Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, Андрей Евгеньевич Мухоморов

Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Введение

Термин «дефектология» отражает устаревшие представления о «дефектной» психике лиц с трудностями развития или формирования школьных навыков. Нередко индивиды с трудностями развития имеют преимущества, обусловленные компенсаторными возможностями головного мозга.

Таким образом, термином «дефектология» пользуются в силу традиции, вкладывая в это понятие иные, нежели прежде представления. В курсе клинической дефектологии рассматриваются такие проблемы эволютивной психиатрии и психологии, как умственная отсталость и нарушения в формировании школьных навыков.

Глава 1

Диагностика умственной отсталости

Введение

Общие представления об интеллекте

Наиболее характерной чертой отсталых людей является то, что их интеллектуальный уровень ниже, чем у среднего человека в обществе. Отсталые люди «медлительны», «несостоятельны», «тупы» в своих способностях учиться и справляться с проблемами повседневной жизни. Общие представления о такой несостоятельности фокусируются в понятии «интеллект». В понятии интеллект MacMillan (1982) выделил три общие характерные черты:

1. способность обучаться;

2. совокупность приобретенных знаний;

3. адаптируемость индивида, особенно к новым условиям.

Таким образом «интеллект» определяется как «целенаправленное адаптивное поведение» или как способность накапливать знания и производить умственные операции для успешного преодоления трудностей реальной жизни. Интеллектуальное функционирование включает такие когнитивные процессы, как мышление, память, а также владение общей информацией и словарем. Однако такое определение не является достаточным, поскольку в нем не учитываются физические, сенсорные и личностные признаки. Кроме того, накопленные знания и определенные типы логического мышления специфичны по своей природе и отражают специфические интересы человека и его опыт.

В понятие «интеллект» входят общие свойства – логическое мышление и способность обучаться (фактор g – «general ability» Спирмена) и специфические факторы, зависящие от опыта и обучения. Терстоун (1938) используя факторный анализ выделил 57 факторов когнитивных способностей. Из них 8 факторов, поддающихся ясной интерпретации:

S (Space) пространственный – способность воспринимать и сравнивать пространственные паттерны.

V (Verbal comprehension) вербальное понимание: способность к определению значения слов и, более широко, к пониманию речи и оперированию вербальными отношениями.

W (Word fluency) беглость речи: способность быстро продуцировать слова в соответствии с определенными ограничениями в отношении их буквенного состава.

N (Number facility) легкость числовых операций: скорость и точность выполнения простых арифметических действий.

I (Induction) индукция: способность выводить правила, которым подчиняется конкретный выбор стимулов.

P (Perceptual speed) перцептивная скорость: скорость и точность обнаружения определенных визуальных стимулов в массиве материала или сравнение таких стимулов с какими-либо другими.

D (Deduction) дедукция: способность строить рассуждения от предпосылок к точным выводам.

V (Rote memory) механическая память: способность заучивать и воспроизводить по памяти произвольные связи между стимулами, такими как слова и числа.

Терстоун и другие ученые считают, что результаты факторного анализа тестов на интеллект свидетельствуют об «иерархической» организации когнитивных способностей. Дж. П. Гилфорд в своей книге «Природа человеческого интеллекта» отстаивает так называемую модель «структуры интеллекта» (SI).

На научном уровне необходимы комплексные усилия, чтобы определить специальные навыки, составляющие интеллект. Гилфорд (1956) описал не менее 120 отдельных компонентов интеллекта и разработал тесты для определения большинства из них. Позже Гарднер (1983) предположил, что существуют отдельные «составные интеллекта» в лингвистической, музыкальной, логико – математической, пространственной, телесно – кинестетической и личностной сферах. В качестве метода выделения отдельных умственных способностей используется факторный анализ, с помощью которого определяется степень независимости различных черт. Общие свойства интеллекта – фактор g обнаруживается в большинстве тестов на интеллект. Йенсен (1982) пишет: «по существу, один и тот же фактор g выясняется набором тестов, которые внешне отличаются друг от друга. В отличие от всех других факторов, «g» не привязан ни к одному из отдельных типов содержания элементов теста или к приобретенным когнитивным навыкам».

Вернон (1971) и Сноу (1978) предложили «иерархическую модель интеллекта» в основе которой лежат представления о том, что «интеллектуальные способности образуют иерархию с фактором общего «g» на вершине; две основные группы факторов, вербально познавательные способности и пространственно – механические способности находятся на втором уровне; второстепенные группы факторов – на третьем; и специальные факторы находятся внизу. Иерархические модели учитывают данные корреляций в структуре интеллекта».

Следует также отметить, что сами тесты на интеллект не являются достаточно объективными критериями. Так как не существует универсального определения отсталости, создатели тестов вводят в методики вопросы, отражающие изменения в их собственном понимании интеллекта. Тесты IQ были созданы для прогнозирования успеваемости в школе, но существуют некоторые сомнения относительно того, одинаковые ли способности требуются для успехов в учебе и в реальной жизни. Мотивационные и личностные факторы имеют важное значение в жизнедеятельности людей с низкими показателями школьной успеваемости. Оказавшись в ситуации, благоприятствующей успеху, они могут полностью изменить свое поведение. Следует также учитывать влияние институциализации, «навешивания ярлыков», помещение во вспомогательную школу и т. п.

Таким образом, большинство специалистов соглашаются с тремя основными положениями, касающимися умственной отсталости:

• умственная отсталость подразумевает субнормальное развитие;

• некоторые виды умственной отсталости имеют известное органическое происхождение, а некоторые не имеют;

• мотивационные и личностные факторы играют существенную роль в жизнедеятельности людей с нормальным интеллектом.

Теория развития

Основная идея теории развития сформулирована Зиглером (1963):

«Внимание психолога, ориентированного на развитие, всегда привлекали феномены развития и изменения, а также порядок, последовательность и очевидная правомерность эволюции от рождения или зачатия организма до достижения им зрелости. Теоретической задачей такого психолога стали конструктивные принципы, или конструкты, позволяющие понять такие изменения. Такие принципы не имеют почти никакого отношения к временным факторам, а, скорее, к тем процессам, происходящим в личности и ее окружении, которые влияют на изменения в поведении».

Развитие включает относительно предсказуемые изменения внутренних психических структур, которые происходят с течением времени и приводят индивида в состояние зрелости; такие изменения отчасти происходят благодаря действиям самого организма, а отчасти вследствие изменения окружающей среды.

Что же представляет собой состояние зрелости? Пиаже считает формальное операционное мышление уровнем зрелости когнитивного развития. Вернер и Каплан (1963) полагают, что конечной точкой развития является «осмысление предметов», а Фрейд наивысшим уровнем психосексуального развития называет генитальную стадию.

Большое значение для психологии развития имели работы Жана Пиаже. Прежде всего, Пиаже является теоретиком когнитивного развития. Пиаже почти всегда отводит ведущую роль процессам, а не содержанию мышления. Вторым вопросом, представляющим интерес для Пиаже, является эпистемология, или то, каким образом человек приобретает знания. Среди достижений Пиаже – классификация развития всех мыслительных процессов ребенка по четырем качественно различным стадиям: сенсомоторная, дооперациональная, конкретных операций и формальных операций. Предположение Пиаже о существовании единой основной психической структуры часто находило подтверждение в различное время в отношении отдельных детей. Это позволило Фишеру (1980) сделать заключение, что «неравномерность является правилом развития». Таким образом, хотя в любой группе детей различные способности развиваются в определенном возрасте, одни дети некоторые навыки усваивают легче, чем другие, и, наоборот, другим детям те же навыки даются труднее.

Теорию когнитивного развития Пиаже можно расширить, используя три группы факторов: фактор окружающей среды, мотивационно – эмоциональный и эндогенный. Каждый из них оказывает достаточно глубокое влияние на развитие ребенка, и помогает дать более полную картину ребенка в развитии.

Компромиссный взгляд на роль среды в развитии предложен в модели взаимодействия Самероффа (1975). Обеспокоенный непригодностью тестов на развитие ребенка для прогнозирования развития способностей в более позднем возрасте Самерофф пришел к следующему заключению: развиваются и ребенок и окружающая среда, т. е. они постоянно действуют и реагируют, взаимодействуя друг с другом. Целый ряд взаимодействий, начиная с раннего младенчества, может отклонить развитие ребенка от первоначальной направленности.

Рассматривая окружающую среду, необходимо также знать не только то, что она изменяется по мере развития ребенка, но и то, что она намного шире, чем принято считать. Исследование роли отца в развитии ребенка началось только в 70–е годы. Также недостаточно исследованной областью остается влияние рождения ребенка на сиблингов и функционирование семьи. На развитие ребенка оказывают также такие социоэмоциональные факторы, как повторяющийся опыт успехов и неудач, позитивные или негативные тенденции реакций, самостоятельность или зависимость и т. п.

Наконец существует ряд эндогенных факторов, влияющих на развитие. Это пол, раса и генетическая наследственность. Эти биологические данные могут влиять на уровень развития ребенка, степень его социальной адаптации и возможность воздействия других факторов.

Таким образом, помимо традиционной проблематики когнитивных и лингвистических феноменов теории развития, необходимо уделять должное внимание многим мотивационным, экологическим и эндогенным факторам, составляющим целостность ребенка.

• Развитие при органической и наследственной отсталости

У лиц с проявлениями наследственной отсталости без наличия какой-либо известной органической этиологии обычно наблюдается легкий или умеренный уровень умственной отсталости. Коэффициент их интеллекта находится в пределах нижнего края гауссовского распределения интеллекта. Люди с наследственной отсталостью отличаются темпом развития и пределами умственного развития. Дети с более высоким интеллектом развиваются быстрее, и их развитие заканчивается на более высоком уровне, но последовательность стадий одинакова. В раннем детстве способные дети находятся на более высоких стадиях развития, чем их сверстники со средним коэффициентом интеллекта.

Однако развитие умственно отсталых люди с известной этиологией могут требовать для своего описания иных категорий. Существует три гипотезы осмысления когнитивного развития умственно отсталых детей:

1) Гипотеза сходной последовательности – прохождение тех же когнитивных стадий, которые проходят и дети без умственной отсталости.

По мнению Пиаже (1956) и Кольберга (1967) гипотеза сходства в последовательности развития применима ко всем детям независимо от их культурных, интеллектуальных и неврологических характеристик. Их точка зрения опирается на убежденность в том, что такая последовательность развития применима ко всем детям, независимо от их культурных, интеллектуальных и неврологических характеристик. Большая часть данных подтверждают это.

2) Гипотеза сходности структур – наличие такой же структуры интеллекта, что и у детей без отсталости, на каждом уровне развития.

Эта гипотеза строится на положении о том, что в основе интеллектуального функционирования как нормальных детей, так и детей с наследственной умственной отсталостью лежат одинаковые процессы. Однако есть наблюдения, свидетельствующие о том, что дети с умственной отсталостью могут иметь иную структуру интеллекта. Исследования показали, что люди с отсталостью, отягощенной органическими дефектами, в познавательном аспекте отличаются от тех, у кого нет отклонений органического характера. Сходность структуры интеллекта при использовании теста Векслера наблюдается только между детьми с наследственной отсталостью и здоровыми детьми, тогда как такое сходство отсутствует у детей с органической этиологией отсталости.

3) Сходство реакций на факторы среды – реакции на факторы среды аналогична реакции нормальных детей.

Развитие умственно отсталого ребенка в средней семье, где родители и сиблинги имеют нормальный уровень интеллекта, может значительно отличаться от развития наследственно отсталого ребенка из семьи низкого социально – экономического статуса, где родители и сиблинги сами обладают низким интеллектом.

Теория развития оказала большое влияние на исследование проблемы умственной отсталости и на работу с умственно отсталыми. Во – первых, благодаря этой теории были взяты на вооружение эффективные методы оценки функционирования отсталых людей, а также проведения вмешательства. Во – вторых, указывает на необходимость изучения внешних факторов в попытке понять поведение умственно отсталых людей. В – третьих, взаимовыгодное сосуществование психологии развития и исследований в области умственной отсталости снабжает информацией тех, кто работает с отсталыми детьми и дает знания о процессах нормального развития.

Диагностика интеллектуального развития детей 6–8 летнего возраста

Нередко недостатки интеллектуального развития не распознаются ни в дошкольном возрасте, ни в период предшкольной диспансеризации, а становятся явными лишь при поступлении ребенка в школу, когда он начинает испытывать серьезные трудности в овладении учебной деятельностью. Среди неуспевающих школьников начальных классов самую большую долю составляют дети с задержкой психического развития. Как известно, эта клиническая категория неоднородна: у детей обнаруживаются различный уровень и характер интеллектуальных нарушений, разное происхождение этих расстройств, различные потенциальные возможности дальнейшего развития. Неверный педагогический подход к этим детям может не только усугубить их отставание в развитии, но и привести к формированию у них отрицательных личностных качеств, стать причиной развитие у них психических расстройств.

Определение умственной отсталости американской ассоциации психических расстройств:

«Умственная отсталость – это субнормальное интеллектуальное функционирование человека, которое сопровождается ухудшением адаптационного поведения и проявляется на протяжении всего периода развития» (ААMD).

В этом определении учитывается три фактора:

1. субнормальное интеллектуальное функционирование (IQ ниже 70);

2. недостаточное адаптационного поведение (определяемого с помощью шкалы Винланда или на основании клинических данных);

3. психическая несостоятельность, которая прослеживается на протяжении всего периода развития (до 18 лет).

Фактор социальной адаптации признается не всеми исследователями, поскольку социальная адаптация является результатом влияния личностных и мотивационных факторов на любого человека вне зависимости от его интеллекта. Однако и интеллект, по мнению некоторых специалистов социально зависимый феномен. Человек может считаться умственно отсталым в одной системе и умственно достаточным в другой. Он может изменить свою роль, найдя подходящую для себя социальную группу. Тот или иное «понимание» умственной отсталости приводит к разным целям и методам медико – психологической интервенции. В одном случае это создание особых классов для отсталых детей, а в другом – интегрированное обучение отсталых детей вместе с более «нормальными» детьми. Справедливым будет исследование вопроса обучения и среды обитания умственно отсталых детей.

В настоящее время многие исследователи пришли к выводу о том, что методы, используемые в целях дифференциальной диагностики умственной отсталости, должны обладать всеми преимуществами тестов, а именно: удобством пользования, краткостью проводимого испытания, возможностью стандартизации и математической обработки данных.

Наиболее адекватным представляется сочетание количественного и качественного подходов в диагностической практике.

Самое широкое распространение из всех интеллектуальных тестов в психодиагностике получила методика Векслера (WAIS). В отечественной практике используется адаптированный вариант на русском языке, предназначенный для изучения интеллектуального развития детей от 5 до 16 лет.

Преимуществом теста Векслера является то, что он позволяет получить представления не только об общем уровне интеллекта, но и об особенностях его структуры благодаря объединению в нем субтестов, направленных на исследование различных, вербальных и невербальных (в детском варианте – 12), интеллектуальных характеристик, степень выраженности которых вычисляется по единой двадцатибалльной шкале.

Обращает на себя внимание тот факт, что субтесты, входящие в детскую методику Векслера, по содержанию практически не отличаются от широко применяемых в клинике патопсихологических качественных методик:

I и V субтесты – изучение кругозора и словарного запаса ребенка;

II субтест – умение пользоваться знаниями в конкретной ситуации;

III субтест – решение арифметических задач;

IV субтест – нахождение аналогий и сходства между понятиями;

VI субтест – воспроизведение ряда цифр;

VII субтест – нахождение недостающих деталей на картинках;

VIII субтест – последовательные картинки;

IX субтест – кубики Кооса;

Х субтест – составление предметов из отдельных частей;

XI субтест – корректурная проба;

XII субтест – лабиринты.

Прежде всего, используя данную методику не только для количественного, но и для качественного анализа, необходимо учитывать и строго фиксировать все индивидуальные свойства испытуемых, все особенности их поведения во время обследования. Это позволит более точно оценить характер имеющихся у них интеллектуальных нарушений и даст возможность установить, какое влияние на процесс выполнения заданий оказывают личностные и другие внеинтеллектуальные факторы.

Наибольший интерес представляют следующие показатели:

• Особенности общения ребенка с экспериментатором.

Легко ли вступает в контакт, задает ли вопросы и какие, рассказывает что-нибудь о себе и т. д. Если ребенок излишне застенчив, замкнут, плохо вступает в контакт, целесообразно начать его обследование с невербальных методик. Яркие кубики, картинки обычно вызывают интерес у ребенка, снимают скованность и страх. Когда ребенок немного привыкнет можно предложить ему вербальные методики. При этом не следует требовать от него развернутых ответов. Важно выяснить лишь то, насколько он понимает, знает различные предметы и явления, умеет обобщать, сравнивать их между собой. При квалификации дефекта необходимо учитывать тот момент, что низкие количественные показатели, полученные ребенком по вербальным субтестам, в данном случае скорее являются следствием речевой заторможенности.

Общительные дети обычно очень бурно реагируют на все вопросы и задания, часто переспрашивают, уточняют, приводят примеры из собственной жизни. В ряде случаев чрезмерно активных детей приходится останавливать и направлять в русло исследования.

• Особенности мотивации:

Вызывает ли задание интерес, какова реакция на неуспех, как ребенок оценивает свои возможности и достижения. У детей с сильной познавательной мотивацией любое прерывание деятельности может вызвать переживание неуспеха, чувство неудовлетворенности. Поэтому в тех случаях, когда ребенок очень долго ориентируется в задании, ищет наиболее правильное решение и при этом укладываться в отведенный лимит времени, надо позволить выполнить ему задание до конца и зафиксировать индивидуальный темп работы. Количественная оценка должна выводится стандартным образом.

• Динамические характеристики деятельности:

Импульсивность, расторможенность, поспешность в выполнении заданий или заторможенность, медлительность и истощаемость. Обследование детей с повышенной истощаемостью, низкой работоспособностью следует проводить в несколько этапов, давая им значительные перерывы для отдыха. Иногда имеет смысл перенести эксперимент на другой день. Такие дети выполняют задание очень медленно и часто не укладываются в отводимый лимит времени. Поэтому целесообразно не прерывать ребенка, не ограничивать времени выполнения заданий, чтобы выяснить, способен ли он в принципе справиться с ними, но обязательно учитывать индивидуальное время выполнения. Низкие показатели по субтестам, имеющим временные лимиты, считать следствием замедленного темпа психической деятельности.

• Особенности внимания.

Отвлекаемость, колебания внимания, показатели самоконтроля.

• Характеристика моторики.

Быстрота движений, координация, сила мышечного тонуса, точность движений и т. п.

• Речевые особенности.

Трудности произношения, неверное употребление слов, оговорки, несформированность фразы, речевая инертность, нарушение регулирующей функции речи и проч.

• Способы выполнения заданий.

Решает методом проб и ошибок или применяет логические приемы анализа, переносит ли найденный способ на аналогичное задание и т. д.

Таким образом, в отличие от стандартной процедуры тестового исследования, когда отмечается только результат выполнения задания, имеет смысл подробно и тщательно протоколировать весь ход эксперимента, фиксируя, по возможности, все, что делает и говорит испытуемый. При этом большое значение имеет тот факт, что практически не нарушается чистота самого теста, так как количественные оценки выводятся стандартным образом, а любые дополнения и изменения, внесенные экспериментатором, используются для качественного анализа полученных данных.

Ряд субтестов методики Векслера требуют более тщательного качественного анализа их выполнения. Так, если у испытуемого возникают затруднения при решении арифметических задач (III субтест), можно попросить проговаривать его все действия вслух, записывать их, решать на кубиках, на палочках и т. д. Интересно сравнить выполнение задания на разных уровнях: на материальном, громкой речью или в уме. Анализ допускаемых ребенком ошибок позволит установить причину неверного выполнения им данного субтеста: несформированность умственного плана действий, плохой самоконтроль, нарушение логики суждений и т. п. VIII субтест методики – последовательные картинки, относятся к невербальным методикам, и при оценке его выполнения стандартным способом учитываются лишь правильность раскладки картинок и время составления последовательности. При необходимости качественного анализа субтест может быть перестроен за счет включения словесного отчета испытуемого. Определяется последовательность событий – после того как ребенок составит картинки в определенном порядке, попросите его рассказать, что у него получилось, описать происходящие на картинках события. Анализируя рассказы детей, можно проследить, верно ли ребенок воспринимает изображенную на картинках ситуацию, интерпретирует действующих лиц и их поступки, критично ли относится к своим действиям, замечает ли свои ошибки. Логически несвязное описание отдельных картинок, подчинение плану восприятия можно рассматривать как несформированность регулирующей функции речи. При качественном выполнении XII субтеста методики – лабиринт, можно выявить три основных типа нарушений:

А) Нарушение координации движений, расторможенность, плохой самоконтроль – ребенок быстро проходит практически все лабиринты, но с очень большим числом ошибок (часто отрывает карандаш от бумаги, пересекает линии, заходит за пределы лабиринта).

Б) Медлительность, слабость мышечного тонуса – ребенок проходит все лабиринты почти без ошибок, но в очень медленном темпе, не укладываясь в отведенные лимиты времени.

В) Нарушение планирования деятельности, плохая экстраполяция – ребенок не может пройти лабиринт, не двигается с места или слепо заходит во все его участки.

В указанных выше случаях количественная оценка, получаемая испытуемым за тот или иной субтест, становится показателем степени выявленных у него качественных нарушений.

Таким образом, количественная и качественные оценки выполнения ребенком заданий методики Векслера взаимно дополняют друг друга. С одной стороны, низкий количественный балл указывает на неблагоприятное положение обследуемого среди группы сверстников, а тщательный разбор применяемых им способов решения и допускаемых ошибок позволяет определить структуру и характер имеющегося у него интеллектуального дефекта. С другой – при помощи качественного анализа имеется возможность выявить различные типы нарушения интеллектуальной деятельности, а на основе количественной оценки установить их степень. В обоих случаях можно сравнить между собой детей сразу по двум параметрам.

Патопсихологические синдромы у детей, выявляемые с помощью теста Векслера:

• Замедленность темпа мыслительной деятельности – страдает выполнение всех субтестов, имеющих временные лимиты (III, VII, VIII, IX, X, XI, XII субтесты). Ребенок практически не делает ошибок, сосредоточенно выполняет задания, но очень медленно. Долго не приступает к заданию, молчит, часто не укладывается в отведенные лимиты времени, нередко появляются внешние признаки утомления.

• Психомоторная расторможенность в сочетании с плохим самоконтролем – низкие показатели имеются по всем субтестам, где требуется сосредоточенность, аккуратность, хорошее внимание (III, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII субтесты). Ребенок все время торопится, часто отвлекается, суетится, приступает к заданию, не дослушав инструкции, делает много ошибок и не исправляет их.

• Нарушение планирования, регулирования деятельности – ребенок с трудом справляется со всеми заданиями, где необходимы тщательный анализ условий, предварительная ориентировка в задании, составлении программы действий (III, IV, VIII, IX, X, XII субтесты). Не анализирует исходных условий, ориентируется на случайные, внешние признаки, решает путем проб и ошибок, отсутствует логика суждений и действий. Не может выполнять задания в уме, постоянно требуется внешняя опора (посчитать на пальцах, записать, проговорить вслух), наличие которой улучшает выполнение заданий.

• Сужение объема кратковременной памяти – низкая оценка по III и VI субтесту. Ребенок воспроизводит одну – две цифры, иногда появляются контаминации, плохо удерживает промежуточные результаты.

• Нарушение пространственного анализа и синтеза – низкие показатели одновременно по IX и X субтестам. Собирает совершенно неверные конструкции, не соответствующие образцу или реальному объекту. Например, собирая лошадь, может приставить ноги к голове.

• Культуральная задержка в развитии (педагогическая, социальная запущенность) – низкий балл одновременно по I, II и V субтестам, иногда VII. Не знает очень многих вещей, никогда не видел их, не слышал о них, бедный словарный запас. Задания, требующие сиюминутной сообразительности, выполняет достаточно хорошо.

• Показатель несформированности функции обобщения – низкая количественная оценка по IV субтесту.

• Плохая наблюдательность – низкая оценка по VII субтесту.

• Плохая работоспособность – низкая оценка по XI субтесту.

• Недостатки моторики – низкие оценки по XI, XII иногда по IX и X субтестам. Тремор руки, прерывистость линий, выход за пределы лабиринта, отрыв карандаша от бумаги, затрудняется совмещение кубиков и деталей.

• Речевые недостатки – результаты по субтестам I, II, IV V. Путает слова по звучанию, неверно произносит отдельные звуки, отвечает междометиями, «сорные слова», избыточная жестикуляция.

Таким образом, на основе теста Векслера можно создать комплексную методику изучения интеллектуального развития ребенка, позволяющую исследовать не только чисто мыслительные способности и уровень сформированности знаний, умений и навыков, но и динамические характеристики деятельности, а также исследовать способы решения задач. Имеется возможность дать не только количественную, но и качественную квалификацию дефекта с выявлением возможностей дальнейшего развития ребенка.

Рекомендованная литература

1. В. М. Блейхер. Клиническая патопсихология. – Ташкент, Медицина, 1976. – С. 110–132.

2. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости. – К.: Сфера. – 360 с.

3. Практикум по патопсихологии. Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: МГУ, 1987. – 184 с.

4. Психологическая энциклопедия. 2–е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – СПб.: Питер, 2003. – 1096 с.

Глава 2

Умственно отсталый пациент как целостная личность

Введение в проблему

Исследование когнитивного функционирования при умственной отсталости преобладает в большинстве научных работ. Изучение личности умственно отсталых представлено в немногих исследований. Это связано с методологическими проблемами. Зиглер и Хартер (1969) отмечали, что в начале ХХ века преобладала точка зрения, что умственно отсталые люди в основном безнравственны, дегенеративны и испорчены. До сих пор люди с низким интеллектом подвергаются стигматизации. Вместе с тем, причина различий между индивидами могут заключаться не только в том, что они разные, но и в том, что у них различен социальный опыт. Различаться могут и мотивационные факторы. Доказано, что приспособленность к повседневной жизни людей как отсталых, так и неотсталых, зависит в равной степени не только от их когнитивных способностей, но и от их личностных характеристик.

Многие из первых исследований поведения умственно отсталых людей восходит к теории ригидности Левина – Кунина. Левин (1936) описал когнитивную сферу индивида, разбив ее на различные подсферы, именуемые областями – регионами. Аспектом этой когнитивной системы является степень дифференциации или количество когнитивных областей. Левин также описал так называемые характеристики жесткости – слабости границ между этими областями, определяющие степень легкости, с которой человек может перемещаться от одной области к другой. Левин рассматривал умственно отсталого ребенка менее когнитивно дифференцированным, то есть имеющим меньше когнитивных областей, чем здоровый ребенок того же хронологического возраста. Он также считал, что физические границы между когнитивными областями умственно отсталого человека более жесткие и непроницаемые, что делает мышление умственно отсталых людей более ригидным. Опираясь на исследования Левина, Кунин (1941) предложил пять экспериментов, подтверждающих теорию ригидности. В других исследования (Stevenson & Zigler, 1957 et al.), напротив, не удалось подтвердить гипотезу о когнитивной ригидности умственно отсталых индивидов. Была отмечена чувствительность умственно отсталых людей к степени социального подкрепления и подтверждена роль социальной депривации. Выявлено, что ригидное поведение обусловлено мотивационными факторами.

Работы Зиглера и его коллег стимулировали множество исследований, посвященных роли социальной депривации. Было показано, что социальная депривация приводит к повышению мотивации взаимодействовать с обеспечивающим поддержку взрослым человеком, то есть к повышенной отзывчивости на социальное подкрепление. Балла (1967) заметил, что умственно отсталые дети, проживающие в специальных учреждениях, могут использовать школу как место для взаимодействия с взрослыми, чтобы компенсировать недостаток этого взаимодействия в других местах. Если умственно отсталых детей, проживающих в специальных учреждениях, поставить в ситуацию, где возможно социальное взаимодействие, они предпочитают оставаться в ней дольше, чем это делают дети с нормальным интеллектом, проживающие дома и обычно получающие необходимое социальное подкрепление. Такая повышенная мотивация социального подкрепления свидетельствует о зависимости. Следовательно, основным последствием социальной депривации является чрезмерная зависимость. А переход от зависимости к независимости является важным фактором, позволяющим умственно отсталым людям с низким уровнем интеллекта стать самостоятельными в обществе.

Экспериментальные исследования показали, что результатом социальной депривации является как повышенная мотивация взаимодействия с обеспечивающими поддержку взрослыми (склонность к положительной реакции), так и нежелание общаться и осторожность в общении (склонность к отрицательной реакции). Склонность к отрицательной реакции вследствие социальной депривации приводит умственно отсталых субъектов к осторожному поведению и к ослаблению социальной эффективности. Такая склонность мотивирует их поведение, которое снижает качество их функционирования до уровня ниже их реальных умственных способностей.

Положение различных стимулов в иерархии стимулов может быть разным у отсталых детей и детей с нормальным развитием. За некоторым исключением, умственно отсталые дети менее реагируют на нематериальные подкрепления, чем дети того же возраста с нормальным развитием. Кроме того, дети более низкого социально – экономического уровня менее мотивированы просто правильно выполнять задания, чем дети среднего социально – экономического уровня (Cameron & Storm, 1965). Решающими в социальном поведении является не интеллектуальный уровень, а социальные навыки, усвоенные ребенком.

Существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что пребывание в специальных учреждениях в большей мере, чем в обычной школе, способствует воспитанию в умственно отсталом ребенке чувство оптимизма и самоуверенности. Однако дети, проживающие в специальных учреждениях, более склонны к подражанию, чем те, которые живут дома. Очевидно, что ориентированность на окружающих может иметь как положительную, так и отрицательную сторону. Сандерс с соавт. (1968) выяснили, что чрезмерное доверие к замечаниям извне может оказаться неблагоприятным для процесса принятия решений.

Конструкт самооценки («Я – концепция») занимает центральную позицию в теории личности. Следует ожидать, что умственная недостаточность и стигматизация умственно отсталых людей могут стать причиной их более низкой самооценки по сравнению с людьми с нормальным интеллектом. Однако такое предположение было подтверждено лишь частично. Результаты оказались разнородными. К примеру, Горлов, Батлер и Гатри (1963) отметили более низкую самооценку умственно отсталых людей, проживающих в специальных учреждениях. Особенно это касалось социального статуса, когда в качестве референтной структуры выступал весь мир. Полное понимание конструкта самооценки требует синтеза двух подходов – с позиции теории развития и эмпирического. Данные о самооценке умственно отсталых людей позволяют определить, что одним из последствий признания человека умственно отсталым является занижение им своих целей и стремлений.

Таким образом, большинство исследований мотивационных и эмоциональных факторов умственно отсталых людей пока скорее наводят на размышления, чем окончательны в своих выводах.

Психические расстройства у умственно отсталых людей

Проблемы психических расстройств у умственно отсталых людей изучены недостаточно, несмотря на давнюю историю изучения. Вместе с тем, эпидемиологические исследования свидетельствуют об актуальности этой проблемы. Из 100 умственно отсталых детей, обследованных в психиатрической клинике Филипс и Вильямс (1975), у 38 % пациентов были диагностированы психотические, у 10 % – невротические, а у 52 % поведенческие расстройства. Среди психиатров существует тенденция пренебрегать такими больными. Диагностика психических расстройств у больных с умственной отсталостью затруднена из-за ограниченного вербального контакта с пациентом и трудностей в описании ими своего состояния. Диагностические подходы, используемые для пациентов с нормальным интеллектом, недостаточны для описания психических расстройств у умственно отсталых больных. Баллингер с соавт. (1975) изучая возможности использования стандартизированного психиатрического интервью у умственно отсталых взрослых, пришли к выводу о некорректности его применения для выявления симптоматики.

Со времен Сегена (1866) и Грезингера (1867) выделялись «апатические» и «возбудимые» идиоты. Крепелин (1919) считал обоснованным выделение двух первичных типов расстройств у умственно отсталых людей – апатические и эретические. Он констатирует, что олигофрения может формировать базис для маниакально – депрессивного, инволюционного, сенильного психозов, а при «dementia praecox» олигофреническая основа имеется в 7 % случаев. К этому периоду относится обсуждение проблемы «pfropfschizofrenia» – шизофрении, «привитой» к олигофрении.

Мейер (1922) подчеркивал важность изучения умственно отсталого индивида как личности, а поведения как функции целостного организма. Исходя из этих предпосылок, каждый индивидуум должен быть обследован по трем сферам: аффективной, когнитивной, конативной (волевой). Усилия врача и психолога должны быть направлены на модификацию состояния в наиболее уязвимой психической сфере. Применение этих принципов в исследованиях послужило началом периода психобиологической ориентации. Хайман (1938), описывая психозы у умственно отсталых людей и у больных с низким интеллектом, выделил следующие общие свойства: выраженные моторные феномены, частые нарушения сознания, символизм, не столь трудный для понимания, очевидный кататимный характер бреда, отсутствие сложных ассоциаций, легкое детерминирование аффекта, поверхностные и транзиторные реакции.

Горман (1954) впервые для диагностики психозов у олигофренов стал использовать «объективные» этологические критерии: уединение, манерность, позу, осанку, вербигирации, стереотипии. Особые трудности представляла оценка моторных аномалий при глубокой умственной отсталости.

Меноласцино и Старк (1984) в своем руководстве приводит следующую классификацию умственной отсталости, осложненную психическими заболеваниями:

1. Умственная отсталость без поведенческих расстройств.

2. Умственная отсталость с поведенческими нарушениями, обусловленными церебральной дисфункцией.

3. Умственная отсталость с реактивными поведенческими нарушениями.

4. Умственная отсталость с невротическими расстройствами.

5. Умственная отсталость с психозом.

Рейд (1982) выделяет у умственно отсталых детей следующие психические расстройства:

1. Гиперкинетический синдром.

2. Ранний детский аутизм.

3. Аффективные психозы.

4. Шизофрения и параноидные психозы.

5. Реакции органического типа.

6. Невротические, поведенческие и личностные расстройства.

Для клинических психологов большое значение имеет наследие отечественных психиатров в изучение личностных особенностей умственно отсталых людей. Клиницистами при олигофрении выделялись следующие клинические типы личностных особенностей: «основной», «уравновешенный», «простой» (Сухарева, 1961; Певзнер, 1975; Исаев, 1976; Чуркин, 1980); «апатико – абулический», «аспонтанно – апатический» (Фрейеров, 1964; Исаев, 1982); «мориоподобный», «эйфорический» (Чуркин, 1980; Бурелов, 1981); «дисфорический» (Фрейеров, 1964; Сухарева, 1974; Исаев, 1982); «психопатоподобный» (Сухарева, 1974; Личко, 1965).

Основываясь на идее Выготского (1976), что «слабоумие не есть изолированное заболевание интеллекта, а охватывает всю личность в целом» Сыропятов (1986), Кудрявцев (1988), Горинов (1990), Дзеружинская (1991) выявили зависимость между глубиной интеллектуальной недостаточности и типами эмоционально – волевых нарушений. Исследовалась клиническая динамика умственной отсталости в общей и судебно – психиатрической практике.

Горинов и Усюкина (1989) отметили особую чувствительность лиц с дебильностью, осложненной эмоциональными нарушениями по истеро – возбудимому и астено – дистимическому типам, к изменению жизненного стереотипа со склонностью к реакциям депрессивной и тревожно – депрессивной структуры с дезорганизацией поведения и социальной дезадаптацией.

Ричардсон (1979) катамнестически проследил 222 умственно отсталых ребенка с «невротическими проблемами» и через 22 года выявил, что у 26 % из них имеются невротические проявления, а у 20 % антисоциальность. Следует отметить, что у умственно отсталых людей невротические расстройства редко распознаются. Как отмечает Клин (1974), выразительность и коммуникативность эмоций, поведения и речи умственно отсталых пациентов не всегда вмещается в прокрустово ложе психиатрической диагностики. Невротические расстройства чаще выявляются у лиц с незначительными когнитивными нарушениями, поскольку у больных с выраженной умственной отсталостью невротические расстройства менее очевидны. Рейс и Бенсон (1984) выделили следующие наиболее типичные социальные стрессоры, которым подвергаются умственно отсталые люди: 1) наклеивание ярлыков; 2) отвержение и осмеяние; 3) сегрегация; 4) инфантилизация; 5) разрыв социальных связей; 6) ограничения в занятиях; 7) виктимизация.

Проблема психических нарушений у умственно отсталых больных имеет еще один важный аспект – это специфичность клинических форм психических расстройств в зависимости от глубины слабоумия. Груфмер и Темнер (1986) отмечают, что психические расстройства у лиц с легкой умственной отсталостью обычно классифицируются также, как и у людей с нормальным интеллектом, а при глубокой отсталости классифицировать психические расстройства невозможно. Однако Якоб (1982) делает попытку классифицировать психические нарушения в зависимости от уровня IQ.Так, при IQ = 30–34 для умственно отсталых характерны примитивные движения и глубокие расстройства развития; при IQ = 35–70 – недифференцированные психозы, конверсионная истерия, аутизм, шизофрения; при IQ = 50–70 – депрессия, невротические и психосоматические симптомы.

Немногочисленны работы, посвященные особенностям психическим нарушениям в зависимости от возраста умственно отсталых больных. Как отмечает Штернберг (1977), Ковалев (1985) и др., три возрастных периода отличаются специфичностью – детство, пубертат и инволюция.

Нет сомнения, что период детства играет важную роль в формировании психического здоровья. При умственной отсталости Вебстер (1963) выделяет примарную психопатологию, заключающуюся в недостаточной дифференцированности «Эго – функций», в результате чего формируется инфантильная или зависимая личность. Лангмейер, Матейчик (1984), Ниссен (1989) и др. в своих исследованиях установили роль хронической фрустрации в формировании необратимых нарушений в развитии, проявляющимися в боязливости, депрессивности, неконтактности в раннем детстве, а в более старшем возрасте в асоциальном, делинквентном или криминальном поведении.

Хотя пубертатный возраст и признан важным возрастным периодом метаморфоза психических нарушений (Сухарева, 1974 и др.), удивительно мало работ, посвященным психическим нарушениям у умственно отсталых в этом возрасте.

Психические расстройства у умственно отсталых людей пожилого возраста также мало исследованы. Это связано, прежде всего, с тем, что умственно отсталые люди редко доживают до преклонного возраста. А когнитивные нарушения, характерные для недугов старости, не дают распознавать «почву» – врожденное малоумие. Дэй (1985) при длительном наблюдении за интернированными умственно отсталыми больными пожилого возраста у 70 % выявил психические расстройства. Психотические состояния квалифицировались часто как «неизвестные психозы». Психические расстройства в два раза чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин, и характеризовались нарушенным поведением с улыбкой и мутизмом, что предположительно указывало на галлюцинации. Все случаи пресинильной деменции отмечались у пациентов с болезнью Дауна. Их состояние характеризовалось прогрессирующим глобальным ухудшением предыдущего функционирования с потерей социальных навыков, ухудшением внешнего вида, усилением апатии, углублением нарушений личности, нарушением памяти и беспорядочным поведением.

Наши собственные исследования умственно отсталых с психическими нарушениями, проведенными на клиническом материале Рижской психиатрической больницы (Сыропятов, 1993) позволил выявить психические нарушения у 35,9 % умственно отсталых взрослых пациентов. Оказалось, что спектр первичных психических (когнитивных) нарушений недостаточно определен и затрудняет диагностику вторичных психических (некогнитивных) нарушений. Все психические нарушения у умственно отсталых людей мало дифференцированы и плохо распознаются. Особенности диагностики и феноменологии психических нарушений у умственно отсталых пациентов позволяют поставить проблему «дефектологической психиатрии» или «клинической дефектологии», которая отличается от психолого – педагогической специальности «дефектология» и ставит своей целью изучение симптоматологии, течения, особенностей диагностики и терапии психических нарушений у лиц с врожденными дефектами и ограниченными возможностями.

При постановке диагноза психических нарушений у умственно отсталых лиц следует использовать многоосевой подход, позволяющий устанавливать функциональный диагноз, учитывающий актуальное психическое расстройство, степень психического недоразвития, сопутствующие расстройства и уровень адаптивного поведения по стандартным шкалам. Многоосевая диагностика позволит выделить ведущие направления в усилиях специалистов.

Применение в исследовании факторного анализа позволило отделить первичные психические нарушения, свойственные умственной отсталости, от инициальных симптомов вторичных психических нарушений. Первичные симптомокомплексы тесно связаны с врожденным слабоумием и определяют весь психический облик умственно отсталого человека. В этих случаях когнитивный дефицит сочетается со стереотипиями, аутоэротизмом, назойливостью, энурезом и энкопрезом. Вторая группа выявленных симптомокомплексов демонстрирует значение эмоционально – волевых нарушений, сопряженных с врожденным малоумием. Полученные данные соотносятся с результатами прежних исследований о сопряженности определенных видов эмоционально – волевых расстройств при умственной отсталости. Это астенические, эксплозивные и апатико – абулические расстройства.

Симптомокомплексы, не связанные прямо с умственной отсталостью, представляют группу собственно инициальных психических нарушений. Интерпретация этих расстройств двояка: психические нарушения столь значительны, что отодвигают на второй план собственно интеллектуальный дефект или являются проявлениями вторичных психических нарушений при умственной отсталости. Это дисфорический, мориоподобный и астено – сенситивный с аутохтонными колебаниями настроения синдромы.

Манифестные психические нарушения у умственно отсталых включают симптомокомплексы, в структуре которых есть признаки отсталости, и симптомокомплексы, при образовании которых, когнитивный дефицит не имеет столь явного значения. Для синдромов психических расстройств, в структуре которых имеются признаки отсталости, характерна взаимная интерференция симптоматики. Так, симптомокомплекс глубокой умственной отсталости с социальной запущенностью включает признаки дезориентировки в месте и времени. Эти признаки с известной осторожностью можно отнести к психотическим, поскольку сама умственная отсталость не обязательно приводит к этим расстройствам. При сочетании легкой умственной отсталости (дебильности) с органической неполноценностью головного мозга клиническая картина определяется выраженность мозгового поражения. В случаях присоединения церебрального атеросклероза к умственной отсталости, происходит регресс достигнутого в среднем возрасте уровня социальной адаптации. Вторичные психические нарушения, хотя и не связаны прямо с умственной отсталостью, имеют свойственную врожденному слабоумию «окраску». Для умственно отсталых характерна адинамическая депрессия с ипохондрией, при которой когнитивная недостаточность выражается в фиксированности на соматической сфере. Тревожная депрессия, как выражение антропотического варианта реактивных состояний, свойственна больным с легкой отсталостью, имеющими более широкие социальные контакты и соответствующие конфликты. Маниакальные состояния у умственно отсталых выражаются в непродуктивной двигательной мании.

Симптомокомплексы шизофрении и параноидных психозов подтверждают независимость шизофренической и олигофренической симптоматики. При этом диапазон диагностических возможностей установления различных форм шизофрении у умственно отсталых больных ограничен. Достоверно устанавливается диагноз параноидной формы шизофрении. Экзогенно – органические синдромы чаще представлены галлюцинаторным вариантом помрачения сознания, эпилептиформным, дисфорически – паранойяльным синдромами и глубокой алкогольной деградацией с высоким риском общественно опасного поведения. Соматические заболевания у умственно отсталых усугубляют их психическую несостоятельность.

Таким образом, вторичные психические нарушения у умственно отсталых взрослых пациентов имеют свои особенности, проявляющиеся в атипичности, большей глубине и выраженности социальной дезадаптации.

Клиническая картина вторичных психических нарушений у умственно отсталых взрослых пациентов зависит от глубины врожденного слабоумия и возраста. При легкой умственной отсталости клинические проявления вторичных психических нарушений не отличаются от психических нарушений у людей с нормальным интеллектом. Для вторичных психических нарушений при глубокой умственной отсталости характерно преобладание двигательной и полиморфной психопатологической симптоматики. Для лиц молодого возраста характерен психопатоподобный фасад, маскирующий аффективные и бредовые расстройства. Для пресинильного возраста – психические нарушения с расстройством сознания.

Результаты катамнестического исследования умственно отсталых взрослых пациентов с манифестными формами психических нарушений позволяют выделить эпизодические, рецидивирующие и затяжные психозы у умственно отсталых. Эпизодические психозы можно рассматривать как собственно «олигофренические психозы», возникающие в результате декомпенсации примарных психических нарушений. Вторичные психические нарушения проявляются в виде рецидивирующих и затяжных психозов. Рецидивирующие психозы в своей структуре имеют аффективные нарушения. На фоне ограниченного интеллекта психозы протекают в более примитивной форме с бедной симптоматикой. Депрессии соматизированы и сочетаются с ипохондрией, мании – атипичны, с большим удельным весом двигательных расстройств. Затяжные психозы протекают чаще в виде бредовых и галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации диагностируются по внешнему виду больного, поскольку вербальная продукция бедна и фрагментарна. Богатство форм бреда утрачивается с ослаблением интеллекта.

Таким образом, при исследовании людей с врожденным слабоумием необходимо целостное клиническое исследование, основанное на многоосевом подходе, включающем психологические и психопатологические категории.

Рекомендованная литература

1. Выготский Л. С. Основы дефектологии // Собр. Соч. в 5 т. – М.: Педагогика, 1983. – Т. 5. – 367 с.

2. Дзеружинская Н. А. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, признанных невменяемыми (судебно – психиатрический аспект): автореф. дисс….канд. мед. наук – М.:ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П.Сербского, 1991. – 19 с.

3. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 360 с.

4. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 224 с.

5. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1979. – 607 с.

6. Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте. – Прага: Авиценум, 1984. – 334 с.

7. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. – М. Изд. МГУ, 1985. – 165 с.

89. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. – М.: Медицина, 1974. – 335 с.

9. Сосюкало О. А. К вопросу о пфропфшизофрении (по данным детской клиники) // Журн. невропат. И психиатр. – 1963. – Т.63, № 7. – С.1035–1040.

10. Сыропятов О. Г. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, совершивших общественно опасные действия. Дисс. … канд. мед. наук. – М.: ВНИИССП им. В. П. Сербского, 1986. – 209 с.

11. Сыропятов О. Г. Психические нарушения у умственно отсталых взрослых. Монография. – Рига: Изд. медицинского центра Элите, 1993. – 152 с.

12. E. Zigler & D. Balla (Eds.) Mental retardation. The developmental difference controversy. – N. Y.: Eribaum, 1982.

Глава 3

Абилитация и терапевтическое вмешательство при умственной отсталости

Введение

Ни одна область дефектологии не имеет такого количества различных подходов и целей, как вмешательство. Существуют программы развивающего, бихевиорального и экологического вмешательства, а притязания специалистов колеблются от скромных намерений улучшить функционирование умственно отсталых людей до обещаний довести их до почти нормального состояния. Большое число специалистов занимаются с детьми. Работа проводится как с пациентами, так и с семьями. Выделяются следующие ведущие направления.

• Модификация поведения у детей с тяжелой умственной отсталостью

Обучение умственно отсталых детей навыкам самопомощи с помощью оперантных методик имеет свою историю. В каждом случае родителей учили разбивать навык на несколько компонентов, моделировать шаги, в случае необходимости подсказывать и руководить, подкреплять успешное приближение, прекращать подсказки и подкрепление и записывать достижения (Бейкер, 1984). Помимо обучения таким навыкам самопомощи, как умение одеваться, принимать пищу и пользоваться туалетом, в некоторых исследованиях успешно использовались оперантные приемы с целью устранения деструктивных типов поведения, таких как привычка биться головой о твердую поверхность или кусать руки. Это не только предотвращает нанесение вреда, но и позволяет детям сосредоточить свою энергию на других, более конструктивных действиях. Оперантные бихевиористские методики являются эффективным инструментом обучения, в особенности для большинства детей с выраженной формой умственной отсталости. Однако когда встает вопрос о том, чему именно надо обучать и в какой последовательности, наиболее продуктивной становится теория развития. Таким образом, эффективным становится сочетание двух подходов к обучению – оперантного и теории развития.

Обучение детей с тяжелой формой умственной отсталости навыкам самопомощи полезно не только для самих детей, но и для их родителей. Экспектации родителей в отношении их умственно отсталых детей становятся реалистичными. Вместо чувства вины они начинают чувствовать уверенность в возможность изменений состояния своего ребенка.

• Ориентированный на развитие подход при раннем вмешательстве

Исходное положение теории развития состоит в активности организма. Терапевт, ориентированный на развитие, создает среду, которая стимулирует собственный внутренний процесс развития ребенка. Детям дают все более сложные задания, которые им следует выполнить самостоятельно. Целью развивающего вмешательства является не увеличение количества видов поведения, а увеличение количества и разнообразия умственных процессов. Эти процессы могут быть использованы в генерировании различных видов поведения в разнообразных ситуациях. Ориентированные на развитие специалисты также рассматривают окружающую среду как нечто активное и постоянно взаимодействующее с развивающимся ребенком. Только опыт крайне негативной среды вызывает значительное снижение интеллекта. Пластичность нервной системы может в большинстве случаев «амортизировать» кратковременные или незначительно выраженные вариации изменения внешней среды. Специалист, обладающий знаниями этапов развития ребенка, может бережно модулировать изменения внешней среды, необходимые для развития умственно отсталого ребенка. Развитие навыкам речи невозможно без знания о последовательности развития ребенка. Программы для умственно отсталых детей, ориентированные на развитие, начинаются с нескольких выражений, присущих ранним высказываниям 18–24 месячных детей с нормальным интеллектом. Например, для умственно отсталого ребенка требуется повторение: сначала его нужно научить говорить «еще», указывая на желаемый объект, потом «еще соку», и время от времени вводить грамматические предложения, выражающие потребности ребенка. Предполагается, что умственно отсталые дети будут развиваться быстрее, если будут продвигаться в той единой последовательности, в которой происходит овладение языком. Исследования выявили, что степень настойчивости детей при выполнении задания зависит от степени их успеха при выполнении задания и от показателей уровня психического развития, определяемого по тесту Бейли. Умение и компетентность очень важны в детстве, так же как и в другие периоды жизни человека. Психолог должен попытаться обеспечить хрупкое равновесие между помощью ребенку в когнитивном развитии и содействием развитию его чувства уверенности в собственных возможностях.

• Вмешательство с целью улучшения сенсомоторного когнитивного функционирования

Жан Пиаже (1954–1966) описал универсальную последовательность развития в шести сенсомоторных сферах: постоянство объектов, координация средств и целей, пространственные способности, причинная связь, подражание и соответствующее использование предметов. Эти навыки, обычно обретаемые в течение первых двух лет, представляются необходимыми для мышления. Координация средств и целей – использование человека или предмета для достижения цели и причинная связь – понимание того, что люди могут стать причиной происходящих событий, приводит к формированию понятий, которые играют ключевую роль в удовлетворении собственных потребностей и потребностей окружающих. Способность «правильного использования предметов» – знание о том, что определенные предметы используются определенным образом приводит к символизму, необходимому для овладения языком и другими знаково – символическими системами. Знания о пространственном мире нужны для повседневного ориентирования в окружающем мире. Постоянство объектов внешнего мира также является важным фактором разумной психической жизни.

В настоящее время используются несколько шкал для измерения степени развития каждой из этих шести сфер. Наиболее известной является Порядковая шкала детского развития Узгириса и Ханта (1975). Эта шкала измеряет степень сенсомоторного развития на нескольких стадиях; в шести пошкалах (по каждой на каждую сферу) то есть различное количество шагов, по которым развивается ребенок. Эти подшкалы являются порядковыми и дети с нормальным развитием проходят каждую из них в неизменной последовательности.

Сенсомоторные навыки, описанные Пиаже, могут подлежать раннему вмешательству, в исследовании Кана (1977) выявлено, что обучение умственно отсталых детей в одной сфере может распространятся и на другие сферы функционирования. Это подтверждает значение концепции Пиаже для программ абилитации умственно отсталых детей.

• Речевые и коммуникативные навыки

Современные представления о функции языка претерпели изменения по сравнению со знаниями середины ХХ века. Кроме грамматики и семантики каждое предложение имеет глубинное основание быть произнесенным (потребность заявить, спросить или проинформировать), а использование языка в полной мере ведет к удовлетворению материальных или нематериальных потребностей. Таким образом, функция языка состоит из грамматического, семантического, прагматического (цель) и вознаграждающего аспектов. Переосмысление понятия языка стирает различия между ранними лингвистическими или коммуникативными и сенсомоторными когнитивными навыками. Например, в жесте указывания на предмет, у ребенка сливаются когнитивные и лингвистические виды поведения. Манди и др. (1984) обнаружили, что умственно отсталые дети, кто владел навыками в координации средств и цели и в схемах отношения к объектам, более вероятно проявляли коммуникативные способности, в то же время дети, не имеющие таких навыков, как правило, не обладали какими бы то ни было комуникативными видами поведения. Снайдео (1978) обнаружил, что у детей с задержкой развития речи отсутствовали навыки координации средств и цели по сравнению с нормально развивающимися детьми.

Таким образом, конкретные сенсомоторные способности могут быть непосредственными предпосылками раннего комуникативного, а затем и лингвистического развития как для умственно отсталых детей, так и для детей с нормальным развитием. В частности, способности в сфере координации средств и цели и, возможно, причинной связи могут оказаться необходимыми для раннего интенционального общения. Для более позднего языка, требующего способности в большей степени оперировать символами и связно мыслить, то есть связывать слова друг с другом в предложение, может потребоваться другой набор сенсомоторных навыков, например, постоянство объектов, пространственные способности, как предшествующее необходимое условие (Леонард, 1979).

Для обучения функциональной речи обычно используется следующая четырехшаговая программа. Сначала ребенка учат слушать учителя. Затем обучают невербальному подражанию, за которым следует обучение имитированию звуков. И, наконец, ребенок обучается функциональной речи. Каждому из этих видов поведения обучают по Харрису (1975) с помощью оперантных методик подкрепления, шейпинга (формирование условных рефлексов путем последовательного приближения к конечной цели) и фейдинга (формирование условных рефлексов путем постепенного торможения отрицательных характеристик). Однако умственно отсталые дети, участвующие в оперантной программе, могут обучиться конкретным видам поведения, но они не в состоянии применить эти виды поведения в новом контексте – у них отсутствует генерализация.

Вместе с тем, если специалист, осуществляющий вмешательство, учитывает уровень развития ребенка, то генерализация происходит в виде прогресса развития речевых навыков. Таким образом, когнитивный статус является решающим фактором в генерализованном использовании спонтанной единицы информации (Махоуни и Сноу, 1983). Маклин и Снайдер – Маклин (1978), обсуждая программы речевого развития, приходят к выводу, что лингвистические нормы усваиваются посредством участия ребенка в динамическом сотрудничестве с опытными пользователями языка в своем социальном окружении.

• Роль взаимоотношений матери и ребенка на раннем этапе вмешательства

В отличие от взглядов 70–х годов, когда рассматривалось одностороннее влияние родителей на ребенка, современные исследователи осознали, что родители и дети взаимно влияют друг на друга. Филд (1978) охарактеризовал роль матери в таких взаимоотношениях как наличие трех «р»: реакции, репертуара и ритма. Мать должна реагировать на поведение и состояние своего ребенка, обладать достаточным репертуаром видов поведения, чтобы удержать его интерес, и совершать эти виды деятельности в ритме приливов и отливов внимания ребенка. Гольдберг (1977) добавил к этому необходимость для матери обладать способностью «читать» состояние и поведение ребенка так, чтобы они могли реагировать друг на друга согласованно. При каждом хорошем взаимодействии матери и ребенка работает процесс «взаимной действенности» (Гольдберг, 1977) – каждый партнер чувствует, что имеет определенный контроль над поведением другого.

Это ощущение действенности иногда отсутствует во взаимоотношениях между матерью и ее умственно отсталым ребенком. Следует учесть, что при рождении умственно отсталого или неполноценного ребенка мать обычно переживает состояние утраты, аналогичные переживанием смерти близкого человека. Сначала наступает период шока – «не может быть, чтобы это случилось со мной», затем печали или злости. Постепенно происходит перестройка эмоций и примирение с фактом рождения неполноценного ребенка. Однако матери могут испытывать ощущение двойственности и привязываются к своему ребенку. У детей с отклонением в развитии может также развиться чувство беспомощности вследствие их неспособности взаимодействовать с родителями. Все-таки следует отметить, что матери и их дети с отклонениями в развитии могут вступать, и вступают во взаимодействия, взаимодополняющие и приятные для обоих.

С точки зрения раннего вмешательства, взаимодействия между матерью и ее умственно отсталым ребенком имеют большое значение, так как существует необходимость вовлечь в этот процесс мать как основного терапевта для ребенка. Целью абилитационных программ является усиление функции раннего взаимодействия на нескольких уровнях.

Во – первых, помочь матерям получить удовольствие от своего ребенка, пережить радость материнства, часто отвергаемую матерями умственно отсталых детей.

Во – вторых, повысить роль матери как чуткого наблюдателя своего ребенка.

В третьих, упражняют взаимодействия, которые приносят взаимное удовольствие матери и ребенку (развивающие чувство действенности), и разъясняют развивающий смысл этих взаимодействий.

В четвертых, концентрируют способности матери производить действия, способствующие развитию ребенка.

Для реализации абилитационных программ матерей обучают играм – игра в мяч или в прятки с определенной программой поведения. Каждая из процедур игры – создание сцены, привлечение внимания и обеспечение необходимой контекстуальной поддержки является центром процедуры вмешательства для умственно отсталого ребенка. Также раскрывалась сенсомоторное содержание каждой из этих игр; объяснялось, почему важно развивать у ребенка навыки обнаружения (постоянства предметов) и возвращения предметов (координация средств, целей и причинность). После такого обучения происходит увеличение числа успешных взаимодействий.

Вмешательство, основанное на взаимодействии между матерью и умственно отсталым ребенком, является относительно новым подходом. Привлекательность этого подхода не подлежит сомнению. В программе принимают полноправное участие матери, особое внимание уделяется навыкам воспитания, взаимной действенности во взаимоотношениях и использованию тех форм взаимодействия, которые способствуют развитию в различных сферах.

• Семья умственно отсталых детей

Взаимодействие матери и ребенка происходит в семье и все члены семьи участвуют в этом взаимодействии. Умственно отсталые дети также влияют на свои семьи. При этом изменяется структура семьи со значительным перераспределением ролей. Даже спустя годы, рождение неполноценного ребенка оказывает негативное воздействие на родителей как личностей и как супружескую пару. В сравнительных исследованиях показано, что матери умственно отсталых детей более подавлены, более озабочены своими детьми, им гораздо труднее преодолеть гнев по отношению к детям, чем матерям детей с нормальным развитием. Отцы также обнаруживают повышенную подавленность и заметно сниженное чувство лидерства, более низкие показатели самооценки и удовольствия от своих неполноценных детей. Эти исследования могут объяснить факт большего риска жестокого обращения с неполноценными детьми. Травма рождения неполноценного ребенка усугубляет слабые места супружества, что приводит к распаду семьи. Это мнение составлено на основе повышенного показателя разводов среди родителей неполноценных детей.

Остальные члены семьи также бывают травмированы рождением умственно отсталого ребенка. Выявляется большое количество эмоциональных проблем у старших сестер умственно отсталых детей. Умственно отсталые дети задерживают социально – экономическое развитие своей семьи, поскольку значительное количество времени и средств тратится на них.

Таким образом, умственно отсталый ребенок является для всей семьи источником дистресса. Этот дистресс может усугубляться по мере взросления ребенка, с которым становится все сложнее справляться. В стрессовой ситуации оказываются оба родителя, сиблинги и другие родственники. Дистресс усугубляется другими социально – экономическими факторами. Этиология умственной отсталости также имеет значение. Матери детей с синдромом Дауна испытывают меньше личных и семейных проблем, чем матери аутичных детей.

Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствуют о том, что коллективная поддержка родственников и друзей может помочь членам семьи преодолеть стресс, связанный с рождением умственно отсталого ребенка.

Программы вмешательства должны учитывать не только умственно отсталого ребенка, но и всю семью, которая также нуждается в эмоциональной поддержке.

Принципы реабилитации и лечения умственно отсталых взрослых с психическими нарушениями

Неудовлетворительное положение с абилитацией и лечением умственно отсталых взрослых пациентов выражается в длительной социальной дезадаптации (Киселев А. С., Сочнева З. Г., 1988).

Как показали наши исследования, терапевтические меры, которые применялись к умственно отсталым с психическими нарушениями являются неудовлетворительными. У 224 умственно отсталых взрослых больных, терапия психотропными препаратами применялась у 83 (37,1 %) больных, в комбинации с ноотропами, витаминами, симптоматическими средствами у 135 (60,3 %), трудотерапия у 76 (33,9 %), психотерапия у 7 (3,1 %) и только у 3–х человек (1,3 %) проводилась последовательно в соответствии с этапами реабилитации (Сыропятов О. Г., 1993).

С использованием факторного анализа в исследовании выявлены типичные негативные социальные условия, которые способствовали формированию различных клинических вариантов отсталости и влияли на адаптивное поведение.

Конструктивный тип адаптивного поведения свойственен умственно отсталым с астеническими расстройствами при условии позитивного влияния семьи. Отмечено, что родители умственно отсталых пациентов с астеническими расстройствами ограничивали социальные контакты своих детей, что способствовало формированию этого типа расстройств.

Регрессивный тип поведения чаще наблюдался у умственно отсталых с мориоподобными нарушениями, для которых характерны преждевременное старение и соматогенные декомпенсации, проявляющиеся психозами экзогенного типа. Для этих пациентов характерны гипоопека в детстве, часто воспитание в детском доме, интоксикации или алкоголизм в анамнезе, неспособность создать собственную семью, частое смена деятельности, случайность социальных контактов и опора на советы посторонних людей в решении социальных вопросов. Этот тип поведения связан с утратой социальной поддержки, разрушением или нестойкостью привычного жизненного стереотипа и деструктивным социальным опытом.

Дезадаптивный антисоциальный тип поведения более свойственен умственно отсталым с расторможенным сексуальным влечением, дисфорическими или мориоподобными расстройствами, грубой алкогольной деградацией личности. Для этих больных были характерны алкоголизм в родительской семье, неспособность освоить вспомогательную школу, частая смена видов деятельности, ранняя алкоголизация, сексуальная распущенность, случайный и нестойкий характер социальных контактов, повышенная внушаемость – использование советов незнакомых людей для социальной поддержки, хаотичность социальной жизни связанная с неумением структурировать свое время.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.