Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

      Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.
      Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.
      Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.
      Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kernberg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.
      Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.
      Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях – такая идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные объекты и полностью уходить в себя.
      В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями прошлого.
      В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.
      Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.
      У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.
      Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью.

      Многие темы требуют дальнейшего клинического и экспериментального исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной организации в моменты временной регрессии, например при коротких психотических эпизодах, возникающих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стресса, под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить, что структурное диагностическое интервью, описанное выше, и при таком состоянии поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно усилит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при психотическом эпизоде. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной организации структуре, являются положительными диагностическими критериями в этот период.
      Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет нас проводить дифференциальный диагноз между острым психотическим эпизодом на фоне пограничной личностной организации и острой шизофренической реакцией (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Association, 1980 [DSM-III]). Опять-таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования реальности при психозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне пограничной личностной организации должно временно сгладиться в результате структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это только предварительное впечатление.
      Еще одна важная тема – структурные характеристики находящихся в состоянии ремиссии пациентов с хронической шизофренией. Мы с коллегами наблюдали различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические пациенты с шизофренией как будто бы “переменили свой статус” и в латентный период мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при структурном обследовании в период клинической ремиссии представляют типичную картину психотической регрессии, тем самым показывая устойчивость психотической по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических шизофреников во время ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на важные для прогноза и терапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых условиях и характерных чертах изменения уровня личностной организации, которое наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.
      Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к тестированию реальности, являются очень важными диагностическими средствами, которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных психотических состояний. Структурный диагностический подход может значительно увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно прогноза и терапевтических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не поддадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим разобраться в диагнозе за достаточно короткий период времени.
      Применение структурного подхода в дифференциальной диагностике пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента как целостной личности, с особым вниманием к его внутренней жизни и объектным отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический подход, основанный на теории объектных отношений и, на первый взгляд, противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании симптомов и поведения, парадоксальным образом существенно обогащает последние. С точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и “объективнее” разбить человеческое поведение на маленькие рубрики поведенческих проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на методологические трудности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает более прочные основы для исследования личностной организации и изменения личности.
      Диагноз пограничной организации личности имеет прямое отношение как к прогнозу, так и к терапии. Когда структурный диагноз устанавливает, что мы имеем дело с пограничной личностной организацией, а не просто симптоматическим неврозом или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоаналитического лечения. Это говорит о том, что интенсивная продолжительная экспрессивная, а не поддерживающая психоаналитическая терапия скорее показана данному пациенту. Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда возникает вопрос, какая форма терапии более адекватна в данном случае – экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключено, что пациент будет нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.
      По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациентов означает лучший прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении, когда в период ремиссии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате психоаналитической психотерапии и, следовательно, можно существенно улучшить структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения психотического срыва.

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ