Случай 13. Мальчик с депрессией

Тринадцатилетний мальчик был приведен на консультацию в отделение психиатрии. Одним из отделений семейной психологической службы у него была диагностирована глубокая форма детской депрессии. Пока юный пациент проходил обследование в больнице, удалось установить, что его мать в прошлом также страдала тяжелой формой депрессии. Этот же недуг преследует и одну из его двоюродных сестер. Хотя данные сведения содержали в себе исчерпывающую информацию для тех сотрудников отделения, которые придерживались медико-биологической ориентации в психотерапии, тем не менее решено было показать подростка и семейному терапевту.

Депрессивное состояние пациента выражалось в приступах плача, ничегонеделании, в состоянии которого протекала большая часть дня мальчика, в отказе посещать школу, где он отсутствовал уже более двух месяцев, и угрозах покончить с собой. Мальчик проходил курс индивидуальной терапии у психотерапевта, для которого было абсолютно ясно, что ребенок не должен подвергаться стрессу. Она просила о супервизорской консультации, так как, по ее мнению, мальчику становилось все хуже. В качестве составной части лечебного курса, предписанного ребенку, мать также должна была пройти индивидуальную терапию в том же консультативном центре.

Поскольку среди врачей шли разговоры о госпитализации и продолжительной индивидуальной терапии этого подростка (а значит, и возможности его дальнейшей «карьеры» как душевнобольного пациента), то накануне первого интервью было принято следующее решение: терапевт должен рекомендовать родителям, чтобы ребенок как можно скорее вернулся к обычной, нормальной для тринадцатилетнего подростка жизни и, главное, начал посещать школу. Гипотеза была такова: ввиду того, что мать страдала депрессией в недавнем прошлом, «депрессия» сына служила метафорой материнской депрессии. Подросток оставался дома, составляя компанию матери и помогая ей тем, что требовал от нее участия и опекающей заботы — так, чтобы на его депрессии она была сконцентрирована больше, чем на собственных проблемах. Оставалось выяснить, какая именно система взаимодействий сложилась вокруг симптома ребенка.

В начале сессии терапевт переопределил проблему с точностью до наоборот. Симптом был определен как отказ посещать школу — в первую очередь, а депрессия объявлялась результатом сидения дома и ничегонеделания. Затем терапевт обратился к матери как к эксперту, компетентному в вопросах преодоления депрессивных состояний. Иначе говоря, он увидел в ней человека, который, вместо того чтобы уходить в болезнь, нашел в себе силы преодолеть ее и с успехом от нее избавился. С учетом этого успеха и на его основе на мать возлагалась ответственность за то, чтобы сын снова начал посещать школу. Таким образом, если подросток оставался дома, его поведение выступало метафорой материнской депрессии; если же он посещал школу, его поведение становилось результатом компетентности матери и ее успеха .

Первое интервью терапевт начал словами, что, по его мнению, главная проблема, вынуждающая родителей искать консультативной помощи, состоит в отказе мальчика ходить в школу. Мать немедленно поправила терапевта, поспешив заметить, что они консультируются по поводу тяжелой депрессии сына, последствием которой является невозможность для него дальнейшего посещения школы. Отец между тем констатировал: и плач ребенка, и нарушения его настроения — обычные подростковые проблемы, и поэтому, конечно же, парня необходимо заставить ходить в школу. Терапевт воспользовался этими разногласиями, чтобы выделить в качестве проблемы нормальные возрастные перепады настроения, принимающие характер депрессии, когда подросток перестает ходить в школу. Итак, депрессия была переопределена в виде следствия, а не причины сыновнего отказа посещать школу.

В прошлом, когда отец предлагал силой заставить парня посещать школу, он наталкивался на возражения либо матери, либо профессионалов (терапевта сына и его педиатра), которые решительно вмешивались и удерживали родителей от подобной акции. Система внутрисемейного взаимодействия складывалась следующим образом: сын рыдал, утверждая, что болен, подавлен и не в состоянии учиться; отец настаивал, что сын обязан учиться, ибо все дети учатся; мать, поколебавшись, возражала, что ребенок не должен подвергаться стрессу. Данная система взаимодействия скорее всего выступала аналогией другой, имевшей место в том случае, когда в состояние депрессии погружалась мать. И тогда роль отца, возможно, заключалась в том, что он побуждал мать быть активнее, заставляя ее заботиться о ребенке и доме. Мать отвечала ему, что не может выполнить эти требования, поскольку чувствует депрессию и не способна вынести все жизненные нагрузки. Система взаимодействия, развернувшаяся вокруг депрессии сына, служила копией системы внутрисемейных взаимодействий, сформировавшейся в результате депрессии матери. Обе системы завершались, вероятно, тем, что отец забирал все свои требования назад и делал что-нибудь специально для матери, которая несла на себе бремя собственной депрессии или депрессии своего сына. Если сын погружался в депрессию, мать не испытывала нужды в собственной депрессии, так как в основе и того, и другого лежала одна и та же система взаимодействий.

Участие профессионалов в обоих случаях протекало, как видно, по одному и тому же типу. Когда отец громогласно заявлял, что сына во что бы то ни стало надо заставить посещать школу, специалисты — врачи и педагоги — сдержанно осуждали его. Когда в депрессию впадала мать, отец и на этот раз ничего не мог изменить, поскольку лечащий врач, не уставая беспокоиться о состоянии своей пациентки, держал ее на лекарствах. Система взаимодействия, включающая мать, отца, сына и специалистов, служила метафорой и замещением системы взаимодействия, которая соединяла мать, отца и врача.

Характеризуя позицию педиатра, социального работника и психолога, занимающихся этим случаем, родители подчеркивали их единодушие в том, чтобы на ребенка ни в коем случае не оказывалось давление и он не принуждался к посещению школы. В ответ терапевт объяснил, что его точка зрения иная. По его мнению, сидение дома и отсутствие всяких занятий могут только усилить чувства апатии и печали, поэтому ребенок должен делать то, что делают все дети его возраста: учиться в школе.

Было решено использовать аналогию между поведением матери и поведением сына, распространяя ее не только на присущее им обоим состояние депрессии, но и на волю к успеху, которая позволит преодолеть общий для них недуг. С этой целью терапевт поинтересовался, переживал ли кто-либо из родителей что-либо подобное тому, чем страдает сын. Мать вспомнила: когда она через несколько лет после появления на свет сына родила близнецов, у нее наступила тяжелая форма депрессии, она сидела на лекарствах. Близнецы переболели, кажется, всеми детскими болезнями. Мать была вынуждена бороться за их жизнь одна, так как в этот момент семья переехала в другой город, и она оказалась отлученной от своих родных, которые помогали ей растить старшего ребенка. Сочувствуя ей, терапевт заметил: теперь-то она наверняка стала специалистом в области депрессии, и вряд ли найдется другой человек, который поможет сыну лучше. Она-то знает, насколько важно снова стать активным и вернуться к своим обязанностям: на самом деле это единственная возможность выскочить из депрессии. Мать согласилась с терапевтом.

Родители казались достаточно заинтересованными в позитивном исходе дела, и терапевт приступил к разработке плана возвращения мальчика в школу. Тут мать внезапно заметила, что у нее есть информация от терапевта сына, но она может передать ее только приватно. Терапевт попросил ребенка выйти из комнаты. Мать еще раз извлекла на свет возражения специалистов против всего, что может вызвать стресс у ребенка. Терапевт снова подчеркнул, он придерживается иной позиции, и родителям придется сделать выбор. Далее он заметил, что готов встретиться с терапевтом сына, однако в терапии придется сделать перерыв до того момента, пока ребенок не начнет нормально посещать школу.

Родителям была дана следующая инструкция. На следующий же день мать и отец, вместе, должны усадить сына в машину и отправиться в школу. Если мальчик не окажет сопротивления при входе в школу и относительно спокойно преодолеет дорогу к классу, родители оставят его одного, позволив ему дальше действовать совершенно самостоятельно. Но если сын начнет сопротивляться, мать должна вместе с ним войти в класс, сесть рядом за парту и присутствовать на всех уроках, держа мальчика за руку, чтобы придать ему храбрости. Терапевт подчеркнул, что мать способна понять и ободрить сына как никто другой, потому что пережила подобные трудности на собственном опыте. Наконец, терапевт попросил каждого из родителей на следующий день посвятить сына в подробности этого плана.

Перед концом интервью, в то время как родители разговаривали, мальчик, который на протяжении встречи сидел спокойно и вступал в разговор, лишь отвечая на вопросы, вдруг начал тихо плакать. Терапевт отметил, что родители, скорее всего, должны очень расстраиваться, видя слезы сына, но современная педагогика допускает, чтобы мальчики плакали так же часто, как и девочки, и с той же открытостью проявляли свои чувства. Так что, это вполне естественно, когда ребенок плачет, и родителям не стоит чрезмерно огорчаться из-за его слез. Скрытый акцент на различиях между мальчиками и девочками слегка уменьшил драматическое воздействие его поведения. Но внезапно парень истошно завопил во всю силу своего голоса, что не желает ходить в школу. Терапевт отметил, что у мальчика отмечаются все признаки «протестного» поведения, весьма типичного для подростков, и что это показатель нормального хода его возрастного развития.

В этот же день ребенок сбежал из дома. Часа через два он позвонил матери, пообещав ей вернуться, если его не будут заставлять посещать школу. Мать дала обещание, и сын вернулся домой. Мать, в свою очередь, позвонила терапевту с вопросом, что делать, так как она уже пообещала сыну, что не отправит его в школу. Терапевт посоветовал просто сказать мальчику, что матери иногда лгут и что ему придется пойти в школу. Ребенок кричал, всю ночь его рвало, однако утром он встал и отправился в школу без всякого сопротивления, так что матери не пришлось отсиживать вместе с ним уроки в классе.

После этого ребенок начал нормально посещать школу, увлекся скейтбордом, и это помогло ему наладить контакты с другими детьми. Пару раз он встречался с терапевтом по поводу уже совсем другой проблемы — как ему вернуть утраченные школьные навыки, поскольку, едва сев за уроки, он сразу же стремился закончить их, чтобы сбежать в парк и покататься.

Отец оказался очень требовательным человеком. Ему не терпелось сделать из сына бойскаута, и для реализации этой цели он требовал от терапевта столь же надежных процедур, как и в случае возврата мальчика в школу. Сын не собирался становиться бойскаутом и не хотел никакого продолжения терапевтической работы. Отец также требовал, чтобы сын регулярно посещал церковь. Терапевту удалось договориться с отцом, что вступление в бойскауты — дело не первой необходимости. Но насчет посещения церкви отец был непреклонен, и здесь удалось достигнуть компромисса: сын будет посещать церковную службу в те дни, когда туда отправляется вся семья.

Эти проблемы заняли в общей сложности четыре-пять сессий, после чего терапия была прервана. В начале следующего учебного года подросток позвонил терапевту, заявив по телефону, что ему опять «неохота учиться» и он собирается бросить школу. Поэтому он испытывает необходимость встретиться с терапевтом. Терапевт ответил, что в первую очередь он должен сообщить о своих намерениях родителям, поскольку именно они помогли ему в прошлый раз, значит, помогут и в данном случае. Контроль случая позволил убедиться, что по прошествии полутора лет после первого интервью подросток исправно посещал школу, у него были хорошие отношения со сверстниками, и он увлекался спортом.

В самом начале терапии депрессия сына выступала метафорой материнской депрессии. В конце терапии успешное разрешение подростком его школьных проблем служило метафорой успеха, с которым мать преодолела собственную депрессию. В начале терапии система взаимодействия, где отец жаловался на отказ сына делать то, что от него требуется, мальчик грустил и печалился, а мать утверждала, что он не в состоянии помочь себе и не должен подвергаться стрессу, служила аналогией жалоб отца в адрес матери с ее вечными ссылками на то, что она не в состоянии помочь себе и не должна подвергаться никакому стрессу. К концу терапии успех матери, достигнутый ею в отношении сына, стал аналогией достижений в собственной жизни, а также не знакомого для нее прежде состояния компетентности, которым теперь так гордился ее супруг.

Стратегия 3: Изменение метафорического решения. Нарушения в поведении ребенка служат одновременно и метафорой, и решением родительской проблемы. Иногда решение, непроизвольно используемое ребенком, находит опору в тех последствиях, которые его поведение имеет для родителя. Если терапевту удастся изменить эти последствия таким образом, что они будут выглядеть тяжелым испытанием для родителя или ребенок начнет воспринимать найденный им способ решения проблемы как крайне неприятный, отклоняющееся поведение перестанет выполнять свою функции и проявления его, вероятнее всего, бесследно исчезнут. Рассмотрим в качестве примера еще один случай.

Случай 14. Отказ посещать школу

Четырнадцатилетняя девочка по имени Мэри отказывалась ходить в школу. Она была самой младшей из шести детей, которые росли в этой семье. Мать умерла, когда девочке едва исполнилось пять лет, и отец растил малышку с помощью ее старшей сестры. Сестра училась в колледже, и отец, обнаружив, что она живет с каким-то молодым человеком, в сердцах разорвал с ней отношения. Отец, строитель по профессии, души не чаял в своей младшей дочке и приходил в отчаяние из-за того, что происходило.

Терапевт устроил дело таким образом, что отец, отправившись в школу на собрание, взял Мэри с собой. После собрания, на котором присутствовал и терапевт, отцу предписывалось препроводить девочку в класс и, если потребуется, остаться вместе с ней на уроке. Однако, как только отец и Мэри стали приближаться к школе, девочка убежала. Собрание прошло без девочки, что страшно расстроило отца. Для каждого в школе оставалось загадкой, почему Мэри отказывается ходить в школу. Она хорошо училась, все ее очень любили. Школьный психолог, правда, вспоминал, как Мэри однажды призналась ему, что боится новой женитьбы отца. Психолог решил: возможно, это признание имеет некоторое отношение к проблеме.

Терапевт пригласил семью (отца, дочь и ее старшую сестру) на консультацию, ход которой наблюдал супервизор, сидевший за односторонним зеркалом. Накануне встречи терапевт и супервизор обсудили данный случай. Они предположили, что поведение девочки метафорически выражало ее стремление быть для отца кем-то вроде жены. Если она не будет ходить в школу, то сможет оставаться дома и вести хозяйство, как это делала бы жена. Версия казалась особенно правдоподобной, поскольку фоном событий выступала ссора отца со старшей дочерью, которая ранее как раз и занимала позицию жены в доме, помогая отцу растить младшую сестренку.

Терапевт и супервизор составили план встречи, предусматривающий определенную последовательность терапевтических шагов. Прежде всего предстояло воздать отцу хвалу за то, что он с таким успехом справляется с воспитанием стольких детей! Затем терапевту следовало поинтересоваться, почему он не женился вторично, добавив, что человек таких редкостных достоинств вполне заслуживает нового брака и что женитьба облегчила бы его судьбу. После этого терапевт должен был изменить предмет разговора, вновь вернувшись к вопросу о том, какой он замечательный отец, поскольку все его дети, за исключением Мэри, успешно учатся или работают. Потом предстояло перейти к обсуждению с отцом и старшей сестрой серьезной проблемы, касающейся будущего Мэри и ее профессиональных возможностей: каковы они, если та не закончит даже средней школы? Возможно, она сможет стать горничной или няней? В заключение терапевту оставалось лишь предупредить: за то, что Мэри не посещает школу, отцу придется заплатить штраф в размере пятидесяти долларов в день. Серьезного эмоционального расстройства обнаружить у нее не удается, а раз так, к пропускам занятий придется отнестись как к прогулам, за которые в стране, где они живут, на родителей налагается штраф. И, наконец, терапевт должен был вернуться к теме возможной женитьбы отца, заметив, что если Мэри не посещает школу, то лучшее, что для него остается, это жениться. В доме появится женщина, которая станет присматривать за Мэри, а девочка составит ей компанию, чтобы та не чувствовала себя одинокой, пока отец работает. Кроме того, новой супруге будет с кем разделить домашнюю работу, и благодаря этому она не чувствует себя перегруженной многочисленными обязанностями, которых в семье, где подрастает сразу несколько детей, всегда хватает. Терапевт настаивала на том, что лучший способ действий для отца — жениться. Если девочка ведет себя таким странным образом, чтобы предотвратить женитьбу отца, отклонения в ее поведении отныне приведут к прямо противоположным последствиям: отец женится!

План работы был приведен в исполнение, и ход интервью не раз сбивался на хихиканье, которое возникало каждый раз, когда в беседе начинала звучать тема возможной женитьбы отца. У него, конечно, бывали свидания, но никогда и ни одной женщины он не приводил в дом. Мэри заявила, что ее нисколько не волнует, женится отец или не женится, но, по мере того как интервью продолжалось, она повернулась ко всем спиной и долго не желала менять своей позы.

Внезапно, когда речь коснулась сестры, переехавшей в другой город, Мэри сказала, что хотела бы видеть ее чаще. Терапевт спросил отца, может ли Мэри навещать сестру при условии, что всю неделю будет посещать школу. Отец ответил, что сам отвезет ее туда.

Интервью закончилось напоминанием терапевта, что отец серьезно должен подумать о женитьбе. На следующий день Мэри сама пошла в школу и с этих пор стала исправно посещать ее. В первый же выходной день она отправилась в гости к сестре. К моменту контрольной встречи, состоявшейся через год, девочка по-прежнему регулярно ходила в школу и, более того, очень хорошо училась. Что касается отца, он помирился со старшей дочерью, ну, а до женитьбы, увы, дело так и не дошло.

В начале терапии нарушения в поведении девочки метафорически выражали ее стремление исполнять по отношению к отцу роль отсутствующей жены. Вместо того чтобы посещать школу, как все нормальные дети ее возраста, она, подобно жене, оставалась дома и вела хозяйство. В определенной степени Мэри замещала также сестру, оставившую семью, с которой отец был в ссоре. Терапевт перевернул ситуацию таким образом, что аномальное поведение Мэри, ее нежелание учиться, становилось поводом или причиной, вынуждающей отца подумать о женитьбе. Ее поведение не только переставало служить метафорой, позволяющей ей мыслить себя в роли жены отца, но и вело к прямо противоположному исходу — к его женитьбе. Терапевт также предоставил Мэри шанс вернуться к прежней ситуации, установившейся в семье после смерти матери, поскольку в ней для девочки виделся наилучший выход. Поставив условием регулярное посещение школы, он испросил для нее у отца разрешение навещать сестру. У Мэри появилась возможность повлиять на отца. Она подтолкнула его к примирению с сестрой и вернула то тепло, которое наполняло их отношения раньше, когда она была маленькой и сестра помогала растить ее.

Понимание метафоры

Цель, преследуемая терапевтом во всех описанных случаях, состоит в том, чтобы заставить ребенка отказаться от своего проблемного поведения, а родителей — от той системы взаимодействия, которая хотя и приносит некоторую пользу, но весьма относительную, выполняя при этом разрушительную функцию. Чтобы достичь данной цели, терапевт должен раскрыть метафору и отклонений, присущих поведению ребенка, и семейного взаимодействия, обусловленного этим отклоняющимся поведением.

Ключ, которым терапевт пользуется в своем поиске, представляет собой наличие знаков некоего подобия между родителем и ребенком, обнаруживающегося в близости их проблем, ситуаций, поступков, сходстве неудач и страхов. Терапевт должен вслушаться в те заявления, с которыми родители обращаются друг к другу или к терапевту: на уровне своего буквального содержания они связаны с ребенком и относятся к нему, однако, будучи понятыми метафорически, звучат так, словно имеют отношение к одному из родителей. Например, мать обращается за консультацией к детскому психологу по поводу проблемного поведения сына, который избивает маленьких девочек, а также более младших по сравнению с ним детей, в то время как со сверстниками ведет себя нерешительно и даже трусливо. В ходе беседы выясняется, что отец неоднократно избивал мать и что он крайне неуверен в себе, находясь в постоянном напряжении из-за боязни лишиться работы и потерять все свои деньги. Агрессивное поведение сына позволило матери получить помощь, консультируясь в клинике детского развития и минуя благодаря этому то унижение, через которое ей пришлось бы пройти, если бы она искала поддержки как битая мужем жена. Иногда ключом к пониманию метафоры служит содержание того, о чем говорит родитель, как, например, в приведенном выше случае. Иногда терапевту приходится отслеживать характерный подбор слов, тон голоса, красноречивые жесты и другие проявления невербального поведения. Так, мать может заметить: «У моего сына головные боли случаются чаще, чем обычно бывает у детей его возраста», сопровождая свои слова неопределенным жестом в сторону и сына, и мужа. Метафорическая коммуникация подобна двойному видению: так бывает, когда смотришь на железнодорожную колею, соскальзывая взглядом с одной рельсы на другую, или смотришь в одну точку, а получаешь образ того, что происходит в другой. Одна и та же последовательность взаимодействий воспроизводится на разных уровнях, и один уровень необходимо ведет к другому.