Интервальная психопатология

Первоначально экспериментально-психологические исследования выступали в качестве инструмента более глубокого психопатологического анализа. Использование психологических методик позволяло выявить клиницистам и качественно, и количественно оценить, такие психопатологические расстройства, которые не выявлялись при использовании рутинного клинико-психопатологического метода. Психологические методики в этих случаях использовались врачами психиатрами в форме «естественного эксперимента», как продолжение обычного клинического интервью. Как правило, используемые психологические методики, были просты в применении и выявляли изменения в отдельных психических функциях – восприятии, внимании, памяти, мышлении. Это такие методики, как: таблицы Шульте, счет по Крепелину, пиктограммы, сравнение предметов, определение понятий, раскрытие переносного смысла пословиц и поговорок, классификация геометрических фигур, определение существенных признаков предметов и др. Экспериментально-психологические методики исследования при таком их применении помогают раскрыть стёртые и малосимптомные проявления психических расстройств, или полезны, когда имеется затемнение процессуальной психической симптоматики органическими стигмами. Кроме того, экспериментально-психологические методики позволяют объективизировать психическую патологию при решении экспертных вопросов, и оценить их тяжесть и глубину.

Другой путь использования патопсихологических методик – это экспериментальные, индивидуально подобранные исследования, направленные на изучение протекания психических процессов. Такой подход в патопсихологии требует более высокой квалификации экспериментатора и более основательной академической подготовки. Это диктуется тем обстоятельством, что использование психологических методик не стандартно, а изменяется в зависимости от конкретной дифференциально-диагностической задачи, состояния пациента в момент исследования, его образования и возраста. Результаты таких исследований позволяют выявить определенные характеристики измененной структуры психической деятельности в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев.

Наряду с отечественными принципами использования экспериментально-психологических методик, под влиянием достижений зарубежной клинической психологии, получает все большее распространение универсальный метод использования батарей психологических тестов. Однако кажущая легкость использования психологических тестов привела к снижению уровня подготовленности пользователей. Имеющаяся система подготовки клинических психологов, как второе высшее образование, должна строиться на усердии преподавателей и студентов. Серьезное психологическое образование требует высокой теоретической и практической подготовленности. При этом важно предусмотреть подготовку клинических психологов в психиатрической и психосоматической клинике.

Первым условием защиты индивида от неправильного использования экспериментально-психологических методик является достаточная профессиональная подготовленность экспериментаторов. Возрастающая сложность психологии как науки, требует специализации психологов. В клинику должны допускаться лишь психологи, имеющие соответствующую подготовленность, подтвержденную лицензией. Международный стандарт квалификации клинического психолога требует наличия соответствующего диплома (в некоторых странах – степени доктора философии по психологии), знакомства с практической деятельностью и удовлетворительной сдачи квалификационного экзамена. Перечень специалистов, имеющих право на практику, обычно приводится в официальном биографическом справочнике.

Вторым условием является недоступность психологических методик (тестов) для профанов. Право на приобретение тестов обычно предоставляется лицам, имеющим определенную квалификацию. Меры по ограничению распространения психологических тестов преследуют двоякую цель: неразглашение тестовых материалов и предупреждение их неправильного применения.

Конфиденциальность – третье условие использования психологических тестов. Это связано с раскрытием интимных переживаний личности при использовании некоторых проективных методик.

В клинической психологии целью тестирования является оказание помощи, а не использование результатов исследования в иных социальных целях. Особый этический вопрос возникает при использовании экспериментально-психологического тестирования в научных целях. В этих случаях необходимо осведомленное согласие пациента. Принцип осведомленного согласия выполняется тогда, когда клинический психолог умеет создать атмосферу доверия и взаимного уважения при общении с пациентом. Передача результатов тестирования третьему лицу возможна лишь при письменном разрешении пациента. Сообщение результатов тестирования не должно наносить вред пациенту и гарантировать правильное понимание. Ятрогенные осложнения могут стать следствием неквалифицированного использования результатов применения экспериментально-психологических методик.

Принципы использования психологических тестов в клинике

Интерпретация результатов

При использовании психологических тестов руководствуются следующими принципами.

1) Стандартизация

Результаты психологических тестов чаще всего интерпретируются при сравнении их со стандартными нормами (выборке стандартизации). Определение места результатов испытуемого по сравнению с выборкой стандартизации производится с помощью производных показателей. Использование производных показателей служит двум целям: во-первых, указывает положение обследуемого относительно нормативной выборки; во-вторых, позволяют сравнивать результаты, получаемые по разным тестам.

2) Надежность

Под надежностью понимается согласованность результатов теста, получаемых при повторном его применении к тем же испытуемым в различные моменты времени, с использованием разных наборов эквивалентных заданий или при изменении других условий обследования.

3) Валидность.

Валидность теста – понятие, указывающее, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает. Различается валидность по содержанию (какие поведенческие характеристики измеряются), валидность по критерию (прогноз), конструктивная валидность (насколько результаты тестирования могут рассматриваться в качестве меры некоего теоретического конструкта или свойства). Существует ряд специальных процедур количественного выражения валидности и интерпретации полученных результатов.

В психиатрической клинике психолог строит свои суждения на основании обобщения различных данных. Сведения, получаемые при беседе с пациентом и изучения истории болезни, с необходимостью сочетаются с экспериментально-психологическими исследованиями. При таком подходе использование психологических тестов лишь дополняет целостное представление о пациенте, а заключение психолога при таком подходе получает большую достоверность, предотвращая неправомерное обобщение тестовых показателей.

Типичными психодиагностическими процедурами в психиатрической клинике являются следующие.

 Тесты интеллекта и когнитивных функций

Данный тип тестов представляет собой совокупность заданий, выполнение которых не требует специальных знаний, умений, навыков и позволяет оценить общий уровень интеллекта. Задания должны быть неспецифичны по содержанию и не зависимы от культуры, в которой функционирует человек. Каждый из подобных тестов основывается на какой-либо модели интеллекта. Кроме общей оценки уровня интеллекта индивида большое значение в клинике имеет структурный анализ показателей теста, поскольку патологические изменения вследствие повреждений мозга или психических расстройств не сказывается на всех интеллектуальных функциях одновременно. Некоторые функции сохраняются, другие же оказываются более чувствительными к патологическим воздействиям. К тестам интеллекта относятся следующие: шкалы Векслера, прогрессивные матрицы Равена, тест Антхауэра и др. Шкалы Векслера особенно пригодны для профильного анализа, поскольку все показатели субтестов выражаются в непосредственно сравнимых стандартных показателях. Однако некоторые исследователи отрицают диагностическую ценность отдельных шкал теста Векслера (Анастази А., 1982).

Другим аспектом применения интеллектуальных тестов в клинике является проблема повреждений мозга, особенно при военной мозговой травме. Мозговые поражения вызывают многообразные органические расстройства. Результаты тестирования пациентов с мозговыми поражениями могут зависеть от причины, степени и локализации повреждения мозга, возраста пациента и продолжительности болезни. При использовании тестов на интеллект необходимо руководствоваться не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Необходимые для интерпретации сведения можно получить при анализе, как формы, так и содержания тестовых ответов. Чрезмерный эгоцентризм, эксцентричность или сверхскрупулезность могут указывать на личностные расстройства. Качественный анализ правильных и ошибочных ответов позволит выявить уровень понятийных представлений индивида и его когнитивный стиль. Во время проведения тестирования важно учитывать поведение испытуемого, его двигательную активность, эмоциональность, высказывания, отношение к экспериментатору и процедуре тестирования, обращение с тестовыми материалами и многое другое. Валидность производимых на основании таких наблюдений выводов может проверяться только при подтверждении диагноза клиническими методами.

Все существующие тесты на интеллект строятся на предположении о неодинаковом развитии или нарушении отдельных интеллектуальных функций. Среди когнитивных функций, наиболее восприимчивым к патологическим процессам, являются память, пространственное восприятие, способность к абстрагированию или образованию понятий.

Целям изучения отдельных когнитивных функций служит нейропсихология. Клиническая нейропсихология способствует решению задач топической диагностики очагов поражения мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых и локальных синдромов, оценке эффективности лечения и психологической коррекции нарушений, высших психических функций в результате болезни, а также дефектов их развития (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997). Основными требованиями, которым должен соответствовать набор нейропсихологи-ческих тестов, являются следующие:

4) Необходимы избирательная надежность и валидность исследования тех высших психических функций, нарушения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга: речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и др.

5) Методики должны быть доступны для выполнения любому испытуемому, для чего необходима их стандартизация на нормативной выборке.

6) В набор методик должны включаться сенсибилизированные приемы выявления нарушенных функций, которые не удается выявить при обычном клинико-психологическом исследовании.

7) Процедура нейропсихологического исследования и оценивание результатов должны быть стандартными.

8) Процедура исследования должна соответствовать основной задаче – качественному, структурному анализу нейропсихологического синдрома.

9) Нейропсихологическая диагностика может дополняться другими патопсихологическими методиками в соответствии с конкретными задачами исследования.

В нейропсихологии используются такие стандартные методики, как Luria – Nebraska Neuropsychological battery, Лурия -90, тест Бентона на зрительную память, корректурная таблица, Гештальт тест Бендер и другие. Современные знания свидетельствуют о высокой пластичности головного мозга и относительности результатов нейропсихологических исследований.

 Личностные опросники

Личностные опросники – это методики для измерения эмоциональных, мотивационных, межличностных свойств индивида, а также характеристик установок. Каждый опросник основан на каких-либо теоретических положениях. Исходя из этого, строится предполагаемая модель исследуемого феномена, отбирается ряд диагностических признаков, формируется набор вопросов, позволяющих оценить степень выраженности исследуемых признаков. Число имеющихся личностных тестов приближается к нескольким сотням. Классическими личностными тестами являются следующие тесты: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), 16 PF (16-факторный личностный опросник Р. Кеттела), ПДО (патохарактерологический диагностический опросник для подростков А.Е. Личко) и др.

При разработке личностных опросников различия в подходах проявляются в формулировке, составе, отборе и группировке заданий. Соответствующие опросники большей частью основаны на валидности по содержанию, оценке с помощью эмпирического критерия, факторном анализе и теориях личности.

Использование личностных опросников связано с особыми трудностями фальсификации и фиктивности при измерении свойств личности. Изменения актуального психического состояния снижают надежность тестов. Объективности исследования с помощью личностных тестов мешают рационализация, защитные механизмы и другие «эффекты фасада». Однако не следует отказываться от тестирования личности из-за погрешностей методик, поскольку эти методики позволяют лучше понять индивида, выявить его проблемы, и в соответствии с полученными данными выработать действенное решение.

Вместе с тем, абсолютизация данных психологического тестирования личности недопустима.

 Проективные методики

Главную особенность проективных методик можно обозначить как относительную неструктурированность задачи, то есть задача, допускающая почти неограниченное разнообразие возможных ответов. В основе проективных методов лежит принцип психологической проекции, согласно которому испытуемый проецирует – отражает на достаточно неструктурированный стимульный материал свои неосознаваемые или скрываемые психологические переживания, мотивы, комплексы, защитные реакции, потребности.

Обычно проективные методики являются также методиками замаскированного тестирования, поскольку обследуемый редко подозревает о характере психологической интерпретации его ответов. Проективные методики позволяют судить о личности в целом, а не отдельных ее свойствах. При этом выявляются скрытые, завуалированные или неосознаваемые личностные характеристики. На теоретических построениях проективных методик сказывается влияние психоанализа, теории восприятия и перцепции. При исследовании проективными методиками выявляются некоторые когнитивные особенности личности – общий интеллектуальный уровень, оригинальность и стиль решения проблемных ситуаций. Различают следующие группы проективных методов:

1) ассоциативные методы, заключающиеся в предъявлении неструктурированного материала, которому требуется придать субъективный смысл. Примером может служить тест Роршаха (чернильных пятен). В тесте Роршаха, по данным М. Гольдфрида, Г. Стримера и И. Вейнера (1971), надежными и валидными признаками являются показатели уровня развития, враждебности, тревожности и мозгового расстройства (цит. по А. Анастази, 1982).

2) Интерпретационные методы. В отличие от предыдущих, стимулы в интерпретационных методиках более структурированы и требуют более сложных вербальных ответов. Примером может служить тест TAT – тематический апперцепционный тест, в котором необходимо истолковывать какие-либо события, изображенные на картинках. Тест чувствителен к временным изменениям состояния и затрудняет выявление устойчивых свойств личности. Методики, основанные на дополнении, включают вербальные методики, при реализации которых требуется завершить какой-либо рассказ или предложение. Примерами этого типа тестов являются тест на словесные ассоциации, тест на завершение предложений и изобразительные методики, например тест Розенцвейга по изучению фрустрации. А также экспериментальные методики, основанные на свободном самовыражении («Дом – Дерево – Человек», «Рисунок семьи» и др.).

3) Методики, основанные на выборе, при использовании которых из предъявляемого материала необходимо сделать выбор (цветовой тест М. Люшера, тест Сонди и др.)

Таким образом, проективные методики заметно отличаются друг от друга. Большинство проективных методик облегчают коммуникацию экспериментатора с испытуемым, снижая смущение и настороженность. Однако большинство этих методик недостаточно стандартизированы в отношении адекватных объективных норм. Установление степени надежности также весьма проблематично. Валидность этих тестов зависит от мастерства экспериментатора. Поэтому проективные методики следует рассматривать как клинические инструменты, и в руках опытного психолога – клинициста они могут служить дополнительным качественным средством ведения диалога с пациентом.

 Репертуарные методы.

Репертуарные методы, как частный случай психосемантических, оптимальны для диагностики признаков, не зависимых от диагноза, при попытке фальсификации ответов. В основе репертуарных методов отражаются понятия феноменологической психологии, в которой основное внимание уделяется тому, как события воспринимаются индивидом. Эти методики более стандартизированы по сравнению с проективными методиками, и позволяют выявить ряд ситуативных моментов личностных проявлений. Используются такие методики, как контрольный список прилагательных, Q – классификация, семантический дифференциал, тест ролевых конструктов. Исходной основой этого метода является репертуар объектов оценивания и совокупность конструктов. Затем следует процедура оценивания указанных объектов по соответствующим конструктам. Репертуарные методы требуют достаточной теоретической и практической подготовленности экспериментатора.

 Тесты на выявление расстройств мышления

Расстройства мышления Б.В. Зейгарник подразделяет на два варианта: а) снижение уровня обобщения и б) искажение процесса обобщения. Снижение уровня обобщения выявляется при использовании тестов на интеллект. Искажение процесса обобщения чаще всего встречается у больных шизофренией и личностных расстройствах (психопатиях). Для выявления этих нарушений используются такие методики, как «классификация предметов», «составление пиктограмм», «исключение предметов».

При проведении психологических исследований в психиатрической клинике следует придерживаться правил психодиагностической технологии в следующей последовательности:

? сбор данных о пациенте, о его жизни, биографии, истории болезни, клинической ситуации;

? концептуальный анализ полученных данных и постановка цели, соответствующей выявленным проблемам;

? выбор диагностических средств, исходя из целей, задач, объекта, ресурсов и предмета исследования;

'? построение сценария диагностического обследования, включая проведение процедур сбора информации, обработки результатов и оформления заключения;

? проведение обследования;

? статистическая обработка полученных данных;

? интерпретация полученных результатов в категориях доступных врачу-психиатру;

? оформление заключения и рекомендаций.

В заключении приводится краткая аннотация содержательного характера и более подробное специальное описание конкретных данных. Следует избегать использования специальной терминологии и соблюдать границы компетентности клинического психолога в сфере охраны психического здоровья.

И.А. Кудрявцев (1979–2011) для целей комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы предлагает понятие «патопсихологические симптомокомплексы». Патопсихологический сим-птомокомплекс – это относительно специфический паттерн (определённым образом организованный комплекс, структурированная совокупность) внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) – признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию

об уровне (глубине), объёме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске»). Основными типами патопсихологических симптомоком-плексов, наиболее часто встречающимися в практике КСППЭ являются следующие:

? шизофренический,

? органический,

? психопатический,

? симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности.

Для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности.

При патопсихологическом исследовании эти основные расстройства проявляются в нецеленаправленности мыслительных процессов, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонёрстве, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма (многомыслия), причудливости, несоответствии, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотивационными расстройствами, в нарушениях критичности мышления, неправильной самооценке.

«Ядро» патопсихологических нарушений органического симптомокомплекса имеет качественно иной характер. Преобладают изменения операциональной сферы мышления и процессов памяти по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей исследуемых в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотивационной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тенденция к образованию конкретноситуационных связей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушения умственной работоспособности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно верной самооценке.

Психопатический симптомокомплекс патопсихологических расстройств складывается из характерных явлений нарушений самооценки, неадекватного уровня притязаний (чаще завышенного), аффективной обусловленности поведения, расстройств прогностической и регуляторной функций мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством (резонёрством), неустойчивостью мотивации в процессе обобщения, выраженной аффективной логикой суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем, явлениями парциальной (частичной) некритичности при оценке своего противоправного поведения и ситуации.

Основу патопсихологического симптомокомплекса психогенной дезорганизации психической деятельности, свойственного реактивным психозам, составляют характерные признаки специфической хаотичности, ненаправленности деятельности, своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями нарушениями в операциях: опосредования, абстрагирования. Отмечается снижение уровня обобщений, чаще динамического характера (выделение конкретно-ситуационных признаков). Обнаруживаются затруднения при понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искажённой переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента. Характерны также динамические нарушения конструктивных способностей (праксиса), привычных навыков, памяти (всех её видов – оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), сочетающиеся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темпом психической деятельности.

Кластерный анализ патопсихологических феноменов показал информативную неоднородность выделенных расстройств (Сафуанов Ф.С., 1989). Сравнительный анализ результатов показал, что данные экспериментально-психологического исследования наиболее информативны при дифференциальной диагностике между шизофренией и органическим поражением головного мозга и наименее – при разграничении шизофрении и психопатии.

В настоящее время лабораторные исследования в психиатрии играют важную роль. Они помогают поставить диагноз, повысить его надежность и контролировать лечение. Стандартное медицинское обследование в психиатрической клинике проводят для выявления сопутствующих заболеваний, в целях контроля за основными функциями организма и оценкой степени органического поражения головного мозга.

Инструментальные методы диагностики

Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет охарактеризовать биоэлектрическую активность головного мозга. ЭЭГ используется для выявления органических заболеваний головного мозга и является специфическим методом для обнаружения припадков, объемных процессов и энцефалопатии.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображение большинства повреждений, превышающих 0,5 см в диаметре. Кроме того, можно определить размер желудочков и их смещение, так же как и смещение субарахноидального пространства. Можно также увидеть мозговую кору и базальные ядра. Однако некоторые повреждения нельзя увидеть при КТ, поскольку плотность поврежденных тканей не отличается от плотности здоровых. Сканирование с помощью КТ применяют при деменции, опухолях, абсцессах, гематомах, ишемии, геморрагиях, атрофиях. Увеличение латеральных желудочков мозга, определяемое с помощью КТ, частое явление при шизофрении.

Ядерно-магнитно-резонансное (ЯМР) исследование позволяет получать изображение пространственного образа. Этим методом можно выявить не только анатомические дефекты, но и судить о биохимической структуре ткани головного мозга. ЯМР позволяет обнаружить повреждения, невидимые при других методах анализа, и демиелинизи-рующие заболевания.

Полисомнография – это комплекс исследований, включающих электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электромиограмму (ЭМГ). Они часто делаются вместе с тестами на заболевание полового члена, насыщение крови кислородом, измерением температуры тела, исследованием моторики, кожно-гальванической реакции и кислотности желудка. Эти исследования важны при целом ряде патологических состояний, таких как бессонница, ночная миоклония, ночное апноэ, энурез, сомнамбулизм, припадки, импотенция, головные боли сосудистого характера и депрессия.

Лабораторные исследования

Исследование функции щитовидной железы

Для изучения функции щитовидной железы используется несколько тестов: тест на тироксин (Т4). Свыше 90 % Т4 связано с протеинами сыворотки, что важно для тиреотропного гормона и клеточного метаболизма. Другие показатели функции щитовидной железы характеризуют индекс свободного Т4, захват трийодтиронина и общее количество трийодтиронина в сыворотке. Эти тесты используются для исключения гипотиреоидизма, что может иметь место при депрессиях.

Тест на подавление дексаметазона

Тест на подавление дексаметазона используется для подтверждения диагноза депрессии с меланхолией или эндогенной депрессии. Чувствительность дексаметазонового теста – 90 % по сравнению с контролем и 27 % по сравнению с пациентами, имеющими другие психические расстройства.

Тесты на почечную недостаточность

Клиренс креатинина позволяет выявить нарушения со стороны почек. При лечении литием иногда возникают нарушения функции почек, поэтому рекомендуется исследовать креатинин в сыворотке крови.

Кроме вышеперечисленных исследований, при психических расстройствах применяются все общепринятые медицинские исследования.

.

Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья. После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах XX века, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие «инструменты» для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения). Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закономерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса. Математическая обработка требует создания, прежде всего, адекватного «инструмента» регистрации, оптимально характеризующего состояние больного.