Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках

В свое время нас, студентов, всегда поражало, когда во время обходов профессора, выслушивая сердце больного, сравнивали услышанное с тем, что было неделю и более назад, обращая внимание, допустим, на изменившиеся характеристики шумов. Обладающие такой памятью всегда держат в голове клиническую картину болезни многих больных. Формированию многих качеств, в том числе и врачебной памяти, очень помогает систематичность (методичность) в работе. Это касается собирания анамнеза и объективного метода обследования. Применяемый метод должен быть сознательно всегда один и тот же. Тогда ум привыкает к систематическому порядку и логическому обдумыванию, процесс постановки облегчается (в какой-то мере по типу «динамического стереотипа»), что позволит избежать ошибок беспорядочного схватывания на лету бросающихся в глаза признаков.

Трудности в диагнозе возникают, если нет способности быстро мобилизовать для решения задачи весь имеющийся запас знаний и клинический опыт, вовремя изменить направление рассуждений, когда это диктуется ходом течения болезни и динамикой состояния больного, делает клиническое мышление гибким. Для выработки правильного клинического мышления имеет значение каждодневный самоконтроль, способность к самокритике и анализ каждой ошибки. Известный французский клиницист, профессор Мартине писал: «Нет ничего более поучительного, чем диагностическая ошибка, распознанная, анализированная и продуманная. Ее воспитательное значение намного выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным».

«Надо больше доверять себе, – говорил Шерлок Холмс. – Пора бы мне знать, что если какой-нибудь факт идет вразрез с длинной цепью логических заключений, значит, его можно истолковать иначе». Этот совет стоит того, чтобы ему следовать, тем более что его автор, Артур Конан Дойль, был врачом. Но не все заключения врачей нужно принимать на веру. Нередко больной приходит к врачу уже с готовым диагнозом, предъявляя соответствующие справки, заключения. В таких случаях следует помнить, что каждый врач может ошибиться; кроме того, больной может заболеть другим заболеванием. Поэтому, чтобы избежать ошибок с этой стороны, к больному подходят без всякого предвзятого мнения, без внушенного больным диагноза, но с обоснованным и разумным скептицизмом, составляя собственное мнение о его состоянии.

Отчасти с множественностью диагностических процедур, а также узких специалистов связано то, о чем писал И.А. Кассирский: «С болью в сердце я уже теперь иногда вижу врачей, которых бы назвал «врачами-диспетчерами». Они направляют больных на исследование «туда», потом «сюда», вызывают консультантов, регистрируют все тщательно в истории болезни. Их нельзя обвинить в невнимании к больным – нет, формально они все делают для больных, но они мало знают, они все воспринимают в терминологическом, «готовом» виде, сами они ничего не «переваривают», не утомляют себя мучительными раздумьями о диагнозе и лечении. Получается впечатление, что они берегут себя. А ведь врач должен все время искать, контролировать, сомневаться и размышлять».

Важнейшая составляющая клинического контекста диагностики – работа с документами больного. Она включает не только упомянутые заключения специалистов, но главным образом анализ данных обследования. Объемы получаемой информации и соответственно время, которое требуется для осмысления, в последние десятилетия существенно возросли. В практику внедрены различные лабораторные тесты, а также электрофизиологические, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, магнитно-резонансные и другие способы оценки строения и функции сердца. Результаты такого стремительного прогресса в развитии диагностических методов в кардиологии очевидны: сегодня прижизненно выявляются те детали, которые раньше раскрывались даже не на секции, а лишь при гистологическом исследовании (например, строение атеросклеротической бляшки, изучаемое при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании). Однако это вызывает ряд сложностей. Прежде всего, каждый метод имеет определенную, причем не 100 %-ную, информативность (показатели чувствительности и специфичности, положительной предсказующей ценности), а также ряд ограничений и иногда противопоказаний в применении. Их проведение занимает определенное время (до нескольких часов, суток), а если пребывание больного в стационаре кратковременно, то нельзя провести весь запланированный комплекс. Иногда они связаны с безопасностью для самого пациента (инвазивные методы напрямую сопряжены с риском для жизни), иногда – состояние больного бывает крайне тяжелым, не позволяющим провести необходимые диагностические манипуляции. Наконец, большая стоимость ряда процедур (электрофизиологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, внутрисосудистый ультразвук и др.) делает некоторые из них труднодоступными. С этим тоже нужно считаться.

Таким образом, то, что врач – человек и «ничто человеческое ему не чуждо», определяет субъективные и объективные факторы существования ошибок. Они, как видим, зависят от скорости мышления, восприятия, внимания. Физическая выносливость врача при получении, усвоении и переработке множества данных не беспредельна, а бурный поток информации привел к тому, что получаемых врачом сведений может быть больше, чем он может рассортировать и понять (при этом, естественно, имеется в виду не осмотр больного вместе с просмотром анализов и ЭКГ, а прочтение и анализ научно-практических статей и книг, клинических рекомендаций, стандартов и т. д.). Даже определить круг первоочередных публикаций, необходимых для работы, бывает непросто. Это создает предпосылку для ошибки, заключающейся в том, что врач может не знать каких-либо новых данных. Поэтому он принимает решение, выбирая одну из альтернатив, в условиях временной задержки информации. Стоит пожалеть, что при подготовке врачей не проводят психологическое тестирование, чтобы определить исходные возможности уметь быстро схватывать информацию, понимать, узнавать, запоминать, логически мыслить и т. д., или же специальные курсы развития перечисленных качеств.

Современные работы в области поддержки принятия решений врача предлагают самые разные решения, ряд из которых достаточно эффективен. Так, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи реально позволяют снизить вероятность врачебной ошибки. То же – информационная поддержка в комплексе автоматизированного места врача. Но внедрение этих технологий зависит от организации и организаторов медицинской помощи, ресурсного обеспечения здравоохранения (повсеместно ограниченного), а следовательно, выходят за пределы компетенции лечащего врача, непосредственно работающего с пациентом.

Перечисленные факторы – объективные и субъективные – делают ошибку врача не виной, а бедой. Это совсем различные категории. Вина требует наказания, беда – помощи. Юридический контекст врачебной ошибки (не проступка[3]) заключается не в том, чтобы карать, а в надзоре за созданием и соблюдением норм и правил, обеспечивающих максимально полезную врачебную деятельность.

Все сказанное означает то, что под врачебной ошибкой далее будет пониматься погрешность (оплошность, неточность, дефект) в принятии решения врачом, который сделал все необходимое для оказания медицинской помощи при данном состоянии больного на данном этапе развития болезни в данное время и данных условиях оказания медицинской помощи. Хотя в некоторых приводимых далее примерах будут рассмотрены врачебные ошибки, в основе которых – недостаточная квалификация или неспособность использовать имеющиеся знания; в основном это заблуждения врача, возникшие в силу факторов, исключающих осуждение. Иначе это не было бы клиническим разбором проблем диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 2

Диагностика артериальной гипертензии

Создается опасность обеднения клинического мышления врача, прикрывающего свою беспомощность массой нужных и ненужных анализов, привлечением к диагностике различных специалистов. Создается угроза для профессионального искусства врача.

Е.И. Чазов

Почти каждый третий российский пациент, пришедший на прием в поликлинику в связи с сердечно-сосудистой патологией, – это пациент с повышением артериального давления. Каждому пятому пациенту, у кого выявлена болезнь сердца, ставится диагноз артериальной гипертонии. Об этом говорит статистика: в структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения на долю болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, приходится 28,9 %, а среди впервые выявленной заболеваемости они составляют 21,8 %.

Методика диагностики артериальной гипертонии кажется довольно простой. Есть прибор для измерения АД – сфигмоманометр, и определены уровни АД, характеризующие норму, а также факторы риска, при которых рекомендуется проводить скрининг артериальной гипертензии. Означает ли это, что в диагностике артериальной гипертонии не встречаются ошибки? Конечно, нет. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России и различных странах мира, свидетельствуют о том, что АГ – одно из трудно диагностируемых заболеваний. Предполагается, что не менее чем 30 % лиц, имеющих повышение АД, не знают о своем заболевании, и это является серьезным фактором, препятствующим снижению риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

По нашим данным, у каждого пятого амбулаторного больного с повышением АД, имеющего симптомы болезни, диагноз содержит те или иные ошибки, ведущие к неточностям лечения. Примерно с одинаковой частотой встречается гипо– и гипердиагностика гипертонической болезни, особенно в течение первых пяти лет от момента обращения к врачу. Обратимся к конкретному примеру, который это иллюстрирует.

Больной У., 31 год

Жалобы на головные боли и повышение АД. Свое состояние связывает с напряженной работой. Много курит. Чтобы снять напряжение, периодически (примерно 1–2 раза в неделю) употребляет алкоголь в умеренных дозах. Последние два месяца в рабочее время стала появляться тупая головная боль в лобно-затылочной области. Обратился к врачу. На приеме было зафиксировано АД 145/95 мм рт. ст. Диагностирована нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха, при повышении АД принимать атенолол.

Пациент приобрел тонометр и иногда вечерами стал измерять АД. Показатели АД, на его взгляд, были нормальными: от 120/90 до 130/95 мм рт. ст. Однако головные боли сохранялись, поэтому решил еще раз уточнить состояние, получить рекомендации по лечению.

Примечания

1

В условиях определенности все последствия любого варианта действия известны заранее, что делает возможным принятие оптимального решения; наоборот, при условии неопределенности нельзя с абсолютной уверенностью предсказывать последствия тех или иных действий.

2

Случай, относящийся к 1970-м годам.

3

Представляется, врачебные проступки чаще встречаются не в диагностике, а в лечении больного.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.