Будем понимать под хирургической тактикой принципы и методы выполнения операции.
      Основные этапы каждого оперативного вмешательства приведены выше. Основными принципами выполнения операции являются:
      - внезапность;
      - стремительность;
      - непрерывность;
      - последовательность;
      - завершенность;
      - преемственность.
      Фактор внезапности, играющий позитивную роль при выполнении боевой операции, не является таковым в хирургии, где нет активного сознательного противника. Тем не менее этот фактор вынужденно присутствует в каждой операции. Уменьшить неблагоприятное воздействие на организм внезапности оперативного вмешательства можно в какой-то мере проведением предоперационной подготовки и рациональным анестезиологическим "прикрытием". Как указывалось выше, оптимальной является своевременность операции, которая может сгладить неблагоприятные последствия ее внезапности.
      Стремительность операции имеет существенное значение. Чем непродолжительнее операция, тем, в принципе, меньше травма, кровопотеря, непродолжительнее наркоз и т.д. Стремительность операции уменьшает период существования рассеченных тканей и их распад. В то же время стремительность
      недопустима за счет увеличения операционной травмы, недостаточной тщательности выполнения оперативных приемов, пренебрежения гемостазом и т. п. Каждый хирург имеет свой оптимальный темп работы. Современная анестезиология позволяет хирургу не спешить. Тем не менее операцию необходимо производить как можно быстрее. Обеспечение оптимального для данного хирурга темпа его работы является одной из важнейших задач ассистента. Любая неоправданная задержка выполнения операции является недопустимой. В некоторых случаях стремительность операции имеет решающее значение. К ним относятся кровотечения, предупреждение массивного инфицирования брюшной полости при прорыве гнойников, полых органов, а также жесткие ограничения, накладываемые на длительность операции пределами выживания ишемизиро-ванных органов. В таких случаях надо оперировать очень быстро, и здесь очень многое зависит от ассистента. Понятие стремительности подразумевает также не только общий темп операции, но и стремление как можно быстрее достичь объекта вмешательства, преодолев препятствия на пути. Это обеспечивается правильно выбранным доступом, обнаружением объекта и целенаправленным рациональным подходом к нему. При этом важно не делать ничего, что не входит в непосредственный план операции. Задача ассистента - обеспечить хирургу свободный путь к объекту вмешательства.
      Непрерывность хирургического и анестезиологического воздействия на организм предполагает не только исключение неоправданных пауз, но и поддержание организма больного в относительно ровном состоянии гомеостаза, без "рывков и скачков" компенсаторных механизмов. При выполнении операции под местной анестезией это в известной мере достигается предшествующей новокаиновой инфильтрацией рассекаемых или натягиваемых тканей. При операциях под общим обезболиванием-постоянством релаксации и уровня аналгезии, что зависит от умения анестезиолога. Ассистент должен помнить, что воздействие на рефлексогенные зоны (париетальную брюшину, брыжейки, связочный аппарат и т.д.) должно быть плавным, с постепенно нарастающим усилием. В то же время извлеченный из брюшной полости орган не следует без необходимости опускать обратно и извлекать вновь - степень натяжения должна быть по возможности постоянной. Ассистировать следует без суеты.
      Непрерывность операции предполагает также полное использование всего операционного времени. Даже в моменты перехода хирурга от одного этапа работы к другому либо в период вынужденных пауз операция не должна прекращаться, и все паузы должны быть заполнены нетравматичными полезными действиями ассистента (осмотр и туалет операционного поля, замена промокших салфеток, раскладывание перепутанных нитей, наведение порядка в расположении инструментов и т. д.). Целесообразно использовать паузы для мытья перчаток, а также для подготовки последующих этапов операции. В ряде случаев паузы оказываются неизбежными. Нередко надо просто прекратить манипулирование, оценить характер операционной находки, обдумать и обсудить план дальнейших действий-"остановиться, оглянуться". Во время такой паузы ассистент участвует в обсуждении доонерационных клинических данных, в том числе анамнеза. Полезно использовать при этом сведения анестезиолога о состоянии больного в ходе вмешательства.
      Вынужденные паузы нередко зависят от необходимости ожидания результатов экстренных биопсий или операционных рентгенологических исследований. Заблаговременное планирование этих исследований позволяет уменьшить перерывы в операции или установить такую последовательность ее этапов, которая исключит паузы. Так, например, планируя при желчнокаменной болезни холангиографию на операционном столе, целесообразно вначале обнажить и пунктировать проток, ввести контрастирующее вещество и сделать рентгенограмму, а время ее проявления использовать для удаления желчного пузыря. Направляя для срочного гистологического исследования иссеченную стенку желудка с язвой, целесообразно использовать время ожидания для мобилизации органа, подготавливая резекцию, и т. д. Естественно, что все диагностические службы должны быть предупреждены и готовы, чтобы не задерживать операцию. Предупреждение вспомогательных служб также является обязанностью ассистента.
      Вынужденные паузы могут быть обусловлены ухудшением состояния больного. В этом случае о необходимости прерывания операции сообщает анестезиолог. Такие паузы могут быть заполнены либо нетравматичной работой (см. выше), либо реанимационными мероприятиями - пережатием брюшной аорты, массажем сердца через диафрагму и т. п. Ассистент должен уметь это делать.
      Причиной вынужденных перерывов в выполнении этапов операции могут быть также непредвиденные хирургические осложнения -кровотечение, непреднамеренное повреждение органа и т. п. Такие перерывы не являются паузами в прямом смысле этого слова. Здесь все усилия бригады сосредоточиваются на устранении последствий этих осложнений. Ассистент всегда должен быть готов оказать хирургу правильную техническую помощь, создав поле действий и нужный простор. Немаловажной может оказаться и моральная поддержка. Выдержка, хладнокровие, быстрая расчетливая перегруппировка сил и направления действий бригады нередко определяют успех борьбы с внезапно возникшими осложнениями. Задачей ассистента является также своевременное обнаружение осложнений, так как внимание хирурга может быть сконцентрировано на выполнении плана операции. Ассистент не должен выпускать из-под своего контроля все операционное поле, всю брюшную полость, а не только непосредственный объект хирургического воздействия. Признаками возникновения таких скрытых осложнений являются нарастающее пропитывание марлевых салфеток кровью, желчью, гноем, содержимым полых органов, запах кишечного содержимого, звук присасывания воздуха при повреждении плевры и т. п.
      Последовательность выполнения этапов конкретных операций представлена в руководствах по оперативной хирургии. Общая последовательность этапов любого вмешательства описана выше. Соблюдение общей последовательности является правилом. Последовательность частных этапов может в некоторых пределах изменяться в зависимости от реальных условий. Так, при продолжающемся кровотечении первоочередной задачей является хотя бы временная его остановка; при поступлении содержимого полых органов или гнойников, кист в брюшную полость такой задачей является прекращение этого потока - хотя бы временное закрытие дефекта и т.д. В таких случаях обнаружение источника кровотечения или дефекта полого органа производится немедленно - до осушения живота. Во всех других случаях осушение и ревизия производятся в первую очередь. Обследование объекта операции, как правило, производится до мобилизации данного органа, однако в ряде случаев хотя бы частичная мобилизация является необходимым условием для его ревизии, установления резектабельности и определения масштаба операции. Обычно это имеет место при раке и переходе инфильтративных воспалительных процессов на соседние органы.
      Последовательность выполнения плана операции также имеет свои особенности.
      Подход к объекту вмешательства может быть: 1) прямой; 2) боковой; 3) задний.
      Прямой подход осуществляется при более или менее свободном доступе к объекту и нередко требует значительного простора. Направление прямого подхода подготавливается выбором разреза, определяющим угол операционного действия. При этом подходе задачей ассистента является создание "свободного коридора" путем смещения и отграничения непораженных органов.
      Боковой подход может быть заранее определен как более выгодный, но может быть и вынужденным - при невозможности или трудностях прямого подхода к объекту. Во втором случае может потребоваться расширение доступа и увеличение простора операции. Подход к объекту с флангов осуществляется либо для ревизии и установления резектабельности органа, либо для его выделения из окружающих сращений, для пересечения связочного аппарата, либо при угрозе преждевременного вскрытия просвета органа, абсцесса, кисты или угрозе кровотечения. Задачей ассистента при таком подходе является обычно отстранение объекта операции для обеспечения доступа к его флангам, а при угрозе преждевременного повреждения объекта - его защита.
      Задний (тыловой) подход обычно является вынужденным, так как преднамеренно спланированный подход к дорсальным отделам органа, более выгодный по каким-либо соображениям и предпринимаемый из специального доступа, по сути дела, является прямым подходом к непосредственному объекту операции. Нередко задний подход является продолжением бокового и тем самым завершает мобилизацию органа. Примером операции из такого подхода может служить так называемое ретроградное удаление органа.
      При заднем подходе ассистент также обеспечивает хирургу достаточно удобные проходы. При этом он избегает чрезмерного потягивания и смещения объекта операции, так как это чревато опасностью повреждения кровеносных сосудов, особенно венозных сплетений и мелких артериальных ветвей, связанных с крупными стволами.
      Таким образом, при всех вариантах подхода к объекту задачей ассистента является обеспечение путей к нему, а также защита самого объекта от преждевременного повреждения.
      Подход определяет технические методы хирургического проникновения к объекту (свободное, несвободное - тупой, расслаивающий или острый путь) и его направление. Иногда более выгодным является длительный, но нетравматичный путь, иногда - более короткий, но сопровождающийся пересечением рубцов, перевязкой сосудов и т.д.
      Приведенные варианты подхода нередко сочетаются между собой.
      Прерывание связей. Под этим понимается пересечение или блокирование связей объекта операции с организмом. Прерывание связей может быть временным или постоянным. Временным прерыванием связей являются как новокаиновые блокады нервных стволов, так и инфильтрация рефлексогенных зон, окружающих объект вмешательства и подходы к нему. К временному прерыванию связей относится наложение провизорных лигатур или тонких резиновых "держалок" либо эластичных зажимов на кровеносные сосуды, не подлежащие пересечению. Это производится с двоякой целью - либо для предотвращения возможного кровотечения или эмболии при мобилизации или пересечении органа, либо для определения
      характера его кровоснабжения, что может оказаться необходимым при выполнении различных операций. Обычно удержание этих средств поручается ассистенту. Ему может быть также поручено временное пальцевое пережатие сосудов, например в печеночно-двенадцатиперстной связке. При выполнении блокад ассистент обеспечивает хирургу экспозицию органов и при необходимости фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца полным.
      Постоянное прерывание связей заключается в перевязке и(или) пересечении нервных, кровеносных и лимфатических связей объекта вмешательства как в непосредственной от него близости, так и на протяжении. Задачей ассистента является дозированное натяжение анатомических образований, в которых проходят эти связи.
      Прерывание связей может выполняться последовательно, но мере мобилизации и удаления объекта, а может предшествовать этому. Предварительное прерывание связей обеспечивает наименее травматичное, бескровное, асептическое и абластичиое выполнение главного этана операции, однако оно не всегда возможно.
      К прерыванию связей следует также отнести пережатие, перевязку и пересечение выводных протоков полых и экскре-тирующих органов. Если связи прерывают временно, то задачей ассистента являются всемерное их сбережение и защита от случайного повреждения.
      Выполнение главного этапа операции может быть постепенным, расчлененным на ряд последовательных действий с вводом в работу различных средств, расширением и завершающим свертыванием его масштаба, а может быть и одномоментным.
      Выполнение главного этапа может производиться под прикрытием таких средств, как антибиотики, аитибластические, цитостатические химиопрепараты и др. Выполнение главного этапа иногда требует использования резерва сил, средств и, как правило, - наибольшего напряжения сил и концентрированного внимания бригады. Нередко главным этапом является само прерывание связей.
      Хирургическое вмешательство - "наступательная операция". Тем не менее иногда она приобретает характер достаточно затяжной "позиционной войны", иногда хирург вынужден отступить -он может оказаться отброшенным на исходные позиции или к предыдущему этапу. Он может также оказаться и побежденным.
      Это может произойти как по не зависящим от него причинам (в связи с несовершенством самой хирургии), так и в результате ошибочной тактики. Изменять план и перестраивать тактику часто приходится "на ходу".
       Чтобы избежать потерь или свести их к минимуму, надо соблюдать следующие правила:
      1) быть готовым к неожиданностям;
      2) руководствоваться житейским правилом, гласящим, что "лучшее - враг хорошего", и не пытаться сделать лучше, чем можешь;
      3) иметь в виду, что решения, принимаемые хирургом, как правило, являются окончательными решениями;
      4) всегда обеспечивать тыл - оставлять пути к отступлению, "не сжигать мосты", например не перевязывать сосуды, не убедившись в резектабельности органа;
      5) при необходимости осуществлять маневр силами и средствами, их перегруппировку, определив главные и второстепенные задачи каждого этапа операции, сосредоточить силы на главных, например изменение позиций хирурга и ассистентов у операционного стола, остановка кровотечения или предотвращение инфицирования брюшной полости, быстрейшее завершение операции и т. д.;
      6) при длительных и трудоемких операциях, выполнив главный этап, сохранить свои силы для тщательного выполнения завершающего этапа; распределять силы до конца операции, так как осложнения могут возникнуть и в самом ее конце - "под занавес";
      7) всегда быть готовым исправить собственные ошибки - недостаточный объем резекции, неудачный анастомоз и др.;
      8) не считать первое впечатление единственно правильным и первый план наилучшим, уметь перестраиваться "на ходу";
      9) не переоценивать свои силы и силы больного;
      10) учитывать личность больного, возможное его послеоперационное поведение и обеспечение послеоперационного периода, которые могут свести на нет результаты сложной операции, однако при этом следовать правилу: "лечи солдата, как генерала, и генерала, как солдата".
      Готовность к неожиданностям включает в себя готовность к изменению плана операции как в виде резервного варианта, так и путем создания нового, в связи с выявлением непред-полагавшегося заболевания или в связи с инкурабельностью (нерезектабельностью), с ухудшением состояния больного вплоть до клинической смерти, с необходимостью значительного увеличения объема операции, с возникшими техническими трудностями или трудностями выбора варианта вмешательства, а также в связи с возникшими в ходе операции осложнениями. Готовность к неожиданностям предполагает психологическую, клиническую и техническую готовность бригады (в том числе ассистента) к операции любого объема. Однако это доступно только высококвалифицированной и хорошо оснащенной бригаде, что имеет место не всегда.
      Поэтому любая бригада, выполняющая полостную операцию, должна быть безусловно готова к выполнению такого вмешательства, которое при минимальном для больного риске обеспечит сохранение его жизни, хотя бы на период, достаточный для передачи пациента в руки высококвалифицированной бригады.
      Как правило, такой выбор осуществляется в пользу паллиативной операции, если выполнение радикальной (даже по прямым показаниям) встречает трудности, например ушивание прободной или кровоточащей язвы вместо резекции желудка; наложение свища вместо резекции обтурирующей опухоли и др. Является целесообразным отказ от попытки выполнения вмешательства, если нет уверенности, что оно может быть доведено до конца. Надо помнить, что "несделанное дело лучше, чем испорченное дело".
      Понятия наступления, отступления и др. не являются только образными аналогиями. Они составляют неизбежные компоненты хирургической операции. Так, например, падение показателей гемодинамики в начальном периоде операции вынуждает воздержаться от активных действий на какой-то период, пока не определится состояние больного. Исходом может стать как последующее решение о выполнении радикального вмешательства, так и явное отступление - выбор паллиативной операции.
      Возникновение неожиданного профузного кровотечения из крупного сосуда вынуждает перейти к немедленной "обороне", здесь не до сложных реконструкций - надо спасать жизнь больного. Нередко, выполнив сложный технически и продолжительный подход к объекту вмешательства, хирург убеждается в невозможности или нецелесообразности радикальной операции и тем самым оказывается отброшенным на исходные позиции. Безусловной ошибкой оказывается пробная лапаро-томия - невозможность выполнить даже паллиативное вмешательство, не говоря уже о смерти больного на операционном столе или от послеоперационных осложнений. Поражением является также возникновение рецидива заболевания.
      Все сказанное относится не только к хирургу, но и к ассистенту, как члену хирургической бригады, обеспечивающему в меру своих возможностей выполнение названных правил и тактических приемов.
      Завершенность каждого этапа операции и вмешательства в целом является одним из важнейших условий ее успеха. Каждый этап должен выполняться с исчерпывающей полнотой и тщательностью, по возможности одномоментно до перехода к последующему этапу. Однако последнее не всегда удается, и при возникновении осложнений либо при необходимости экстренно выполнить основной этап деталями промежуточных этапов приходится пренебрегать; например, при необходимости немедленно наложить кровоостанавливающий зажим на разорванную маточную трубу при нарушенной трубной беременности можно временно пренебречь перевязкой попутных мелких сосудов в брюшной стенке и т. п. В таких и аналогичных им ситуациях осуществляется последующий возврат на предыдущий этап для его завершения, однако такая тактика является вынужденной.
      Иногда при наличии двух ассистентов завершение таких промежуточных этапов может быть поручено одному из них, в то время как хирург с другим ассистентом выполняет основной этап.
      Выполнение ряда задач завершающего этапа операции также может быть разделено между хирургом и ассистентами (наложение контрапертур, дренирование, одновременное встречное зашивание раны и др.).
      Преемственность как принцип хирургической тактики предусматривает возможность передачи больного для послеоперационного ведения другим врачам (в том числе при эвакуации в другое лечебное учреждение и т. п.), а также выполнения многоэтапных операций.
      Операция должна завершаться так, чтобы обеспечить удобство ведения послеоперационного периода, возможность выполнения последующих этапов с минимальными затруднениями и полную ясность того, что произведено, для тех, кто впоследствии будет лечить больного.
      Это достигается, во-первых, подробным описанием операции в протоколе, который иногда целесообразно сопроводить рисунками. При этом, даже если больного предполагает далее курировать сам хирург, он должен понимать, что с ним самим в любую минуту может что-либо случиться и вести больного придется врачу, не видевшему операции. Во-вторых, это обеспечивается выполнением некоторых технических приемов. Так, например, обрезая концы нитей съемных кожных швов, следует подумать о тех, кто эти швы будет снимать, и не оставлять слишком короткие концы. При наличии нескольких дренажей или тампонов их надо надписывать или маркировать каким-либо понятным образом во избежание ошибок. При наложении временных свищей надо предусматривать возможности ухода за ними и технические удобства последующего их закрытия. При выполнении первого этапа многоэтапных внутрибрюшных операций следует обеспечить оптимальный доступ хирургам, которые будут выполнять последующий этап, и т. п.
      Соблюдение комплекса указанных взаимозависимых принципов выполнения операции в значительной мере способствует ее успеху.
 

      Выше приведена классификация хирургических заболеваний, определяющая показания, противопоказания к операции и меру приемлемого операционного риска. Однако ретроспективная оценка достигнутой эффективности операции основывается не на ожидаемом, а на фактическом результате и потому может быть совершенно иной, тем более что дооперационный диагноз может оказаться ошибочным.
      В принципе, понятие эффективности включает в себя не только полученный результат, но и израсходованный ресурс медицины, а также такой ресурс, как качество жизни, расходуемый для сохранения самой жизни. Я не буду рассматривать здесь этот весьма непростой вопрос, выходящий за пределы данной работы, и ограничусь только оценкой результатов, считая их основной клинической мерой эффективности хирургического вмешательства. Поэтому далее под эффективностью будем понимать некую меру достижения цели каждого оперативного вмешательства, ее полезность для пациента с учетом фактического характера заболевания, послужившего поводом к операции, и реальных возможностей его хирургического лечения.
      С этой точки зрения, следует ввести понятие курабельности больного и оценивать результаты именно с этих позиций. Тогда общая классификация хирургических заболеваний и травм (см. раздел 1.1) может быть дополнена следующими характеристиками заболеваний, угрожающих и не угрожающих жизни:
      1) инкурабельные;
      2) условно курабельные;
      3) безусловно курабельные;
      4) не требующие оперативного лечения.
      К инкурабельным относятся те формы и стадии заболеваний и травм, непосредственно угрожающих жизни, при которых к моменту оперативного вмешательства сохранение жизни больного на срок, существенно больший, чем при естественном течении болезни, сегодня практически невозможно. Таким образом, я не касаюсь здесь таких вопросов, как ошибки в выборе момента операции, ошибки дооиерационной диагностики, приводящие к запоздалому вмешательству при запущенном процессе, т.е. клинических причин инкурабельности, а рассматриваю ее как свершившийся факт и именно с этих позиций оцениваю результаты самого вмешательства.
      К условно курабелъным относятся те формы и стадии угрожающих жизни заболеваний и повреждений, при которых сохранение или существенное продление жизни больного возможно лишь с некоторой вероятностью. К безусловно курабелъным - такие, когда достижение данного результата возможно при правильно выполненной операции. К заболеваниям, угрожающим жизни, но не требующим оперативного лечения, относятся заболевания и повреждения, которые могут быть излечены с помощью рациональных неоперативных методов.
      Исходы при угрожающих жизни заболеваниях могут быть следующими: смерть, существенное продление жизни, стойкое сохранение жизни.
      В зависимости от того, к какой группе относится сам патологический процесс, оценка исходов будет различной.
      Летальный исход при инкурабельных процессах (несовместимая с жизнью травма, запущенный перитонит с необратимыми изменениями, необратимая кровопотеря, диссеминиро-ванная злокачественная опухоль и др.) является неизбежным, операция не достигает цели и оказывается неэффективной, но результат ее следует оценивать не как отрицательный, а как нулевой.
      Летальный исход при условно курабельных заболеваниях (те же процессы, но менее запущенные, при которых сохранение жизни или смерть не детерминированы и не могут быть связаны только с техникой выполнения операции, так как определяются многими неизвестными факторами) также не может оцениваться как отрицательный, зато сохранение жизни или существенное ее продление (например, при раке) должно оцениваться как положительный результат.
      Безусловно курабельные заболевания (острые хирургические заболевания органов брюшной полости без выраженного перитонита или интоксикации, компенсированная кровопотеря, резектабельная опухоль и т. п.) дают основание иначе оценивать те же исходы. Смерть такого больного от послеоперационных осложнений является неоправданной потерей, однако сохранение жизни или существенное ее продление у онкологических больных является закономерным результатом правильно произведенной операции и потому не имеет оснований оцениваться в такой же мере положительно, как аналогичные исходы в группе условно курабельных. Здесь речь идет о хирургической "неизбежности" благоприятного исхода, т.е. о норме.
      К заболеваниям, не требующим оперативного лечения, но угрожающим жизни, относятся такие, при которых операция оказывается по меньшей мере напрасной, а нередко и противопоказанной. Сюда можно отнести сепсис без видимых гнойных очагов, кровотечения вследствие нарушений свертывающей системы крови и др. Сам факт оперативного вмешательства при таком патологическом состоянии является негативным, а летальный исход, хотя бы в какой-то мере связанный с операцией, - катастрофическим. Не менее катастрофическим является летальный исход напрасной лапаротомии при ложном абдоминальном синдроме.