В состоянии длительного тупика терапевту стоит реалистично оценить, есть ли у пациента перспективы найти что-то более привлекательное, чем его текущая жизнь и терапия. Иногда глядя на пациента, находящегося в состоянии хронического тупика или негативной терапевтической реакции, терапевт невольно думает, что тому не суждено в жизни ничего лучшего, чем то, что есть теперь, что пациент действительно не сумеет получать больше удовлетворения от жизни, если будет функционировать самостоятельно.
      Эти проблемы особенно важны при работе с людьми среднего возраста или с пожилыми, когда не возникает иллюзий, что, как бы плохо ни шли дела, “молодость возьмет свое”. Важно, разумеется, в самом начале терапии оценить, действительно ли жизнь пациента – если будут выполнены задачи терапии – станет лучше, чем сейчас. Если терапевт приходит, например, к убеждению, что жизнь пациента прошла и что произведенные им разрушения – разрушение возможностей любви, семейной жизни, работы, творчества; вообще всяческих источников удовлетворения – настолько сильны, что надеяться особенно не на что, тогда, возможно, нет причин подвергать пациента интенсивной психоаналитической терапии.
      Конечно, иногда главной целью терапии может быть изменение внутренней установки пациента по отношению к жизни, но тогда надо четко обозначить и обговорить эту цель. Приведу пример: пациент обратился к терапевту из-за того, что жена ушла к другому. Его первоначальной целью было стать психологически здоровым, чтобы вернуть ее обратно. Только после последовавшего обсуждения целей терапии и целей жизни он смог понять, что психологическое лечение не только не гарантирует возвращения жены, но даже не дает уверенности в том, что он сможет создать удовлетворяющие взаимоотношения с другой женщиной. Большее, чего он мог ожидать, было изменение внутренних установок, мешавших строить хорошие взаимоотношения.
      В обсуждение целей терапии и жизни должен входить и вопрос о том, что с возрастом найти сексуального и, в частности, брачного партнера становится все труднее и труднее. Этот предварительный разговор позволит терапевту, когда наступит продолжительный тупик, внутренне удостовериться, что у пациента есть возможности улучшить свою жизнь.

      Надо понимать, что пограничные пациенты сражаются с кошмарным прошлым и не способны спроецировать на будущее какой-либо образ, воплощающий мечты о жизни, лучшей, чем у них есть сейчас. Следовательно, чрезвычайно важна убежденность терапевта в том, что жизнь можетстать лучше и что потери, тяжелые болезни и неудачи можно перенести и проработать, если не преодолеть. Вера терапевта в то, что можно “все начать сначала”, является сильным инструментом при интерпретации и проработке переноса.
      Реалистичные цели терапии включают в себя не только приятие неразрешенных недостатков, но и готовность принять агрессию как неизбежную часть повседневной жизни. Важно, чтобы терапевт знал и мог переносить агрессию в самом себе и в окружающих. Терпимое отношение к своей агрессии и к агрессии тех, кого он любит, помогают терапевту интерпретировать агрессию пациента. Способность принимать существование агрессии и реалистично относиться к ограниченности терапевтических взаимоотношений противостоит таким антитерапевтическим установкам, как навязчивая холодность, нарциссическая замкнутость, “мессианское единство” с пациентом и прежде всего наивное, детское отрицание амбивалентности, заключенной во всех взаимоотношениях людей.
      Способность терапевта принимать правду о себе самом и о своей жизни позволяет ему выразить своим поведением веру в то, что пациент также сможет принять правду о себе и о своей жизни. Бескомпромиссная честность при столкновении с наиболее тревожными и мучительными реальностями жизни может быть частью конкретного вмешательства в терапии, зашедшей в тупик на длительное время. Убежденность терапевта в том, что пациент может перенести и принять правду о себе самом, передает и веру в его возможности. Так, например, когда терапевт понимает свои фантазии о потребностях пожилого человека, нуждающегося, как и все, в сексуальной жизни, в компании и в социальной эффективности, такому терапевту легче работать с пациентом, использующим свой пожилой возраст как защиту, как средство вызвать чувство вины в терапевте или как рационализацию, оправдывающую стремление к саморазрушению.

      Во время длительного тупика терапевт выполняет функцию холдинга. Мне приходилось наблюдать такие периоды в психоанализе или в психоаналитической психотерапии с пограничными пациентами, когда у них развивалась, как называл ее Винникотт (1960а), молчаливая регрессия, настолько глубокая, что пациент возвращался к примитивным формам зависимости от аналитика, воспринимаемого как “держащая на руках мать”. В такие моменты интуитивное, проникнутое эмпатией и пониманием присутствие аналитика, возможно, действует лучше, чем вербальная интерпретация, воспринимаемая как насильственное вмешательство. Такие периоды молчаливого общения и близости, когда “истинное Я” пациента возникает из-под его “ложного Я” (его искусственных псевдоадаптивных стремлений) резко отличаются от ситуации хронического тупика, когда ощущение пациента, что терапевт его не понимает или не любит и бесцеремонно вмешивается в его жизнь, проистекает из защитного отрицания пациентом своих собственных деструктивных потребностей и стремлений.
      Действительно, когда пациент в течение долгого времени отыгрывает вовне в переносе свои разрушительные потребности, молчание терапевта, который просто сидит и слушает, часто снижает тревогу и гнев пациента. Но часто такое успокоение связано с удовлетворением агрессии в фантазии пациента, например, фантазии о том, что атаки зависти разрушили творческий процесс терапевта, в частности его способность независимо мыслить. Таким образом, терпимое отношение терапевта к пациенту, такому, каков он есть, на глубоком уровне воспринимается пациентом как знак того, что терапевт подчиняется его разрушительным требованиям. Такая ситуация в корне отличается от молчаливой заботы и эмпатии терапевта, сопровождающихся ответным пониманием со стороны пациента. В периоды хронических тупиковых ситуаций терапевт осуществляет холдинг иначе: эта функция проявляется в том, что терапевт не теряет веры в возможность изменения, что он беспокоится о напрасной трате времени и не согласен терпеть эту затянувшуюся невозможную ситуацию.
      Я думаю, что аналитическая установка, проявляющаяся в позиции технической нейтральности – или в постоянном стремлении к ней, – создает оптимальный фон для подхода к пограничному пациенту, основанного на интерпретации. Холдинг, способность “быть матерью пациента” (mothering) или “эмоционально корректирующая” функция в этом контексте (Winnicott, 1960a; Modell, 1976) играет важную терапевтическую роль. Это происходит не просто в силу того, что терапевт таким образом заново создает нормальные взаимоотношения матери и младенца; причины терапевтической ценности этой функции значительно сложнее.
      Малер (1971) предположила, что пограничная патология особенно тесно связана с субфазой “раппрошмент” в период сепарации-индивидуации. Это перекликается с моими представлениями о том, что проблемой пограничных пациентов является не недостаточное различение Я и не-Я, но недостаточная интеграция “хороших” и “плохих” Я– и объект-репрезентаций. Основная проблема пограничного пациента такова: он не может достичь удовлетворяющих взаимоотношений любви с объектом, которому можно доверять и на который можно положиться, – при наличии направленной на него агрессии пациента, вопреки пониманию его недостатков, вопреки всем фрустрациям, коренящимся в отношениях с этим объектом, в контексте необходимости переносить боль вины, заботу и благодарность, направленные на объект любви. Чтобы пациент принял близость и понимание терапевта, чтобы он мог положиться на терапевта, ему необходимо принять свою собственную агрессию, зная, что она не разрушит ни терапевта, ни любви к терапевту. Чтобы терапевт мог “держать” пациента, ему нужно принять реальность агрессии пациента и не быть побежденным ею, нужно верить в способность пациента любить, несмотря на трудности в выражении своей любви, и верить, что лучшее будущее для пациента реально возможно, несмотря на все его недостатки.
      Так, например, у одного пациента тяжелые ипохондрические тенденции уменьшились в тот момент, когда он открыл в себе способность выражать любовь и заботу своей жене и детям. Чувствуя, что он способен давать, пациент смог принять возможность болезни и смерти в будущем. Прежде он бессознательно воспринимал смерть как окончательный приговор, как будто бы его должна поглотить собственная “злая природа” в пустом и лишенном любви мире. Другая пациентка, женщина с нарциссическим расстройством личности, которая жила тем, что пыталась поддержать свою молодость и спрятать проявления старости, смогла “отпустить себя”, то есть перестала омолаживать свою внешность и приняла процесс старения, когда ее ужасная зависть к молодым уменьшилась и несмотря на зависть, она смогла проявлять подлинный интерес к окружающим ее в повседневной жизни и на работе людям молодого возраста.
      Когда пациент позволяет “держать себя”, когда он может положиться на другого человека, это значит, что он “отпускает себя”, сознавая, что любое взаимоотношение несовершенно и рискованно. Чтобы это принять, очень важно не слишком сильно бояться своей агрессии. Когда пациент этого достигает в терапии, мы видим, что он не боится близости с терапевтом, несмотря на то, что эта близость ограничена временными рамками сеанса, кроме того, пациент способен принять тот факт, что у терапевта есть своя жизнь за пределами психотерапии.
      Я уже подчеркивал, что терапевту недостаточно быть эмоционально открытым, теплым, интересующимся человеком, способным переносить агрессию, не отвечая на нее контратакой; он всегда должен также сохранять интеллектуальную ясность, проявляющуюся в понимании того, почему он делает тот или иной ход или его не делает. Он также должен реалистично сознавать ограниченную эффективность своих вмешательств.
      Терапия пограничного пациента – обычно медленный, неопределенный процесс, где повторяются исследование смысла, конфронтации, проверка гипотез в интерпретации, проработка саморазрушительных черт характера, это не похоже на внезапные озарения или катарсис. Первые, чаще всего слабые, признаки изменения ригидных паттернов характера (таких как злокачественная грандиозность, тяжелый нарциссизм, хронически торжествующий мазохизм, полное отрицание эмоциональной реальности или проявления антисоциальной эксплуатации, порождающие порочный круг) могут быть такими короткими и преходящими, что любая надежда, которую порождают эти ранние признаки изменения, обычно вскоре угасает.
      Изменение основных сочетаний интернализованных объектных отношений – процесс долгий и медленный. Вот почему нетерпение при длительной тупиковой ситуации должно сочетаться с огромным терпением относительно того, что в течение долгого времени изменения не происходит (причем сам этот факт надо осознавать). Проявления роста способности любить, заботиться и быть благодарным обычно сложны, порывисты и на первый взгляд незаметны. Ненависть же, напротив, ясна, прозрачна и лежит в четко очерченных границах. Когда пациент, переживающий ненависть к терапевту, становится более четким, ясным, оживленным или даже восторженным, забота о пациенте в такие моменты приводит терапевта к замешательству и даже сбивает с мысли. И тем не менее, эти замешательство и путаница являются свежим материалом для лучшего понимания терапевтом пациента. Ранние стадии “очеловечивания” пациента могут принять хаотичные формы, они полны депрессии и страданий. На долгом пути к пониманию трудности неизбежны.
      Ожидание того, что наши растущие знания смогут сократить сроки терапии пациентов с тяжелой патологией характера и пограничными расстройствами, могут оказаться очередной иллюзией относительно процесса, техники и результатов психотерапии. Но возможность после достаточно короткого периода терапии диагностировать основные паттерны переноса, отражающие главные конфликты пограничного пациента в сфере объектных отношений, представляется мне реальным следствием наших растущих знаний об этих пациентах. Такая ранняя диагностика позволит после начального периода психотерапии конкретно ответить на вопрос, какого рода изменений можно ожидать у этого пациента и каковы будут их последствия. В контексте изучения процесса и результатов интенсивной психотерапии, возможно, достоин исследования и этот вопрос.

ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД