Психопатология детского возраста

Галина Владимировна Гуровец

Психопатология детского возраста

Светлой памяти профессора

Груни Ефимовны Сухаревой

посвящается

ВВЕДЕНИЕ

Психиатрия и психопатология. Определение понятия психопатологии. Цели и задачи психопатологии. Роль психопатологии в деле охраны нервно-психического здоровья человека. Значение курса психопатологии для воспитателей и педагогов дошкольных учреждений.

Организация специальной помощи детям. Подготовка специальных медицинских и педагогических кадров. Роль воспитателя в дошкольных учреждениях.

Цели и задачи курса

В последние десятилетия увеличилось количество детей с различными отклонениями в физическом и психическом развитии, с нарушениями слуха, зрения, речи и поведения. В связи с этим организовываются новые специализированные дошкольные и школьные учреждения, в которых работают педагоги, воспитатели и психологи, получившие специальное дефектологическое образование. Подготовку квалифицированных кадров осуществляют дефектологические факультеты при педагогических университетах и дефектологические отделения при педагогических училищах (колледжах), в которых студенты получают наряду с общеобразовательными предметами медицинские и психолого-педагогические знания, необходимые для работы с детьми.

В детском возрасте клинические проявления соматических, неврологических и психических расстройств тесно связаны между собой, что разрешает их объединить в единую психоневрологическую и психосоматическую проблему, разрешение которой осуществляется комплексно-медицинскими и психолого-педагогическими мероприятиями.

Невропатология – медицинская наука о заболеваниях нервной системы, занимается выявлением, лечением и профилактикой нервных болезней.

Педиатрия – изучает развитие ребенка, занимается профилактикой, диагностикой и лечением различных детских заболеваний.

Психиатрия («психея» – душа) – медицинская наука, изучающая причины возникновения, проявления, лечение и профилактику психических расстройств.

Психопатология детского возраста тоже медицинская наука, является частью детской психиатрии, изучающая общие закономерности и развитие детских и подростковых психических расстройств, направленная на создание методов лечебно-коррекционного воздействия.

В специальной литературе мы часто встречаем термин «психоневрология», который подчеркивает тесную связь психиатрии с неврологией. В детском возрасте различные психические расстройства чаще имеют генетические корни, которые проявляют себя на фоне соматических, инфекционных и неврологических расстройств, а также в неблагоприятной социальной обстановке. Поэтому психиатрия детского возраста тесно связана с невропатологией и педиатрией, с физиологией и психологией, которые раскрывают основные процессы функционирования всего организма и высшей нервной деятельности, обуславливающие психические процессы.

Для подготовки специалистов – детских психиатров – существует кафедра детской психиатрии при Академии постдипломного образования врачей, которой руководила Г.Е. Сухарева. В 50-60-х годах в детских поликлиниках работали районные психоневрологи, в задачи которых входило выявление детей с отклонениями в развитии, амбулаторное лечение и при необходимости направление детей в стационар. Совместная работа врачей разных специальностей с педагогами дошкольных и школьных учреждений обусловливала преемственность профилактики и раннего выявления отклонений в развитии детей.

Расширялась сеть специальных школ, необходима была подготовка квалифицированных педагогических кадров. В Москве и Ленинграде активизируются дефектологические факультеты по подготовке педагогов-дефектологов разных направлений: олигофренопедагогов, сурдопедагогов, тифлопедагогов, логопедов. Основная задача на данном этапе – подготовка педагогов-дефектологов для специальных школ.

Однако наблюдения показали, что коррекционные занятия с детьми необходимо начинать с дошкольного возраста, в связи с этим стали организовываться детские сады и интернаты для детей с отклонениями в развитии. Возникла необходимость подготовки специальных кадров педагогов и воспитателей для работы в дошкольных учреждениях. В 80-90-х годах при дефектологическом факультете Московского педагогического государственного университета (МПГУ) открылась специализированная кафедра дошкольной дефектологии для подготовки педагогов-дефектологов дошкольных учреждений различных профилей. Руководит кафедрой лауреат Государственной премии в области образования РФ, заслуженный работник высшей школы РФ, профессор В.И. Селиверстов.

С целью подготовки специалистов со средним образованием – воспитателей дошкольных учреждений, при педагогических училищах и колледжах открываются дефектологические отделения, в которых студенты получают теоретические и практические знания. Во время практических занятий студенты работают в специальных дошкольных учреждениях, набирая нужный педагогический опыт и мастерство. После окончания средних педагогических училищ многие выпускники поступают на дефектологический факультет МПГУ для продолжения обучения и получения высшего педагогического образования.

Для квалификации воспитателя и педагога большое значение имеют знания по медицинским дисциплинам, так как в детском возрасте дети часто болеют, что сказывается на состоянии нервной системы и психической деятельности. Воспитателям, психологам, педагогам-дефектологам, медицинским работникам дошкольных учреждений необходимы основополагающие знания по невропатологии и психиатрии (психопатологии), педиатрии и физиологии детского возраста для своевременного выявления отклонения в развитии ребенка и организации консультаций квалифицированной медико-психолого-педагогической помощи. Современные требования к уровню образованности воспитателя и педагога предполагают культуру мышления и поведения, умение разбираться во влиянии на психическое здоровье ребенка экологических и социальных проблем, обуславливающих отклонения в развитии и возникновения нервно-психических расстройств у детей и подростков.

В связи с этим задачей данного учебного пособия явилась необходимость раскрыть формирование основных психических процессов, подчеркнуть их возрастные особенности, значение нормы и патологии в психическом развитии, выявить причины отклонений и описать соответствующую клиническую картину болезни. Целью данного учебного пособия является знакомство воспитателей и педагогов в основами детской психиатрии (психопатологии) и с основными методами коррекционного воздействия при различных отклонениях психической деятельности.

При создании данного пособия мы опирались на работы основоположников детской психиатрии и неврологии, психологии и дефектологии Г.Е. Сухаревой, Т.П. Симеон, И.П. Павлова, Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, М.Б. Цукер, В.В. Ковалева, Е.М. Мастюковой, Д.И. Азбукина, С.С. Ляпидевского, В.Г. Петровой, Е.А. Стребелевой и других отечественных и зарубежных авторов.

Книга состоит из пяти разделов.

В первом разделе предлагается краткий очерк истории общей и детской психиатрии, рассказывающей об истоках организации специальных учреждений для детей с отклонениями в развитии. Представлены основные положения физиологии высшей нервной деятельности, обусловливающие эволюционно-динамический подход к формированию психических функций.

По втором разделе приводятся общие сведения о формировании психической деятельности детей и подростков и различные виды отклонений: симптомы и синдромы психических расстройств.

В третьем разделе раскрываются закономерности формирования познавательного процесса в возрастном аспекте и виды психических расстройств. Частная психопатология.

В четвертом разделе рассматривается клиника интеллектуальных нарушений, причины их возникновений и проявлений, степени выраженности. Приведена дифференциальная диагностика различных форм интеллектуальных расстройств.

В пятом разделе описываются методы обследования детей и лечебная педагогика по отношению к разным категориям детей с аномальным развитием.

РАЗДЕЛ I

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР И ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ (ПСИХИАТРИИ)

ГЛАВА 1

КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ

Первые сведения о душевных болезнях встречаются в египетских папирусах и в древнеиндусской книге – «Веды», относящейся к XV–XIV вв. до н. э. Однако расцвет медицины связывают с именем Гиппократа, который жил и работал в V в. до н. э. Ему принадлежит ряд важных положений, сохранивших свое значение до настоящего времени.

Гиппократ создал свод законов, именуемых «клятвой Гиппократа», которую дают врачи при окончании медицинского института. Некоторые положения из «клятвы Гиппократа» необходимо знать воспитателям и педагогам, работающим в дошкольных и школьных учреждениях для детей с отклонениями в развитии. Одним из положений является первый тезис «не разглашай врачебную тайну». «Врачебная тайна» – это сведения, которые дают родители врачу и рассказывают воспитателям о своих детях и домашней обстановке. Полученные сведения не подлежат огласке и обсуждению с посторонними, так как могут оказаться известными родственникам и вызвать у них негативную реакцию. Вторым тезисом, с которым должны быть знакомы воспитатели и педагоги, «не навреди», является очень важным, так как ребенок должен получить своевременную и квалифицированную медицинскую и педагогическую помощь, доброе и хорошее отношение к нему.

Занимаясь изучением и лечением судорожных состояний, которые назывались «священной болезнью», Гиппократ сумел выделить понятие «судорожный синдром», при котором судорожные состояния возникают на фоне какого-либо соматического или инфекционного заболевания, и «судорожную болезнь», при которой судорожные состояния являются основным признаком болезни. Это различие в понятиях «судорожный синдром» и «судорожная болезнь» сохраняется и до настоящего времени.

С именем Гиппократа связано понятие «темперамент». Положив в основу преобладание жидких сред организма: крови, слизи, светлой и темной желчи, Гиппократ выделил 4 типа темперамента: сангвинический («сангвис» – кровь), флегматический («флегма» – слизь), холерический («холе» – светлая желчь), меланхолический («мелане холе» – черная желчь). Каждой выделенной группе соответствовали личностные особенности, которые проявлялись в течение всей жизни человека. Понятие о четырех типах темперамента сохраняется до настоящего времени. И.П. Павлов, на основании физиологических исследований, выделил четыре типа высшей нервной деятельности, сопоставил их с четырьмя типами темпераментов по Гиппократу и доказал их обоснованность.

В IV–III вв. до н. э. большую роль в изучении соматических и психических расстройств сыграли работы Платона. ВI в. н. э. римский энциклопедист и врач Цельс предложил одну из первых систематик душевных болезней.

Начиная с III–IV вв. н. э., уровень греко-римской культуры начинает неуклонно падать. Растущее господство религиозного фанатизма подготовило путь средневековью. В этот период в Европейских странах значительно замедлилось развитие естественных наук, медицина была уничтожена, отношение к душевнобольным стало жестоким. Согласно церковной концепции считалось, что в этих людей «вселился злой дух», которого нужно уничтожить. Поэтому больных людей избивали, сжигали на кострах, изгоняли из селений или содержали в цепях в так называемых «лечебницах».

В эпоху средневековья, когда в Европе медицина пришла в упадок, в арабских странах отмечается значительный подъем естественных наук, формируется благоприятное отношение к больным людям. В XI в. арабский врач и философ Абу-Али Ибн Сина (Авиценна) организовал специальную больницу, в которой врачи наблюдали и лечили больных, страдающих судорожными состояниями. Авиценна ввел термин «эпиламвано», что обозначало «схватываю», один из заметных симптомов при судорожном состоянии, возникающем при напряжении мышц. От термина «эпиламвано» образовался термин «эпилепсия», который используется и в настоящее время.

Начиная с XVI–XVII вв. в Европе активизируются естественные науки. В 1633 г. Рене Декарт, естествоиспытатель и физик, в поисках «души» у одушевленных живых существ, проводит опыты на лягушках. Раздражая кожу лапки лягушки раствором соляной кислоты, Декарт наблюдал сокращение мышц как ответную реакцию, определив это явление термином «рефлекс» – «отражение», перенеся это понятие из физики. Термин «рефлекс» и в настоящее время широко используется в медицине, физиологии и психологии для объяснения ответной реакции на раздражение. Вся наша психическая деятельность является рефлекторной (отражательной).

Ко времени Великой французской революции (вторая половина XVII в.) и в первые десятилетия после нее французская психиатрия переживала чрезвычайный подъем. Революционный подъем в психиатрии совершил Ф. Пинель. В 1792 г. он добился снятия цепей с душевнобольных, что определило коренную перестройку организационных форм помощи, переход от «сумасшедших» домов к психиатрическим лечебницам.

Один из учеников Пинеля, доктор Ж. Эскироль (1838), обогатил французскую и мировую психиатрию многими клиническими открытиями, в том числе он выделил форму глубоких интеллектуальных нарушений, отмечавшихся с раннего детского возраста, обозначив такое состояние как «малоумие», в отличие от распада психической деятельности после перенесенных заболеваний как «слабоумие». Для ясности высказывания был использован афоризм: «малоумие» – это бедняк от рождения, «слабоумие» – разорившийся богач. Расцвет французской психиатрии приходился на XIX–XX вв., когда публиковалось большое количество научных работ по различным формам психических расстройств, открывались специализированные клиники.

И. Вуазен – ученик Ж. Эскироля, изучавший клинику «идиотизма» (малоумие), пришел к выводу о необходимости и возможности совершенствовать те стороны дефектной психики, которые еще доступны развитию. За счет этого можно добиться уменьшения степени интеллектуальной недостаточности больных, т. е. терапевтического успеха.

Во второй половине XIX в. в Парижском университете открылась первая кафедра неврологии под руководством Ж. Шарко и клиника для неврологических больных. В это же время организовалась психиатрическая клиника, в которой предпринималась попытка выявления причин возникновения психоза (психического расстройства). Большое значение приобрели работы 3. Фрейда (1895), использовавшего метод психоанализа для выявления причин психических расстройств.

Развитие немецкой психиатрической школы проходило во второй половине XIX в. Формированию основных исследовательских направлений в немецкой психиатрии предшествовал 30-летний спор между материалистами и идеалистами, оказавших влияние на подход и понимание психических расстройств. В психиатрии обозначались представители двух противоположных направлений: «психиков» и «соматиков». Школа «психиков» рассматривала психозы как результат дисгармонии страстей. Избирая в условиях свободы воли между добром и злом, человек тем самым якобы определял линию своей жизни и судьбы. Вследствие дисгармонии страстей возникали не только душевные, но и соматические расстройства. Школа «соматиков» утверждала, что сохранность психики предопределена телесным здоровьем. Общий принцип «соматиков» состоял в утверждении того, что все психические болезни являются болезнями всего организма. Соматики провозгласили лозунг «В здоровом теле – здоровый дух». Позднее В. Гризингер (1860) выправил недостаток лозунга «соматиков», заменив его более передовым: «душевные болезни – болезни мозга».

В Англии Г. Модзли (1867) явился основателем английской классической клинической школы и опубликовал свою монографию «Физиология и патология души», впервые творчески развил учение Ч. Дарвина применительно к клинической (эволюционной) психиатрии.

Развитие психиатрии в России шло своим путем. В Древней Руси отношение к душевно больным было гуманным, их называли «юродивыми», «блаженными» и старались приютить в монастырях (по указу Ивана Грозного). В XVI–XVII вв. в городах строятся богадельни для «прокаженных и престарившихся и не могущих нигде головы преклонить». В 30-40-е годы XIX столетия были опубликованы первые научные труды русских врачей И.Е. Дядьковского и Т.С. Иллинского, в которых описывались психические расстройства на фоне инфекционных заболеваний.

Во второй половине XIX в. начали открываться земские психиатрические больницы, в организации которых принимали участие М.П. Литвинов, В.Н. Яковенко, В.П. Кащенко. В 1870 г. в Петербурге при военно-медицинской академии была открыта первая кафедра психиатрии, которую возглавил И.М. Балинский (1857). На этой кафедре работали И.П. Мержеевский (1872), В.Х. Кандинский (1890), оказавшие большое влияние на развитие психиатрии в России.

В 1880 г. при Московском университете была открыта кафедра нервных и душевных болезней, которую возглавил замечательный врач, ученый и педагог А.Я. Кожевников, ближайшим учеником и продолжателем дела которого стал С.С. Корсаков (1889), основавший первую психиатрическую клинику. Пациентами клиники стали люди, проживавшие на улице «Божедомка» в так называемых «божьих домиках» при церкви. Жили они на подаяния прихожан, не имея ни семьи, ни работы. В стационаре проводилось соматическое и психоневрологическое обследование, выявлялись основные причины, вынудившие людей жить в таких условиях. С.С. Корсаков придерживался нозологического («нозология» – описание и изучение заболевания в целом, а не только отдельных признаков) направления в диагностике психических заболеваний, основал журнал «Невропатология и психиатрия», который существует и до настоящего времени.

Для развития отечественной неврологии и психиатрии большое значение сыграли работы по физиологии И.М. Сеченова, И.П. Павлова и др., проведенные на рубеже XIX–XX вв., разрешившие раскрыть механизм многих психических расстройств.

Таким образом, в XIX–XX вв. во многих странах происходит значительная активизация медицинских наук и в частности невропатологии и психиатрии. В России эти науки были тесно связаны с работами И.М. Сеченова и И.П. Павлова, оказавших большое влияние на понимание этиологии (причины) и патогенеза (механизма) развития психических заболеваний, а также на использование различных лечебных мероприятий.

В настоящее время существуют и активно функционируют кафедры общей и детской психиатрии, институты психиатрии и специализированные клиники, диспансерные отделения, в которых проводится профилактическая, лечебная и консультативная помощь больным с различными отклонениями в психическом состоянии.

В зарубежной литературе просматриваются два направления в изучении психических расстройств детского возраста.

Одно направление связано с именами К. Каруса (1808) и К. Мореля (1857), считавших, что дети могут быть умственно отсталыми, но не психически больными. К. Морель выступал со своей теорией вырождения, определяя вырождение как болезненное уклонение от первоначального типа, которое обладает свойством передаваться по наследству. Отмечая наследственный фактор вырождения, Морель вместе с тем подчеркивал, что причиной вырождения является действие многих факторов среды. Эти взгляды К. Мореля на длительный срок задержали развитие детской психиатрии. Вместе с тем Морель впервые обратил внимание на необходимость профилактики умственной отсталости.

Другое направление в изучении психических расстройств связано с именем Ж. Эскироля (1829), проводившего наблюдения за слабоумными больными. Он пришел к выводу, что эта группа больных не однородна. По времени возникновения и тяжести заболевания (умственной недостаточности) больных можно разделить на две группы, у которых определялось раннее и позднее слабоумие, по тяжести проявления – идиотия (наиболее глубокая степень) и имбецильность (средняя степень). При этом подчеркивалось, что дифференциальной диагностикой между имбецильностью и идиотией является возможность имбецилов обучиться элементарным возможностям самообслуживания, понимать и произносить отдельные слова. Дифференциация этих двух форм интеллектуальной недостаточности сохраняется и до настоящего времени.

Во второй половине XIX в. отмечалось развитие промышленности, в городах увеличился приток сельского населения для работы на производстве. Однако не все молодые люди оказались способными овладеть производственными навыками и тем более грамотой, которой их начали обучать. Некоторым из них требовалось больше времени для овладения грамотой. Замедленность умственного развития и трудность обучения была определена как «дебильность».

Когда Э. Крепелин (1898) создал свою первую классификацию психических расстройств, то он перечислил все формы умственной отсталости (дебильность, имбецильность и идиотию), как самостоятельные. В 1915 г. Э. Крепелин создал вторую классификацию психических расстройств и ввел понятие «олигофрения» (малоумие), объединив этим термином три степени тяжести умственной отсталости: идиотию, имбецильность, дебильность.

Для выявления уровня интеллектуального развития детей и подростков возникла необходимость их предварительного обследования. С этой целью была создана методика «тестов», благодаря которым выявлялся «интеллектуальный коэффициент» (ИК). Авторами тестов были учителя А. Вине и Т. Симон (1905). Каждому заданию («тест») соответствовало определенное количество баллов: если обследуемый самостоятельно выполнял все задания, то он набирал от 80 до 100 баллов, что соответствовало нормальному уровню интеллектуального развития. Если задание выполнялось с помощью педагога, в замедленном темпе, то количество баллов снижалось от 80 до 60 баллов, что соответствовало определению «дебильность». В этих случаях можно было предположить о разных вариантах отставания в умственном развитии.

Эти методики имели как положительные, так и отрицательные качества. Положительным моментом обследования по тестам была возможность предъявлять всем детям и подросткам одинаковые задания. Отрицательным моментом оказался недостаточный учет психологического состояния ребенка: новая обстановка, незнакомые люди, неподготовленные к таким условиям дети легко терялись в незнакомой обстановке и не могли ответить на простые вопросы. Если после обследования устанавливался диагноз «дебильность», то детей направляли в специализированные классы, где обучение проходило по специальным методикам и в два раза медленнее. Врачи проводили необходимые медицинские мероприятия: изучали особенности развития и воспитания ребенка до поступления в школу, перенесенные в прошлом болезни, выявляли причины замедленного развития, лечили детей, наблюдали за ними во время занятий.

Для развития детской психиатрической клиники большую роль сыграли работы Ж. Эскироля, П. Жане (Франция), Д. Конолли, Г. Модзли (Англия), Т. Геллера (Германия) и др. Так Ж. Эскироль, а впоследствии и Т. Геллер (1908), описали несколько случаев психического расстройства у детей, которое характеризовалось бурным речевым и интеллектуальным развитием в первые годы жизни: дети отличались развитым воображением, хорошими способностями, подвижностью и жизнерадостностью. В возрасте 4–5 лет быстро изнашивались, интеллектуально истощались, становились однообразными в своих проявлениях и не оправдывали ранее возложенных на них надежд. Распад психической деятельности в раннем детском возрасте был назван «ранняя деменция» Геллера.

Для развития детской клинической психиатрии большое значение сыграли работы А. Кальбаума (1863), описавшего детские формы кататонии и гебефрении. Клиническая психиатрия продолжала накапливать факты, свидетельствующие о том, что психозы свойственны не только взрослым, но подросткам и детям. Первые руководства по психиатрии детского возраста были написаны X. Эммингхаузом (1887) и Т. Моро де Тур (1889). Изучая клинику раннего слабоумия, Э. Крепелин показал, что во многих случаях психозы, наблюдаемые у взрослых, берут свое начало в детском возрасте.

Исторические корни медико-педагогической коррекции детей с аномальным развитием нисходят к XVIII–XIX вв., когда во Франции организовывались специальные школы для детей с замедленным развитием, готовились специальные методы обучения. Большое значение за рубежом сыграли работы Я.А. Коменского и И.Г. Песталоцци, в России – К.Д. Ушинского, Л.С. Выготского о необходимости обучения и воспитания детей с отклонениями в развитии.

В отечественной медицине рано формируется интерес к психическим заболеваниям детского возраста. Уже в первой половине XIX в. в работах Е.Н. Смельского, С.Ф. Хотовиц-кого и др. приводятся описания некоторых нервно-психических заболеваний: эпилепсии, хореи, менингоэнцефалитов, гидроцефалии, кратковременных психозов при скарлатине, отравлении грибами. Признаки важнейших нервно-психических заболеваний в детском возрасте в систематизированной форме излагаются в руководстве основоположника отечественной педиатрии С.Ф. Хотовицкого «Педиятрика» (1847).

Однако последовательная и углубленная разработка клиники детских нервно-психических заболеваний начинается в 70-80-х годах XIX столетия под руководством И.П. Мержеевского, который публикует свои результаты патологоанатомических исследований микроцефалии и делает важный вывод о том, что причиной микроцефалии является не атавизм и дегенерация, а болезненные влияния на плод в период его внутриутробного развития. В дальнейшем изучению микроцефалии и идиотизма, а также психозов у детей посвящали свои работы ученики и последователи И.П. Мержеевского – С.Н. Данило, Н.М. Попов и др.

Среди многочисленных учеников И.П. Мержеевского был и И.В. Маляревский, первый отечественный детский психиатр, посвятивший себя изучению и предупреждению нервно-психических расстройств у детей. Он создал в Петербурге первое в России психиатрическое учреждение для детей и подростков – Врачебно-воспитательное заведение, просуществовавшее более 35 лет (1882–1919). И.В. Маляревский развивает медико-педагогическое направление в отечественной психиатрии, которое приводит в дальнейшем к формированию психиатрии детского возраста. Продолжателями дела И.В. Маляревского были его жена и сын.

Основными причинами психических заболеваний у детей И.В. Маляревский считал болезненную наследственность, неблагоприятные экономические и социальные условия. Ценным вкладом в психиатрическую науку конца XIX в. являются идеи И.В. Маляревского о предупреждении психических заболеваний в детском возрасте. Огромную роль в сохранении психического здоровья он отводил гигиене воспитания и обучения. Большое место в психопрофилактике должно занять семейное воспитание.

И.В. Маляревский создал теоретическую базу для формирования психиатрии детского возраста как особой отрасли общей психиатрии. Он выступает как теоретик и основоположник особой научной отрасли медицины – медицинской педагогики, которая стоит на границе с педагогикой, изучающей нервно-психические расстройства в детском возрасте и вопросы их предупреждения, а также лечебное воспитание детей с отклонениями в развитии. Основой лечебного воспитания он считал труд. В организации педагогического процесса И.В. Маляревский использовал методы воспитания и обучения, основанные на гуманном отношении к детям, выбора деятельности по интересу ребенка.

По примеру семьи Маляревских в начале XX в. начали открываться другие частные учреждения для психически больных. Идеи И.В. Маляревского получили дальнейшее развитие в работах прогрессивных психоневрологов Г.И. Россолимо, Г.Я. Трошина, А.С. Грибоедова, В.П. Кащенко.

Большой вклад в дело организации специальных учреждений внес А.Ф. Лазурский (1900). Его работы внесли значительный вклад в лучшее понимание отклонений характера в детском возрасте и позволили педагогам в педагогических учреждениях подбирать методы лечебно-педагогического воздействия для психически больных детей.

Доктор Г.И. Россолимо, его ученик Ф.Д. Забугин и другие в начале XX в. организовали в Москве институт детской неврологии, куда приглашали врачей и педагогов на клинические разборы, ставили перед ними медико-педагогические проблемы: лечение и обучение больных детей. В Петербурге этими вопросами занимались А.В. Владимирский, А.С. Грибоедов, Г.Я. Трошин и др.

Медицинская педагогика семьи Маляревских стала начальным этапом развития психиатрии детского возраста в нашей стране.

В начале XX в. организовывались школы-интернаты и специальные школы, в которых совместно работали врачи и педагоги. Основоположниками этих учреждений были профессора В.П. Кащенко, И.А. Сикорский, В.А. Гиляровский и др.

Дальнейшее развитие детской психиатрии в России происходило в 20-е годы XX столетия благодаря работам Т.И. Юдина, Н.И. Озерецкого, Г.Е. Сухаревой, Т.П. Симсон, М.С. Певзнер и др. Традиционное для отечественной медицины клиническое направление исследований базировалось на теоретических концепциях отечественных ученых И.М. Сеченова, И.П. Павлова, СП. Боткина, И.Н. Введенского, обосновавших сущность психических заболеваний.

Научные связи детской психиатрии и педагогики сохранялись благодаря работам А.С. Макаренко, В.А. Сухомлинского и других педагогов, помогавших врачам лучше понимать психические особенности детей и использовать педагогические приемы в лечебных целях.

В разработке проблем детских психозов особенно перспективным оказалось эволюционно-биологическое (онтогенетическое) направление, согласно которому психическая болезнь рассматривалась как динамическое явление, где наряду с патогенным влиянием болезнетворного специфического агента выступают неспецифические приспособительные признаки, отражающие защитные реакции организма.

Таким образом, болезненный процесс определяется как влиянием патогенного (болезненного)начала, так и защитными силами организма, их взаимодействием, клиническим проявлением болезни и исходным состоянием. Т.И. Юдин высказал предположение, что шизофрения у детей встречается чаще, чем у взрослых. Течение ее не всегда катастрофическое и бывает относительно благоприятным.

С возрастом проявляются личностные особенности, указывающие на перенесенное болезненное состояние, но не мешающие человеку приспособиться к социальной среде. Г.Е. Сухарева одна из первых изучила клинику шизоидных психопатий у подростков. Изучение шизофрении с эволюционных позиций было наиболее полно представлено в работах Г.Е. Сухаревой и Т.П. Симеон. В механизмах понимания психических расстройств большое значение сыграли работы А.Н. Северцева, в которых подчеркивалось значение приспособляемости организма. Термином «приспособляемость» он обозначил наиболее полное соответствие в филогенезе между структурой и функцией организма, с одной стороны, и особенностями среды – с другой. Способность к эволюционной изменчивости оценивалась им как пластичность организма.

В области детских психозов инфекционного происхождения большое значение имели работы С.С. Мнухина (1968) и его школы. Дальнейшее изучение особенности проявления симптомов и синдромов, динамики течения болезни при психических расстройствах у детей и подростков способствовали работы по сравнительной педиатрии и неврологии, физиологии и психологии, выполненные в лаборатории В.М. Бехтерева, Н.И. Красногорского, их сотрудниками и учениками.

Для развития детской психиатрии большую роль сыграли работы Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева по проблемам эволюции психического развития ребенка, эмоций и поведения. Рассматривая три ступени в развитии психических процессов на примере поведения, Л.С. Выготский и А.Р. Лурия подчеркивают значение эволюционного фактора. Раскрывая биологическое значение инстинктивных реакций, авторы подчеркивают их полезные приспособительные реакции к окружающей среде. Формируясь в определенной последовательности, простейшие инстинкты подавляются более сложными, надстраивающимися над ними, обеспечивая новые формы деятельности и поведения. Для психического развития человека имеют наибольшее значение более высокие уровни развития, обусловленные включением сложных форм деятельности коры головного мозга. С этими сложными формами деятельности тесно связаны речь и мышление.

В современной детской психиатрии и психопатологии придается большое значение возрастному фактору, нередко определяющему клинические проявления болезни. С этих позиций приобретают современное представление о критических периодах развития ребенка и их анатомо-физиологическое и психоневрологическое значение.

Развитие детской психиатрии продолжается и в настоящее время. Врачи-психиатры, невропатологи, педиатры совместно с педагогами-дефектологами, психологами и воспитателями дошкольных и школьных учреждений проводят совместное медико-психолого-педагогическое консультирование и оказывают нуждающимся специальную помощь.

В последние годы все большее развитие получают методы профилактической и лечебно-педагогической коррекции болезненных состояний или дефектов психики. Тесный контакт врача-психоневролога, педагога и воспитателя в дошкольных учреждениях могут оказать существенную помощь в оздоровлении детей с отклонениями в развитии и трудным поведением.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. С чьим именем связывают расцвет медицины как науки и значение его работ для дальнейшего ее развития?

2. Ваше представление об отношении к психически больным в древности.

3. Каковы особенности организации больничных учреждений для психически больных?

4. Расскажите об особенностях развития психиатрии в зарубежных странах.

5. Опишите основы развития психиатрии в России.

6. Особенности развития детской психиатрии.

7. Детская психиатрия (психопатология) и специальная педагогика. Значение совместной деятельности врача и педагога.

8. Организация специальной помощи в России.

9. Какие особенности образовательных учреждений для детей с отклонениями в интеллектуальном развитии?

ГЛАВА 2

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Психиатрия (психопатология) как медицинская наука тесно связана с неврологией и физиологией. В течение многих веков шла борьба различных направлений в плане изучения структуры и функции нервной системы, обоснования психической деятельности. Только в конце XIX столетия работами И.М. Сеченова и И.П. Павлова было создано учение о высшей нервной деятельности, в основу которого легло учение о рефлекторных механизмах.

Особенно сложно формировалась детская психиатрия в связи с тем, что психические отклонения в детском возрасте отличались от таковых у взрослых. В детском возрасте не было сложных психотических расстройств (бреда и галлюцинаций), психические нарушения больше проявлялись в форме трудного поведения и обучения. Для обоснования лечебно-педагогических мероприятий необходимо было знание основных физиологических законов высшей нервной деятельности, обусловливающих различные варианты психических расстройств с учетом возрастного аспекта.

С этой целью мы предлагаем краткие сведения об анатомо-физиологических закономерностях функционирования нервной системы и физиологии высшей нервной деятельности.

Большое значение в установлении фактов возбудимости и проводимости нервной системы сыграли физиологические работы Рене Декарта (XVII в.), которые в дальнейшем привели к использованию электрофизиологических методик исследования проведения импульсов в нервной системе. Одной из наиболее сложных проблем, привлекавших внимание исследователей, являлось определение природы основных нервных процессов: возбуждения и торможения (задерживания). Особенно большие споры вызывал вопрос о природе тормозного процесса в коре головного мозга, сущность которого одни ученые рассматривали как состояние покоя клетки, другие – как особый вид возбуждения.

Большая заслуга в деле изучения проблемы возбуждения и торможения в коре головного мозга принадлежит И.М. Сеченову. В 1862 г. Сеченов проводит ряд убедительных экспериментальных исследований по изучению природы торможения и доказывает, что торможение в головном мозгу – это активный процесс, задерживающий возбуждение. Результаты этих исследований в концентрированном виде были изложены в книге «Рефлексы головного мозга». Сеченов доказал, что торможение присуще не только периферии нервной системы, но характерно и для центральной нервной системы. И.М. Сеченов подчеркивал, что все психические явления по своей природе являются рефлексами головного мозга. Психическая деятельность невозможна без раздражения органов чувств. Все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения являются рефлекторными. Таким образом, Сеченов утверждал основное положение о том, что содержанием психики человека является материальный мир, отраженный в форме его ощущений, представлений, понятий.

И.П. Павлов (1849–1936), один из величайших естествоиспытателей конца XIX – начала XX в., разработал вопросы физиологии больших полушарий. Учение И.М. Сеченова и И.П. Павлова о высшей нервной деятельности построено на рефлекторном принципе. Под рефлексом подразумевается ответная реакция организма на раздражение внешней и внутренней среды. В основе рефлекторной теории лежат основные принципы:

Принцип детерминизма заключается в том, что каждое явление имеет свою причину возникновения, определенный толчок, повод для своего развития. Отсюда подлинно научное исследование того или иного явления должно, прежде всего, выяснить причины его происхождения.

Принцип структурности. Утверждая, что физиологической основой высшей нервной деятельности является образование нервных связей (условных рефлексов), отражающих внешний мир, Павлов вместе с тем приурочивал образование условных рефлексов к структурам и системам мозга, которые в каждом нервном акте вступают в новые функциональные отношения.

Принцип анализа и синтеза. Кора больших полушарий принимает бесчисленное количество различных раздражений внешнего мира и внутренней среды. Это вызывает необходимость вначале дифференцировать при помощи анализа комплекс поступающих раздражений. Вместе с тем, для регулирования всех процессов, протекающих в теле, для создания целесообразных форм адаптации к внешней среде необходимо обобщение раздражения, выделенных анализом, т. е. синтез. Таким образом, путем анализа нервная связь может делиться на части. Синтез же вызывает объединение многих связей в целостную функциональную систему. Анализ и синтез являются основными физиологическими механизмами корковой деятельности.

И.П. Павлов подчеркивал, что кора головного мозга получает раздражения, как из внешней среды, так и от внутренних органов, что обусловливает единство соматического и психического. В исследованиях академика К.М. Быкова (1947) была экспериментально подтверждена связь коры головного мозга с внутренними органами. В коре больших полушарий локализуется так называемый интерорецепторный анализатор, который принимает сигналы о состоянии внутренних органов. Эта область коры условно рефлектор-но связана со всем внутренним строением организма. Факты повседневной жизни подтверждают эту связь. Примером могут служить случаи, когда психические переживания сопровождаются различными ощущениями во внутренних органах. Так, при волнении, страхе человек обычно бледнеет (спазм кровеносных сосудов), нередко испытывает неприятное ощущение в сердце («сердце замирает»), или в желудочно-кишечном тракте возникают диспептические явления и т. п. Связь коры и внутренних органов двусторонняя. Поэтому первичные нарушения деятельности внутренних органов могут угнетающе действовать на психику, вызывая тревогу, снижая настроение, ограничивая работоспособность. Установление кортиковисцеральных связей (кора и внутренние органы) является одним из важных достижений современной физиологии и имеет большое значение для клинической медицины.

Кора больших полушарий является скоплением нервных окончаний различных анализаторов. В местах поступления импульсов образуются очаги возбуждения, вокруг которых формируются зоны торможения. Смена различных раздражений, положительных и отрицательных, сопровождается образованием условных связей. Так формируется определенная функциональная условно-рефлекторная динамическая система, являющаяся физиологической основой психики (П.К. Анохин, 1980).

Основные процессы, происходящие в нервной системе – это возбуждение и торможение. Возбуждение является активным процессом, возникающим в клеточных элементах коры при действии на нее раздражителей внешней и внутренней среды. Здесь образуются активные химические элементы и электрические импульсы, благодаря которым происходят определенные связи между нервными клетками.

Торможение тоже активный процесс, но его задача сдерживать возбуждение в определенных рамках. И.П. Павлов придавал большое значение тормозному процессу, который регулирует деятельность возбуждения, «держит его в кулаке». В процессе исследования И.П. Павловым было выделено несколько видов торможения:

Внешнее торможение – это врожденный механизм, в основе которого лежат безусловные рефлексы, действует сразу и может подавлять условно-рефлекторную деятельность. Это рефлекс «что такое?», рефлекс на новизну, неожиданность, так называемый «ориентировочный рефлекс». Внешнее торможение называется гаснущим, потому что если действие внешних раздражителей будет многократно повторяться, то человек (животное) уже как бы «привыкает» к ним и они утрачивают свое тормозящее действие.

Внутреннее торможение является приобретенным механизмом, основанным на действии условных рефлексов. Оно формируется в процессе жизни, воспитания, труда. Этот вид активного торможения присущ только большим полушариям. В период бодрствования при активном участии коры больших полушарий торможение принимает участие в регуляции возбудительного процесса, носит дробный характер. Ночью внутреннее торможение иррадиирует (растекается) по коре больших полушарий и обусловливает физиологически нормальный сон.

Внутреннее торможение подразделяется на угасательное, запаздывающее, дифференцировочное и охранительное.

Угасательное торможение возникает в случаях отсутствия подкрепления условно-рефлекторных раздражений и обусловливает ослабление эффекта выработанного условного рефлекса. Однако рефлекс не исчезает совсем, а только притормаживается, и может в определенных условиях при подкреплении вновь появиться. Угасательное торможение лежит в основе забывания. Если длительное время не повторять какой-то материал по программе, то пройденное в прошлом забывается.

Запаздывающее торможение обусловлено изменением в порядке подачи распоряжений (раздражений) при выработке условного рефлекса. Механизм запаздывающего торможения лежит в основе таких свойств человеческого поведения, как выдержка, умение сдерживать тот или другой вид психических реакций, нецелесообразность в смысле разумного поведения.

Дифференцировочное торможение возникает при неподкреплении раздражителя, близкого к прикрепляемому условно, и обеспечивает выработку тончайших различий условного рефлекса, лежащих в основе формирования высших форм психической деятельности – логического мышления, восприятия и воспроизведения членораздельной речи, музыкальных произведений и сложных трудовых движений.

Охранительное (запредельное) торможение еще называют физиологическим. Оно возникает в клетках больших полушарий мозга в случаях их истощения (физическое и психическое перенапряжение, травмы, различные заболевания) и проявляется в виде сна. Этот вид активного торможения называется целебно-охранительным или запредельным и имеет преимущественно врожденный защитный характер.

И.П. Павлов уделил в своих работах большое значение проблеме сна, раскрыв его механизмы. Он показал, что торможение от полного бодрствования до глубокого сна проходит три фазы: уравнительную, парадоксальную и ультра-парадоксальную, после которой наступает глубокий сон. И.П. Павлов считал, что сновидения могут быть только в парадоксальной или ультрапарадоксальной фазе. Все фазы торможения, по Павлову, наступают при засыпании и пробуждении (в обратном порядке). В течение ночи степень торможения не изменяется.

П.К. Анохин (1980) дополнил учение И.П. Павлова о фазовых состояниях сна, показав, что у человека в течение ночи глубина торможения ослабевает каждые 60–90 мин, достигая ультрапарадоксальной, парадоксальной или уравнительной фазы. В этот момент человек может ощутить болевые участки в теле или шум в окружающей обстановке, при сильном раздражителе он может проснуться, проверить все ли вокруг спокойно или попросить о помощи. В тех случаях, когда все спокойно и ничто не угрожает, человек снова засыпает, сон углубляется. Таким образом, в течение ночи сон ослабевает несколько раз. Если глубина торможения остается на уровне фазовых состояний (парадоксальной или ультрапарадоксальной), когда человека что-то тревожит (больной пункт), то ему снятся сны, в которых он сам или другие люди принимают участие в событиях. После просыпания человек рассказывает о своих снах и трактует их как о своих предчувствиях.

Концепция об охранительном торможении, созданная И.П. Павловым, объясняет механизм целого ряда сложных расстройств, имеющих место при различных нервных и психических заболеваниях. Процесс охранительного торможения выполняет целебную роль не только при функциональных, но и органических поражениях нервной системы.

Необходимо подчеркнуть, что возбуждение и торможение обладают особыми свойствами, закономерно возникающими при осуществлении этих процессов, а именно: иррадиацией и концентрацией. Иррадиация – это способность возбуждения или торможения растекаться по коре больших полушарий. Концентрация – это противоположное свойство, т. е. способность нервных процессов собираться, концентрироваться в одном каком-либо пункте. Оба процесса постоянно взаимодействуют между собой. Характер иррадиации и концентрации зависит от силы раздражителя: при слабом раздражителе происходит иррадиация как возбудительного, так и тормозного процессов, при оптимальном раздражителе происходит концентрация, а при слабых раздражителях – опять иррадиация. Чередование пунктов возбуждения и торможения, обусловленное механизмом взаимной индукции, сопровождается формированием многочисленных цепей условных рефлексов и представляет собой основные механизмы физиологии мозга. Господствующий очаг (рабочее поле, куда приходит раздражение), доминанта являются физиологическим механизмом нашего сознания.

Принцип доминанты, описанный А.А. Ухтомским, состоял в том, что в нервную систему одновременно приходит большое количество раздражений, различных по силе и локализации. Более сильные импульсы привлекают к себе более слабых или подавляют их. Так, например, во время урока ученику захотелось есть. Голод – это сильный раздражитель, но он подавляется сознанием дисциплины, необходимости ждать конца урока. При слабой тормозной реакции ученик во время урока начинает что-то жевать. Однако пункт возбуждения не остается на одном месте, а перемещается по коре больших полушарий в зависимости от характера деятельности человека, опосредованной влиянием внешних и внутренних раздражителей.

Действующие раздражители многообразны по своей силе и действию. Одни из них одноразовые, случайные, другие – часто встречаются или являются постоянными, образуя определенные функционально-динамические системы. Если комплекс действующих раздражений приобретает периодичность, и они поступают в определенном порядке в течение одного и того же времени в кору головного мозга, то вырабатываемая система условных рефлексов отличается большой стойкостью. Эту систему И.П. Павлов назвал «динамическим стереотипом».

Для нормальной жизнедеятельности человека с раннего детского возраста необходимо формировать определенный биоритм – это чередование бодрствования и сна. Режим должен предусматривать достаточное время (с учетом возрастных особенностей) для всех необходимых элементов жизнедеятельности ребенка (сон, прогулки, занятия) и при этом на протяжении бодрствования предохранять организм от чрезмерного утомления. Строгое соблюдение режима дня, проведение всех составляющих его элементов в определенной последовательности способствует возникновению у детей прочных условных связей, т. е. динамический стереотип. Нервная система быстро привыкает к определенному биоритму всех жизненных процессов. Нарушение биоритма, срыв упроченных связей, может болезненно отразиться на ребенке, привести к явлениям невротических реакций. Это особенно заметно, когда в детский сад приходят дети, не подготовленные к новому режиму. Переделка стереотипа (необходимость выполнения режимных моментов, дисциплина) вызывает у многих детей срыв высшей нервной деятельности, проявляющиеся в негативизме, невротических реакциях, заикании. Выработка стереотипа связана с определенным нервным трудом. В практической жизни хорошо известно значение выработанной функционально-динамической системы (стереотипа) – это наши привычки, навыки, определенные формы поведения, вопросы обучения. Изменение привычного образа жизни (смена детского сада, школы, приспособление к новому коллективу) приводит к ломке стереотипа, иногда болезненной.

Использование системности корковых функций исключительно важно в деле воспитания и обучения детей. Разумное, но неуклонное и систематическое предъявление ребенку ряда определенных требований обуславливает прочное формирование общекультурных, санитарно-гигиенических и трудовых навыков.

Рассматривая физиологию больших полушарий мозга, необходимо подчеркнуть значение работ И.П. Павлова о сигнальных системах как физиологических механизмах познания реальной действительности. Процесс уравновешивания организма с внешней средой осуществляется в результате поступления сигналов различной сложности, как из внешней, так и из внутренней среды. В результате действия этих сигналов человек меняет формы приспособления к условиям реальной действительности. Форма восприятия, осуществляемая на основе непосредственных сигналов, попадающих на анализаторы, получила название первой сигнальной системы. Однако для человека, пользующегося речью, соответствующее слово заменило непосредственные раздражители. Поэтому «слово» И.П. Павлов назвал второй сигнальной системой. Особенность человека состоит в том, что он познает окружающую действительность при помощи первой и второй сигнальными системами, которые находятся между собой в тесном взаимодействии. Первая сигнальная система связана с развитием конкретного, образного мышления (что связано с преимущественной деятельностью правого полушария). Вторая сигнальная система, т. е. слово, речь, связана с отвлеченным, абстрактным мышлением, что свойственно только человеку (функция преимущественно левого полушария). Вторая сигнальная система регулирует первую сигнальную систему. Однако отрыв второй сигнальной системы от первой приводит, в свою очередь, отход от реальной действительности. Нарушение взаимодействия сигнальных систем может обусловить неправильное отражение внешнего мира и служить причиной развития некоторых психических расстройств.

При проведении исследований, И.П. Павлов обратил внимание на различную реакцию животных во время эксперимента и после него. Эти наблюдения разрешили Павлову выделить 4 типа нервной деятельности, положив в их основу силу, подвижность и уравновешенность нервных процессов и сопоставил их с типами характера (темперамента) по Гиппократу.

Так, выделились следующие типы высшей нервной деятельности:

• сильный, уравновешенный, подвижный тип (сангвиник);

• сильный, уравновешенный, но несколько инертный тип – спокойный, медлительный (флегматик);

• сильный, неуравновешенный тип, с преобладанием возбудительного процесса, возбудимый, безудержный (холерик);

• слабый, неуравновешенный тип, характеризующийся быстро наступающий тормозимостью (меланхолик).

Особенности типов высшей нервной деятельности проявляются уже в детском возрасте. Изучением данной проблемы занимался Н.И. Красногорский. Он показал, что для детей-сангвиников типичны оптимальная возбудимость и высокая подвижность корковых процессов. Дети этого типа обладают живым темпераментом, у них преобладает бодрое настроение, их отличает хорошая трудоспособность. Речь у них обычно громкая, отчетливая, сопровождается живыми жестами, выразительной мимикой. Эти дети образуют многочисленные речевые связи. Они склонны к эмоциональному возбуждению.

Дети флегматического склада характеризуются повышенными тормозными реакциями. Они сдержаны, удовлетворяют всем требованиям внешней среды, хорошо учатся. Речь несколько медлительная, спокойная. Жесты и мимика недостаточно выражены. Эмоции сдержаны.

Дети холерического склада характеризуются повышенной возбудимостью за счет недостаточной регуляции подкорковых образований. Повышенная возбудимость особенно резко выступает при необходимости преодолеть какие-либо трудности. Дети этого типа обычно учатся удовлетворительно, приспособительные реакции к дисциплине школы формируются слабо, они часто конфликтуют с товарищами и педагогами. Воспитание их затруднено.

Для детей, относимых к меланхолическому (слабому) типу, высшая нервная деятельность характеризуется повышенной тормозной реакцией. Дети меланхолического типа не переносят сложных и продолжительных занятий, они быстро утомляются и впадают в состояние застойного торможения, напоминающее сон. Речь их тихая, замедленная, отмечается бедный активный словарь. На почве слабого типа нервной деятельности легко возникают различные функциональные расстройства (неврозы и психозы).

Наряду с выделением четырех типов высшей нервной деятельности, которые получил И.П. Павлов при экспериментальных исследованиях на собаках, он считал необходимым определить типы людей в зависимости от преобладания первой или второй сигнальных систем. Основываясь на взаимодействии сигнальных систем, И.П. Павлов выделял среди людей три типа: художественный, мыслительный и средний. К художественному типу относились люди, у которых в процессе мышления преобладала первая сигнальная система и отмечалась большая степень вовлечения подкорковых образований. В связи с этим мышление таких людей носило образный, конкретный характер и сопровождалось большой эмоциональной реакцией. Мыслительный, или философский, тип характеризовался преобладанием второй сигнальной системы. Таким людям больше свойственно абстрактное, отвлеченное мышление, а отсюда своеобразные особенности поведения: неприспособленность к практической жизни, у некоторых представителей этого типа отмечается недостаточный учет реальной действительности, стремление жить в мире идей. У людей среднего типа, к которому по Павлову относится большинство людей, какого-либо преобладания тех или других особенностей не отмечается. Выявление типов высшей нервной деятельности имеет большое значение для определения клиники нервно-психических расстройств.

Детская невропатология и психиатрия, изучающие различные патологические состояния, рассматривают вопросы компенсации нарушенных функций. Учение о компенсации, т. е. о полном или частичном восстановлении той или иной нарушенной деятельности организма путем замены утраченной или ослабленной функции другими системами организма, имеет большую историю. В иностранной литературе преобладали идеалистические концепции. Ряд теорий в области психической компенсации касался изучения возможности замены какой-либо ослабленной функции другой, более высокого порядка (например, слабая память компенсируется опосредованным запоминанием и т. п.). Вместе с тем, научное разрешение вопроса о компенсаторных возможностях мозга требует выявление механизмов компенсации.

В работах отечественных ученых проблемы компенсации рассматривались с материалистических позиций. Академик И.П. Мержеевский в своей работе «К вопросу о патологической анатомии идиотов» писал о том, что, молодые, незрелые нервные клетки с едва наметившейся пирамидной структурой, могут под влиянием благоприятных условий преобразоваться в зрелые клетки, повышая мозговую деятельность. Однако только созданное И.П. Павловым учение о высшей нервной деятельности дало возможность подойти к решению проблемы компенсации с анатомо-физиологических позиций. В труде «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности» И.П. Павлова дается характеристика структурных возможностей материальной основы компенсаторных процессов, а также доказана нейродинамическая деятельность мозга, материальную сущность которой представляет система временных связей. Касаясь вопроса о пластичности нервной системы и ее способности к развитию, усовершенствованию, И.П. Павлов указывал, что ничто не остается неподвижным, неподатливым и всегда может измениться к лучшему, если будут осуществлены соответствующие условия.

Процесс развития ребенка, перенесшего те или другие виды поражения нервной системы, отличается большим своеобразием и идет с включением компенсаторных механизмов. Наиболее распространенной формой компенсацией является замещение путем перестройки нарушенных функций. Все случаи восстановления нарушенных процессов речи, письма и чтения происходят с помощью новых функциональных систем, так же как и случаи компенсации основного дефекта при слепоте, глухоте, нарушении речи.

Важнейшей особенностью детского и подросткового возраста является непрерывный и неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Эта особенность характерна и для психического развития, которое происходит в результате контактов ребенка с окружающей средой. Становится понятным, что нарушения психической сферы, возникающие при различных заболеваниях, представляют сложное выражение расстройств биологического и социального характера. Методологическую основу изучения возрастных особенностей психических заболеваний у детей составляют эволюционно-динамический подход и принцип единства биологического и социального в процессе формирования личности человека (В.В. Ковалев, 1979).

Педагогу и воспитателю важно хорошо знать потенциальные возможности ребенка, посещающего детский коллектив, его трудности, чтобы умело организовать воспитание и обучение, осуществляя дифференцированный подход, с целью наибольшего продвижения каждого воспитанника.

Эволюционно-динамический, или онтогенетический, подход представляет основу понимания эволюционной теории Ч. Дарвина о развитии животного мира. Единство биологического и социального в процессе формирования человека, как социального существа, происходит за счет непрерывного взаимодействия социально-психических явлений с природно-психическими, которые в человеке тесно связаны с нейрофизиологическими механизмами (В.В. Ковалев).

В процессе эволюции человека и его исторического общественного развития ведущее значение приобрели социально-психические явления, что способствовало выделению человека из животного мира. Общая закономерность замещения и поглощения биологического и тесно связанного с ним природно-психического качественно более высоким социально-психическим отчетливо проявляется в онтогенезе человека: преобладающие в психике ребенка раннего возраста такие природно-психические явления, как элементарные потребности в еде, сне, непосредственно связанные с инстинктами, примитивные эмоции удовольствия и неудовольствия, ма-лодифференцированные проявления темперамента, с возрастом постепенно оттесняются социально-психическими. Этот переход от низшего к высшему представляет основное направление в развитии психики человека.

Ведущая движущая и организующая роль в осуществлении этого направления в развитии психики ребенка принадлежит воспитанию в широком смысле слова, а также фактору социального наследования. Как считают А. Валлон (1967), Н.П. Дубинин (1972), только воспитание человека, развитие у него способностей к творческому восприятию всех достижений материальной и духовной культуры, обобщенных в социальной программе, создают личность человека. Принимая во внимание общий характер закономерности соотношения биологического и социального в человеке как биосоциальном существе, необходимо учитывать, что эта закономерность сохраняет свое значение, как в условиях здоровья, так и в условиях болезни, в особенности психической, которая вносит существенные изменения в соотношения биологического и социального в человеке.

Под влиянием психического заболевания выявляется временный или более стойкий сдвиг во взаимоотношениях между природно-психическим и социально-психическим с усилением природно-психических явлений. Такой сдвиг значительно легче и быстрее происходит в более раннем возрасте, что связано с недостаточной зрелостью и относительно меньшей устойчивостью социально-психических образований. Конкретным выражением подобного сдвига соотношений в психике могут быть патологическое усиление влечений, инстинктивных потребностей, низших эмоций при некоторых типах формирующихся психопатий и психопатоподобных состояний различного происхождения; явления регресса психики с возникновением различных расстройств поведения, свойственных значительно более ранним этапам онтогенеза: двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, мутизм, общее двигательное застывание, временная или стойкая утрата двигательных навыков и навыков опрятности, возобновление лепетной речи, появление повышенной боязливости и готовности к страхам, которые наблюдаются при шизофрении, реактивных состояниях, органических поражениях головного мозга.

Другой вид изменения соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза (нарушение развития), который выражается в различных ограничениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении состояния компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Основными клиническими типами дизонтогенеза психики считаются ретардация (запаздывание или приостановка развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики) и асинхрония развития (неравномерное, диспропорциональное психическое развитие), при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают, либо происходит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведет к дисгармонии (Г.Е. Сухарева, 1959; В.В. Ковалев, 1976).

Ретардации являются характерными для умственной отсталости (олигофрении) и так называемых задержек психического развития, включая состояния общего и парциального психического инфантилизма. В этих случаях запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психи-ческих свойств, к более сложным – социально-психическим. Недостаточность социально-психических функций проявляется в несформированности познавательной деятельности. Единство биологического и социального при ведущей роли биологического проявляется при всех вариантах ретардации, включая умственную отсталость (олигофрению).

При асинхронии развития, как одной из форм дезонтогенеза, свойственной психопатиям в период их становления, и отчасти шизофрении детского возраста, происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка, усиливаются или болезненно обнажаются природно-психические компоненты и явления, например, темперамент, влечения и потребности, опирающиеся на инстинктивные механизмы. В то же время социально-психические компоненты психики (запас знаний, отвлеченное мышление, направленность личности, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерация).

Общими закономерностями взаимоотношения социального и биологического в группе «диспропорционального» развития можно считать:

• большую зависимость направления изменений социально-психических компонентов от нарушенных природно-пси-хических проявлений, а через них – от патологических, т. е. биологических механизмов данного вида нарушения;

• выраженную реакцию личности на нарушение природно-психических свойств, возникающую в процессе отношений такой аномальной личности с социальным окружением.

Эволюционно-динамический подход к изучению возрастных особенностей разрешает лучше понять негативные и позитивные психопатологические симптомы. Негативными симптомами называют симптомы стойкого или временного выпадения психических функций, тогда как позитивные (или продуктивные) психопатологические симптомы представляют собой качественно новые, болезненные психические образования, связанные с возбуждением сохранных механизмов мозга. К негативным симптомам относятся нарушение осмысления, снижение памяти, психической активности, эмоционального ограничения и т. п. Продуктивными симптомами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства типа маниакальных и депрессивных состояний и др.

Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга. Поэтому наряду с негативными и продуктивными симптомами, обусловленными механизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых, завершенных в своем формировании систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадлежит негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам.

В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежат задержка или искажение развития нервно-психических функций, к проявлениям которых относятся симптомы приостановки и задержки темпа развития познавательных функций, в том числе мышления, являющиеся главным выражением синдромов умственной отсталости и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности: симптомы недоразвития и задержки развития речи; явления задержки развития психомоторных функций, включая так называемую «моторную дебильность», «моторный инфантилизм», церебрально-двигательную, экстрапирамидную, фронтальную моторную недостаточность (М.О. Гуревич, Н.И. Озерецкий, 1930), а также формы частичной моторной недостаточности, например, недостаточность тонкой ручной моторики. Негативные дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психики, включают, главным образом, различные проявления диспропорционального развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности ребенка и подростка (Г.Е. Сухарева, 1974). К ним также относятся симптомы, входящие в структуру невропатических расстройств, синдромов раннего детского аутизма, проявлений дизонтогенеза психики, предшествующего части случаев шизофрении детского возраста, а также нарушения темперамента, влечений и характера при психопатиях.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.