А я подумал: «Прекрасно. Возможно, на них подействовали наши внушения, но пациенты не берут в расчет выражение „Я не могу сдержаться“ по отношению друг к другу».

Другим примером такого рода может послужить случай с больной, у которой с 11 до 17 лет было 36 приводов в разных округах (тюрьмы, лечебница для душевнобольных, спецшколы для девочек и пр.) Когда ее поместили в изолятор, перевязанную ремнями, она каким-то образом освободилась от них, встала на спинку кровати, разбила потолочную лампу, порезала себя осколками плафона и разрисовала стены своей кровью — совершила то, что потрясло всю администрацию и персонал. Лечение было успешным, выдержка из одного из последних сеансов:

Т. (озадаченно): Как вам удалось так измениться?

К. (пауза, улыбаясь): А вы знаете, почему я раньше не могла выздороветь?

Т. (хмурясь): Нет, скажите мне.

К. (закрыв глаза и качая головой): Из-за персонала. Видите ли, они были сосунками. (Принимая жалобный тон): «О, бедная больная, она не может сдержаться». (Пр. № 27)

Никто из больных не верит в безнаказанность поведения, мы тоже. Пусть они твердят нам, своим семьям,даже общественным властям, что ответственность часто вызывает контрагрессию.

Клиенты ведь тоже реагируют в зависимости от обстоятельств и действуют из предпосылки, что не будут поняты и приняты, если признаются в «тайных грехах». Мы спрашиваем, почему многие клиницисты тратят многие часы для того, чтобы убедить их: «Я не как остальное общество, могу принять тебя и полюбить независимо от того, как ты ведешь себя». Намного проще было бы начать воздействовать на его мысли и поступки. Всякий, кто действует по-глупому, невротически, нелюбим и было бы лучше, если бы остальные не вели себя так положительно, а своим поведением осуждали бы его. Таким же образом, при научном подходе лечению, оно не процесс, а результат, как с точки зрения общения, так и поведения, результат ответа на вопрос: "Он получил работу? Может он справиться? За ним присматривают на работе или же он болтается пьяный? Как у него строятся отношения с коллективом, и что думает начальство (Ведь часто коллеги думают: "Если не сходишься с людьми, не можешь сделать чего-то, значит, совсем не можешь. Известен ответ Фрейда на вопрос о критерии состояния душевного здоровья: как работается и как любится.

Несколько стоящих особняком комментариев касательно высмеивания и его современных заменителей. Больше мы не говорим «преступники», мы называем «взрослые правонарушители». Мы не говорим «сумасшедший», мы говорим «особый ребенок». В моей практике с некоторыми «особыми людьми», они сами признавали такие названия несправедливыми. Они знают, что они не умные, но мы наделяем их заменителем-эвфемизмом, что приводит к искаженному пониманию реального. Нас учили поощрять «достоинство личности», а не говорить: «Послушай, дурья башка…». В результате мы стали прагматиками и хотим пользоваться терминологией, которая задевает этих людей. Если больной использует запрещенное слово, чтобы его услышал другой, тогда и нам можно.

Другой отличительной чертой, объясняющей использование смеха а провокационной терапии является то, что терапевт направляет свой смех на безумные мысли и поступки больного, а то время как свою заботу и тепло адресует ему, как человеку. Можно и должно высмеивать смешные мысли и поступки, но не личность. Например (Пр. № 28), одна из студенток на конференции наставников, задала вопрос: «Что мне делать, одна из моих пациенток возомнила себя любовницей Христа?». Коротко посовещавшись, мы решили, что третьей в святой троице должна стать она и отбить Христа у той больной. Со смехом студентка (она была физически привлекательна и вполне годилась в кандидатки на эту роль, в отличие от пациентки, которая выглядела настоящим грузовиком со своей слоновой болезнью) решила высмеять идею пациентки и объявить, что она, студентка, есть настоящая любимая женщина Христа! Студентку побуждали сделать такие заявления, как: «На днях, когда я лежала в объятиях Христа, он признался, что хочет бросить тебя ради меня. Он мне все рассказал о тебе и даже о том, как скучно и противно с тобой трахаться». Ей советовали говорить пациентке долго и подробно о своей необычайной сексуальности и личной привлекательности и, как женщины, и сравнивать себя и пациентку в отношениях с Христом.

Я лично уверял студентку, которая была довольно набожна, что Господь не поразит ее за это и правильно поймет цель провокационной терапии. Кто знает, возможно, он даст свое благословение этой бедной женщине. На третьем сеансе пациентка, уже смущаясь, просила студентку не говорить больше такие глупости". Так окончилась мания, продолжавшаяся четыре года.

Этот случай также иллюстрирует наши рассуждения.

Один из больных заявил студенту, что «пенис Джона Кеннеди управляет миром». Опять-таки посоветовавшись с наставниками, студент принял решение высмеять это идиотское утверждение очень настойчивым внушением: «Наоборот, краеугольным камнем на самом деле является лобковый волос Св.Джозефа», и т.д. После студент уверял, что пациент уставился на него с немым вопросом: «Кто из нас сумасшедший? Думаю, ты, дружок!» Я успокоил его: «Когда добиваешься такой реакции у чокнутого, значит, роль сыграна прекрасно, и ты на пути к победе». 

В скором времени пациент прекратил свои психические выпады и стал уделять большее внимание своим собственным проблемам на более реальной основе. Высмеивание и смех над безумием подтверждает, что безумие есть неприятная игра-маскировка.

Высмеивание с успехом можно применять в случаях особой жалости больного к себе самому:

К. (пауза, твердо начинает); Я бы не стал… тратить все эти… деньги и время, и усилия на лечение… если бы я… во мне не нашлось… хорошего и я мог бы жить нормальной жизнью (заканчивает слабо, последние слова почти неразборчивы).

Т. (Перебивает громко и твердо): Целых пятнадцать лет ты так и не смог найти, чего хотел… а вместо этого у тебя были плохие врачи, которые так и не смогли разобрать мешанину в твоей голове, не поняли, какой ты прекрасный…долго можно продолжать… Разве нельзя найти врача, который мог бы проложить дорогу через весь хлам (Т. наклоняется, «тепло» кладет руку на руку К) настоящему… самородку, как ты.

К. (смеясь недоверчиво): Ох-х!

Т. («удивленно»): В чем дело, ведь так?

К. (с облегчением): Вот вы и смеетесь надо мной. (Пр. № 30)

Врач провокационной терапии применяет юмористические искажения, которые могут принимать разнообразные формы. Речь больного можно намеренно неправильно понять, исказить с целью прояснения его мысли и чувства; его явные мысли могут быть неуклюжи и с юмором восприняты, чтобы заставить его повторить и уточнить сказанное. Грубо искаженные "психологические объяснения " даются с целью спровоцировать клиента на более низкий уровень объяснения своего поведения. Пример:

Т. (косо глядя на клиента, жестикулируя обеими руками и убежденно говоря): Возможно, ты поражен чем-то неосознанным, которое схватило тебя за яйца там, где волосы короче (вдруг меняет тон и говорит нормальным тоном): говоря психологически, конечно, (снова увлекшись), так схватило, что не отпускает и не дает ходу твоей потенциальности актуализироваться…

К. (удивленно смотрит на врача, затем качает головой и перебивает): Нет, я просто глупый осел и (краткая пауза) и знаете ли, когда я подумаю об этом, я сам не дисциплинирован и не могу сказать себе «нет». Я всегда делал, что хотел. (Пр. № 31).

Искажение можно использовать с целью запутывания, опрокидывания ожиданий больного от традиционной роли терапевта. Он может погрузиться в бессодержательные и еще неопределенные для себя проблемы больного с тем, чтобы спровоцировать его на высказывание ожиданий. Пример:

К. (входит в комнату, садится, пауза, держится руками голову, медленно, подавленным тоном): Вы считаете, что сможете помочь мне с…

Т. (перебивая, твердо): Да! Обычно я говорю больным с такими проблемами «Нет, не лечу». А потом я стал думать, а почему, собственно, нет? Я хочу сказать, если проблема хорошая, я лечу ее, черт ее побери!

К. (непроизвольно пытается выяснить): Нет, нет… а… я хочу сказать…

Т. (перебивая, сердито хмурится, громко шлепает по ручкам кресла, догматично): Так в этом все дело! Тогда это очень просто решить. А какая у тебя была сложность?

К. (закрывает лицо руками, качает головой): Христос! Т. («просыпается»): Да ну? (Пр. №33) 

К. (медленно, смущенно): Что со мной происходит? Наверное, я… случайно сюда попала?

Т. (тепло, «дружески» гладит больную по колену): Нет, не случайно, у тебя 367 дней в году течка, период неодолимого желания! (Пр. № 33) В словаре «сарказм» трактуется, как враждебное, ироническое, язвительное, презрительно-высокомерное отношение к высказываемому. Хотя эти определения и можно отнести к провокационной терапии, все-таки «сарказм» врача почти всегда можно прочесть по выражению лица, по тональности голоса и т.д. Ниже следует пример использования врачом сарказма для лечения презрительной пациентки, которая получила недавно хорошо оплачиваемую работу.

К. (входя в приемную, держит руку на манер «Стой!»): Прежде, чем вы скажете что-нибудь, я хочу, чтобы вы знали, что я получила работу.

Т. (подозрительно): Где это ты получила? К., (с триумфом): В лаборатории.

Т. (саркастически): В качестве кого, подопытного экземпляра? К. (раздраженно, но неохотно ухмыляется): Вы думаете, что чертовски остроумный?

Т. (подозрительно, саркастическим тоном): О, да! И как же ты убедила его взять тебя, золотко?

К. (краснея): Это было не так! (Пр. № 34)

Оказывается, иронии присущи несколько коннотаций. Ирония Сократа допускает притворство показаться несведущим и путем искусно направляемых вопросов выяснить, о чем думает пациент. Другая форма иронии допускает использование слов, которые выражают не их буквальное значение. Драматическая форма сгущает значение события, делает его соответствующим действительной ситуации и противопоставляет желательной, противопоставляет ожидаемому больным возможному исходу. Последняя форма иронии представляется самой действенной, поскольку указывает выход из негативной ситуации, когда больной не совсем понимает свое поведение и не видит выхода в целом. (Пр.№ 35) Воинственно настроенная пациентка, например, только что помещена в изолятор. Она стоит у дверного окошка и выкрикивает неприличные слова в адрес персонала, который наказал ее за агрессивное поведение по отношению к другой пациентке.

Т. (подойдя к окошку, чтобы целиком быть видимым): Вот так девушка! Задала им перцу! Они до смерти теперь боятся тебя! Сучьи дети, чокнутые! Давай, продолжай, не давай им сбить тебя с толку. (Сквозь стиснутые зубы). Ведь не имеет значения, как долго они продержат тебя здесь!

К. (не так громко смеется): А, пошел к черту, Фрэнк! Ведь не тебя закрыли здесь. Тебе легко говорить. Попробуй сам, посиди здесь, если тебе нравится.

Т. (как бы испуганно оглядывается, понижает голос и заговорщическим тоном): Нет, только не я! Они уже давно справились со мной, но я все надеюсь, что найдется тот, с кем они не смогут справиться! (Внезапно приходит в ярость и повышает голос до крика): Неважно, каким пыткам они…

К. (смеется, перебивает обычным разговорным тоном): Осторожно, а то в следующий раз тебя посадят сюда. А-а, насрать на них, я недолго здесь задержусь.

Ранее мы делали ссылки на анекдоты и действенный эффект, который приобретает кульминационная точка. Провокационная терапия позволяет врачу использовать любые анекдоты в его лечебных приемах. Анекдоты могут быть построены как фрагменты других анекдотов, их можно рассказывать на диалектах, менять в ходе рассказа, давать кульминацию от другого анекдота и т. д. Примером может служить беседа с религиозной больной, у которой сексуальные проблемы.

К. (явно выраженная зависимость): Я могу обойтись без мужиков. (Ядовито) Буду к Богу еще ближе.

Т. (вытянув руки): Напоминаешь мне о подруге, которая недавно развелась. Конечно, она-то хотела сексуальных отношений, не то, что ты. И все же она тоже решила, что развод приведет ее поближе к господу. Я, разумеется, согласился с нею — с одним маленьким исключением… (пауза).

К. (наклоняет голову искоса смотрит на Т подозрительно): Каким?

Т. (безучастно): Я просто представил, как это — путаться в простынях с Богом.

К. (краснеет и смеется). (Пр. №36)

Перемена контекста вернула нас к проблемам этой женщины; она использовала свои мысли о Боге и избегла решений трудных для нее повседневных сексуальных проблем. В работе с другими пациентами очень часто посредством хорошей шутки, анекдота можно разрушить их образ мышления и вывести из критического, кризисного мира, который они создали для себя.

Описав формы юмора, применяемые в провокационной терапии, позвольте обратиться к прагматическим причинам такого применения. В практике встречается множество забавных ситуаций с клиентами, и было бы неискренним не посмеяться над этим. Нам, как и другим врачам, приходится чуть ли не жевать губы в попытке сдержать смех. Ведь часто смех оскорбляет пациента, а для самого врача считается не профессиональным, неприличным давать волю смеху. И все же, если он не смеется, значит, ему не хватает соответственности (конгруэнтности), Приводим пример, который можно назвать «профессионализм». В моей (Ф.Ф.) ранней клинической практике я работал с больным, у которого было множество проблем, но все же он обладал хорошим чувством юмора. Наши сеансы записывались. Войдя в приемную, он спросил:

К. (улыбаясь): Записываемся?

Т. (мрачным, серьезным голосом, глядя прямо на пациента):

а): Не желаете ли присесть?

К. (садится, улыбаясь): У нас тот же спонсор, что и на прошлой неделе?

Т. (нахмурившись, очень серьезно): Давайте побеседуем о чем-нибудь важном для вас. (Пр. № 37)

А вот более свежий пример из групповой терапии с десятью пациентами при обсуждении секса:

Ш (громко): Давайте бросим эту скользкую тему и поспорим лучше о бейсболе! П2 (очень трудный больной, сурово): Давайте поговорим о чем-нибудь одном. Т. (к трудному больному): Джордж, о чем ты хотел бы поговорить?

П2 (широко ухмыляясь): О сексе, конечно! (Т и группа громко реагируют)

Ш (контролируя себя, прерывает): Но… П2 (показывая Ш жестами «заткнись»): Хватит твоих бейсбольных заморочек. (Т и остальная группа снова смеются)

(Пр. №38)

Следующий пример показывает адекватную (конгруэнтную) реакцию терапевта на юмористическую ситуацию. Полностью непредсказуемая пациентка входит в приемную и сразу заявляет:

К.: Я не была с мужчиной уже десять дней! Т. (невинно): А что, был грипп?

К. (удивленно): Да, а как вы узнали? Меня мучил понос и почти постоянно тошнило и рвало…

Т. (непроизвольно смеется, откидывает назад тело, как будто боится упасть). (Пр.№ 39)

Еще пример, когда гомосексуалист, наконец, решился на свидание с девушкой. Поднявшись к ней в комнату «послушать стерео», как он выразился, она «незаметно надела что-то удобное», надушилась и выключила свет.

К. (невинно): Для чего все это?

Т. (смеется от всего сердца).

Еще пример:

Т. (саркастически): Что ты хочешь сказать, Джоржия, ты пылаешь любовью?

К. (берется руками за голову, качается и смущенно): Нет, не любовью, страстью.

Т. (смеется).

Эти примеры иллюстрируют довольно частые забавные ситуации, которые встречаются в клинической терапии.

Если клиент в состоянии смеяться над собой и своими поступками, это может иметь хорошие последствия. Исчезает жалость к себе, он приобретает опыт и способность терять лицо и переносить это более легко. Поскольку задачей терапевта и является изменение больного, некоторые находят в этом много юмористического. Они учатся ставить себя в такое положение, потому что хотя закалиться, укрепить свое приобретенное состояние:

Т. (лирично и жестикулируя, обращается к подавленному больному, совершавшему попытки суицида): Пока ты рассказывал, я представлял себе картину твоего самоубийства. Она вполне достойна кисти Альбера Камю

К.(ухмыляясь): Нет,…лучше Джорджа Бэббити (К,Т и группа наблюдателей смеются). Позже на этом же сеансе.

Т. (цинично): Достаточно ли напугалась твоя семья, когда ты предпринял эту попытку самоубийства?

К. (с хитринкой): Право, не знаю… Но что касается самоубийства Я ведь не хочу

убивать себя, я не могу выносить боль.

Т. (оглушительно смеется) И еще позже:

Т. (беззаботно): Видишь ли, почему я заинтересовался твоим случаем? Просто в последнее время у меня нет никого с такой попыткой.

К. (смешавшись, но после ухмыльнувшись): Только в последнее время? (Пр. № 40)

Теряя свое прежнее лицо, т.е. меняясь и прибегая ко всяким ухищрениям, чтобы подольше сохранить его, больной произвольно следует восточной мудрости о мире и гармонии. И как поется и в ирландской песне, «мир везде одинаков». Весьма часто оказывается, что им не удается приобрести ту свойственную человеку животную приспособляемость и тенденцию совершать ошибки. Они не рискуют совершать поступки из-за боязни неудачи и потери «имиджа». Иначе они «умерли бы со стыда».

Клиенты не могут осознать, что жизнь, как урок игры на фортепиано. В приобретении любого умения, даже социальной жизни, начинать приходится с нуля и допускать ошибки. И здесь нельзя избежать ошибок, а поскольку это так, необходим учитель, который указал бы на ошибки и который учил бы, как управлять своим поведением с минимальными эмоциональными затратами. Точно также, если клиенты не научатся воспринимать неудачи с присутствием духа, и как неизбежную часть этого учения, им никогда не сделать первого шага. Если же клиент смотрит на себя с юмором, он менее «катастрофически» относится к своим проблемам и более реалистически к своим неудачам, Мы серьезно считаем, что чувство юмора по отношению к себе составляет важный аспект определения зрелости человека.

Терапия вплотную соприкасается с общением человека, его поступками и его отношением к этим поступкам. И различные формы юмора незаменимы в определении конфликтных точек в этом процессе.

Большая правда заложена в выражении «бессмысленный жест», В терапии юмор часто является тем кусочком сахара, которым подслащивают горькую пилюлю. Юмор может смягчить и уравновесить жестокие психологические уроки, которые необходимо пережить в ходе лечения.

Конфронтация — своего рода основная нить, из которой ткется ткань провокационной терапии.

Анекдот или крепкое словцо, сопровождаемые насмешливой улыбкой, как бы содержат в себе посыл: «Забудь почему и имей дело с голыми фактами!» С целью помочь больному встретиться лицом к лицу с реальностью, юмор наравне с: конфронтацией оголяет, вскрывает все, что волнует его. Подача в юмористической форме не только притупляет чувство стыда и смущения, но и сводит на нет чувство ущербности больного. Таким образом, юмор -многогранная техника.

Юмор помогает отвлечь внимание больного для того, чтобы внушение врача скорее дошло до него. Конечно, свежа в памяти история о человеке, купившего осла, который, как ему сказали, понимал только ласковые слова, но никак не наказание: нужно было положительное подкрепление. Человек привел осла домой, поставил его в сарай, а позже попытался запрячь его в повозку. Чувствуя себя дураком, он долго целовал, обнимал, шептал в ухо ослу ласковые слова, но ничего не добился. Осел брыкался, нагло смотрел на него, но не двигался с места. В негодовании он позвонил прежнему владельцу и укорил, что, несмотря на заплаченную кругленькую сумму и ласковые слова, это презренное существо не хочет работать. Прежний владелец с готовностью согласился дать консультацию. Войдя в сарай, он нашел огромную палку и с размаху дал ею ослу по башке так, что уши у того опустились, глаза сошлись на переносице, а колени подогнулись. Бывший владелец бросил дубинку, отступил и, просяще сложив руки, стал упрашивать: «Ну давай, парень, принимайся за работу!» Осел послушно вышел из сарая. Новый владелец всплеснул руками: «Вот черт, ты ведь не сказал мне, что его нужно побить, прежде чем он послушается.» На что был ответ: «Я забыл сообщить тебе, что надо привлечь сначала его внимание». Содержание этой басни аналогично работе с людьми, сначала надо привлечь их внимание.

В процессе лечения различные формы юмора служат для сбивания клиента с толку, внезапного преодоления его сопротивления, защиты и одновременного вовлечения его в общение с целью оценить предпосылки его поведения и эмоциональное состояние. Врач провоцирует его на переживания, ибо переживание, опыт — не только лучший, но и единственный учитель жизни. Именно таким образом врач делает клиента неотъемлемой частью лечебного процесса и ставит его перед необходимостью начать лечение именно в данном месте и в данное время. В конце концов, все, что мы имеем — это данный момент. Главной проблемой многих клиентов является то, что они либо «жертвы» прошлого, исполняющие вендетту (во многих из нас сидит дух сицилийцев) и оплата долгов также естественна, как и привычка дышать, либо заложники будущего (боязнь предвосхищения, предвидения — «что, если…» — делает из нас трусов).

Юмор используется также для того, чтобы поставить клиента в неудобное для него, зависимое положение, вызывая тем его на разговор. Если клиент сможет отстоять свою личность в случае, когда терапевт занимает отрицательную позицию, он таким образом устанавливает дистанцию и свое превосходство над проблемой. Если же клиент пришел на лечение с ожиданием, что его будут гладить и лелеять, ему скоро придется встретиться с массой непредвиденного. Это особенно важно при работе с психологически изощренными больными: юмор помогает разорвать ожидаемый сценарий терапии (неважно, кем он написан) и поставить клиента перед необходимостью научиться справляться с проблемами.

И еще один аспект нельзя упустить из виду, юмор еще и развлечение для врача. Это помогает поддерживать внимание к клиенту, стать для него ближе и сделать процесс лечения более переносимым и приятным.

Однако следует помнить о предостережении. Если все хорошо, это не обязательно к лучшему. Из нашей практики мы вынесли твердое убеждение, что использование юмора в терапии — полезно. Но при злоупотреблении со стороны врача он может оказаться хрупким инструментом.