У больной все признаки, как при маточной беременности (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, синюшность влагалища и шейки матки, увеличение матки). Обычно на этой стадии ее и принимают за маточную. Но уже в течение первых недель, чаще между 4 и 6 неделями, беременность нарушается. О происшедшем разрыве трубы свидетельствует характерная клиническая картина: внезапно появляется резкая режушая боль в нижней части живота с иррадиацией вверх или вниз в область наружных половых органов или прямую кишку, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, снижается артериальное давление, пульс - учащенный и слабый. Кровянистые выделения из половых путей могут отсутствовать, т.к. децидуальная оболочка не успевает отслоиться от стенок матки.
      Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь самую разнообразную клинику. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной наблюдаются схваткообразные боли внизу живота, чувство общей слабости, головокружение, дурнотное состояние. Через несколько дней появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер.
      Температура тела обычно нормальная или несколько повышенная. При значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разрыве трубы.
      Лечение. При подозрении на внематочную беременность больную срочно госпитализируют. После установления диагноза показана экстренная операция, одновременно ведется борьба с анемией и шоком. Прогноз при внематочной беременности, если она своевременно распознана и проведено правильное лечение, благоприятен. Смертельные исходы наблюдаются редко.
      Беременность шеечная. Встречается редко. Прикрепление и развитие плодного яйца происходит в канале шейки матки, между внутренним и наружным зевом. Причины аномалии - частые искусственные аборты, повторные диагностические выскабливания и воспаления слизистой оболочки матки, недоразвитие матки, опухоли, рубцовые изменения в области внутреннего зева и др.
      Сшчптомы и течение. Основной признак - кровотечение, появляющееся в первой или второй половине беременности. Возникает из-за отслойки плаценты или нарушения целостности истонченных сосудов шейки матки. В значительном большинстве случаев беременность прерывается в первой ее половине, очень редко донашивается.
      Распознавание. При постановке диагноза учитывают отсутствие менструаций, наличие других признаков беременности, результаты влагалищного исследования, применяют ультразвуковое исследование.
      Лечение. Срочное хирургическое вмешательство - экстирпация (удаление матки). Попытки извлечь плодное яйцо через влагалище приводят к профузному кровотечению. В исключительных случаях при отсутствии условий для проведения операции как вынужденную меру можно использовать тугую тампонаду влагалища, наложение зажимов на сосуды шейки матки на время транспортировки больной в специализированное лечебное учреждение. Прогноз зависит от своевременности операции.
      Выпадение мелких частей плода. Наблюдается во время родов после отхождения околоплодных вод при нарушении нормального членорасположения плода.
      Выпадение ножки довольно часто происходит при тазовом предлежании, а также при косом и поперечном положении плода. В последних случаях оно содействует благоприятному исходу родов - совершению самоповорота.
      Выпадечиеручкч возможны при любом положении плода. Чаще всего наблюдается при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошедшими водами выпадает ручка, что является серьезным осложением родов. Выпадение ручки при тазовом предлежании большого практического значения не имеет, т.к. ручка, идущая по родовому каналу вместе с ягодицами, не затрудняет течения родов. Напротив, выпадение ручки при головном предлежапии является опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающаяся по родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное противодействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение, даже при хорошей родовой деятельности, происходит очень медленно, а при полном выпадении ручки и совсем прекращается. Вследствие этого роды сильно затягиваются, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.
      Выпадение пуповины. Причины его: неравномерно суженный таз, мпогоподие, многоплодие, поперечное положение плода, преждевременные роды, чрезмерная длина пуповины (75 см и больше). Опасно прижатие выпавшей пуповины головкой, в результате чего может наступить асфиксия и смерть плода. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу же после излития вод. Не следует делать попытки вправить пуповину пальцем. При отсутствии условий для немедленного влагалищного родоразрешения (при головном предлежании) в интересах плода производят кесарево сечение. При возможности влагалищного родоразрешения необходимо немедленное наложение щипцов или (при тазовом предлежании) экстракция плода за ножку.
      Гигиена беременных. Одно из главных условий нормального течения беременности - соблюдение ряда гигиенических и диетических правил. Следует избегать резких движений, подъема тяжестей и значительного утомления. Нужно спать не менее 8 часов в сутки, перед сном совершать прогулки. Беременной необходимо оберегаться от инфекционных заболеваний, тщательно следить за чистотой кожи, так как с потом выходят вредные для организма продукты обмена веществ, мыться лучше под душем. Здоровые женщины могут принимать воздушные и солнечные ванны, избегая перегревания тела. В осепне-зимпее время применять УФоблучепие. Беременная, дважды в день, должна обмывать теплой водой с мылом наружные половые органы, а также молочные железы. Для предупреждения трещин на сосках их обтирают жестким полотенцем. Если соски плоские или втянутые, желательно делать их массаж. Надо проверить состояние полости рта и произвести необходимую санацию. Половые сношения должны быть ограничены. Запрещается алкоголь и курение, т.к. они оказывают токсическое действие на организм и отрицательно влияют на плод. Одежда максимально свободная и удобная, не следует носить тугие бюстгальтеры, стягивающие пояса и др. Во второй половине беременности рекомендуется бандаж, который должен поддерживать, но не сдавливать живот. Обувь, особенно в последние месяцы беременности - на низких каблуках. Наряду с общими гигиеническими мерами полезны специальные гимнастические упражнения, рассчитанные на укрепление брюшного пресса, углубление дыхания и улучшение в организме крово- и лимфообращения. Беременных женщин в ряде случаев направляют в специализированные санатории и дома отдыха.
      Двойня. Многоплодная беременность возникает при оплодотворении двух или более яйцеклеток (разнояйцевые близнецы), либо при развитии эмбрионов из одной оплодотворенной клетки (однояйцевые близнецы).
      Симптомы и течение. Многоплодная беременность встречается тем чаще, чем старшеженщина. Может протекать нормально, однако нередко наблюдаются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, токсикозы беременных. Но даже при неосложненной беременности женщина может чувствовать усталость, появляются одышка, учащенное мочеиспускание, запоры вследствие значительного увеличения размеров матки. Развитие плодов, как правило, более или менее одинаковое, разница в их весе небольшая, иногда наблюдается резко выраженная неравномерность вплоть до гибели второго плода. Расположение в матке может быть различным: чаще оба плода находятся в продольном положении и головном предлежании.
      Распознавание. Основывается на динамическом наблюдении. Ультразвуковая диагностика помогает уточнить диагноз в самые ранние сроки (с 2-3 недель).
      Роды двойней чаще протекают нормально. Бывают осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод и выпадение мелких частей первого плода, слабость родовых сил из-за перерастяжения матки, гипоксия плодов (см. Асфиксия), преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого (см. Преждевременная отслойка плаценты), запоздалый разрыв оболочек второго плода, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде (см. Кровотечение в родах и после родов). При возникновении осложнений период изгнания первого плода ускоряют его извлечением за тазовый конец или оперативными методами - наложением акушерских щипцов, обязательно перевязывают плодовый и материнский концы пуповины, чтобы второй плод не погиб от кровопотери, т.к. двойня имеет общее кровообращение. Через 10-20 минут при возобновлении схваток вскрывают плодный пузырь второго плода (околоплодные воды выпускают медленно!) и предоставляют роды естественному течению.
      При поперечном положении второго плода осуществляют поворот на ножку. Эту манипуляцию и немедленное извлечение производят также при возникновении гипоксии плода или кровотечении из родовых путей при расположении головки над входом в таз; если она в полости малого таза, накладывают акушерские щипцы. При тазовом предлежании плод извлекают за ножку или паховый сгиб. Особого внимания требует послеродовой период. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием родильницы, количеством кровяных выделений из половых путей, тонусом матки, т.к. вследствие ее растяжения вероятно гипотоническое кровотечение.
      Двуяйцевые близнецы могуть быть однополыми и разнополыми, иметь одинаковую или разную группу крови, как правило, они не похожи друг на друга. Однояйцевые близнецы всегда однополы, внешне подчас неразличимы. Группа крови у них одинаковая.
      Доношенность (зрелость) плода. Доношен пость - нормальное развитие плода, наступающее при сроке беременности в 39-40 недель беременности. Понятие "доношенность" и "зрелость" не идентичны. Зрелым является плод, вполне приспособленный к внеутробному существованию. Степень его зрелости зависит как от индивидуальной продолжительности беременности у каждой женщины, так и условий, в которых происходило его внутриутробное развитие. Бывают случаи, когда плод, родившийся на несколько недель раньше, является зрелым и, наоборот, при многоплодной беременности, осложненном течении беременности и заболеваниях у матери, родившись своевременно, он оказывается функционально незрелым.
      Однако, как правило, доношенный плод является зрелым.
      Вес доношенного зрелого плода колеблется от 2500 до 6000 г и более. Чаще всего 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400 г для девочек. Рост варьируется от 47 до 56 см (в среднем 50-52 см). Новорожденные, имеющие длину ниже 45 см расцениваются как недоношенные. Доношенность ребенка ростом от 45 до 47 см определяют индивидуально, на основании анализа всех признаков, характеризующих зрелость плода. Этими признаками являются: достаточное развитие подкожного жира, розовая кожа; пушок сохранен только на плечевом поясе; волосы на голове длиной не менее 2-3 см; хрящи ушных раковин и носа плотные; ногти твердые и на пальцах рук заходят за кончики последних; место отхождения пуповины расположено посредине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; у мальчиков яички (за немногими патологическими исключениями) опустились в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Зрелый плод проявляет большую активность: двигает конечностями, издает громкий крик. Приведенные показатели являются средними. Отклонения от них в ту или другую сторону встречаются часто и зависят от множества причин: возраста родителей и их физического состояния (здоровье, рост, вес), количества предшествовавших родов у матери (при последующих родах вес и длина обычно увеличиваются) и т.п.
      Желтуха беременных. Острая дистрофия печени. Расстройства функции печени - органа, принимающего самое активное участие в обменных процессах, наиболее заметно проявляются в виде желтухи, которая развивается при всех далеко зашедших формах токсикоза беременности. Однако иногда желтуха, имеет во время беременности самостоятельное значение и является одной из форм токсикоза.
      Симптомы и течение. Желтуха может появиться в любое время беременности, но чаще всего развивается в первой ее половине. Сначала желтушную окраску можно заметить на склерах глаз, в дальнейшем - по всему телу. Сопровождается зудом, прежде всего кожи лица, увеличением печени или ее болезненностью. Желтуха может держаться в течение многих недель и даже месяцев, мало нарушая общее состояние больной. Если не проходит во время беременности, то сохраняется в первые дни послеродового периода.
      Распознавание. Беременная, у которой обнаружен хотя бы один из симптомов, указывающих на поражение печени, должна быть немедленно госпитализирована, т.к. эти явления могут указывать на скрытно пока протекающие более тяжелые виды токсикоза беременности. При постановке диагноза желтухи беременных - следует исключить безлихорадочный период болезни Боткина, для которой характерно острое начало заболевания, слабость, расстройство функции кишечника (запоры, поносы), рвота. Болезнь Боткина и желтуха, осложнившие беременность, могут перейти в острую дистрофию печени.
      Острая дистрофия печени - одно из самых редких и тяжелых заболеваний, встречается на любом сроке беременности.
      Симптомы и течение. Незначительная желтушная окраска кожи в 2-3 дня становится шафранножелтой. Печень сначала увеличивается и становится болезненной, а затем быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состояние больной быстро ухудшается: появляется зуд, рвота, возбуждение, судорожные припадки, затем развивается кома со смертельным исходом. Одновременно с нарастанием тяжести заболевания обычно происходят преждевременные самопроизвольные роды.
      Лечение. Немедленное прерывание беременности, но и это редко спасает больную.
      Задержка лохнй. Кровь, слизь, перерожденные и распавшиеся органические элементы образуют т.п. послеродовые выделения - лохии. В первые 2-3 дня они имеют кровяной характер. Потом до конца первой недели после родов приобретают темнокрасный цвет с коричневым оттенком, затем желтовато-белый благодаря примеси большого количества лейкоцитов. С 10 дня выделения водянистые, светлые, к ним примешивается всевозрастающее количество слизи, вследствие чего приобретают серозно-слизистую консистенцию. По количеству-скудные, к концу третьей недели почти прекращаются, вскоре исчезая полностью. С первых дней послеродового периода в лохиях обнаруживается разнообразная микробная флора, среди которой и патогенные виды, особенно часто стрептококки.
      Симптомы и течение. Лохии имеют своеобразный прелый запах, сходный у здоровых женщин с запахом менструальных выделений. Если они задерживаются в матке или во влагалище и в них размножаются микроорганизмы, то приобретают неприятный запах, могут стать даже зловонными.
      Изредка, вследствие спазма внутреннего зева матки или закупорки шеечного канала кусочками отпадающей оболочки, кровяными сгустками и т.д., выделения вовсе прекращаются. Температура повышается до 38-39°С, но общее самочувствие больной вполне удовлетворительное. Такое состояние называется лохиомегрой, которое, за редким исключением, не является самостоятельным заболеванием, - а лишь одно из проявлений метроэндометрита (см. Послеродовые инфекционные заболевания).
      Лечение. Заключается в назначении льда на низ живота, антибиотиков, сульфаниламидов, а также средств, сокращающих матку.
      Целесообразно положить больную на живот, что способствует свободному оттоку выделений.
      Задержка мочи послеродовая. Бывает у многих женщин в первые сутки после родов, иногда и дольше. Родильницы не ощущают позывов на мочеиспускание или оно затруднено. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, возникновением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря в результате сдавления его между головкой плода и стенками таза. При сужении таза возможно сдавление нервных элементов, что также ведет к нарушению акта мочеиспускания. Известную роль играет расслабление брюшной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю, а также горизонтальное положение родильницы (нервно-психическое торможение). Попадание мочи на область трещин и разрывов вызывает ощущение жжения.
      Задержка плаценты или ее части. Причинами задержки детского места или его частей свыше 2 часов после рождения плода могут быть как факторы, понижающие тонус матки, так и аномалии строения и расположения плаценты. Обычно они существуют одновременно и оказывают взаимосвязанное влияние, на течение послеродового периода. Сюда относится понижение сократительной способности матки (гипотония) или полное ее расслабление (атония). Может наблюдаться и неравномерное сокращение матки. Оно бывает в случаях, когда вся плацентарная площадка или часть ее находится на участке, патологически измененном из-за воспаления или миоматозного узла и тд. Негативную роль играют различные отклонения в расположении детского места: его предлежание, низкое прикрепление или в трубном углу, где мускулатура матки сравнительно тонка и поэтому не может развить энергичных сокращений. Наконец, нерациональное ведение родов, особенно последового периода, ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину), необоснованное применение некоторых лекарств. Основной симптом задержки или частичной отслойки детского места - кровотечение из родовых пугей. При спазме внутреннего зева или его механическом закрытии долькой плаценты, сгустком крови наружного кровотечения может и не быть, но в таких случаях появляются признаки внутреннего: побледнение кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение артериального далвения и др.
      Распознавание задержки детского места не представляет трудностей. Всякое кровотечение в послеродовом периоде не только за-) ставляет предположить эту патологию, но почти безошибочно указывает на нее. Целостность последа определяется простым осмотром. Дефекты узнают по шероховатому углублению на серовато-блестящей материнской поверхности плаценты. Обрывающиеся по краям оболочек пупопинные сосуды указывает, что часть плацентной ткани осталась в матке. Иногда бывает трудно решить вопрос, не осталась ли в ней долька плаценты или часть дольки. Сомнение в таких случаях устраняется единственным надежным диагностическим методом - ручным обследованием полости матки, которое быстро и верно разрешит сомнение.
      Лечение. Как только установлено, что степень кровопотери превышает пределы нормы и отсутствуют признаки отделения детского места, производят ручное отделение и удаление последа. Этот терапевтический метод вхождения в матку рукой полезен даже если не обнаруживают остатков детского места, т.к. стимулирует сокращения матки и часто останавливает кровотечение. Параллельно назначаются медикаментозные средства, сокращающие матку. При значительной анемии показано переливание крови.
      Запое пузырный. Заболевание, в основе которого лежит аномалия развития плодного яйца, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин хориона (элементов плодного яйца), по ходу которых образуются пузырькообразные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный) или его часть (частичный).
      Салттомы и течение. Заболевание встречается сравнительно редко. Предполагается инфекционный, гормональный, наследственный генез. В подавляющем большинстве случаев возникает в связи с маточной беременностыо. Если на ранних стадиях не происходит выкидыша, то и дальнейшем при прогрессирующем пузырном заносе размеры матки увеличиваются намного быстрее, чем при нормальной беременности. На 2-3 месяце появляются постоянные или периодические кровянистые выделения из влагалища. Иногда наблюдаются профузные, сопровождающиеся массивной кровопотерей.
      Лечение. Заключается в быстром удалении пузырного заноса путем выскабливания, а при больших размерах матки - кесарева сечения. Прогноз очень серьезен. После выписки из стационара больную тщательно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет и систематически (каждые 3-4 месяца) ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче.
      Запоздалые роды. Беременность, продолжающаяся от первого дня последней менструации больше 287 дней (41 неделя), называется переношенной, а роды - запоздалыми. Являются довольно частым осложнением и встречаются в 10% случаев. Одной из главных причин принято считать нарушение функции центральной нервной системы, нередко наблюдается у одних и тех же женщин.
      Салттомы и течение. При перенашивании обычно обнаруживаются различные изменения в плодном яйце. В зависимости от ее срока вес плода повышается до 4000 г и выше, увеличивается его рост на 2-3 см и более, объем головки. При этом череп становится массивнее и плотнее, а роднички и швы менее широкими и растяжимыми, вследствие чего подвижность костей, особенно теменных по отношению друг кдругу значительно снижается. Поэтому головка проходит через родовые пути с некоторым трудом, что влечет его внутричерепные травмы и повреждение промежности матери. Рождение крупных плодов не ялияется правилом: приблизительно у 20 % детей, в том числе переношенных на 4 недели и больше, такие же (или даже пониженные) основные показатели развития, как и у появившихся в срок. В таких случаях обращает на себя внимание слабое развитие подкожно-жировой клетчатки новорожденного: морщинистая кожа, отсутствие сыровидной смазки, за исключением шеи и паховых складок и т.п. Послед также претерпевает значительные изменения. Вес его превышает обычный на 50-100 г. Часто в плаценте обнаруживаются пекротизированные участки с дегенеративными изменениями или обызвествлением. Сосуды переполнены кровью и расширены, особенно капилляры ворсин. Околоплодные воды в первые 1-2 недели перенашивапия мало отличаются от нормальных. В дальнейшем они окрашиваются в слабозелеповатый цвет, продолжая оставаться прозрачными. Воды становятся "грязными" при перенашивании свыше 4 недель, приобретая темно-серую окраску.
      Одновременно наблюдается их уменьшение, сгущение и при очень длительной беременности количество снижается до 50-100 мл. В таких случаях происходит обычно прижизненный распад кожи плода, окрашивание амниональной оболочки и пуповины в зеленоватый или грязно-зеленый цвет.
      Основным осложнением при перенашивании является внутриутробная дородовая (антенатальная) смерть плода. Он долгое время остается в матке и подвергается мацерации (безгнилостному влажному омертвению), а в дальнейшем и частичному рассасыванию. При таких несостоявшихся родах у беременной наблюдаются явления интоксикации, особенно выраженной в случаях, когда через поврежденные оболочки плода проникают гнилостные бактерии.
      Течение запоздалых родов отличается рядом особенностей, неблагоприятно сказывающихся на здоровье роженицы и особенно плода. Главными из них являются: 1) раннее отхождение околоплодных вод; 2) слабость родовых сил; 3) длительность родового акта; 4) гибель плода; 5) кровотечение в последовом или раннем послеродовом периодах.
      Распознается перенашивание по совокупности признаков: а) отсутствие родов в предсказанный срок; б) уменьшение окружности живота при целости плодного пузыря больше, чем на 10 см в течение 2-3 недель, считая со дня ожидавшихся, но не наступивших родов; в) ухудшение сердечной деятельности плода (приглушение тонов сердца, бывших до этого отчетливыми, экстрасистолия, а за несколько часов или за 1-2 дня до внутриутробной смерти аритмия); г) отхождение передних вод, окрашенных мекопием; д) "ложные схватки" - прекращение начавшейся было родовой деятельности, продолжавшейся не менее суток, которая после этого в течение недели не возобновляется, и роды не наступают. В случае внутриутробной смерти плода движения его прекращаются, сердечные тоны не выслушиваются, через 1-2 дня из молочных желез может быть выдавлено молоко вместо молозива.
      Лечение. Имеет цель вызвать роды не позднее, чем спустя 2-3 недели после предполагаемого срока их нормального наступления, не допустить гибели плода, предотвратить осложнения. Если нависает непосредственная угроза жизни плода или имеется выраженное несоответствие головки плода тазу матери, возникают относительные показания к кесареву сечению.
      Защита промежности в родах. Во время прорезывания головки приступают к приему родов, который заключается в оказании роженице помощи. Она необходима, потому что разгибающаяся головка оказывает сильное давление на тазовое дно, вызывая его перерастяжение. Голоска плода тоже подвергается сильному сдавливанию стенками родового канала. Естественно, что в кульминационный момент и роженица и плод подвергаются опасности травмы: первой грозит разрыв промежности, второму - нарушение внутричерепного давления. Правильное ручное пособие значительно снижает возможность этих осложнений, и при головном предлежании "защита промежности" слагается из ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Принимающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы плотно друг к другу прилегающие четыре пальца покрывали плашмя, и по возможности, всю находящуюся в половой щели головку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреждают ее быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент - бережное выведение головки из половой щели. Это достигается вне потуг, а не на высоте их, когда давление на половую щель бывает очень сильным. Осуществляется следующим образом. Как только закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой осторожно растягивают вульварное кольцо. С новой потугой прекращают растягивание и задерживают разгибание головки, как было описано выше (см. первый момент). Эти манипуляции чередуются до тех пор, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение промежности и сдавление головки быстро нарастают, повышая опасность их травмирования. Третий момент - уменьшение напряжения промежности. Цель мероприятия - сделать ее более податливой и повысить сопротивляемость на разрыв. Принимающий роды кладет ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец - к правой. Складка между большим и указательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные снаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу - по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонью этой же руки поддерживают промежность, бережно ее придавливая к прорезывающейся головке. Таким образом восстанавливается кровообращение в тканях промежности, нарушившееся при ее растяжении, а следовательно, повышается сопротивляемость на разрыв. Четвертый момент - регулирование потуг. К моменту, когда головка прорезается в половой щели своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и внутричерепной травмы, достигает максимума. Поэтому задача - умело приостановить роды, когда они нежелательны, и, наоборот, их вызвать, когда в этом имеется необходимость. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом, и следят, когда она, прервав дыхание, начинает тужиться. Тогда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена, правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода, левая в это же время медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. Роженице подают советы тужиться разумно - с силой, сообразной для бережного выведения головки. Таким образом, путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода - головки. Пятый момент - освобождение плечевого пояса и туловища плода. После появления головки роженице вновь предлагают потужиться. При этом совершаются важные в моменте родов повороты: внутренний - плечиков и наружный - головки, она разворачивается лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра при второй позиции. Обычно вслед за этим происходит освобождение плечиков. Если природные силы организма "не сработали" самопроизвольно, головку захватывают ладонями рук так, чтобы они плашмя прилегали к правой и левой височно-шеечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Тогда левой рукой, ладонь которой находится на нижней (задней) щеке плода, приподнимают головку вверх, а правой рукой выводят заднее плечико - осторожно (!), чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Это способствует быстрому и нормальному его рождению.
      Зуд беременных. Может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу.
      Нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавленное настроение. Распознавание данной формы токсикоза беременных не представляет затруднений. Однако при постановке диагноза необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся кожным зудом: сахарный диабет, глистную инвазию, аллергическую реакцию на лекарственные и пищевые вещества. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих функции нервной системы, снижающих сенсибилизацию организма, дающих общеукрепляющий эффект: димедрол, пипольфен, таветил, витамины, ультрафиолетовое облучение.
      Кровотечение в первой половине беременности. Чаще всего бывает связано с самопроизвольным абортом, при неполном - наблюдается нарастающее кровотечение, при котором выскабливают слизистую оболочку матки и удаляют остатки плодного яйца (см. Аборт). Нарушение трубной беременности сопровождается темными мажущими кровяными выделениями. При их появлении на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратиться к врачу (см. Беременность внематочная).
      Кровотечение во второй половине беременности и родах. В подавляющем большинстве случаев объясняются аномалиями прикрепления, отделения и рождения детского места. Например, при его предлежании или преждевременной отслойки от стенок матки. Сравнительно редко кровотечения могут быть обусловлены другими причинами, к которым относятся: 1) варикозные узлы во влагалище и на наружных половых органах; 2) полипы, эрозии и раковые язвы на шейке матки; 3) травматические повреждения половых органов; 4) разрывы пуповинных сосудов плода при оболочечном их прикреплении и др.
      Симптомы и течение. Клиническое течение беременности и родов при предлежании детского места очень характерно.