ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РОЛЬ ПСИХОДИНАМИКИ В СЕКСУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Возвращаясь назад к написанному, я испытываю неловкое ощущение, что в содержании руководства слишком много места было отведено «механике» сексуальных действий. Однако изначально целью данной книги как раз и явилось предельно четкое описание наиболее распространенных в секс-терапии упражнений, а также концептуальное обоснование механизмов, лежащих в основе этих упражнений. Кроме того, в книге особое внимание уделялось анализу эмоциональных реакций, которые проявляли пациенты в ходе выполнения сексотерапевтических процедур.

Как бы там ни было, от ощущения определенной механистичности и запрограммированности сексуальных действий, видимо, никуда не уйти. Однако я очень надеюсь, что читатель смог почувствовать и оценить ту тесную связь, которая обнаруживается у описанного подхода с задачами психотерапии. Я также надеюсь, что в книге достаточно убедительно и детально были описаны возможные трудности и неожиданности, подстерегающие секс-терапевта в его работе. Мы уделили особое внимание некоторым способам психологического взаимодействия терапевта с пациентами в зависимости от эмоциональных состояний и реакций пациентов, выполняющих сексотерапевтические процедуры. Мы находим особую красоту и притягательность метода секс-терапии именно в сочетании структурно продуманных и обоснованных сексуальных упражнений с возможностями психотерапии, сочетании, которое характерно именно для этого метода. По сути, практическая деятельность врача и заключается в таком использовании возможностей психотерапии, которое позволило бы ему активно взаимодействовать с супружеской парой, умело комбинировать различные терапевтические приемы, чутко анализировать состояния пациентов и оказывать им своевременную поддержку в ходе сеансов, проходящих в его кабинете. Динамическое взаимодействие практики и психотерапевтического подхода — вот в чем заключена суть современной секс-терапии.

Следует отметить, что нередко основные психотерапевтические усилия сосредоточены на преодолении сопротивления, возникающего у пациентов при выполнении ими терапевтических процедур.

Сопротивление

Определение понятию сопротивления дал З.Фрейд. Ему довелось наблюдать сопротивление терапии у тех пациентов, состояние которых улучшалось в результате психоаналитических сеансов. Он объяснял такое странное поведение пациентов их неосознанным желанием оградить себя от ясного (сознательного) признания бессознательных конфликтов, которые стали источниками их тревоги. Чтобы избежать осознанного признания бессознательного конфликта, они делали попытки саботировать анализ. Понятие сопротивления имеет широкое значение и в равной мере относится к тревоге пациентов, стоящих перед необходимостью повернуться лицом к попытками отказаться от защитных реакций и изменить свое поведение. Таким образом, сопротивление пациентов, проходящих курс секс-терапии, сродни той, что возникает у пациентов, проходящих курс психоанализа. В результате начинающий, неподготовленный терапевт порой озадачен такого рода иррациональным поведением пациентов, которые не выполняют его предписания.

Необходимо провести четкое разделение между сопротивлением пациентов процессу терапии, с одной стороны, и ее результатам — с другой. Как неоднократно отмечалось, некоторые пациенты порой крайне негативно реагируют на участие в предписанных процедурах и эротических действиях. Иные пациенты выражают сопротивление результатам секс-терапии: иными словами, восстановленная до нормы сексуальная функция активизирует их тревогу и чувство вины.

Сопротивление результатам секс-терапии

Многие люди испытывают тревогу от удач и удовольствий. Полные люди боятся худеть, бедные опасаются делать деньги, а лица с сексуальными нарушениями нередко втайне опасаются достичь сексуальной полноценности, хотя сознательно крайне желают достичь нормы. Бессознательные мотивы опасений различны. Нередко они принимают форму предчувствия физической травмы. Такое предчувствие бывает производным от бессознательного и неразрешенного табу на кровосмешение. Нередко поводом к опасениям становится неосознанный страх быть покинутым партнером. Но независимо от того, каковы источники и мотивы страхов, достижение сексуального успеха или предчувствие его достижения вызывают у некоторых людей активное сопротивление терапевтическому вмешательству.

Улучшение сексуального функционирования партнера может переживаться неуверенным в себе человеком с тревогой и опасениями. Они возникают по поводу возможной потери близкого человека. И в этом случае неуверенный пациент может саботировать лечение и мешать реабилитации своего партнера.

Следует признать, что исследователи и авторы, тяготеющие к психоанализу, склонны придавать несколько преувеличенное значение желанию пациента сохранить и задержать состояние эмоциональной травмы в ответ на положительный исход лечения. Теория психоанализа предсказывает, что любая нормализация симптома, не связанная с разрешением конфликта на глубинном бессознательном уровне, будет сопровождаться интенсивным проявлением тревог и/или появлением и развитием замещающего симптома. Таким образом, если пациенты сохраняют основной конфликт неразрешенным, то они также сохраняют и защиту от тех же самых «угроз», которые продолжают действовать в ответ на новый замещающий симптом.

Иными словами, если устранить сексологический симптом, то появится новый, а конфликт и/или защиты сохранятся. В таком утверждении содержится ряд противоречий, требующих отдельного рассмотрения. На практике же лишь небольшая часть пациентов (а не все пациенты, как это следует из психоанализа) проявляет значительную тревогу в связи с улучшением своей сексуальной активности. Однако преходящая тревожность по поводу улучшений является типичным явлением, и поэтому терапевт должен быть готов к подобного рода невротическим реакциям пациентов. В этой преходящей тревожности пациентов есть и свои плюсы — ведь в этом случае терапевту открывается отличная возможность психодинамического анализа и разрешения ранее скрытых конфликтов пациента.

Теория научения предлагает свой, совершенно противоположный подход в решении данного вопроса. Согласно положениям бихевиорального подхода, устранение симптома вызывает исключительно положительную реакцию пациента. Улучшение состояния пациента переходит на другие сферы его поведения и благотворно сказывается на различных сторонах поведения пациента в целом. Отсюда следует, что бессознательное сопротивление пациента терапевтическому вмешательству вообще отсутствует. И на самом деле, некоторые пациенты ведут себя именно так, как и предсказывают бихевиористы. Ряд пациентов и их супруги проявляют искреннюю радость от переживания нормальной и совершенной сексуальной активности, они заинтересованно и открыто участвуют в терапевтическом процессе. Но такие пациенты, и это следует признать совершенно однозначно, составляют меньшинство.

В клинической практике подавляющее большинство супружеских пар, иногда в мягких формах, но все же в той или иной мере эмоционально выражают определенное недовольство благоприятным исходом секс-терапии. Для более благополучных супружеских пар эти негативные состояния являются, как правило, недолгими и имеют характер неких опасений. У таких пар при нормализации половой активности еще крепче становятся супружеские связи и улучшается общее самочувствие. Менее благополучные пациенты скорее склонны проявлять негативные эмоциональные деструктивные реакции на свое улучшение. Еще раз следует напомнить, что гибкий и чуткий психодинамический подход со стороны терапевта является залогом преодоления «тревожного ожидания успеха» и общего благоприятного исхода терапии.

Сопротивление процессу секс-терапии

Не только результат, но и процесс сексотерапевтического лечения может привести к мобилизации сопротивления. Предписанные процедуры нередко обязывают пациентов совершать действия, которых они ранее избегали по причине того, что именно эти действия сопряжены у этих пациентов с тревогой, неудовольствием или ощущением вины. В сексотерапевтическую активность обязательно входят прикосновения, ласки, поцелуи, проявления чуткого отклика на пожелания и просьбы партнера. Эти формы поведения неразрывно связаны с открытостью, участием, близостью. Но именно такое поведение видится крайне угрожающим для человека, защищающего себя с помощью отчуждения, отстранения и контроля своих эмоций. Не удивительно, что такие пациенты противятся любому терапевтическому вмешательству. Иногда они могут признаться самим себе в своих трудностях и сообщить о них терапевту или партнеру. Чаще такая осознанная самооценка невозможна — она была бы крайне угрожающей для пациента. В результате эти пациенты создают видимость некой деятельности. Они избегают выполнения предписаний или выполняют их неумело, автоматически, с явным нежеланием. Они резонерствуют по каждому поводу, устраивают сцены своим партнерам, делают словесные выпады в адрес терапевта и/или критикуют самолечение. Терапевт должен быть готов к подобным проявлениям сопротивления. Прояснение и проработка или «коллатеральное» движение в обход негативных явлений — обязательные условия продолжения курса терапии.

В процессе секс-терапии трудности могут появиться не только у отдельного члена супружеской пары, но и у самой пары как нераздельного целого. Секс-терапевт предпринимает попытку изменить отношения в системе супружеской пары. Задача заключается в переходе от роботоподобных сексуальных контактов в область добрых человечных отношений: от необщительного, скрытного поведения — к открытому и честному, от враждебности к любви. Когда и муж, и жена не уверены в себе, изменения в моделях их поведения и взаимоотношения могут какое — то время казаться для них болезненными. Болезненные переживания исчезают, как только супружеские отношения приобретают стабильность на более реалистической основе. Таким образом, процедуры секс-терапии могут привести к активизации сопротивления как у одного, так и у обоих членов супружеской пары.

Прогноз секс-терапии

Исход лечения зависит от трех факторов: характера расстройства, внутренней структуры и глубины психопатологии и качества брачных взаимоотношений.

Так, к примеру, прогноз лечения таких расстройств, как преждевременная эякуляция, вагинизм, полная аноргазмия, является благоприятным.

Редко встречаются случаи, чтобы мужчина с преждевременной эякуляцией не обрел контроль над эякуляцией за несколько недель (месяцев) секс-терапии. По всей видимости, этот случай (преждевременная эякуляция) относительно независим от воздействия двух других факторов (психопатогенного и брачного): даже мужчины-невротики, имеющие серьезные супружеские проблемы, успешно восстанавливают контроль над эякуляцией. Если существует минимум стабильности в супружеских связях, достаточный для возможного терапевтического вмешательства, и если пациент в состоянии сосредоточиться на своих предощущениях во время стимуляции, то такой пациент, судя по нашему опыту, сможет удерживать и контролировать свою эякуляцию*.

Сексотерапевтический прогноз вагинизма принципиально идентичен прогнозу при лечении преждевременной эякуляции. Если пациентка в состоянии и согласна переносить постоянно увеличивающиеся объекты, вводимые во влагалище, она довольно быстро получит «излечение». Разрыв условных связей относительно независим от воздействия сопутствующих психопатогенных и брачных факторов. Однако обычное размыкание условных связей и преодоление судорожных сокращений при интроитусе еще не означает, что женщина получает истинное удовольствие от занятий сексом. Различные супруги по-разному адаптируются к новой ситуации. Одним не требуется дополнительная помощь терапевта, у других открываются новые проблемы, нередко связанные с нарушением оргастического рефлекса у супруги и/или нарушениями потенции и эякуляции у мужа. В последнем случае требуется дополнительня терапия.

Женщина, никогда ранее не испытывавшая оргазм, также имеет хорошие перспективы добиться успеха в ходе сексотерапевтического лечения. И это может показаться удивительным, так как в отличие от двух других только что рассмотренных случаев, случай аноргазмии очень тесно связан с воздействием психодинамики супружеских отношений, а также с неосознанными внутриличностными факторами. Однако на практике редки те случаи, когда терапевту не удается научить женщину достигать оргазма. И все же результаты лечения часто не совпадают с основными целями и задачами секс-терапии. Некоторые женщины научаются достигать оргазма с помощью мастурбации и не идут дальше этого. Другие способны испытывать оргазм при участии партнера, а некоторые развивают способность достигать истинного оргазма в ходе полового сношения.

Лечение эрекционных и ситуативных оргастических расстройств представляется более сложным, а исход лечения дает самые различные результаты. Возможно, этому способствует сильная зависимость этих синдромов от влияния психогенных факторов и структур.

Секс-терапия дает относительно благоприятный прогноз на лечение эрекционных нарушений. Потенция в гораздо большей мере обусловлена эмоциональными и психическими состояниями мужчин, чем нарушения эякуляции. Сексотерапевтический прогноз становится успешным, если эмоциональные нарушения легко преодолеть или обойти в ходе лечения. В случае, если негативные реакции при половом контакте с женщиной носят глубоко укоренившийся характер, прогноз становится пессимистическим. В клинической практике большинство случаев вторичных расстройств потенции имеют хороший исход лечения. Секс-терапия оказывается крайне эффективным средством гуманизации сексуальных контактов и устранения разрушительных источников напряжения и тревоги, которые так характерны для нашей культуры. Однако секс-терапия имеет относительно скромные достижения (порядка 50% случаев положительного исхода) в лечении первичных эрекционных расстройств, и эффективность секс-терапии ограничена, когда дело касается ярко выраженных психопатологий и семейных дисгамий. Однако даже пациенты-невротики должны получить свой шанс излечения в ходе секс-терапии, ведь нередко такое лечение даже позволяет «обойти стороной» основную психопатологию и пациент начинает действовать сексуально, не обращая внимания на основной синдром.

Менее определенным является сексотерапевтический прогноз при лечении ситуативных оргастических расстройств. В ходе лечения почти все женщины научаются переходить к оргазму посредством самостимуляции в присутствии партнера. Но результаты коитального оргазма порой непредсказуемы. По сути, когда коитальный оргазм не рассматривается как единственная цель, исход можно признать успешным. У женщин с физиологически низким порогом наступления оргазма, имеется высокая вероятность достижения истинного коитального оргазма в ходе сексотерапевти-ческого лечения. Если члены супружеской пары, в которой женщине требуется клиторная стимуляция, принимают данный способ стимуляции как норму, они быстро достигают взаимного удовлетворения и сексуальной гармонии. Для тех, кто считает единственно нормальным проявлением женского оргазма коитальный способ его достижения, результаты секс-терапии (от 25 до 50% положительных случаев) могут показаться малоэффективными*.

Секс-терапия дает четкий и однозначный прогноз в случае замедленной эякуляции и оргастических расстройств у мужчин. Этот прогноз в значительной степени определяется конкретным состоянием пациента. При мягких, частичных формах замедленной эякуляции сексотерапевти-ческое лечение быстро дает положительные результаты. Тяжелые случаи, которые прочно «привязаны» к бессознательным конфликтам и сопутствующим им защитам, очень часто не поддаются терапевтическому вмешательству в ходе непродолжительных сеансов секс-терапии.

Наихудший прогноз секс-терапии приходится на случаи полной анор-газмии женщин. В этих случаях полное подавление сексуальных функций связано с глубокими бессознательными конфликтами. Прогноз более оптимистичен при вторичных проявлениях полной аноргазмии. В этих случаях симптом, как правило, является выражением текущих состояний пациента или специфических проблем внутри пары, которые могут быть разрешены.

Интрапсихические факторы

Как уже отмечалось, лежащая на поверхности тревога, связанная с «качеством» выполнения сексуальных действий, часто играет заметную роль в сексуальных нарушениях. И это реальный факт. Однако внутренние психогенные факторы также в немалой степени способствуют проявлению и развитию сексуальных расстройств.

В психоаналитической литературе достаточно хорошо описано воздействие двух основных бессознательных конфликтов: неосознанного страха физической травмы от сексуальной активности и неосознанной враждебности к противоположному полу. Эти факторы крайне значимы при появлении того или иного сексуального расстройства. Если установлено воздействие именно этих факторов, то это воздействие необходимо хотя бы снизить, если не удается устранить его полностью.

Два других распространенных патогенных фактора — это страх и чувство вины, возникающие в связи с сексуальным удовольствием и страх близости и любовных отношений. Двум этим проявлениям бессознательных конфликтов, как правило, в соответствующей литературе не отводится столь значимая этиологическая роль, как двум другим только что приведенным факторам.

Многие люди движимы в своем сексуальном поведении саморазрушительным, по всей видимости, культурно навязанным, неосознанным стереотипом, согласно которому успех и удовольствие стойко ассоциируются с опасностью и запретами. Бессознательный конфликт действует на таких людей постоянно. На сознательном уровне они стремятся к удовольствию. Они добиваются признания, материального благополучия, красоты в любви и удовольствий от секса. Но так получается, что достижение этих конструктивных человеческих целей постоянно сопряжено у них с ощущением тревоги и/или вины. Силы невротических конфликтов толкают их к разрушению собственных усилий.

Такое саморазрушительное подавление удовольствия нередко составляет труднопреодолимую преграду на пути успешного применения терапии. Тревогу и чувство вины необходимо предельно ослабить, если не удается избавить от них вовсе. Только затем можно приступить к активному курсу лечения. Очевидно, что действенное разрешение данных конфликтов составляет конечную цель секс-терапии. Но если эта цель достигнута, то преимущества, которые получает человек от секс-терапии, выходят далеко за пределы одной только сексуальной сферы. К сожалению, разрешить конфликты, связанные с запретом на удовольствие, удается далеко не всегда, особенно если учесть непродолжительность курса секс-терапии.

Случается, что после того, как в ходе секс-терапии пациента оставят «один на один» со своими запретами на удовольствие, иными словами, ему(ей) «предписана конфронтация» со своими негативными запретами, впоследствии появляется необходимость в сеансах психоанализа. Как ни парадоксально, но в случае невозможного кардинального разрешения конфликта действенным может оказаться способ его обхода «стороной», когда пациент убеждается в том, что его нормальное сексуальное функционирование вовсе не означает обязательную радость и удовольствие. В этом случае ему представляется возможность «страдать» от иных источников удовольствия, если у него имеется в том потребность. Очевидно, что с точки зрения человеческих ценностей такой результат более чем оправдан.

Терапевту также приходится иметь дело со «злокачественным» и разрушительным страхом перед любовью, близостью и доверительными отношениями со стороны пациента. Многие люди рано познали разочарование в жизни и рано испытали физическое насилие. Еще до того, как они становятся способными опираться на свои собственные силы, чтобы противостоять превратностям судьбы, им приходится зависеть от родителей и ближайших родственников. Такая зависимость крайне удручающа, а если родители настроены враждебно, деструктивно или амбивалентны, иными словами, если наблюдается вторжение в интимные сферы человека в раннем возрасте, то неизбежно развиваются механизмы защиты. Защитные процессы нередко выражаются в отчуждении и отстранении: ребенку приходится защищать себя от боли, замыкаясь в самом себе, что приводит к ранней эмоциональной закрытости.