Аллергический ринит (насморк)
Аллергический ринит (насморк) – это хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся в виде чихания, заложенности носа, зуда в носу, а затем обильных водянистых или слизистых выделений из носа.
Аллергический ринит чаще наблюдается у детей 2–5 лет.
Сезонный аллергический ринит характеризуется тем, что симптомы ринита возникают из года в год в одно и то же время и связаны с цветением определенных видов растений (деревьев, трав) или сушкой сена. Часто впервые симптомы ринита появляются при выезде ребенка на дачу или загородной прогулке. Ребенок во время прогулки в поле, саду, парке при контакте с аллергеном внезапно начинает чихать – часто и многократно, появляются обильные выделения из носа (течет из носа) и/или заложенность носа, сухой кашель, иногда слезотечение. После возвращения в город явления ринита быстро проходят (в течение часа, иногда минуты). В сухую и ветреную погоду насморк усиливается, в дождливую ослабевает. По окончании сезона цветения растений, сушки и уборки сена все симптомы ринита исчезают.
В период обострения сезонного аллергического ринита отмечается высокая чувствительность слизистой оболочки носа к другим раздражителям – пыли, различным запахам.
Круглогодичный аллергический ринит связан с воздействием аллергенов домашней пыли, шерсти животных, экскрементов тараканов, муравьев. Причиной его развития может быть также и пищевая аллергия (молоко, яйца, шоколад и др.).
Этот ринит может присутствовать постоянно или возникать периодически во время посещения библиотеки, зоопарка, цирка, при контакте с кошками, собаками, кормлении аквариумных рыбок сухим кормом (дафнией), после занятий в кружке мягкой игрушки, вязания шерсти на спицах.
При круглогодичной форме ринита у ребенка постоянно заложен нос, носовое дыхание нарушено, ребенок часто дышит ртом, покашливает, кашель сухой, навязчивый, периодически возникают обильные слизистые выделения из носа. Часто появляются и глазные симптомы: слезотечение, зуд, покраснение склер, темные круги под глазами (тени) в результате венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных носовых пазух. Ребенок становится раздражительным, появляются жалобы на повышенную утомляемость, ощущение тяжести в области лба, возможны периодически возникающие головные боли.
Что делать при возникновении аллергического насморка?
1. Прежде всего необходимо исключить или минимизировать контакт с причинно-значимым аллергеном. Если ребенок заболел после контакта с домашними животными – сведите до минимума этот контакт или полностью его исключите. Если насморк вызван пыльцой растений, сеном – срочно вернитесь с ребенком домой. Если приступ чихания, обильных выделений из носа возник в цирке – немедленно выведите ребенка на улицу.
2. После прекращения контакта ребенка с аллергеном умойте ему лицо, руки водой, промойте глаза, переоденьте ребенка.
3. Давайте ребенку антигистаминный препарат – супрастин, тавегил или пипольфен в течение 2–3 дней. При круглогодичной форме аллергического ринита более целесообразно дать антигистаминные препараты второго поколения – например, кларитин в дозе детям от 2 до 12 лет 5 мг в сутки (1/2 таблетки или 1 чайная ложка сиропа), детям старше 12 лет – 10 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 2–4 недели. Можно применить и другие препараты этой группы – зиртек, эриус.
При наличии обильного жидкого отделяемого из носа для уменьшения или ликвидации отека слизистой оболочки носа местно используют различные сосудосуживающие капли.
Перед закапыванием капель необходимо произвести туалет носа – освободить его полость от отделяемого секрета. Если маленький ребенок еще не может сморкаться, то слизь из носа можно удалить ватной турундочкой, ватным тампоном, смоченным кипяченой водой. Можно воспользоваться для отсоса слизи маленькой грушей для клизмы, но ею отсасывать надо очень осторожно! Если ребенок не умеет сморкаться, его надо научить. Высмаркивать следует поочередно каждую ноздрю.
Из сосудосуживающих капель для закапывания в нос можно рекомендовать следующие:
• 1–2–3 %-ный раствор эфедрина или 0,1 %-ный раствор адреналина; закапывать по 1–2 капли в каждую ноздрю, не чаще трех раз в день. Применять с осторожностью, не допуская передозировки;
• 0,05 %-ный раствор отривина (галазолина, назолина): детям от 1 года до 6 лет надо закапывать по 1–2 капли в каждую ноздрю, детям старше 6 лет – по 2–3 капли в каждую ноздрю 3 раза в день;
• тизин: детям 2–6 лет закапывают 0,05 %-ный раствор по 2–4 капли в каждую ноздрю 2–3 раза в день, детям старше 6 лет – 0,1 %-ный раствор по 3–4 капли 3 раза в день;
• 0,1 %-ный раствор нафтизина: детям старше 1 года закапывают по 1–2 капли в каждую ноздрю 2 раза в день;
• ксимелин детям от 3 до 6 лет закапывают по одной капле в каждую ноздрю, детям старше 6 лет – по 2–3 капли 1–3 раза в день. Можно использовать спрей для носа – 1 доза 3 раза в день.
Длительность курса применения всех сосудосуживающих средств – 2–5 дней, не более!
Чтобы лекарство подействовало, надо правильно закапывать капли в нос. Ребенка следует положить на спину с запрокинутой головой. После закапывания капель ребенок в течение одной минуты должен полежать с запрокинутой головой, чтобы капли растеклись по всей носовой полости.
После закапывания сосудосуживающих капель через некоторое время необходимо для предотвращения развития сухости закапать в нос масляные капли. Для этого можно использовать оливковое, облепиховое, подсолнечное и другие масла по 2–3 капли в каждую ноздрю.
Если у ребенка из носа выделяется густой, вязкий секрет, то для разжижения и лучшего его удаления надо смазать нос вазелином или детским кремом, нанесенным на тампон.
Для уменьшения зуда в носу можно закапать в нос одно из увлажняющих средств – салин или аквамарис. Они уменьшают также слизистые выделения из носа и снижают концентрацию причинно-значимых аллергенов на слизистой оболочке носа.
Целесообразно закапывать или впрыскивать в нос кромоны – ломузол или кромогексал. Это препараты, подавляющие аллергическое воспаление. Продолжительность лечения – 2–3 недели.
При аллергическом конъюнктивите можно применить кромогликат натрия в виде капель для закапывания в глаза.
При упорном течении аллергического ринита и неэффективности всех вышеперечисленных мероприятий назначается лечение кортикостероидами (гормонами) местного применения, действие которых ограничивается слизистой оболочкой носа. Можно использовать следующие препараты: альдецин, фликсоназа, беконаза и др. Курс лечения – 2–6 недель. Назначение лечения гормональными препаратами и контроль за их эффективностью осуществляет только врач!
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – хроническое воспаление дыхательных путей, в развитии которого ведущее место принадлежит аллергическим реакциям. Заболевание характеризуется гиперреактивностью (повышенной реактивностью) бронхов к различным факторам внешней среды и обратимой бронхиальной обструкцией, обусловленной спазмом бронхов, повышенной секрецией слизи, отеком стенки бронхов. Клинические проявления астмы – приступы удушья, свистящее дыхание, кашель.
Бронхиальная астма – довольно распространенное заболевание, в различных регионах России ею страдают 5–10 % детей. Наиболее часто заболевание начинается у детей в возрасте 2–5 лет, но может начаться в любом возрасте.
Бронхиальная астма, начавшись в детстве, может продолжаться и в зрелом возрасте. Бронхиальной астмой нельзя заразиться от других больных астмой.
У некоторых детей к периоду полового созревания симптомы бронхиальной астмы исчезают, и родители решают, что ребенок «перерос» астму. Но гиперреактивность бронхов сохраняется даже при длительной ремиссии, так что говорить о выздоровлении нельзя. Под воздействием множества факторов внешней среды кажущееся равновесие может быть нарушено, и симптомы заболевания вернутся в любое время.
Бронхиальную астму излечить нельзя, но можно лечить и предупредить возникновение приступов, научиться контролировать развитие болезни, и тогда пациенты смогут вести нормальный, активный образ жизни, учиться в школе, заниматься спортом и т. д.
Выделяют аллергическую (атопическую), инфекционно-аллергическую и смешанную формы бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма – форма респираторного аллергоза, при котором «шоковым органом» (местом локализации аллергического процесса) являются бронхи и бронхиолы (мелкие бронхи).
Экзогенными аллергенами, вызывающими сенсибилизацию организма и способствующими развитию бронхиальной астмы, могут быть вещества неинфекционного происхождения: бытовая, домашняя пыль и находящиеся в ней клещи и др.; эпидермальные антигены (шерсть, перхоть животных, пух, перо и др.); пищевые добавки; лекарственные аллергены (антибиотики, витамины и др.); препараты бытовой химии (стиральные порошки, различные лаки, краски, духи и др.).
Аллергены инфекционного происхождения – бактерии, вирусы, грибы – участвуют в формировании инфекционно-аллергической и смешанной форм астмы.
Усугубляют действие причинных факторов патологическое течение беременности, недоношенность, нерациональное питание.
Для развития атопической формы астмы имеет значение наследственная предрасположенность.
Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы: неинфекционные экзогенные аллергены, респираторно-вирусные инфекции, физическая нагрузка, эмоционально-стрессовая нагрузка, изменения метеорологических условий (холод, высокая влажность воздуха, гроза и др.), табачный дым, проживание в экологически неблагополучных районах, неадекватное лечение.
В основе патогенеза бронхиальной астмы лежат иммунологические процессы, возникающие при взаимодействии аллергенов с иммунокомплексной системой организма.
Возникновение аллергической (атонической) формы астмы чаще обусловлено воздействием на организм многих аллергенов (наблюдается поливалентная сенсибилизация организма).
Клиника бронхиальной астмы
В течении бронхиальной астмы выделяют следующие периоды: приступ, обострение и ремиссия.
Приступ – острое состояние экспираторного удушья (удушье в результате затрудненного выдоха).
У детей нередко приступу предшествует период предвестников (предприступное состояние), который может продолжаться от нескольких минут до 2–3 суток. Этот период характеризуется повышенной раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита. У некоторых детей появляются обильные слизистые выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль и др.
Приступ удушья чаще начинается вечером или ночью с появления сухого кашля, шумного свистящего дыхания с затрудненным выдохом и участием вспомогательной мускулатуры. Дети испуганы, мечутся в постели. Температура тела нормальная или немного повышена. Кожа бледная, влажная, холодная, цианоз (синева) губ, учащенное сердцебиение.
Продолжительность приступа – от нескольких минут до суток.
После купирования приступа кашель становится влажным, мокрота свободно откашливается, одышка прекращается. Иногда самочувствие улучшается после рвоты.
Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста носят характер бронхообструктивного синдрома при ОРЗ.
Вариантом приступа у детей младшего возраста является астматический бронхит, развивающийся обычно на фоне ОРЗ и характеризующийся влажным кашлем, одышкой с затрудненным выдохом.
При атопической бронхиальной астме приступ развивается быстро. Назначение бронхоспазмолитиков при нетяжелом приступе позволяет быстро его купировать.
При инфекционно-аллергической бронхиальной астме приступ развивается более медленно, все симптомы нарастают постепенно. Под влиянием бронхоспазмолитиков эффект наступает не сразу.
По выраженности бронхоспазма, изменению общего состояния выделяют легкий, среднетяжелый, тяжелый приступы и астматический статус.
Легкий приступ характеризуется небольшими затруднениями дыхания, спастическим кашлем. Разговорная речь не нарушена, общее самочувствие ребенка неплохое.
Среднетяжелый приступ сопровождается выраженным нарушением общего состояния. Ребенок беспокоен, капризен. Кашель приступообразный, с густой, вязкой мокротой, которая с трудом отходит. Шумное, свистящее дыхание, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, губы синюшные. Дети разговаривают отдельными словами или короткими фразами.
При тяжелом приступе дети беспокойны. На голове холодный пот. Выражена одышка, дыхание слышно на расстоянии. Учащенное сердцебиение. Синева губ, общий цианоз. Ребенок не может разговаривать, с трудом произносит отдельные слова.
Астматический статус – наиболее тяжелое проявление астмы, характеризующееся наличием некупирующегося приступа более шести часов, развитием резистентности к применяемой терапии.
Обострение бронхиальной астмы характеризуется длительным (дни, недели, иногда месяцы) затруднением дыхания, периодически дыханием со свистом, сухим, навязчивым кашлем с плохим отхождением скудной мокроты. На фоне обострения могут повторяться острые приступы астмы.
Во время ремиссии ребенок жалоб не предъявляет и ведет нормальный образ жизни. Ремиссия может быть полной или неполной, в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и «фармакологической» – при сохранении ее только на фоне медикаментозной терапии.
Критерии тяжести течения бронхиальной астмы:
• стереозависимая бронхиальная астма (при длительном применении системных глюкокортикоидов);
• длительное (в течение одного года и более) использование высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов;
• астматический статус в анамнезе;
• сочетание бронхиальной астмы с неврологическими заболеваниями (эпилепсией и др.) и сахарным диабетом.
Основные факторы риска развития угрожающего жизни состояния:
• тяжелое течение бронхиальной астмы;
• передозировка бронхорасширяющих препаратов;
• недооценка тяжести состояния ребенка;
• внезапная отмена или необоснованное снижение дозы гормональных препаратов;
• позднее назначение или игнорирование гормональной терапии при наличии показаний к ее применению;
• отсутствие регулярного врачебного наблюдения.
Лечение бронхиальной астмы
Лечение бронхиальной астмы включает в себя плановую терапию во время обострения заболевания и ремиссии и неотложные мероприятия во время приступа бронхиальной астмы и астматического статуса.
Все лечение бронхиальной астмы должно осуществляться под контролем врача-аллерголога и путем самоконтроля.
Самоконтроль состояния бронхиальной проходимости и результатов использования для лечения астмы того или иного препарата проводится при помощи пикфлоуметрии.
Пикфлоуметр – портативный прибор, с помощью которого можно определить пиковую (максимальную) скорость выдоха, то есть скорость, с которой ребенок может выдохнуть воздух из легких (ПСВ). По максимальной скорости выдоха можно судить о степени сужения бронхов.
Пикфлоуметрию проводят детям старше пяти лет. При помощи пикфлоуметра необходимо ежедневно (минимум 2 раза в день) в течение длительного времени определять проходимость бронхов. Эти наблюдения дают возможность заметить нарушения дыхания раньше, чем они проявятся клинически – в виде одышки или удушья.
Ведение графика показаний пикфлоуметра с одновременной отметкой, какие лекарственные препараты и в каких дозах получал пациент, что он ел, как изменялись условия окружающей среды, как менялось общее состояние ребенка (кашель, одышка и др.), дает возможность проанализировать эффективность лекарственной терапии и оценить, каково влияние на ребенка причинно-значимых факторов аллергии.
Правила проведения пикфлоуметрии
Замеры нужно делать стоя.
Замеры нужно проводить в одно и то же время, до приема лекарств.
При оценке эффективности лекарственной терапии замеры надо провести до приема или ингаляции лекарственного препарата и через 20 минут после его ингаляции (приема).
Мундштук пикфлоуметра берут в рот, плотно обхватив его губами.
Нельзя закрывать мундштук языком.
Нельзя касаться пальцами шкалы.
Для проведения замера надо сделать резкий и сильный вдох в прибор (как будто задуваете свечу), отметить результаты и повторить выдох три раза.
Из трех показателей надо выбрать максимальный результат и отметить его на графике.
Желательно, чтобы ребенок принимал активное участие в заполнении графика – дневника пикфлоуметрии, так как при этом он будет наглядно видеть, как изменяется бронхиальная проходимость под влиянием того или иного лекарства, при изменении диеты и т. д. После стабилизации состояния пикфлоуметрию можно проводить один раз в день в утренние часы.
Как оцениваются показатели пикфлоуметрии?
Для оценки показателей пикфлоуметрии при ведении графика используется система зеленой, желтой и красной зоны. Нормальные границы величин пиковой скорости выдоха (ПСВ) зависят от роста ребенка и оцениваются путем сравнения с данными номограммы.
Зеленая зона – это норма, проходимость бронхов составляет 80–100 %, отклонения показателей в течение дня менее 20 %.
Если показатели ПСВ находятся в зеленой зоне, значит, бронхиальная астма в стадии ремиссии: симптомы астмы отсутствуют. Если ребенок получает базисную терапию и в течение минимум трех месяцев данные ПСВ остаются стабильными, то возможна постепенная отмена базисной терапии.
Желтая зона – показатели пикфлоуметрии снижаются до 60–80 %, суточные колебания 20–30 %. Эти данные свидетельствуют об ухудшении состояния и возможном развитии приступа. Необходимы увеличение дозы базисной терапии, прием бронхоспазмолитиков (сальбутамола, беродуала). Обязательна консультация лечащего врача.
Красная зона – показатели бронхиальной проходимости ниже 50 %, суточные колебания ПСВ более 30 %. Это сигнал тревоги! Требуется прием препаратов экстренной помощи и вызов врача.
Лечение бронхиальной астмы зависит от причин, ее вызывающих, от индивидуальных особенностей ребенка, условий его быта, привычек, наличия сопутствующих заболеваний.
Общие принципы лечения бронхиальной астмы включают в себя следующие элементы: создание гипоаллергенного быта, то есть условий, при которых воздействие аллергенов будет сведено до минимума; использование гипоаллергенной диеты.
Лечение бронхиальной астмы должно быть систематическим, длительным и обязательно под тщательным врачебным контролем.
Лечение включает экстренную помощь при приступе астмы и базисную терапию, проводимую вне острого приступа удушья для его предотвращения (профилактики) и/или уменьшения частоты и тяжести приступов.
При этом используются препараты, подавляющие аллергическое воспаление в бронхах. Базисная терапия проводится непрерывно, длительно (не менее трех месяцев, иногда круглогодично). Лекарственные препараты, применяемые для базисной терапии, делятся на две группы – негормональные и гормональные.
Организация гипоаллергенного быта
Цель организации гипоаллергенного быта – оградить свой дом от наиболее распространенных аллергенов, то есть создать условия, при которых воздействие аллергенов будет сведено к минимуму Для этого необходимо провести следующие мероприятия.
Убрать из квартиры все пылесборники – ковры, лишние перьевые подушки и др. Различные безделушки, стоящие на открытых полках, убрать в застекленные шкафы.
Книги и одежду держать в закрытых шкафах.
Пуховые и перьевые подушки, шерстяные и ватные одеяла поменять на синтетические, которые желательно регулярно стирать (один раз в месяц).
Старайтесь покупать детям меньше мягких игрушек. Имеющиеся мягкие игрушки надо регулярно чистить, выбивая из них пыль: предварительно обернув игрушки влажной марлей, чистите их пылесосом. Каждые три недели помещайте их на ночь в морозильную камеру, предварительно упаковав в пластиковый мешок. Это уменьшит количество клещей, так как клещи не выносят низких температур, равно как и высоких.
Постельные принадлежности и одежду летом полезно проветривать и просушивать на солнце.
Для стирки постельного белья желательно использовать специальные средства – акарициды, убивающие клещей.
Менять постельное белье нужно не реже одного раза в неделю.
Не реже двух раз в месяц надо тщательно пылесосить мягкую мебель, полы, проводить влажную уборку помещений. Во время уборки ребенок не должен находиться в помещении и тем более не должен сам заниматься уборкой.
Следите, чтобы воздух в помещении был свежим и чистым. Чаще проветривайте. Для очистки воздуха в доме можно воспользоваться противоаллергическим воздухоочистителем на основе классического НЕРА-фильтра, эффективно удаляющего из воздуха частицы пыли, шерсти, дыма, споры грибов.
Очень важным обстоятельством для борьбы с пылью является правильно подобранный пылесос. Обычные пылесосы собирают только видимую грязь – песок, мусор и др., а все микрочастицы возвращаются назад, превращаясь в облако микродисперсной пыли. Пылесосы нового поколения, оснащенные НЕРА-фильтром и антибактериальным экраном Botisafe TM, задерживают и убивают бактерии и аллергены, попадающие внутрь при уборке. Примером такого пылесоса является пылесос Dyson.
Ребенка необходимо оградить от контакта с веществами бытовой химии (стиральным порошком, различными лаками, красками и т. д.), а также с духами. Применяйте гипоаллергенную косметику – мыло, шампуни, кремы из серии «Мини-риск» или «Фридем».
Проведите тщательную уборку туалета и ванной комнаты от плесени. Помните, что плесень является сильным аллергеном. В ванной комнате не стелите линолеум, так как под ним, возможно, начнется размножение плесени.
Не заводите домашних животных – неаллергенных животных не существует! Не держите дома птиц, при наличии аквариумных рыбок не используйте сухой корм.
Если у вас есть домашние животные и вы не в силах с ними расстаться, регулярно вычесывайте и мойте своих любимцев специальным противоаллергенным шампунем. Не позволяйте им спать в спальне.
Постарайтесь, чтобы в вашем доме не было тараканов, муравьев.
Гипоаллергенная диета
Необходимо помнить, что почти все пищевые продукты являются аллергенами, поэтому надо разумно и очень тщательно подходить к составлению индивидуальной диеты для каждого пациента.
Врач после сбора анамнеза и анализа пищевого дневника, в котором в течение нескольких недель следует регулярно записывать все съеденные ребенком продукты и отмечать реакцию на них – появление различных сыпей, усиление кашля, насморка и т. д., составляет индивидуальную гипоаллергенную диету.
Несмотря на то что пищевую аллергию может вызвать практически любой пищевой продукт, есть так называемые наиболее аллергенные продукты:
• коровье молоко и продукты, приготовленные на его основе (творог, сметана, сливочное масло, сгущенное молоко);
• куриные яйца и блюда, в которые они входят;
• рыба, икра, креветки, крабы, раки;
• говядина, куриное мясо;
• шоколад, какао, кофе, мед, орехи;
• цитрусовые, клубника, земляника, черная смородина, киви, гранат, ананас, малина;
• томаты, морковь, грибы;
• сладости;
• соки с различными эссенциями;
• консервы, копчености, острые и пряные приправы;
• злаки (пшеница, ячмень, овес).
Но чем же кормить ребенка?
При аллергии на коровье молоко его можно заменить козьим, соевым или миндальным.
Куриные яйца можно заменить на перепелиные.
При аллергии на говядину ее можно заменить мясом кролика, постной свининой, бараниной.
Сливочное масло можно заменить растительным.
Из фруктов надо отдавать предпочтение местным сортам. Из ягод – черника, брусника, клюква.
Из овощей – все виды капусты, кабачки, патиссоны, огурцы.
Из злаков – рис, гречку.
Необходимо для питья и приготовления пищи использовать только очищенную воду.
Изменив качественный состав пищи, надо помнить, что ребенок должен получать полноценное питание с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и калорийность пищи должна соответствовать его возрастной норме.
Базисная терапия
Для подавления аллергического воспаления в бронхах используются различные негормональные и гормональные препараты.
Негормональные противовоспалительные препараты
1. Стабилизаторы мембран тучных клеток – лекарственные вещества, которые угнетают дегрануляцию тучных клеток и препятствуют выходу из них медиаторов аллергического воспаления (гистамина и других биологически активных веществ), индуцирующих аллергические и воспалительные реакции. Они также тормозят развитие замедленной реакции гиперчувствительности.
Стабилизаторы мембран тучных клеток устраняют, подавляют отек слизистой оболочки бронхов и предупреждают (но не купируют!) повышение тонуса гладких мышц бронхов.
Таким образом, они не снимают приступ удушья или затрудненное дыхание, но предотвращают развитие приступа, делают промежутки между приступами более длительными, а сами приступы более легкими.
Основным показанием к назначению этих препаратов является предупреждение бронхоспазма. Профилактический эффект при их применении развивается постепенно, в течение 2–12 недель.
Базисная терапия проводится непрерывно и длительно (не менее трех месяцев, по показаниям – круглогодично).
К веществам этой группы относятся:
• кетотифен;
• кромогексал (глазные капли, нозальный спрей);
• кромоген (дозированный аэрозоль для ингаляций);
• недокромил (тайлед) – дозированный аэрозоль для ингаляций;
• интал (кромоглициевая кислота, кромогликат натрия) – капсула, содержащая порошок для ингаляций;
• интал плюс – дозированный аэрозоль;
• зиртек – капли для приема внутрь.
В 1986 году был создан тайлед-минт – новый ингалятор, имеющий приспособление, которое создает облачко лекарства перед ртом и тем самым в 11/2 раза улучшает доставку препарата в бронхи и бронхиолы.
Интал назначается обычно 4 раза в сутки, тайлед – 2 раза. Отменять препараты надо постепенно, под контролем бронхиальной проходимости (ПСВ).
При нетяжелом обострении бронхиальной астмы, возникшем на фоне базисной терапии, можно заменить интал на интал плюс, имеющий в составе, кроме кромогликата натрия, сальбутатамол (бронхоспазмолитик, снимающий спазм бронхов). Интал плюс применяют коротким курсом, после снятия обострения следует вновь вернуться к основным препаратам базисной терапии.
Детям в состоянии ремиссии при пыльцевой аллергии интал или тайлед целесообразно начать применять за 10–14 дней до начала цветения растений.
2. Антигистаминные препараты – группа антигистаминных препаратов включает в себя средства, препятствующие взаимодействию гистамина с чувствительными к нему тканевыми рецепторами (рецептор – лат. принимающий; а также окончания чувствительных нервных волокон). Механизм действия антигистаминных средств обусловлен конкуренцией с гистамином за рецепторы. Взаимодействуя с гистаминовыми рецепторами, они препятствуют связыванию с ним гистамина и таким образом предупреждают развитие заболевания или ослабляют его эффекты. В зависимости от разновидности блокируемого рецептора антигистаминные средства делятся на H1-, Н2– и Н3-гистаминоблокаторы.
Термин «антигистаминные препараты» обычно относится к блокаторам Н^рецепторов, они используются для лечения и профилактики аллергических заболеваний. Препараты этой группы уменьшают или снимают спазм гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают проницаемость капилляров, препятствуя развитию отека, уменьшают зуд и др.
Первые лекарственные средства, блокирующие Н1-рецепторы, были введены в клиническую практику в 40-е годы XX века – это препараты первого поколения: димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др. Для достижения антигистаминного эффекта необходимо использовать довольно высокие дозы препаратов, при этом чаще проявляются их побочные эффекты – снотворное, седативное (успокаивающее) действие. В результате их влияния на другие рецепторы появляется сухость слизистых оболочек полости рта, дыхательных путей, что способствует появлению сухого кашля.
В последние годы созданы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, отличающиеся высокой избирательностью действия на Н1-рецепторы, – это антигистаминные препараты второго и третьего поколения: кларитин (син. лоратадин), кестин, эбастин, телфаст (син. фексадин) и др. Они имеют следующие преимущества перед препаратами I поколения: быстрое начало действия и продолжительный эффект (до 24 часов), отсутствие снижения терапевтического эффекта при длительном применении. Их можно применять вне зависимости от приема пищи, они не вызывают сухости слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей.
Антигистаминные препараты первого поколения нецелесообразно использовать при обострении бронхиальной астмы из-за их побочного действия. Они могут быть применены в виде внутримышечных инъекций при приступе астмы коротким курсом.
При обострении бронхиальной астмы используются антигистаминные препараты второго поколения – они назначаются для приема внутрь один раз в сутки и могут применяться длительно (в течение одного месяца и дольше).
При выборе антигистаминного препарата воспользуйтесь рекомендацией врача-аллерголога.
Не занимайтесь самолечением!
Гормональная базисная терапия
При частых затяжных обострениях бронхиальной астмы и тяжелом ее течении целесообразно назначение гормональной терапии с использованием глюкокортикоидов.
Глюкокортикоидные гормоны вырабатываются надпочечниками и обладают мощным противовоспалительным действием. Они способствуют уменьшению отека слизистой оболочки бронхов, ликвидируют спазм гладкой мускулатуры бронхов, улучшают отхождение мокроты.
Многих родителей пугает само слово «гормоны», и они отказываются от этого вида лечения. Но надо знать, что применение глюкокортикоидов в виде ингаляций дозированных аэрозолей произвело революцию в лечении бронхиальной астмы, позволило эффективно контролировать течение заболевания, значительно облегчить состояние пациентов во время обострения и удлинить межприступные периоды.
Современные формы ингаляционных глюкокортикоидов, попадая непосредственно на слизистые оболочки дыхательных путей, действуют местно, оказывают выраженное противовоспалительное, противоаллергическое действие. Применение препаратов улучшает показатели функции внешнего дыхания. Высокая местная активность препаратов при практически полном отсутствии системного действия позволяет с успехом применять их при лечении бронхиальной астмы.
Наиболее часто используются следующие препараты этой группы: альцедин, бекотид, бекломет, ингакорт. Эти препараты не показаны для быстрого купирования бронхоспазма. Эффект от их применения развивается постепенно (в течение 3–7 дней). Для профилактики возникновения кандидозов (грибкового поражения слизистой языка, дыхательных путей) необходимо после ингаляции регулярно полоскать рот кипяченой водой. Альцедин детям старше 6 лет назначается по 1–2 ингаляции (50-100 мкг) 2–4 раза в день в зависимости от возраста и реакции пациента.
Если на фоне применения ингаляционных глюкокортикоидов сохраняются симптомы бронхиальной обструкции, можно применить комбинированные препараты серетид или симбикорт, которые содержат вещество, снимающее спазм бронхов в течение 12 часов, и гормон, уменьшающий аллергическое воспаление.
Серетид предназначен для длительного применения, отменяется постепенно, под контролем врача. Он особенно показан при частых обострениях астмы, когда помогает сальбутамол, но не надолго.
Гормональная терапия назначается только врачом. Строго контролируется, отменяется постепенно и осторожно. Недопустима внезапная отмена гормонального препарата!
При правильно проводимой базисной терапии с подбором соответствующих препаратов осуществляется полный контроль бронхиальной астмы:
• исчезают дневные симптомы астмы;
• утренний показатель пикфлоурометрии выше 80 %;
• нет ночных пробуждений от кашля или удушья;
• нет обращений за неотложной помощью;
• нет потребности в использовании бронхолитиков (препаратов, снимающих спазм бронхов).
Экстренная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная терапия приступа бронхиальной астмы включает в себя применение бронхоспазмолитиков (средств, расширяющих бронхи), средств патогенетической терапии, воздействующих на аллергическое воспаление. Большое значение имеет создание спокойной обстановки около ребенка: необходимо успокоить больного, вселить в него уверенность, что под влиянием лечения ему станет легче. Маленького ребенка возьмите на руки, придайте ему полусидячее положение, постарайтесь отвлечь его внимание на что-нибудь интересное. Можно сделать горячую ножную ванну если ребенок не воспримет ее негативно. Со старшими детьми спокойно говорите о чем-то приятном. Пусть ребенок расслабится и дышит по возможности редко и равномерно. Желание во время приступа дышать часто и поверхностно только усугубит приступ. Не теряя времени, проведите две ингаляции бронхоспазмолитика (сальбутамола). Если в доме нет ингаляционных бронхолитиков, можно дать ребенку эуфиллин. Дайте ребенку теплое питье через соломинку.
Если приступ бронхиальной астмы у ребенка развился впервые и у вас нет опыта в его лечении, если в доме нет быстродействующего бронхорасширяющего лекарства – не медлите, срочно вызывайте скорую помощь.
Бронхорасширяющим действием обладают три группы лекарственных препаратов
1. Адреномиметрические средства – вещества, возбуждающие адренорецепторы, то есть действующие подобно адреналину.
?-Адреномиметики – вещества, возбуждающие только бета-адренорецепторы. Они действуют подобно адреналину, но более избирательно, дают меньше побочных эффектов.
Существуют ?2-адреномиметики короткого и длительного действия:
• ?2-адреномиметики короткого действия – сальбутамол (вентомин, саламол), фенотерол (беротек), тербутамин (бриканил);
• ?2-адреномиметики длительного действия – форадил, серевент, вальмакс, кленбутинол.
Препараты длительного действия вызывают долговременное (до 12 часов) расширение бронхов. Начало действия их наступает через 5—10 минут с момента ингаляции.
Необходимо помнить, что применение адреномиметиков не должно превышать 3–4 раз в сутки через рот или 6–8 ингаляций!
Бесконтрольное применение ?2-адреномиметиков, передозировка препаратов ведет к появлению тремора (мелкого дрожания) рук, головокружения, бессонницы, нервозности, сердцебиения, тошноты, рвоты. При возникновении побочных явлений препарат необходимо отменить.
2. Холинолитические средства – препараты, препятствующие взаимодействию ацетилхолина с холинорецепторами. М-Холинолитики – вещества, блокирующие М-Холинорецепторы в области окончаний парасимпатических нервных волокон, результатом чего является расширение бронхов, уменьшение секреции бронхиальных желез, расширение зрачков и др. К этой группе относятся следующие препараты: атропин, платифиллин, ипратропия бромид (атровент).
3. Ксантины – теофиллин, эуфиллин, аминофиллин. Эти вещества оказывают выраженное бронхолитическое действие: расширяют бронхи, тормозят освобождение из тучных клеток медиаторов аллергии, способствуют лучшему отхождению мокроты (увеличивают мукоцилиарный клиренс). Эти препараты назначаются при отсутствии или невозможности использовать ингалятор, при отсутствии других лекарств.
4. Комбинированные препараты: беродуал (беротек + атровент), дитек (беротек + интал), интал плюс (интал + сальбутамол), серетид (серевент + фликсотид), симбокорт (формотерол + будесонид).
Эти препараты в одном ингаляторе содержат два действующих вещества, которые взаимно дополняют друг друга. Применяются они обычно 1–2 раза в сутки.
В качестве средств первой помощи во время приступа удушья целесообразно использовать ?2-адреномиметики короткого действия – сальбутамол (вентолин, саламол), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Эти препараты обладают наиболее выраженным и быстродействующим бронхолитическим эффектом, активируют мукоцилиарный клиренс, тормозят секреторную активность тучных клеток, уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов и имеют минимальное количество побочных эффектов. Их лучше всего назначить в виде ингаляций (эффект наступит через 5 минут). Доза сальбутамола разовая при оказании неотложной помощи – 2–4 вдоха. Ингаляцию следует делать во время глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания на некоторое время. Но бывает трудно синхронизировать вдох и нажатие на головку ингалятора во время приступа, когда ребенок возбужден. При правильно проведенной ингаляции 30–35 % лекарства достигает бронхов. Если ингаляция проводится неправильно, то в бронхи попадает лишь 15 % препарата.