Деменция. Диагностика и лечение

В настоящее время многие исследователи рассматривают модификации тела с точки зрения продуктивных и непродуктивных способов совладания с жизненными трудностями. При этом выделяют три уровня стратегии: когнитивный, эмоциональный, поведенческий. Доказано, что в группе молодых людей, имеющих модификации тела, наиболее уязвимым оказывается эмоциональный уровень переработки стрессовой ситуации, что находит свое выражение в непродуктивном характере совладания со стрессом [143]. Такие люди более отчетливо демонстрируют проявления проблемного поведения в виде аутоагрессии, самоповрежденческих наклонностей, употребления психоактивных веществ.

Формирование и поддержание когнитивных функций тесно связано с пищевым поведением. Известно, что пищевое поведение должно быть таким, чтобы обеспечить поступление в организм всех необходимых пищевых веществ для поддержания энергетического, белкового, углеводного, липидного, минерального обменов. Однако у пациентов с ожирением пищевое поведение не только удовлетворяет потребности организма в белках, жирах, углеводах, микроэлементах, витаминах, но и выполняет другие функции. Это компенсация или замещение неудовлетворенных потребностей (сексуальные, общение с близкими людьми и др.); разрядка нервно-психического напряжения; это познание с активной работой обонятельного, зрительного, вкусового анализаторов; самоутверждение путем посещения ресторанов с выбором дорогих блюд; защита, когда переедание приводит к избыточной массе, которой и объясняют неудачи в личной и общественной жизни.

Принято выделять следующие три типа расстройства пищевого поведения. Первый тип называют экстернальным, связан он со сниженной насыщаемостью и характеризуется повышенной реакцией на внешние факторы (вид пищи, реклама ее, жующий человек рядом). Такой пациент постоянно что-то ест, если пища, которую он видит, доступна. Второй тип называют ограничительным, поскольку для уменьшения массы тела больной ограничивает прием пищи, что в дальнейшем вызывает психические и вегетативные расстройства. Третий тип описывают как эмоциогенный: в ответ на стрессорные ситуации возникают гиперфагические реакции – пациент переедает. В этих случаях к приему пищи побуждает не аппетит, а состояние тревожности, депрессии, что обусловлено нарушением обмена нейромедиаторов, особенно серотонина. Такое пищевое поведение может проявляться компульсивным пищевым расстройством или синдромом ночной еды. В первом случае пациент ест очень быстро, хотя чувства голода не испытывает, до ощущения переполнения желудка, вздутия живота. Во втором случае утром больной отказывается от пищи, зато вечером и ночью отмечается повышенный аппетит, что приводит к нарушениям режима сна и бодрствования. Сравнительные исследования показали, что в популяции компульсивный тип расстройства пищевого поведения составляет 6 %, синдром ночной еды – 1 %, тогда как у лиц с ожирением эти показатели соответственно достигают 25 и 9 %. Следовательно, нужно уделять особое внимание психологическим аспектам пищевого поведения при терапии ожирения, для того чтобы повысить уровень мотивации к снижению массы тела.

Необходимость таких мер очевидна, поскольку имеются данные о том, что ожирение является независимым фактором риска деменции [277]. Ожирение определяют как патологическое состояние, обязательным компонентом которого является накопление жира в местах его физиологических отложений. В индустриальных странах ожирением страдают 25–30 % взрослых людей, число таких лиц увеличилось в последнее десятилетие. Прогноз Всемирной организации здравоохранения в этом отношении неблагоприятен: к 2025 г. у 40 % мужчин и 50 % женщин будет выявляться ожирение. Проводились исследования по выяснению роли увеличенного индекса массы тела, чувствительного инструмента для измерения жировой ткани организма, в развитии деменции. Индекс массы тела (индекс Кетле) представляет собой отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат. Считается, что величина этого показателя в ряду 25–29,9 кг/м² соответствует избыточной массе тела, а свыше 30 кг/м² – ожирению. Показана ассоциация между повышением индекса массы тела и наличием деменции. При этом женщины с увеличением данного показателя имеют больше риск деменции, чем мужчины, что объясняют особенностями гормонального статуса и половыми различиями распределения жира в организме. Таким образом, профилактика деменции включает и предупреждение развития ожирения. Остаются актуальными слова Дж. Аддисона (J. Addisonn): «Когда я вижу эти столы, покрытые столькими яствами, мне чудится, что за каждым из них прячется, как в засаде, подагра, водянка, лихорадка и множество других болезней». Каждому человеку рекомендуется иметь представление об идеальной массе собственного тела, которая соответствует определенному росту. Наиболее простая формула Брока определяет идеальную массу тела как разность между ростом в сантиметрах и величиной 100. Модификация Брукша несколько сложней, но результат считается точнее: идеальная масса равна при росте меньше 155 см показателю его, от которого отнимают 95 см; рост 155–165 см – 100 см; рост 165–175 см – 105; рост выше 175 см – 110 (65 кг). Следовательно, мы должны стремиться к поддержанию идеальной массы тела, чего можно добиться посредством рационального питания в сочетании с физической активностью, соответствующей возрасту и состоянию здоровья. При этом сниженная физическая активность является независимым фактором риска когнитивных расстройств. Современные принципы построения диеты, лечебное питание при различных заболеваниях четко и доступно изложены в справочнике А. Ю. Барановского, Л. И. Назаренко «Основы питания россиян», выпущенном в 2007 г. [17]. При составлении диеты надо обращать внимание не только на количество калорий, содержание белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов. Большое значение придается запаху пищи, который обладает влиянием на биоэлектрическую активность головного мозга. Изучение изменений ЭЭГ в зависимости от запаха предложенных продуктов питания показало следующее. На запах клубники развивалась наиболее выраженная медленноволновая тета-активность при отсутствии изменений в альфа-ритме. Запах шоколада был связан с наиболее низкой тета-активностью при значительном увеличении альфа– и бета-ритмов по сравнению с запахом несвежего мяса [323].

2.5. Курение, наркотики и когнитивные функции

К независимым факторам риска деменции относят и курение. В последние годы в обществе возросло употребление психоактивных веществ, в частности наркотиков, что приводит к развитию когнитивных расстройств. Показано, что в Италии первыми психоактивными веществами, которые употребляют дети и подростки, являются табак, алкоголь и марихуана [237]. Опрос подростков выявил, что 70 % выкурили хотя бы одну сигарету, активными курильщиками можно считать 14 % из них; 92 % выпили хотя бы один стакан вина или кружку пива; 28 % использовали марихуану. В развитии никотиновой зависимости имеют значение генетические факторы: полиморфизм генов, кодирующих цитохром 450, рецептор дофамина, переносчик дофамина и серотонина связан с курением. Ежедневное курение даже небольших количеств табака ассоциируется с увеличенной смертностью. У курильщиков повышена частота туберкулеза, заболеваний дыхательной, сердечнососудистой системы, инсульта, онкопатологии. Продолжительность жизни у курящих женщин и мужчин в среднем соответственно снижена на восемь и шесть лет [299].

Особую тревогу вызывает злоупотребление психоактивными веществами лицами молодого возраста. Клинический опыт свидетельствует, что, если несколько лет назад среди злоупотребляющих наркотиками преобладали асоциальные люди, то сейчас зачастую это молодые лица из благополучных семей, студенты, лица, имеющие хорошую, престижную работу. По статистическим данным, число подростков, состоящих на учете в психоневрологических и наркотических диспансерах, за последние десять лет увеличилось в 13 раз [121]. Подростки злоупотребляют наркотиками в 4,3 раза, а ненаркотическими психоактивными веществами – в 10 раз чаще, чем население в среднем.

Характер и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, принимающих психоактивные вещества, как правило, определяется видом препарата, принимаемой дозой, продолжительностью зависимости, преморбидным фоном, особенностями функционирования органов и систем индивида. В последние годы увеличилось число лиц, страдающих наркоманиями, обусловленными употреблением психостимуляторов.

Одним из часто применяемых наркотиков является кокаин, получаемый из листьев растения Erythroxyion coca или полусинтетическим путем. Механизм действия кокаина связан с влиянием на нейромедиаторы: он подавляет обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптической мембраной, что обеспечивает его антидепрессивный эффект. В результате применения кокаина происходит стимуляция ЦНС, которая в дальнейшем сменяется расстройствами памяти, внимания, лобной дисфункцией. Нейровизуализационные данные свидетельствуют, что длительное употребление кокаина ведет к атрофическим изменениям головного мозга. При использовании в качестве наркотических препаратов амфетамина и его производных сначала повышается психическая активность, уменьшается потребность в отдыхе, сне, создается впечатление о приливе свежих сил, творческом подъеме. Однако достаточно быстро начинают развиваться когнитивные расстройства в виде мнестических нарушений, снижения внимания, лобной дисфункции [74]. У лиц, употребляющих амфетамин и его производные, отмечается раннее появление стойких органических изменений ткани головного мозга, что ведет к развитию очаговой неврологической симптоматики. Наряду с токсическим эффектом наркотических препаратов это связано со способностью амфетамина вызывать возникновение васкулитов и инфаркта головного мозга, а у некоторых лиц – геморрагического инсульта.

Например, при госпитализации пациента 23 лет был выявлен ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне с очагами ишемии в правой затылочной доле и в мозжечке по данным КТ головного мозга. Обследование больного позволило установить употребление амфетамина в течение трех лет, которое сопровождалось выраженным снижением памяти, внимания, частой сменой высокой активности состоянием адинамии; величина суммарного балла по краткой шкале оценки психического статуса оказалась равна 25, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям. Следует ожидать, что после перенесенного инсульта высока также вероятность развития когнитивных сосудистых расстройств, обусловленных поражением стратегических зон (затылочной доли и мозжечка).

При осмотре пациента 29 лет, употреблявшего в течение 1,5 лет психостимулятор эфедрон (эфедрин, обработанный с помощью окислителей), наряду с левосторонней пирамидной, двусторонней мозжечковой симптоматикой были обнаружены умеренные когнитивные расстройства, суммарный балл по Краткой шкале оценки психического статуса составил 24 балла, результаты тестирования с помощью Батареи лобной дисфункции – 26 баллов.

В качестве наркотических веществ часто используются препарат конопли индийской и американской гашиш (марихуана, анаша, банг). Показано, что в состав конопли входит психоактивное соединение – тетрагидроканнабинол, которое накапливается преимущественно в гиппокампе, вызывая выраженные нарушения памяти. Кроме того, у лиц, употребляющих марихуану, развивается амотивационный синдром: они становятся вялыми, безразличными к близким, к своему здоровью, к работе, резко суживается круг интересов; эти лица в основном сосредоточены на добывании наркотического препарата. Через 2–3 года после начала употребления гашиша возникает выраженное снижение когнитивных функций, распад личности.

Среди лиц с наркозависимостью многие используют опиоиды, часто героин, употребление которого нарушает слухоречевую и зрительную память, изменения когнитивного потенциала Р300 выявляются даже спустя две недели абстинентного периода. При обследовании мужчин молодого возраста, страдающих героиновой наркоманией, нами выявлено снижение суммарного балла по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС, MMSE) в среднем до 24,6 балла, что свидетельствует о наличии умеренных когнитивных расстройств. При длительном приеме опиоидов в структуре когнитивного дефицита главную роль играет нарушение исполнительных функций, преимущественно контроль за выполнением заданий, что объясняют имеющейся у пациентов выраженной лобной дисфункцией. Следовательно, применение наркотических препаратов приводит к выраженным нарушениям когнитивных функций. При беседе с людьми, злоупотребляющими наркотическими препаратами, выясняется, что у них имеется четкое убеждение в том, что существуют легкие наркотики, не вызывающие привыкания и когнитивных расстройств, что, принимая в настоящее время небольшие дозы наркотических веществ, в дальнейшем удастся не повышать их. Думается, что в существовании таких мифических представлений прежде всего виноваты мы – медики, поскольку слишком мало уделяем внимания профилактике наркотической зависимости. Известно, что для возникновения психической зависимости от героина достаточно 2–3 его введений, для развития физической зависимости – одной недели систематического употребления.

Следует подчеркнуть, что систематическое потребление психоактивных веществ, не относящихся к наркотикам, также может вызвать снижение когнитивных функций. Такие токсические летучие вещества, содержащиеся в клее «Момент», вызывают зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, в связи с чем нередко используются подростками, утратившими интерес к учебе, отличающимися расторможенностью «низших» влечений, психическим инфантилизмом. У таких пациентов выявляются снижение памяти, мотивации, нарушения мышления, выраженные вегетативные расстройства.

Австрийский психотерапевт Виктор Франкл (V. Frankl) (1905–1997), узник фашистских лагерей, даже находясь там, продолжал разрабатывать психотерапевтические концепции. В 1950–1960-х гг. он констатировал, что у многих людей происходит утрата смысла жизни и это приводит к депрессии, наркомании, к алкоголизму и агрессии. Он считал, что около 80 % алкоголиков и 100 % наркоманов не имеют жизненного смысла или почти утратили его; подчеркивал, что «эту пустоту люди стремятся занимать чем попало или выжигать» [178]. Современные методы лечения людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, включают воздействие на когнитивные функции, на формирование мотивации отказа от психоактивных веществ у пациента и выработку установки на ведение здорового образа жизни с использованием активных занятий спортом, музыкой.

Глава 3. Когнитивные расстройства, классификация, эпидемиология, диагностика

Человек, слуга и истолкователь природы, может совершить и понять не более того, насколько он познал порядок природы через наблюдение и размышление: ничего больше он не знает и не может совершить.

Фр. Бэкон

Изучение когнитивных расстройств тесно связано с учением о высших корковых функциях. Известны фундаментальные труды выдающегося отечественного ученого В. М. Бехтерева «О личном и общем сознании» (1904), «Основы учения о функциях мозга» (1903–1907), «Объективная психология» (1907–1910). Неслучайно после встречи с В. М. Бехтеревым немецкий профессор Г. Копша отметил, что «знают прекрасно анатомию мозга только двое – Бог и Бехтерев». В настоящее время В. М. Бехтерева рассматривают как родоначальника комплексного изучения человека, создателя концепции «человековедения» (124, 126). Действительно, выдающийся ученый писал о том, что человека надо воспринимать как «единое целое», что все высшие школы преследуют большей частью утилитарные или профессиональные задачи: готовят юристов, математиков, архитекторов, техников; «как это ни печально, но следует отметить парадоксальный факт – в нашем высшем образовании сам человек остается как бы забытым». В настоящее время продолжаются исследования, начатые В. М. Бехтеревым и его учениками, особое внимание уделяется изучению когнитивной сферы человека.

3.1. Классификация когнитивных расстройств

Как отмечалось выше, под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимание, память, гнозис, праксис, мышление и др.) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями вследствие структурных, дисметаболических, токсических повреждений головного мозга, влияющее на эффективность обучения и профессиональной, бытовой, социальной деятельности [210]. Различают дементные и додементные когнитивные расстройства.

Изучение этиопатогенеза, совершенствование диагностики и лечения деменций является актуальной проблемой неврологии. Согласно Международной классификации болезней (10-й пересмотр), деменция – приобретенное нарушение высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык, суждения, в основе которого лежит органическое поражение головного мозга, приводящее к ограничениям в повседневной жизни.

В клинической практике при диагностике деменции широко используются критерии, изложенные в американском Руководстве по диагностике и статистике психических заболеваний (DSM-IV): 1) наличие множественной когнитивной недостаточности, обязательным компонентом которой является нарушение памяти; 2) утрата профессиональных способностей или трудности взаимодействия в обществе в результате когнитивных расстройств; 3) когнитивные нарушения являются результатом органического заболевания головного мозга; 4) когнитивные расстройства отмечаются на фоне ясного сознания.

Как уже отмечалось, в настоящее время свыше 25 млн людей в мире страдают деменцией. По прогнозу ВОЗ, к 2020 г. количество пациентов с деменцией достигнет 29 млн, две трети которых будут страдать болезнью Альцгеймера. При этом в последние годы распространенность деменции в Европе в популяции старше 65 лет достигает 30 %. В нашей стране этот показатель составляет 4–6 %, что объясняют меньшей продолжительностью жизни в России и традиционно более жесткими критериями постановки диагноза деменций.

Сейчас происходит широкое внедрение в клиническую практику современных методов объективизации когнитивных расстройств. Эти нейропсихологические методы не отличаются сложностью, но дают достаточную информацию для выявления и оценки степени выраженности когнитивных нарушений. В практических целях используется Краткая шкала оценки психического статуса, КШОПС (Mini-Mental State examination – MMSE), разработанная М. Фольштейн и соавторами (M. Folstein et al) в 1975 г., применение которой позволяет за несколько минут оценить ориентировку во времени, в пространстве, восприятие, концентрацию внимания, память, речь, чтение (приложение 1). Проводится балльная оценка выполнения каждого задания, затем вычисляется суммарный балл: при сумме баллов, равной 28–30, – нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения, 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – тяжелая деменция [265]. Необходимо также учитывать, что при деменциях с локализацией патологического процесса преимущественно в подкорковых структурах или в лобных долях чувствительность данной методики может быть невысокой.

Для таких случаев разработан метод, названный «батарея лобных тестов» [253], включающий оценку функции обобщения, беглости речи, динамического праксиса, реакции выбора, исследование хватательных рефлексов. Высоким когнитивным способностям соответствует суммарный балл, равный 18, который у больных с деменцией может снижаться до 0 (приложение 2).

При диагностике когнитивных расстройств полезен и тест рисования часов: при этом обращается внимание на сохранение способности к самостоятельному рисованию и умению расположить стрелки на циферблате. Для выявления зрительно-пространственных и регуляторных расстройств используется тест рисования часов с количественной оценкой [318] (приложение 3). При выполнении задания пациент должен самостоятельно нарисовать на нелинованной бумаге круглые часы с цифрами на циферблате и расположить стрелки согласно заданному времени. При отсутствии попыток выполнить задание оценка равна одному баллу, при правильном выполнении теста она достигает десяти баллов. В связи с тем, что важно не только выявить деменцию, но и оценить ее тяжесть, применяются Клиническая рейтинговая шкала деменции (приложение 4) или Шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating), в которой используется количественная оценка: 2-я и 3-я позиции этой шкалы соответствуют легкому когнитивному расстройству, характеризующемуся мягкими нарушениями памяти, а 4–7-я позиции – деменции [281].

Кроме того, используются и другие методы психометрического исследования: для определения снижения кратковременной памяти – методика заучивания слов по А. Р. Лурия, для выявления нарушений мышления – методика «исключения слов» [112]. У пациентов с деменцией для оценки памяти и внимания применяется тест «Информация– память—концентрация внимания» [388]. Согласно этому тесту, максимальный балл может достигать величины 42, чем меньше балл, тем выраженнее нарушения памяти и внимания. Для выявления и оценки степени тяжести когнитивных расстройств широко используют нейрофизиологические методы, в частности исследование когнитивного потенциала P300.

Деменция развивается постепенно, обычно в течение периода не менее шести месяцев. Нередко деменции предшествует легкое когнитивное снижение, для которого характерны связанные с возрастом ухудшения памяти и внимания. Статистические данные свидетельствуют, что в популяции старше шестидесяти лет у половины обследованных выявляется такое когнитивное расстройство; у лиц, возраст которых превышает восемьдесят лет, оно наблюдается в 82 % случаев.

В последние годы особое внимание уделяется изучению додементных когнитивных расстройств. Это обусловлено необходимостью выявления пациентов с нарушениями когнитивных способностей, которые выходят за рамки возрастных изменений, но не достигают расстройств высших корковых функций, характерных для деменции. Значение этой проблемы трудно переоценить, поскольку такие больные имеют повышенный риск развития деменции в течение последующих 3–5 лет и нуждаются в проведении превентивной терапии.

В связи с этим в МКБ-10 отдельно рассматриваются mild cognitive impairment (MCI), что переводится на русский язык как «умеренное когнитивное расстройство» (УКР). Однако в ряде научных публикаций в результате неточного перевода в этих случаях используется термин «мягкое когнитивное снижение», что затрудняет понимание проблемы и диалог между специалистами в данной сфере. Следует отметить, что сначала этот термин был предложен в 1997 г. американским неврологом Р. Петерсеном (R. Petersen) для обозначения ранних преддементных стадий болезни Альцгеймера. Однако в дальнейшем термин УКР получил более широкое значение [343]. Согласно МКБ-10, для УКР характерны следующие критерии: 1) жалобы на снижение памяти или повышенную утомляемость при умственной работе; 2) наличие объективных доказательств снижения памяти, внимания, способности к обучению; 3) при этом уровень имеющихся когнитивных нарушений остается недостаточным для диагностики деменции; 4) основой когнитивных нарушений является органическое заболевание головного мозга.

В настоящее время умеренные когнитивные расстройства определяют как приобретенные субъективные и/или объективные когнитивные нарушения различного характера и разной этиологии, не приводящие к социальной, профессиональной или бытовой дезадаптации, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности и обучения. Распространенность УКР в популяции лиц старше 65 лет достигает 15–20 %. При развитии таких когнитивных расстройств у большинства пациентов происходит их прогрессирование: почти у одной четвертой всех пациентов с УКР через год выявляется деменция, через четыре года число больных с деменцией может составить 60–70 %; спустя семь лет – 80 %. Показано, что не менее 10 % пациентов с УКР в продолжение одного года развивают деменцию. В течение многих лет описывались УКР, предшествующие деменции при болезни Альцгеймера; меньше данных об УКР у пациентов с болезнью Паркинсона [88, 93, 239].

В 2004 г. на конференции в Монреале были приняты модифицированные критерии диагноза УКР, которые позволили рассматривать УКР не только в рамках болезни Альцгеймера, но и исключить из него варианты «нормального» старения. По предложению Р. Петерсена в 2004 г. выделены три основных клинических варианта синдрома УКР: 1) амнестический с преобладанием нарушения памяти на текущие события, наиболее частый, в дальнейшем у большинства таких пациентов развивается болезнь Альцгеймера; 2) синдром УКР с множественной умеренной когнитивной недостаточностью, возникающий в дебюте различных заболеваний головного мозга (начальные стадии болезни Альцгеймера, хронической недостаточности мозгового кровообращения, фронтотемпоральной дегенерации; 3) синдром УКР с избирательным нарушением одной когнитивной функции при сохранной памяти, наиболее редкий, может быть дебютом нейродегенеративного заболевания – первичной прогрессирующей афазии или вариантом болезни Альцгеймера.

В клинической практике при диагностике УКР широко используются критерии консенсуса, подготовленные международной группой под руководством профессора Р. Петерсена в 2005 г. [343]: 1) когнитивные нарушения отмечаются самим пациентом или его ближайшим окружением; 2) имеет место ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем; 3) с помощью нейропсихологических тестов выявляются объективные свидетельства когнитивных нарушений; 4) нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности; 5) отсутствуют проявления деменции (суммарный балл по КШОПС не менее 24).

Анализ психопатологической структуры, клинических и психометрических характеристик больных с УКР выявил клиническую и генетическую гетерогенность данного синдрома [49]. При обследовании пациентов с УКР через два года у 63,9 % выявлена стабилизация состояния, у 13,9 % – развитие деменции альцгеймеровского типа, у 22,2 % произошло прогрессирование когнитивного дефицита, которое не достигло уровня деменции. Установлено, что пожилые больные с УКР, носители аллеля e4 аполипопротеина E, имеющие признаки сенильноподобного характерологического сдвига в структуре синдрома, оценку по Шкале MMSE ниже 27 баллов, снижение показателей по психометрическому обследованию (Батарея лобных тестов, Тест рисования часов, Звуковые ассоциации) могут рассматриваться как группа максимального риска по развитию болезни Альцгеймера.

В настоящее время среди додементных нарушений выделяют также синдром легких когнитивных расстройств – ЛКР (subtle cognitive impairments), чаще всего предшествующий развитию УКР [209]. По мнению академика Н. Н. Яхно, ЛКР – субъективное или объективное ухудшение когнитивных функций различного характера, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, значимо не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность. Автор подчеркивает, что выделение недементных стадий когнитивных расстройств имеет большое значение в нейрогериатрии и нейропедиатрии. Когнитивный дефицит развивается как исход различных заболеваний, часто сопровождается нарушением функциональных возможностей и инвалидизацией пациента (в связи с этим в приложениях 5, 6 и 7 приведены Шкала оценки исхода заболеваний Глазго, Индекс Бартел, Шкала Рэнкин [245, 255, 298]).

Необходимо отметить, что выявление когнитивного дефицита и определение степени его тяжести представляют собой первый этап диагностического процесса при данной патологии. Второй этап включает установление нозологического диагноза деменции, что способствует проведению этиотропной и патогенетической терапии когнитивных расстройств.

3.2. Эпидемиология деменций

Считается, что до 50–70 % всех случаев деменций приходится на нейродегенеративное заболевание – болезнь Альцгеймера [213]. В настоящее время в доступной литературе имеются единичные работы по демографии деменций. В частности, проведено изучение демографических особенностей деменций в Австралии. Средний возраст обследованных пациентов с деменцией составил 76,7 ±7,54; диагноз деменции был установлен в среднем в возрасте 74,5–80,2. Анализ спектра диагнозов, с которыми наблюдались больные с деменциями, показал следующее. У обследованных пациентов были выявлены деменция альцгеймеровского типа с поздним началом (42,3 %), сосудистая деменция (13 %), смешанная деменция (13 %), деменция альцгеймеровского типа с ранним дебютом (12,2 %).

В настоящее время в Германии проживает около 1 млн лиц с деменцией, приблизительно это составляет 1 % населения. Сходная картина выявляется в Австрии и Швейцарии [324]. Среди пациентов: с болезнью Альцгеймера – 50–70 %, на втором месте по частоте – смешанная деменция. В перспективе ожидается, что к 2050 г. в Германии будут проживать 3 млн лиц, страдающих деменцией.

В США в общей популяции частота деменции составила 187 случаев на 100 тыс. населения, для болезни Альцгеймера (БА) – 123 на 100 тыс. населения. Однако эти показатели зависят от среднего возраста анализируемой популяции. Так, среди лиц 60–69 лет частота БА составляет 300 случаев, в группе 70–79 лет – 3200, в возрасте старше восьмидесяти лет – 10 800 случаев на 100 тыс. населения. К 2000 г. в США было зарегистрировано 2 млн пациентов с БА. Совершенствование диагностики БА привело к тому, что в 2002 г. было показано: БА страдают 4,5 млн американцев; этот показатель в два раза выше, чем в 1980 г. Частота БА, которая еще зависит от показателей смертности, выше у женщин в три раза, по сравнению с мужчинами. Между тем при регистрации новых случаев БА число женщин лишь незначительно превышает количество заболевших мужчин. Продолжительность жизни у пациентов с БА ниже на 50 % по сравнению с ожидаемой для данного возраста, колеблется от 3 до 20 лет, составляя в среднем пять лет с момента установки диагноза. Число летальных исходов при БА ежегодно достигает в США величины 59 тыс.; преимущественно они связаны с респираторными и кардиоваскулярными причинами.

3.3. Алгоритм диагностики деменции

Клиническая практика свидетельствует о необходимости ранней диагностики когнитивных нарушений.