Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Переосмысление понятия языка стирает различия между ранними лингвистическими или коммуникативными и сенсомоторными когнитивными навыками. Например, в жесте указывания на предмет, у ребенка сливаются когнитивные и лингвистические виды поведения. Манди и др. (1984) обнаружили, что умственно отсталые дети, кто владел навыками в координации средств и цели и в схемах отношения к объектам, более вероятно проявляли коммуникативные способности, в то же время дети, не имеющие таких навыков, как правило, не обладали какими бы то ни было комуникативными видами поведения. Снайдео (1978) обнаружил, что у детей с задержкой развития речи отсутствовали навыки координации средств и цели по сравнению с нормально развивающимися детьми.

Таким образом, конкретные сенсомоторные способности могут быть непосредственными предпосылками раннего комуникативного, а затем и лингвистического развития как для умственно отсталых детей, так и для детей с нормальным развитием. В частности, способности в сфере координации средств и цели и, возможно, причинной связи могут оказаться необходимыми для раннего интенционального общения. Для более позднего языка, требующего способности в большей степени оперировать символами и связно мыслить, то есть связывать слова друг с другом в предложение, может потребоваться другой набор сенсомоторных навыков, например, постоянство объектов, пространственные способности, как предшествующее необходимое условие (Леонард, 1979).

Для обучения функциональной речи обычно используется следующая четырехшаговая программа. Сначала ребенка учат слушать учителя. Затем обучают невербальному подражанию, за которым следует обучение имитированию звуков. И, наконец, ребенок обучается функциональной речи. Каждому из этих видов поведения обучают по Харрису (1975) с помощью оперантных методик подкрепления, шейпинга (формирование условных рефлексов путем последовательного приближения к конечной цели) и фейдинга (формирование условных рефлексов путем постепенного торможения отрицательных характеристик). Однако умственно отсталые дети, участвующие в оперантной программе, могут обучиться конкретным видам поведения, но они не в состоянии применить эти виды поведения в новом контексте – у них отсутствует генерализация.

Вместе с тем, если специалист, осуществляющий вмешательство, учитывает уровень развития ребенка, то генерализация происходит в виде прогресса развития речевых навыков. Таким образом, когнитивный статус является решающим фактором в генерализованном использовании спонтанной единицы информации (Махоуни и Сноу, 1983). Маклин и Снайдер – Маклин (1978), обсуждая программы речевого развития, приходят к выводу, что лингвистические нормы усваиваются посредством участия ребенка в динамическом сотрудничестве с опытными пользователями языка в своем социальном окружении.

• Роль взаимоотношений матери и ребенка на раннем этапе вмешательства

В отличие от взглядов 70–х годов, когда рассматривалось одностороннее влияние родителей на ребенка, современные исследователи осознали, что родители и дети взаимно влияют друг на друга. Филд (1978) охарактеризовал роль матери в таких взаимоотношениях как наличие трех «р»: реакции, репертуара и ритма. Мать должна реагировать на поведение и состояние своего ребенка, обладать достаточным репертуаром видов поведения, чтобы удержать его интерес, и совершать эти виды деятельности в ритме приливов и отливов внимания ребенка. Гольдберг (1977) добавил к этому необходимость для матери обладать способностью «читать» состояние и поведение ребенка так, чтобы они могли реагировать друг на друга согласованно. При каждом хорошем взаимодействии матери и ребенка работает процесс «взаимной действенности» (Гольдберг, 1977) – каждый партнер чувствует, что имеет определенный контроль над поведением другого.

Это ощущение действенности иногда отсутствует во взаимоотношениях между матерью и ее умственно отсталым ребенком. Следует учесть, что при рождении умственно отсталого или неполноценного ребенка мать обычно переживает состояние утраты, аналогичные переживанием смерти близкого человека. Сначала наступает период шока – «не может быть, чтобы это случилось со мной», затем печали или злости. Постепенно происходит перестройка эмоций и примирение с фактом рождения неполноценного ребенка. Однако матери могут испытывать ощущение двойственности и привязываются к своему ребенку. У детей с отклонением в развитии может также развиться чувство беспомощности вследствие их неспособности взаимодействовать с родителями. Все-таки следует отметить, что матери и их дети с отклонениями в развитии могут вступать, и вступают во взаимодействия, взаимодополняющие и приятные для обоих.

С точки зрения раннего вмешательства, взаимодействия между матерью и ее умственно отсталым ребенком имеют большое значение, так как существует необходимость вовлечь в этот процесс мать как основного терапевта для ребенка. Целью абилитационных программ является усиление функции раннего взаимодействия на нескольких уровнях.

Во – первых, помочь матерям получить удовольствие от своего ребенка, пережить радость материнства, часто отвергаемую матерями умственно отсталых детей.

Во – вторых, повысить роль матери как чуткого наблюдателя своего ребенка.

В третьих, упражняют взаимодействия, которые приносят взаимное удовольствие матери и ребенку (развивающие чувство действенности), и разъясняют развивающий смысл этих взаимодействий.

В четвертых, концентрируют способности матери производить действия, способствующие развитию ребенка.

Для реализации абилитационных программ матерей обучают играм – игра в мяч или в прятки с определенной программой поведения. Каждая из процедур игры – создание сцены, привлечение внимания и обеспечение необходимой контекстуальной поддержки является центром процедуры вмешательства для умственно отсталого ребенка. Также раскрывалась сенсомоторное содержание каждой из этих игр; объяснялось, почему важно развивать у ребенка навыки обнаружения (постоянства предметов) и возвращения предметов (координация средств, целей и причинность). После такого обучения происходит увеличение числа успешных взаимодействий.

Вмешательство, основанное на взаимодействии между матерью и умственно отсталым ребенком, является относительно новым подходом. Привлекательность этого подхода не подлежит сомнению. В программе принимают полноправное участие матери, особое внимание уделяется навыкам воспитания, взаимной действенности во взаимоотношениях и использованию тех форм взаимодействия, которые способствуют развитию в различных сферах.

• Семья умственно отсталых детей

Взаимодействие матери и ребенка происходит в семье и все члены семьи участвуют в этом взаимодействии. Умственно отсталые дети также влияют на свои семьи. При этом изменяется структура семьи со значительным перераспределением ролей. Даже спустя годы, рождение неполноценного ребенка оказывает негативное воздействие на родителей как личностей и как супружескую пару. В сравнительных исследованиях показано, что матери умственно отсталых детей более подавлены, более озабочены своими детьми, им гораздо труднее преодолеть гнев по отношению к детям, чем матерям детей с нормальным развитием. Отцы также обнаруживают повышенную подавленность и заметно сниженное чувство лидерства, более низкие показатели самооценки и удовольствия от своих неполноценных детей. Эти исследования могут объяснить факт большего риска жестокого обращения с неполноценными детьми. Травма рождения неполноценного ребенка усугубляет слабые места супружества, что приводит к распаду семьи. Это мнение составлено на основе повышенного показателя разводов среди родителей неполноценных детей.

Остальные члены семьи также бывают травмированы рождением умственно отсталого ребенка. Выявляется большое количество эмоциональных проблем у старших сестер умственно отсталых детей. Умственно отсталые дети задерживают социально – экономическое развитие своей семьи, поскольку значительное количество времени и средств тратится на них.

Таким образом, умственно отсталый ребенок является для всей семьи источником дистресса. Этот дистресс может усугубляться по мере взросления ребенка, с которым становится все сложнее справляться. В стрессовой ситуации оказываются оба родителя, сиблинги и другие родственники. Дистресс усугубляется другими социально – экономическими факторами. Этиология умственной отсталости также имеет значение. Матери детей с синдромом Дауна испытывают меньше личных и семейных проблем, чем матери аутичных детей.

Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствуют о том, что коллективная поддержка родственников и друзей может помочь членам семьи преодолеть стресс, связанный с рождением умственно отсталого ребенка.

Программы вмешательства должны учитывать не только умственно отсталого ребенка, но и всю семью, которая также нуждается в эмоциональной поддержке.

Принципы реабилитации и лечения умственно отсталых взрослых с психическими нарушениями

Неудовлетворительное положение с абилитацией и лечением умственно отсталых взрослых пациентов выражается в длительной социальной дезадаптации (Киселев А. С., Сочнева З. Г., 1988).

Как показали наши исследования, терапевтические меры, которые применялись к умственно отсталым с психическими нарушениями являются неудовлетворительными. У 224 умственно отсталых взрослых больных, терапия психотропными препаратами применялась у 83 (37,1 %) больных, в комбинации с ноотропами, витаминами, симптоматическими средствами у 135 (60,3 %), трудотерапия у 76 (33,9 %), психотерапия у 7 (3,1 %) и только у 3–х человек (1,3 %) проводилась последовательно в соответствии с этапами реабилитации (Сыропятов О. Г., 1993).

С использованием факторного анализа в исследовании выявлены типичные негативные социальные условия, которые способствовали формированию различных клинических вариантов отсталости и влияли на адаптивное поведение.

Конструктивный тип адаптивного поведения свойственен умственно отсталым с астеническими расстройствами при условии позитивного влияния семьи. Отмечено, что родители умственно отсталых пациентов с астеническими расстройствами ограничивали социальные контакты своих детей, что способствовало формированию этого типа расстройств.

Регрессивный тип поведения чаще наблюдался у умственно отсталых с мориоподобными нарушениями, для которых характерны преждевременное старение и соматогенные декомпенсации, проявляющиеся психозами экзогенного типа. Для этих пациентов характерны гипоопека в детстве, часто воспитание в детском доме, интоксикации или алкоголизм в анамнезе, неспособность создать собственную семью, частое смена деятельности, случайность социальных контактов и опора на советы посторонних людей в решении социальных вопросов. Этот тип поведения связан с утратой социальной поддержки, разрушением или нестойкостью привычного жизненного стереотипа и деструктивным социальным опытом.

Дезадаптивный антисоциальный тип поведения более свойственен умственно отсталым с расторможенным сексуальным влечением, дисфорическими или мориоподобными расстройствами, грубой алкогольной деградацией личности. Для этих больных были характерны алкоголизм в родительской семье, неспособность освоить вспомогательную школу, частая смена видов деятельности, ранняя алкоголизация, сексуальная распущенность, случайный и нестойкий характер социальных контактов, повышенная внушаемость – использование советов незнакомых людей для социальной поддержки, хаотичность социальной жизни связанная с неумением структурировать свое время.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.