Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово “диагноз” – “плохое” слово. Все мы знаем о неправильном использовании психодиагностических формулировок: сложная личность легкомысленно упрощается интервьюером, который испытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий человек лингвистически дистанцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациента наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка. Расизм, сексизм, гетеросексуализм, классовость и множество других предрассудков могут (и это уже происходит) с легкостью оправдываться нозологией. Сейчас, когда страховые и медицинские компании диктуют особые условия для многих диагностических категорий, зачастую пренебрегая мнением терапевтов, процесс оценивания особенно подвержен извращениям. Так что примеры злоупотребления психодиагностическими понятиями можно легко продемонстрировать. Впрочем, из того, что нечто может быть извращено, вовсе не следует, что его необходимо отбросить за ненадобностью. Любое зло может быть совершено во имя любви, патриотизма, христианства – не потому, что сами эти понятия порочны, а вследствие их извращения. На самом деле важным является вопрос: может ли осторожное, беспристрастное применение психодиагностических концепций увеличить шансы пациента на получение помощи?
      Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация о прогнозе, (3) защита интересов пациентов, (4) то, что диагноз может помочь терапевту в эмпатии своему пациенту и, наконец, (5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения. Кроме того, существуют и другие выгоды диагностического процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.
      Говоря о диагностическом процессе, я подразумеваю, что, за исключением кризисных ситуаций, первичные встречи следует проводить, собирая информацию в традиционном стиле, принятом в аналитически ориентированном психиатрическом обучении (см. приложение)*. В особых случаях может применяться психологическое тестирование или структурное интервью. Я не уверена, что, позволяя отношениям развиваться, мы создадим атмосферу доверия, когда вся необходимая информация постепенно выступит наружу. Как только пациент начинает чувствовать близость к терапевту, ему становится труднее говорить об определенных аспектах своей истории или своего поведения. На собраниях Анонимных Алкоголиков можно встретить множество людей, которые потратили годы на анализ, консультировались у множества профессионалов и которые никогда не рассказывали или даже не были спрошены о вещах, составляющих суть проблемы. Для тех, кто связывает диагностический процесс с атмосферой авторитаризма и высокомерной отстраненностью, хотелось бы подчеркнуть, что не существует препятствий к тому, чтобы углубленное собеседование проводилось в атмосфере искреннего уважения и равноправия. Пациенты обычно бывают благодарны за профессиональную тщательность. Одна женщина, с которой я проводила собеседование и которая побывала уже у нескольких терапевтов, призналась: “Никто раньше так не интересовался мной!”

      Планирование лечения – традиционное предназначение диагностики. В этом можно наблюдать сходство между психотерапевтическим “лечением” и медицинским лечением, а в медицине (по крайней мере, в идеале) диагностика и лечение неразрывно связаны. Иногда эта параллель проявляется в психотерапии, иногда – нет. Ценность хорошего диагноза очевидна в случаях, когда существует какой-либо специфический, а значит, и общепризнанный подход к лечению. Примерами могут служить диагностика алкоголизма и наркомании (предписываемый подход: индивидуальная терапия полезна, если на химическую зависимость оказывается прямое воздействие по деинтоксикационной программе); органических повреждений (предписываемый подход: воздействовать по возможности на органику и научить пациента бороться с ее проявлениями); биполярных расстройств (предписываемый подход: индивидуальная терапия должна быть поддержана медикаментозной); нарушения по типу множественной личности (предписываемый подход: при проведении терапии следует уделить внимание всем проявлениям личности и помнить историю травмы). Но для проблем менее специфической и более сложной природы обычно никакого иного “предписания”, кроме длительной терапии предложено быть не может.
      Вследствие этого может показаться, что тщательные диагностические заключения являются излишними: если любой, кто стремится изменить свой характер, должен пройти интенсивный, неопределенно долгий курс психотерапии, то любая форма патологии личности повлечет одни и те же “предписания”. Зачем нужен диагноз, если ход лечения известен заранее? Такой точки зрения придерживаются многие, в том числе и психоаналитики. Например, представители сэлф-психологии особенно чувствительны к возможным ошибочным ярлыкам и к их возможному вреду в плане эмпатии терапевта. Некоторые из них утверждают, что единственный путь к пониманию сущности проблем пациента – установление терапевтических взаимоотношений и ожидание их развития.
      Я не согласна с такой точкой зрения, поскольку длительная индивидуальная терапия или анализ не есть стандартная, шаблонная процедура, применяемая независимо от типа личности пациента. Даже аналитики, придерживающиеся наиболее классических подходов, будут более тщательны в соблюдении границ с истерическим пациентом, более настойчивы с аффектами обсессивного человека, более терпимы к молчанию с шизоидным клиентом и так далее. Стремление терапевта быть эмпатичным не гарантирует, что такие различия будут сделаны автоматически. Достижения в психоаналитическом понимании людей с психотическими нарушениями (например, Karon & VandenBos, 1981) и с пограничными состояниями (например, Kernberg, 1975) привели к созданию таких методов, которые, возможно, нельзя назвать классически аналитическими, но которые, несомненно, являются психодинамическими. Чтобы их использовать, нужно прежде всего уметь классифицировать пациента как психотического или пограничного. Психоанализ и аналитическая психиатрия – это не застывшие науки, загоняющие в Прокрустово ложе любого беднягу, зашедшего в приемную. Хорошая диагностическая формулировка будет подспорьем в принципиально важном выборе стиля общения, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед.

      Тот терапевт, который ожидает от пациента с обсессивным характеромтакого же прогресса, который достижим с пациентом, у которого внезапно развилась обсессия, обречен на болезненное разочарование. Оценка глубины и серьезности личностных проблем полезна как для терапевта, так и для пациента. Категории “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (DSM) Американской психиатрической ассоциации иногда подразумевают прогноз и информацию о степени тяжести расстройства (организация по осям, например, служит именно этой цели), но иногда они составлены просто с учетом общепринятой классификации и не содержат в себе никакой информации о том, чего можно ожидать от терапии.
      Одна из главных тем моей книги – бесплодность вынесения “диагноза”, основанного только на внешнем проявлении проблемы. Фобия у пациента с депрессивным или нарциссическим характером – феномен, сильно отличающийся от фобии человека, у которого она является чертой характера. Одна из причин того, почему психодиагностика пользуется такой дурной репутацией, состоит в том, что она проводится очень плохо: людям просто приклеивают ярлык, основываясь лишь на внешней стороне жалобы пациента. Невозможно провести хорошее статистическое исследование, если различные по своей природе явления объединяются по одинаковым внешним проявлениям. Любой человек, знакомый с компьютером, знает: если ерунда на входе, ерунда и на выходе.
      Одна из сильных сторон психоаналитической традиции – ее понимание структуры личности (см. например, Horner, 1990)*. Рискуя утомить читателя, все же приведу такой пример: работая с пациенткой, больной булимией, расстройство у которой развилось в колледже и которая сознает неразумность и саморазрушительность своего поведения, можно ожидать результатов, весьма отличных от результатов лечения пограничной пациентки, подверженной циклам кутеж-аскетизм еще со школы и считающей свое поведение обусловленным социальным требованием к женщине сохранять стройность. Можно надеяться на оказание кардинальной помощи первой клиентке в течение нескольких недель, в то время как от терапии второй пациентки реально было бы ожидать, что за пару лет она ясно увидит, во что ей обходится ее булимия и установит с терапевтом доверительные отношения – достаточные, чтобы начать искренне пытаться измениться.

      Добросовестная диагностика способствует также этике взаимоотношений терапевта или клиники и их потенциальных клиентов. Это качество диагностики выражается в правиле “правда лучше лжи”. На основании тщательной оценки можно сказать пациенту, на что он может рассчитывать, таким образом избегая несбыточных обещаний и не вводя его в заблуждение. Из своей практики я знаю, что лишь немногих пациентов может смутить ваше высказывание, например, что, учитывая историю болезни и текущее положение вещей, от психотерапии можно ожидать необратимого и внутренне ощутимого результата лишь по прошествии длительного промежутка времени. Складывается впечатление, что клиенты, в основном, воодушевляются тем, что терапевт понимает глубину их проблемы и согласен пуститься в нелегкий путь. Маргарет Литтл (Margaret Little, 1990) почувствовала облегчение, когда аналитик, к которому она пришла на консультацию, заметил: “Но ведь Вы очень больны!” Тем же немногочисленным клиентам, которые жаждут чудесного излечения и которые не испытывают желания или не имеют возможности прилагать усилия, необходимые для серьезных изменений, диагностика поможет отказаться от услуг терапевта, не тратя ни своего времени, ни времени терапевта на поиск чудодейственного исцеления.
      Терапевт, вне зависимости от того, ведет ли он самостоятельный прием или работает в клинике, обязан информировать своих клиентов об имеющемся у них выборе. Вряд ли этично сказать, например: “Я практикую психоанализ, и если вы хотите попробовать, приходите в понедельник”. Вместо этого можно было бы предложить:
 
      “Если вы хотите работать над некоторыми семейными проблемами, стоящими перед вами, я бы рекомендовал вам семейную терапию. Мне, впрочем, кажется, что некоторые особенности вашей личности вносят свой вклад в ваши семейные проблемы и, если вы готовы пройти через долгий, требующий ваших усилий курс психотерапии, вы можете надеяться на постепенное изменение своей роли в семейных отношениях. Вы можете начать с семейного подхода и, если затем вы найдете, что некоторые глубинные особенности вашего характера продолжают мешать, можно вернуться и прибегнуть к психоанализу”.
 
      Терапевты, работающие в агентствах и вынужденные по экономическим обстоятельствам довольствоваться лишь краткосрочными курсами терапии, могут испытывать искушение убеждать самих себя и своих пациентов, что, поскольку краткосрочные курсы – единственное, что данное учреждение может предложить, пациент должен к ним прибегнуть. Краткосрочная терапия, действительно, иногда предпочтительнее чисто терапевтически, но следует остерегаться склонности человека превращать недостаток в достоинство. Хорошая оценка даст диагносту информацию о том, какова вероятность, что краткосрочная терапия значительно поможет данному пациенту. Было бы честно, хотя и мучительно для обоих, предложить пациенту:
 
      “Я думаю, что в идеале вам следовало бы работать над проблемой в течение долгого времени. Проблема не допускает быстрого решения. К сожалению, мы не можем дать то, что вам необходимо. Можно предложить следующие возможности, некоторые из них могут оказаться для вас полезными, но добиться желаемого результата в наших условиях, к сожалению, невозможно”.
 
      Напротив, поверить самому или уверить клиента, что эффективная терапия возможна, несмотря на очевидные внешние ограничения, значило бы вызвать чувство вины и в самом себе, и в клиенте (“Значит, со мной что-то не в порядке, если значительный прогресс, возможный в результате краткосрочной терапии, не имел места в действительности?”).
      Так же легко привести обратные примеры. В эпоху, которую иногда называют золотой эпохой психоанализа, многие люди посещали психоаналитиков годами, в то время, как им следовало бы прибегнуть к медикаментозному лечению, посещать группу поддержки или прибегнуть к терапии параллельно с медикаментозным лечением. Тщательная диагностическая оценка уменьшает вероятность того, что человек потратит годы на отношения с профессионалом, от которого он не получает ничего или почти ничего.

      Термин “эмпатия” в последнее время истерся и практически потерял свою содержательность. И все же не существует другого слова, которое означало бы “чувствовать вместе с”, а не “чувствовать вместо”, что и составляет внутреннее различие между эмпатией и симпатией (или состраданием, жалостью, интересом и подобными понятиями, подразумевающими определенную степень защитного дистанцирования от страдающего человека). Слово “эмпатия” зачастую используют неправильно, подразумевая под ним теплое, ободряющее, одобряющее отношение к пациенту независимо от его эмоционального состояния. Я хочу здесь подчеркнуть: в этом разделе и далее в настоящей книге я использую термин “эмпатия” в его буквальном значении, указывающем на способность эмоционально воспринять душевное состояние клиента.
      Я очень часто была свидетельницей того, как мои коллеги-терапевты жестоко обвиняли себя “в неспособности эмпатировать” в тех случаях, когда они испытывали по отношению к клиенту враждебное чувство или испуг. При этом они имели в виду, что хотели бы не испытывать таких сильных отрицательных чувств; порой неприятно сознавать глубину примитивной ненависти и страдания, которые может включать в себя процесс терапии – факт, о котором нас никто не предупреждал, когда мы принимали решение посвятить свою жизнь людям, оказывая им помощь. В данном случае терапевты скорее страдают от высокого, а не от низкого уровня сопереживания, поскольку в действительности они чувствуют вместе сосвоим пациентом его враждебность, ужас, несчастье, другие болезненные состояния ума. Аффекты людей, проходящих психотерапию, могут быть крайне отрицательными, и это вызывает в других что угодно, кроме теплой ответной реакции.
      То, что не следует вести себяв соответствии с подобными чувствами, ясно даже для совершенно не подготовленного человека. То, что подобная реакция потенциально имеет большую ценность, менее очевидно, но это так. Наблюдая эти чувства в самом себе, терапевт может составить хороший диагноз, на основе которого он выбирает путь воздействия на проблемы клиента, основываясь на искреннем сопереживании, а не на шаблонном сострадании, привычно раздаваемом независимо от уникальной индивидуальности человека, сидящего в кресле напротив.
      Например, тот, кого интервьюер воспринимает как манипулятивного пациента, может оказаться истерическим или социопатическим. Ход терапии будет зависеть от диагностической гипотезы. Для больного истерией было бы правильным показать понимание глубины страха и чувства беззащитности, преследующих пациента. В случае социопатии пациенту следовало бы сухо дать понять, что вы оценили его мастерство вводить людей в заблуждение, и в то же время необходимо дать понять, что не были обмануты. Если терапевт не пойдет дальше определения “манипулятивный”, вне более широкого диагностического контекста, маловероятно, что у пациента появится какая-либо надежда быть понятым. Если проблема слишком обобщается и все манипулятивные пациенты рассматриваются как истерические или, напротив, как социопатические, терапевтический контакт будет осуществляться лишь время от времени. Больной истерией может чувствовать себя опустошенным, когда его подозревают в циничном притворстве в то время, как он отчаянно нуждается в утешении испуганного ребенка, находящегося внутри него; социопатический пациент не почувствует ничего иного, кроме презрения к терапевту, который не понимает его желания “обойти” всех других.
      Другой пример полезности диагностики при установлении сопереживания может быть найден в обычной ситуации пограничного пациента, звонящего по телефону доверия, угрожая самоубийством. Служащие заведений первой психологической помощи подготовлены скорее к ответу в стиле экстренного вмешательства, нежели в стиле диагностики, и в большинстве случаев такой метод работает хорошо. Но в ситуации с пограничным пациентом такой метод не работает, о чем свидетельствует беспокойное раздражение, высказываемое работниками этих служб, когда их спрашивают о подобных случаях (Shinefield, 1989).
      Для большинства людей, угрожающих самоубийством, наилучшим ответом будет ответ, предлагаемый методом экстренного вмешательства: оценить намерение самоубийства, спрашивая о плане, средствах, действенности этих средств (Litman & Farberow, 1970). Однако личности с пограничной организацией склонны говорить о самоубийстве не тогда, когда они действительно хотят умереть, а когда они находятся в состоянии, которое Мастерсон (Masterson, 1976) метко назвал “депрессией заброшенности”. Необходимо, чтобы их отчаяние и паника были нейтрализованы ощущением, что кому-то небезразлично, как плохо они себя чувствуют. Обычно они усваивают в своих семьях, что никто не обращает внимания на ваши чувства, пока вы не угрожаете нанести себе увечья. Оценка же искренности намерения к самоубийству только изводит их, поскольку собеседник, в терминах не очень осознанного субъективного опыта пациента, отвлечен содержанием их угрозы, в то время как они жаждут говорить о ее контексте.
      Попытки врача следовать стандартной процедуре экстренного вмешательства (например, Kalafat, 1984) без разумной диагностики могут быть антитерапевтическими и даже опасными, поскольку это может подтолкнуть подобного пациента к мысли, что, для того чтобы быть услышанным, нужно продемонстрировать, а не просто говорить о самоубийстве. Такие случаи, кроме того, оставляют у терапевта чувство ненависти к пациенту, поскольку кажется, что пациент просит помощи, а затем отвергает искренние попытки помочь ему (Frank и др., 1952). Врачи экстренной психологической помощи, натренированные на выявление пограничных случаев, отвечают на мучительные аффекты, стоящие за угрозой самоубийства, а не пытаются проделать немедленную оценку намерений клиента; как это ни парадоксально, они, возможно, предотвращают больше саморазрушительных актов, чем те их коллеги, которые сразу оценивают намерение к самоубийству. Кроме того, они не так подвержены деморализующему чувству ненависти к клиенту, не желающему “сотрудничать” или “быть правдивыми”.

      Вопросом, тесно связанным с установлением эмпатии, является удержание пугливых пациентов. Многие ищут помощи профессионала, а затем пугаются того, что привязанность к психотерапевту может таить в себе большую опасность. Например, гипоманиакальные пациенты стремятся разорвать отношения, как только у них развивается желание быть зависимыми, поскольку предыдущий опыт зависимости этих людей от других кончался весьма плачевно. Люди, самоуважение которых требует от них отрицания того, что они нуждаются в помощи другого, будут стремиться рационализировать желание тоже уклониться от лечения, как только сформируется привязанность, поскольку они чувствуют себя униженными в момент начала внутреннего осознавания эмоциональной важности для себя другого человека.
      Опытные диагносты чаще всего знают под конец интервью, имеют ли они дело с человеком, склонным к уклонению от лечения. Терапевт не только успокоит такого пациента, сказав ему, как будет трудно пройти курс лечения целиком, и показав свое эмоциональное понимание, но это также увеличит вероятность того, что пациент устоит перед искушением бросить лечение.

      Люди чувствуют себя более комфортно, когда интервьюер держит себя с ними спокойно. Терапевтические отношения будут иметь лучший старт, если клиент почувствует интерес терапевта, его относительное спокойствие, уверенность в том, что соответствующее лечение может быть начато сразу, как только пациент будет лучше понят. Терапевт, который чувствует искушение начать делать терапиюбез хорошего предварительного понимания динамики пациента и структуры его характера, подвергает себя ненужным волнениям, подобно шоферу с некоторым чувством направления, но без дорожной карты*. Пациент почувствует это и начнет сомневаться в компетентности врача. Такие воспроизводящие себя циклы могут приводить ко всем видам ятрогенных проблем.
      Пожалуй, одна из причин недоверия терапевтов к диагностике лежит в боязни неправильного диагноза. К счастью, первоначальный диагноз не должен быть “правильным” для того, чтобы реализовать многие упомянутые преимущества. Диагностическая гипотеза создает для интервьюера возможность сфокусированной деятельности при низком уровне тревоги, независимо от того, подтвердит ли дальнейший ход терапии эту гипотезу или нет. Более того, профессионал может гибко относиться к формулировке, не теряя из виду сам процесс. Пациент чаще всего будет благодарен за то, что врач избегает притворства и готов внимательно рассматривать различные возможности.
      Диагностический процесс также предоставляет обоим участникам поле деятельности до тех пор, пока пациент не узнает терапевта достаточно хорошо, чтобы быть способным самому говорить о своих проблемах без комфортирующих и структурирующих вопросов. Терапевты порой недооценивают значение этого “установочного” процесса. Зачастую этот процесс дает терапевту возможность получить информацию, которую ему было бы трудно получить от пациента позднее, когда развитие сильных переносных реакций может помешать свободному выражению некоторых тем. Например, большинство взрослых могут сравнительно дружелюбно отвечать на вопросы, касающиеся их сексуального опыта, профессионалу, которого они еще плохо знают. Но как только терапевта начинают воспринимать как щепетильную мамочку или поучающего отца, слова начинают даваться ой как не легко. Позже, по ходу терапии, по мере интенсификации переноса, клиент может вспомнить, что на одной из первых встреч с человеком, чьего осуждения он сейчас боится, он уже делился с ним различной информацией интимного плана, не вызывая при этом ни шока, ни неодобрения. Контраст между восприятием терапевта во время диагностики и по прошествии времени сделает очевидным тот факт, что перенос действительно является переносом (то есть, не дословным прочтением личности терапевта). Этот инсайт может стать переломным для всего процесса психотерапии.
      И, наконец, дополнительным положительным свойством диагностики является то, что она может помочь психотерапевту сохранить самоуважение. Для того, чтобы проводить эффективную терапию, нужно прежде всего заниматься ею. Среди профессиональных трудностей в деле психиатрической помощи можно назвать разочарование в результатах, беспокойство по поводу неудач и кратковременный упадок сил. Эти процессы сильно ускоряются нереалистическими ожиданиями. Деморализованность терапевта и его эмоциональная отчужденность имеют далеко идущие последствия не только для него самого, но и для его пациентов, которые находятся в зависимости от него.
      Если известно, скажем, что чей-либо депрессивный пациент является пограничным, а не невротически депрессивным, то вы не будете сильно удивлены, если в течении второго года лечения он совершит попытку самоубийства. Как только у депрессивных пограничных больных появляется надежда на перемены, они часто начинают паниковать и становятся склонными к самоубийству в попытке оградить себя от опустошения, которое бы произошло, если бы они позволили себе поверить и были бы болезненно разочарованы еще одним важным для них человеком. Проблемы, связанные с такого рода попытками самоубийства, могут быть осмыслены, что принесет эмоциональное облегчение как терапевту, так и его пациенту (фокус возможной интерпретации включает упомянутое чувство опасности надежды и упомянутого разочарования, чувство вины по отношению к объектам первоначальной привязанности за перенос эмоциональных вкладов с них на терапевта, и связанные с этим фантазии, что эту вину следует искупить ритуальной попыткой самоубийства).
      За много лет консультаций с коллегами я с сожалением отметила большую частоту случаев, когда в целом компетентные, преданные делу и интуитивно одаренные терапевты теряют чувство уверенности и находят благовидный предлог избавиться от пограничного клиента, склонного к показным суицидальным попыткам именно в то время, когда пациент выражает в провокационной манере, характерной для пограничных случаев, то, насколько важным и эффективным становится лечение. Обычно жесту самоубийства предшествует встреча, на которой пациент впервые выражает надежду или доверие, и терапевт впервые за долгие месяцы упорной работы с трудным, негативно настроенным пациентом ободряется. После чего вместе с показной попыткой самоубийства рушатся надежды терапевта. Он решает, что надежды были иллюзорным самообманом, и ухудшение состояния клиента показывает, что результат от терапии был в общем-то нулевым. (Ход мыслей в этой связи может быть следующим: “Быть может, учитель по психиатрии был прав: психоаналитическая терапия – это пустая трата времени. Возможно, я должен передать этого пациента терапевту другого пола. Возможно, следует попросить терапевта, применяющего фармакологические препараты, взять дело в свои руки. Возможно, я должен передать пациента в группу хронических больных”.) Терапевты, сами являющиеся часто депрессивными людьми, склонны обращать очевидные регрессы в ходе лечения в повод для самоосуждения. Соответствующие диагностические средства могут существенно ослабить такую склонность, давая разуму восторжествовать и удерживая нас в терапевтическом русле.