Глава IV

Осложнения грыж брюшной стенки

Одним из этапов обследования больных с грыжами является выяснение вправимости грыжевого содержимого в брюшную полость или невправимости его (полной или частичной). Содержимое грыжевого мешка обычно самостоятельно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении больного. В некоторых случаях вправлению способствует легкое сдавливание грыжевого выпячивания. Достаточная ширина грыжевых ворот и отсутствие сращений органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка способствуют обратному свободному вхождению содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, что определяет и название — свободная (вправимая) грыжа.

При наличии сращений грыжевое содержимое не вправляется в брюшную полость, грыжевое выпячивание может несколько уменьшиться в размерах в горизонтальном положении больного, но полного вправления с возможностью прощупать грыжевое кольцо не наступает. Эти признаки характеризуют невправимую грыжу.

Сращения могут разделить грыжевой мешок на отдельные участки — камеры, в которых наблюдаются обширные приращения вышедших в грыжевой мешок кишечных петель и сальника. При этих условиях возможно изолированное ущемление в одной из камер грыжевого мешка. Обширные приращения кишечных петель и сальника в отдельных камерах чаще наблюдаются при пупочных грыжах и значительно изменяют соотношения вышедших органов, особенно при длительном существовании грыжи.

При начальных степенях невправимости грыжи больной не испытывает особых болезненных ощущений, проходимость кишечника сохраняется. В дальнейшем медленно развиваются явления калового застоя, которому способствует наличие в мешке петель толстого кишечника. Это проявляется упорными запорами. Общее недомогание, слабость, боли в подложечной области, отсутствие аппетита, тошнота дополняют клиническую картину, наблюдающуюся у больных с невправимыми грыжами.

При невправимых паховых грыжах больных, чаще пожилого возраста, иногда беспокоит учащенное мочеиспускание, сопровождающееся неприятными болезненными ощущениями, что может объясняться увеличением предстательной железы, а также возможным прилеганием мочевого пузыря или же дивертикула его к грыжевому мешку. Постоянная травма содержимого грыжевого мешка сопровождается реактивными изменениями как в его стенке, так и в содержимом. Нарушается крово— и лимфообращение; скопление фибринозного выпота с последующим образованием более плотных и более обширных сращений формирует конгломерат вышедших органов со значительным ослаблением их функциональных возможностей.

Невправимость грыжевого содержимого может зависеть также и от сращения сальника непосредственно у шейки грыжевого мешка и от длительного ношения бандажа, который своим постоянным давлением вызывает механическое раздражение с последующим развитием рубцовой ткани.

Невправимые грыжи (пупочные, бедренные) чаще наблюдаются у женщин; у детей они встречаются редко.

Среди невправимых грыж на первом месте по частоте стоят бедренные грыжи, затем пупочные и паховые. При невправимых паховых грыжах, когда содержимым грыжевого мешка является сальник, кашлевой толчок отсутствует. Симптомы невправимой паховой грыжи отмечаются при обширных липомах семенного канатика, как это имело место в одном из наших наблюдений.

Липомы, развивающиеся между оболочками канатика, достигают иногда больших размеров и не могут быть удалены изолированно с сохранением целости семенного канатика и яичка. Б. Н. Хольцов считает целесообразным в этих случаях радикально удалять опухоль вместе с яичком и канатиком, тем более что саркоматозная дегенерация таких липом вполне возможна.

Несмотря на снижение количества ущемленных грыж брюшной стенки в последние годы, послеоперационная летальность при ущемлении остается все же высокой, что вызывает необходимость дальнейшего изучения патогенеза и клиники этого тяжкого осложнения.

При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление наблюдается также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), сращений вышедших в грыжевой мешок органов как со стенкой грыжевого мешка, так и между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых многокамерных грыжах, чаще пупочных.

При ущемлении развиваются расстройства крово— и лимфообращения с угрозой омертвения ущемленных органов. Явления венозного застоя сопровождаются пропотеванием плазмы крови в полость грыжевого мешка. Этот выпот («грыжевая вода») в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем, когда начинающиеся некротические изменения в ущемленных участках кишечника приводят к инфицированию выпота, последний мутнеет, приобретает специфический каловый запах.

Некротические изменения в ущемленных участках кишечника начинаются со слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кажется еще жизнеспособным. В этих случаях пониженная перистальтика и цианотичная окраска кишки не всегда оцениваются хирургом как сигнал неполноценности ущемленной кишки. Погружение такой кишки в брюшную полость с последующим развитием перитонита явится неизбежным следствием этой недооценки.

Патологоанатомические изменения при ущемлении развиваются не только в петлях кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но также и в приводящем участке кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпотом. Функция кишечника значительно нарушается, развивается парез кишечной стенки с последующими паралитическими явлениями, продолжающимися и после операции. Одновременно происходят изменения в сосудах брыжейки, кишечных петель (венозная гиперемия, кровоизлияния, явления тромбоза).

Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки, перфорацией с развитием воспалительных изменений в окружности с последующей так называемой каловой флегмоной, которая является результатом длительного, «запущенного» ущемления. Одновременно развивающийся перитонит приводит к смертельному исходу. Благоприятным исходом в таких случаях считается образование калового свища, но такой исход является недопустимым на настоящем этапе развития хирургии.

Различают два вида ущемления — эластическое и каловое (рис, 8 а, б). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большем количестве, значительно увеличивает наполнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходимость кишечника.

Рис. 8.

а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление.

Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого в большей или меньшей степени благоприятствует как эластическому, так и каловому ущемлению. При бедренных грыжах ущемляющее кольцо окружено малоподатливыми тканями, что благоприятствует ущемлению. При пупочных грыжах плотные края кольца малорастяжимы, чем объясняется склонность пупочных грыж к ущемлению. В детском возрасте ущемление проявляется более мягко, что объясняется большей податливостью грыжевых ворот. Этот вид ущемления может быть отнесен к типичным случаям эластического ущемления.

А. П. Крымов совершенно правильно отмечал, что в процессе ущемления нередко имеются оба вида ущемления — эластическое и каловое.

В повседневной практике наблюдаются случаи так называемого копростаза (obstructio herniae). Вышедшие в грыжевой мешок петли тонких кишок, слепая и сигмовидная кишки начинают заполняться все большим и большим количеством кала. Узость грыжевых ворот способствует задержке кишечного содержимого и мешает его продвижению. Болевые ощущения, бывшие ранее незначительными, усиливаются. Вздутие кишечника, задержка газов, тошнота и рвота дополняют клиническую картину копростаза, стоящую уже на границе с каловым ущемлением. Эта переходная ступень весьма коварна, и операция, произведенная поздно, определяет и исход ее. Такие явления чаще наблюдаются при больших грыжах, частично или полностью невправимых.

Таблица 2 Частота ущемлений по виду грыж (в процентах)

Частота ущемлений по полу. По материалам И. И. Булынина (1960), ущемление грыж наблюдалось у мужчин в 85,2 %, у женщин в 14,8 % к общему числу ущемленных грыж, по данным А. М. Дыхно — у мужчин в 84^) %, у женщин — в 15,1 %. У мужчин чаще встречается ущемление паховых грыж, у женщин — ущемление бедренных и пупочных грыж.

Пристеночное ущемление

Одной из форм ущемления грыж, представляющей значительные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter). При этой разновидности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Из теорий, объясняющих пристеночное ущемление, необходимо отметить концепцию Уайта (White), который обратил внимание на «адгезивный» тяж, располагающийся между грыжевым мешком и кишечной стенкой. Этот тяж препятствует полному вправлению содержимого грыжевого мешка и способствует пристеночному ущемлению (рис. 9, б, в).

Рис. 9.

а — пристеночное ущемление тонкой кишки; б, в — механизм пристеночною ущемления по Уайту (White)\ г, д. е — механизм пристеночного ущемления по Орру (0rr).

По Орру (Оrr) в ущемляющее кольцо вначале входит часть кишечной петли вместе с брыжеечным краем ее; усиливающаяся перистальтика с увеличивающимся внутрики-шечным давлением вызывает ослабление брыжеечного края и переполнение противоположной стенки кишки, ущемляющейся в узком грыжевом кольце (рис. 9, г, д. е).

По данным Т. Г. Качкачашвили (1947), среди 3001 больного с грыжей ущемление наблюдалось у 306, в том числе пристеночное у 15 (4,9 %). Как правило, встречается пристеночное ущемление тонкой кишки. Пристеночное ущемление других органов наблюдается редко. Пристеночное ущемление желудка в грыже белой линии описали В. А. Жмур (1934) и В. С. Маят (1947). Пристеночные ущемления в большинстве случаев наблюдаются в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных.

Распознать пристеночные ущемления в связи со своеобразной клинической картиной не всегда легко, и нередко правильный диагноз ставится на операционном столе. Особенно часто встречаются эти ошибки при пристеночных ущемлениях бедренных грыж, которые особенно трудно распознаются у тучных женщин. Диагностика пристеночных ущемлений представляет большие трудности еще и потому, что симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, поскольку брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.

Важность правильного распознавания пристеночного ущемления подчеркивают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957), указывающие, что послеоперационная летальность при ущемлении кишки с брыжейкой составляет 1,95 %, а при пристеночном ущемлении — 8%.

Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. В запущенных случаях флегмонозный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях дополняет картину острого ущемления с некрозом и перфорацией кишечной петли.

При операции определенные трудности представляет вскрытие грыжевого мешка, так как участок пристеночного ущемления непосредственно прилежит ко дну грыжевого мешка, и потому кишка может быть случайно вскрыта. А. А. Козырев на основании опыта резекции кишок у 12 больных с пристеночным ущемлением рекомендует вскрывать грыжевой мешок не у дна его, а ближе к шейке. До рассечения ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущемленный участок кишки, а после рассечения кольца — вывести кишечную петлю на достаточном протяжении с обязательным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоизлияния). Выведение кишечной петли бывает затруднительным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапаротомия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущемленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.

Исходы операции по поводу пристеночных ущемлений зависят от своевременного распознавания, ранней госпитализации и быстроты оперативного вмешательства.

Ущемление дивертикула Меккеля (hernia Littre)

Литтре в 1700 г. впервые описал наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке. П. И. Тихов (1914) отмечает, что в некоторых руководствах грыжа Литтре описывалась как грыжа пристеночная. Дивертикул Меккеля чаще встречается в грыжевом мешке при паховых грыжах и реже — при бедренных.

По данным М. И. Ростовцева (1907), дивертикул Меккеля чаще входит в грыжевой мешок изолированно, без кишечных петель. М. И. Ростовцев собрал 63 случая нахождения в грыжевом мешке дивертикула Меккеля, причем в 37 случаях наблюдалось ущемление его.

По данным СВ. Лобачева и О. И. Виноградовой (1958), на 2000 наблюдений дивертикул Меккеля в грыжевом мешке был обнаружен 10 раз (0,5 %). Ущемление дивертикула Меккеля В. П. Мануйлов (1931) наблюдал у одного из 500 больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами.

Клиническая картина ущемления имеет много общего с пристеночным ущемлением кишки. Симптомы ущемления могут быть недостаточно выражены при изолированном ущемлении дивертикула. При этом в общей клинической картине могут в ранние сроки отсутствовать такие характерные для кишечной непроходимости признаки, как задержка стула и газов, вздутие кишечника, тошнота, рвота. При вовлечении в грыжевой мешок петли тонкой кишки развиваются все признаки ущемления. При позднем распознавании и запоздалой операции прогрессирует перитонит, возникает флегмона в области грыжевого мешка с последующим образованием калового свища.

Острое воспаление меккелева дивертикула в грыжевом мешке сходно с воспалением червеобразного отростка в нем и может закончиться при позднем распознавании перфорацией дивертикула, флегмоной, каловым свищом.

Острое воспаление дивертикула в грыжевом мешке при паховой грыже описал Г. А. Сорокин (1959). Приводимый им случай интересен с практической точки зрения, так как подчеркивает значение своевременного распознавания острого процесса в грыжевом мешке и ранней операции.

Дооперационный диагноз труден, может помочь рентгенологическое обследование.

Ущемление дивертикула Меккеля в левосторонней паховой грыже наблюдал И. А. Ульман (1955).

Больной 19 лет поступил с диагнозом «острый гастрит», жалобами на боли в животе, преимущественно в подложечной области, тошноту, рвоту. Вздутие кишечника не определялось, стул был самостоятельный. В паховой области прощупывалось малоболезненное, эластическое образование, издающее при перкуссии тупой звук. С диагнозом «водянка левого семенного канатика» взят на операцию, во время которой обнаружен грыжевой мешок с ущемленным дивертикулом Меккеля. Дивертикул отсечен. Выздоровление.

Острое воспаление дивертикула в грыжевом мешке паховой грыжи описал Г. А. Сорокин (1959). Приводимый им случай представляет интерес, так как выясняет значение своевременного распознавания острого заболевания в грыжевом мешке и ранней операции.

Больной 63 лет поступил с жалобами на боли и невправимое выпячивание в правой пахово-мошоночной области, которое появилось 6 месяцев назад и было легко вправимым. За 2 недели до поступления в больницу носил бандаж, но из-за боли снял его. За 2 дня до госпитализации выпячивание увеличилось, отмечено «покраснение» мошонки, температура поднялась до 37,8°, стула не было.

Диагноз направления: невправимая (ущемленная?) пахово-мошоночная грыжа. В течение недели применялось консервативное лечение (пенициллинотерапия, ванны). Температура снизилась до 37—37,2°, выпячивание стало менее болезненным, но не вправлялось. Было решено оперировать. В грыжевом мешке обнаружен дивертикул Меккеля длиной 12 см, воспаленный и припаянный к стенке мешка в дистальной своей части. Снаружи к воспаленному мешку припаяно яичко и семенной канатик. Дивертикул клиновидно иссечен с последующим двухрядным швом кишки в поперечном направлении. Паховый канал закрыт по Жирару—Спасокукоцкому. Больной выписан через 9 дней после операции в хорошем состоянии.

Тактика хирурга в данном случае должна быть более активной и заключаться в своевременной операции, которая могла бы предупредить дальнейшее развитие спаечного процесса и реактивных изменений со стороны семенного канатика и яичка.

При операции в подобных случаях необходимо извлекать петлю кишки для определения состояния брыжейки и проводить при показаниях резекцию кишки с дивертикулом Меккеля, а не клиновидное иссечение.

Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda)

Ретроградное, или обратное, ущемление является одной из разновидностей ущемления. При обычном ущемлении кишечных петель омертвение их развивается в пределах грыжевого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются.

При ретроградном ущемлении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца (рис. 10). Кишечные петли, являющиеся содержимым грыжевого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости. Омертвение кишечных петель развивается в течение 2—14 часов. Ретроградно ущемляется чаще тонкий кишечник, но описаны случаи ретроградного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы.

Рис. 10. Ретроградное ущемление тонкой кишки (Sultan).

Л. И. Покрышкин наблюдал ретроградное ущемление тонкой кишки при ущемленной в грыжевом кольце cecum mbile.

По материалам Б. Е. Гайсинского, ретроградное ущемление наблюдалось в 2,6 % случаев ущемленных грыж: из 192 больных с ущемленными грыжами у 4 было ущемление в правосторонней паховой грыже, у одного — в левосторонней. По данным В. П. Мануйлова, из 500 больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами ретроградное ущемление наблюдалось у 15.

По литературным данным, ретроградное ущемление встречается чаще у пожилых людей в возрасте от 55 до 65 лет. Причины развития его до настоящего времени полностью не выяснены. П. И. Тихов писал о неудачном вправлении грыжевого содержимого как одной из причин ретроградного ущемления, когда часть грыжевого содержимого успевает войти в брюшную полость, другая же часть остается в грыжевом мешке; участок кишечника, оказавшийся в брюшной полости, находится в худших условиях питания, чем часть его, оставшаяся в грыжевом мешке; сдавление брыжейки тонкой кишки при ретроградном ущемлении значительно увеличивается вследствие перегиба ее на 180°.

Диагноз ретроградного ущемления до операции представляет значительные трудности. Нераспознанное и во время операции ретроградное ущемление заканчивается перитонитом, поэтому хирург должен обратить внимание на характер выпота в грыжевом мешке, а после рассечения ущемляющего кольца — на выпот, выделяющийся из брюшной полости. Мутный выпот в брюшной полости и прозрачный в грыжевом мешке будут указывать на омертвение петли кишки, располагавшейся в брюшной полости, и на отсутствие некротических изменений в петлях кишки, находившихся в грыжевом мешке.

О возможности ретроградного ущемления сигнализирует наличие в грыжевом мешке двух кишечных петель, и хирург должен подумать о наличии третьей, «соединительной», петли (см. рис. 10), извлечь ее и убедиться в ее жизнеспособности. Хирург, не имеющий достаточного опыта, может погрузить в брюшную полость кишечные петли, кажущиеся ему жизнеспособными, полноценными, не подумав о необходимости найти третью, «соединительную», петлю. Такая операция может завершиться катастрофой — перитонитом и смертью больного.

Разрез в сомнительных случаях должен быть достаточно широким, чтобы иметь возможность обеспечить осмотр вышележащего участка кишечника.

Прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычных ущемленных грыжах, так как некротический процесс в кишечной петле развивается непосредственно в брюшной полости.

Мнимое (ложное) ущемление

Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые могут симулировать ущемление. Этот вид осложнений известен в литературе как «ложное» ущемление Брока (Вrоса).

В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связанные с поступлением в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата.

Ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, возникают болевые ощущения. Эти симптомы ложного ущемления могут развиваться при прободении язвы желудка, тонкого кишечника, при холецистите, аппендиците и других острых заболеваниях органов брюшной полости, а также при травме полых органов. Непроходимость кишечника также может вызвать соответствующую перитонеальную реакцию в органах брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке. Диагностика этих совместно развивающихся процессов трудна и требует внимательного осмотра больного, тщательного собирания анамнеза. При обследовании обращают внимание на сроки появления в животе болей, которые начинают беспокоить больного еще до развития патологических изменений в грыжевом мешке. При операции, предпринятой по поводу грыжи, определяют состояние кишечных петель, находящихся в грыжевом мешке, характер выпота и при малейшем подозрении на острые патологические процессы в брюшной полости переходят к лапаротомии.

К. И. Савицкий приводит наблюдения над 137 больными с ложными ущемлениями грыж, при которых только в 10 % случаев диагноз острого заболевания органов брюшной полости был поставлен до операции. Н. Г. Сосняков из 294 больных с ущемленными грыжами отметил ложное ущемление у 5, причем диагноз мнимого ущемления был поставлен до операции у 2 больных. При операции были обнаружены заворот кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, перитонит.

Туберкулезный перитонит при наличии грыжи может дать клинические явления, сходные до некоторой степени с ущемлением.

Г. М. Гуревич наблюдал случай туберкулезного перитонита при наличии двусторонней паховой грыжи у больной 42 лет, госпитализированной в экстренном порядке с диагнозом «ущемленная двусторонняя паховая грыжа». На операции была выявлена ошибка в диагнозе.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж

На отдельных участках передней брюшной стенки, типичных для образования грыж, могут после рождения оставаться выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки), не выполняющиеся органами брюшной полости в течение длительного времени. Эти предсуществующие , предуготованные грыжевые мешки с последующим образованием грыжевых выпячиваний чаще наблюдаются в паховых областях как остатки незаращенного полностью брюшинно-пахового отростка (processus vaginalis peritonei).