Нефрология: неотложные состояния

Длительно существующая гипокалиемия, в том числе индуцированная приемом тиазидовых диуретиков, сопровождается увеличением риска развития сахарного диабета II типа. Вероятность дебюта сахарного диабета II типа максимальна у лиц с тенденцией к повышению сывороточного уровня глюкозы, а также у больных, получающих тиазидовые диуретики в сочетании с b-адреноблокаторами. Считают, что гипокалиемия обусловливает усугубление нарушения секреции инсулина b-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Рост риска сахарного диабета II типа под действием тиазидовых диуретиков установлен в нескольких крупных контролируемых исследованиях, в частности в широко известном исследовании ASCOT (blood pressure lowering arm).

Таким образом, гипокалиемия ухудшает общий прогноз за счет значительного увеличения рисков нарушения сердечного ритма и внезапной смерти, а также поражения почечного тубулоинтерстиция и при ее длительном существовании – сахарного диабета II типа.

Причины гипокалиемии разнообразны (табл. 1.6). Одной из самых частых считают «внепочечную» потерю калия при обильной рвоте или диарее, а также недостаток калия в пищевых продуктах при особом типе питания – так называемой диете «чай с тостом» («tea and toast diet»), а также у голодающих людей. Существенную роль среди причин гипокалиемии играют лекарства, в том числе часто назначаемые в популяции.

Отдельно рассматривают гипокалиемию, не связанную с потерями калия, а обусловленную его перемещением из плазмы крови и внеклеточного пространства внутрь клеток. Снижение сывороточного уровня калия, индуцированное избытком инсулина, секретировавшегося в ответ на гипергликемию, или введением его препаратов, нередко наблюдают у больных сахарным диабетом. Гипокалиемию также регистрируют при эндогенном избытке катехоламинов или передозировке b2-агонистов.

Значительная часть случаев стойкого снижения сывороточного уровня калия связана с избыточным выделением его с мочой (так называемые «почечные» потери калия). В дифференциальном диагнозе этого варианта гипокалиемических состояний следует учитывать наличие или отсутствие у пациента артериальной гипертонии.

Таблица 1.6

Причины гипокалиемии

В основе развития клинических признаков первичного гиперальдостеронизма лежит гиперсекреция альдостерона аденомой или диффузно гиперплазированной тканью одного или обоих надпочечников.

При первичном гиперальдостеронизме выделение альдостерона происходит независимо от плазменной активности ренина, в связи с чем первичный гиперальдостеронизм всегда является гипо– или норморенинемическим. Выделяют несколько основных причин и, соответственно, несколько морфологических вариантов первичного гиперальдостеронизма:

• аденома надпочечников, продуцирующая альдостерон (альдостерома);

• билатеральная идиопатическая гиперплазия надпочечников;

• гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами;

• карцинома надпочечников.

Более 2/3 всех случаев первичного гиперальдостеронизма обусловлены солитарной аденомой надпочечника, продуцирующей альдостерон (альдостеромой). Размер ее, как правило, не превышает 0,5–2,0 см. Установлено, что альдостеромы встречаются почти в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Этиология альдостером неясна, однако нельзя исключить значение генетических факторов: так, эти опухоли рассматривают в качестве одного из компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) I типа.

Гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами, и карцинома надпочечников встречаются крайне редко.

Самым частым клиническом признаком первичного гиперальдостеронизма считают высокую систоло-диастолическую артериальную гипертонию, как правило, дебютирующую в относительно молодом возрасте. Полагают, что на первичный гиперальдостеронизм приходится не менее 7 % всех случаев трудно контролируемой артериальной гипертонии, считающейся эссенциальной. Частота первичного гиперальдостеронизма максимальна среди больных артериальной гипертензией III степени.

Одной из современных тенденций считают увеличение числа случаев первичного гиперальдостеронизма, не сопровождающихся типичными клиническими признаками синдрома Конна (в первую очередь явной гипокалиемией), и отсутствие у многих больных четкого морфологического субстрата, объясняющего стойкое повышение сывороточной концентрации альдостерона при сниженной или нормальной активности ренина плазмы. Взаимосвязь между лабораторными признаками первичного гиперальдостеронизма (в том числе соотношением «сывороточная концентрация альдостерона / активность ренина плазмы») и ростом АД подтверждена в настоящее время результатами эпидемиологических исследований. Так, данные, полученные при наблюдении за 1688 представителями популяции – потомками участников оригинальной когорты The Framingham Heart Study (исследование Framingham Offspring), свидетельствуют о том, что по мере увеличения сывороточной концентрации альдостерона достоверно возрастает вероятность развития артериальной гипертонии. У лиц из 4-й квартили (с максимальными величинами этого показателя) риск возникновения артериальной гипертонии в течение 4 лет оказался в 1,6 раза выше, чем у представителей 1-й квартили, у которых сывороточный уровень альдостерона был минимален.

Гипертензивное действие альдостерона складывается главным образом из его так называемых негеномных эффектов – индукции фосфолирирования цГМФ и увеличения концентрации ионов кальция в гладкомышечных клетках сосудов, способствующих стойкой вазоконстрикции. Кроме того, избыток альдостерона обусловливает ухудшение опосредуемого NO процесса вазодилатации (за счет снижения чувствительности к нему эндотелиоцитов) и увеличение жесткости аорты и крупных артерий.

Гипокалиемия может быть умеренной и длительно оставаться практически бессимптомной. Заподозрить первичный гиперальдостеронизм возможно на основании значительного увеличения экскреции калия с мочой при одновременном уменьшении выделения натрия. Сывороточная концентрация калия нередко остается сниженной даже после назначения антигипертензивных препаратов, способствующих «псевдонормализации» этого показателя – ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Выраженная гипокалиемия, наблюдающаяся у 15–20 % больных, всегда указывает на тяжелое поражение надпочечников.

Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждают определением плазменной активности ренина и сывороточной концентрации альдостерона. До выполнения этого исследования следует заблаговременно (желательно не менее чем за 3 недели) отменить ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона, петлевые и тиазидовые диуретики, а также b-адреноблокаторы. Считают, что препаратами выбора в период, предшествующий забору крови, являются a-адреноблокаторы, при их недостаточной эффективности рекомендуют присоединение антагонистов кальция.

При обследовании больных первичным гиперальдостеронизмом обязательно применение визуализирующих методов исследования, из которых преимуществами обладают компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие четко определить его морфологический вариант. При ультразвуковом исследовании брюшной полости надпочечники не видны, но если их удается обнаружить, это всегда указывает на их гиперплазию.

Подтверждают диагноз первичного гиперальдостеронизма лабораторные и визуализирующие методы исследования (табл. 1.7). Его своевременное распознавание важно, прежде всего, потому, что первичный гиперальдостеронизм представляет собой относительно часто встречающуюся в популяции и потенциально полностью устранимую причину высокой артериальной гипертонии и гипокалиемии.

Таблица 1.7

Ориентировочная программа диагностики первичного гиперальдостеронизма

* Иногда сохраняющиеся, несмотря на прием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

** Не является обязательным. Проводят только у лиц с крупными аденомами в обоих надпочечниках; удаляют тот надпочечник, в вене которого концентрация альдостерона значительно выше.

Выраженная гипокалиемия может наблюдаться при так называемых канальцевых дисфункциях с гипокалиемией (синдром Барттера, вариант Гительмана). Развитие большинства канальцевых дисфункций с гипокалиемией связано с мутациями генов, кодирующих структурные белки ионных каналов эпителиоцитов.

Синдром Барттера обусловлен гиперпродукцией почечных простагландинов. Синдром Барттера проявляется гипокалиемией, гипонатриемией и метаболическим алкалозом. Экскреция натрия и калия, а также хлоридов, как правило, значительно повышена. Артериальное давление всегда остается нормальным, значительные потери натрия могут обусловливать тенденцию к артериальной гипотонии.

При развитии гиперальдостеронизма по варианту Гительмана помимо уже названных признаков у пациентов выявляют гипомагниемию и гипокальциурию, а при гистологическом исследовании почечной ткани не обнаруживают гиперплазии юкстагломерулярного аппарата.

Все варианты cиндрома Барттера наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Отдельно рассматривают неонатальный вариант синдрома Барттера, для которого характерно тяжелое течение с выраженными полиурией, дегидратацией, гипертермией, гиперкальциурией и ранним развитием кальциевого нефролитиаза. Дети с неонатальным вариантом синдрома Барттера, как правило, быстро погибают.

Синдром Барттера, проявившийся позднее («классический» вариант), протекает более доброкачественно. Вариант Гительмана может быть впервые диагностирован у взрослого человека. Большинство больных начинают предъявлять жалобы в возрасте до 25 лет. Типичными симптомами являются признаки гипокалиемии: мышечная слабость, парестезии, судороги. Значительное снижение уровня сывороточного калия может приводить к рабдомиолизу, осложняющемуся острой почечной недостаточностью.

Снижение осмотического давления крови, связанное с уменьшением концентрации натрия, может сопровождаться появлением небольших отеков, для борьбы с которыми пациенты самостоятельно начинают принимать петлевые и тиазидовые диуретики. Эти препараты оказываются малоэффективными, но реализуют свои побочные эффекты – способствуют усугублению потерь натрия и калия, а также развитию гиперурикемии, которая наряду с гипокалиемией повреждает почечный тубулоинтерстиций с последующим необратимым ухудшением функции почек.

Длительно существующий синдром Барттера с гипонатриемией может сопровождаться развитием вторичного гиперальдостеронизма. У таких больных гипокалиемия может быть особенно выраженной.

Гипомагниемия (при варианте Гительмана) сопровождается кальцификацией суставных хрящей, проявляющейся упорными артралгиями. Кроме того, у этих больных описаны депозиты кальция в склере и радужной оболочке глаза.

Примером канальцевой дисфункции с гипокалиемией и тяжелой артериальной гипертонией является псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддла) – заболевание, наследующееся по аутосомно-доминантному типу, при котором обнаруживают выраженную гипокалиемию и метаболический алкалоз с одновременной задержкой натрия. Концентрация альдостерона в крови не изменена или снижена.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.