С ноября 1953 по апрель 1954 года, будучи студентом-медиком, я проработал шесть месяцев в родильном отделении одной парижской больницы в качестве экстерна. В то время экстернам в клиниках доверяли лишь простейшие обязанности. На практику по акушерству я попал случайно – просто место было вакантным. Никакого интереса к родам у меня не было, акушером становиться я не собирался, к тому же мне было нужно время для серьезной подготовки к важным экзаменам, так что в родильном отделении я старался бывать как можно меньше. Практика длилась достаточно долго, и я смог изучить основы акушерского дела и понять, что в истории деторождения наступает новый этап.

      После конференций мне, прежде всего, вспоминается то, о чем говорилось в кулуарах между заседаниями или в ресторане. В больнице тоже нередко больше узнаешь в нерабочей обстановке. Однажды мы обедали с одним из интернов того самого родильного отделения, где я был экстерном. В 1950-е годы интернами в парижских больницах работали молодые практикующие доктора, и их полномочия были весьма серьезны. Когда разговор зашел о том, какой стремительный скачок сделала медицина после Второй мировой войны, он рассказал мне, как ему видится будущее акушерства. «Практическая часть акушерства станет очень простой», – говорил он. – «Если роды идут легко и без проблем, значит, можно рожать их обычно, а если они затяжные и трудные, то медлить нечего: кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Это будет пустячная операция!» Такая техника кесарева сечения была в ту пору новой и в 1950-е годы в силу своей безопасности постепенно стала вытеснять классическую. За время полугодовой практики в качестве экстерна мне однажды представилась возможность ассистировать при кесаревом сечении в нижнем сегменте. Этого было достаточно, чтобы понять основные этапы операции. В то время в парижских клиниках кесарево сечение делалось примерно в 1% случаев.
      На пути развития новой техники лежали серьезные препятствия. Главным из них было то, что акушеры редко имели хирургическую подготовку. В большинстве случаев они зависели от хирургов, а те еще мало владели новой техникой. У акушеров было устоявшееся пристрастие к щипцам, ставшим в течение трех веков символом акушерской врачебной практики. Разговорившись с толковым интерном, я понял, что многие доктора предпочитали не замечать появления новой, безопасной техники кесарева сечения, словно побаиваясь своих коллег-хирургов и их столь престижного статуса. То, что я был в родильном отделении всего лишь малоискушенным наблюдателем (ведь я собирался становиться хирургом), помогло мне понять, какими мотивами были движимы многие врачи-практики: им «мешали» возраст и профессиональный опыт. Не примечательно ли, что врач, заведовавший в то время родильным отделением и давший свое имя одной из разновидностей акушерских щипцов, почему-то никогда не поддерживал разговоров ни о кесаревом сечении, ни о его перспективах?

      Едва став интерном, я стал активно заниматься хирургией, ведь я мечтал об этом еще в бытность студентом-медиком. Успех, результат – вот к чему я стремился, так что меня не могла удовлетворить работа в терапевтических отделениях, где занимались преимущественно диагностикой. (Это было сразу видно, так как с первого же дня учебы мы активно участвовали в буднях больничной жизни). Бросалось в глаза, что блистательные доктора, обсуждавшие мудреные диагнозы, мало интересовались лечением и зачастую не могли повлиять на течение болезни. В хирургии все было по другому. До сих пор помню одну из первых пациенток, которую видел в хирургическом отделении. У нее было ущемление грыжи, и нехитрая операция спасла ей жизнь.
      Однажды, когда я был на ночном дежурстве в отделении хирургии, мой приятель из родильного отделения позвал меня ассистировать при экстренном кесаревом сечении. Так я научился новой технике этой операции. Я не мог и предположить тогда, что эта случайность предопределит мою будущую врачебную карьеру.
      Позже, в 1958-59 годах меня призвали в армию и, как многих других, отправили на алжирскую войну. Я был приписан к госпиталю в Тизи-Узу, административном центре Большой Кабилии, населенной в основном берберами. Мы были заняты работой днем и ночью, было много операций, и это была преимущественно военно-полевая хирургия. Время от времени к нам поступали из горных селений женщины с затяжными родами. Я спасал новорожденным жизнь с помощью кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, и на следующий день после операции все селение говорило об этом спасении, как о чуде. Позднее, летом 1960 года открылась вакансия хирурга в Гвинее, в Западной Африке. Там новая безопасная техника мне тоже очень пригодилась.
      В 1962 году я узнал, что больнице в 80 км от Парижа потребовался доктор в хирургическое отделение. Я послал резюме, даже предварительно не посетив эту больницу. Мне подходил вариант жить за пределами столицы, но неподалеку от нее. Так я перебрался в маленький городок Питивье. В одном здании с хирургическим находилось небольшое родильное отделение, в котором работали две акушерки. Они очень обрадовались моему появлению, узнав, что я владею современной безопасной техникой кесарева сечения. Там же был хирург старшего поколения, который по-прежнему оперировал классическим способом. Когда я впервые сделал кесарево сечение в Питивье (между операцией вправления грыжи и удалением желчного пузыря), старшая операционная сестра всплеснула руками: «Что за чудесная операция! Это просто спасение!»

      Внучки женщин, которые рожали во времена моей молодости, в начале нового века смотрят на кесарево сечение «по-современному». Для большинства из них это просто один из двух возможных путей, которыми ребенок может появиться на свет. Сегодня в некоторых странах «верхним путем» рождается больше половины младенцев. В огромной Китайской Народной республике в год делается порядка шести с половиной миллионов кесаревых сечений – это примерно каждые вторые роды. В Бразилии, население которой равно населению Германии, Франции и Испании вместе взятых, путем кесарева сечения рождается больше 50% детей.
      Конечно, есть разница между городскими и сельскими районами, между частными и государственными клиниками: в частных клиниках таких огромных городов, как Сан-Паулу или Рио-де-Жанейро, четыре новорожденных из пяти появляются на свет кесаревым сечением – восемьдесят процентов! В ряде клиник практика такова, что кесарево сечение является правилом, исключение из которого делается лишь когда женщина изъявляет желание родить естественным путем. Культура, поощряющая кесарево сечение, распространяется все шире. Малообеспеченные женщины часто прибегают к операции, боясь низкого качества медицинского обслуживания. В государственных больницах Бразилии «всего лишь» 40% детей рождаются на свет кесаревым сечением. Почти такая же практика имеет место и в других крупных городах Латинской Америки (Мехико, Сантьяго), а также на юге Италии.
      Если нынешняя тенденция сохранится, то, вероятнее всего, в ближайшем будущем многие другие города и даже страны пересекут 50-процентный порог. В этот длинный список входит значительная часть Азии: Индия (особенно Нью-Дели), Тайвань, Таиланд, Сингапур, Южная Корея, Иран. Также к ним относятся Куба и большинство других стран Латинской Америки (за исключением Боливии). Уже близка к этой и ситуация в Турции (особенно в Стамбуле), Греции, Испании, Португалии. Даже в странах, которые в этот список не вошли, «верхний путь» сегодня воспринимается как обычный способ рождения. В США, например, доля таких родов – около 26%; в Западной Европе (Великобритания, Франция, Германия, Швейцария, Венгрия), а также в Австралии и Новой Зеландии одни роды из пяти происходят путем кесарева сечения.

      Поскольку кесарево сечение стало восприниматься как обычный способ рождения, встал вопрос о признании права женщины на выбор. Так мы вошли в эпоху «кесарева сечения по требованию женщины». Начиная с 1997 г. эта тема неоднократно обсуждалась на страницах авторитетных медицинских журналов. Новое явление «элективного кесарева сечения» (то есть операции по выбору, по желанию), сначала возникло в Италии и в крупнейших городах Латинской Америки, а потом стало распространяться по всему миру. В конце двадцатого века врачи сомневались, стоит ли соглашаться на кесарево сечение «по требованию женщины». К началу XXI века, вопрос стоит уже по-другому: а не предоставить ли всем женщинам возможность выбрать кесарево сечение по собственному желанию? Количество кесаревых сечений «по заказу» год от года постоянно увеличивается. В США оно выросло с 1,56% от всех родов в 1999 г. до 1,87% в 2001 г.
      В распространении этих новых веяний прямо или косвенно участвуют некоторые врачи-акушеры. Примечательно, что в ходе опроса, посвященного предпочтениям докторов-акушеров, 31% лондонских женщин – акушеров-гинекологов ответили, что в случае доношенной неосложненной беременности для рождения собственного ребенка они избрали бы плановое кесарево сечение. Похожие предпочтения высказали и акушеры-гинекологи (как мужчины, так и женщины) в Северной Америке. Влиятельный специалист-акушер, лондонский профессор Стеер поддерживает сторонников нового подхода теоретическими соображениями. Подчеркивая, что объем головного мозга – главный фактор, затрудняющий рождение ребенка, он утверждает, что кесарево сечение – процедура, способствующая эволюции человеческого рода, что оно технологически разрешает «конфликт между необходимостью бежать и необходимостью думать». Стеер полагает, что в будущем непредсказуемый риск, связанный с родами естественным путем, станет неоправданным для большинства женщин. Если кесарево сечение станет нормой, то размеры малого таза перестанут быть сдерживающим фактором для среднего веса плода, таким образом, «верхний путь» для большинства станет необходимым, предсказывает он.
      Подобные высказывания раздаются по обе стороны Атлантики. В своем заявлении, опубликованном в октябре 2003 г. Комитет по вопросам этики Американской коллегии акушеров и гинекологов, указывает, что плановое кесарево сечение по желанию будущей матери не противоречит требованиям медицинской этики. Вот как прокомментировал это заявление авторитетный врач-акушер В. Бенсон Харер-младший из Морено-Вэлли (Калифорния): «По-моему, это шаг вперед на пути к нашей цели. Полагаю, что в будущем по мере появления новых научных данных это вмешательство будет получать все большее признание». В то же время в Великобритании Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) выпустил предварительные рекомендации, в которых указано, что врач не должен отказывать женщине в праве рожать кесаревым сечением по желанию, однако должен выяснить, записать и обсудить с нею мотивы принятия такого решения. В странах, где государство участвует в оплате медицинских услуг, оно постарается избегать дополнительных расходов, связанных с удовлетворением всех запросов матери.
      Родиться «верхним путем» или «нижним»? Новым поколениям выпала небывалая возможность выбора. Несомненно, это новая веха в истории… млекопитающих! За несколько десятилетий операция, призванная спасать жизнь, стала частым и даже обыденным способом производить потомство на свет. Как такое могло произойти?

      Главная причина растущей популярности кесарева сечения почти во всех странах мира – надежность и безопасность этой операции.

      Что касается безопасности, то здесь переломный момент наступил вскоре после Второй мировой войны, когда началось широкое распространение новой техники. Ранее для доступа к матке хирурги пользовались наиболее прямым путем: кожа, фасции и мышца матки рассекались вертикально от места чуть выше пупка и почти до лона (лобка). По ряду причин к этому – «классическому» – способу прибегали только в крайнем случае. Риск кровотечения из толстой маточной стенки и опасность инфицирования были слишком велики; спайки могли стать причиной непроходимости кишечника; рубец на стенке матки часто оказывался несостоятельным, поэтому примерно в 2% случаев последующие беременности сопровождались разрывом матки по рубцу и кровотечением.
      Принцип новой техники заключался в том, что вскрытие стенки матки стало проводиться горизонтальным разрезом в другом месте – в зоне тонких тканей так называемого «нижнего сегмента». В шейке матки различают две части: влагалищную и надвлагалищную, находящуюся в брюшной полости. На поздних сроках беременности надвлагалищная часть значительно увеличивается в размерах, образуя «нижний сегмент». Последний покрыт легко-смещаемым листком брюшины (серозной оболочки, выстилающей снаружи внутренние органы). С введением кесарева сечения в нижнем маточном сегменте различного рода осложнений стало гораздо меньше. В это же самое время стали разрабатываться более безопасные методики анестезии, в распоряжении врачей появились первые антибиотики, стало возможным переливание крови, пластиковые трубки для внутривенного вливания пришли на смену резиновым, что сделало эту процедуру намного безопаснее (был исключен риск аллергической реакции на каучук). Так за несколько лет рискованное вмешательство, к которому прежде прибегали в крайних случаях для спасения жизни, по целому ряду причин превратилось в операцию эффективную и вполне безопасную.
      Методика, по которой проводится кесарево сечение в наши дни, принципиально не отличается от той, которая была усовершенствована в 1950-е годы. Здесь подходит именно слово «усовершенствована», так как задолго до этого некоторые врачи-акушеры пробовали оперировать через поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. В самом начале XX в. этот «непрямой» способ отстаивал профессор Манро Керр, врач-акушер из университета Глазго . Его идеи восприняли и распространили Джозеф ДеЛи и ряд других авторитетных практикующих врачей в Америке. Однако лишь в 1950-е годы во всем мире новый метод стал постепенно вытеснять старый.

      С тех пор, по мере дальнейших усовершенствований, кесарево сечение становилось все безопаснее и воспринималось как все более допустимое. До конца 60-х годов кожный разрез делался одинаково: вертикально от пупка до лона. Это было легко, быстро и безопасно. Несмотря на то, что порой после вертикального разреза на коже оставался толстый грубый красный рубец, этот вид разреза брюшной стенки считался приемлемым, так как кесарево сечение делали редко, по жизненным показаниям. Когда же роды «верхним путем» вошли в повседневную практику, стали приниматься в расчет и эстетические соображения, особенно когда в пляжной моде настала эра бикини.
      Еще в 1900 году Герман Пфанненштиль, хирург-гинеколог из Бреслау (Германия) описал технику горизонтального разреза брюшной стенки в надлобковой области . Довольно скоро «разрез по Пфанненштилю» вошел во все учебники по хирургии, и многие врачи применяли его при различных гинекологических операциях. Однако еще долгие годы мало кому из хирургов приходило в голову использовать этот доступ для помощи в родах: вполне владея этой техникой, они не считали ее подходящей для кесарева сечения. Первой причиной тому была необходимость оперировать как можно быстрее. Не будем забывать, что десятилетиями большинство хирургов преследовало цель: закончить операцию раньше, чем препарат для общей анестезии попадет к малышу. Это была своего рода гонка: хирург старался добраться до ребенка быстрее, чем обезболивающее вещество «доберется» до плаценты. Впрочем, была и еще одна подспудная причина: в 1960-е годы многие, в том числе и я, с трудом могли себе представить, как может ребенок пройти через узкий надлобковый разрез. Сделать кесарево сечение таким способом я, как и многие мои коллеги, решился только в конце 1960-х. Проведя с десяток таких операций, я убедился, что они занимают почти столько же времени, сколько классическая, с вертикальным разрезом. Без моего ведома медсестра засекла время операции: от разреза на коже до появления малыша на свет прошло 2 минуты и 10 секунд. Во времена моды на бикини женщины стали сравнивать шрамы от вертикального разреза (порою довольно уродливые) и маленькие, почти незаметные рубчики в области лобка: к рождению ребенка кесаревым сечением стали относиться как никогда благосклонно.

      В 1980-е годы реорганизация больниц и появление новых врачебных специальностей шли рука об руку с внедрением новейших технологических достижений. История эпидуральной анестезии – одна из лучших тому иллюстраций.
      Идея региональной (действующей в пределах лишь ограниченной части тела) нервной блокады вообще, и эпидуральной блокады в частности, – не нова. Новизна лишь в том, насколько широко ее стали использовать при родовспоможении. Обезболивающий препарат через тонкую трубочку-катетер, вводимую посредством специальной иглы (после обезболивания кожи спины местным анестетиком), поступает в пространство между спинным мозгом и его внешней оболочкой. После 1980 г. спрос на такую процедуру взлетел так стремительно, что большинству анестезиологов пришлось научиться использовать ее во время родов. Так популярность эпидуральной анестезии в родовспоможении послужила причиной возникновения новой медицинской субспециальности – акушерской анестезиологии. Каждодневное применение эпидуральной анестезии в родах выявило новые обстоятельства. Все чаще возникали случаи, когда решение прибегнуть к кесареву сечению принималось уже во время действия эпидуральной анестезии. И тут преимущества местного обезболивания перед общим стали очевидными, ведь мама оставалась в сознании во время операции и сразу после нее.
      Развитие акушерской анестезиологии, в свою очередь, подстегнуло технологический прогресс. При обычной эпидуральной анестезии, наряду с прочими, блокируются также двигательные нервы, управляющие мышцами нижней части тела, и женщина не может шевелить ногами. С учетом этого позднее были разработаны более совершенные формы для этого вида обезболивания. Появилась возможность существенно снизить дозу местного анестетика, используя сочетание его с одним из препаратов группы морфина (опиатом) – таким, как фентанил. Благодаря этому женщина в родах может не только шевелить ногами, но даже ходить. Эта разновидность обезболивания стала известна под названием «мобильной эпидуральной анестезии» («walking epidural»). Еще одна широко распространенная форма обезболивания – комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В этом варианте одна-единственная доза опиата, в сочетании с местным анестетиком или без него, вводится непосредственно в спинномозговой канал, вблизи окончания спинного мозга. Это снимает боль примерно на два часа, а если возникает необходимость в дополнительном обезболивании, то его дают в виде эпидуральной анестезии. Так как внутри спинномозгового канала нет кровеносных сосудов, действующие вещества не поступают в общий кровоток матери. Сегодня технически простое спинальное обезболивание часто применяется при плановых операциях кесарева сечения.
      Главным следствием подобных достижений анестезиологии является то, что кесарево сечение становится все более и более приемлемым и безопасным.

      Техника кесарева сечения постоянно совершенствуется. В 1990-е годы группа врачей во главе с Михаэлем Старком из иерусалимской больницы Мисгав-Ладах разработала технику, основанную на так называемом «разрезе по Джоэлу-Коэну» (Joel-Cohen incision), который изначально применялся для гистерэктомии (удаления матки) . Методика кесарева сечения по Джоэлу-Коэну-Старку существенно ограничивает применение режущих инструментов, тогда как основная часть манипуляций делается руками. Одна из целей, поставленных авторами метода, – исключить все действия, без которых можно обойтись. Имеет смысл рассказать об этой технике подробнее, чтобы и медики, и неискушенные читатели смогли понять ее преимущества (операция проходит быстрее, меньше кровопотеря) .
      Разрез кожи делается, как обычно, горизонтально над лобком. Первое отличие от общепринятой техники: подкожный жировой слой рассекается скальпелем посередине горизонтальной линии лишь на 2-3 см в длину, так, чтобы потом разделить ткани по обе стороны от разреза путем растягивания двумя пальцами. При этом мы избегаем ранения мелких кровеносных сосудов. Аналогично поступают с фасциями, покрывающими мышцы: в них делают небольшой надрез и разнимают пальцами вдоль волокон. Мышечные волокна разделяют, растягивая их в стороны. Брюшину вскрывают, растягивая двумя указательными пальцами. Матку вскрывают также указательным пальцем, затем расширяют отверстие указательным пальцем одной руки и большим пальцем другой. После рождения ребенка и плаценты через это отверстие можно вывести матку на брюшную стенку. Удобство заключается в том, что матка в этом случае оказывается в поле зрения, и наложить швы можно с максимальной надежностью. Далее ушиваются только фасция и кожа. Сегодня хорошо известно, что брюшина срастается быстрее и лучше, если на нее не накладывать швы .
      Результаты многочисленных наблюдений подтвердили, что техника Михаэля Старка сокращает кровопотерю и длительность операции. Так, по данным шведских ученых, роженица при этом теряет в среднем 250 мл крови (против 400 мл при обычной технике). Время операции – в среднем 20 минут против 28 минут при обычном кесаревом сечении . Это еще одно свидетельство того, что безопасность кесарева сечения становится все выше.
      В особых случаях, когда матери ВИЧ-инфицированы, главная наша забота – оградить ребенка от заражения. Сейчас вводится в обиход адаптированная к подобным ситуациям техника «гемостатического кесарева сечения», при которой новорожденный появляется на свет совершенно чистым, без малейшего контакта с материнской кровью.

      Специалисты в области родовспоможения считают, что в современных условиях кесарево сечение – в целом безопасная операция. Примечательно, что для рождения собственных детей многие женщины акушеры-гинекологи предпочитают именно этот метод. Однако статистически оценить уровень безопасности нелегко. Золотое правило, которым следует руководствоваться при медицинских исследованиях, когда нужно сравнить два возможных способа лечения, два метода ведения больных или две стратегии – принцип рандомизации. Он заключается в следующем: обследуемых случайным образом делят на две группы. В первой группе применяется один клинический метод, во второй – другой. В дальнейшем, на этапе обработки данных, оценивают соотношение риски – преимущества для каждого из методов и все это описывают языком статистики. По понятным причинам нельзя одной группе женщин объявить, что им придется рожать вагинальным путем, а другой, также выбранной наугад, – что им сделают кесарево сечение.
      Тем не менее, определенные выводы можно делать и из исследований со случайной выборкой, которые не имели непосредственной цели выяснить, насколько часто у матерей возникают осложнения. В одной из таких работ сравнивались две стратегии: плановое кесарево сечение и попытка родоразрешения через естественные пути при доношенной беременности с тазовым предлежанием. Исследованием было охвачено более 2000 беременных женщин в 121 больнице 26 стран . Частота серьезных осложнений у женщин в обеих группах оказалась приблизительно одинаковой. Схожие выводы можно сделать и из другого исследования 436 женщин, целью которого было выяснить, какова вероятность передачи вируса СПИД от матери новорожденному в зависимости от того, проводились роды путем планового кесарева сечения или через естественные родовые пути .
      Приведенные результаты подтверждаются также масштабным исследованием датских ученых , изучивших истории родов 15441 датчанки, рожавшей первого ребенка в тазовом предлежании в 1982-1995 гг. Из них 7503 женщинам было сделано плановое кесарево сечение, 5575 – экстренное кесарево сечение и 2363 женщин рожали через естественные родовые пути. Вопреки устоявшемуся мнению, частота кровотечений и анемии после планового кесарева сечения и после родов через естественные родовые пути оказалась одинаковой 5,7%, несколько выше она была при операциях экстренного кесарева сечения 7%. Тромбоэмболические осложнения после кесарева сечения встречались в 0,1% случаев. С другой стороны, в 1,7% случаев вагинальные роды приводили к разрыву анального сфинктера с последующим недержанием кала. Обычно авторы подчеркивают, что все хирургические вмешательства чреваты риском ранения какого-либо органа, не имеющего непосредственного отношения к данной операции. Статистика этих исследований, однако, свидетельствует, что лишь в нескольких случаях имели место ранения мочевого пузыря (в 0,1% случаев при плановом кесаревом сечении и 0,2% при – экстренном). Подчеркнем особо, что целостность этого органа можно немедленно и с легкостью восстановить в ходе той же операции. Если использовать техники, ограничивающие применение острых инструментов, то риск подобных повреждений будет еще ниже. В вышеупомянутом исследовании не было ни одного случая, когда для остановки кровотечения хирургам бы пришлось прибегнуть к удалению матки. Современная методика кесарева сечения исключает попадание в брюшную полость чужеродных материалов (например, марли), и это значительно снижает риск возникновения послеоперационных спаек и, как следствие, – кишечной непроходимости. Вероятно, в ближайшем будущем обычным делом станет инсталляция (закапывание) в пространство брюшины специальных веществ, предотвращающих образование спаек.
      Трудно поддается оценке и уровень смертности женщин в родах: здесь также исследование путем случайной выборки невозможно. Судя по большинству статистических отчетов, материнская смертность после кесарева сечения в три-четыре раза выше, чем после вагинальных родов . Впрочем, к этим данным нужно относиться осторожно, так как у многих женщин необходимость в кесаревом сечении вызвана проблемами со здоровьем, неблагополучным течением беременности или осложнениями в родах. Каждый из этих факторов уже сам по себе обусловливает повышенную материнскую смертность. К тому же, чтобы достоверно оценить уровень материнской смертности в развитых странах, нужно проанализировать исходы не менее 100 тысяч родов. А в случае развивающихся стран, и в особенности их сельских районов (в частности, в странах, расположенных к югу от Сахары ) – подходы должны быть другими, так как смертность после кесарева сечения там порой в 100 раз выше, чем в странах с высоким уровнем жизни.
      Так или иначе, сегодня можно утверждать, что в современных хорошо оборудованных и организованных больницах развитых стран роды путем кесарева сечения и роды через естественные родовые пути мало отличаются в отношении безопасности.

      Безопасность кесарева сечения – предпосылкаего широкого применения при родах, но не первопричина.Первопричиной все растущего распространения этого акушерского вмешательства, несомненно, является всеобщее культурно обусловленное непонимание того, что прежде всего нужно женщине в родах. Станет понятнее, почему об этих ключевых потребностях забыли, если вспомнить некоторые факты истории. Тысячелетиями культурная среда диктовала, как надо правильно рожать. Затем настало столетие индустриализации в родовспоможении, после чего распространились «методы» так называемых «естественных родов» (как будто вообще могут сочетаться слова «метод» и «естественный»!) Появилась и надежная техника кесарева сечения, позволяющая рожать иным путем, нежели вагинальный.
      Ни одна из известных нам культурных моделей не поможет нам заново осознать потребности рожающей женщины. В большинстве традиционных сообществ культурная среда оказывает свое влияние: те, кто помогают в родах, более или менее активно, зачастую насильственно, вмешиваются в физиологические процессы; также вносят свою лепту убеждения и ритуалы. Скажем, во многих сообществах укоренилось убеждение, что помощница должна немедленно после рождения ребенка перерезать пуповину. Бытует мнение, что это предохраняет новорожденного от «опасного» молозива и от других «вредных» воздействий кожного и зрительного контакта матери и ее ребенка.
      Именно поэтому нужно обратиться к языку современных физиологов и взглянуть на все с их точки зрения. Таким образом, изучая функции организма, мы вернемся к корням, найдем нечто универсальное, не знающее культурных различий, и заново откроем ключевые потребности женщины в родах. Тогда станет понятно, почему все чаще врачи прибегают к кесареву сечению. Причины здесь – непонимание физиологических процессов, а вовсе не электронный мониторинг плода или опасение судебных исков, недостаток акушерок и изменившийся взгляд на их роль, все более частое применение методов родовозбуждения и эпидуральной анестезии или иные аспекты индустриализации родов в целом. А безопасность кесарева сечения в наши дни, в свою очередь, снижает и без того слабый интерес к физиологии родов.

      Чтобы разорвать этот порочный круг, взглянем на роженицу с точки зрения современного физиолога.
      Это побудит нас обратить внимание на самую активную часть ее организма,а именно – на эволюционно древнейшие части мозга – гипоталамус и гипофиз. Все гормоны, регулирующие течение родов, выделяются именно этими двумя железами. Итак, физиолог в первую очередь будет рассматривать эти древние отделы человеческого мозга, совершающие огромную работу в процессе родов, выделяя целый поток гормонов. Нам сегодня известно, что если в процессе родов или в любом эпизоде сексуальной жизни возникает торможение, то источник его следует искать в «новом мозге» – той части головного мозга, которая чрезвычайно развита у человека и которую нередко называют «мозгом интеллекта», или «мыслящим мозгом». Более правильное его название – новая кора, или неокортекс.
       Если мы хотим заново открыть, что нужно абсолютно любой женщине в родах,то путь к разгадке – понять и объяснить то, что хорошо известно матерям и акушеркам, у которых есть опыт родов без вмешательств. Если женщина рожает, предоставленная сама себе, без медикаментозных средств, то настает момент, когда она явно стремится оторваться от окружающего мира, словно отправляется «на другую планету».Она позволяет себе то, о чем и не помыслила бы в повседневной жизни, – например, кричать или браниться. Она может принимать самые неожиданные позы, издавать самые непривычные звуки. Все это говорит о том, что контроль со стороны неокортекса ослаблен. Уменьшение активности неокортекса – важнейший аспект физиологии родов с практической точки зрения. Из этого следует вывод, что роженицу надо, прежде всего, оградить от любой ненужной стимуляции неокортекса. Итак, простое правило:
      ИЗБЕГАТЬ СТИМУЛЯЦИИ НЕОКОРТЕКСА!
 
      Чтобы использовать правило на практике, следует разобраться, что оно подразумевает. Рассмотрим общеизвестные факторы, способные возбуждать неокортекс человека, и постараемся их избегать:
      • Язык,и особенно язык рациональный. Когда мы общаемся при помощи слов, неокортекс анализирует то, что мы воспринимаем. Отсюда – одно из важнейших качеств хорошей акушерки: умение быть сдержанной и немногословной, в особенности не задавать вопросов, которые требуют точного ответа. Представим себе, что идет активный период схваток и женщина уже «там, на другой планете». Она позволяет себе кричать, делать вещи, ранее немыслимые для нее. Она забыла то, чему ее учили, о чем она читала в книгах, она потеряла представление о времени – и вдруг ее спрашивают, в котором часу она последний раз мочилась. Типичный пример мощной стимуляции неокортекса! Кажется, это так просто. Но сколько еще пройдет времени, прежде чем акушеры вновь осознают эту истину: помогать нужно как можно молчаливее!
      • Светтакже имеет свойство стимулировать неокортекс. Специалисты по электроэнцефалографии знают, что при стимуляции зрительных реакций самописец отражает возрастание активности головного мозга. Обычный способ снизить активность мыслительной деятельности и помочь человеку уснуть – это прикрыть занавесками окно и выключить свет. Это означает, что с точки зрения физиологии, рассеянный неяркий свет будет заведомо облегчать процесс родов. И снова – многих медиков еще придется долго убеждать в том, что это так серьезно. Примечательно, что женщина, которая уже «на другой планете», помимо своей воли принимает то положение, которое предохраняет ее от излишних зрительных раздражителей. Например, встает на колени и локти, словно молится. Эта распространенная поза в родах не только облегчает боли в пояснице – она дает и другие положительные эффекты: устраняет один из источников страдания плода – сдавление крупных сосудов вдоль позвоночного столба, а также способствует повороту его головки.
      • Ощущение женщины, что за ней наблюдают,также стимулирует неокортекс. Физиологические реакции на присутствие наблюдающего детально исследованы учеными. Всем известно, что мы чувствуем себя иначе, когда за нами следят. Другими словами, обстановка интимности, уединения (privacy) —фактор, способствующий снижению контроля со стороны неокортекса. Интересно, что все млекопитающие – а у них неокортекс развит меньше, чем наш – стараются производить потомство подальше от посторонних глаз. Те виды, которые ведут ночной образ жизни (например, крысы), рожают детенышей преимущественно днем, а животные, которые активны в дневное время (скажем, лошади), – ночью. Дикие козы уходят для этого в самые недоступные районы гор. У шимпанзе, наших ближайших родственников, самки на время родов покидают стаю. Итак, одна из ключевых потребностей роженицы – уединиться, не быть ни у кого на виду. Таким образом, для нее существенна разница между поведением акушерки, все время стоящей перед нею и внимательно на нее смотрящей, и сдержанным поведением другой, которая тихо сидит в уголке. Именно поэтому следует также по возможности избегать использования любого аппарата, который женщина может воспринять как инструмент наблюдения, будь то видеокамера или прибор для электронного мониторинга плода.
      • Опасность.Любая ситуация, в которой происходит выделение гормонов группы адреналина, стимулирует деятельность неокортекса, и посему сдерживает процесс родов. Когда возникает опасность, млекопитающим приходится быть бдительными и внимательными. Применительно к нашей теме это означает, что женщина во время родов ощущает потребность чувствовать себя в безопасности.Этой ключевой потребностью объясняется то, что по всему миру и во все времена женщины стремились рожать рядом с собственной матерью или с кем-то, кто может послужить ей заменой. Это, как правило, опытная женщина с опытом матери или бабушки… или повивальная бабка. Акушерка по природе своей олицетворяет материнский образ. В идеале мать – прототип человека, рядом с которым мы себя чувствуем в безопасности и который не станет нас разглядывать или критиковать.

       Если бымы осознали ключевые потребности рожающей женщины полвека назад, когда распространилась современная техника кесарева сечения, то история деторождения, несомненно, пошла бы другим путем. И с «акушерством в исполнении акушерок» считались бы уважительно. Акушерки не исчезли бы– полностью, как это произошло в одних странах, или почти полностью – в странах, где они потеряли свою самостоятельность и самобытность, став заложницами медицинских схем. Сравнивая страны, города или больницы, легко угадать, каков там процент кесаревых сечений – для этого достаточно знать соотношение числа акушеров-гинекологов и акушерок. В странах, где акушеров-гинекологов во много раз больше, чем акушерок, последние потеряли свою независимость, а количество кесаревых сечений огромно. Так обстоит дело во многих странах, столь непохожих одна на другую: в Бразилии и еще нескольких странах Латинской Америки, в Китае, Южной Корее, на Тайване и на юге Италии, в Турции и Греции.
       Если бымы поняли, каковы ключевые потребности рожающей женщины, то мы бы не наблюдали сейчас второго и третьего поколений, родившихся при интенсивном врачебном вмешательстве. Есть статистические данные о том, что в определенной степени способность благополучно родить ребенка передается от матери к дочери. В США изучили данные о всех женщинах, родившихся в штате Юта в 1947-57 гг. и впоследствии рожавших в этом же штате в 1970-91 гг. Вот что показало исследование: если женщине делали кесарево сечение по причине «отсутствия прогресса родовой деятельности», то вероятность того, что ее дочери придется самой рожать посредством операции, возрастает в шесть раз . Выходит, что с приходом эпохи «индустриализации родов» способность к благополучному родоразрешению стала постепенно уменьшаться?
       Если бымы усвоили ключевые потребности роженицы, то история родов не знала бы «эры электроники». Тогда врачи не решились бы с начала 70-х годов записывать в постоянном режиме ритм сердцебиения плода и интенсивность маточных сокращений при помощи электронных приборов. Врачи бы понимали: когда за телесными функциями женщины постоянно наблюдают и она это знает, уже одно это возбуждает неокортекс, а это грозит сделать роды дольше, труднее, а значит – опаснее, так что все больше родов будет проходить при помощи хирурга. Интересный факт: когда настала эра электроники, ученые провели исследования, показавшие, что единственным устойчивым и статистически значимым эффектом электронного мониторинга(сравнительно с обычной периодической аускультацией) было увеличение числа кесаревых сечений.
       Если быблагодаря правильному пониманию процесса родов мы избежали эры электроники, возможно, не возникло бы навязчивой боязни судебных последствий.В 1970-е годы многие врачи не без участия прессы распространили идею о том, что новые электронные методы наблюдения позволяют «рожать без риска» – как будто непроизвольный процесс подобен полету самолета, за которым легко следить и которым можно надежно управлять! Из такого убеждения следует, что причина любого несчастного случая: смерти, инвалидности, – чья-то ошибка или недосмотр, а значит, нужно искать виноватого. Общественность не смогла вовремя понять, что эпидемия судебных исков не могла породить ничего, кроме атмосферы страха в больницах и роддомах. А ведь страх – это как раз то, что делает роды трудными и опасными.
       Если бынесколько десятилетий назад мы задали себе правильные вопросы, мы не попали бы сейчас в кабалу прочно укоренившихся теорий. Если бы,например, мы осознали, как важно обеспечить роженице условия, в которых ее адреналин как можно дольше держится на минимальном уровне, то мы бы представляли себе заранее, что присутствие при родах мужчины, неокортекс которого выделяет гормоны стресса, может увеличивать риск. Но вот появляется новое веяние: отцы присутствуют на родах.Его все горячо поддерживают, и сегодня уже никто не осмелится обратить внимание на то, что его бум совпал по времени с резким увеличением числа кесаревых сечений. (В Ирландии отцов допустили в палату только в конце восьмидесятых – тогда же взлетело и число операций.)

      Поскольку непонимание физиологических процессов прямо или косвенно ведет к резкому росту кесаревых сечений, предложим очень простое правило, которое поможет уяснить, в чем заключаются ключевые потребности женщины в родах. Его можно выразить всего одной фразой: во время схваток, потуг и рождения ребенка следует устранять все специфически человеческое и удовлетворять потребности, свойственные млекопитающим.
      Устранить все, что специфически присуще человеку – это, прежде всего, освободиться от бремени укоренившихся убеждений (крепко сросшихся с ритуалами). Тысячелетиями они вмешивались в физиологические процессы во всех известных нам культурных сообществах (не исключено, впрочем, что на определенном витке человеческой истории это давало эволюционное преимущество). Из этого правила следует, что необходимо сократить до минимума активность неокортекса – отдела головного мозга, мощное развитие которого отличает нас от остальных животных. Отсюда же следует, что язык – еще одна специфическая функция человека – должен использоваться как можно более скупо.
      Любое млекопитающее, производя на свет потомство, стремится быть подальше от посторонних глаз. Для женщины в родах это такая же насущная необходимость.
      Далее, необходимо удовлетворить ее потребность ощущать себя в безопасности: когда самка млекопитающего в джунглях чует поблизости хищника, роды на время прекращаются. Примечательно, что женщина, укрытая от опасности и посторонних глаз, нередко предпочитает рожать в позах, свойственных млекопитающим, например, на четвереньках.
      Часто говорят, что нужно гуманизировать деторождение, то есть сделать его более человечным. На самом деле, если мы хотим снизить процент кесаревых сечений, стоит его сначала сделать более похожим на деторождение у млекопитающих. В определенном смысле роды следует дегуманизировать.

      Мифы, легенды, поэмы и сказания рассказывают нам о человеческих мечтах, живших во всех народах, во все времена. Благодаря технологическим чудесам XX века многие мечты вдруг сделались реальностью. Это относится и к кесареву сечению, которое можно воспринимать как осуществление древней, глубоко лелеемой мечты. Давайте пойдем непроторенным путем и посмотрим новыми глазами на то, что я обозначил бы как «искушение кесаревым сечением» – то есть искушение превратить эту операцию в обыденный способ производить детей на свет.

      Асклепий, бог медицины у древних греков, появился на свет, когда его отец Аполлон рассек чрево своей возлюбленной Корониды, казненной за неверность. Бог Зевс исторг сына своего Диониса из чрева умершей возлюбленной, затем последовала «пересадка» в отцовское бедро, откуда впоследствии и родился младенец.
      Подобные легенды возникали не только у греков. Многократно звучит мотив кесарева сечения в фольклоре Древней Индии, у египтян, персов и европейских народов. Известны древние китайские гравюры с изображением этой операции, которая проводится, без сомнения, на живых женщинах. В «Шахнамэ» («Книге царей»), написанной около 1000 года нашей эры, повествуется о подвигах героев доисламского Ирана, и там есть подробное описание рождения кесаревым сечением: Заль, легендарный герой по прозвищу Лев, умоляет вещую птицу Симурга помочь разрешиться своей возлюбленной Рудабе. Симург дает наставления священнику Мобеду, и тот рассекает Рудабе кинжалом бок – так чудесным образом родился Рустам. Интересно, что во всех этих древних легендах операцию проводит мужчина, хотя родовспоможением, как правило, занимались женщины.
      По германским преданиям (версия Эйльхарта), таким же путем родился Тристан. Один из самых потрясающих сюжетов изображает гравюра на дереве работы германских мастеров позднего Средневековья – рождение Антихриста кесаревым сечением.
      Древним мифам и фольклору Британии также не чужд образ рождения «верхним путем», что подтверждает стих из эпизода трагической гибели Макбета:
 
…Разочаруйся,
И пусть тебе поведает тот ангел, которому служил ты,
Что Макдуф из чрева матери ножом исторгнут.
 
      Среди самых ярких преданий, повествующих о кесаревом сечении, следует упомянуть те, в которых мать сама вынимает своего ребенка, а также, где операция делается при помощи… бычьего рога. Сакомб поведал следующую историю в стихах. В Сан-Себастьяне разъяренный бык вспарывает живот беременной женщине так, что ребенок рождается живым, не пройдя через кости таза: «Плод вышел невредим, минуя узкий путь».
      Конечно, трудно отделить легенды и выдумки от достоверных исторических фактов. Главная причина подобных затруднений в том, что во многих сообществах в случае смерти беременной женщины ее тело запрещалось хоронить, прежде чем из него вынут дитя. Так порой удавалось спасти«верхним путем» ребенка умирающей матери.
      В VIII в. до н.э. римский царь Нума Помпилий издал закон, согласно которому новорожденного обязательно нужно было извлекать из тела женщины, умершей в родах. Закон оставался в силе во время правления многих римских императоров и был назван «Lex Caesarea» от латинского глагола caesere,означающего «резать, сечь».Таково, вероятнее всего, происхождение нашего термина. Название операции «кесарево сечение» никак не связано с обстоятельствами рождения императора Юлия Цезаря. Если бы император родился таким способом, то его мать Аврелия не могла бы впоследствии стать советницей своего взрослого сына. Возможно, один из предков Цезаря (Кесаря) родился «верхним путем», и имя, данное ему в память о хирургическом способе появления его на свет, стало передаваться из поколения в поколение. Позднее католическая церковь приняла закон, подобный Lex Caesarea, чтобы дать возможность спасенному ребенку принять крещение.
      Долгое время кесарево сечение имело отношение лишь к трагическим случаям, когда мать умирала родами, но вот в XVI в. сообщается о первом случае, когда операция позволила выжить не только ребенку, но и матери. Швейцарец Жак Нюфер, чьим ремеслом было кастрировать свиней, решился прибегнуть к кесареву сечению, когда его жена никак не могла разродиться. Ей оказались не в состоянии помочь тринадцать акушерок и несколько литотомистов (хирургов, которые специализировались на извлечении камней из мочевого пузыря). Сделав один разрез ножом, Нюфер извлек живого и невредимого ребенка. Своей жене он наложил швы на рану, и она также осталась жива. Этот случай был изложен в первом трактате о кесаревом сечении, сделанном живой женщине. Его правдивость медицинское сообщество подвергало сомнению, поскольку после этого мадам Нюфер прожила долго, благополучно родив более привычным способом еще шестерых детей, в том числе пару близнецов. Одним из самых правдоподобных объяснений могла быть внематочная брюшная беременность (то есть плод мог находиться не в матке, а в брюшной полости). Примечательно, что в подлиннике трактата, написанном на латыни, упоминается лишь об одном разрезе – брюшной стенки, и ни слова о вскрытии матки. Если такая интерпретация верна, то это не было настоящим кесаревым сечением.
      В наши дни, когда кесарево сечение стало безопасным и повседневным вмешательством, можно было бы ожидать, что давние мечты и фантазии уйдут мало-помалу в небытие. Это не так. Самые древние и вездесущие мечты человечества постоянно и непреодолимо всплывают вновь, и яркий тому пример – успех беременной куклы Барби с открывающимся животиком.

      Отворить чрево беременной женщины – не единственная давняя мечта человечества, ставшая реальностью в последние годы. Чтобы глубже понять то, что мы рассматриваем как «искушение кесаревым сечением», нелишне будет вспомнить еще одну, столь же давнишнюю мечту.
      Икар вместе со своим отцом Дедалом был заключен в башню на острове Крит. Они ухитрились сбежать, но покинуть остров морем было невозможно: царь строго охранял все корабли на острове. Тогда отец и сын решили улететь. Дедал сделал из перьев крылья для себя и для юного Икара. Дедал благополучно добрался до Сицилии, где построил в благодарность за свое избавление храм в честь Аполлона, повесив там свои крылья как дар Богу. Икар же, охваченный восторгом, не последовал за отцом и взмыл вверх, как будто хотел долететь до небес. Но палящее солнце растопило воск, которым были склеены перья, и юноша остался без крыльев. Тщетно махал он руками, на которых не было больше перьев, и призывал на помощь отца – он упал и утонул в пучине моря.
      Самым большим желанием Беллерофона было оседлать великолепного крылатого коня Пегаса. Проснувшись однажды утром, он обнаружил под ногами золотую уздечку. Он отправился на луг, где любил пастись Пегас, и нашел там чудо-коня. Конь позволил накинуть на себя уздечку и не сопротивлялся всаднику. К несчастью для себя, Беллерофон возмечтал стать богом. Однажды он направил крылатого коня на Олимп, обиталище богов. Но тут впервые Пегас благоразумно воспротивился, скинул Беллерофона на землю и улетел.