются признаки нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов. На электрокардиограмме – ишемия миокарда. Расстройства внешнего дыхания отсутствуют;

2) при асфиксическом варианте наблюдается нарушение внешнего дыхания в виде бронхоспазма, отека гортани;

3) гемодинамический вариант имеет на первом плане сосудистые нарушения, обусловленные спазмом мускулатуры печеночных вен и расширением мелких сосудов (артериол и капилляров) брюшной полости, приводящие к коллапсу;

4) абдоминальный вариант характеризуется симптомами острого живота (рвота, резкая боль в эпигастрии);

5) при церебральном варианте резко выражен судорожный синдром, в момент которого может наступить остановка дыхания и сердца. Отмечаются и такие нарушения со стороны центральной нервной системы, как психомоторное возбуждение, сильная головная боль, страх, потеря сознания. В плане дифференциальной диагностики следует исключить острую сердечную недостаточность, эпилепсию, инфаркт миокарда, внематочную беременность, солнечный и тепловой удар, синокаротидные обмороки.

В клинике выделяют следующие формы тяжести.

1. Тяжелая форма возникает уже через пять – семь минут после попадания аллергена в организм. Сразу же появляются давящая боль за грудиной, резкая слабость, страх смерти, нехватка воздуха, тошнота, головная боль, ощущение жара, потеря сознания. При осмотре холодный липкий пот, бледность кожных покровов, цианоз слизистых. Артериальное давление резко снижено или не определяется совсем, пульс становится нитевидным, тоны сердца глухие. Зрачки расширены. Нередко наблюдаются клонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Дыхание затруднено из-за отека гортани (так называемое стридорозное дыхание).

2. Форма средней тяжести может наступить через тридцать минут после введения аллергена. Прогноз более благоприятный. Больной жалуется на чувство жара во всем теле, зуд в носоглотке, зуд кожи, боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию. Визуально отмечается покраснение кожных покровов, уртикарные высыпания, отек ушных раковин, отек век. При выслушивании слышны сухие свистящие хрипы в легких, отмечаются глухие тоны сердца и тахикардия. Артериальное давление снижено до 70/40 мм рт. ст. На ЭКГ может иметь место мерцательная аритмия, групповые экстрасистолы. Зрачки расширены, сознание спутано.

3. Молниеносная форма носит неблагоприятный прогноз. Характеризуется очень стремительным развитием клинической картины – уже через одну – две минуты после введения аллергена. Резко наступают потеря сознания, клонические судороги и острый коллапс. Дыхание становится затрудненным, агональным. Смерть наступает вследствие асфиксии из-за отека гортани в течение 8 – 10 мин.

Нередко у больных после выведения их из состояния анафилактического шока наблюдаются аллергический гепатит, гломерулонефрит, миокардит, которые могут быть причиной смерти.

Неотложная помощь при остановке сердца заключается в применении непрямого массажа сердца и введении 0,1% раствора адреналина 1 мл в полость правого желудочка. При остановке дыхания – искусственная вентиляция легких на фоне запрокинутой головы при фиксировании нижней челюсти.

Вообще помощь должна быть оказана быстро, четко и в правильной последовательности:

1) прекратить дальнейшее попадание антигена-аллергена в организм, тем самым предотвращается дальнейшее выделение медиаторов базофилами и тучными клетками;

2) использовать лекарственные средства, в частности, ведущим является 0,1% раствор адреналина гидрохлорида, так как он активирует альфа-адренорецепторы, что ведет к сужению сосудов слизистых оболочек, почек, вен, органов малого таза, способствуя повышению артериального давления. Стимулируя бета-1-адренорецепторы сердца, адреналин вызывает положительный хроноинотропный эффект, тем самым увеличивается сердечный выброс, улучшается сократимость миокарда. Адреналин гидрохлорид следует вводить внутривенно в 5% растворе глюкозы до нормализации уровня артериального давления. При этом также стимулируются и бета-2-адренорецепторы, что служит увеличению образования цАМФ, подавлению выделения медиаторов из базофилов и тучных клеток, обусловливая расширение бронхов;

3) обязательно уложить больного, повернув его голову в сторону во избежание западения языка и асфиксии. Освободить дыхательные пути и перевести на искусственную вентиляцию легких;

4) использовать наряду с вышеперечисленными препаратами и другие фармакологические средства. В комплексе должны быть применены антигистаминные вещества, так как они являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов органов-мишеней. В лечении анафилактического шока предусматривается применение кортикостероидов. В силу их способности усиливать действие бета-адренергических средств, достигается увеличение сопротивления эндотелия сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки капилляров. Кортикостероиды тормозят разрушение мембран клеток, сопровождающееся освобождением арахидоновой кислоты (лейкотриены, простагландины, тромбоксаны и простоциклин), являются мощными медиаторами аллергии. Стимулируя образование углеводов из аминокислот (глюконеогенез), кортикостероиды обеспечивают головной мозг энергией. Наконец, кортикостероиды способствуют усилению синтеза ангиотензинконвертазы, которая превращает ангиотензин-I в ангиотензин-II, что ведет к повышению артериального давления.

При анафилактическом шоке эффективны ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин, аденозин, теофиллин). Они расширяют бронхи, увеличивают сердечный выброс, стимулируют дыхательный центр;

5) применение посимптомной терапии: сердечно-сосудистые средства, реалогически активные препараты, дезагрегант, гидрокарбонат натрия и другие).

Принципы профилактики анафилактических реакций заключаются прежде всего в детальном сборе анамнеза (истории заболевания). Большое место отводится применению так называемых кожных тестов, с помощью которых выясняется переносимость лекарственных средств. Такие пробы должны проводиться при обязательном наличии аппарата для искусственной вентиляции легких и всего необходимого для реанимации. При этом больной до тестирования не должен принимать гистаминовые препараты, симпатомиметики, эуфиллин, кортико стероиды. При отрицательных результатах применяют растворы в десять раз большие по концентрации и тест повторяют. Для контроля используют хлорид натрия, который не должен вызывать вазовагинальных рефлексов и дермографических явлений.

Местные анафилактические реакции представлены крапивницей, отеком Квинке и аллергическим ринитом.

КРАПИВНИЦА

Крапивница характеризуется нарушением проницаемости сосудистой спинки и отеком. Различают иммунную и неиммунную форму. Причиной возникновения крапивницы могут служить различные факторы в виде пищевых, лекарственных, бытовых и многих других аллергенов. Провоцирующими моментами могут быть психоэмоциональное напряжение (стресс), физические агенты (холод, солнечное облучение и т. д.). Велика роль наследственной предрасположенности. В механизме развития ведущая роль принадлежит таким медиаторам, как гистамин, хемотоксические факторы нейтрофилов и эозинофилов, медленно реагирующая субстанция, которые запускают в работу систему комплемента, кинины, простагландины, серотонин. Они обусловливают клиническую картину данной патологии. А именно отмечается на коже лица гиперемия (эритема), переходящая в уртикарную сыпь с сильно зудящими элементами. Больной жалуется на покалывание языка, губ. Все это может сопровождаться болями в животе, рвотой, метеоризмом, обмороками. Острая крапивница, длящаяся более трех месяцев, считается уже хронической.

Отек Квинке, или ангионевротический отек, имеет те же причины развития, однако в отличие от крапивницы в процесс вовлекаются более глубокие отделы кожи и подкожной клетчатки, наблюдается увеличение языка, губ, век, ушей. Опасность заключается в затруднении дыхания из-за отека гортани вплоть до асфиксии. Отеки могут распространяться и на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, обуславливая симптомы острого живота. Головная боль, судороги, заторможенность отмечаются вследствие отека головного мозга. С целью оказания неотложной помощи следует незамедлительно ввести 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина подкожно; внутримышечно 2 мл 2,5%-ного раствора пипольфена; внутривенно или внутримышечно 60 – 90 мг преднизолона; 2 мл 2%-ного раствора супрастина внутримышечно. Эффективны в плане отвлекающего фактора горячие ножные ванны. Дополнить посимптомной терапией.

Крапивницу и отек Квинке можно отнести к так называемым атопическим заболеваниям. Как было сказано выше, их выделил в отдельную группу и назвал «странными» в 1925 г. американский доктор А. Ф. Кока. Наряду с отеком Квинке и крапивницей к атопическим заболеваниям присоединяются атопический дерматит, аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, лекарственная аллергия, аллергическая патология желудочно-кишечного тракта. Все они обусловлены образованием реагинов, которыми являются иммуноглобулины класса Е. К развитию атопии (иммунных реакций в ответ на действие раздражителей) предрасполагают эндокринные факторы, известно, что на фоне гипертиреоза нередко развиваются аллергические реакции. Не последнюю роль играют наследственные факторы.

Аллергический ринит, конъюнктивит, сенная лихорадка и другие составляют группу аллергических заболеваний, так называемые поллинозы, которые максимально беспокоят человека в период активного цветения растений и наибольшей концентрации пыльцы в воздухе. Наследственная предрасположенность в патогенезе поллинозов играет очень большую роль.

Дифференциальную диагностику следует проводить между аллергическими поражениями и инфекционно-воспалительными процессами.

Для этого учитывается наличие наследственной отягощенности в анамнезе в плане аллергических заболеваний, результат кожных и провокационных проб с гистамином и другими неинфекционными агентами, лабораторные исследования (при аллергических реакциях часто имеет место эозинофилия (повышенное количество эозинофилов), но может быть и нормальным). При заболеваниях инфекционно-воспалительной природы наблюдается эффект от антимикробной терапии, чего нельзя сказать об аллергических заболеваниях. Аллергический ринит может быть в двух формах: сезонной и постоянной. При постоянных ринопатиях часто этиологическими факторами являются агенты неаллергической природы (хроническая рецидивирующая инфекционная риносинусопатия, вазомоторная ринопатия и другие).

Идентификация аллергена заключается в тщательном сборе анамнеза, проведении кожных проб и провокационных тестов.

Основу терапии составляет исключение контакта с аллергенным агентом и гипосенсибилизация, начинать которую необходимо до сезона цветения. Более подробно об аллергических ринитах, этиологии, клинике, лечении и профилактике – в главе 7.

АТОПИЧЕСКАЯ (АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Возникновение атопической бронхиальной астмы представляют такие генетические маркеры, как антигены гистосовместимости (В12, BW27, В5). Усугубляют картину наличие патологии беременности (недоношенность плода, перенесенные аллергические заболевания) и более старший возраст родителей. Искусственное вскармливание, частые острые респираторные вирусные инфекции, пассивное курение, нервно-психические стрессы и функциональные расстройства центральной нервной системы также могут привести к возникновению атопической бронхиальной астмы, в иммунологическую фазу которой происходит усиленная продукция реагиновых IgE под влиянием аллергена (лекарства, пыльца растений, белки животного и растительного происхождения). Патохимическая стадия характеризуется контактом IgE с повторно попавшим в организм аллергеном и фиксацией образовавшегося комплекса на поверхности тучных клеток, что впоследствии приводит к активации выделения медиаторов, а именно простагландинов, гистамина, лейкотриенов, медленно действующей субстанции, хемотоксических факторов и других. Действие этих медиаторов запускает каскад химических реакций, с последующим переходом процесса в патофизиологическую фазу, во время которой имеет место отек слизистой бронхов, бронхоспазм, повышенная гиперсекреция слизи и увеличение ее вязкости. Таким образом, спазм гладкой мускулатуры бронхиол и мелких бронхов и отек обусловливают механизмы обструктивных изменений дыхательных путей. Медикаментозная терапия предусматривает применение антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, адренергетиков, натрия хромогликата и кетотифена.

Под гипосенсибилизацией понимают снижение чувствительности организма к аллергену-антигену. Неспецифическая гипосенсибилизация направлена на несколько различных антигенов, специфическая применяется в отношении определенного антигена и осуществляется за счет, например, дробного введения антитоксических сывороток по Безредко, когда происходит выведение антител из организма вследствие связывания их поливалентных антигенов. Специфическая гипосенсибилизация также проводится за счет введения малых доз антигена по определенным схемам, в связи с чем повышается продукция блокирующих антител и Т-супрессорная активность. Обязателен факт устранения контакта организма с антигеном-аллергеном.

В плане медикаментозного лечения хорошие результаты дают глюкокортикоиды, блокирующие реакции макрофагов, синтез интерлейкина-1 и суперантигена. Также в качестве средств, угнетающих иммунологическую фазу, используют гемосорбцию (при иммунокомплексной патологии), препарат анти – IgE, препарат Ксолар (при анафилаксии) и рентгеновское облучение.

Фармакологические средства, обладающие различной направленностью действия, способствуют подавлению патохимической и патофизической фаз:

1) антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, тавегил, димедрол), которые имея некоторые побочные эффекты седативного и антихолинэргического (сухость кожи и слизистых), в то же время доступны и дешевы; препараты второго поколения (цетиризан, левоцетиризин, лоратитадин, дезлоратадин), которые более эффективны и безопасны, что важно при длительном применении;

2) противовоспалительные препараты (салицилаты, глюкокортикоиды);

3) ингибиторы фосфодиэстеразы и холинолитики.

Снижение чувствительности к биологически активным веществам достигают введением гистаглобулина, гистамина в малых дозах или либераторов гистамина. Подробнее о клинике, течении и лечении бронхиальной астмы – в главе 7.

ДРУГИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Н. Ф. Филатов наблюдал больных с аллергическими трахеитами, характеризующимися ночным кашлем на фоне субфебрилитета или нормальной температуры тела, назвав данную аллергопатологию синдромом «периодического ночного кашля». Аллергический бронхит и аллергическая пневмония часто являются следствием приступа бронхиальной астмы, но могут развиться и самостоятельно. Примечательно, что физикальные и клинические проявления отличаются вариабельностью даже на протяжении одних суток. В крови обнаруживаются лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение количества сиаловых кислот и глобулинов.

При аллергических заболеваниях дыхательных путей важную роль играет разобщение больного с источником аллергии. Наряду с медикаментозной терапией доказано положительное действие физиотерапевтических методов в виде эндоназального электрофореза и электрофореза кальция по методу Щербака. В период ремиссии показана диетотерапия (отвар череды, корня лопуха, крапивы, земляники и т. д.) и витаминотерапия. Профилактика предусматривает соблюдение режима дня, закаливание, своевременное лечение острых респираторных инфекций.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА

К аллергическим реакциям немедленного типа относятся цитотоксические реакции, разновидностями которых являются: гемотрансфузионный шок, аутоиммунные аллергии, компонент реакции отторжения трансплантата, резус-несовместимость матери и плода, тромбоцитопении. Этот тип реакции также содержит три фазы: иммунологическую, патохимическую и патофизическую и обусловлен наличием структурных компонентов мембраны клеток собственного организма, которые выступают в качества антигена. Под влиянием бактерий, вирусов, гаптенов такие антигены становятся «чужими» и превращаются в аутоантигены, являющиеся причиной цитолиза (или распада) клетки-мишени. Этот процесс может протекать за счет активации фагоцитоза клетки, за счет стимуляции системы комплемента или через активацию клеточной цитотоксичности, где большая роль принадлежит лизосомальным ферментам и свободным радикалам, которые хорошо известны своей большой повреждающей способностью биологических мембран клеток организма. В иммунологической фазе запускается механизм специфического иммунитета, где макрофаги выделяют интерлейкин-1, а Т-хелперы способствуют выработке иммуноглобулинов класса G (IgG), которые в свою очередь отвечают за неспецифические защитные реакции в присутствии комплемента. В патохимической фазе активизируются лизосомальные ферменты, обусловливающие разрушение клетки с признаками аутоантигенности. Патофизиологическая фаза протекает не всегда благоприятно и может угрожать жизни больного человека (например, при синдроме Стивенса – Джонсона или синдроме Лайелла), в связи с этим лечебно-профилактические мероприятия требуют серьезного подхода и строгой последовательности. К сожалению, исключение дальнейшего контакта с аллергеном невозможно, также сложность состоит еще и в том, что специфическая и неспецифическая терапия гипосенсибилизации на современном научном этапе не разработана. Поэтому в данном случае акцент делается на симптоматическую и иммунокорректирующую терапию, в частности иммуносупрессоры, которые тормозят разрушительные процессы в клетках-мишенях.

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

Синдром Лайелла часто называют синдромом обожженной кожи или токсическим эпидермальным некролизом. Впервые его описал в 1956 г. А. Лайелл. Заболевание довольно редкое, имеет различные причины возникновения. Это может быть реакция на переливание крови, плазмы либо на лекарственные препараты (анальгетики, антибиотики и т. д.) или на инфекционный процесс.

В 50% случаев прогноз неблагоприятен. В основе лечения лежит использование гормональных, антигистаминных средств и посимптомной терапии. Более подробно данная патология описана в главе 7 в разделе токсико-аллергические заболевания (токсикодермии).

СИНДРОМ СТИВЕНСА – ДЖОНСОНА

Синдром Стивенса – Джонсона описали Е. Джонсон и А. Стивенс в 1922 г. Заболевание представляет собой развитие аллергических реакций немедленного типа на фоне приема сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов и др. Симптомы схожи с синдромом Лайелла, однако для синдрома Стивенса – Джонсона не характерен токсикоз, сыпь на теле в виде темно-красных пятен безболезненна и не имеет тенденции к слиянию и образованию крупных пузырей с серозным содержимым. Течение в большинстве случаев благоприятное, осложнения в виде поражения сердца и почек крайне редки. Лечение включает антигистаминные препараты, гормоны, инфузионную терапию, гемосорбцию и посимптомную терапию.

Дают хороший терапевтический результат при острых и хронических аллергических заболеваниях глюкокортикоиды, назначающиеся в виде пульстерапии в больших дозах. В комплексном лечении обязательно применение дезинтоксикационных средств (реополиглюкин, раствор Рингера и др.) и антиоксидантов – натрия тиосульфата, витамина С, токоферола ацетата и т. д., которые также эффективны при дисфункции системы фагоцитоза. Более подробно об этой патологии сообщается в главе 7 в разделе токсико-аллергические заболевания.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.